kardiyoplejide güncel yaklaşımlar
advertisement
KARDİYOPLEJİDE UYGULAMALARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Perfüzyonist Aydın BİLGİLİ GATA/ANKARA Myokardiyal Koruma Kalp cerrahisi sırasında veya sonrasında oluşan post-iskemik myokard disfonksiyonunu azaltmak için kullanılan strateji veya metodları kapsar Kardiyoplejide Temel Hedefler Hızlı diyastolik bir kardiyak arest sağlamak Kros-klemp süresince oluşabilecek myokard iskemisini önlemek ya da azaltmak Re-perfüzyon hasarını önlemek ya da azaltmak Kansız ve güvenli bir cerrahi alan yaratmak Cerraha güvenli ve yeterli bir zaman sağlamak Kardiyopleji Veriliş Yolları Antegrad Perfüzyon Aort kökü veya direkt ostiumlardan Koroner perfüzyon hızı 150ml/dk Perfüzyon basıncı 100-120 mmHg Retrograd Perfüzyon Koroner sinüsten Perfüzyon basıncı maximum 40 mmHg Kombine Perfüzyon Kardiyopleji Veriliş Yolları Teknik Avantajları Dezavantajları Antegrad - Basit - Normal koroner flow - Aort kapak yetmezlikleri - İleri KAH Retrograd - Aort kapak yetmezlikleri ve ileri KAH - Vaka sürecini engellemez - Koronerlerdeki havanın atılmasını sağlar - Kanül yerleştirme zorluğu - Kompleks Kanül aracılığı ile - KAH daha iyi dağılım - Aort kapak yetmezlikleri ve ileri KAH - Vaka sürecini engellemez - Kanül gerektirir - Kompleks - Sağ koroner dağılımı az Karma - Kardiyopleji dağılımı daha düzenlidir - Kompleks Kardiyopleji Verme Aralığı Teknik Avantajları Dezavantajları Aralıklı - Daha iyi görüş alanı - Düşük kardiyopleji volümü - Myokardial asidoz artışı Devamlı - Normal perfüzyon - Postoperatif LV performans artışı - İnotrop destek alımında düşüş - Cerrahi alan kuru ve net olmayabilir - Kompleks Kardiyopleji Verme Miktarı Teknik Antegrad Perfüzyon Retrograd Perfüzyon Soğuk 300 ml/min x 2mins 200 ml/min x 2mins Sıcak Arest olana kadar 300 ml/min Sonrasında 150 ml/min x 2.5 mins 150 ml/min x 2.5 mins İdame 200 ml/min x 1 min 200 ml/min x 1 min Reperfusion 150 ml/min x 2 mins 150 ml/min x 2 mins Kardiyoplejisiz Kan 200 ml/min 200 ml/min Kardiyopleji Sıcaklıkları Sıcak Tepid Soğuk : 34-36 o C : 28-32 o C : 4-9 o C Kardiyopleji Sıcaklıkları Beating working Arrest 12 10 8 6 4 2 0 37 °C 32 °C 10 °C Sol Ventrikülün Oksijen Gereksinimi Kardiyopleji Sıcaklıkları Hipoterminin Zararlı Etkileri Dokuya giden normal oksijen miktarında düşüş Laktat asidozis gelişir Ekstra-sellüler PH düşer ve PH a bağlı çeşitli süreçlerde bozulmalar Na+ - K+ ATPase ve Ca++ ATPase enzim sistemlerinin inaktivasyonu Kardiyopleji Sıcaklıkları Standart aralıklarla verilen soğuk kardiyopleji tekniği miyokardiyal hipotermi postoperatif miyokardial metobolizma ve fonksiyonun iyileşmesinde bir gecikmeye yol açmakta. Randomize çalışmalar soğuk kan kardiyoplejisi ile sıcak ya da ılık aralıklı kan kardiyoplejisiyle karşılaştırıldığında, sıcak grupta TnI salınımının daha az olduğunu (daha az myokardiyal hasar) göstermiştir. Buckberg GD. Antegrade/retrograde blood cardioplegia to ensure cardioplegic distribution: operative techniques and objectives. J Card Surg. 1989;4:216–238. 2009 yılında yayınlanmış meta-analiz çalışması 5879 hasta dahil edilmiş 2944 sıcak kardiyopleji 2935 soğuk kardyopleji 2007 soğuk kan 928 soğuk kristalloid Toplanan sonuçlar ve değerlendirmeler götermiştirki sıcak kardiyopleji postoperatif kardiyak indexi iyileştirmekte, arttırmaktadır. Bu çalışmada soğuk kardiyopleji le karşılaştırıldığında, cerrahi sonrası cTn ve CK-MB konsantrasyonları sıcak kardiyopleji verilen grubta önemli derecede düşüktür. Postoperatif myokardial enzim salınımı daha düşük olduğuna göre myokardial hasar daha azdır. Kardiyopleji Tipleri Teknik Avantajları Kristolloid Ucuz Basit Kullanma kolaylığı Kan Dezavantajları Yüksek kristolloid volüm Tamponlama yok Oksijen taşıma kapasitesi yok Oksijen taşıma kapasitesi Tamponlama kapasitesi Maliyet Kompleks Benzer osmolarite ve elektrolit bileşimi Serbest radikal temizleme kapasitesi Düşük kristalloid volüm verma daha hasas ve Micropleji Kardiyopleji ölçülü Kardiyopleji içeriğini istenildiği gibi ayarlama Maliyet Kompleks Kardiyoplejide Kan mı? Kristolloid mi? 40 koroner vakası 20 kan kardiyopleji (Grup A) 20 kristolloid kardiyopleji (Grup B) Her iki grupta EF ortalama % 58 ± 4 CPB süresi: Grup A: 81 dk, Grup B: 66 dk X-klemp süresi: Grup A : 46 dk, Grup B: 31 dk Kardiyoplejide Kan mı Kristolloid mi? Grup A'da kan kardiyoplejisi verilen hastaların ortalama iskemi süresi daha uzun olmasına rağmen; Myokard daha iyi korunmuş Daha yüksek bir oranda spontan ritim Daha az aritmi Hasta inotropik desteğe daha az bağımlı Entübasyon süresi daha kısa YB ve hastanede kalış süreleri daha kısadır. Dolayısıyla maliyeti daha düşüktür 2008 yılında yayınlanmış meta-analiz çalışması Kan kardiyoplejide Low Output syndrome ve CK-MB değerleri kristalloide göre daha düşüktür 2006 yılında yayınlanmış meta-analiz çalışması Kan kardiyoplejisi ölüm insidanası ve myokard infarktüsü oranları benzerdir Low Output syndrome ve CK-MB değerleri daha düşüktür. Kristalloide göre daha iyi myokard koruması sağlar Kardiyopleji İçeriği İçerik İndüksiyon İdame Hot shot 30-40 8-10 8-10 MgSO4 (mEq/L) 12 12 12 NaHCO3 0.84 gr(ml) 20 20 20 CPD-A (ml/L) 15 20 20 %5 Dekstroz (ml) 200 200 200 --- 10 10 Ph 7.5-7.7 7.6-7.8 7.6-7.8 Osmolarite (mOsm) 340-360 380-400 380-400 KCI (mEq/L) Mannitol (ml) Kan ile 4:1 oranında karıştırıldığında Pompadan Kardiyopleji Avantajlar Daha hassas kan & kristaloid oran ayarları Daha hassas Kardiyopleji volüm ayarı Basınç kontrolü Isı kontrolü Oksijenize kan kullanımı Dezavantajlar Daha komlike Ek maliyet Pompadan Kardiyopleji Myokardial Koruma Sistemi (MPS2) On-Pump Microplegia Off-Pump Microplegia Hedeflenen Microplegia Myokardial Koruma Sistemi (MPS2) On-Pump Mikropleji Düşük hemodilüsyon ve myokardial ödem Düşük hemokonsantrasyon ve kan transfüzyon ihtiyacı + Gelişmiş K ve glikoz yönetimi ile daha iyi spontan defibrilasyon Gelişmiş basınç, hava ve ısı kontrolü Myokardial Koruma Sistemi (MPS2) Off-Pump Mikropleji Hemodinamik stabilite Minimal iskemi Greftlerden daha güvenli kardiyopleji verilmesi Daha güvenli koroner arter baypass Düşük Troponin-I ve CK–MB Daha istikrarlı post-op Myokardial Koruma Sistemi (MPS2) Hedeflenen Microplegia Spesifik ilaç dağıtımı İlaç dağıtımında miktarında etkin ayarlama Basınç kontrolü sayesinde güvenli dağıtım İlaçların sıra ile verilmesinde esneklik Calafiore Tekniği 1995 yılında aralıklı antegrad sıcak kan kardiyopleji tekniği Antonio M. Calafiore tarafından geliştirilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır. Calafiore A. M. et al.; Ann Thorac Surg 1995;59:398-402 Calafiore Tekniği Minimum hemodilüsyon ve kan ihtiyacı Kanın oksijen taşıma kapasitesinin yüksek olması Hipoterminin olumsuz etkilerini ortadan kaldırması Teknik olarak kullanımın basit ve uygun maliyetli olması Intermittent Antegrade Warm Blood Cardioplegia Antonio M. Calafiore, MD, Giovanni Teodori, MD, Andrea Mezzetti, MD, Giovanni Bosco, MD, Anna Maria Verna, Ccp, Gabriele Di Giammarco, MD, Domenico Lapenna, MD Calafiore Protocol Table 2. . Delivery Protocol for Group A Flow Rate Dose Roller pump (mL/min) First 300 (Push 2 mL then 150) 2 18–20 Second 200 120 2 20 Third 200 90 2 15 Fourth 200 60 3 10 Fifth 200 40 4 6.3 Sixth 200 40 5 6.3 Syringe pump (mL/h) Duration (min) K+ (mEq/L ) Özellikle kötü sol ventriküllü hastalarda aralıklı antegrad sıcak kan kardiyopleji etkin myokardiyal koruma sağlar Düşük morbitide ve mortalite Post-op ve hastane kalış süresinde azalma Calafiore A. M. et al.; Ann Thorac Surg 1995;59:398-402 İyi Bir Myokard Koruma Yüksek riskli olgularda daha güvenli süre uzar Pompa çıkış sürecinin daha güvenli ve sorunsuz olur İnotrop ve mekanik destek gereksinimi azalır Yoğun bakım ve hastane kalış süresi azalır Mortalite ve morbidite düşer Maliyetler azalır Sonuç Olarak Miyokardiyal korumanın gerekliliği mutlak kabul görmüş olmasına rağmen, optimum miyokardiyal koruma sağlayan ve rutin olarak güvenle kullanılması önerilen bir protokol ve metod konusunda henüz konsensus sağlanabilmiş değildir. Güncel yaklaşım cerrahın kişisel tercihine kalmış olmakla birlikte, esasen olguya göre yaklaşılmalı ve vakaların risk değerlendirmesi en doğru şekilde yapılarak, uygun yöntem kullanılmalıdır. TEŞEKÜRLER !! www.perfuzyon.com
