Erişkin Hastalarda Açık Kalp Cerrahisi için Anestezi

Derleme / Review
DOI: 10.5350/SEMB.20150623061406
Erişkin Hastalarda Açık Kalp Cerrahisi için Anestezi
Canan Tülay Işıl1, Sibel Oba1
ÖZET:
Erişkin hastalarda açık kalp cerrahisi için anestezi
Hastanemizde ilk kez açık kalp cerrahisi Mart 2015’te yapılmıştır ve halen başarı ile devam ettirilmektedir. Açık Kalp Cerrahisi, anestezisti tüm aşamalarında becerikli ve dikkatli olmaya zorlayan, majör
bir cerrahidir. Bu derlemede erişkin hastalarda kalp damar cerrahisinde anestezinin özelliklerinin
özetlenmesi amaçlandı.
Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniği, İstanbul - Türkiye
1
Anahtar kelimeler: Açık kalp cerrahisi, erişkin, anestezi
ABSTRACT:
Anesthesia for adults in open heart surgery
In our hospital the first open heart surgery was done in March 2015 and is still beeing processed successfully since. Open heart surgery is a major surgical procedure challenging the anesthesiologist
to be skilled and carefully during every stage. In this review we aimed to summarize properties of
anesthesia for cardiovascular surgery in adults.
Yazışma Adresi / Address reprint requests to:
Canan Tülay Işıl,
Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniği, İstanbul - Türkiye
E-posta / E-mail:
[email protected]
Key words: Open heart surgery, adult, anesthesia
Geliş tarihi / Date of receipt:
23 Haziran 2015 / June 23, 2015
Ş.E.E.A.H. Tıp Bülteni 2015;49(2):96-100
Kabul tarihi / Date of acceptance:
23 Haziran 2015 / June 23, 2015
GİRİŞ
İlk açık kalp ameliyatının tarihçesi 19. yüzyıla
kadar dayanmaktadır. Ülkemizde ise ilk kez 1963
yılında Prof. Dr. Siyami Ersek tarafından yapılmıştır
(1). Türk Kardiyoloji Derneği’nin yayınlamış olduğu
ulusal kalp sağlığı politikasına göre koroner kalp hastalarının sayısı hızla artmaktadır. Günümüzde 2.8
milyon civarı olan koroner kalp hastalarının sayısının
önümüzdeki 10 yıl içinde ikiye katlanarak 5.6 milyona yükseleceği tahmin edilmektedir (2). Bu verilere
dayanarak iskemik kalp hastalığının başlıca tedavisi
olan açık kalp cerrahisinin de yapılma sıklığının artması beklenmektedir ve bundan dolayı anestezik
yaklaşım da önem kazanmaktadır.
Açık kalp cerrahisinde anestezistin sağlaması
gereken temelde üç önemli görevi olan amnezi, analjezi ve kas gevşemesi unutulmamalıdır (3). İyi bir preoperatif anestezik değerlendirme ile perioperatif
anestezik yaklaşım ve postoperatif dönem için ileri
tedavi planlanabilmektedir. Unutulmamalıdır ki,
96
açık kalp cerrahisi için uygulanan ekstrakorporeal
dolaşım patofizyolojik olarak, beyin, akciğer, böbrek
ve karaciğer gibi birden fazla organı etkilemektedir.
Anestezistin perioperatif dönemde hemodinamik stabiliteyi koruması, postoperatif inotrop ve mekanik
ventilasyon ihtiyacını azaltmakta ve organ disfonksiyonlarını gösteren biyokimyasal parametrelerde yükselmeleri önlemektedir (4).
Bu derlemedeki amacımız, açık kalp cerrahisi için
anestezik yaklaşımımızı paylaşmak ve anestezistin
verdiği kararların önemini vurgulamaktır.
Preoperative Değerlendirme
Açık kalp cerrahisi geçirecek olan erişkin hastalar
çoğunlukla iskemik kalp hastalığı nedeniyle opere
edilmektedir. Zaten kronik hastalığı olan bu olgularda komorbiditeye dikkat edilmelidir (5). Anamnez
alınırken ameliyat öncesi kullanılan antihipertansif
ajanlar, antidiyabetikler, kardiyak stabilizan ilaçlar
ve kan sulandırıcılar dikkatle sorgulanmalıdır. Kan
Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 49, Say›: 2, 2015 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 49, Number 2, 2015
C. T. Işıl, S. Oba
basıncının regülasyonu ve kan şekerinin kontrol
altında tutulması postoperatif yara iyileşmesi için de
yarar sağlamaktadır (6). Çoğunlukla antihipertansif
ajanların ameliyat gününe kadar devam ettirilmesi
önerilmekte, ancak anjiotensin converting enzyme
(ACE) inhibitörlerinin stoplanması açık kalp cerrahisinde daha güvenli bulunmuştur (7). Kan sulandırıcı
kullanımı ise en aza indirgenip, perioperatif kanama
riski azaltılmalıdır (8). Ayrıca kronik akciğer hastalıkları da sorgulanmalıdır ve hastanın kullandığı bronkodilatörler gözden geçirilmelidir (9).
Bu nedenle preoperatif biyokimyasal değerlendirme açlık kan şekeri, karaciğer fonksiyon testleri, renal
fonksiyon testleri, elektrolitler mutlaka yapılmalıdır.
Hormonal değerlendirme için tiroid fonksiyon testleri ve diyabet kontrolü değerlendirmesi için HgA1C
bakılmasında fayda vardır (10).
Iskemik kalp hastaları çoğunlukla kardiyolojik
değerlendirmeden ayrıntılı bir şekilde geçmiş olsa
da, elektrokardiyografi, ekokardiyografi ve preoperatif anjiografi raporu anestezist tarafından da görülmelidir. Ekokardiyografi özellikle perioperatif medikal
tedavi seçiminde yol gösterici olabilmektedir: düşük
ejeksiyon fraksiyonunda inotrop ihtiyacının öngörülmesi ya da dilate kardiyomiyopatide diüretik yapılması gibi. Ekokardiyografinin yetersiz olduğu durumlarda, örneğin kalp kapakçığı hastalıklarında, transözafageal ekokardiyografi de yapılabilmektedir (11).
Anjiografi raporu ise, nitrogliserin gibi olası koroner
vazodilatör ihtiyacına işaret edebilmektedir.
Ko-morbidite nedenleri arasında yaygın olan kronik akciğer hastalığı, restriktif akciğer hastalığı ya da
akciğer ödemi de göğüs hastalıkları konsültasyonu ile
değerlendirilmelidir. Akciğer filminin yanı sıra solunum fonksiyon testinin de yol göstericiliği fazladır ve
bronkodilatatör tedavi için yönlendiricidir. Preoperatif
triflow çalışmasının da postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacını azalttığı ve atelektazi gelişimini önlediği
bilinmektedir. Özellikle yaşlılarda enfeksiyonlara yatkınlık arttığından pnömoni insidansı da artmıştır (12).
Perioperatif komplikasyon risklerini azaltmak için
karotise arteriel doppler yapılması da önemlidir. Olası darlıklar postoperatif inme riskini belirleyebilmekte ve anestezist için internal juguler venin kateterizasyon aşamasında da önem taşımaktadır (13).
Hastaya ameliyat ile ilgili bilgilerin tam olarak
verilmesi, kalbinin durdurulacağı ve kendisinin
yoğun bakımda uyanacağının anlatılması önemlidir.
Aydınlatılmış onam mutlaka alınmalı, hatta mümkünse yakınlarından da imza alınmalıdır.
Geçirilecek cerrahi majör cerrahi grubunda olduğundan masif kan kaybı için de önlem alınmalıdır, kan ve
taze donmuş plazma rezervasyonu yapılmalıdır. Trombosit fonksiyon bozukluğundan şüpheleniliyorsa random ya da aferez trombosit hazırlığı yapılmalıdır (14).
Premedikasyon
Açık kalp ameliyatı geçirecek olan olgularda
miyokardın oksijen tüketimini arttırdığından sempatik uyarıya bağlı artmış sempatik deşarj önlenmelidir.
Dolayısıyla, hastanın heyecanlanmaması için bir
gece önceden anksiyolitik bir ajan (örneğin en çok
tercih edilen oral ya da intravenöz midazolam) order
edilmelidir. İlaç anamnezinde beta bloker varsa preoperatif hazırlıkta da verilmelidir. Ameliyathaneye
transport edilecek olan hasta mutlaka damar yolu ile
taşınmalı ve monitorize edilmelidir (15).
Monitorizasyon
Hasta ameliyathane salonuna kabul edildikten
sonra hızlıca elektrokardiyografi, pulse oximetre ve
noninvazif tansiyon aleti ile monitorize edilmelidir.
Anestezi indüksiyonundan önce invazif arteriel
monitorizasyon da yapılması idealdir (16). Ancak
sempatik deşarjın önlenmesi hatırlanmalıdır ve bu
nedenle invazif arteriel kanül yerleştirilmesi derin
sedasyon altında (benzodiyazepin ve opioid kombinasyonu gibi) yapılmalıdır. Nadir de olsa radial arter
kanülasyonu yapılamadığı durumlarda femoral arter
kateterizasyonu denenmelidir. Bu aşamada oksijenizasyona dikkat edilmelidir. Hastaya maske ile oksijen desteği sağlanması önerilir. Herhangi bir cerrahi
engel yoksa, iki üst ekstremitede de büyük damar
yolu bulunması, ekstrakorporeal dolaşım sonrası olası masif sıvı transfüzyonunu kolaylaştıracaktır.
Anestezi İndüksiyonu
Anestezik ajan seçimi, anestezistin deneyimine
göre farklılık gösterebilmektedir. Ancak kardiyak açı-
Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 49, Say›: 2, 2015 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 49, Number 2, 2015
97
Erişkin hastalarda açık kalp cerrahisi için anestezi
dan daha stabil bir indüksiyona müsaade etmesi
nedeniyle zaten benzodiyazepin ile premedikasyon
yapılmış olan olguda etomidat tercih edilebilmektedir (17). Kliniğimizde pentotal ve propofol ile yavaş
indüksiyon yapılmaktadır. Opioid arteriel kanülasyon öncesi yapılmakta, kas gevşemesi ise ideal olarak vekuronium ile ya da rokuronium ile sağlanmaktadır (18). Preoksijenizasyon ve yeterli kas gevşemesi
sağlandıktan sonra olgu orotrakeal entübe edilmekte
ve mekanik ventilatöre basınç kontrollü moda bağlanmaktadır. Anestezi idamesi %50’lik hava-oksijen
karışımı içinde %2’lik sevofluran ile sağlanmaktadır,
opioid ve kas gevşetici en geç 30 dakikalık zaman
aralıklarında yapılmaktadır (19). Hastaya uygun
pozisyon verildikten, kollar arteriel kanüle zarar vermeden katlanıp, hasta Trendelenburg pozisyonuna
getirildikten sonra, karotis dopplerde engel bir durum
yoksa, ideal olarak sağ internal juguler venöz katerizasyon yapılmalıdır. İdrar çıkışı takibi için foley sonda takılmalıdır (20). Santral ısı probu yerleştirilmelidir. Santral venöz basınç da kontinü görüntülenmelidir (21). Günümüzde Schwann-Ganz kateteri takılması kar zarar hesabı göz önünde bulundurularak
çok fazla kullanılmamaktadır. Teknolojik olanaklara
tıbbi alanda da erişim kolaylığı olması nedeniyle bu
kateter yerini transözafageal ekokardiyografiye bırakmıştır.
yapılmalıdır. Aorta kanülasyon yapılması için ideal
ACT 450 saniye veya üstüdür. Venöz kanülasyon da
tamamlandıktan sonra ekstrakorporeal dolaşıma
geçilebilmektedir.
Ekstrakorporeal Dolaşım
Pompa tam flow’a eriştikten sonra akciğer ventilasyonuna ara verilmektedir. Hastanın sistolik ve
diyastolik tansiyonu yerine ortalama arter basıncına
göre tansiyon takibi yapılmaktadır (Resim 1). Hastanın vücut ısısı 30°C civarında soğutulmaktadır ve
kardiyopleji hazırlanmaktadır. Kardiyopleji verilmesi
farklı ekollere göre yapılmaktadır (23). Bizim kliniğimizde kardiyopleji anestezist tarafınca hazırlanmakta ve kan kardiyoplejisi kullanılmaktadır. İlk kardiyopleji için toplamda 1000cc kan içine 2 ampul K+
ve 1 ampul Mg+ konulmakta, daha sonraki kardiyoplejiler 500cc içine ½ ampul K+ ve 2,5cc Mg+ şeklinde
hazırlanmaktadır (24). Kardiyopleji antegrad verildiğinde bir kan pompası yardımıyla 200-300 mmHg
basınç ile verilir ve 20 dakikalık zaman aralıklarında
tekrarlanır. Retrograd verilecekse ≤150 mmHg basınç
ile verilir. Yaklaşık 30 dakikada bir arter kan gazı,
ACT kontrolü ve idame ilaç enjeksiyonu,
opioid+benzodiyazepin+kas gevşetici yapılır. Bazı
Perioperative Yaklaşım
Hasta steril örtüldükten sonra mutlaka referans
activated clotting time (ACT) ve arteriel kan gazı
bakılmalıdır. İntrakardiyak defibrillatör kaşıkları
20-30 Joule ile kontrol edilmelidir. Sternotomiden
önce opioid eklenmeli ve normotansiyon sağlanmalıdır (22). Koroner by-pass kaç damar için yapılacak?
Hangi damarlar kullanılacak? Bu soruların cevabı
preoperatif anjiyografik değerlendirme eşliğinde bir
konsey tarafınca kararlaştırılmaktadır. Heparinizasyon zamanlanması da kalp cerrahisinde önemlidir.
Örneğin cerrahın deneyimine göre değişmekle birlikte, left internal mammarian arter (LİMA) greft olarak
kullanılacaksa başlangıçta küçük bir heparin dozu
yapılabilir ya da LİMA tamamen çıkarıldıktan sonra
tam doz heparin (300-400Ü/kg) uygulananbilir. ACT
kontrolü heparinizasyondan en az 3 dakika sonra
98
Resim 1
Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 49, Say›: 2, 2015 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 49, Number 2, 2015
C. T. Işıl, S. Oba
anestezi ekollerinde total intravenöz anestezi tercih
edilirken, bazıları ise inhaler gaz vaporizatörünü ektrakorporeal dolaşıma dahil edip anestezi idamesini
sağlamaktadır. Kan gazı takibinde özellikle asidoz ya
da alkaloz takibi yapılmalı, gerekli ise müdahale
edilmelidir. Elektrolit imbalansı da kalbin çalışmasını
etkileyeceğinden düzeltilmelidir. Hastalar diyabetik
olabileceğinden kan şekeri kontrol altında tutulmalıdır (25). Laktat ise patofizyolojik olarak hastanın periferik dolaşımı, mikrosellüler perfüzyonu ve daha sonraki prognozu hakkında bilgi sağlayabilmektedir. Hct
ise yine ekol farklılığına göre %21 (restriktif) ya da
%25 (liberal) civarında tutulmaktadır (26). İdrar çıkışı
az ise forse diürez uygulanabilir, hasta anürik ise filtrasyon da yapılabilir (27). Ekstrakorporeal dolaşım
sırasında beynin korunması ve end-organ hasarının
mümkün olan en az düzeye indirgenmesi önemlidir
(28-31). Cerrah kalbin üzerindeki anastamozlarını
tamamladıktan sonra kardiyopleji ihtiyacı genellikle
kalmamakta ve hasta ısıtılmaya başlanmaktadır. Aortaya konulmuş olan cross klemp kaldırıldığında olası
hava embolisini önlemek amacıyla Trendelenburg
pozisyonunda karotislere basılmakta ve kliniğimizde
%2’lik lidokain 5cc ve 1 ampul Mg+ uygulanmaktadır. Bu aşamada kalbin kontraksiyon gücü takip edilmeli ve gerekli ise inotrop başlanmalıdır. Fibrillasyon
olasılığına karşı hazırlıklı bulunulmalıdır. Akciğerler
de dikkatlice ventile edilmelidir. Ekstrakorporeal
dolaşımın sonlandırılması tam flowun azaltılması,
Resim 2
kalbin atım hızının ve ortalama arter basıncının takibiyle kararlaştırılmaktadır. Gerekli ise intraaortik
balon pump ve pacemaker cihazı da kullanılmaktadır (Resim 2) (32).
Ekstrakorporeal Dolaşım Sonrası
Hastanın tansiyonu, santral venöz basıncı dikkatlice izlenmeli ve normotansiyon normovolemi
hedeflenmelidir (22). Bu aşamada hastalar elektrolit
eksikliğine, özellikle Ca+ eksikliğine çok hassastırlar. Cerrah ile iletişim kurularak protamin verilmeli
ve heparinin etkisi antagonize edilmelidir. Protamin
infüzyonu heparin dozunun yaklaşık 1.3’ü kadar ve
1-2 ampul Ca+ eşliğinde hazırlanmaktadır (33). İhtiyaca göre kan ve taze donmuş plazma da verilmelidir (34,35). Kontrol ACT protamin infüzyonu bitiminden 3 dakika sonra bakılmalıdır ve başlangıç
değerine yakın olmalıdır. Dokulardan sızıntı şeklinde kanama normal ACT değerine rağmen devam
ediyorsa, taze donmuş plazma, tranexamic acid ya
da trombosit verilebilir. Toraks kapatıldıktan sonra,
orotrakeal entübe olan hastanın invazif arteriel
monitorizasyon eşliğinde ambulanarak kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesine transportu
planlanmalıdır ve mekanik ventilatör hazır bulundurulmalıdır (36,37).
TARTIŞMA VE SONUÇ
Açık Kalp Cerrahisi, anestezisti tüm aşamalarında
becerikli ve dikkatli olmaya zorlayan, majör bir cerrahidir. Atan bir kalbin durdurulması ve onarıldıktan
sonra tekrar çalıştırılması, günümüzün halen en
büyük mucizelerinden sayılır. Bu konuda birçok protokol belirlenmiş olup, en önemlisi ekip ruhunun
oluşturulması ve bu ameliyatların karşılıklı iletişim ve
güven ile yapılmasıdır (38).
Bu yazıda anestezistin dikkat etmesi gereken
konular önemli noktalar halinde özetlenmiştir. Hastanemizde ilk kez açık kalp cerrahisi Mart 2015’te
yapılmıştır ve hastamız şifa ile taburcu edilmiştir. O
günden beri vaka sayımız 10’u geçmiştir. Tüm kliniğimiz kalp damar cerrahisine büyük ilgi göstermiştir
ve kliniğimizde ekip ruhu kurulmuştur.
Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 49, Say›: 2, 2015 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 49, Number 2, 2015
99
Erişkin hastalarda açık kalp cerrahisi için anestezi
KAYNAKLAR
1.https://tr.wikipedia.org/wiki/Siyami_Ersek
2.http://tkd-online.org/UKSP/UKSP_Bolum02.pdf
3. Barry AE, Chaney MA, London MJ. Anesthetic management
during cardiopulmonary bypass: a systematic review. Anesth
Analg 2015;120:749-69.
4.http://cdn.intechopen.com/pdfs/30196/InTech-Anesthesia_in_
cardiac_surgery.pdf
5. Hamulu A, Özbaran M, Atay Y, Posacıoğlu H, Aras İ, Büket S,et
al. Koroner Bypass Ameliyatında Mortalite ve Morbiditeye Etki
Eden Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Değerlendirilmesi TGKD
1995;3:245-252.
6. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY,
Blair D, Foster D, et al. Intensive versus conventional glucose
control in critically ill patients. N Eng J Med 2009;360:1283-1297.
7. Mangieri A. Renin-angiotensin system blockers in cardiac
surgery. J Crit Care 2015;30:613-8.
8. Petricevic M, Biocina B, Milicic D, Rotim C, Boban M. Platelet
Function Testing and Prediction of Bleeding in Patients Exposed
to Clopidogrel Undergoing Coronary Artery Surgery. Clin Cardiol.
2015 May 22. doi: 10.1002/clc.22414.
9. Kumagai S, Ishii H, Takashima H, Waseda K, Kurita A, Ando H,
et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on
composition of left main coronary artery plaque with intermediate
stenosis. Int J Cardiol 2014;174:865-6.
10.Tian L, Zhu J, Liu L, Liang Y, Li J, Yang Y. Hemoglobin A1c and
short-term outcomes in patients with acute myocardial infarction
undergoing primary angioplasty: an observational multicenter
study. Coron Artery Dis 2013;24:16-22.
11. Bartel T, Müller S, Biviano A, Hahn RT. Why is intracardiac
echocardiography helpful? Benefits, costs, and how to learn. Eur
Heart J 2014;35:69-76.
12.Robich MP, Sabik JF 3rd, Houghtaling PL, Kelava M, Gordon S,
Blackstone EH, et al. Prolonged effect of postoperative infectious
complications on survival after cardiac surgery. Ann Thorac Surg
2015;99:1591-9.
13. Tsialtas D, Bolognesi MG, Tecchio T, Azzarone M, Quaini F,
Bolognesi R. Clinical, electrocardiographic and echocardiographic
features in patients with major arterial vascular disease assigned
to surgical revascularization. Vasa. 2014;43:443-9.
14. Curley GF, Shehata N, Mazer CD, Hare GM, Friedrich JO.
Transfusion triggers for guiding RBC transfusion for cardiovascular
surgery: a systematic review and meta-analysis*. Crit Care Med
2014;42:2611-24.
15.Absolam A, Nagels W. Fentanyl and midazolam anesthesia for
coronary bypass surgery. Br J Anaesth 2000; 85:940.
16.Reich DL, Mittnacht AL, London MJ, Kaplan JA. Monitoring of
the heart and vascular system. In: Essentials of Cardiac Anesthesias
Kaplan JA. pp167-199, Saunders Elsevier, ISBN 978-1-41603786-6, China
17.Kaushal RP, Vatal A, Pathak R. Effect of etomidate and propofol
induction on hemodynamic and endocrine response in patients
undergoing coronary artery bypass grafting/mitral valve and
aortic valve replacement surgery on cardiopulmonary bypass.
Ann Card Anaesth 2015;18:172-8.
18. Gursoy S, Bagcivan I, Durmus N, Kaygusuz K, Kol IO, Duger C,
et al. Investigation of the cardiac effects of pancuronium,
rocuronium, vecuronium, and mivacurium on the isolated rat
atrium. Curr Ther Res Clin Exp. 2011;72:195-203.
19.Pagel PS. Myocardial protection by volatile anesthetics in
patients undergoing cardiac surgery: a critical review of the
laboratory and clinical evidence. J Cardiothorac Vasc Anesth
2013;27:972-82.
100
20.Shaw A. Update on acute kidney injury after cardiac surgery. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:676-81.
21.Williams JB, Peterson ED, Wojdyla D, Harskamp R, Southerland
KW, Ferguson TB, et al. Central venous pressure after coronary
artery bypass surgery: does it predict postoperative mortality or
renal failure? J Crit Care. 2014;29:1006-10.
22. Lonjaret L, Lairez O, Minville V, Geeraerts T. Optimal
perioperative management of arterial blood pressure. Integr
Blood Press Control 2014;12:49-59.
23. Zeng J, He W, Qu Z, Tang Y, Zhou Q, Zhang B. Cold blood
versus crystalloid cardioplegia for myocardial protection in adult
cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled
studies. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014;28:674-81.
24. http://ckv.org.tr/images/doc/KARDiYOPULMONER_BYPASS_
PROTOKOLU.pdf
25.Baird TA, Parsons MW, Phash T, Desmond PM, Tress BM,
Colman PG, et al. Persistent post stroke hyperglycemia is
independently associated with infarcct expansion and worse
clinical outcome. Stroke 2003;34:2208-14.
26. Mazer CD. Blood conservation in cardiac surgery: guidelines and
controversies. Transfus Apher Sci 2014;50:20-5.
27. Sudarsanan S, Omar AS, Pattath RA, Al Mulla A. Acute kidney injury
associated with rhabdomyolysis after coronary artery bypass graft: a
case report and review of the literatures. BMC Res Notes 2014;17:152.
28.Scott DA, Evered LA, Silbert BS. Cardiac surgery, the brain, and
inflammation. J Extra Corpor Technol 2014;46:15-22.
29. Grogan K; Stearns J, Hogue CW. Brain protection in cardiac
surgery. Anesthesiol Clin 2008;26:521-38.
30.De Somer F. End-organ protection in cardiac surgery. Minerva
Anestesiol. 2013;79:285-93.
31. Ranucci M, Romitti F, Isgro G, Cotza M, Brozzi S, Boncilli A, et al.
Oxygen delivery during cardiopulmonary bypass and acute renal
failure after coronary operations. Ann Thorac Surg 2005; 80: 2213-20.
32. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway
CW, et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation
2010;122:729-767.
33. Jobes DR, Aitken GL, Shaffer GW. Increased accuracy and
precision of heparin and protamine dosing reduces blood loss
and transfusion in patients undergoing primary cardiac
operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:36-45.
34.Isil CT, Yazici P, Bakir I. Risk factors and outcome of increased
red blood cell transfusion in cardiac surgical patients aged 65
years and older. Thorac Cardiovasc Surg 2015;63:39-44.
35.Ferraris VA, Ferraris SP, Society of Thoracic Surgeons Blood
Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Ferraris SP, Saha
SP, et al. Society of Thoracic Surgeons and the Society of
cardiovascular anesthesiologists Clinical practice guideline. J
Thorac Cardiovasc Surg 2007;83:27-86.
36.Tung A. Critical care of the cardiac patient. Anesthesiol Clin
2013;31:421-32.
37.Crimi E, Hill CC. Postoperative ICU management of vascular
surgery patients. Anesthesiol Clin 2014;32:735-57.
38.Wahr JA, Prager RL, Abernathy JH 3rd, Martinez EA, Salas E,
Seifert PC, et al. American Heart Association Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on
Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Quality of
Care and Outcomes Research. Patient safety in the cardiac
operating room: human factors and teamwork: a scientific
statement from the American Heart Association. Circulation
2013;128:1139-69.
Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 49, Say›: 2, 2015 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 49, Number 2, 2015