Majör Vasküler Cerrahide Anestezi

MAJÖR VASKÜLER
CERRAHİDE
ANESTEZİ
Prof.Dr.Tayfun Güler
Mayıs, 2007
İÇERİK




Aort rekonstrüksiyonu
endikasyonları
Aort rekonstrüksiyonu tipleri
Aort rekonstrüksiyonunda
anestezi
Karotid endarterektomide
anestezi
AORTA REKONSTRÜKSİYONU
ENDİKASYONLARI

Aort diseksiyonu

Aort anevrizmaları

Aortanın oklüziv hastalıkları

Aort travmaları

Aort koarktasyonu
1. AORT DİSEKSİYONU
Gerçek lümen
Yalancı lümen
Gerçek lümen
Yalancı lümen
İntimal
yırtık
AORT DİSEKSİYONUNDA
SINIFLAMA
Stanford tip A
DeBakey tip I
DeBakey tip II
Stanford tip B
DeBakey tip III
2. AORT ANEVRİZMASI
6. kot
6. kot
AORT ANEVRİZMALARININ
SINIFLANDIRILMASI
3. AORTANIN OKLÜZİV
HASTALIKLARI
Arkus
dalları %17
Koroner
%32
Mesenterik
renal %3
Aorto-ilyak
periferik
%42
Kombine %6
4. AORT TRAVMASI

Aort travmaları:
Penetran
 Nonpenetran


Aort yaralanması tipi:
İntimal yırtılma
 Komplet aort kesisi


Aortik istmus:

En sık rüptüre olan parça
AORT RÜPTÜRÜ
5. AORT KOARKTASYONU
AORT KOARKTASYONU
ONARIMI
AORTA CERRAHİSİ

Asendan aorta cerrahisi

Aortik arkus cerrahisi

Desendan aorta cerrahisi


Torakoabdominal aorta
cerrahisi
Abdominal aorta cerrahisi
OPERASYON
ENDİKASYONLARI

Aort anevrizması:
Acil: Diseksiyon, rüptür
 Elektif: Rüptürün önlenmesi


Aort diseksiyonu:
Rüptürün önlenmesi
 Organ perfüzyon bozukluğunun
önlenmesi

ASENDAN AORTA
CERRAHİSİ
ASENDAN AORTA
CERRAHİSİ
ASENDAN AORTA
CERRAHİSİ
ASENDAN AORTA
CERRAHİSİ


Medyan sternotomi
Kardiyopulmoner baypas


Kardiyopleji
Farklılıklar:




Uzun kros klemp süresi
Kan kaybı: +++
Aort regürjitasyonu
Koroner reimplantasyon
ARKUS AORTA CERRAHİSİ
ARKUS AORTA CERRAHİSİ
ARKUS AORTA CERRAHİSİ
Medyan sternotomi:%80-90
 Kardiyopulmoner baypas
 Farklılıklar:

Uzun kros klemp süresi
 Kan kaybı: +++
 Derin hipotermi
 Sirkülatuar arest
 Serebral perfüzyon

SEREBRAL PERFÜZYON
Rezervuar
ve
Isı
değiştirici
Pompa
Filtre
Membran
oksijenatör
ANTEROGRAD
RETROGRAD
DESENDAN AORTA
CERRAHİSİ
Proksimal
anostomoz
DESENDAN AORTA
CERRAHİSİ

Sol torakotomi


Kardiyopulmoner baypas desteği


Tek akciğer ventilasyonu
Kros-klemp > 30 dk : CPB gerekli
Farklılıklar:
Kros klemp süresi: Değişken
 Kan kaybı: ++
 Spinal kord iskemisi

TORAKOABDOMİNAL AORTA
CERRAHİSİ
Crawford sınıflaması
TORAKOABDOMİNAL AORTA
CERRAHİSİ
Omuzlar
Kalça
TORAKOABDOMİNAL AORTA
CERRAHİSİ
Teflon
TORAKOABDOMİNAL AORTA
CERRAHİSİ
Biomedicus
pompa
Isı
değiştirici
TORAKOABDOMİNAL AORTA
CERRAHİSİ

Torakoabdominal insizyon

Tek akciğer ventilasyonu
Retroperitoneal diseksiyon

Full, parsiyel CPB, CPB’sız kros-klemp



Kardiyopulmoner baypas desteği
Farklılıklar:




Uzun kros klemp süresi
Kan kaybı: +++
Spinal kord iskemisi
Renal iskemi
ABDOMİNAL AORTA
CERRAHİSİ
İnferior
vena kava
Aorta
Sol ortak
ilyak ven
ABDOMİNAL AORTA
CERRAHİSİ
ABDOMİNAL AORTA
CERRAHİSİ
ABDOMİNAL AORTA
CERRAHİSİ

Abdominal insizyon



Kardiyopulmoner baypas desteği


Transperitoneal yaklaşım
Retroperitoneal yaklaşım
Yok
Farklılıklar:



Kısa kros klemp süresi
Kan kaybı az
Renal iskemi (suprarenal aortik krosklemp)
AORTİK KROS KLEMP

Sonuçlar:

İskemi
•
•
•
•



Renal yetersizlik
Hepatik iskemi
Barsak infarktüsü
Parapleji
Koagülopati
Hemodinamik değişiklikler
Metabolik değişiklikler
AORTİK KROS KLEMP

Hemodinamik değişiklikler









Arteryel kan basıncı ↑
Segmental duvar hareket anormallikleri ↑
Sol ventrikül duvar gerilimi ↑
Ejeksiyon fraksiyonu ↓
Kardiyak output ↓
Renal kan akımı ↓
Pulmoner oklüzyon basıncı ↑
Santral venöz basınç ↑
Koroner kan akımı ↑
AORTİK KROS KLEMP

Metabolik değişiklikler
Total vücut oksijen tüketimi ↓
 Total vücut karbondioksit üretimi ↓
 Miks venöz oksijen satürasyonu ↑
 Total vücut oksijen alımı ↓
 Epinefrin ve norepinefrin ↑
 Respiratuar alkaloz
 Metabolik asidoz

AORTİK KROS KLEMP

Sonucu Etkileyen Faktörler:
Kros klempin düzeyi
 Eşlik eden koroner arter hastalığı
 Miyokard fonksiyonunun durumu
 Periaortik kolateralizasyonun derecesi
 Kan volümü ve dağılımı
 Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu
 Anestezik ilaç ve teknikler

AORTİK KROS KLEMP

Tedavi seçenekleri:

Afterlodun azaltılması:
• Nitroprussit, şant

Prelod azaltılması:
• Nitrogliserin, baypas

Renal koruma
• Sıvı replasmanı, distal perfüzyon

Diğer seçenekler:
• Hipotermi
AORTİK KROS KLEMPİN
KALDIRILMASI

Hemodinamik değişiklikler
Miyokard kontraktilitesi ↓
 Arteryel kan basıncı ↓
 Pulmoner arter basıncı ↑
 Santral venöz basınç ↓
 Venöz dönüş ↓
 Kardiyak output ↓

AORTİK KROS KLEMPİN
KALDIRILMASI

Metabolik değişiklikler








Total-vücut oksijen tüketimi ↑
Laktat ↑
Miks venöz oksijen satürasyonu ↓
Prostaglandinler ↑
Aktif kompleman ↑
Miyokardiyal depresan faktör ↑
Sıcaklık ↓
Metabolik asidoz
AORTİK KROS KLEMPİN
KALDIRILMASI

Tedavi seçenekleri







İnhalasyon anestezikleri ↓
Vasodilatörler ↓
Sıvı replasmanı ↑
Vazokonstriktör ilaçlar ↑
Ciddi hipotansiyonda kros klempin yeniden
konulması
Mannitol ?
Sodyum bikarbonat ?
SPİNAL KORD İSKEMİSİ VE
PARAPLEJİ

Parapleji oranı:
Koarktasyon : % 0,5-1,5
 Torasik anevrizma: % 0-10
 Torakoabdominal onarımlar: %10-20
 Büyük dissekan TAA onarımı: %40

SPİNAL KORD
KANLANMASI

Vertebral a.
Subklavyen a.
Spinal kord kan akımı



Baziller a.
Posterior arterler: %25
Anterior arter:%75
Anterior spinal arter

Radiküler arterler
• Adamkiewicz arteri
• T5-T8: % 5-15
• T9-T12: % 60-75
• L1-L2: % 10-25
Kolateral
Adamkiewicz
arteri
SPİNAL KORD İSKEMİSİ

İskemiye yönelik önlemler:
Kros klemp süresinin azaltılması
 Ekstrakorporeal dolaşım
 BOS drenajı
 Hipotermi
 Proksimal kan basıncının korunması
 Postoperatif hipotansiyondan kaçınma
 Spinal kord iskemisi monitörizasyonu

RENAL İSKEMİ
Önceden mevcut renal disfonksiyon
 Kros klemp süresince gelişen iskemi
 Renal kan akımında kesilmeler


Trombotik / embolik nedenli
Hipovolemi
 Hipotansiyon

RENAL KORUMA



Kros klemp süresinin kısaltılması
Hipotermi
Farmakoterapi ?




Mannitol
Loop diüretikler
Dopamin
Sistemik hemodinami kontrolü


Sistemik arteryel basınç
Yeterli intravasküler volüm
AORT CERRAHİSİNDE
ANESTEZİ
Preoperatif hazırlık
 Monitörizasyon
 Anestezi uygulaması

Anestezi indüksiyonu
 Genel anestezi
 Rejyonel anestezi


Postoperatif bakım
PREOPERATİF HAZIRLIK

Pulmoner fonksiyon kontrolü
Solunum fonksiyon testleri
 Arteryel kan gazları
 KOAH: Sık

• Sigaranın kesilmesi
• Antibiyoterapi
• Fizyoterapi

Renal fonksiyonun kontrolü
PREOPERATİF HAZIRLIK

Diğer vasküler hastalıkların kontrolü:
Koroner arter hastalığı
 Karotid arter
 Periferik vasküler hastalıklar
 Serebral iskemi
 Abdominal aort anevrizması

RİSK TAYİNİ

Majör risk faktörleri:





Anstabil koroner sendromlar
Dekompanse kalp yetersizliği
Ciddi aritmiler
Ciddi valvüler hastalıklar
Orta derece risk faktörleri:



Geçirilmiş MI, kalp yetersizliği
Diyabet
Renal yetersizlik
PREOPERATİF HAZIRLIK

Preoperatif planlama:
Cerrahi onarım tekniği
 Distal aorta perfüzyonu tekniği
 Spinal kord iskemisi monitörizasyonu
 Renal koruma
 Hemodinamik monitörizasyon
 Ventilasyon stratejisi

MONİTÖRİZASYON

Standart monitörizasyon:

EKG:
• DII, V5
SpO2
 ETCO2

MONİTÖRİZASYON

İnvaziv monitörizasyon gereksinimi
belirleyen faktörler:
Sıvı şifti
 Kan kaybı
 Aortik kros klemp
 Kardiyopulmoner baypas
 Majör hemodinamik oynamalar

MONİTÖRİZASYON

Hemodinamik monitörizasyon:

Arteryel basınç
• İnvaziv
• Noninvaziv
• İki kol arasında basınç farkı
Santral venöz basınç
 Pulmoner arter basınçları
 Transözofageal ekokardiyografi

MONİTÖRİZASYON

Renal fonksiyon:

Saatlik idrar takibi
Sıcaklık
 Spinal kord iskemisi monitörizasyonu

Somatosensöryel uyarılmış
potansiyeller (SSEP)
 Motor uyarılmış potansiyeller (MEP)

HAZIRLIK

Damar yolu:


Hızlı transfüzyon sistemi


İki 16 G intraket
1500 ml/dk
Kan ürünleri
Eritrosit süspansiyonu
 Taze donmuş plazma
 Trombosit

ANESTEZİ

Genel anestezi:
Sakin indüksiyon
 Sakin intübasyon
 Yeterli analjezi
 Yeterli anestezi derinliği
 Hemodinamik kontrol
 Miyokard iskemisi tehlikesi

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU

Hemodinamik stabilite
Laringoskopi
 İntübasyon
 İndüksiyon sonrası dönem
 İlaçlar:

• İntravenöz hipnotikler
• Opioidler
• Vazoaktif ilaçlar
ANESTEZİ İNDÜKSİYONU

Elektif cerrahi:
Fentanil: 50-100 μg/kg
 Sufentanil: 10-12 μg/kg


Acil cerrahi:
Tiyopental: 3-5 mg/kg
 Propofol: 2-2.5 mg/kg
 Etomidat:0.2-0.3 mg/kg

ANESTEZİ İDAMESİ

Dengeli anestezi teknikleri:
Potent opioidler
 İnhalasyon anestezikleri


Pür opioid anestezisi:


Ciddi sol ventrikül bozukluğu
Halojenize anestezikler:

Vazodilatasyon
GENEL ANESTEZİ

Azot protoksit
CO ve kan basıncında azalma
 SVR’ta artış
 Barsak distansiyonu


Opioidler
Etkin analjezi
 Kan basıncında hafif azalma
 Cerrahi uyarıya yanıtı baskılayamama

REJYONEL ANESTEZİ
Morbidite ve mortaliteye etkileri ?
 Torakal/lomber epidural

Lokal anestezik/opioid
 Hipotansiyon
 Vazopressör/sıvı gereksiniminde
artış


Spinal anestezi
REJYONEL TEKNİKLER
İntratekal hemoraji
 Epidural hematom
 Önlemler:


Düşük molekül ağırlıklı heparin /
Heparin :
• Son doz sonrasında 12-24 saat
• Kateterizasyondan 2 saat sonra

Aspirin > 7 gün
POSTOPERATİF BAKIM




Solunum desteği
Analjezi
Hemodinami kontrolü
Komplikasyonlar:





Kanama
İnme
Pulmoner disfonksiyon
Miyokard iskemisi
Residüel hipotermi
SONUÇ
Vasküler rekonstrüksiyon hastaları
genellikle yaşlıdır.
 Sistemik hastalıklar sık olarak
vasküler patolojiye eşlik eder.
 Anestezistin deneyimi, hastanın
sonlanımını etkiler.
 Anestezinin başlıca amacı, beyin, kalp
ve diğer vital organların kanlanmasını
sürdürmektir.

KAROTİD ATEROSKLEROZU



Bilateral ateroskleroz: % 50
İnme riski: %2,5-13
Tedavi:



Farmakolojik
Cerrahi
Cerrahi endikasyon:



Geçici iskemik atak
Minör inme
Ciddi (>%70) oklüzyon
PREOPERATİF
DEĞERLENDİRME

Eşlik eden hastalıklar:
Koroner arter hastalığı
 Hipertansiyon
 Diyabetes mellitus
 İleri yaş
 Nörolojik semptomlar


Medikasyonlar:

Cerrahi anına kadar devam
MONİTÖRİZASYON

EKG
II, V5
 Sürekli ST segment analizi


Kan basıncı:

Noninvaziv ?, invaziv
ETCO2, PaCO2, SpO2
 Kan glukoz düzeyi

NÖROLOJİK İZLEM

Doğrudan yöntemler:


Uyanık hasta
Dolaylı yöntemler:
EEG
 Transkranyal Doppler
 SSEP monitörizasyonu
 Serebral oksimetre ?
 Juguler venöz oksijen satürasyonu ?

ANESTEZİ

Lokal anestezi:


Rejyonel anestezi:


Subkütan infiltrasyon
Yüzeyel ve derin servikal pleksus bloğu
Genel anestezi:
İnhalasyon anestezikleri
 İntravenöz anestezikler
 Dengeli anestezi teknikleri

GENEL ANESTEZİ

Premedikasyon:
Sıklıkla gerekli
 Midazolam


Anestezi indüksiyonu:

Hipnotikler:
• Etomidat, Propofol, Tiyopental

Opioidler: ?
ANESTEZİ İDAMESİ

İntravenöz anestezikler:


Volatil anestezikler:


Hemodinamik stabilite
Hızlı uyanma
İntraoperatif yönetim:
Normokarbi
 Normoglisemi
 Normotansiyon

ANESTEZİNİN
SONLANDIRILMASI

Uyanma:


Sakin, hızlı
Erken nörolojik muayene:
Kısa etkili anestezikler
 Remifentanil


Tansiyon kontrolü:

Vazoaktif ilaçlar
REJYONEL ANESTEZİ
C2-C4 dermatomlarının bloğu
 Servikal pleksus bloğu

Yüzeyel
 Derin


Subkütan infiltrasyon

Lokal anestezik
REJYONEL ANESTEZİ

Avantajlar:
Uyanık hasta (nörolojik değerlendirme)
 Ucuzluk
 Stabil hemodinami
 Anesteziklerin yan etkilerinden
kaçınma


Dezavantajlar:

Havayolu kontrolünde güçlük
KAROTİD ENDARTEREKTOMİ
SONUÇ
Karotid endarterektomi hastalarında
eşlik eden hastalıklara dikkat
 Hemodinamik açıdan stabil bir
anestezi uygulaması
 Erken derlenme ve nörolojik muayene
 Nörolojik komplikasyonların ana nedeni
emboli
