Hipertansifve Aterosklerotik Küçük Damar Hastalığı
advertisement
27.09.2014 KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK SINIFLAMA Hipertansif ve Aterosklerotik Küçük Damar Hastalığı Dr. Gökhan Erkol İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Türk Nöroradyoloji Diploması 1. Dönem 2. Kursu “Damarsal Hastalıklar” Küçük Damar Hastalığının Patolojik Özellikleri: (A) Lipohiyalinosis (basal ganglia ×100). (B) Sağ talamusta mikroanevrizma. Sol talamusta gelişen masif kanama sonrası ölen 70 yaşında hipertansif hasta. Anevrizma duvarının fibrinoid nekrozu kanamaya yol açmak üzere. Phosphotungstic asid haematoxylin boyası. ×25. (C) Microatheroma (basal ganglia ×20). (D) Fibrinoid nekroz (pons ×20). • Tip 1: arteriolosklerozis(yaşla ilişkili ya da risk faktörleri ile ilişkili). Fibrinoid nekroz. Lipohiyalinozis. Mikroatheroma. Mikroanevrizmalar(sakküler, lipohiyalinotik, asimetrik fusiform, bleeding globe-rüptüre anevrizma) • Segmental arteryel dizorganizasyon. • • • • • Tip 2: sporadik ve herediter amiloid anjiyopati. • Tip 3: HAA dışındaki herediter ve genetik KDH( CADASIL, CARASIL, MELAS, Fabry hast., İsveç tipi MİD…) KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK SINIFLAMA • Tip 4: İnflamatuvar ya da immünolojik olan KDH. Wegener, ChurgStrauss, primer MSS vasküliti, Sjögren, Sneddon sendromu, SLE ve diğer bağ dokusu hastalıklarına ya da infeksiyonlara ikincil MSS vasküliti. • Tip 5: Venöz kollagenozis. • Tip 6: Diğer KDH tipleri. Radyasyon anjiyopatisi, AH’nın amiloid dışı küçük damar dejenerasyonu. Pantoni, Lancet Neurol 2010; 9: 689–701 Nörovasküler Ünite Nörovasküler Ünite • Enerji depolarının olmayışı ve yüksek enerji gereksinimi nedeni ile beyin sürekli ve iyi düzenlenmiş bir kan akımı ihtiyacı içinde. • Enerjinin çoğunu sinaptik aktivite için gerekli iyonik pompaların çalıştırılması için nöronlar kullanır. • Ak maddede sinapslar az, enerji ihtiyacı ve kan akımı gri maddeye göre 1/3 oranında az. • Beyin Willis poligonundan kaynaklanan ana damarlar, beyin yüzeyinde zengin bir pial arter ve arteryel ağı yapar. • Bu arterlerin tek tabakalı endotelyal hücreleri saran düz kas tabakası vardır. • Beyin dokusunun içine giren bu arterler arteriollere ayrılır beraberlerinde BOS ile dolu subaraknoid yapıları da kadar götürür (perivasküler boşluklar). • Vasküler ve glial bazal membran ile sınırlı bu boşluklar istenmeyen proteinlerin ve peptidlerin ( Ab ) uzaklaştırılmasında önemli. • Daha derinlere indikçe arteriollerin çapı azalır, vasküler bazal lamina nöronal bazal lamina ile yapışır. • Bunları astrositlerin son ayakları çevreler. • Düz kas hücrelerinin yerini KBB’nin sürdürülmesinde önemli olan perisitler alır. Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. 1 27.09.2014 Nörovasküler Ünite: Görevlerinden Birkaçı • Beyin aktivitesi değişiklikleri aktive olan bölgede kan dolaşımı artışına yol açar bu da fMRI gibi yöntemlerle görülebilir. • Gün içindeki kan basıncı değişiklikleri sırasında, vasküler kas tonusu artırılıp azaltılarak beyin kan akımı sabit tutulmaya çalışılır. • Endotel hücreleri ve aralarındaki sıkı bağlantılar kan ile beyin arasındaki hidrofilik maddelerin serbest geçişini engeller. • Ancak endotelde çeşitli taşıyıcı proteinler (örn. glukoz için Glut1) de var. • Perisitler ve perivasküler makrofajlar antijen sunucu görevi yapabilir (afferent immun yol) • Endotel hücreleri çeşitli trofik faktörler (örn. BDNF) ya da adhezyon molekülleri (efferent immun yol) salgılayabilir. Iadecola, Neuron 2013 Iadecola, Neuron 2013 Iadecola, Neuron 2013 Küçük Damar Hastalığının Görüntüleme Özellikleri (A) Multipl mikrokanamalar, olası AA, Gradient echo. (B) Tomografide akut hematom. (C) MRG’de ak madde lezyonları ve hiperintensiteleri, FLAIR (D) T1 ağırlıklı MRG’de sağ talamusta laküner infarkt. A) <2 cm akut, derin infarkt( lakün). DWI, T’ ve FLAIR hiperintens, T1 hipointens. B) FLAIR , eski lakün. BOS kavitesi 3-20 mm arası. C) Yaygın ak madde hiperintensiteleri D) Perivasküler genişleme, sıvı içeren kaviteler genellikle < 3mm. Pantoni, Lancet Neurol2010; 9: 689–701 Wardlaw, Lancet Neurol 2013; 12: 483–97 Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. 2 27.09.2014 Ak Madde Tutulumu Radyolojik Gidiş • Periventriküler lezyonlar lateral ventriküllerin frontal hornları üzerinde kep (capping) şeklinde yerleşir sonra diğer bölgelere uzanır. • Derin lezyonlar ise önce frontal lobdan başlar ve sonra pariyetooksiptal loba ilerler. • Ön temporal bölge tutulumu bu tabloda nadir, varsa CADASIL? Akut derin infarktlar değişik şekilde sonlanabilir. MRG’de Ak Madde Lezyonları Derecelendirilmesi Wardlaw, Lancet Neurol 2013; 12: 483–97 http://www.owndoc.com/dutch-radiology-lymecoverup.htm#p45963f368e01c Bilişsel Perrormans Başlangıç Evresi Orta Evre Son Evre Hafif sorunlar(yürütücü işlevler, dikkat, set değiştirme) sadece uygun testlerle saptanır. Demans düzeyine ulaşmamış, klinik olarak saptanabilen sorunlar (vasküler MCI). Bellek kaybı ile beraber de olabilen demans (SİVD). •Fazekas 0: Lezyon yok ya da tek noktasal lezyon (Ak madde hiperintensitesi) Duygudurum Depresif belirtiler Klinik depresyon Değerlendirilemez. •Fazekas 1: Birçok noktasal lezyon. Sfinkter İşlevleri Zaman zaman inkontinans. •Fazekas 2: Birleşme eğiliminde lezyonlar (köprülenme) Normalsık ve acil idrar yapma ihtiyacı. Tam üriner ve bazen fekal inkontinans. Yürüme Normalhafif yavaşlama, sübjektif denge sorunları. Apraksik yürüyüş( yavaş, küçük adımlarla, ayakları sürüyerekalt beden parkinsonizmi) Yatağa bağımlı. Pseudobulber Belirtiler Yok (NM’de ilkel refleksler – Palmomental, kavrama, snout, Myerson) Disfaji, dizartri, patolojik ağlama, gülme İleri disfaji, PEG gerekli olabilir, konuşma anlaşılmaz olabilir. Günlük Yaşam Aktiviteleri Bağımsız, hafif enstrümental GYA bozukluğu. İşlevsel kayıp, EGYA’da belirgin, temel GYA’da kısmi sorun. Tam otonomi kaybı. •Fazekas 3: Geniş, birleşik lezyonlar Klasik Laküner Sendromlar • Saf motor hemiparezi: • Lokalizasyon internal kapsül ve bazis pontis. • Duysal belirtiler olmaksızın, bir beden yarısında yüzü de içerebilen hemiparezi ya da hemipleji (Fisher ve Curry 1965). • Sonraları başka lokalizasyonlardaki küçük lezyonlarda da gözlenmiş. • En sık gözlenen laküner sendrom. • Ataksik hemiparezi: Bağımsız EGYA’dan belirgin özürlülük ya da ölüme gidiş. • Orijinal olgularda lezyon üst bazis pontisde. • Ataksi ve aynı tarafta hemiparezi, bacak>kol (Boiten ve Lodder 1995). • Anteriyor cerebral arter alanı (karşı), talamus (ağrılı ataksik hemiparezi), parietal lob tutulumları. • Kontralateral trigeminal tutulumlu ve tetraparetik formlar da var, bazis pontis. Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. 3 27.09.2014 Klasik Laküner Sendromlar • Dizartri, beceriksiz el sendromu: • Ataksik hemipareziye benzer. Orijinal tanımlamada hafif yüz güçsüzlüğü, serebellar dismetri, dizartri ve hafif dengesizlik. • Lezyon karşı üst ponsta (Fisher 1967). • Saf duysal inme: • Tamamen sübjektif bir sendrom. • Lezyon talamusun posteroventral çekirdeğinde ( Boiten ve Lodder 1995). • Duysal-motor inme: • • • • Klasik tanımında internal kapsül ve talamus lakünü sorumlu. Ortak kanlanma söz konusu. Sadece yüz, kol ve bacağı tutan duysal-motor beliritlerle sınırlı olmalı. Kortikal bulgu olmamalı. Iadecola, 2013 Hachinski İskemi Skoru VKB Ölçütleri Ani başlangıç 2 Basamaklı bozulma 1 Risk Altındaki Beyin Dalgalı seyir 2 Artan Bilişsel Bozukluk Demans Gece konfüzyonu 1 Kimlik ve kişilikte rölatif korunma 1 Depresyon 1 Somatik şikayetler 1 Emosyonel inkontinans 1 Öyküde Hipertansiyon 1 Öyküde strok 2 Ateroskleroz varlığı 1 Varolan VaD Ölçütleri Fokal nörolojik semptomlar 2 Fokal nörolojik bulgular 2 VaD için skor >7, AD için skor < 4 NINDS-AIREN Ölçütleri NINDS-AIREN Ölçütleri Mümkün VaD Olası VaD 1. Demans 1-Demans = bellek ile beraber 2 veya daha fazla kognitif alan kaybı 2-Serebrovasküler hastalığın birlikteliği • Fokal işaretler • Görüntüleme desteği (CT veya MRI) birden fazla veya geniş tek arter veya tek stratejik infarkt (angular girus, talamus, bazal ön beyin) 3-İki durum arası ilişki • 3 ay • Ani, dalgalı basamaklı bozulma 2a. Görüntüleme destekli olmayan fokal nörolojik işaretler, veya 2b. İnme ve demans arasında şüpheli zaman ilişkisi veya 2c. Değişken gidiş Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. 4 27.09.2014 ADDTC Ölçütleri Olası VD 1. Demans 2. İki ve daha fazla iskemik inme, nörolojik bulgular, ve/veya görüntüleme desteği veya tek bir inme 3. Serebellum dışında gösterilmiş en az bir infarkt Muhtemel VD 1. Demans 2a. İnme demans ilişkisi net olamayan tek bir inme öyküsü 2b. Binswanger sendromu SİVD Ölçütleri: • SİVD’ın klinik tanısı aşağıdakilerin hepsini içerir: • Bilişsel sendrom hem bir yürütücü işlev bozukluğunu (amaca yönelik formülasyonda etkilenme, inhibisyon eksikliği, planlama, organizasyon, sıralama, yürütme, set değiştirme ve sürdürme sorunları ve soyutlama bozukluğu) • ve bir bellek bozukluğunu (hafif olabilir, geri çağırma ön planda bozuktur, tanıma görece korunmuştur, daha az unutkanlık yakınması vardır ve ipuçları yararlıdır) içerir. (i) İnkontinans veya yürüme bozukluğu (ii) Vasküler risk faktörleri (iii) Görüntülemede yaygın beyaz cevher lezyonları Erki njuntti T, Inzitari D, Pantoni L, et al. Research criteria for subcortical vascular dementia i n cl inical trials. J Neural Transm 2000;59(Suppl 1):23–30. SİVD Ölçütleri: SİVD Ölçütleri: • SVH: • Destekleyici bulgular: • Beyin görüntülemesinde gösterilir. • Subkortikal tutulumun nörolojik belirti ve bulguları öykü ya da muayene ile saptanır (Babinski pozitifliği, hemiparezi, dizartri, yürüme bozukluğu, ekstrapiramidal bulgular). SİVD Ölçütleri: • Erken başlangıçlı sık idrara çıkma, kaçırmalar ve ürolojik bir hastalıkla açıklanamayan diğer üriner yakınmalar ve belirtiler. • Dizartri, disfaji, hipokinezi, rjidite varlığı. • Depresyon, kişilik değişmesi, duygusal labilite, psikomotor yavaşlama tarzında psikolojik ve davranışsal belirtiler. • Hafif üst motor nöron tipi tutulum atakları (refleks asimetrisi, inkoordinasyon, güçsüzlükte artış). • Erken gelişen yürüme bozukluğu (küçük adımlarla yürüme, ataksik-apraksik ya da parkinsonyen). • Dengesizlik hikayesi ve nedensiz düşmeler. SİVD Ölçütleri: • SİVD tanısını şüpheli ya da olanaksız hale getiren özellikler: • Erken başlangıçlı bellek bozukluğu, beyinde uyumlu bir görüntüleme olmaksızın erken gelişen praksi, dil yada gnozi bozukluğu. • CT ve MRG’de uyumlu lezyonların olmayışı. Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. 5 27.09.2014 Mevcut Ölçütlerin Sınırlılıkları • Bozukluğun hafif formunun Tanımı yoktur (VaMCI-HKB). • Ölçütler sadece iskemik olayları kapsamakta, hemorajik olaylar (lober ya da mikro kanamalar) etyolojide yok. • Ölçütler arasında korelasyon yoktur, bazen aynı seride bile hastalar farklı gruplara girebilir. 2011 AHA/ASA VKB Tanımı • VKB terimi Va HKB’dan VaD’a uzanan ve vasküler hasar sonrası oluşan tüm bilişsel bozuklukları kapsar. • Bu ölçütler alkol ya da ilaç kötüye kullanımı olan kişilere uygulanamaz, kişi en az 3aydır bu maddeleri kullanmıyor olmalıdır. • Bu ölçütler deliryum tablosu içindeki kişilere uygulanamaz. Vasküler Demans (VaD) • İki ya da daha fazla bilişsel alanda, kişinin günlük yaşamını etkileyecek dereceye ulaşmış, daha önceden edinilmiş daha yüksek bir düzeyden düşüş olmalı. • Demans tanısı; yürütücü işlevler/dikkat, bellek, lisan ve viziyospasyal yetileri içeren en az 4 alanı değerlendiren nöropsikolojik inceleme ile konulmalı. • Günlük yaşam aktivitesi kısıtlılığı, vasküler olayın motor ya da duysal sekellerinden bağımsız olmalı. Olası VaD • Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler hastalığa ait görüntüleme kanıtları vardır ve • Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler olay (örn. inme) arasında açık bir zamansal ilişki vardır ya da, • Bilişsel bozukluğun ağırlığı ve tipi ile yaygın, subkortikal serebrovasküler hastalık arasında (CADASIL vs.) açık bir ilişki vardır. • İnme öncesi ya da sonrasında; non vasküler bir dejeneratif hastalığı düşündürecek şekilde; yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluk yoktur. Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. 6 27.09.2014 Mümkün VaD • Bilişsel bozukluk ve görüntülemede serebrovasküler hastalığa ait kanıtlar vardır ancak, • Bilişsel bozuklukla vasküler hastalık (sessiz infarktlar, subkortikal küçük damar hastalığı) arasında açık bir ilişki (zamansal, bilişsel yıkımın şekli ya da ağırlığı) yoktur. • VaD tanısı için yeterli bilgi yoktur (klinik belirtiler serebrovasküler olayı düşündürür ancak CT/MRI tetkiki yoktur). • Afazinin ağırlığı uygun bir bilişsel değerlendirmeye engeldir. Ancak afaziye yol açan vasküler olaydan önce bilişsel açıdan normal olduğu bilinen (yıllık testlerle) hastalar, olası VaD olarak adlandırılabilir. VaHKB • VaHKB, daha önce HKB için öne sürülen 4 alt tipi içerir: • • • • Amnestik tek alan Amnestik çoklu alan Non amnestik tek alan Non amnestik çoklu alan • Minimum 4 alan test edilmelidir • • • • Yürütücü işlev/dikkat Bellek Viziyospasyal yetiler Lisan • En azından bir alanda bozukluk olmalıdır, Mümkün VaD • Serebrovasküler olaya ek olarak bilişsel durumu etkileyebilecek bir diğer dejeneratif hastalık ya da duruma ait kanıtlar vardır: • Nörodejeneratif bir hastalık hikayesi ( PH, PSP, LCD); • Biyoişaretleyicilerle saptanmış AH biyolojisi (PET, BOS, Amiloid ligandları) ya da genetiği (PS1 mutasyonu vs.) varlığı ya da • Bilişsel bozukluğa neden olabilecek; aktif kanser, psikiyatrik ya da metabolik bir hastalığın varlığı söz konusudur. Olası VaMCI • Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler hastalığa ait görüntüleme kanıtları vardır ve • Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler olay (örn. inme) arasında açık bir zamansal ilişki vardır ya da, • Bilişsel bozukluğun ağırlığı ve tipi ile yaygın, subkortikal serebrovasküler hastalık arasında (CADASIL vs.) açık bir ilişki vardır. • İnme öncesi ya da sonrasında; non vasküler bir dejeneratif hastalığı düşündürecek şekilde; yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluk yoktur. • Enstrümental GYA normal veya hafif bozuk, motor ve duysal semptomlardan bağımsız Mümkün VaHKB • Bilişsel bozukluk ve görüntülemede serebrovasküler hastalığa ait kanıtlar vardır ancak, • Bilişsel bozuklukla vasküler hastalık (sessiz infarktlar, subkortikal küçük damar hastalığı) arasında açık bir ilişki (zamansal, bilişsel yıkımın şekli ya da ağırlığı) yoktur. • VaD tanısı için yeterli bilgi yoktur (klinik belirtiler serebrovasküler olayı düşündürür ancak CT/MRI tetkiki yoktur). • Afazinin ağırlığı uygun bir bilişsel değerlendirmeye engeldir. Ancak afaziye yol açan vasküler olaydan önce bilişsel açıdan normal olduğu bilinen (yıllık testlerle) hastalar, olası VaHKB olarak adlandırılabilir. Mümkün VaHKB • Serebrovasküler olaya ek olarak bilişsel durumu etkileyebilecek bir diğer dejeneratif hastalık ya da duruma ait kanıtlar vardır: • Nörodejeneratif bir hastalık hikayesi ( PH, PSP, LCD); • Biyoişaretleyicilerle saptanmış AH biyolojisi (PET, BOS, Amiloid ligandları) ya da genetiği (PS1 mutasyonu vs.) varlığı ya da • Bilişsel bozukluğa neden olabilecek; aktif kanser, psikiyatrik ya da metabolik bir hastalığın varlığı söz konusudur. Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. 7 27.09.2014 Kalıcı Olmayan (Unstable) VaHKB • Daha önce olası ya da mümkün VaHKB ölçütlerini doldururken, bilişsel durumu normale dönen hastalar kalıcı olmayan VaHKB olarak sınıflanır. Pür subkortikal iskemik demans PIB-PET kullanarak mixt demanstan ayrılabilir. PIB+ ve PIB- olguların karşılaştırılması • PIB+ olgular • • • • • daha yaşlı, Daha düşük MMSE Daha az lakün, Daha kötü bellek performansı ve Daha fazla hipokampal atrofiye sahip olgulardır. Vasküler Kolinerjik Yetersizlik Kanıtları • Meynert nükleusu ve bağlantıları hipertansiyonun etkilerine çok hassas olan derin penetran arterlerce sulanır. • Meynert’ten başlayıp kortekse projekte olan iki ayrı kolinerjik lif demeti vardır. • Bu demetler SV hastalıkların en sıklıkla tuttuğu yapıların içerisinde seyretmektedir. Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. 8
