TİP 2 DİABETES MELLİTUS`LU HASTALARDA TEDAVİ ŞEKLİNE
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ ŞEF: UZ.DR. İSMAİL EKİZOĞLU TİP 2 DİABETES MELLİTUS’LU HASTALARDA TEDAVİ ŞEKLİNE VE HASTALIK SÜRESİNE GÖRE DEPRESYON VE ANKSİYETE (Uzmanlık Tezi) Tez Koordinatörü: Doç. Dr. Cem İlnem Dr. Handan TURHAN İstanbul – 2007 0 ÖNSÖZ Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Asistanlığı döneminde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocalarım: Aile Hekimliği Koordinatörü Şefi Sayın Uz. Dr. İsmail Ekizoğlu 1. Dahiliye Klinik Şef Yard. Uz. Dr. Rahime Özgür , Sayın Uz. Dr. Osman Maviş, eski başasistanı Uz. Dr. Vildan Ercan 1. Cerrahi eski Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Tayfun Yücel Kadın Hastalıkları ve Doğum Şefi Op. Dr. Yavuz Tahsin Ayanoğlu Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Murat Elevli Tez Danışmanım Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 7. Psikiyatri Klinik Şefi Doç. Dr. Cem İlnem Asistanlığım süresince bereber çalıştığım tüm klinik şefi yardımcıları , başasistanları , uzmanları , asistan ve hemşire arkadaşlarım başta olmak üzere tüm sağlık personeline Bana her konuda desteklerini esirgemeyen aileme ve eşime Teşekkürlerimi sunarım. Dr. Handan TURHAN 0 İÇİNDEKİLER Giriş ve Amaç 1 Genel Bilgiler 3 Materyal ve Metod 53 Bulgular 54 Tartışma 63 Sonuç 65 Özet 67 Kaynaklar 68 0 GİRİŞ VE AMAÇ Diyabetes mellitus (DM), beta hücrelerinden salgılanan insülinin miktarında azalma (ya da insülinin yokluğu), ya da periferik dokuda insüline duyarsızlık nedeni ile ortaya çıkan hiperglisemi ile karakterize metabolik bir hastalıktır. Gelişen teknolojiye bağlı olarak sedanter yaşam ve obezitenin yaygınlaşması, hastalığın tüm dünyada sıklığının giderek artmasına neden olmuştur. 2000 yılında 151 milyon olan dünyadaki diyabetli sayısının 2025 yılında 2 katına çıkarak yaklaşık olarak 300 milyona ulaşacağı öngörülmektedir (1,2). DM, organik bir hastalık olmanın yanında, psikiyatrik ve psikososyal boyutları olan bir durumdur; diyabetli fiziksel, duygusal, sosyal ve cinsellikle ilgili bir dizi sorun ve çatışmayla karşı karşıyadır (3,4). Kan şekeri ve düzensizlikleri doğrudan beyni ve ruhsal işlevleri etkilemektedir. Tersine kan şekeri de ruhsal ve duygusal değişimlerden etkilenir (3,5). Eren ve arkadaşları kan şekeri kontrolü kötü olan diyabetik hastalardaki anksiyete ve depresyon sıklığını, kan şekeri kontrolü iyi olan hastalardan daha yüksek olarak bulmuştur (9). Tıbbi tedaviye karşın kan şekeri düzenlenemeyen olgularda stres ve kaygı önemli bir etkendir. Böyle durumlarda ilacın dozunu değiştirmeden önce, psikolojik ve psikososyal değerlendirme yapılmalıdır (3,5). Erişkin diyabetli hastaların %18’inde psikiyatrik yardım gerektirecek düzeyde bozukluklar geliştiği bildirilmektedir. Ancak bu psikopatolojik durumların %10’unun tanınmadığı bilinmektedir (3). O nedenle hastanın muayenesinde bedensel yakınmaların yanı sıra ruhsal, duygusal ve davranışsal durumun da dikkate alınması önemlidir (5). Diyabete, komplikasyonlarına, girişimsel tetkik ve tedavi yöntemlerine karşı ruhsal belirtiler, özellikle depresyon ve anksiyete belirtilerini içeren uyum bozukluğu gelişebilir (3,5). Diyabetes mellitusla en sık birlikte görülen psikiyatrik durumlar anksiyete ve depresyondur (6) 1 Diyabetli hastalarda depresyon, genel nüfusa göre daha yüksek oranda görülmektedir. Diyabete eşlik eden depresyon, hastanın uyumunu, yaşam kalitesini, tedaviye yanıtı, prognozu, diyabetin gidişini, mortalite ve morbiditeyi olumsuz etkilemekte; diyabetin kontrol altına alınmasını güçleştirmektedir. Depresyon belirtileri ile diyabet belirtileri birbirini artırıcı yönde etki etmektedir (3,4). Anderson ve arkadaşlarının metaanalizinde depresyonun diyabetli hastalarda genel popülasyona göre iki kat fazla görüldüğü bildirilmiştir (7). Depresyon,hastalığa bağlı yıkım ve mortaliteyi artırması bakımından önemlidir. Kronik hastalığa eşlik eden depresyon hem tedaviye uyumu ve hastalığın gidişini olumsuz etkilemekte, hem de tedavi maliyetini artırmaktadır. Diyabete bağlı komplikasyon gelişen hastalarda depresyon yaygınlığı daha yüksektir. Diyabetin komplikasyonları geliştikçe hastanın yaşam kalitesi düşmekte, yaşamındaki engellenmeler artmakta; bu durum depresyon şiddetinin ve yineleme riskinin artmasına neden olmaktadır (3,5,8) Eren ve Erdi, diyabetik komplikasyonu olan hastalarda majör depresif bozukluk oranını %68, yaygın anksiyete bozukluğu oranını %10, obsesif kompulsif bozukluk oranını %10 olarak; diyabetik komplikasyonu olmayan hastalarda bu oranları sırasıyla %38.9, %%3.7, %1.9 olarak bulmuşlardır (9). Hasta yeterli olmasına karşın tedavide işbirliği yapmıyorsa, tıbbi durumu dengeli olmasına karşın kendini iyi hissetmiyorsa, tıbbi durumun elverdiğinden daha alt düzeyde işlevsellik gösteriyorsa, ilgi alanında yaygın azalma varsa, depresyon yönünden değerlendirilmelidir (3,4). Diyabetli hastalarda anksiyete bozuklukları da sık görülür. Anksiyete, benliğin kendini tehdit altında hissettiği gerginlik durumudur(3). Diyabetli hastalarda anksiyete belirtilerinin %40 gibi yüksek oranlarda görüldüğü bildirilmiştir (5,10). Grigsby ve arkadaşları, diyabet hastalarının %14’ünde yaygın anksiyete bozukluğu saptamıştır (10). Bu tez çalışmasında, diyabet polikliniğine başvuran hastalarda anksiyete ve depresyon düzeylerinin tedavi süresi ve tedavi şekli ile bağlantısının araştırılması amaçlanmıştır. 2 GENEL BİLGİLER (DİABETES MELLİTUSUN TANIMI ve TARİHÇESİ) Diabetes eski Yunanca’da “sifon” anlamına gelir ve aşırı idrar yapımını anlatır. Mellitus ise yine Yunanca’da “bal” anlamına gelen “mel” kelimesinden geliştirilmiştir (11). Diabetes mellitus kanda glikoz seviyesinin artması ve glikozüri ile karakterize kronik bir hastalıktır. Sebebi endojen insülinin mutlak veya göreceli eksikliği veya periferik etkisizliğidir. Bunun sonucu olarak hiperglisemi, karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasıbozuklukları, kapiller membran değişiklikleri ve hızlanmış arteriosklerozis oluşur. Bu hastalarda en özgün klinik semptomlar polidipsi, polifaji ve poliüridir. Bazı hastalarda izah edilemeyen kilo kaybı, bazılarında da kronik komplikasyonlara bağlı göz, merkezi sinir sistemi, kardiyovasküler sistem veya ürogenital sistemle ilgili yakınmalar ön planda olabilir(12, 13, 14, 15). Diabetes mellitus poliüri, polifaji, polidipsi gibi kardinal belirtileri, zayıflama, çevre organlarda trofik bozukluklar ve enfeksiyonlar ile bir araya getiren bir hastalık olduğundan eski hekimlerin de gözünden kaçmamıştır. Mısır uygarlığında, M.Ö. 1500 yılına ait Ebers papirüsünde diabetten söz edilmektedir. Eski Hint Uygarlığında, “Charak samhira” adlı tıp kitabında, M.Ö. 600 yılında diabetin yeri üriner hastalıklar arasındadır. M.Ö. 400 yılında eski Hint hekimleri, bu hastaların idrarlarına karınca ve sineklerin üşüştüğünü görerek idrarın tatlı olduğundan şüphelenmişler ve bu hastalığa tatlı idrar anlamına gelen “madhumeh” adını vermişlerdir. M.Ö. 150 yıl önce, Kapadokya’da Areteus, ilk defa “diabetes” adını kullanmıştır (16, 17). M.S. 9. y.y.’da İslam hekimi Razi ve 10-11. y.y. İslam hekimi İbn-i Sina, bu hastaların idrarının tatlı olduğundan ve susuzluk hissinden söz etmişlerdir. 18. y.y.’da William Cullen “Diabetes” kelimesinin yanına, tatlı veya ballı, anlamına gelen “Mellitus” u ekledi. 1815’de Chevreul idrardaki bu şekerin “glikoz” olduğunu açıkladı. 19. y.y.’da Claude-Bernard glikozun karaciğerde glikojen olarak depolandığını tespit etti. 1869’da Paul Langerhans pankreastaki adacık hücrelerini tanımladı. 19. y.y.’ın son kısmında Kussmaul komanın klinik 3 belirtilerini tanımlamış ve “asidoz” terimini yerleştirmiştir. 1889’da Oskar Minkowski deneyleri ile Diabetes Mellitus’da sorumlu organın pankreas olduğunu kanıtladı (13,17). 1940’lı yıllarda orta ve uzun etkili farklı insülinler keşfedildi. 1964 yılında insülin molekülü sentez edilmeye başlandı. 1970’li yıllarda oral antidiyabetik ilaçlar hızla geliştirilmeye ve daha sonra ikinci ve üçüncü kuşak ilaçlar diyabetin ve komplikasyonlarının önlenmesinde ve yaşam kalitesinin yükseltilmesinde kullanılmaya başlandı. Böylece diyabet tedavisinde pankreas transplantasyonundan immunoterapiye doğru uzanan yeni bir başladı(18) EPİDEMİYOLOJİ Diabetes mellitus, bütün toplumlarda ve ırklarda görülen bir hastalıktır. Dünyanın bazı yörelerinde görülme sıklığı daha azdır. Grönland ve Alaska Eskimolarında DM prevelansı çok düşüktür ve saptanan olguların çoğu NIDDM’dur. Buna karşılık Amerika’da yaşayan Pime Kızılderililerinde prevelans %55’in üstündedir ve dünya üzerindeki en yüksek diyabet prevelansı bu ırktadır (19). Ülkemizde 1999 tamamlanan Dünya Sağlık Örgütü destekli Türkiye Diabet Epidemiyoloji Projesinde (TURDEP) %7,2 oranında diyabet saptanmıştır. Tüm diyabetlilerin %80’den fazlası Tip 2 diyabet olup ülkemizde Tip 2 diyabet sıklığı %2,5-6 civarındadır. Dünyada endüstrileşmekte olan tüm ülkelerde Tip 2 diyabet sıklığı gitgide artmaktadır (3). Tip 1 diyabet doğumdan sonraki ilk 6 ayda son derece nadir görülür. İnsidansı dokuzuncu aydan sonra giderek artar ve 12-24 yaşlarında en yüksek düzeye erişir. Bu tepe değerden sonra yaş ilerledikçe insidans azalır. 30 yaş üzerinde yeni olgu çok azdır. Tip 2 diyabette ise yaş ilerledikçe insidans artmaktadır. Kadınlarda Tip 2 diyabet prevelansı 65 yaşına kadar erkeklerden daha yüksek bulunur, 65 yaş üzerinde fark ortadan kalkar. 4 Ülkemizde yapılan diyabet taramalarında Tip 2 diyabetli hastalarda bilinen diyabetliler/bilinmeyen diyabetliler oranının 1/3 dolayında olduğu görülmüştür. Taramalar ile Tip 2 diyabet preklinik dönemde saptanırsa hastalığın komplikasyonları ve erken ölüm riski büyük ölçüde azaltılabilir. Diabetes Mellitus’un Sınıflandırılması ve Etyopatojenez: AMERİKAN DİYABET BİRLİĞİNİN DİYABET SINIFLANDIRILMASI 1-TİP 1 DM a) İmmunolojik tip b) İdiyopatik tip 2-TİP 2 DM İnsülin direnci veya insülin salgı bozukluğu 3-Gestasyonel Diyabetes mellitus (glukoz intoleransının başlangıcı veya tanınması gebeliktedir.) 4-Pre-diyabet (açlık glukoz seviyesi veya glukoz toleransı test sonuçları normalin üzerinde ,ancak diyabet için tanısal değil) 5.Diğer spesifik tipler a) Beta hücre fonksiyonunda genetik defekt b) İnsülin etkisinde genetik defekt c) Ekzokrin pankreas hastalıkları Pankreotektomi Pankreatit Hemokromatozis d) Endokrinopatiler Akromegali Cushing sendromu Glukagonoma 5 Feokromasitoma Hipertiroidi Karsinoid sendrom Primer hiperaldosteronizm Hiperprolaktinemi Otoimmün poliglandüler sendrom POEMS sendromu (Polinöropati, Organomegali, Endokrinopati, Monoklonal gammapati, deri bulguları) Büyüme hormonu eksikliği Hiperparatiroidi Somatostatinoma Pankreatik kolera sendromu Multipl Endokrin Neoplazi sendromları (MEN) e) İlaç ya da kimyasallara bağlı Diüretikler(tiyazid) Antihipertansifler(beta blokerler) Hormonlar(glukokortikoidler) Psikoaktif ajanlar, antikonvülzanlar Antineoplastik ajanlar Antiprotozoal ajanlar Katyonlar f) İnfeksiyonlar (Konjenital rubella, sitomegalovirus..) g) İmmün diyabetin diğer şekilleri h) Diğer genetik sendromlar Tip A ve Tip B insülin direnci sendromları Kistik fibrozis Glikojen depo hastalıkları Laurence –Moon –Biedl sendromları Down, Klinefelter ve Turner sendromları DIDMOAD (Wolfram)sendromu 6 Tip 2 Diabetes Mellitus’un Etyopatogenezi Toplumda en sık rastladığımız diyabet tipidir. Genellikle 45 yaş üzerinde ilk yakınmalar başlar, kronik seyirlidir ve sinsi gidişlidir. Hastaların hekime ilk başvurma nedenleri polidipsi, poliüri ve polifaji gibi yakınmalardan ziyade görme bozuklukları, el ve ayaklarda uyuşukluk veya fasiyal sinir paralizisi gibi kronik komplikasyonlar mevcuttur. Hastaların çoğu obezdir. Aile öyküsü hemen hepsinde alınabilmesine karşılık, hastalık henüz tek bir genetik zemine oturtulamamıştır. Diabetik ketoasidoz koması şiddetli enfeksiyon veya mezenter arter embolisi gibi acil bir durum olmadıkça gelişmez. Bu hastalarda daha sık görülen koma, yeterli sıvı alınmamasına bağlı gelişen hiperglisemik hiperosmolar non-ketotik komadır (20). İnsüline bağımlı olmayan Diabetes Mellitus’un diğer adı “Tip 2 Diabetes Mellitus” tur. Hastalarda glukoz intoleransı bilgi vermeksizin uzun süredir mevcuttur ve metabolik düzeyde bozukluklar gelişmesine yol açar (20, 21). Çevre faktörleri ile genetik faktörler şu üç mekanizma ile tip 2 diyabete yol açarlar (14, 22, 23). a) Periferik dokularda insülin direnci b) Pankreastan insülin salınım kusuru c) Karaciğerde glikoz üretiminin artması Bu hastalarda temel bozukluk insülinin fizyolojik etkilerine karşı periferik dokularda, özellikle de çizgili kaslarda direnç gelişmesidir. İnsülin direncini oluşturabilen veya arttırabilen etkiler arasında yaşlanma, sedanter yaşam, obezite, psişik ve fiziksel stresler, glukokortikoid, seks hormonu yapısındaki ilaçlar, akromegali, cushing hastalığı ve benzeri endokrinopatiler, gebelik, glikoz toksisitesine yol açan uzun süreli hiperglisemi ve genetik yatkınlık bulunur. 7 Tip 2 Diyabette beta hücrelerinin kan şeker düzeyine yanıtı anormaldir. Ancak yapılan deneyler göstermiştir ki hasta beta hücrelerinin nörojenik uyarılara, oral antidiyabetiklere ve sekretine karşı insülin yanıtının bozulmamış olduğunu göstermiştir. Tip 2 diyabette özellikle glikoza karşı erken insülin yanıtında bir bozukluk mevcuttur ve beta hücresi glikozu tanımakta güçlük çeker. Gençlerde ortaya çıkan erişkin tipi diyabette (MODY) ve klasik Tip 2 diyabetli olguların bir kısmında genetik olarak belirlenen glikokinaz enzim eksikliği bu bozukluğa neden olur. Karaciğerden glikoz üretiminin artması kısmen insülin eksikliğinden ve bunun sebep olduğu glukagon fazlalığından, kısmen de insülinin etkisizliğinden kaynaklanır. Bu bozukluğun sonucu olarak açlık hiperglisemisi gelişmektedir. Tip 2 Diabetes mellitus üç evreye ayrılır: (24, 23) Preklinik evre: Beta hücre fonksiyonları normal olduğundan bu evrede, periferdeki insülin direnci normale göre daha fazla insülin salınarak (hiperinsülinemi) aşılmaya çalışılmakta ve böylece bir süre normal glikoz toleransı sürdürülmektedir. Bu dönemde kan glukozu normal düzeydedir. OGTT normaldir. Bozulmuş glikoz toleransı dönemi: Aşırı çalışan beta hücrelerinde bitkinlik ve salgı yetmezliği gelişir. OGTT patolojik olmuştur. Açlık glisemisi normal olduğu halde OGTT’de ikinci saat değeri 140 mg/dl’nin üstüne çıkmaktadır. Bu dönemde de hiperinsülinemi devam etmekle birlikte periferik direnci aşamamaktadır. Bu dönemde kroner arter hastalığı için risk faktörleri olan hipertansiyon, hipertrigliseridemi, HDL –kolesterol düşüklüğü sık görülür ve bu nedenle makrovasküler komplikasyonlar gelişebilmektedir. Preklinik ve bozulmuş glikoz toleransı evrelerinin ikisine birden “kompanse periferik insülin direnci” dönemi denir. Kompanse dönemde insülin direncine sahip olan non-genetik faktörler azaltılabilirse aşikar diabet ortaya çıkışı da geciktirilebilir. Kompanse dönemden aşikar diyabete geçişin ortalama 10-20 yıl olduğu düşünülmektedir. 8 Aşikar diyabet: Bu döneme geçişte üç önemli mekanizma işler. İlki ve en önemlisi beta hücre sayı ve salgı fonksiyonunda azalmadır. Bunu genetik belirlese de, hiperglisemi ve artmış yağ asitlerinin toksik etkisi de beta hücre fonksiyonlarını bozabilmektedir. İkinci mekanizma karaciğer glikoz üretiminin artmasıdır ki bu bozulmuş glikoz toleransı döneminde genelde normaldir. Üçüncü mekanizma ise periferik insülin direncinin giderek artmasıdır. Aşikar diyabet döneminin başlangıcında insülin salgı yedeği yeterli olduğu için diyet ve oral antidiyabetik ajanlar yeterli olmaktadır. Bu dönem değişken olmakla birlikte uzun yıllar sürer. Beta hücre yedeği zamanla azaldığında insülin tedavisine ihtiyaç duyulur (23). DİABETES MELLİTUS’UN TANISI Diabetes mellitus’un tanı kriterleri, oral glikoz tolerans testi (OGTT) endikasyonları, OGTT hazırlığı ve yapılışı aşağıda tablolar halinde belirtilmiştir (3, 25, 5, 26). Diabetes Mellitus’un tanı kriterleri: 1. Bir hafta arayla bakılan en az 8 saatlik tam açlık venöz plazma glikoz seviyesinin, iki ayrı ölçümde 126 mg/dl’ye eşit veya yüksek saptanması veya; 2. Diyabete özgü semptomların varlığına ek olarak günün herhangi bir zamanında ölçülen venöz plazma glikoz değerinin 200 mg/dl’ye eşit veya yüksek olması veya; (diyabete özgü semptomlar; poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybıdır.) 3. Oral glikoz tolerans testi sırasında 2. saat plazma glikoz düzeyinin 200 mg/dl’ye eşit veya yüksek olması. 9 Oral Glikoz Tolerans Testi(OGTT) Endikasyonları:(2) 1. Tarama testinde açlık kan şekerinin 115 mg/dl ve üzerinde ya da postprandiyal kan şekerinin (120. dakika ) 140 mg/dl ve üstünde bulunması. 2. Gestasyonel diyabeti belirlemek veya reddetmek. 3. Şişmanlık ve/veya özellikle ağırlıklı ailesel diyabet hikayesi olanlar. 4. Otozominal dominant (MODY) tipi diabet hikayesi olanlar. 5. Açıklanamayan nöropati, retinopati, ateroskleroz, koroner arter hastalığı, periferik vasküler hastalıklar (özellikle 50 yaşın altında olanlarda). 6. Operasyon, stres, travma, infarktüs, serebral vasküler olaylar, kortikesteroid kullanımı, gebelik esnasında anormal glikoz değerleri veya glikozüri görülenlerde, bu olaylar geçtikten sonra test yapılmalıdır. 7. Metabolik sendrom X düşünülen kişilerde. 8. Reaktif hipoglisemi düşünülen kişilerde (bu kişilerde OGTT süresi daha uzun tutulur). OGTT hazırlığı:(2) 1. Testten en az üç gün evvel hasta günde en az 200 gr karbonhidrat içeren beslenme programına alınmalıdır. 2. Hastanın ağır stres, akut serebral ve kardiyak olaylar, uzun süreli inaktivite (sedanter yaşam) enfeksiyon gibi OGTT’yi etkileyebilecek bir sorunun olmamasına dikkat edilmelidir. Akut hastalıkların geçmesi beklenmelidir. 10 3. Hipopotasemi, gastrointestinal motilite ve emilim bozuklukları, ağır karaciğer ve böbrek yetersizliği, Addison hastalığı, Cushing Sendromu, hipertiroidi, akromegali, feokromasitoma gibi hastalıkların aktif döneminde OGTT yapılmamalıdır. 4. Oral kontraseptifler, diüretikler, kortikosteroidler, difenilhidantoin, tiroksin, nikotinik asit, psikotrop ajanlar ve beta bloker gibi ilaçların kullanımında testten en az bir hafta önce, yüksek doz östrojen içeren oral kontraseptif kullanımında ise en azından bir siklüs önce ilaç kesilmelidir. OGTT yapılması:(2) 1. Hasta 10-16 saatlik açlık sonrası sakin bir odaya alınır. O. dakikada ilk kan örnekleri alınır. 2. 5 dakika içinde 300 ml suda eritilmiş 75 gr glikoz hastaya içirilir. 3. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre glukoz verildikten yalnızca 2 saat sonra kan örneği alınması yeterli olmakla birlikte; NDDG (Amerikan Ulusal Diabet Veri Toplama Grubu)’nin önerdiği şekilde 2 saat süreyle 30 dakikada bir (30., 60., 90., 120. dk) kan örneği alınmasında fayda vardır. Reaktif hipoglisemi düşünülen vakalarda test süresi 5 saat kadar uzatılmaktadır. 4. Test süresince sigara içmek, fazla dolaşmak ve su dışında yiyecek almak sakıncalı ve yasaktır. DİYABETES MELLİTUS YENİ TANI KRİTELERİ (ADA 2003) (68) Diyabet ve glukoz metabolizmasının diger bozuklukları için 2003 yılı revizyonunu da kapsayan yeni tanı kriterleri Tablo 1de görülmektedir. 11 Tablo 1 : Diabetes mellitus ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri Diabetes mellitus Rastgele glukoz(+diyabet semptomları) ≥200 AGK (en az 8 saatlik açlığı takiben) ≥126 OGTT′de 2. saat KG ≥200 Bozulmuş Glukoz Toleransı (IGT) OGTT′de 2. saat KG 140-199 Bozulmuş Açlık Glukozu AKG (en az 8 saatlik açlığı takiben) 100-125 Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM) (68) Gebelik diyabetinin araştırılması amacıyla, birçok toplumda genellikle 50 g glukozlu tarama testi pozitif çıkan gebelerde birkaç gün sonra 100 g glukozlu, 3 saatlik OGTT yapılmaktad›r. Alternatif olarak 75 g glukozlu, 2 saatlik OGTT de önerilmektedir( Tablo2). 50 g glukozlu tarama testi Gebeliğin 24.-28. haftalarında rasgele bir zamanda (açlık-tokluk durumuna bakılmaksızın). 50 g glukozlu sıvı içirildikten 1 saat sonra KG düzeyi .140 mg/dl ise normal değildir. 100 g glukozlu OGTT 50 g glukozlu tarama testi pozitif olan gebelerde tanıyı kesinleştirmek için yapılmalıdır. 12 75 g glukozlu OGTT WHO ve bazı otörler, gebelerde de gebe olmayan eriflkinler gibi 75 g glukozlu, 2 saatlik OGTT yapılmasını yeterli görmektedir. WHO, gebelerde OGTT değerlendirmesinin tıpkı gebe olmayan yetişkinlerdeki gibi yapılmasını önermektedir. Tablo 2: ADA ve WHO’ya göre GDM tanı kriterleri Açlık 1. saat 2. saat 3. saat ADA kriterleri 100 g glukoz ile OGGT (en az 2 patolojik değer tanı koydurur) ≥95 ≥180 ≥155 ≥140 ≥95 ≥180 ≥155 − ≥200 − 75 g glukoz ile OGTT (en az 2 patolojik değer tanı koydurur) WHO kriterleri 75 g glukoz ile OGTT (en az 1 patolojik değer tanı koydurur) ≥126 − Diabetes Mellitus’ta Yeni Tanı Yöntemleri: Bunlar başlıca 4 gruptur. 1.İmmunolojik testler: Preklinik dönemde tip 1 diabetin teşhisinde değerlidirler (28, 29) -Adacık antikoru (ICA) -İnsülin otoantikoru (IAA) -Glutamik asit dekorbaksilaz antikorları 13 2.Periferik insülin direncini belirleyen testler: -Kan insülin, glikoz ve C peptid oranları -Hiperinsülinemik öglisemik klemp testi (HECT) -Minimal model -İnsülin tolerans testi (ITT) -İnsülin supresyon testi (IST) -Homeostasis model assement (HOMA) -Continiuos infusion of glucose with model assesment 3.Beta hücre stimülasyon testleri: -İntravenöz glukoz tolerans testi (IVGTT) -Glukagon testi -Standart mixt meal ile C peptid uyarı testi -Hiperglisemik klemp testi 4.Diğer testler: -Kapiller bazal membram kalınlığının ölçümü -Glikoz taşıyıcılarının ölçümü 14 -Amylin (İslet Amiloid Polipeptid – IAPP) ölçümü DİABETES MELLİTUS’UN KOMPLİKASYONLARI Diabetes mellitusun komplikasyonları aşağıda akut ve kronik olarak sınıflandırılmıştır. A) Akut (metabolik) komplikasyonlar: -Diabetik ketoasidoz -Hiperosmolor non-ketotik koma -Laktik asidoz koması -Hipoglisemi koması B) Kronik (dejeneratif) komplikasyonlar: 1) Makrovasküler komplikasyonlar: -Kardiyovasküler hastalıklar -Serebrovasküler hastalıklar -Periferik damar hastalığı 2) Mikrovasküler komplikasyonlar: -Diabetik nefropati -Diabetik retinopati 15 -Diabetik nöropati Diabetes mellituslu hastalarda doku ve organlarda biyokimyasal, morfolojik ve fonksiyonel bir takım değişiklikler meydana gelir. Akut dönemde oluşan metabolik komplikasyonlar yaşamı tehdit edecek düzeyde hatta faal olabilir, fakat bugün için asıl sorun daha önce bahsedildiği gibi uzun sürede oluşan, küçük ve büyük damarların hastalığıdır, buna “kronik vasküler sendrom” da denir. Diabetin kronik komplikasyonları tutulan sisteme göre Tablo 10’da sınıflandırılmıştır. Diabetik mikroanjiopatik değişiklikler, diabetik metabolik bozukluklarla hızlanmış ateroskleroz tablosudur demek yanlış değildir. Buna karşılık Diabetik mikroanjiopatik değişimler genelde diabete has ve tespit edildiğinde diabet varlığını akla getiren patolojik damar bozukluklarıdır(32, 33). Diabetik mikroanjiopatinin gelişimi hakkında “Metabolik Hipotez” ve “Genetik Hipotez” isimli iki önemli hipotez vardır (30, 31, 32). Diyabetin mikroanjiopatik ve makroanjiopatik kronik komplikasyomları:(33) Göz 1.Diabetik retinopati (vazoproliferatif ve makülopatik) 2.Vitreus kanamas 3.Rubeozis iritis 4.Glokom 5.Katarakt 6.Oküler kas felci 16 Böbrek 1.İnterkapiller glomeruloskleroz (Kimmelstiel Wilson) 2.Kronik böbrek yetersizliği 3.Renal papiller nekroz 4.Kronik pyelonefritis 5.Renovasküler hastalıklar ve hipertansiyon Periferik sinir ve MSS 1.Somatik Diabetik nöropati 2.Otonom Diabetik nöropatisi 3.Diabetik inmeler Kardiyovasküler sistem 1.İskemik kalp hastalıkları 2.Diabetik kardiyomiyopati 3.Diabetik periferik arter hastalığı 4.Diabetik arterial organ beslenme bozukluğu 17 Deri ve bağ dokusu 1.Necrobiosis lipoidica diabeticorum 2.Xantoma diabeticorum 3.Granuloma annulare 4.Fronkuloz 5.Mikotik infeksiyonlar Gebelik 1.İri bebek gelişimi insidansında artış 2.Kongenital defekt (bebekte) 3.Gebelikte miad gecikmesi 4.Neonatal hipoglisemi 5.Neonatal ölüm değerlerinde artış MAKROVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR Diyabetin makrovasküler komplikasyonları tip 2 DM için henüz aşikar DM’nın ortaya çıkmadığı bozulmuş glukoz toleransı döneminde başlar. Bu dönemde makrovasküler komplikasyonlar gelişmemekle beraber koroner kalp hastalığı için önemli risk faktörleri olanhipertansiyon, hipertrigliseridemi ve HDL-kolesterol düzeyinin düşük olması sık görülmekte ve bu nedenle makrovasküler komplikasyonlar gelişebilmektedir. Makrovasküler komplikasyonları açısından kadın-erkek farkı yoktur (27, 34, 35, 36). 18 Makrovasküler komplikasyon oluşumunu etkileyen faktörleri 3 grupta toplayabiliriz. A) Diyabete özgü faktörler: * Metabolik kontrol * Hiperinsülinemi * Kadın-erkek farkı kalkması * Spesifik Diabetik anjiopati * Diyabetik nefropati ve hipertansiyon B) Yaşam şekli ile ilgili faktörler * Diyet: Obezite, aşırı yağlı gıda, katı yağ tüketiminin yüksek olması, aşırı tuzlu gıda alımı. * Sigara, alkol kullanımı * Sedanter hayat C) Genetik faktörler * Kalıtımsal hastalık riski: Hipertansiyon, hiperlipidemi, hiperürisemi, subklinik hipotiroidi * Irksal ve bireye ait duyarlılık * Olası aterosklerozla beraber diabet gelişimine genetik yatkınlık 19 DİABETES MELLİTUS’UN TEDAVİSİ Tip II Diabetes Mellituslu Hastalarda Tedavi ve Yaklaşım Tip 2 DM’li hastaların tedavisinde temelde dikkat edilmesi gereken kaideler vardır. Bunlar: 1)Eğitim 2)Diet 3)Egzersiz 4)Oral antidiabetik kullanımı 5)İnsülin 1) Eğitim: Diabet tanısı alan hastalar, diabet hastalığı ve regülasyonu sırasında, süreç dahilinde olabilecek komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmelidir. 2) Diet: Diabet tanısı alan hastaların ilk etapta pre-obezite veya obezite söz konusu ise aşırı kilolarını vermeleri gereklidir. Hastaların ideal kilolarını hesaplamada beden kitle indeksi (BMİ) kullanılmalıdır. Bu değerin optimali 20-25 kg/m2 arasıdır. BMİ=KİLO/Boy*Boy(m2) İstenilen kiloya ulaşabilmek için uyulması gereken bazı hususlar vardır. a) Düşük kalorili diyet ile beslenmelidir (Aktif olan hastalar için genellikle günlük 9001000 kalori yeterlidir). 20 b) Günlük beslenmede yağ oranı %20’ye düşürülmelidir. c) Beslenirken kompleks karbonhidratlar seçilmelidir. d) Lifli posalı yiyecekler tercih edilmelidir. e) Doymamış yağların kullanılması; plazma lipidlerinin belli seviyede tutulmasını sağlar. f) Kardiyovasküler komplikasyonların önlenmesi açısından, alkol ve sigara kesilmelidir. 3) Egzersiz: Diabetli hastanın egzersizden beklenen faydaları elde edebilmek için, hastanın öncelikle metabolik dengesinin optimal düzeyde olmalı. Aksi takdirde metabolik dengesi tamamen bozulabilir. Düzenli olarak yapılan egzersiz ile hasta rahat kilo verir. HDL kolesterol düzeyi yükselir, trigliserid düzeyi düşer ve koroner kalp hastalığı riski azalır. 4) Oral Antidiabetik İlaçlar: Tip 2 diabetli hastalarda ideal tedavi diet ve egzersizle, glikoz metabolizmasının regülasyonudur. Fakat bu önlemlerle hastaların dörtte üçünde yeterli olmamakta ve oral antidiabetik ilaç veya insülin kullanımına ihtiyaç duyulmaktadır. Oral antidiabetiklerin başlıcaları şunlardır: a. Sülfonilüre Preparatları: Pankreastan insülin sekresyonunu sağlayarak diabet ayarına yardımcı olurlar. En önemli yan etkileri özellikle böbrek ve karaciğer bozukluklarında vücutta birikip uzun süren hipoglisemilere sebep olmalarıdır (Örn:Gliclazid, glipizid, glikidon vs.). b. Biguanidler (Metformin): Anorektik etkisi bağırsaklardan karbonhidrat emilimini azaltarak ve dokularda insülin etkisini potansiyalize ederek glukoz metabolizmasını düzenler. En önemli yan etkisi aç kalınca %10-20 oranında gastrointestinal intoleranstır. Bu etkilerinden dolayı özellikle obez hastalarda tek başına veya sülfanilürelerle birlikte kullanılabilir. 21 c. Alfa glikozidaz enzim inhibitörleri (Acarbose): Barsaklarda monosakkarit dönüşümünü sağlayan enzimleri bloke ederler. Böylece karbonhidrat güçleşir. Önemli bir yan etkisi yoktur. d. Thiazoldinler: Tioglitazone insülin sensitivitesini arttırır. e. Repaglinide: hızlı etkili nonsülfanilüre grubu yeni insülin stimülatörüdür. 5) İnsülin Tedavisi: Tedaviye insülinle başlamak için bazı endikasyonlar vardır. 1- Tip 1 DM’lu hastada insülin tedavisine hemen başlamak gerekir 2- Hastada ketoasidoz veya ketoasidoz koması ortaya çıktığı zaman, diabetin tipi ne olursa olsun insülin tedavisine geçilmesi zorunludur. 3- Hastada asidoz yok, fakat çok yüksek değerlere varan hiperglisemi ve ketozsuz hiperosmalarite koması varsa insülin tedavisine geçilmesi zorunludur. 4- Daha önce oral antidiabetik tedavisi alan hastalarda sekonder cevapsızlık oluştuğunda insülin tedavisine geçilmesi şarttır. 5- Oral Diabetik tedavisi ile regüle olan, fakat Diabetik nöropati, nefropati ve ateroskleroz gibi komplikasyonlar gelişen hastalara insülin tedavisi başlamak gerekir. 6- Düzensiz efor, ağır stres, ameliyat gibi travmatik durumlarda insüline dönülmelidir. 7- Sürekli katabolik etkideki (kilo kaybı, enfeksiyon, gebelik gibi hallerde) Tip 2 diabetli hastalarda geçici bir süre insüline geçilmesi yararlıdır (37, 38, 39, 40). 22 DEPRESYONUN TANIMI VE EPİDEMİYOLOJİSİ GİRİŞ Günümüzde psikiyatrik sorunların varlığı dikkat çekecek ölçüde artmıştır. Bu hem bireysel hem de toplumsal boyutta, önemli bir halk sağlığı problemi haline gelmiştir. Tıbbi yardım için başvuran hastaların dörtte üçünde müdahaleyi gerektirecek düzeyde psikiyatrik sorun bulunmaktadır. Psikiyatrik bozukluklar içinde en sık görüleni depresyondur. Sözlük anlamıyla çökkünlük olarak Türkçe’ye çevirebileceğimiz depresyon, anlık bir ruh hali, bir sendrom veya bir hastalık olarak karşımıza çıkabilir. Hayatta herkes zaman zaman sıkıntılar yaşayabilir. Ancak, bazı kişilerde bu semptom halini alabilir ve çok daha azında bu bir hastalık belirtisidir (41). Bizim depresyon diye bahsettiğimiz işte bu hastalık halidir. Depresyon başlığı altında tek bir hastalıktan değil, birçok altgruptan oluşmuş bir hastalık kümesinden söz etmekteyiz. Psikiyatrik bozukluklar değişik sınıflandırma sistemleriyle sınıflandırılırlar. Dünyada en fazla kabul görmüş sınıflandırma sistemi, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin sınıflandırma sistemi olan DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition)'tür. DSM IV'e göre depresyon şu alt gruplar içersinde değerlendirilmiştir (42): 1. Majör depresif bozukluk. 2. Distimik bozukluk. 3. Bipolar bozukluk'taki depresyon. 4. Genel bir tıbbi duruma bağlı depresyon. 5. Depresyonlu uyum bozukluğu. 6. Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk. a- Premenstrüel disforik bozukluk. b- Minör depresif bozukluk. c- Yineleyen kısa depresif bozukluk. Depresyon deyince ilk akla gelen majör depresyon'dur. Diğer alt gruplar daha az ilgi odağı olmaktadır. Bu yazıda başka türlü belirtilmedikçe depresyon terimi ile majör depresif bozukluk kastedilecektir. Tıptaki ve teknolojideki ilerlemelere bağlı olarak birçok hastalık ya 23 ortadan kaldırılmış ya da etkin tedavilerle kontrol altına alınmışken, depresyon özellikle endüstrileşmiş batı ülkeleri başta olmak üzere bütün dünyada hızla artmakta ve büyük bir sağlık sorunu haline gelmektedir. Depresyona bağlı işgücü kayıpları, verimlilikteki düşüşler büyük bir ekonomik kayba sebep olmaktadır. Depresyon sıklığındaki artışın yanı sıra başlama yaşı da düşmüştür. Buna bağlı olarak depresyonun komplikasyonlarından biri olan alkol ve madde kullanımı da özellikle gençler arasında hızla yaygınlaşmaktadır. Tedavi edilmemiş depresyonun bir diğer önemli komplikasyonu da intiharlardır. Genç ölümlerinde intihar Amerika Birleşik Devletleri’nde ölüm sebepleri arasında üçüncü sıraya yükselmiştir. Bütün bunlardan depresyonun büyük bir problem olarak karşımıza çıktığı görülmektedir. Ancak en az bunun kadar önemli diğer problem, depresyonun halk arasında hastalık olarak değerlendirilmemesi ve tedavisi yoluna gidilmemesidir. Biz klinisyenler ancak günlük pratikte karşımıza gelen vakalardan haberdar oluruz. Depresyonlu hastaların çoğu hekimlere ancak depresyonun somatik semptomları mevcut olduğu zaman başvurmaktadır. Bu yalnızca ülkemize özgü bir olgu değil, bütün dünyada yaygın olarak görülen bir durumdur. Bu nedenle kliniklerde teşhis edilen depresyonlu hasta sayısı, mevcut hastaların ancak çok az bir kısmını oluşturmaktadır. Depresyonlu hastaların gerçek sayısını tespit etmek için epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır. Epidemiyolojik çalışmalarda bütün toplum kesimleri yaygın olarak taranır. Epidemiyolojik arafltırmaların amacı: Vakaların tanımlanması, vakaların toplum içinde dağılımı, tarihsel eğilim, sebeplerin tanımlanması, prognoz sorularına cevap bulmaktır. İlerde depresyona ait verilerin anlaşılmasını kolaylaştırmak amacıyla bazı epidemiyolojik kavramların tanımlanması faydalı olacaktır. Prevalans hızı: Bir toplumda belirli bir anda (nokta prevalans) ya da belirli bir süre içersinde (süre prevalans) saptanan hasta sayısının, aynı toplumun aynı an veya süredeki toplam nüfusa oranıdır. insidens hızı: Bir toplumda belirli bir süre içinde görülen yeni hasta sayısının aynı toplumda bu hastalığa yakalanma riski olan genel nüfusa oranıdır.Genellikle yıllık insidens olarak verilir. Risk etkeni: Belirli bir bozukluğun varlığını ya da oluşma olasılığını arttırdığı düşünülen özgül etkendir. 24 YAYGINLIK Depresif bozuklukların prevalansını belirlemek, farklı araştırmacılar farklı teşhis kriterleri kullandığı için zordur. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmaların çoğu depresyon sendromunu değil, herhangi bir durumda ortaya çıkan depresif semptomları dikkate almıştır. Böyle bir veri çok az değere sahiptir. Çünkü bu çalışmalarda bir depresif bozukluğun parçası olarak depresif semptomlar ile başka bir sendromun (örneğin flizofreninin) depresif semptomlarını ayırmada yetersizlikler mevcuttur. Ancak son zamanlarda yapılan araştırmalar daha spesifik olmaktadır (43) Depresif bozukluklar içinde en fazla araştırılan majör depresif bozukluk olmuştur. Majör depresif bozukluk için yaşam boyu risk erkeklerde %5-12, kadınlarda %10-25 olarak bulunmuştur. Bu oran distimik bozukluk için yaklaşık %6, bipolar bozukluk için ise %1 olarak bulunmuştur. Erişkinlerde majör depresif bozukluğun toplum örneklemlerindeki nokta prevalansı kadınlar için %5-9 arasında, erkekler için %2-3 arasında degişmektedir (42) Depresif bozuklukların insidens hızı da yüksektir. Depresyon insidensi birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran hastalarda yaklaşık %10, hastanede yatan hastalarda yaklaşık %15 olarak bulunmuştur (44) Türkiye’de de bu konu ile ilgili yapılmış araştırmalar vardır. Türkiye’deki epidemiyolojik çalışmaları gözden geçiren Küey ve Güleç (1993)'in tespit ettiği sonuçlara göre: a) Toplum içinde klinik düzeyde depresyon prevalansı %10 dolayındadır; b) Depresyonun somatik belirtileri yaklaşık %20, suçluluk duyguları gibi ruhsal belirtileri ise daha düşük (yaklaşık %10) nokta prevalans hızlarına sahiptir; c) Kronik fizik hastalığa sekonder depresyonlar dikkat çekici düzeydedir (%4-8.8); d) hastaların yaklaşık üçte birinde depresyon kronikleşmiştir (45) CİNSİYET Dünyanın neresinde yapılırsa yapılsın, bütün araştırmalarda depresyonun kadınlarda erkeklere göre iki kez daha fazla görüldüğü ortaya çıkmıştır. Cinsiyetler arası farklar her yaş 25 grubunda mevcut olmakla birlikte gençlerde ve orta yaş grubunda bu farklılık çocuklar ve yaşlılar grubundan daha belirgindir. Cinsiyetler arasındaki bu farklılığın sebebi kesin olarak bilinmemekle birlikte bu konuda çeşitli görüşler vardır. Muhtemel sebepler arasında ilk akla gelen endokrin sistemdir. Ancak sadece postpartum ve premenstrüel dönemlerde depresyon riskinin arttığı, menapoz dönemi için böyle bir riskin söz konusu olmadığı ortaya konmuştur. Depresif erkekler kadınlara göre alkol ve uyuşturucu kullanmaya daha eğilimlidirler. Bu nedenle alan araştırmalarında depresyona sekonder olarak alkol ve madde bağımlısı erkeklerin depresyon değil de alkol ve madde bağımlısı teşhisi almalarının cinsler arasındaki bu farklılığı meydana getirdiği iddia edilmiştir. Cinsiyetler arasındaki farklılığın akla yatkın sebeplerinden biri de psikososyal faktörlerdir. Özellikle günümüz koşullarında kadınlar maddi manevi büyük yük altındadırlar. Endüstrileşmiş memleketlerde kadın hem anne, hem iş kadını, hem eş hem de ev hanımı rollerinin hepsini birden yüklenmek zorunda kalmıştır. Bir de buna depresif kadınların profesyonel yardım alma konusunda erkeklerden daha istekli olduğu göz önüne alındığında, cinsler arasındaki farklılık bu şekilde kısmen izah edilebilir. Bu durum özellikle ülkemiz için oldukça açıklayıcıdır. Kadınlar depresyonun bütün şiddetlerinde ve formlarında hekime gelirken erkekler daha çok ağır depresyonlarda o da çoğu zaman ailenin zoru ile yardım aramaktadır. YAŞ Depresyon için başlangıç yaşı ortalama 40'tır. Vakaların büyük çoğunluğunda başlangıç yaşı 20 ila 50 arasındadır. Araştırmaların çoğu çocuklarda ve yaşlılarda depresyonun görülme ihtimalinin düşük olduğunu ileri sürmüştür. Depresyon için 65 yaş üzerinde %1.7; 75 yaş üzerinde %3.2; 79 yaş üzerinde %0.5; primer depresyon için %1.8; sekonder depresyon için %1.9 gibi oldukça düşük prevalans hızları bildirilmektedir. Ancak son yapılan araştırmalarda özellikle sosyokültürel yapının değişimine bağlı olarak yaşlılardaki depresyonun arttığı gözlenmektedir. Yine son zamanlarda, depresyonun 20 yaş altında eskiye göre daha sık görüldüğü gözlenmektedir. Depresyon kadınlarda 35-45 yaşları arasında, erkeklerde 55-70 yaşları arasında pik yapmaktadır (46). 26 EVLİLİK DURUMU Kişiler arası ilişkiler depresyonun ortaya çıkmasında veya tetiklenmesinde önemli bir role sahiptir. Keza depresyon da kişiler arası ilişkileri bozabilir. Depresyon en çok boşanmış ya da ayrılmş kişilerde görülür. Depresyonun mu boşanmaya sebep olduğu yoksa yalnız yaşamanın mı depresyonu ortaya çıkardığı tartışmalıdır. Evli erkekler en düşük risk grubunu oluştururlar. Sırasıyla, evli kadınlar; yalnız yaşayan ve dul kadınlar; yalnız, dul, boşanmış erkekler; ayrılmış veya boflanmış kadınlar artan oranda risk içersindedirler. Fakat bir başka araştırma yalnız erkeklerin ve evli kadınların en büyük risk grubunu oluşturduğunu ileri sürmüştür (46) Ülkemizdeki araştırmalarda 65 yaşın üzerindeki yaşlılarda, kadın olmanın; dul olmanın; günlük yaşam aktivitelerinde başkalarına bağımlı olmanın depresyon riskini arttırdığı bulunmuştur (45) SOSYOEKONOMİK DURUM Kesin bir bulgu olmamakla birlikte düşük sosyoekonomik durum ile depresyon arasında bir bağlantı kurulmuştur. Özellikle düflük sosyoekonomik sınıftan çalışan kadınlardaki depresyon oranı, daha yüksek sosyoekonomik sınıfta olan hemcinslerine göre daha yüksek bulunmuştur. Kırsal kesimde şehirlere göre depresyonun daha fazla görüldüğü öne sürülmüştür. Bu konuda ülkemizdeki araştırmalar kesin bir sonuç vermemekle birlikte, ampirik gözlemler bu görüşü desteklemektedir. SOSYAL ÇEVRE Sosyal çevreye ait faktörler hem fiziksel hem de ruhsal rahatsızlıklara ait epidemiyolojik araştırmalarda önem kazanmıştır. Çevresinden tutarlı, anlamlı ve uygun destekler alan bireyler kendilerini yıkıcı çevresel streslere karşı daha iyi korurlar. Sosyal desteğin psikiyatrik durumlardaki önemini ilk kavrayanlardan biri Emile Durkheim'dir. Durkheim "Toplum ile 27 bütünleşemeyen bireyler intihar için büyük risk altındadırlar" demiştir. Sosyal destek ağı kalabalık olan kişilerde psikiyatrik rahatsızlıkların görülme ihtimali azalmaktadır (44) Depresyonun sık görüldüğü bir başka durum da işsizliktir. işsizlerde depresyonun işli olanlara göre üç kez daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Burada işin anlamı ekonomik olmaktan ziyade kişinin bir ifle yaradığı duygusunu hissetmesidir. DEPRESYONUN DEĞİŞEN YÜZÜ Majör depresif bozukluk görülme oranı yıllar geçtikçe artmaktadır. Özellikle 1940 yılından sonra doğanlarda bu artış belirgindir. Hastaneye yatışlar kıyaslandığında: 1950-1970 arasında depresyon nedeniyle hastaneye yatan hasta sayısı daha önceki dekadlarla kıyaslandığında üç kez fazla bulunmuştur. Hastalığın başlangıç yaşı aşağı çekilmiştir. Özellikle gençlerde depresyon görülme sıklığı artmıştır. Depresyon bütün yaş gruplarında artmakla birlikte özellikle 1960 ve 1975 yılları arasında doğanlarda bu daha belirgindir. Depresyondaki artış cinsler arasındaki farkı kaldırmamıştır. Hala kadınlarda depresyon erkeklere göre iki ila üç kez daha fazla görülmektedir. Ancak bu farklılık yavaş yavaş ortadan kalkacak gibi görünmektedir. Çünkü özellikle genç erkeklerde depresyon görülme sıklığı çok artmıştır. Ailesinde depresyon hikayesi olan bireylerin depresyona yakalanma ihtimali normal populasyona göre iki ila üç kez fazladır. Bu genel eğilimler gelişmiş batı ülkelerinde yapılan çalışmalardan elde edilen verilerdir. Diğer ülkelerde yapılan araştırmalar bu verilerle uyumlu değildir. Ancak endüstrileşme arttıkça muhtemelen bu memleketlerde de durumun değişeceği düşünülmektedir (47) 28 DEPRESYONUN ETYOPATOGENEZİ İnsanlık tarihi kadar eski olan depresif bozukluğun etiyolojisini açıklamaya yönelik görüşler Hippocrates’a (M.Ö. 460-357) kadar gider. O dönemde “Kora Safra”ya bağlanan depresyonla ilgili çalışmalar günümüzde özellikle moleküler biyoloji ve beyin görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler sayesinde oldukça yol katetmiştir. Binlerce yıldır tanınan depresyonla ilgili bilgiler arttıkça, etiyolojisi ile ilgili çeşitli görüşler ortaya çıkmış, çok çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Bu konu ile ilgili çalışmalar 20. yüzyılda ve II. Yarısında yoğunlaşmıştır. Bunların amacı depresyonun patogenezini aydınlatmak, klinik belirtilerle aralarında bağ kurmak, depresyonun tedavisi için yeni imkanlar ortaya koymaktadır. Ancak depresyon etiyolojisi halen tam olarak aydınlatılmamıştır. Bunun sebepleri depresyonun belirli bir hastalık olmaktan çok bir sendrom olması, farklı alt gruplarının var oluşu ve oluşumunda çoğul etkenlerin rol alması olabilir. Depresyonun oluş sebeplerini 3 ana başlık altında toplamak mümkündür; psikososyal, biyolojik ve genetik etkenler (58). GENETİK Psikiyatrik hastaların etiyopatogenezinde genetik geçişin de rol oynaması, bugün tartışılmaz bir konudur. Özellikle monozigot ikizlerde bu psikiyatrik tabloya daha sık rastlanması; aile prevalansının, popülasyon prevalansından daha yüksek değerler göstermesi bu düşünceyi desteklemektedir. Affektif bozukluklarda genetik monozigot ikizlerde %50-100 arasında değişmekte iken, dizigot ikizlerde %25 oranlarında görülmektedir. Evlatlık çalışmalarında; depresyonu olan evlatlıkların biyolojik anne-babalarında depresyona yakalanma ihtimali veya depresyon öyküsü, depresyonu olmayan evlatlıkların biyolojik anne-babalarınkinden daha yüksek bulunmuştur. 29 Genetik belirleyiciler olarak; ABO kan grubu, HLA antijeni, Xg (X’e bağlı dominant marker), trombosit MAO aktivitesi, G-G-PDH, membran transport özelliği ve renk körlüğü çalışılmıştır. Sonuçlara dayanarak depresyonda ailesel bir gidiş olduğu kabul edilmektedir. Depresyonda genetik etkenlerin önemli olduğu kabul edilirken, geçişin nasıl olduğu tam olarak bilinmiyor. X’e bağlı otozomal dominant bir geçişin olabileceği öne sürülmekle birlikte, buna uymayan bulgular da elde edilmiştir. Genel olarak kabul edilen görüş, depresyonda genetik geçişin tam olmayan bir penetrasyonla poligenetik ve heterojen olduğudur (57). DEPRESYONDA BİYOKİMYASAL ETKENLER 20. yüzyılın ikinci yarısında biyolojik psikiyatride önemli gelişmeler olmuştur. Monoamin oksidaz inhibitörü (MAOI) ve trisiklik antidepresan (TCA)’ların bulunmasından sonra dikkatler beyin nörokimyasına çevrilmiştir.Nörotransmitterler ve reseptörlerle ilgili çok sayıda araştırma yapılmış olup halen bu alandaki çalışmalar sürdürülmektedir (49). Biyojenik aminler: 1960’lı yıllarda öne sürülen katekolamin ve daha sonra serotonin (5HT) hipotezleri mizaç bozukluklarında biyojenik aminlerdeki değişikliklere odaklanmayı sağlamıştır. Depresyon etiyolojisinde özellikle norepinefrin (NE) ve 5-HT etkinliğinde azalma olduğu en çok kabul gören bulgulardan biridir. Norepinefrin Biyojenik aminlerden NE, mizaç bozukluklarının patofizyolojisinde üzerinde en çok durulan nörotransmitterlerden biridir. Hem NE hem de 5-HT tesirini arttıran trisiklik antidepresanların yanısıra oldukça özgün nöradrenerjik antidepresan ilaçların (örnek desipramin) klinik olarak yararlılığı NE’nin önemini göstermektedir. β-adrenerjik reseptörlerin downregülasyonu ile klinik olarak antidepresanlara verilen cevaplar arasındaki paralellik bu görüşü destekleyen bir başka bulgudur. 30 Çeşitli çalışmalar depresyonda nöropinefrinin BOS’da NE’nin major metaboliti olan MHPG düzeyinin idrarda çok düşük veya yüksek olduğunu göstermiştir. Norepinefrin depolarını boşaltan ve düzeyini azaltan rezerpin, tetrabenazin, metildopa, propranolol gibi ilaçların depresyona yol açtığı tespit edilmiştir. Öte yandan reseptör duyarlılığında bir azalma olduğu öne sürülürek noradrenerjik işlev yetersizliğinden de söz edilmektedir. Lityum, NE geri alımını potansiyalize ederek antidepresanların etkinliğini artırır. Rezerpinin herkeste depresyon meydana getirmemesi, amfetamin ve kokainin NE nöronal iletimini potansiyalize etmesine rağmen, antidepresif etki göstermemesi, monoamino oksidaz inhibitörü (MAOI) veya NE geri alım inhibitörü olmayan iprindol’ün atidepresif etki göstermesi yukarıdaki açıklamaların depresyonun etiyolojisini aydınlatmada yetersiz kaldığını göstermektedir.NE işlev bozukluğu depresyon için özgül değildir. Serotonin (5-HT) Serotoninle ilgili ilk bulgular, major metaboliti olan 5-HIAA düzeyinin BOS’ta düşük bulunmasıdır. Depresyonu 5-HT yetersizlik sendromu olarak görenler olduğu gibi, depresyonda serotonin işlevinde artma olduğunu öne sürenler de vardır. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri antidepresif etki gösterir. 5-HT prekürsörü olan triptofan antidepresif etki göstermekzen, 5-HT’e daha yakın 5H: triptofan antidepresiflerin etkisini artırır. Lityum serotonerjik nöronal iletimi artırarak antidepresif tedaviye yardım eder. 5HT işlevini artıran ajanlar 5-HT denetiminde olan prolaktin salgılanmasını artırır, growth hormon (GH) salgılanmasını azaltır. Serotonerjik sistem noradrenerjik ve dopaminerjik sistemle ilişkilidir. Birindeki değişme diğerlerini de etkiler. 5-HT anormallikleri şizofreni, anksiyete, dikkat eksikliği gibi bozukluklarda da görüldüğü için depresyona özgü değildir. İntihar sonucu ölen kişilerde yapılan incelemelerde beyindeki 5-HT ve 5-HİAA (5hidroksi indol asetik asit) düzeylerinin düşüklüğü 5-HT’nin depresyon patogenezinde rolü olduğunu desteklemiştir. TCA’lardan sonra geliştirilen seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) depresyondaki klinik yararlılığı ise 5-HT’nin önemini ve değerinin artırmıştır (50). 31 Dopamin (DA) Depresyonlu hastalarda BOS homovalinik asit (HVA) düzeyi düşük bulunmuştur.DA döngüsünün (turnover) azaldığı öne sürülmektedir. Psikotik belirtili depresyonlarda ise, DA döngüsü ve HVA düzeyi düşük bulunmuştur. Rezerpin ve tetrabenazin DA depolarını boşaltır, DA azalması retarde depresyona ve öğrenme yetersizliğine yol açar. DA agonistlerinin ise, antidepresif etki gösterdiği tespit edilmiştir. Dopamin düzeyini yükselten tyrasine, amfetamin gibi maddeler depresif belirtileri azaltırlar. Ayrıca dopaminerjik aktiviteyi arttıran antidepresif ilaçların (örnek Bu propion, amineptin) klinik yararlılığı bilinmektedir (54). Asetilkolin Depresyonda kolinerjik etkinliğin arttığı, kolinerjik ilaçların (rezerpin, metildopa, propranolol, antipsikotikler) depresyon ortaya çıkardıkları bulunmuştur. Bu görüşe göre, kolinerjik/adrenerjik etkinlik oranı kolinerjik etkinlik lehine bozulmuştur. Kolinerjik aktiviteyi artıran bazı ilaçların depresif belirtiler ortaya çıkarması ve TCA’lerdeki antikolinerjik etki bu hipotezi destekler. GABA Bir inhibitör nörotransmitter olan GABA depresyonda düşük bulunmuştur. GABA agonistleri NE ve serotonerjik nöronların ateşlenmesini artırır. DA döngüsünü azaltır. Plazma GABA seviyesi, mizaç bozukluğu olan bazı hastalarda düşük bulunmuştur. Ancak bulguya manik hastalarda da rastlanmıştır. Ayrıca GABA düzeyinin düşüklüğü depresyon düzeldikten sonra da devam eder. Bu da GABA’nın sınırlı bir değerini ifade eder. 32 Nöropeptidler Bunlar limbik sistemde fazladır ve nöronal iletimde rol oynarlar. En çok bilinenleri opioidlerdir. Endorfinler hem depresyonda, hem de stres yaratan durumlarda yükseldikleri için depresyona özgül değildir. Somatostatin Hipofizde bir nörohormon, merkezi sinir sisteminde bir nörotransmitter, periferde bir hormon olarak etkinlik gösteren tetradekapeptiddir. Depresyonda BOS somatostatin düzeyi düşük bulunmuştur. Aminerjik ve kolinerjik nörotransmitterlerin döngüsünü arttırır. Trombosit MAO aktivitesi Trombosit MAO aktivitesi dışa dönük kişilerde düşük, içe dönük kişilerde yüksek bulunmuştur. Elektrolit bozukluklar Bu alandaki çalışmalar özellikle Na ile ilgilidir; depresyonda intraselüler sodyumun arttığı öne sürülmektedir. NÖROFİZYOLOJİK ÇALIŞMALAR Bu alandaki çalışmalar arasında EEG, uyku, biyoritm bozuklukları, elektrodermal aktivite, uyarılmış potansiyel çalışmaları vardır. 33 EEG Depresyonlularda EEG bozukluğu normalden çok ve %40 oranındadır. Bu hastaların EEG’lerinde α dominansı ve fokal temporal lob anormalliği görülür. Uykuya dalma süresinde uzama, REM latensinde azalma, ilk REM periyodunda uzama ve anormal delta uykusu görülür. Ayrıca uyku sürekliliğinde bozulma sıkça görülür. Uyku çalışmaları Depresyonda uyku sürekliliğinde bozulmalar, REM dansitesinde artma, REM latensinde azalma vardır. Biyoritm Depresyonda bedendeki sirkadiyan ritmde bozulma görülür. Bu alanda kortizol ve melatonin salgılanmasında bozukluk, uyku fazında kaymanın olması önemlidir. Depresyonlularda elektrodermal aktivitede azalma tespit edilmiştir. Evoked potansiyel çalışmaları depresyonlularda sağlıklılar arasında çeşitli uyaranlara kardiyak cevapla, cevap süresinde farklılıklar olduğunu göstermiştir. NÖROENDOKRİNOLOJİK ÇALIŞMALAR Özellikle son yirmi yılda adrenal ve tiroid sistemlerine artan bir ilgi ve buna paralel olarak çok sayıda çalışma vardır. 34 Hipotalamik-pituiter-adrenal aksı Bu alandaki çalışmalar CRY’ye ACTH cevabının azaldığını, CRH’nin fazla salgılandığını ve sonuç olarak kortizol düzeyinin arttığını göstermektedir. Ayrıca, depresyonda kortizolün sirkadiyan ritminin de bozulduğu bulunmuştur. CRH NE, 5-HT ve asetilkolin denetimindedir. Depresyonlu hastaların bir bölümünde deksametazon supresyon testi (DST) pozitiftir. Ancak bu test başka bozukluklarda yanlış pozitif veya negatif sonuçlar verebildiği için özgül bir test değildir. Depresyonlularda HPA aksının aktivasyonunun immün sistem işlevlerindeki olası değişikliklere bağlı olabileceği öne sürülmektedir. Hipotalamik-pituiter-tiroid aksı (HPT) Bu alandaki çalışmalar TRH’ye TSH’nin cevabının azaldığını göstermiştir. T4 artışı olduğunu bulanlar da vardır. Özellikle kronik depresyonda düşük gradeli hipotiroidizm ihtimali yüksektir. Melatonin NE’nin denetiminde 5-HT’den sentezlenen bu hormon ışığa duyarlı olarak çalışır. Depresyonda salgılanması bozuktur. Bazı hastalarda (özellikle DST’si pozitif olanlarda) düşük noktürnal melatonin düzeyi bulunmuştur. Bu bozukluk, noradrenerjik veya hipotalamik bir lezyonla ilgili olabilir. - Growth hormon salgılanmasında azalma, - Prolaktin düzeyi; - NE’nin kortizol salgılanmasını stimüle etmesi (53). 35 NÖROANATOMİK VE NÖROFONKSİYONEL ÇALIŞMALAR Beynin yapı ve işlevlerini değerlendirmede CT, MRI, MRS, PET, SPECT gibi araçlar önemlidir. Depresyonun nöroanatomik ve nörofonksiyonel yönlerden anlaşılmasında bu araçlar kullanılmış ve önemli bilgiler elde edilmiştir. CT ile yapılan çalışmalarda depresyonlularda ventrikül genişlemesi ve buna bağlı olarak ventrikül/beyin oranında artma bulunmuştur. Ancak bu bulgu, başka bozukluklarda da görüldüğü için, özgül değildir. MRI’da özellikle yaşlı depresiflerde subkortikal beyaz cevherde fokal hiperdansite bulunmuş, ancak özgül bir bulgu olarak kabul edilmemiştir. PET ile yapılan çalışmalarda serebral glukoz metabolizmasında azalma, SPECT incelemelerinde frontal hipoperfüzyon bulunmuş, bunlar tedavi sonrasında normale dönmüştür. Nöroanatomik çalışmalar sonunda, depresyonla ilgili olduğu düşünülen beyin alanları amigdala, prefrontal korteks, hipokampus, bazal ganglia, talamus, korteksteki konuşma alanı, hipotalamus, beyin sapıdır. İLAÇLAR Rezerpin, metildopa, steroidler, alkol, barbitüratlar, oral kontraseptifler, çok uzun süre kullanılan amfetamin gibi ilaçlar ve maddeler depresyon ortaya çıkarabilmektedir. HASTALIKLAR Tiroid hastalıkları, diabetes mellitus, Addison hastalığı, Cushing hastalığı, pernisiyöz anemi, sistemik lupus eritematozus, multiple sklerozis, Parkinson hastalığı, demans, enfeksiyonlar, travmalar, intrakanial urlar, karsinomlar, depresyona neden olur (52). 36 PSİKODİNAMİK GÖRÜŞLER İnsanlar her şeye hem libido, hem de agresyonla yatırım yapar. Bir nesne kaybı yası başlatır. Depresyondaki kayıp ise, gerçek veya gelişimsel nitelikte olabilir. Depresyonda suçluluk duygusu bulunurken, yasta bulunmaz. Depresyonun psikodinamik açıklamalarına katkısı olanlar aşağıda gösterilmiştir. S. Freud: Klasik psikonalitik görüşün depresyon dinamiğinin formülasyonu şöyledir: - Bireyde oral dönemde saplanma, buna bağlı olarak güçlü bağımlılık duyguları, sevgi isteği, ayrılığa karşı aşırı duyarlılık vardır. Bireyin ilişkilerinde karşıt değerli (ambivalant) duygular egemendir. Bu duygular depresyonda sevgi-nefret ikilisidir. Sevgi bilinçli iken, nefret bilinç dışıdır. Depresyonda içe atılmış bir sevgi nesnesi vardır ve bu nesneye karşı da aynı duygular yaşanır (51). - Üstbenlik katı ve güçlüdür. - Bireyde gerçek veya imgesel bir kayıp duygusu vardır ve bu duygu bilinçdışı kin ve nefreti canlandırır. - Katı üstbenlik sebebiyle bilinçdışı kin ve nefret duyguları dışa yansıtalamaz, bireyin kendisine yönelir. - Bireyde sevilme, beğenilme, onay görme için özveriye dayalı bir çaba vardır. - Olumsuz duyguların bireyin kendisine yönelmesi benlik saygısını düşürür, diğer depresyon belirtileri ortaya çıkar. Benlik güçsüzdür. Klasik psikanalatik görüşün depresyon formülasyonunda saldırganlık, ruhsal aygıtın altbenlik, benlik, üstbenlik yapıları arasındaki çatışma önemlidir. 37 E. Bibring: Bibring benlik psikolojisinin görüşlerini yansıtır. Depresyona yol açan çatışmanın salt benlik içinde de olabileceğini vurgular. Bireyin benliğin özsever emel ve beklentilerinin gerçekleşmediği durumlarda çaresizlik ve benlik saygısında düşmeyle karşı karşıya kaldığını ve benliğin sanki felç olarak işlevlerini yerine getiremediğini öne sürer. K. Horney, J. Bowlby, H. Kohut, E. Zetzel, M. Klein: Depresyonun ortaya çıkmasında anne ve çocuk ilişkisinin niteliğinin ve anne-çocuk ayrılığının önemini vurgularlar. Kernberg, Hartmann, Fairbain, Volkan: Depresyonu dürtüler yerine nesne ilişkileri çerçevesinde formüle etmişlerdir. Jacobson: Depresyonda temel sorunun benlik saygısındaki düşme olduğunu öne sürmüştür. Öğrenilmiş çaresizlik görüşü Seligman yaptığı deneylerde köpeklere elektrik akımı verirken, aynı zamanda onların kaçma girişimlerini engellediğinde, köpeklerin bir süre sonra kaçma girişimlerini bıraktıklarını, durgun ve üzüntülü bir duruma girdiklerini görmüş ve bu durumu insanlardaki depresyona benzetmiştir. Buna göre, erken yaşlardan itibaren olumsuz hayat olayları ile karşılaşan, sürekli engellenen ve bu durumlarla başedemeyen kişiler depresyona girebilir. Öğrenilmiş çaresizlik görüşü özellikle reaktif depresyonların açıklanmasında önemlidir. Böyle bir durum NE aktivitesinde azalma yaratmakta, NE eksikliği giderildiğinde durum düzelme göstermektedir (55). Bilişe ait (kognitif) kuram Beck depresyonu anlamada psikonalitik, davranışçı, biyolojik yaklaşımların yeterli olmadığını öne sürerek depresyonda bilişe ait (kongnitif) işlev bozukluğunun temel önemde olduğunu belirtmiştir. Beck’e göre, depresif hastalarda bilişe ait bir yatkınlık vardır ve bu yatkınlık çocukluk yıllarında gelişir. Bilişe ait görüşe göre depresyonun formülasyonu şöyledir: - Çocukluk çağındaki yaşantılar öğrenme yolu ile bazı temel düşünce, değer yargıları ortaya çıkarır. Bunlar şema olarak adlandırılır. 38 - Bu şemalar katı, değişmeye dirençliyse, birey yeterli işlev düzeyine ulaşamaz. Depresyonda görülen şemalar yetersizlikler, değersizlikler, başarısızlıklar ve sevilmemedir (56). - Herhangi bir hayat döneminde yaşanan bu şemalarla uyumlu bir olay şemaları etkin duruma getirip algılamada ve anlamlandırmada bozukluklar ortaya çıkar, bilgiler yanlış işlenir. - Bunların sonucunda “olumsuz otomatik düşünceler” ortaya çıkar. Bunlar bireyin kendisine, dış dünyaya, geleceğine olumsuz bakışını kapsar. - Sonuçta depresyon gelişir. Bilişe ait görüşe karşı bazı eleştiriler yapılmakla birlikte, genel olarak kabul görmektedir. Beck daha sonra görüşlerine depresyon geliştirebilecek kişilik yapıları olarak “otonom” ve “sosytrop” kişilikleri eklemiştir. Hayat olayları Stresli hayat olayları ile depresyon ortaya çıkması arasında önemli ilişki olduğunu savunanlar olduğu gibi, bunların ancak depresyonu ortaya çıkarıcı bir etkilerinin olabileceğini öne sürenler de vardır. Stresli yaşam olayları reaktif depresyonda önemli olabilir. Burada önemli olan, stresli yaşam olayının bireyce nasıl algılanıp değerlendirildiği, bu olayla başetme gücünün ne kadar ve nasıl olduğudur. A. Meyer depresyonu bozuk yaşam olaylarına bir tepki olarak görür. Kronik stres, hiyerarşideki bir düşme depresyona sebep olabilmekte, hatta ödül olarak algılanan olaylar bile depresyona yol açabilmektedir. Burada sosyo kültürel özellikler, toplumsal değer yargılama da önemli olabilmektedir. HS. Sullivan depresyon gelişmesinde kişilerarası ilişkinin önemini vurgulamaktadır. Kişilik yapısı ile depresyon arasında ilişki kurmaya çalışan araştırmacılar olduğu gibi, böyle olmadığını öne sürenler de vardır. Depresyonun obsessif kompulsif, bağımlı, histrionik, borderline, özsever kişilik yapısında olgularda daha sık görüldüğü belirtilmektedir; ancak depresyon her kişilik yapısında görülebilir. 39 Depresyonluların hastalık öncesi kişilik özellikleri ile ilgili yeterli çalışma yoktur. İyileştikten sona yapılan kişilik yapısı değerlendirmeleri ise, hastalık öncesi kişilik yapısını tam olarak yansıtmaz. Yine de depresyon ortaya çıkan kişilerde obsesif özellikler, güvensizlik, bağımlılık, eleştirilere dayanaksızlık, duygu ve düşüncelerini dışa vurmada yetersizlik, stresle baş etme kifayetsizliği, duygusal dengenin kolayla bozulması daha çok görülmektedir (56). Psikoimmünoloji Depresyonla değişen immünite arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüş, fakat özgül bir sebep olarak görülmemiştir. Depresyondaki endokrinolojik değişikliklerin immün sistemdeki muhtemel değişikliklere bağlı olabileceği gibi, mitojen stimülasyonuna in vitro lenfosit cevabının azaldığı öne sürülmüştür (48). DEPRESYONUN KLİNİĞİ (59-67) Bu yazıda depresyonun tiplerine göre klinik belirtileri gözden geçirilecektir. MAJOR DEPRESSİF EPİZOD Major depresyon nöbetlerle seyreder ve çoğunlukla 30’lu yaşların başlarında görülür. Hayat boyu tek epizod ya da en az iki ay aralıklarla birbirlerinden ayrılan tekrarlayıcı epizodlar şeklinde ortaya çıkar. 40 KLİNİK OZELLİKLER I- Kognitif (bilişsel) bozukluk belirtileri a. Düşünce bozuklukları: aa. Düşünce süreci: Konuşma yavaşlaması, monoton ve gecikmeli cevap verme, konuşurken büyük bir çaba sarfettiğinin göze çarpması gözlemlenir. Ağır depresyonlu hastalar tek tek sözcüklerle konuşurlar (evet, hayır), bazen hiç konuşmayabilirler (mutizm). ab. Düşünce içeriği (muhteva): İçinde bulunduğu duygu duruma uygun olarak (moodcongruent), kişisel yetersizlik, kendini eleştirme, suçlama, umutsuzluk, karamsarlık, geleceğe ait endişeler ve ekonomik açıdan yoksulluk düşünceleri sıklıkla görülür. Yaklaşık %10 civarında hastalarda hezeyana rastlanabilir. Psikotik özellikler gösterenlerde duygu duruma uygun olmayan (mood-incongruent) hezeyanlar olabilir. Hastalarda ölüm düşünceleri oldukça fazladır, genelde %75’inde intihar düşüncelerine rastlanabilir. Hastaların benlik saygılarında azalma önemli bir bulgudur. Obsessif bir tarzda tekrarlayan ölüm ve intihar düşünceleri görülebilir. Kararsızlık hemen hemen her hastada kaçınılmazdır. Bazı hastalar aşırı bir şekilde bedenleriyle uğraşırlar. Bitkinlikten şikayetçidirler, dayanılmaz ağrı şikayetleri, genellikle baş ağrıları tipiktir ve ayrıca sırt, omuzlar, göğüs ve karında ağrılardan yakınırlar. b. Algı: Daha çok kendine yönelik, kusur ve hatalı davranışlarından dolayı azarlayıcı sesler olarak algı bozukluğu görülebilir, depersonalizasyon ve derealizasyon duyguları, bazen de koku hallüsinasyonları olabilir. c. Hafıza ve dikkat: Hatırlamada güçlük (dismnezi) ve unutkanlık sıklıkla şikayet konusudur. Dikkatlerini ve düşüncelerini bir konu etrafında yoğunlaştıramazlar. Bu durum günlük hayatlarına yansır, TV seyredemezler, kitap, gazete okuyamazlar. Yaşlılar konuşmak istemedikleri için sorulan sorulara cevapları hatırlayamadıklarını söylerler. Bu durum (pseudo demans) demans olarak yanlışlıkla değerlendirilmeye sebebiyet verir. Daha çok spontan dikkatte azalma görülür. 41 II- Duygulanım bozuklukları İlgi kaybı özellikle ön plandadır. Zevk alamama (anhedonia), çaresizlik, karamsarlık, keder ve elem sıklıkla görülmektedir. Gün içinde duygudurum değişimleri belirgindir. Sabah saatlerinde depressif duygular yoğundur. Akşama doğru kısmen düzelir. Gece sık uyanmalar, sabah erkenden uyanıp daha sonra uyuyamama karakteristiktir. Anksiyete, birçoğunda görülür, sıkıntı sabahları uykusuzlukla beraberdir. Toplumsal mesleki alanda ya da işlevsel alanlarda bozukluk duygu duruma bağlı olarak artabilir. Depressif hastalarda obsessif, fobik, histerik, psikastenik semptomlar ve panik bozukluğa ait belirtiler de görülebilir. III- Davranış bozuklukları Genel bir çöküntü her halinden okunmaktadır. Yüz ifadesi donuk, sarkık bir yüz, omuzlar çökmüş adeta kamburu çıkmış bir halde oturur. Konuşma yavaşlamış, enerjisi tükenmiş gibidir. ‘Psikomotor Retardasyon’ adı verilen bir tablo hakimdir. Melankoliklerde hiç konuşma olmayabilir (mutizm), bazen stupor halindedir, bir kısmı anksiyetelidirler. Ellerini ovuştururlar, yerlerinde duramazlar, sürekli gezinirler, inlerler, şikayetçidirler, kötümserdirler (pesimist) ve herşeye itiraz ederler. Motor huzursuzluk içindedirler (psikomotor huzursuzluk). Bu durum daha çok yaşlılarda görülür. Genç hastalar ve 50 yaşlara kadar olan erişkinlerde tablo daha ziyade retarde görünümündedir. Çocuklar irritabl olabilir. 42 IV- Fizyolojik bozukluklar İştah azalması, kilo kaybı, bazı kişilerde de iştah artması görülür. Kabızlık, cinsel istek kaybı, kadınlarda libido azalması, dismenore, amenore, adet düzensizliği gibi menstrüel disfonksiyonlara rastlanır. Depresyonda uyku bozuklukları genellikle uykuya dalmada güçlük, sık uyanmalar ve sabah uykusuzluğu (insomnia) görülür. %20’sinde ise aşırı uyuma (hypersomnia), günde 14-15 saat gibi uzun süre uyumaktan şikayetçidirler. DEPRESYON VE İNTİHAR Orta ve ileri derecedeki depresyonlu hastalarIn yaklaşık %75’inde intihar düşüncesi vardır. Melankoliklerde intihar oranı yüksektir. %10’u başarılı olurlar. İntihar girişimi (parasuicide) kadınlarda daha fazla, ölümle sonuçlanan intiharlar ise erkeklerde daha fazladır. İntiharlar depresyonun erken döneminde umutsuzluk ve çaresizlik duygularından dolayı genelde çok görülür, buna karşılık iyileşme dönemlerinde de beklenmedik bir umutsuzluk düşüncesine kapılması halinde de intihar girişimi olabilir. DİĞER MAJOR DEPRESYONLAR Kronik major depresyon: İki yil boyunca ardarda devam eden, arada iki ay veya daha fazla süren belirtisiz iyileşme dönemleri göstermeyen hastalar kronikleşmiş olarak kabul edilmelidir. Melankolik tip major depresyon: Major depresyonun daha ağır tablosudur. Yoğun depressif duygular aşırı ve uygun olmayan suçluluk duyguları ile birlikte intihar ihtimalinin yüksek olması sebebiyle acil tedaviyi gerektiren bir depresyondur. 43 Klinik belirtiler a. Kognitif bozukluklar: Düşünce süreci- Hasta çok az konuşur, bazen hiç konuşmaz. Düşünce içeriği- Aşırı suçluluk duyguları, günahkârlık düşünceleri, aşırı mutsuzluk, işe yaramazlık ve değersizlik düşünceleri tabloya hakimdir. Bazılarında mikromanyak hezeyan şeklinde düşünce bozukluklar görülebilir. Dış dünya ile ilişkileri kaybolmuştur, sürekli ölüm düşünülebilir. Zaman kavramı adeta durmuştur. b. Duygulanım bozuklukları: Sabah erken saatlerde sıkıntılı ve karamsardırlar, moral ızdırap içindedirler, anksiyete eşlik edebilir. Fiziksel acılara bile tepki veremeyebilirler, ‘affektif anestezi’ içinde bulunabilirler. Bu durum da hastanın kendini suçlamasına sebep olabilir, ‘Ben ne kadar bencilim’ diye... c. Davranış bozuklukları: Özellikle psikomotor retardation ya da ajitasyon görülmektedir. Konuşmazlar (mutizm), ağlamazlar, donuk, kararmış ve ızdıraplı yüz ifadeleri karakteristiktir. Alınlar kırışık, kaşlar çatık, görünüm adeta ‘omega’ şeklini almış gibidir ve ‘omega melankoli’ denir. Pesimist ve antagonisttir d. Fizyolojik bozukluklar: Uykusuzluk, erken uyanma, kilo kaybı (bazen de kilo alma), iştahsızlık görülür. Bu hastalarda hayatı ve ölümü inkâr tarzında ortaya çıkan negasyon (nihilistik) düşünceler görülebilir. Midesi tıkanmış, kalbi durmuştur, hatta kendisi artık mevcut değildir (somatik nihilistik hezeyanlar), hiç ölmeyip azap çekecektir (immortalite), bazen de bir organını cezalandırır (otomutilasyon). PSİKOTİK ÖZELLİKLERİ OLAN MAJOR DEPRESYON Bu tür depresyonlarda egonun gerçeği değerlendirme fonksiyonu ileri derecede bozulmuştur. Hezeyanlar, hallüsinasyonlar görülebilir. Hezeyanlar, kendini suçlama ve kınama tarzındadır. Şizofreniden farkı, sadece depresyon sürecinde ve affektif sendromla beraber görülür, iyileşmeyle kaybolur. Bu hastalarda yoksulluk, kişisel yetersizlik, suçluluk, hastalık, ölüm, hayali günahları için cezalandırılma, cezalandırılmayı hak etme, dünyanın ve kendisinin yok olacağına 44 dair nihilistik, kanser veya ölümcül başka bir hastalığa yakalanacağına dair düşünceler, somatik günahkârlık ya da yetersizlikten dolayı kendisine kötülük yapılacağı şeklinde perseküsyon hezeyanları görülür. Hallüsinasyonlar depressif durumla uyumludur. Psikomotor inhibisyon vardır, yemek reddi olabilir, stupor halinde bulunabilirler, az da olsa depressif duruma uygun olmayan hezeyanlara rastlanabilir. DİSTİMİ (NÖROTİK DEPRESYON) Erişkinlerde en az 2 yıl, çocuklar ve ergenlerde 1 yıl süreyle devam eden depressif duygu durumudur (çocuklar ve ergenler genellikle irritabldırlar). Gün boyu süren depressif belirtiler görülür, major depresyon kadar ağır değildirler. Klinik belirtiler flu şekilde özetlenebilir. Konsantrasyonda azalma, unutkanlıktan şikayet etme, karar vermede güçlük, yetersizlik duyguları, benlik saygısında azalma, umutsuzluk, geleceğe yönelik karamsarlık duyguları, çaresizlik, geçmişe ait düşüncelere dalma ve üzülme, güvenliğini, saygınlığını ve sevgisini kaybetme endişeleri vardır. Çocuklarda aşırı öfke ve huzursuzluk, kötümserlik, korku, endişe ve anksiyete görülür. Enerji azalmaları, kronik yorgunluk, bitkinlik, verimlilikte azalma, toplumsal geri çekilme, uyku düzensizliği, iştah bozukluğu, gece korkuları ve diş gıcırdatmaları (bruksizm) görülebilir. DİĞER DEPRESYONLAR Puerperal depresyon: Doğum sonrası annelerde görülen depressif tablolardır. Üç tip olarak değerlendirilmektedir. Birinci Tip: Doğumdan 3-5 gün sonra başlayan anksiyete, gelip geçici ağlama nöbetleri, letarji gibi semptomlar. İkinci Tip: Doğumdan 20-25 gün sonra gelişir. Karamsarlık, üzüntü, yetersizlik, anhedonia tablosu. Üçüncü Tip: Doğumu müteakip ilk üç ay içinde gelişen depresyondur. Paranoid depresyon: Duygu duruma uygun olmayan paranoid tipte hezeyanlar şeklinde düşünce bozukluklarının görüldüğü tablolardır. 45 İnvolusyonel depresyon (yaş dönümü depresyonu): 40-45 yaşlarında kadınlarda görülen ve daha çok anksiyete, ajitasyon, suçluluk duyguları ve hipokondriyak uğraşıların görüldüğü daha çok gecikmiş bir depresyondur. Atipik depresyon: Genellikle 15-40 yaşları arasında görülen ve endojen olmayan, gün içinde değişim gösterebilen, anksiyete fobik, histerik ya da obsessif belirtilerin yanında akşamları artan depressif duygular, uyku düzensizliği, cinsel sorunlar, iştah veya kilo artışı, uyumsuzluk, alkol ve benzeri maddelere eğilim ve dürtüsel (impulsif) davranış gösteren, şikayetlerini somatize etmeye ve histrionik davranışlarla birlikte kişilik bozukluklarını andıran özellikler gösterir. Maskeli depresyon: Somatik şikayetlerin vejetatif bozuklukların, karakter bozukluklarının, seksüel veya beslenme ile ilgili davranış bozukluklarının ön planda olduğu endojen tabiatlı depresyonlar, ‘Maskeli Depresyon’ ismi altında toplanmaktadır. Somatik şikayetler; dolaşım, sindirim, boşaltım ve genital sistemlere ait bulgularla birlikte uyku bozuklukları, iş gücünde azalma ve iştahsızlık şeklindedir. Daha çok ağrı ve paresteziler, baş ağrıları, ense ağrısı, atlas sendromu, parestezik verteks baş ağrıları, dorsalji, lumbalji ve paresteziler tarzında duyu bozukluklarıdır. Bu bulguların ortak yönü yorgunluk, anksiyöz tabloları ve özellikle sabahları şiddetlenmeleridir. Genel bir keyifsizlik, ölüm ve beyinde tümör gibi nosofobilerle birliktedir. Anoreksi de depresyon eşdeğeri gibi görülebilir. Kronik alkolizm de temelde yatan bir depresyonu gizleyebilir. Alkol kesiminden sonra depresyon haftalar veya aylarca sürebilir. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Duygudurum Bozukluğu için tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden biri (yada her ikisi) ile belirli belirgin ve sürekli bir duygudurum bozukluğu klinik görünüme egemendir: (1) Depresif duygudurum ya da tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zekv alamıyor olma (2) Kabarmış, taşkın ya da irritabl duygudurum 46 B. Öykü, fizik muayene ya da laboratuar bulgularında, bu bozukluğun genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğuna ilişkin kanıtlar vardır. C. Bu bozukluk başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. Genel tıbbi bir durumun olmasına tepki olarak ortaya çıkan Depresif Duygudurum Gösteren Uyum Bozukluğu) D. Bu bozukluk sadece Deliriumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. E. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. Genel Tıbbi Duruma bağlı bir Duygudurum Bozukluğu Majör Depresif Bozukluk, Bipolar I Bozukluğu, Bipolar II Bozukluğu ve Depresif Duygudurum ile giden Uyum Bozukluğunda (genel tıbbi bir durumunun olmasının getirdiği stresten kaynaklanan uygunsuz bir tepki gibi) ayırt edilmelidir. Majör Depresif ve Bipolar Bozukluklarda, Uyum Bozukluklarında genel tıbbi duruma eşlik eden, özgül ve doğrudan neden olduğu düşünülen fizyolojik mekanizmaların varlığı gösterilemez. Belirli bir takım semptomların (kilo kaybı, insomnia, yorgunluk gibi) bir duygudurum bozukluğunu mu yansıttığı, yoksa genel tıbbi bir durumun (kanser, inme, miyokard infarktüsü, diabet gibi) doğrudan bir görünümü mü olduğunu belirlemek çoğu zaman zor olur. Bu tür semptomlar, genel tıbbi bir durumla tam olarak ve açıkça açıklanabildikleri durumlar dışında Majör Depresif Epizot tanısı lehine degerlendirilir. Klinisyen, duygudurum bozukluğunun primer mi olduğunu, madde kullanımının mı, yoksa genel tıbbi bir durumun mu buna yol açtığını belirleyemiyorsa Başka Türlü Adlandırılamayan Duygudurum Bozukluğu tanısı konabilir. 47 ANKSİYETE BOZUKLUKLARI (69) GENEL BİLGİLER İç sıkıntısı , kaygı , bunaltı gibi sözcüklerle anlatılmaya çalışılan anksiyete yaşam tehdit eden ya da tehdit şeklinde algılanan , rahatsız edici bir endişe ve korku duygusudur. Anksiyete , tehlike durumunda aktif hale geçen biyolojik uyum düzeneğiyle oluşturulur ve tüm bu uyum sağlayıcı özellikleri nedeniyle insan yaşamının sürdürülebilmesi için var olması gerekli duygudur. Ancak sağlıklı olan ve olumsuz durumlarda başa çıkabilmek amacıyla ortaya çıkan bu duygunun şiddetli ve uzun süre yaşanması , bir noktadan sonra kişinin yaşamını, aktivitelerini , sosyal yaşamını ve kişiler arası ilişkilerini olumsuz etkilemeye başlamaktadır. İşte bu çizgiden sonra anksiyete, artık kişide ruhsal sorunlar yaratan bir duygu olarak karşımıza çıkar. TARİHÇE Anksiyete sözcüğü, darlık ve sıkışma anlamına gelen hindogermanik “ angy “ kökünden türetilmiştir. Çiçero, öznel anksiyete yaşantısının süresi ve yoğunluğundan söz edip, geçici patlama tarzında olan anksiyeteyi tanımlarken “angor” terimini, daha hafif ve süregen olanı anlatmak için “anxietas” terimini kullanmıştır. Ortaçağda anksiyete kavramı tanrı korkusuyla yorumlanmış, hastalık boyutunda ele alınmamıştır. 1869 da Beard “fizyolojik yetersizliklerin psikolojik bozukluklara yol açtığı” görüşünden yola çıkarak “nevrasteni” terimini ortaya atmış ve bunun tüm anksiyete bozukluklarını içerdiğini kabul etmiştir. Hecker ise 1893 te nevrastenik hastaların çoğunun anksiyete ataklarından yakındığına dikkat çekmiştir. Öznel anksiyete yaşantısı olmaksızın somatik anksiyete belirtilerenin ön planda olabileceği görüşü 1908 yılında Stekel “rezidüel anksiyete” kavramını ortaya koymasına neden olmuştur. Nitekim bu yaklaşım ileriki yıllarda Beltman tarafından da “korkusuz panik bozukluğu” adıyla tekrar gündeme gelmiştir. 48 ANKSİYETE BELİRTİLERİ 1-Bilişsel belirtiler 2-Duygusal belirtiler 3-Davranışsal belirtiler 4-Fizyolojik belirtiler olarak 4 alana ayrılmıştır. Bilişsel belirtiler; Aklın sinsi bulanık olması, çevredeki nesneleri uzakmış gibi ya da bulanık görme , aşırı uyanıklık hali , kendini aşırı gözleme , çevrenin olduğundan farklı ve gerçek dışı görülmesi , önemli şeyleri hatırlayamama , düşünceyi kontrol edememe , konsantrasyon güçlüğü , dikkat dağınıklığı , düşüncede duraksamalar , bloklar , objektif düşünme güçlüğü , nedenselleştirme güçlüğü , kontrolü yityrme duygusu , başa çıkamama korkusu , fiziksel zarar görme ya da ölüm korkusu , aklını yityrme korkusu , başkalarınca olumsuz değerlendirilebileceği korkusu, yineleyeci korkulu düşünceler , bilişsel sapmalar(distorsiyon). Duygusal belirtiler; Korku , endişe , dehşet duygusu , tedirginlik alarm durumuna geçme , gerginlik , sinirlilik , çaresizlik Davranışsal belirtiler; Kaçma , kaçınma , huzursuzluk , olduğu yerde hareketsiz dona kalma , davranışlarda inhibisyon , konuşma akışında bozukluk , koordinasyon bozukluğu. Fizyolojik belirtiler; Bunlar genelde organizmanınkendini korumaya yönelik bir savunma durumu içine girdiğini gösteririr. Çarpıntı, kalp hızında artma , arteryel kan basıncı değişiklikleri , bayılma hissi , gerçek bayılma , yüz kızarması , aritmi , derin soluma , nefes darlığı , kesik soluma , boğazda düğümlenme , bronşiyal spazm , kaslarda gerginlik , reflexlerde artma , yorgunluk hissi , çabuk yorulma , ağrılar , karın ağrısı , karında huzursuzluk , spazm , bulantı , kusma , ishal , yutma güçlüğü , hava yutma , ağızda kuruma ya da sulanma , iştah değişiklikleri , uykuya dalma güçlüğü , uykusuzluk , huzursuz uyku , cinsel isteksizlik , erken boşalma, sık idrara çıkma , yaygın terleme , lokal ellerde terleme , kaşınma krizleri , sıcak ve soğuk basma nöbetleri , ateş basması gibi belirtiler normalde zaman zaman hepimizde yaşanan 49 olaylardır. Dikkat edilirse, çoğu ya normal işlevlerin abartılı hale gelmiş ya da normal işlevlerdeki baskılanmalardır. ANKSİYETE TİPLERİ 1-Normal anksiyete; İnsanda doğuştan itibaren var olan ve belirli düzeye kadar sağlıklı yaşanması gereken bir duygudurumdur. Çünkü kişinin kendini geliştirmesine , başarılı olabilmek için daha aktif olarak çalışmasına , daha üretici olmasına yol açar. 2-Patolojik anksiyete; Burada yaşanan anksiyete duygusu artık belli bir eşiği aşıp kişiyi olumsuz biçimde etkilemeye, günlük yaşamını bozmaya yani ona zarar vermeye başlamıştır. Yoğun ve ızdırap verici bir durumdur. Çoğu zaman tedavi gereklidir. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI ( DSM-IV-TR SINIFLANDIRILMASI ) Agorafobi olmadan panik bozukluğu Agorafobi ile panik bozukluğu Panik bozukluğu öyküsü olmadan agorafobi Özgül fobi Obsesif kompulsif bozukluk Travma sonrası stres bozukluğu Akut stres bozukluğu Yaygın anksiyete bozukluğu Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu Madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu Başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu 50 Anksiyete belirtileri gösteren hastalarda tanı şeması Eğer hastada anksiyete belirtileri izleniyorsa , tanı koyabilmek için sırasıyla , A-Organik neden araştırılır, organik neden varsa tanı organik anksiyete olmalıdır. B-Organik neden yoksa aşağıdaki nedenler araştırılmalıdır; a. Belirli durum ya da durumlardan mantıksız biçimde kaçınma ve topluluklarda bulunma korkusu varsa tanı; “ Sosyal Fobi “ olmalıdır. b. Belirli nesne ya da durulmadan kaçınmalar varsa , ancak topluluklarda bulunma öyküsü yoksa tanı “ Özgül Fobi “ olmalıdır. c. Sosyal fobi ve özgül fobi tanısı konamıyorsa , ancak panik atağı öyküsü ve evden çıkma korkusu varsa , tanı “ Agorafobi ile giden Panik Bozukluğudur “ d. Panik atağı var ancak evden çıkma korkusu yoksa tanı “ Agorafobisiz Panik Bozukluğudur “ e. Yineleyici düşünce ve seremoniler varsa tanı “ Obsesif Kompulsif Panik Bozukluğudur.” f. Geçirilmiş sosyal ya da fiziksel travma öyküsü ve bunları yeniden yaşantılama yakınması izleniyorsa tanı “ Travma Sonrası Stres Bozukluğudur ” g. Sürekli ve dışardan bakıldığında elle tutulur bir nedeni saptanamayan aşırı endişe durumlarında tanı “ Yaygın Anksiyete Bozukluğudur. ” Yukarıdaki şartları karşılamayan durumlarda da tanı “ Atipik Anksiyete ” olmalıdır. Genel Tıbbi Duruma bağlı Anksiyete Bozukluğu için tanı ölçütleri: A. Klinik görünüme belirgin anksiyete, Panik Atakları ya da obsesyonlar ya da kompulsiyonlar egmendir. 51 B. Öykü, fizik muayene ya da laboratuar bulgularından elde edilen verilerde bu bozukluğun genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik sonucu olduğuna ilişkin kanıtlar vardır. C. Bu bozukluk, başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn; stres kaynağının ciddi bir genel tıbbi durum olduğu Anksiyete ile Giden Uyum Bozukluğu) D. Bu bozukluk sadece deliriumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. E. Bu bozukluk klinik açıdan belirli bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. Genel tıbbi bir Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu primer bir Anksiyete Bozukluğundan (özellikle Pünik Bozukluğu, Yaygın Anksiyete Bozukluğu ve Obsesif – Kompulsif Bozukluk), Anksiyete ile Giden Uyum Bozukluğundan ve Karışık Anksiyete ve Depresif Duygudurum ile Giden Uyum Bozukluğundan ( genel tıbbi bir durumun olmasının getirdiği stresten kaynaklanan uygunsuz bir tepki gibi) ayırt edilmelidir. Primer mental bozukluklarda genel tıbbi duruma eşlik eden, özgül ve doğrudan neden olduğu düşünülen fizyolojik mekanizmaların varlığı gösterilemez. Geç başlangıç yaşı ve kişide ya da ailesinde Anksiyete Bozukluğu öyküsünün olmaması Genel Tıbbi bir Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu tanısını dışlamak için kapsamlı bir değerlendiremenin gereğini düşündürür. Ayrıca somut bir değerlendirmeninyapılması gereğini düşündürür. Ayrıca anksiyete semptomları başka bir mental bozukluğun eşlik eden bir özelliği olabilir ( Şizofreni, Anoreksiya Nevroza gibi). Klinisyen, anksiyete bozukluğunun primer mi olduğunu, madde kullanımının mı, yoksa genel tıbbi bir durumun mu buna yol açtığını belirleyemiyorsa Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu tanısı konabilir. 52 MATERYAL, METOD Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet Polikliniğine başvuran , Tip2 Diabetes Mellituslu hastalardan -Daha önce geçirilmiş bir psikiyatrik hastalık ve tedavi öyküsü olmayan -Yaşları 30-71 arasında değişenler arasında rastgele örnekleme yöntemiyle seçilen -65”i kadın 35”i erkek -Toplam 100 tip 2 diyabetli hasta çalışma grubu olarak seçildi. Hastalara yapılan çalışmanın amacı yöntemi hakkında , görüşmenin başında bilgi verilerek izinleri alındı. Görüşme sonunda depresyon ve anksiyete bozukluğu saptanan hastalara tedavi önerildi. Sorgulama sırasında hastada anksiyete ve depresyon yönünden riski belirlemek, düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla “Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği” ve Hamilton Anksiyete ve Depresyon Ölçeği” kullanılmıştır. Elde edilen verilerin değerlendirmesinde SPSS istatistik paket programı kullanılıştır. Hesaplamalrın yapılmasında frequency analizler, Student t-testi ve Tek yönlü ANOVA yöntemleri kullanılmıştır. Araştırmadan elde edilen sonuçlara göre Hamilton ve HAD ölçeğine göre hastaların tedavi süreleri ve tedavi şekilleri arasında anlamlı veya anlamsız olan ilişkiler belirlenmiştir. 53 BULGULAR Araştırmaya katılan diyabetli hastaların %65’ini kadınlar %35’ini erkekler oluşturmaktadır. Tablo 1: Örneklemdeki cinsiyet farklılığı Cinsiyet n % Kadın 65 65,0 Erkek 35 35,0 Total 100 100,0 Araştırma kapsamında yer alan bireylerin %42’si 0-5 yıldır, %29’u 6-10 yıldır, %29’u 11 yıl ve daha uzun süredir diyabet hastasıdır. Hastaların tamamı ilaç kullanmakla birlikte sadece oral antidibaetik kullananlar %43, sadece insülin kullananlar %28 hem insülin hem de oral antidiabetik kullananlar ise %29’dur (tablo 2). Bununla birlikte kümülatif anlamda değerlendirdiğimizde hastaların % 72’si antidiabetik, %57’si ise insülin kullanmaktadır. Tablo 2: Hastaların DM’a ilişkin özellikleri Hastalık Süresi 0-5 yıl 6-10 yıl 11-20 yıl 21 yıl ve üzeri Total İlaç Kullanımı Oral antidiabetik İnsulin İnsülin+Oral antidiabetik Total n % 42 42,0 29 29,0 25 25,0 4 4,0 100 100,0 43 43,0 28 28,0 29 29,0 100 100,0 54 Tablo 3: Hastalık süresi ve kullanılan ilaç arasındaki ilişki Hastalık Süresi Oral İnsulin antidiabetik 0-5 yıl 6-10 yıl 11-20 yıl 21 yıl ve üzeri Total İnsülin+Oral Total antidiabetik N 28 7 7 42 % 66,7 16,7 16,7 100,0 N 9 11 9 29 % 31,0 37,9 31,0 100,0 N 5 9 11 25 % 20,0 36,0 44,0 100,0 N 1 1 2 4 % 25,0 25,0 50,0 100,0 N 43 28 29 100 % 43,0 28,0 29,0 100,0 Hastalık süresi ve kullanılan ilaç arasındaki ilişkiye ANOVA testi uygulandığında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya çıkmaktadır. Hastalık süresi uzadıkça sadece oral antidiabetik kullanım oranı düşmekte ve oral antidiabetik+insülin kullanımı artmaktadır. Yine aynı şekilde 6-10 yıldır DM hastası olanlarda “sadece insülin” kullanımı %37,9 iken 11-20 yıldır hasta olanların %36’sı “sadece insülin” kullanmaktadır(tablo 3). 55 Tablo 4: HASTALARIN HASTANE ANKSİYETE ve DEPRESYON ÖLÇEĞİ ORTALAMA PUANLARI HAD-A Eşik altı (0-10 Puan) Eşik üstü (11 puan üstü) Total HAD-D Eşik altı (0-8 Puan) Eşik üstü (9 puan üstü) Total n % Ortalama Std. Error Puan Aralığı 67 33 100 67,0 33,0 100,0 8,97 0,648 0-39 60 40 60,0 40,0 7,39 0,617 0-28 100 100,0 DM’lu hastaların HAD ölçeğinden aldıkları puanlara bakıldığında anksiyete ortalama puanının 8,97±0,64 ile eşik altında kaldığı yine depresyon ortalama puanının da 7,39±0,61 ile eşik altında kaldığı görülmektedir. HAD’in anksiyete ve depresyon alt ölçeklerinden aldıkları puanlar eşik altı ve eşik üstü olarak değerlendirildiğinde, hastaların %33’ünün anksiyete alt ölçeğinden, %40’ının da depresyon alt ölçeğinden eşik üstü puan aldıkları görülmektedir. Bununla birlikte anksiyete alt ölçeğinden eşik altı puan alan hastaların oranı %67 iken depresyon alt ölçeğinden eşik altı puan alan hastaların oranı ise %60’tır (tablo4). Grafik 1: DM hastalarında HAD ölçeğine göre depresyon ve anksiyete şiddetlerinin oranları 100 90 DM Hastalarının HAD Ölçeğinde Anksiyete Şiddeti Oranı DM Hastalarının HAD Ölçeğinde Depresyon Şiddeti Oranı 80 70 67,0 60,0 60 50 40,0 40 33,0 30 20 10 0 Eşik altı Eşik üstü Eşik altı Eşik üstü 56 Tablo 5: HASTALARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE ANKSİYETE (HAD-A) ORTALAMA PUANLARI Hastalık Süresi N Ortalama Std. D. Std. Error 0-5 yıl 42 8,238 4,873 0,752 6-10 yıl 29 8,828 4,536 0,842 11-20 yıl 25 8,800 8,170 1,634 21 yıl ve üzeri 4 18,750 14,104 7,052 İlaç Kullanımı N Ortalama Oral antidiabetik 43 8,442 5,518 0,841 F=0,677 İnsulin 28 10,179 9,290 1,756 p=0,511>0,05 İnsüli+Oral antidiabetik 29 8,586 4,179 0,776 Std. D. Std. Error Test İstatistiği F = 3,469 p=0,019<0,05 Test İstatistiği Çalışmamızda hastalık (ve doğal olarak tedavi) süresi uzadıkça HAD-A ölçeğinde anksiyete oranının arttığına dair anlamlı bir ilişki olduğu gözlenmektedir. Bununla birlikte 21 yıl ve daha uzun süredir hasta olanların HAD-A ortalama puanının eşik üstünde yer aldığı görülmektedir (tablo 5). Tablo 6: HASTALARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE DEPRESYON (HAD-D) ORTALAMA PUANLARI Hastalık Süresi N Ortalama Std. D. Std. Error Test İstatistiği 0-5 yıl 42 6,881 6,197 0,956 F = 0,212 6-10 yıl 29 7,517 5,269 0,978 11-20 yıl 25 8,120 7,276 1,455 21 yıl ve üzeri 4 7,250 6,292 3,146 İlaç Kullanımı N Oral antidiabetik 43 5,907 İnsulin 28 İnsülin+Oral antidiabetik 29 Ortalama Std. D. p=0,888>0,05 Std. Error Test İstatistiği 5,362 0,818 F=2,926 7,571 7,239 1,368 p=0,580>0,05 9,414 5,760 1,070 57 DM hastalarında hastalık süresi ile depresyon etkisi arasında anlamlı bir ilişki gözlenmemektedir (p>0,05). Bununla birlikte tedavi şekli ile depresyon puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmasa da (burada p değerinin 0,05’e oldukça yakın olması anlamlılığa yakın durduğunu göstermektedir.) İnsülin ve oral antidiabetik (her ikisini de) kullanan hastaların HAD-D puanının eşik üstünde yer aldığı görülmektedir. Her iki tedavi yöntemini birlikte kullanan hastaların depresyon oluşumuna daha yakın oldukları görülmektedir (tablo 6). Tablo 7: HASTALARIN HAMİLTON ANKSİYETE ve DEPRESYON ÖLÇEĞİ ORTALAMA PUANLARI n % Depresyon yok (0-7 Puan) 28 28,0 Hafif Depresyon (8-15 puan) 34 34,0 Ağır Depresyon (16 puan ve üstü) 38 38,0 Total 100 100,0 Anksiyete yok (0-7 Puan) 28 28,0 Hafif Anksiyete (8-15 puan) 38 38,0 Ağır Anksiyete (16 puan ve üstü) 34 34,0 Total 100 100,0 Ortalama Std. Error Puan Aralığı Hamilton DÖ 13,38 0,763 0-31 12,72 0,816 0-32 Hamilton AÖ DM’lu hastaların Hamilton AD ölçeğinden aldıkları puanlara bakıldığında depresyon ortalama puanının 13,38±0,76 ile hafif depresyon kategorisinde yine anksiyete ortalama puanının da 12,72±0,82 ile hafif anksiyete kategorisinde kaldığı görülmektedir. Hamilton AD ölçeğinde anksiyete ve depresyon alt ölçeklerinden aldıkları puanlar şiddetine göre değerlendirildiğinde, hastaların %28’inde depresyon görülmemektedir. %34’ünde ise hafif şiddette depresyon görülürken %38’inde 16 puan ve üstü olarak ağır depresyon görüldüğü ortaya çıkmaktadır. 58 Anksiyete puanları değerlendirildiğinde ise yine hastaların %28’inde anksiyete görülmemektedir. Bunula birlikte %38’inde hafif anksiyete, %34’ünde ise ağır anksiyete görülmektedir (tablo 7). Grafik 2: DM hastalarında Hamilton Ölçeğine göre depresyon ve anksiyete şiddetlerinin oranları 100 90 DM Hastalarının Hamilton Ölçeğinde DM Hastalarının Hamilton Ölçeğinde Anksiyete Şiddeti Oranı 80 70 60 50 40 30 38,0 34,0 38,0 34,0 28,0 28,0 20 10 0 Depresyon yok Hafif Depresyon Ağır Depresyon Anksiyete yok Hafif Anksiyete Ağır Anksiyete Tablo 8: HASTALARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE DEPRESYON (HAMİLTONDÖ) ORTALAMA PUANLARI Hastalık Süresi N Ortalama Std. D. Std. Error Test İstatistiği 0-5 yıl 42 12,333 7,634 1,178 6-10 yıl 29 13,517 6,801 1,263 11-20 yıl 25 13,960 8,687 1,737 21 yıl ve üzeri 4 19,750 4,193 2,097 İlaç Kullanımı N Oral antidiabetik 43 11,279 6,801 1,037 F=3,392 İnsulin 28 14,071 8,291 1,567 p=0,038<0,05 İnsüli+Oral antidiabetik 29 15,828 7,536 1,399 F = 1,253 p=0,295>0,05 Ortalama Std. D. Std. Error Test İstatistiği 59 Hastaların bazı özelliklerine göre alt ölçekler değerlendirildiğinde ilaç kullanımı ile Hamilton Depresyon ölçeği arasında istatistiksel anlamda anlamlı ilişki olduğu görülmektedir. İnsülin ve Oral antibiotik’i birlikte kullanan hastalarda Hamilton DÖ puanının 15,82 olduğu görülmektedir (tablo 8). Grafik 3: Hastalık Süresine Göre Depresyon Durumu (Hamilton DÖ) 100 100,0 80 60 40 38,1 44,8 33,3 28,6 44,0 37,9 28,0 28,0 17,2 20 0,0 0 0-5 yıl 6-10 yıl Depresyon yok 11-20 yıl Hafif Depresyon 0,0 21 yıl ve üzeri Ağır Depresyon Grafik 4: İlaç Kullanımına Göre Depresyon Durumu (Hamilton DÖ) 80 55,2 60 40 42,9 39,5 30,2 30,2 32,1 25,0 31,0 13,8 20 0 Oral antidiabetik Depresyon yok İnsulin Hafif Depresyon İnsülin+Oral antidiabetik Ağır Depresyon 60 Tablo 9: HASTALARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE ANKSİYETE (HAMİLTONAÖ) ORTALAMA PUANLARI Hastalık Süresi N Ortalama Std. D. Std. Error 0-5 yıl 42 12,071 8,724 1,346 6-10 yıl 29 13,069 7,353 1,365 11-20 yıl 25 12,640 8,159 1,632 21 yıl ve üzeri 4 17,500 9,000 4,500 İlaç Kullanımı N Ortalama Std. D. Std. Error Test İstatistiği F = 0,557 p=0,645>0,05 Test İstatistiği Oral antidiabetik 43 11,233 8,372 1,277 F=1,809 İnsulin 28 12,714 8,344 1,577 p=0,169>0,05 İnsülin+Oral antidiabetik 29 14,931 7,387 1,372 Hamilton AÖ alt ölçeğine göre hastalık süresi ve tedavi şekli ile Anksiyete arasında istatistiksel anlamda anlamlı bir ilişki çıkmamasına rağmen izlenmesi ve dikkat edilmesi gereken ortalama puanların artışı bulunmaktadır. Hastalık süresi arttıkça Ansiyete durumunun arttığı görülmektedir. Bu da genelde uzun hastalık ve tedavi süresinin olumsuz etkilerinden birisidir. Hastalarda oral antidiabetik ve insülin ayrı ayrı kullanımın anksiyeteye etkisi daha az olduğu görülürken her iki tedavi biçimini birlikte kullananların anksiteye daha yakın olduğu ortaya çıkmaktadır (tablo 9). 61 Grafik 5: Hastalık Süresine Göre Anksiyete Durumu (Hamilton AÖ) 80 60 40 50,0 50,0 41,4 35,7 33,3 31,0 40,0 37,9 28,0 20,7 20 32,0 0,0 0 0-5 yıl 6-10 yıl Anksiyete yok 11-20 yıl Hafif Anksiyete 21 yıl ve üzeri Ağır Anksiyete Grafik 6:İlaç Kullanımına Göre Anksiyete Durumu (Hamilton AÖ) 80 60 40 51,7 34,9 42,9 39,5 25,6 28,6 31,0 28,6 17,2 20 0 Oral antidiabetik Anksiyete yok İnsulin Hafif Anksiyete İnsülin+Oral antidiabetik Ağır Anksiyete 62 TARTIŞMA Diabetes Mellitus organik bir hastalık olmanın yanında , psikiyatrik ve psikososyal boyutları da olan bir durumdur (70). DM olan hastalarda psikiyatrik bozuklukların sık görüldüğü bilinmektedir (Leedom ve ark 1991). Depresyonun genel populasyona göre DM hastalarında 3-4 kat daha sık görüldüğü bildiren çalışmalar vardır (Gavard 1993). DM’lu hastalarda yaşam boyu depresyon yaygınlığının %14.432.5 olduğu bildirilmektedir (Gavard 1993; Lustman 1986; Lustman 1988; Robinson 1988; Popkin 1988; Marcus 1992) (70). Diyabetli hastalarda anksiyete bozuklukları da sık görülür. Anksiyete, benliğin kendini tehdit altında hissettiği gerginlik durumudur. Diyabetli hastalarda anksiyete belirtilerinin %40 gibi yüksek oranlarda görüldüğü bildirilmiştir. Grigsby ve arkadaşları, diyabet hastalarının %14’ünde yaygın anksiyete bozukluğu saptamıştır (70). Diyabetli hastalarda anksiyete ve depresyon düzeylerinin çeşitli ölçeklerle araştırıldığı diğer çalışmalara bakıldığında farklı oranlara rastlanmaktadır. Goldney ve arkadaşları diyabetik hastalarda depresyon sıklığını %24, diyabetik olmayanlarda %17 olarak bildirmişlerdir. Okanovic ve arkadaşlarının CES-D (Center of Epidemiological Studies Depression Scale) kullanarak yaptıkları çalışmada diyabetlilerdeki depresyon oranı %33 olarak bildirilmiştir. Hermanns ve arkadaşları da diyabetik olan ve olmayan hastaların depresyon yaygınlığını araştırmışlar ve diyabetik hastalardaki duygu durumu bozukluklarının yaygınlığını diyabetik olmayanlardan daha yüksek oranda saptamışlardır. Nichols ve Brown diyabetli hastalarda depresyon sıklığını %11.2 oranında bulmuşlardır. Gülseren ve arkadaşları Tip I diyabeti olanlarda depresyon (%47.7) ve anksiyete (%22.7) oranını Tip II diyabetlilerden daha yüksek oranda saptamışlardır. Zenteno ve Cardiel Tip II diyabetli bireylerin %33’ünde depresyon saptamışlardır. Eren ve arkadaşları, DSM-IV tanı ölçütlerine göre 104 diyabetli hastanın 55’ine (%58.9) majör depresif bozukluk tanısı koymuşlardır.Gülseren ve arkadaşları diyabetik hastaların %15’inde görüşme anında majör depresif bozukluk saptamışlardır (70). 63 Bahar ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada hastalık süresi 1-5 yıl olan hastaların HADA ve HAD-D ortalama puanları sırasıyla (7.44±0.54 ve 6.82±0.57 ) , hastalık süresi 6-10 yıl olan hastaların HAD-A ve HAD-D ortalama puanları sırasıyla (9.46±0.90 ve 8.36±0.66 ) ,hastalık süresi 11-20 yıl olan hastaların HAD-A ve HAD-D ortalama puanları sırasıyla (8.91±0.71 ve 7.60±0.66 ) olarak saptanmış , yapılan istatistiksel analiz sonucu anksiyete ve depresyon ile arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır(p>0.05) (70). Bizim çalışmamızda hastalık (ve doğal olarak tedavi) süresi uzadıkça HAD-A ölçeğinde anksiyete oranının arttığına dair anlamlı bir ilişki olduğu, HAD-D ölçeğinde ise hastalık süresi ile depresyon arasında anlamlı bir ilişki olmadığı gözlenmektedir (p>0,05). Bununla birlikte 21 yıl ve daha uzun süredir hasta olanların HAD-A ortalama puanının eşik üstünde yer aldığı görülmektedir. Hamilton AÖ alt ölçeğine göre hastalık süresi ve tedavi şekli ile Anksiyete arasında istatistiksel anlamda anlamlı bir ilişki çıkmamasına rağmen izlenmesi ve dikkat edilmesi gereken ortalama puanların artışı bulunmaktadır. Hastalık süresi arttıkça Ansiyete durumunun arttığı görülmektedir. J.H. Noh ve arkadaşlarının yaptıkları çalişmada oral ahtidiyabetik ilaç ve insülin kullanan hastalar karşılaştırıldığında yüksek sıklıkla depresif semptomlar ( insülin grubu : %48.0 , oral antidiyabetik grup: %27.3 p<0.01 ) ve yüksek BDI skoru (insülin grubu; 16.6±10.7 , oral antidiyabetik grup 12.6± 8.7 p< 0.01 ) saptanmıştır (71). Bizim çalışmamızda insülin ve oral antidiabetik (her ikisini de) kullanan hastaların HADD puanının eşik üstünde yer aldığı, her iki tedavi yöntemini birlikte kullanan hastaların depresyon oluşumuna daha yakın oldukları görülmektedir. Hastaların bazı özelliklerine göre alt ölçekler değerlendirildiğinde ilaç kullanımı ileHamilton Depresyon ölçeği arasında istatistiksel anlamda anlamlı ilişki olduğu görülmektedir. İnsülin ve Oral antibiotik’i birlikte kullanan hastalarda Hamilton DÖ puanının 15,82 olduğu görülmektedir. HAD-A alt ölçeğine bakılan hastalarda oral antidiabetik ve insülini ayrı ayrı kullanımın anksiyeteye etkisi daha azken her iki tedavi biçimini birlikte kullananların anksiteye daha yakın olduğu ortaya çıkmaktadır. 64 SONUÇ Çalışmamızda Tip II diabetes mellituslu hastalarda depresyon ve anksiyete düzeyleri, tedavi şekli ve hastalık süresi ile ilişkisini karşılaştırdık. Çalışmamızın sonuç olarak 1-Hastaların HAD’in anksiyete ve depresyon alt ölçeklerinden aldıkları puanlar eşik altı ve eşik üstü olarak değerlendirildiğinde, hastaların %33’ünün anksiyete alt ölçeğinden, %40’ının da depresyon alt ölçeğinden eşik üstü puan aldıkları görülmektedir. 2- Hastalık (ve doğal olarak tedavi) süresi uzadıkça HAD-A ölçeğinde anksiyete oranının arttığına dair anlamlı bir ilişki olduğu gözlenmektedir. Bununla birlikte 21 yıl ve daha uzun süredir hasta olanların HAD-A ortalama puanının eşik üstünde yer aldığı görülmektedir. 3- HAD-D alt ölçeğine bakıldığında DM hastalarında hastalık süresi ile depresyon etkisi arasında anlamlı bir ilişki gözlenmemektedir (p>0,05). Bununla birlikte tedavi şekli ile depresyon puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmasa da insülin ve oral antidiabetik (her ikisini de) kullanan hastaların HAD-D puanının eşik üstünde yer aldığı ve depresyon oluşumuna daha yakın oldukları görülmektedir. 4- Hamilton AD ölçeğinde anksiyete ve depresyon alt ölçeklerinden aldıkları puanlar şiddetine göre değerlendirildiğinde, hastaların %28’inde depresyon görülmemektedir. %34’ünde ise hafif şiddette depresyon görülürken %38’inde ağır depresyon görüldüğü ortaya çıkmaktadır. Anksiyete puanları değerlendirildiğinde ise yine hastaların %28’inde anksiyete görülmemektedir. Bunula birlikte %38’inde hafif anksiyete, %34’ünde ise ağır anksiyete görülmektedir. 5- Hamilton AÖ alt ölçeğine göre hastalık süresi ve tedavi şekli ile anksiyete arasında istatistiksel anlamda anlamlı bir ilişki çıkmamasına rağmen izlenmesi ve dikkat edilmesi gereken ortalama puanların artışı bulunmaktadır. Hastalık süresi arttıkça ansiyete durumunun arttığı görülmektedir. Hastalarda oral antidiabetik ve insülini ayrı ayrı kullanımın anksiyeteye etkisi 65 daha azken her iki tedavi biçimini birlikte kullananların anksiteye daha yakın olduğu ortaya çıkmaktadır. 6- Hamilton DÖ alt ölçeğine göre hastalık süresi ve depresyon arasında anlamlı bir ilişki saptanmazken ( p>0.05) , tedavi şekli ve depresyon arasında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya çıkmaktadır. 7-HAD-A’de hastalık süresinin uzaması ile anksiyetenin ortaya çıkışı ve Hamilton – D’de oral antidiyabetik ile insülin birlikte kullanımı yani hastalık şiddetinin artışı ile depresyon ortaya çıkışı arasındaki istatiksel anlamlılık bize diyabetin süre ve şiddeti ile anksiyete ve depresyon arasındaki paralel ilişkiyi göstermektedir. Sonuç olarak diyabet hastaları depresyon ve anksiyete riski altındadır. Bu hastalarda depresyon ve anksiyetenin teşhis ve tedavi edilmesi hem diyabet tedavisini kolaylaştıracak hem de yaşam kalitesini arttıracaktır. Yapılacak prokseftif çalışmalar, diyabet tanısı konduğu anda uygulanacak anksiyete ve depresyon ölçekleri ile hastalığın ileriki yıllardaki değerleri ile karşılaştırılması, diyabetanksiyete-depresyon bağlantısını daha iyi anlamamıza yardım edecektir. Diyabetin diğer kronik iç hastalıkları ile karşılaştırılması da araştırılması gereken husustur. 66 ÖZET DM temelde endokrin sisteme ait bozukluk olmakla birlikte hasta açısından ruhsal, duygusal, ve psikososyal boyutları olan bir durumdur. Biz bu çalışmamızda Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet Polikliniğine gelen Tip II diabetes mellituslu 65’ i kadın, 35’ i erkek toplam 100 hastada anksiyete ve depresyon düzeylerini, hastalık süresi ve tedavi şekli ile ilişkisini araştırdık.Çalışma grubumuzu daha önce psikiyatrik hastalık ve tedavi öyküsü olmayan hastalardan oluşturduk. Çalışmamızda “Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği” ve Hamilton Anksiyete ve Depresyon Ölçeği”ni kullandık. Çalışmanın sonucunda diyabetin depresyon ve anksiyete oluşumunda bir risk faktörü olduğu saptanmıştır. Bu genel literatürle uyumlu bir sonuçtur. Tedavi süresi uzadıkça anksiyete oranının arttığına dair anlamlı bir sonuç çıkmasına rağmen hastalık süresi ve depresyon arasında anlamlı bir sonuç saptanmamıştır. Hastalarda oral antidiyabetik ilaç ve insülinin ayrı ayrı kullanımının anksiyeteye etkisi daha azken her iki tedavi biçimi birlikte kullanıldığında anksiyeteye daha yakın oldukları ve yine insülin ile oral antidiyabetik ilaç birlikte kullanımının depresyon oluşumuna daha yakın olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak diyabet hastaları depresyon ve anksiyete riski altındadır. Bu hastalarda depresyon ve anksiyetenin teşhis ve tedavi edilmesi hem diyabet tedavisini kolaylaştıracak hem de yaşam kalitesini arttıracaktır. 67 KAYNAKLAR 1. Tanyeri F. Diabetes mellitus tanım ve sınıflandırma. Aktüel Tıp Diabet Forumu 2002; 7:4 10. 2. Yılmaz T. Diabetes mellitusun tanı kriterleri ve sınıflaması. T Yılmaz, M Bahçeci, A Büyükbeşe (eds), Diabetes Mellitus’un Modern Tedavisi, birinci baskı, İstanbul, Türkiye Diyabet Vakfı, 2003. 3. Özkan S. Psikiyatrik ve psikososyal açıdan diyabet. Psikiyatrik Tıp: KonsültasyonLiyezon Psikiyatrisi, İstanbul, 1993. 4. Buzlu S. Diyabetin psikososyal yönü. S Erdoğan (ed), Diyabet Hemşireliği Temel Bilgiler, İstanbul, Yüce Yayım Dağıtım, 2002. 5. Akbay Pırıldar Ş. Dahiliye ve psikiyatri V. Diyabette Depresyon ve AnksiyeteBozuklukları, birinci baskı, İstanbul, Okuyan Us Yayınları, 2003. 6. Lloyd CE, Brown FJ. Depression and diabetes. Curr Women’s Health Rep 2002; 2:188193. 7. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalance of comorbid depression in adults with diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care 2001; 24:1069-1078. 8. Aslan H, Diler RS, Alparslan ZN, Tetiker T. Diabetik hastalarda depresyon, kaygı, aleksitimi ve kan şekeri kontrolü. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1997; 22:48-52. 9. Eren İ, Erdi Ö. Tip II diabetes mellitusta komplikasyonların psikiyatrik komorbiditeye etkisi. 3P Dergisi 2004; 12:209-216. 68 10. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. Prevalance of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. J Psychosom Res 2002; 53:1053-1060. 11. Sodeman WA., TM: Sodeman’s Pathologic Physiology mechanisms of disease. Çevirenleri: V. Cesur, N. Kemal, 1. Baskı Hekimler Birliği Vakfı,Türkiye Klinikleri Yayınevi. Ankara,1992 Cild 2. 12. Blom, A. And İreland, J:Diabet Atlası 1982. 13. Watkins PJ., Drury PL., Howell SL.: Diabetes and its a managenant 5th ed. Blackwell Co p:3 1996. 14. Tanyeri F.: Diabetes Mellitusun sınıflandırılması ve Prevelansı. Aktüel Tıp Dergisi, 7: 500 – 503 1996. 15. İnternational diabetes federation Triennial report (1991-1994) and directory 1984 IDF, 4 D Rue Washington 1050 Brussels Belgium. 16. Yılmaz M.T.: Editörden Galenos Aylık Sağlık Meslek Dergisi 1:3 1997. 17. Hatemi H.: Diabetes Mellitusun tarihçesi. Aktüel Tıp Dergisi 7: 497 – 499 1996. 18. Hatemi H. Diabetes mellitus tarihçesi, Diabetes mellitus 1998, s357-359 19. Watkins PJ., Drury PL., Hovell SL.: Diabetes and its management 5th ed. Blackvell Co 1994, P: 193. 20. Greene DA.: Acute and chronic complications of diabetes mellitus in older patients. Am J Med, 80 (suppl 5a) 39-52, 1986. 69 21. Porto D., Hadler JB.: The Endocrine pancreas and diabetes mellitus. İn: Williams RH (ed). Textbook of endocrinology WB Sounders Co 1981, p 716-783. 22. Pickup JC., Williams G.:textbook of diabetes.2n edition, Blackwell science DLD, 1997.volume 1. 23. Gündoğdu S., Açbay Ö.: Tip 2 diabetin evreleri ve takip kriterleri. Aktüel Tıp Dergisi 8: 557-559, 1996. 24. İssel bacher DL., Brownwald E., Wilson JD., Martin JB. et al: Harrison’s Principles of İnternal Medicine. 13th edition, Mc Graw-Hill inc. Volume 2-1994. 25. Kabalık T., Yılmaz C., Tüzün M.: Endokrinoloji El Kitabı. Ege Üniversitesi. İzmir, 1995 26. National Diabetes Date Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose inteleronce Diabetes 28: 1039, 1979. 27. Erdoğan G.: Diabetes Mellitusun tedavisi 1.Baskı, Bilimsel Tıp Yayınevi Ankara, 1997. 28. Palmer JP.: predicting IDDM. Diabetes rewieus, 1: 1039-1057, 1991. 29. Tuomiletho J., Zimmet P., Mackay IR. et al: Antibodies to glutamic acid decorboxylase as predictors of IDDM before clinical on set of disasea. Lancet: 343:133-135, 1994. 30. Yenigün M., Mikro ve Makroanjiopatiler: Kardiyovasküler diabet. Edt. Yenigün M.İ.U Basımevi, 1997 s: 150-222. 70 31. Yenigün M., Diabetes Mellitus geç komplikasyonları her yönüyle Diabetes Mellitus kitabından. Editör: Yenigün M.Nobel Tıp Kiatbevi, 1995, s:546-584. 32. The Diabetes and Complication Trial Research Group(1993). The effect of intessive treatment of diabetes. Dermendez G., Nodas J., Sa’pi Z.: Lipoblastoma- Like Lipoatrophyinduced by human insülin: Morphologicalevidence korlocal dedillereution of adipocysts? Diabetologia s: 945,2000. 33. Yenigün M., Diabetik makroanjiopati (diabetik makrovasküler hastalık) Her yönüyle Diabetes Mellitus adlı kitabından Editör: Yenigün M. Nobel Tıp Kitabevi, 2001, İstanbul, s: 315 34. Yenigün M.: Kardiyovasküler Diyabet İ.Ü Basımevi ve film merkezi. İstanbul 126128, 144-148, 1997. 35. Hatemi H.: Diabet komplikasyonları ve risk faktörleri Diabetes Mellitusun (ed. H.Hatemi) Alemdar Ofset Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları 313-343, 1988. 36. American Diabetes Association: Role of cardiovascüler risk factor in prevention and treatemant of macrovascüler disease in diabetes. Diabetes car. 12: 573-579, 1989. 37. Flegol KM., Caroll MD., Kuczmorski RJ., Johnson CL.: Owerweight and obesity in the United states: prevalence and trends int. J. Obes. Relat. Metab. Disard. 22: 39-47, 1998. 38. Knowler WC., Pettitt DJ., Saod MF., Charles MA., Nelson RG., Howard BV., Bogordus C., Bennett Plt.: Obesity in the Pima İndians: its magnitude and relationship with diabetes. Am J. Clin. Nutr. 53 (Suppl.6) 15435-15515, 1991. 39. Knowler WC., Petitt DJ., Savage PJ., Bennett PH.: Diabetes incidance in pima İndians: contributions obesity of and parenteral diabetes. Am J Epidemiol 113:144-156, 1981. 71 40. Colditz GA., Willett WC., Stamp for MJ, Mansen JE, Hennehan CH., Arley RA., Speizer FE.: Weight as a risk factor for clinical diabetes in woman Am J Epidemial 132: p501513, 1990. 41. Shorter E. A history of psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. John Wiley&Sons Inc., New York, 1997. 42. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Sayımsal Elkitabı. Dördüncü baskı (1994). Çev. Köroğlu E. Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1994. 43. Gelder M, Gath D, Mayou R, Cowen P. Oxford Textbook of Psychiatry. Third Edition. Oxford University Press, Oxford, 1996. 44. Blazer D. Mood Disorsers: Epidemiology. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sixth edition, Ed(s) Kaplan H, Sadock J. Williams&Wilkins, Baltimore, 1995. 45. Küey L, Güleç C. Depresyonun Epidemiyolojisi. Depresyon Monografları Serisi, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1993. 46. Charney E, Weissman M. Epidemiology of Depressive and Nanic Syndromes. In Depression and Mania, ed(s) Georgotas A, Cancro R. Elseiver, New York, 1988. 47. Weissman M, Klerman G. Depression: Recent Research and Clinical Advances. In New Applications of Interpersonal Psychotherapy, ed(s) Klerman G,Weissman M. American Psychiatric Press,Washington DC, 1993. 48. Akiskal HS. Mood Disorders: Introduction and Overview. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6. Baskı, Cilt HI-Kaplan, BJ Sadack (Eds.). Willams-Wilkins, Baltimore, 1995; 1067-1079. 49. Bayraktar E, Saygılı R. Depresyonun Biyokimyası-Depresyon Monografları Serisi 4. E. Köroğlu (Ed). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1993; 157-174. 72 50. Ceylan E, Albay E. Nörotransmitterler ve Depresyon. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1988. 51. Çevik A, Vokan V. Depresyonun Psikodanimak Etiyolojisi. Depresyon Monografları Serisi 3. E. Köroğlu (Ed). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1993; 109-122. 52. Doğan O. Depresyonun Etiyolojisi. Depresyon. M. Bekaroğlu (Ed). İnkilap Matbaacılık, Trabzon, 1995. 53. Gadde KM. Krishnan KRR. Endocrine Factors in Depression. Psychiatric Annals 1994; 10: 521-524. 54. Işık E. Duygulanım Bozuklukları-Depresyon ve Mani. Boğaziçi Matbaası, İstanbul, 1991. 55. Köknel Ö. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 1. baskı. Altın Kitaplar, İstanbul, 1989. 56. Öztürk O. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 3. baskı. Evrim, İstanbul, 1990. 57. Tarhan N, Çetin M. Depresyonda Biyolojik Göstergeler. Depresyon Monografları Serisi 4. E. Köroğlu (Ed). Hekimler Yayyın Birliği, Ankara, 1993; 175-200. 58. Yemez B, Alptekin K. Depresyon Etiyolojisi. Psikiyatri dünyası. Depresyon 1. Cilt: 2, Sayı: 1 Yıl: 1998. 59. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı. Dördüncü Baskı (DSM-IV), Washington DC, 1994’ten çeviren Köroğlu E., Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1996. 60. Garrison CZ, Addy CL, Jackson KL, Mc Keown RE, Waller JL. Major depressive disorder and dysthykia in young adolecence. Am J Epidemiol 135: 792, 1992. 73 61. Hammen C, Gitlin M. Stress reactivity in bipolar patients and is relatino to prior history of disorder. Am J Psychiatry 154: 856, 1997. 62. Howland RH, Thase ME. A comprehensive review of cyclothymic disorder. J Nerv Ment Dis 181: 485, 1993. 63. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 15: 524-580, 8th. Ed. Mass Publishing, 1998. 64. Mitchell P, Parker G, Jamieson K, Wilhelm K, Hickkie I, Brodaty B, Boyce P, HadziPalvovic D, Roy K. Are there any differances between bipolar and unipolar melancolia? J Affect Disorder 25: 97, 1997. 65. Paykel E (Moderatör). Workshop IV: Depression in medical illness. Int Clin Psychopharmacol 7: 205, 1993. 66. Rice JP, McDonald-Scott P, Endicott J, Coryell W, Grove WM, Keller MB, Altis D. The stability of diagnosis with an application to bipolar II. Disorder. Psychiatry Res 19: 285, 1986. 67. Simpson SG, Folstein SE, Mayers DA, McMahon FJ, Brusco DM, De Paulo JR, Jr. Bipolar II: The most common bipolar phenotype?, Am J Psychiatry 150: 901, 1993. 68. Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem klavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2007 69.Işık E.,Taner Y. Çocuk Ergen ve Erişkinlerde Anksiyete Bozuklukları. Asimetrik Parelel Kitabevi. S :3-29,2006 ) 70. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2006 7:18-26. A. Bahar , G. Sertbaş , A. Sönmez 74 71. Diabetes Research and Clinical Practica 69 (2005) 243-248. J.H. Noh, J.K. Park, H.J. Lee, J.H. Park, K.S. Ko, B.D. Rhee, K.H. Lim, D.J. Kim 75
