Güncel Kan Kullan*m ve Koruma Stratejileri, Pompa Hatlar*nda

Güncel Kan Kullanım ve Koruma Stratejileri,
Pompa Hatlarında Kalan Kanların
En iyi Geri Dönüşümü
Nasıl Yapılır?
Perf. Ahmet Ali Çoban
Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Adana Numune E.A. H.
[email protected]
Kan transfuzyonu 20. yüzyılın başında kan grubu antijenlerinin, tipleme yöntemlerinin ve vericialıcı karşılaştırma testlerinin keşfi ile tıptaki uygulama alanına girmiştir .
Daha sonra birçok mikrobiyolojik testin keşfiyle, tam kan yerine “kan komponenti”
kavramı aşamalı olarak gelişmiştir.
tedavisi
Kan transfüzyonu terimi hastaya kan bileşenlerinin (tam kan, eritrosit konsantresi, taze donmuş
plazma, trombosit konsantresi, kriyopresipitat) ve koagülasyon faktör konsantrelerinin verilmesini içerir.
Kan ve kan bileşenlerinin kaynağı sınırlıdır, kan transfüzyonu başta enfeksiyon olmak üzere birçok
risk içermektedir ve maliyeti yüksektir.
“Kan bileşenlerinin sınırlı kullanılması” prensibi her sağlık çalışanı tarafından benimsenmelidir.
Kan ; Değerli ve Faydalı
Ancak Risklidir
Tek kaynağı insan ,
Hemolitik ve Non –hemolitik
Enfeksiyonlara neden olabilir.
Alternatifi olmayan
Yerinde kullanıldığında hayat
kurtaran doğal materyaldir…
Alloimmunizasyon
Kayıt hataları
Henüz tesbit edilemeyen
birçok viruslar, pirionlar
Tam Kan
Donörden alındıktan sonra işlem görmeksizin kullanılan 450ml kandır
Ortalama hematokriti % 36-37 dir
Plazma 250 ml, eritrositler 200 ml’sini oluşturur
+4°C’de 48 saatte trombositler fonksiyonlarını kaybederler
Labil koagülasyon faktörleri aktivitelerini kaybederler
Günümüzde pediatrik hastaların açık kalp cerrahisi operasyonları dışında
taze tam kan kullanım endikasyonu bulunmamaktadır.
Transfüzyon bir organ
naklidir
Transfüzyon bir organ
naklidir
• Ulusal kan kaynağının %10 ila %15
• CPB yapılan ameliyatlar , “pompasız" yapılan kardiyak ameliyatlara kıyasla kan transfüzyonu ihtiyacını
arttırmaktadır
• Kardiyak ameliyat geçiren hastaların %50’sine kan transfüzyonu yapıldığını ortaya koymaktadır.
• Yeniden yapılan (redo) ameliyatlar, aort ameliyatları, ventriküler destek cihazlarının takılması gibi karmaşık
kardiyak ameliyatlar, çok daha yüksek sıklıkla kan transfüzyonu gerektirir .
• Homolog kan kullanımını azaltmaya yönelik gerek farmakolojik gerek teknik olarak birçok yöntem uygulansa
da kan transfüzyonu ve onunla beraber gelen sorunlar hala ciddiyetini korumaktadır.
Heparinize kanın intravenöz ,endotel yapı dışında , yara yüzeylerine ve ekstrakorporeal perfüzyon
dolaşımına ait sentetik yüzeylere temas etmesi sonucu trombotik uyarı olur ve parsiyel olarak koagülasyon
proteinleri, fibrinolitik proteinler, trombositler ve yara hemostazını sağlayan kan hücreleri aktive edilirler.
Bu nedenlerle açık kalp operasyonlarında, diğer operasyonlara göre çok daha büyük miktarlarda
intraoperatif ve postoperatif kan kayıpları görülür .
CPB de KAN KULLANIMI
 Kanama + hemodilüsyon sebebiyle transfüzyon çok sık uygulanmakta ve olgular
ortalama 2-4 donörden kan almaktadır .
 Açık kalp cerrahisinin vazgeçilmez bir parçası olan homolog kan kullanımı ile
ilgili komplikasyonların büyüklük ve sıklığı nedeniyle daha akılcı kan kullanma
yöntemlerinin geliştirilmesi kaçınılmaz olmuştur.
CPB de KAN KULLANIMI
 Ayrıca; yüksek maliyet ve etkinliğine dair devam eden kuşkuların
bulunması;
 hemolitik, allerjik, febril reaksiyonlara yol açabilmesi;
 Hepatit, sitomegalovirüs (CMV) ve human immunodeficieny virus
(HIV) gibi infeksiyöz hastalıkları bulaştırma riski taşıması
 İmmünosupresyon ve transfüzyon ile ilişkili akut akciğer hasarı
sendromu (TRALI) oluşturmasının sonucu olarak
 Açık kalp cerrahisi yapılacak vakalarda Homolog kan transfüzyonu
işleminden sakınmak, perioperatif dönemde önemli hedef haline
gelmiştir
Ameliyat sırasında yapılan homolog kan transfüzyonunun enfeksiyon riskinin ;

1 ünite için %1

2 - 4 ünite için %20

5 - 8 ünite için %50

9 ünitenin üzerindeki transfüzyon için ise %69 oranında arttırır
Kan Komponentlerini
1.Kan hacmini sağlamak
2.Dokulara oksijen taşınmasını sağlamak
3.Kanama ve koagülasyon bozukluklarını düzeltmek
Transfüzyon bir organ
naklidir
Tam Kan Yerine Komponent Kullanmak
Özel bir kan komponentine gereksinimi olan hastalarda optimal tedaviyi
sağlar, tam kandan daha etkili ve daha güvenlidir
Gereksinim olmayan komponentlerin oluşturabileceği yan etkiler önlenir.
Kan kaynağının boşa harcanması önlenir.
Komponentlerin raf ömrü daha uzundur.
KORUMA STRATEJİLERİ

Dünya Sağlık Örgütü önerileri doğrultusunda (21 Mayıs 2010; WHA63.12 karar sayısı) birçok ülke,
hastanelerinde birden fazla disiplinin katılımı ile ‘hasta kan yönetimi programları’ oluşturmuştur
ve uygulamanın yaygınlaştırılması dünya genelinde özendirilmektedir.

Ülkemizde de benzer bir projenin Sağlık Bakanlığı/Sosyal Güvenlik Kurumu nezdinde hazırlık
çalışmaları yapılmaktadır.

ULUSAL KAN VE KAN ÜRÜNLERİ REHBERİ’nde, (s. 307) “Hastane transfüzyon komitelerinin oluşturulması yasal bir
zorunluluktur’ ibaresi yayınlanmıştır.
HASTA KAN YÖNETİMİ
(İYİ KLİNİK TIP UYGULAMALARI)
Hasta kan volümünün ve kırmızı
hücre kitlesinin optimizasyonu
Kan kaybının en aza indirilmesi
Hastanın anemiye toleransının
optimizasyonu
Transfüzyon bir organ
naklidir
Transfüzyon bir organ
naklidir
HASTA KAN YÖNETİMİ
Kan kaynaklarını daha etkili bir şekilde yönetme stratejileri akılcı yaklaşımlar kullanılmasını içerir.
İyatrojenik Kan Kaybını Azaltan
Yöntemler
Kanamayı Azaltan Sistemik
İlaçlar
Cerrahi teknik: Kılavuzlarda hemostazın
sağlanması için öngörülen elektrokoter,
argon ışın koagülasyonu, dokulara saygılı ve
özenli cerrahi v.b.
Anestezi teknikleri: Hipotansif anestezi,
rejiyonel anestezi uygulamaları sayılabilir.
Ameliyattan 3-5 hafta önce
başlayarak haftada bir ünite kan
alınması tekniği ve Akut
normovolemik hemodilusyon:
önemli kanama beklenen hastalarda
operasyondan hemen önce bir ünite
kan alınmasını ve yerine hücresiz sıvı
verilmesi
Eritropoiyezi
Uyaran İlaçlar
Eritropoiyetin
Topikal
hemostazik
Ajanlar
Kanamanın azaltılması:
antifibrinolitikler, topikal
hemostatik ilaçlar,
rekombinan faktör VII
Cerrahi ve Anestezik Teknikler
Ototransfüzyon
Cihazı Kullanımı
Kan hücresi kazanımı
(Intraoperatif – Postoperatif)
MECC
Sistemler
MUF
Türk Anesteziyoloji
ve Reanimasyon
Derneği (TARD)
KAN YÖNETİMİ – KILAVUZLAR (2013)
“Anestezi ve Yoğun Bakımda Kan
ve Kan Ürünleri Transfüzyon
Kılavuzu”
Amaç bölümünde
Yayımlanma tarihi
Ekim 2013
“… Kanın ‘uygun’ kullanımı; sadece diğer tüm yöntemler
ile morbidite (hastalık) ya da mortalitenin (ölümün)
önlenemeyeceği durumlarda, güvenli kan bileşenlerinin
transfüzyonunun yapılmasıdır.
Bu koşullarda kan transfüzyonu morbidite ve mortaliteyi
azaltabilir, ancak transfüzyon aynı zamanda riskler de
içermektedir. Bunun yanı sıra kan ürünlerinin kaynağı
sınırlıdır ve maliyeti yüksektir, bu nedenlerle ‘’kan
bileşenlerinin ‘sınırlı kullanılması prensibi’
benimsenmiştir” denmektedir.
Bu yaklaşım, daha önce Avrupa Birliği, ABD ve diğer dünya ülkelerinde benimsenen benzer yaklaşımlarla örtüşmektedir. Örneğin, 2012 yılında Amerikan Kan
Bankaları Birliği tarafından yayımlanan ‘Eritrosit Suspansiyonu Transfüzyonu Klinik Uygulama Kılavuzu’nda, “ … eğer liberal strateji yerine ‘kan
bileşenlerinin sınırlı kullanılması’ stratejisi yaygın bir şekilde uygulanırsa hastaların eritrosit suspansiyonu alma oranı yaklaşık %40 oranında
azalacaktır (RR, 0,61 [CI, 0,52 ila 0,72]). Bunun kan kullanımı ve transfüzyonun infeksiyöz/infeksiyöz olmayan komplikasyonları üzerinde büyük bir etkisi
olacaktır…” denmektedir.
586 kan yönetimi programı uygulanan CABG ameliyat hastası ile hasta kan yönetimi programı kullanmayan, başka bir hastanede ameliyat
edilen ve benzer özelliklerle eşleştirilmiş bir hasta grubu ile karşılaştırılmış.
ÖLÜM ORANLARI
TRANSFÜZON İHTİYACI
60
50.00
% 42,50
40.00
30.00
% 75
% 98
40
% 10,60
20.00
30
20
10.00
-
% 52,50
50
% 0,8
10
HASTA KAN YÖNETİMİ UYGULANAN VE
UYGULANMAYAN HASTALAR
0
HASTA KAN YÖNETİMİ UYGULANAN VE
UYGULANMAYAN HASTALAR…
Ek olarak hasta kan yönetimi programı uygulanan hastalarda pnömoni, sternum yara infeksiyonları ve septiseminin de yer
aldığı ciddi komplikasyonların oranının da azaldığı belirlenmiştir.
21 Moskowitz DM, McCullough JN, Shander A et al. The impact of blood conservation on outcomes in cardiac surgery: is it safe and effective? Ann Thorac Surg 2010 Aug; 90(2): 451–458. PubMed
PMID: 20667328. Epub 2010/07/30. eng.
TABLO AÇIKLAMASI NASIL ANLAMADIM
Cerrahlar, perfüzyonistler, hemşireler, anestezistler, yoğun bakım birimi sağlık çalışanları,
asistan hekimler, kan bankası çalışanları, kardiyologlar yani tüm sağlık profosyenellerini içeren çok
disiplinli kan idaresi ekiplerinin oluşturulması kan transfüzyonunun sınırlandırılması ve perioperatif
kanamanın azaltılmasında uygun bir yol olduğu düşünülmektedir.
İntraoperatif kan koruma stratejilerinin temelini cerrahi prosedür ve disseksiyon esnasında
dikkatli ve agresif kanama kontrolü oluşturur.
Kesiler yapılırken oluşan kanamalar o sırada kontrol altına alınmalı, işlem sonrasına
bırakılmamalıdır.

Ekstrakorporal dolaşımda ve postoperatif dönemi de etkileyen kan kullanımının
azaltılmasına yönelik stratejiler;
1.
Mekanik yöntemler
2.
Perfüzyon teknikleri
3.
Farmakolojik yöntemler
4.
Topikal ajanlar,
olmak üzere 4 ana başlık altında incelenebilinir.
1. Mekanik yöntemler
Ekstrakorporal Dolaşım Sistemi Modifikasyonları

Tubing hat uzunluklarını azaltmak ve çaplarını düşürmek…

Isıtıcı içinde olan daha küçük oksijenatör tercih etmek …

Roller pompa yerine daha az prime volüm gerektiren sentrifugal pompa kullanmak…

Venöz kan akımı için kontrollü Vakum desteği kullanmak…
Amaç: Prime volüm dolayısıyla hemodilüsyonu azaltmak
Dezavantaj: Daha küçük tüp ve oksijenatörlerin flow ve oksijenasyonu sınırlayabilmesidir.
Mini Dolaşım Sistemleri

Kardiyotomi rezervuarı olmayan daha
küçük komponentlerden oluşur.

Kinetik venöz drenaj prensibi ve
biyokompetibl yüzeylere sahiptir.

Öylelikle yabancı yüzey temas alanının
azalır.

Daha az prime ile hemodilisyon azalır.


kan-hava etkileşimi daha az
teorik olarak daha az eritrosit travması
ile trombosit fonksiyonlarının daha iyi
korunarak kanamanın daha az olacağı
ileri sürülmektedir.
Cell-Salvage Teknikleri

Cell saver sistem operasyon esnasında cerrahi alanda toplanan heparinize kanın
serum fizyolojik ile yıkanması, santrifuj edilerek eritrosit süspansiyonu olarak tekrar
hastaya verilmesi işlemidir.

Hastanın postoperatif hct düzeyinin arttığı ve homolog kan transfüzyonu gereksiminin
azaldığı belirtilmektedir.

Aynı zamanda lökosit, heparin ve yağ embolilerinin de ortamdan uzaklaştırıldığı da
gösterilmiştir.

Dezavantajları trombositlerin, plazma proteinlerin ve koagülasyon faktörlerinin de
kaybedilmesidir.
Society of Cardiovascular
Anesthesiologists
and
Society of Thoracic Surgeons
CVS – KLAVUZLAR (2007)
Kan Kurtarma Klinik
Uygulama Kılavuzu
Kan Geri Kazanma Girişimleri
Yayımlanma Tarihi 2007
“Kardiyopulmoner bypass tekniği kullanılan
kalp ameliyatlarında hasta kanının
korunması için yıkanma ile eritrosit geri
kazanımının rutin olarak kullanılması
yararlıdır
[Kanıt SINIF 1 yarar >>> zarar; işlem
uygulanmalıdır]
ESC/EACTS
CVS – KLAVUZLAR (2014)
ESC/EACTS kılavuzunun
Kan hücresi geri kazanım cihazı kullanımının
homolog (bağışçıdan alınan) kan ürünleri ile teması
azalttığını gösteren güçlü kanıt bulunmaktadır. (P<
0.02)
Kan yönetimi bölümü
16.2.1 Kan Geri Kazanım
Girişimleri
Yayımlanma Tarihi - 2014
bunun yanında eritrosit suspansiyonu ve hasta başına
transfüzyonu yapılan toplam ortalama homolog
(bağışçıdan alınan) kan ürünleri transfüzyonunu da
azaltmaktadır,”
(P< 0.002)
Biyo-uyumlu CPB devreleri
Biyo-uyumlu CPB devrelerinin kullanılması, kan korunumu programının bir parçası olarak
düşünülebilir …
Ultrafiltrasyon, CPB’a sekonder gelişen hemodilüsyonun sınırlandırılması için bir seçenektir.
Ultrafiltrasyon, CPB devresinden gelen sıvı ve düşük moleküler ağırlıklı maddeleri filtre ederek hastaya
geri verilebilecek proteinden zengin, konsantre tam kan üretir.
Kardiyak cerrahide üç çeşit ultrafiltrasyon kullanılmaktadır :
(1) CPB esnasında kullanılan , ancak sonrasında durdurulan geleneksel ultrafiltrasyon;
(2) Modifiye ultrafiltrasyon (MUF) mevcut kanüller
çalıştırılır
kullanılarak CPB
tamamlandıktan
sonra
(3)Sıfır dengeli ultrafiltrasyon (ZBUF) geleneksel ultrafiltrasyona benzer fakat kaybolan hacim kristalloid
çözeltisi ile replase edilir. On randomize çalışma ve bir meta-analizi de içeren çok sayıda araştırma , bu
yöntemlerin CPB esnasında ve sonrasında kullanılmasına odaklanmıştır .
2-Modifiye Ultrafiltrasyon. Modifiye ultrafiltrasyon; CPB durduktan sonra kullanılan bir ultrafiltrasyon
yöntemidir. Boodhwani’nin ,1.000’den fazla hasta içeren meta-analizinin alt grup analizi MUF’ta
anlamlı derecede azalmış kanama ve kan bileşeni kullanımı bulmuştur. KABG veya kapak cerrahisi
geçiren 100 hastayı randomize eden Zahoor ve meslektaşlarının , güncel bir çalışmasında MUF ile
tedavi edilen grupta 24 saatteki kan kaybında anlamlı bir düşüş (p < 0,001) ve daha az eritrosit
konsantresi (p< 0,001), TDP (p=0,0012) ve trombosit (p< 0,001) transfüzyonu gereksinimi tespit
edilmiştir. Luciani ve meslektaşları, her türde kardiyak cerrahi geçiren 573 hastadan oluşan
randomize bir grupta, MUF yapılanlarda, ultrafiltrasyon yapılmayan kontrol hastalarına göre anlamlı
azalmış transfüzyon bulgusuna ulaşmışlardır . Bahsedilen sonuçlar, hemodilüsyonu azaltmak ve kan
transfüzyonunu sınırlandırmak açısından MUF’tan fayda sağlanıldığını düşündürmektir.
PERKÜTAN GİRİŞİMSEL İŞLEMLER
Desendan aort patolojisinin giderilmesi amaçlı (TEVAR) torasik endovasküler aort
ameliyatı uygulanması açık
prosedürlere göre kanama ve kan transfüzyonunu azaltır ve
seçilmiş hastalarda endikedir .
Hasta Kan Yönetiminde Modern Açık Kalp Cerrahi Teknikler
Minimal invaziv kalp cerrahisi dendiğinde ilk akla gelen göğüs kafesi açılmadan veya kalp durdurulmadan
gerçekleştirilen kalp ameliyatlarıdır.
Temel amaçlardan biri de ; kan kaynaklarını korumaya çalışmak , kan kullanımını azaltarak, kan
transfüzyonu ile oluşabilecek zararların önüne geçebilmektir.
2. Perfüzyon Teknikleri
Retrograd Otolog Priming (ROP)

Ekstrakorporal dolaşım sistemindeki kristalloid prime, hastanın kanıyla değiştirilir

Hasta heparinize ve kanüle edildikten sonra ekstrakorporal dolaşımda bir şant
açılır, hastanın kanı sisteme drene olurken, kristalloid prime bu şant aracılığı ile
bir torbaya veya ayrı bir rezervuara yönlendirilerek buradan dolaşıma girmesi
engellenir.

Güvenli olduğu ispatlanmıştır.

Hemodilüsyon ve olumsuz etkilerinden korunulur

Operasyon sürecinde eritrosit transfüzyon ihtiyacı önemli oranda azalır

Genel olarak hastanın volümü azalacağından ortalama arteryel basıncı uygun
seviyelerde tutmak için fenilefrin gibi farmakolojik destekler gerekebilir.
3. Farmakolojik Yöntemler
İntraoperatif kan idaresi amacıyla kullanılan ilaçlar
Lizin analogları —epsilon-aminokaproik asit (Epsamin) ve traneksamik asit (Transamin)—toplam kan
kaybını azaltıp, kardiyak prosedürler sırasında kan transfüzyonu ihtiyacı olan hasta sayısını düşürür ve
kan korunumu için endikedirler (Kanıt düzeyi : IA).
Homolog kan transfüzyonu gerekli olduğunda, varsa lökositten arındırılmış bağışçı kanı kullanmak uygundur.
Lökositlerin uzaklaştırılmasının, kardiyak prosedürler uygulanan hastalarda daha faydalı olduğu söylenebilir
(Kanıt düzeyi: IIB).
Kardiyopulmoner bypasstan hemen önce antitrombin aracılı heparin direnci olan hastalarda plazma
transfüzyonunun azaltılması amacıyla antitrombin III (AT) konsantrelerinin kullanımı endikedir (Kanıt düzeyi:
IA).
4. Topikal Ajanlar
Anastomoz kapanma veya baskı sağlayan hemostatik ajanlar
Lokalize kompresyon uygulayan veya yara kapanması sağlayan topikal hemostatik ajanlar, çok
çeşitli kan idaresi programının bir parçası olarak anastomoz bölgelerinde lokal hemostazı sağlamak
amacıyla düşünülebilir (Kanıt düzeyi : II C).
Topikal antifibrinolitik çözeltiler
KPB sonrasında cerrahi yaranın üzerine dökülen antifibrinolitik ajanlar, KPB kullanılan
kardiyak ameliyatlardan sonra göğüs tüpü drenajını ve transfüzyon gereksinimlerini
sınırlandırmak için kullanılabilir(Kanıt düzeyi: IIB).
Transfüzyon bir organ
naklidir
Society of Cardiovascular
Anesthesiologists
and
Society of Thoracic Surgeons
CVS – KLAVUZLAR (2011)
Kan Kurtarma Klinik
Uygulama Kılavuzu
Kan Geri Kazanma Girişimleri
Yayımlanma Tarihi - 2011
“ kan transfüzyonlarını azaltmak için kardiyopulmoner
bypass işlemi sonrasında kalan pompa kanını bir
şekilde kazanıp hastaya geri vermek konusunda
görüş birliği oluşmuştur [Kanıt SINIF 2 a öneri [yarar
>> zarar; işlemin uygulanması akılcıdır]
“Kardiyopulmoner bypass sonrası homolog (bağışçıdan
alınan) eritrosit suspansiyonu transfüzyonlarını azaltmak
için pompadan kazanılan kanın doğrudan verilmesi
yerine yıkanma işleminden geçirilerek verilmesi
uygundur
[Kanıt SINIF 1a öneri [ yarar >> zarar; işlemin
uygulanması akılcıdır]
[Öneri düzeyi: A işlem yararlı/etkilidir]
1
ASPİRASYON VE
ANTİKUOGULASYON
6
HASTAYA KENDİ
KANINI VERME İŞLEMİ
REZERVUARA DOLUM 2
3
YIKAMA VE
AYRIŞTIRMA
BÖLÜMÜNE DOLUM
4
IZOTONIK İLE
YIKAMA VE
AYRIŞTIRMA
5 TRANSFUZYONA HAZIR;
RBC(HASTANIN KENDİ
ERITROSİTİ)
MODİFİYE ULTRAFİLTRASYON (MUF)
 Kardiyopulmoner bypassı sonlandırdıktan sonra hemodilüsyonu tersine
çevirmek için yapılan hemokonsantrasyon tekniğidir
 Aortadan pompa yardımıyla alınan kanın ultrafiltrasyondan sonra venöz
yoldan hastaya verilmesi ile gerçekleştirilir
Kan
transfüzyonu
bir organ
naklidir
TEŞEKKÜR EDERİM . . .