Hİperparatİroİdİ hİpoparatİroİdİ hİperkalsemİ hİpokalsemİ

METABOLİK BİR HASTALıK OLARAK
OBEZİTE
Prof Dr Dilek Gogas Yavuz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Obezite
 Hastalık mıdır? normalin bir varyasyonu
mudur?
Obezite: Yağ dokusunun aşırı depolanması
Obezite artmış mortalite ve morbidite ile ilişkilidir
DSÖ obeziteyi hastalık olarak Kabul etmiştir
Tarih öncesi avcı- toplayıcı dönemde
mücadele gücü - kuvvet
Erken tarih döneminde
iktidar- zenginlik – başarı - otorite
20. Yüzyılda
yaşam süresini kısaltan yaşamı zorlaştıran
Kronik bir hastalık !
Obezite artmış mortalite ve morbidite ile ilişkilidir
DSÖ obeziteyi hastalık olarak Kabul etmiştir
ÖNLENEBİLİR ÖLÜMLERİN 2. EN SIK SEBEBİDİR
Dünya Şişmanlıyor
40
Global Total
2002
Obez: 356 milyon
Aşırı kilolu: 1,4 milyar
2007
Obez: 523 milyon
Aşırı kilolu: 1,539 milyar
% Obez (VKİ≥30 Kg/m2)
35
ABD
30
25
Finlandiya
20
İsveç
(Goteborg)
15
10
5
2015
Obez: 704 milyon
Aşırı kilolu: 2,3 milyar
İngiltere
0
1970
Küba
Avustralya
Brazilya
Norveç (Tromsø)
Japonya
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Yıllar
2010
Biz de Şişmanlıyoruz
TURDEP-IIObezite ve
Hipertansiyon*
Kaba hız
Standardize hız
*TURDEP –I çalışmasındaki yaş ve cinsiyet dağılımına göre standardize edilmiş prevalans
İ Satman ve TURDEP Çalışma Grubu, 2011
Obezitenin Riskleri
Osteoartrit
Depresyon
Dislipidemi
Kanser
Hipertansiyon
NAFLD
Safra Kesesi
Hastalığı
Uyku
Apnesi
Pre-diyabet
PCOS
Kardiyovasküler Hastalık
Kardiyometabolik Hastalık
PCOS: Polikistik Over, NAFLD: Non Alkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı
WT Garvey, 2011.
Dismotilite/
Sakatlık
VKI arttıkça ölüm riski artar
VKI arttıkça hipertansiyon
riski artar
VKI
Düşük HDL koleserol ve VKI
NHANES III Prevalence of
Low HDL-Cholesterol* According to BMI
BMI <25
BMI 25-<27
BMI 27-<30
BMI >30
60
Percent
50
40.6
40
31.1
30
23.7
18.2
20
10
27.1
28.5
16.6
9
0
Men
Erkek
*Defined as <35 mg/dL in men and <45 mg/dL in women.
Brown C et al. Body Mass Index and the Prevalence of Hypertension
and Dyslipidemia. Obes Res. 2000;8:605-619.
Women
kadın
Obezite ve kilo alımı
diyabet riskini arttırıyor
Vücut Ağırlığı ve Diyabet İlişkisi
Kadınlarda ve Erkeklerde
Yetişkinlikte Kilo Alımı ve
Tip 2 Diyabet Riski
Artan Vücut Ağırlığı ve Diyabet
Prevalansı İlişkisi : 1990-2000
Erkek
Kadın
Diyabet
Rölatif Risk
Prevalans (%)
Ortalama Vücut Ağırlığı
Yıl
Haffner SM. Obesity(Silver Spring. 2006;14 (suppl 3): 121S-127S.
Kilo Değişimi (kg)
Diyabetik hastaların %80 i obez
Obezlerin (VKI>30 ) %50 si diyabetik
10 Kg Artış Diyabet Riskini 20 X Arttırıyor
VKI >30kg/m2
Diyabet riski X10
VKI >30kg/m2
Diyabet riski X30
Diab care 1994:17:961
An Intern Med 1995,122:481
Kilo fazlasından kaynaklanan Diyabet
Bölgelere göre kilo artışından kaynaklanan diyabet oranı (%)
Bölge
Afrika
K.Amerika/Küba
Latin Amerika/Karayipler
Batı Avrupa
Orta ve Doğu Avrupa
Ortadoğu
Güneydoğu Asya
Çin- Vietnam
Japonya, Avustralya, P.
Afrika
K.Amerika/Küba
Latin Amerika/Karayipler
Batı Avrupa
Orta ve Doğu Avrupa
Ortadoğu
Güneydoğu Asya
Çin- Vietnam
Japonya, Avustralya, P.
Tüm yaşlar 30+ dahil
Erkek
Kadın
Obeziteyle İlişkili Hastalıkların
Prevalansları
Tip 2 diyabet
Hipertansiyon
Koroner kalp hastalığı
Safra kesesi hastalığı
Osteoartit
Meme kanseri
Uterus kanseri
Kolon kanseri
Wolf t ve ark. Obes Res. 1998;6:97-106.
57%
17%
17%
30%
14%
11%
11%
11%
YAĞ DOKUSU
Yapısı ve dağılımı
Fonksiyonu
 Trigliserid depolanan
 Enerji deposu ~30-40 günlük
özelleşmiş bağ dokusudur.
 Toplam vücut ağırlığının
%10-25'i kadardır
 Bulunduğu yerler
 Isının korunması sağlamak
 Mekanik bariyer
 Organlar arası kayganlığını
sağlamak
%50'si cilt altı
%10-15'i omentum/mezenterde
 Endokrin
%5-8'i kaslarda,
 otokrin
%12'si böbreklerde
 parakrin.
Yağ dokusu endokrin bir organdır
Hormon üretir ve kana salgılar
Bu şekilde diğer organlar ile iletişim kurar
Adiponectin
Leptin
IL-6
Angiotensinogen
TNF-α
other
Resistin
Beyin- yağ dokusu
beyin
(+)
Enerji
harcanması
(-)
Enerji
alımı
Leptin
Insulin
(+)
(+)
(-)
Yağ
deposu
Adapted from Schwartz, M. W. et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5889-5897
MSS ve yağ dokusu iletişimi
Hormonlar ve iştah
Anorexigenic
Iştah kapatan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Leptin
a-MSH
CART
GLP-1
C-NTF
CRH/Urocortin
Neuromedin U
Serotonin
CCK
Insulin
Bombesin
Calcitonin
Enterostatin
TRH
IL-1B
Neurotensin
Oxytocin
Vasopressin
Orexigenic
Iştah açıcı
•
•
•
•
•
•
•
•
Neuropeptide Y
MCH
AGRP
Orexin A, B (Hypocretin 1,3)
Galanin
Dynomorphin
Norepinephrine
B-endorphin
Bağırsak – beyin
Iştah düzenlemesinde ana yolak bağırsak- beyin aksıdır
Besin alımını kontrol eden hormonlar :

anoroxojenik ( iştah baskılayıcı)
(GLP-1,Peptid YY,Leptin,CCK)

oroksijenik (iştah arttırıcı)
(ghrelin, Agrp,NYP)
Bağırsak – beyin
•
Glukagon like peptid-1 :
duodenum L hücreleri
•
Peptid YY: ileum ve kolon
nöroendokrin hücreler
•
Kolesistokinin :
L hücreleri
•
Ghrelin : mide fundus
•
Leptin: beyaz yağ dokusu
Kilo kaybına hormonal uyum
Kısa dönemde




Leptin 3,6 ve 12. haftalarda azalır
Ghretlin 6 ayda %17 kilo kaybını takiben %25 artar
CCK %10 kilo kaybını takiben 10.haftada azalır
Artmış ghrelin ,azalmış leptin düzeyi açlık hissinin artışı ile ilişkilidir
Uzun dönem >1 yıl
 Iştah hormonlarının uyumsuzluğu 1 yıla kadar uzayabilir
 1 yıla kadar Leptin PYY,GLP-1 düşük , ghrelin yüksek kalabilir
 Şiddetli açlık ve yeme isteği 1 yıla kadar uzayabilir
Yağ dokusu kandaki hormonlardan
etkilenir
Endojen (sekonder) obezite
A.





Endokrin nedenler
Cushing sendromu
Hipotiroidizm
Pseudohipoparatiroidi
Büyüme hormonu eksikliği
İnsülinoma veya hiperinsülinizm
B.




Hipotalamik bozukluklar
Prader-Willi sendromu
Laurence-Moon-Biedl sendromu
Froehlich sendromu
Serebral tümör, menenjit,
ensefalit, travma
C.







Diğer genetik sendromlar
Down sendromu
Turner sendromu
Bardet-Biedl sendromu
Kohen sendromu
Karpenter sendromu
Turner sendromu
Alstrom sendromu
D.







İlaçlar
Siproheptadin
Fenotiazin
Östrojen
Progesteron
Lityum
Amitriptilin
Glukokortikoidler
Obeziteye yol açan endokrin
hastalıklar
Cushing sendromu
Hipotiroidi
Hipogonadizm
Büyüme hormone eksikliği
Polikistik over sendromu
Hipotalamik hasar/tümör
Cushing sendromu :belirti ve bulgular
Glukokortikoid reseptörleri tüm dokularda bulunur
Duygusal bozukluklar
Aydede yüz
Buffalo hörgücü
 Metabolizma değişiklikleri
Kardiyak hipertrofi
(hipertansiyon)
Böbreklere hasar
 Elektrolit bozuklukları
 Endokrin Sistem
Obezite
Amenore
Osteoporoz
Kas güçsüzlüğü
 Immun sistem
 Deri bağ dokusu
 Santral sinir sistemi
Abdominal stria
Yara iyileşmesinde bozulma
 Kardiyovasküler sistem
CUSHING SENDROMU
Hiperkortizolizm
Endojen
Ekzojen
Iyatrogenik
Adrenal
adenom
Ektopik
Hipofiz
adenomu
semptomlar
Şikayet
Hasta yüzdesi
Yorgunluk/güçsüzlük
85
Aile/partner ile ilişkide sorunlar
80
İş/okul performansı ile ilgili
sorunlar
56
Fiziksel görünüm değişiklikleri
63
Duygusal dengesizlik
61
Kognitif sorunlar
49
Uyku bozuklukları
12
 Tedaviden sonra yaşam kalitesi bozuklukları devam edebilir
 Klinik iyileşme biyokimyasal iyileşmeden daha yavaştır
 Komplikasyonların tamamen iyileşmesi garanti edilemez
Semptom ve bulguların sıklığı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Libido kaybı
Obesite
Plethora
Aydede yüzü
Menstrual düzensizlik
Hirsutism
Hipertansiyon
Ince deri
Glukoz intoleransı
%100
% 97
% 94
% 88
%84
% 81
%74
%61
%50
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ekmoz
Lethargi/Depreyon
halsizlik
Stria
Sırtta yağ birikimi
Osteopeni osteoporoz
Ödem
başağrısı
Akne
62%
%62
%56
%56
%50
%50
% 50
%43
% 21
Hipotiroidi:tiroid bezinin
fonksiyon kaybı
 laboratuara dayalıdır
 Semptomlar nonspesifiktir
sTSH  ve Serbest T4
Hipotiroidide bulgular
Hareketlerde yavaşlama
konuşmada yavaşlama
reflekslerde azalma
Bradikardi
Cillte kalınlaşma
Yüzde şişkinlik
Periorbital ödem
Dilde kalınlaşma
Distolik hipertansiyon
saç kaybı
plevral effüzyon, asit
Galaktore
ataksi
Obesite ve Kardiyovasküler Risk
Dislipidemi
Total-C  • LDL-C 
Trigliseridler 
Apo-B  • HDL-C 
Endotel
disfonksiyon
Hypertansiyon
Sol ventriküler
hipertrofi
Konjestif kalp yet
Viseral
Obesite
Protomboz:
Fibrinogen 
PAI-1 
İnsulin resistansı
Glukoz entoleransı
Hiperglisemi
Tip 2 diyabet
Renal
Hiperfiltrasyon
Albuminuri
Inflamatuar
Cevap 
Diyabet tanı kriterleri
1- Açlık kan şekeri > 126 mg/dl (7 mmol/L)
veya
2-Semptomlar + günün herhangi bir zamanında kan
şekeri > 200 mg/dl
Semptomlar: poliüri,polidipsi,kilokaybı
veya
3-OGTT sırasında 2. Saatte kan şekeri >
200 mg/dl
AÇLIK kan şekeri
<
110 mg /dl
Normal
110-126 mg/dl
bozulmuş açlık kan şekeri
>126 mg/dl
Diabetes Mellitus
ORAL GLUKOZ TOLERANS TESTİ (OGTT)
2. Saat kan şekeri < 140 mg/dl = normal glukoz toleransı
2. Saat kan şekeri >140 - <200 mg/dl= bozulmuş glukoz
toleransı
2.saat kan şekeri > 200 mg/dl = Diyabetes Mellitus
bozulmuş glukoz toleransının sonuçları
Normal
33%
BGT
10 yıl sonra
33%
33%
IGT
diabet
Diyabet gelişimi için insülin direnci ve  hücre
fonksiyon bozukluğu olmalı
insülin direnci
Adacık hücre fonksiyonu
Tanı
NGT
Prediyabet
(BAG/BGT)
Diyabet
International Diabetes Center. Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center; 2000 (uyarlanmıştır).
Prediyabet tanısı

Bozulmuş açlık glukozu (BAG=Impaired fasting glucose IFG)
 Açlık plazma glukozu 100–125 mg/dL

Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT İGT= impaired glucose
tolerance)
 2. saat plazma glukozu 140–199 mg/dL (75-g OGTT)

HbA1C %5.7–6.4
Diabetes Care, 2014; Suppl 1: S16
Diyabet komplikasyonları
 Böbrek
 Göz
 Sinir sistemi
 Büyük damar hastalıkları (kalp, beyin, bacak)
Orta derece kilo kaybının
(5-10%) potansiyel etkileri
Subkutanöz adipoz doku
5-10%
kilo kaybı
Viseral
Adipoz Doku

Kan Basıncı

Bozulma
Lipid profili
Düzelme
Bozulma
Abdominal
şişmanlık
Viseral
Adipoz Doku
~30% Viseral adipoz doku
kaybı (diyet, fizik egzersiz,
farmakoterapi)


Insulin sensitivitesi
Insulinemi, Glisemi

Düzelme


Tromboz riski


Enflamatuar ajanlar

Yüksek
Després JP, BMJ 2001;322:716-20
Koroner arter hastalığı riski
Düşük
Kilo verme
Hipertansiyonlu Hastalarda Orta
Derecede Kilo Vermenin Yararları
 Verilen her kilo,
 sistolik kan basıncında 2.5 mm Hg
 diyastolik kan basıncında 1.7 mm Hg oranında bir
düşme sağlar
 Orta derecede kilo veren çoğu hastada
antihipertansif ilaçlar azaltılmış veya
tamamen kesilmiştir
Schotte ve ark. Arch Intern Med. 1990;150:1701-1704.
Az bir kilo kaybı bile
Tip 2 Diyabette düzelme sağlar.
3 aylık diyet sonrası Açlık
Plazma Glukoz (mmol/L)
 Metabolik kontrolü
iyileştirir
 İlaç kullanımını
azaltır
 Ko-morbiditeleri iyileştirir.
 Mortaliteyi azaltır.
3 aylık diyet sürecinde kilo kaybı (% toplam vücut ağırlığı)
UKPDS 7, Metabolism 1990; 39: 905-12; Bosello O et al. Intl J Obesity 1997; 21: S10- S13.
5 kg azalma
HbA1c ~%2
azalma
%5-10 kilo kaybı ile
Tip 2 diyabet gelişiminde %58 azalma
(Diyabet Önleme Programı (DPP) Çalışması)
Kilo kaybı (kg)
Plasebo
Metformin
Yaşam Tarzı
Yıl
DPP. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403
Finlandiya Diyabet Önleme Çalışması
Yaşam tarzı değişikliği ile 4 yılda %5’den az (3-4 kg) kilo kaybı ile
Tip 2 Diyabet prevalansında %50’den fazla azalma
Risk
Risk Azalması
Değişim (Kg)
%5 kilo kaybı, rölatif riskte %61 azalma sağlar ve
her 3 kilo düşüşü bu etkiyi 2 katına çıkarır.
Da Qing Study: 6 ve 20 yıl izlem sonuçları
 Kombine YTD vs. kontrol
 Diyabet insidansında % 51 azalma
 Koruyucu etkinin 20 yıl boyunca devamı
 20. yılda insidans %43 daha düşük
 Diyabet süresi 3.6 yıl daha kısa
Kontrol
%11
20-Yıllık
kümülatif
insidans
%93
YTD
%7
%80
Yıllık insidans
Li G, et al. Lancet. 2008;371:1783-1789.
Kilo vermenin etkileri
 Mortaliteyi azaltır
 Risk faktörlerini iyileştirir
 Plazma TG azalır
 KB düşer
 HDL-C artar , LDL-C azalır
 AKŞ düşer
Tip 2 Diyabetli Hastalarda Orta
Derecede Kilo Vermenin Yararları
 Yaşam süresinde uzama
 Verilen her 1 kg yaşam süresini 3-4 ay
uzatmaktadır
 10 kg kilo verme hayat beklentisindeki azalmanın
%35’ini geri getirmektedir
 Düzelmiş kan glukoz kontrolü
 6.9 kg’dan veya başlangıç vücut ağırlığının
%5’inden daha fazla miktarda kilo verme, kan
glukozu ve HbA1c ’de düzelme sağlamaktadır
1. Lean ve ark. diyabet Med. 1989;7:228-233. 2. Wing ve ark. Arch Intern Med. 1987;147:1749-1753.
Kilo vermek diyabet kontrolü ve gelişimini önlemede önemli
Kilo vermek kolay mı?
Kilo vermek hiç kolay değil
Obezite cerrahi yöntemle tedavi edilmesi gereken bir hastalık değildir.
Sosyal, psikiatrik, kültürel, medikal yönleri olan çokyönlü bir hastalıktır
ve tek bir yöntem ile tedavisi olası görünmemektedir
Teşekkür ederim