bleedıng dısorders

BLEEDING
DISORDERS
DR DEFNE ÇÖL
Kanama bozuklukları, vücudun
hemostaz sistemindeki
defektlere bağlı olarak gelişen
durumlardır.Travma sonucu ağır
ve uzun süren kanamalara yol
açabilirler!!!
Hemostatic MeKanizma (1)
Normal Hemostaz




Vasküler yaralanma sonucu endotel hasarı
,vazokontrüksiyon.(vascular phase),
Platelet adezyonu,agregasyonu, pıhtı
oluşumu (platelet phase)
Pıhtılaşma faktörleri aracılığı ile trombosit
tıkacının fibrin pıhtısı ile stabilizasyonu
(plasma phase)
Fibrinolizis ve damar iyileşmesi
Hemostatic Mekanizma (2)


Platelet adhezyon, platelet agregasyon,
pıhtı formasyonu (platelet phase)
→Primer hemostatic mekanizma
Koagülasyon faktörlerinin aktive olması
ve antikoagülatörlerin salınımı (plasma
phase)→Sekonder hemostatic
mekanizma.
Primary hemostatic mechanism
Seconder hemostatik mekhanisma.
Karaciğer tarafından üretilen faktörler :
I, II, V, VI, IX, X
 Vitamin K bağımlı faktörler:
II, VII, IX; X

Hemostatik bozukluklar
1. Vascular faz

konjenital
Hemorrhagic telangiectasia,
Ehlers Danlos Syndrome

kazanılmış
ilaçlar (Steroidler,aspirin,valproik asit vb )
Henoch Schainlein Purpura and diğer Vasculitler
2. Platalet faz

Thrombocytopenia(ITP malignansi,sepsis vb)

Thrombocyte dysfunction
3. Plasma faz

kazanılmış
Vit K eksikliği
Hepatic disfonksiyon
DIC

konjenital
Hemophilia
Von Willebrand’s Disease
Laboratuar
Testleri
.



Kanama hikayesi olan hastalarda mutlaka
platelet sayımı, kanama zamanı, PTT, and PT
bakılmalıdır
Anormal değerleri olan bireylerde spesifik
föktörlere bakılmalıdır.
Aile hikayesi ve kanama öyküsü olan hastalarda
normal sonuçlar ileri değerlendirme yapmaya
engel olmamalıdır.
KANAMA ZAMANI(IVY)







Hemostazın vasküler ve trombosit fonksiyonu
hakkında bilgi verir.
Tansiyon aletinin monşonu ön kola 40 mmhg
basıncında uygulanıp,ön kola 2mm genişliğinde
insizyon yapılıp oluşan kan damlası 30 sn de bir
kurulanır.
Normal kanama zamanı süresi 4-8 dk dır.
Uzamış kanama zamanı
Thrombocytopenia ≥75,000/mm3)
Von Willebrand hastalığı
Trombocyt işlev bozuklukları
PLATELET Sayımı
..
Platelet sayımı kanama bozukluğu olan
çocuklarda bakılan önemli bir testtir.
Normal sayısı: 150-450 000/mm3
Platelet sayısı 50,000/mm3 üzerinde olan
çocuklarda çoğunlukla kanama riski
göstermezler.
.
Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı
(PTT)
Uzaması faktör 2,5,8,9,10,11,12ve fibrinojen
hakkında bilgi verir.(Intrensek sistem)
faKtör VII and factor XIII hakkında bilgi
vermez.
Normal süresi : 25-39sn
.
Uzamış PTT :
 cirrhosis
 disseminated intravascular coagulation (DIC)
 factor XII deficiency
 hemophilia A (factor VIII deficiency)
 hemophilia B (factor IX deficiency)
 hypofibrinogenemia
 malabsorption
 von Willebrand's disease
 lupus anticoagulant
Prothrombin zamanı (PT)




Pt zamanı extrinsic systemi ölçen bir testtir.
faktörlerden I (fibrinogen), II (prothrombin),
V, VII, and X u ölçer
Bu faktörlerden herhangi birinin yokluğunda Pt
zamanı uzar.
Normal süresi :11 -13.5 sn
Uzamış PT zamanı:












.
bile duct obstruction
cirrhosis
disseminated intravascular coagulation
hepatitis
malabsorption
Vitamin K deficiency
Coumadin (warfarin) therapy
Factor VII deficiency
Factor X deficiency
Factor II (prothrombin) deficiency
Factor V deficiency
Factor I (fibrinogen) deficiency
INR system



INR (international normalized ratio)
prothrombin zamanı sonuçlarını standardize
etmek için geliştirilmiştir.
Anticaogulan tedavi alanlarda tedavi
sonuçlarını takip etmekte özellikle önemlidir.
INR:1.0–1.4
PTT
Prolonged
Normal
PT
PT
Prolonged
Liver disease
Vit K deficiency
DIC
Afibrinogenemia
Dysfibrinogenemia
Normal
Factor12
Factor11
Factor9
Fctor8 def
Prolonged
Factor 7 def
Normal
Factor 13 def
THROMBOCYTE Bozuklukları
Trombosit sayısında azalma
(thrombocytopenias)
 Defective plateletler (Dysfunction)

1-THROMBOCYTOPENİLER


Trombosit sayısının 150 000 mm3 ün
altında bulunduğu durumlar
trombositopeni olarak nitelenir.
Mukokutanöz kanama trombositopeniyi de
içeren trombosit bozuklarının temel
göstergesidir.
.
Thrombositopeni Sebebleri:
1.
2.
Trombosit yapımının azalmasına bağlı
Trombositopeni
Periferik yıkıma bağlı Trombositopeni
.
1-Trombosit yapımının azalmasına bağlı
Trombositopeni




Aplastik anemi
Kemik iliğinin kanser ile infiltrasyonu
Kemik iliğinde infeksiyon
İlaçlar
2-Periferik yıkıma bağlı
. trombositopeni




Autoimmune hastalıklar:Idiopathic
thrombocytopenic purpura (ITP) ve diğer
autoimmune hastalıklar, örneğin systemic
lupus erythematosus (SLE), polyarteritis ve
dermatomyositis
İlaçlara bağlı trombositopeni( Immunenonimmune)
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Hypersplenism
Semptomlar





.
Morarma
Burun kanaması ya da mukozal kanama
Peteşi ve purpura : Peteşi deride görülen
küçük kapiller kanamadır (<2 mm) ,
purpura (0.2-1 cm), ekimoz ise geniş
kanamalardır.
Purpura palpe edilemez., buna karşın
palpabl purpura vasculitlerde görülen
spesifik bir bulgudur.
Hemartroz ve derin kas içi kanama sık
rastlanan bulgu değildir.
.
Laboratuar bulguları






Düşük platelet sayısı
Kemik iliği aspirasyonu: megakaryocytler
(platelet precursorleri) artmış normal ya da
azalmış bulunabilir..
PTT normal
PT normal
Plateletlere karşı antikor görülebilir.
Kanama zamanı uzamış olarak
bulunabilir.Özellikle trombosit sayısı
75,000/mL aşağısında olduğunda görülür.
Immune thrombocytopenic
purpura (ITP)



ITP çocukluk döneminde en sık görülen
otoümmin hastalıklardandır.
çocukluk döneminde ITP genellikle akut
viral bir enfeksiyonu izler ve trombosit
membranına bağlanan antikor (IG G ya
da IG M )nedeniyle oluşur.
Antikorun trombosit yüzeyine bağlanmasının
ardından dolaşımda bulunan antikorla kaplı
trombositler splenik makrofajlar üzerindeki
Fc reseptörleri tarafından tanınır ve yok
edilirler.


.
Neden bazı çocukların enfeksiyona
otoümmin cevapla yanıt verdikleri tam
olarak bilinmemektedir.
EBV ve HIV’ i de içeren birçok
enfeksiyöz virüsün ITP ile ilişkisi
tanımlanmıştır.
ACUTE ITP




Her 2 cinste eşit sıklıkta görülür. En sık3-5
yaşları arasında çocuklarda görülür.
Çoğu hastalarda yakın zamanda viral
enfeksiyon geçirme hikayesi mevcuttur.
Başlangıç anidir.Semptomlar platelet sayısı ile
doğru orantılıdır.
Platelet sayısı 20,000/mL. Aşağısına inmedikçe
ciddi kanama görülmez.
Platelet sayısı20,000-50,000/mL
arasında , peteşi ve ekimoz orta
düzeyde travma sonucu görülebilir.
Platelet sayısı 10,000/mL civarında ,
generalize peteşi, ekimoz, ve mukosal
kanama görülebilir.
 Platelet sayısı 2000/mLve altında ise ,
ciddi ekimoz, hemorajik buller ve retinal
hemoraji görülür.

.




Küçük çocuklar tipik olarak viral hastalıktan 14 hafta sonra aniden beliren peteşi,purpura ve
epistaksisle başvurur.
Belirgin adenopati ya da splenomegali olağan
değildir.
Eritrosit ve beyaz küre sayıları normaldir.
Kemik iliğinde artmış megakaryositler normal
eritroid ve myeloid elemanlar görülür.
Tedavi(1)




Akut ITP çocuklarda kendi kendini sınırlandıran
bir hastalık olduğu için nadiren tedavi
gerektirir.
Tedavi sadece ciddi intrakranial yada diğer
ciddi kanamalarda endikedir.
intrakranial kanama çok nadirdir (%0.1) ve
sıklıkla platelet sayısı 10,000-20,000/mL.
arasında görülebilir.
Klinik kanama ve /veya platelet
sayısı20,000/mL. Ve altında tedavi önerilir.
Tedavi(2)
Intravenous immunoglobulin G
 Tedavi antikor yapımını azaltmaktan ziyade
duyarlanmış antikorların klerens hızını
arttırır.
 0,8-1 gr/kg /gün dozda verilir 48 saat içinde
hastalarda trombosit sayısında hızlı artışı
indükler
 IG G yan etkileri ateş, bulantı, kusma ,baş
ağrısı nadiren böbrek yetmezliğidir.
 IgG prednison ile kıyaslandığında pahalı bir
tedavidir.


Oral prednisone (4 mg/kg, azaltılarak
21günde kesilir)
Steroidlerin etki mekanizması
trombositlerin stabilitesini arttırmak
dalakta yıkımı azaltmak ve duyarlı
trombositlerin klerensini arttırmaktır.




Steroidler ve IVIG kombinasyonu sinerjistik
.
etki gösterebilmektedir.
anti-D immunoglobulin tedavisi de
trombositlerin yıkılımını engelleyerek trombosit
sayısını arttırmaya yardımcı olur. Bu tedavi IVIG
tedavisine göre daha ucuzdur.
En iyi tedavi seçeneği tartışmalıdır.
Splenektomi sadece yaşamı tehtit eden ITP de
endikedir.




Kronik ITP tanısı 6-12. ay devam eden
trombositopeni sonrasında konur..
IVIG, steroid ya da Anti D ile tekrarlanan
tedaviler splenektomiyi geciktirmekte etkili
olmuştur.
Splenektomi çocukların %70-80 inde
remisyonu sağlamakta etkilidir.
Splenektominin rikleri (örn cerrahi ya da
kapsüllü m.o larla sepsis gibi) ağır kanama
riskleri ile karşılaştırılmalıdır.Amerikan
Hematoloji komitesi ITP li çocuklarda
splenektomiyi 1 yıldan uzun süren
trombositopeni ve platelet sayısı 30,000/mL.
Ve altında ise önermektedir.
PLATELET FONKSİYON
BOZUKLUKLARI

Trombosit işlev bozuklukları
mukokütanöz kanama va uzamış kanama
bozukluğu ile karakterizedir.
.







Platelet adhesion bozuklukları (von Willebrand
hastalığı, Bernard-Soulier sendromu)
Aggregation bozuklukları (Glanzmann
thrombasthenia)
Sekresyon bozuklukları
Thromboxane sentez bozuklukları
Platelet fonksiyon bozan ilaçlar ( aspirin, NSAIDs,
alkol)
Uremi
Myelodysplasia , myeloproliferative sendrom
Bernard-Soulier sendromu





Otosomal recessive bozukluk.
Normal veya azalmış trombosit sayısı
,«dev" trombositler (5-6 micron).
Disfonksiyonel bozukluk veya platelet
glycoprotein (GP) Ib-IX-V eksikliği
görülür. Trombositler için von
Willebrand faktor eksikliği mevcut.
Genelde kanama zamanı uzar.
Semptomlar kolay ekimozdan, ağır
kanamalara kadar geniş bir yelpaze..
Glanzmann thrombasteni






Otozomal resesif.
Defekt platelet integrin αIIbβ3 (integrin
alphaIIbbeta3; genellikle GPIIb/IIIa
olarak adlandırılır.
Trombosit sayısı ve morfolojisi normal
Platelet agregasyonu bozulmuştur.
Deri ve mukoza kanamaları mevcut.
Leukocyte adhesion deficiency III ile
birlikte görülebilir.
PLASMA FAZ
BOZUKLUKLARI
1-konjenital problem:
HEMOPHILIAS:

Hemophilia A: Konjenital faktör (F)
VIII eksikliği

Hemophilia B : Konjenital FIX
eksikliği

Hemophilia C: : Kongenital FXI
eksikliği




Ciddiyetine Göre Sınıflandırma
.
Ciddi hemofili :Faktör düzeyi normal
düzeyin%1 nden az (<0.01 IU/mL)
Orta düzeyde hemofili: Faktör düzeyi
normal faktör düzeyinin %1-5 i kadar
olanlar (0.01-0.05 IU/mL)
Hafif-ılımlı Hemofili:Faktör düzeyi
normal düzeyin %5-40 arasında olanlar
(>0.05 - <0.40 IU/mL) .

Hemophilia A and B.X e bağlı resesif
kalıtımsal geçiş gösterir.

Dişiler taşıyıcıdırlar.

Hemophilia C ise otozomal resesif geçiş
gösterir.
 Ciddi
.
hemofili sünnet esnasında
durdurulamayan kanama ile ortaya çıkabilir.
 Erken çürükler, genelde hasta yürümeye
başladığında ya da ilk diş çıkarmaya
başladığında görülebilir.
 Hastalar sıklıkla cerrahi işlem,travma,diş
çekimi esnasında ya da spontan olarak
yumuşak dokuda uzun süren kanama ile tanı
alabilirler.
Hemofili hastalarında sık görülen
kanama alanları:
Eklemler (özellikle yük taşıyan eklemler)
 Kas içi kanamalar :Sıklıkla kolun flexor
grupları ve bacakta gastrocnemius.
 Gross hematuri
 Gastrointestinal kanama.
 Santral sinir sistemindeki kanama hemofili
hastaları arasında ölümcül sonuçlara yol
açabilir.

Laboratuar:



PT – normal
PTT- uzamış
Factor seviyesi- düşük
Tedavi:




Hemofili hastalarında primer tedavi faktör
replasman tedavisidir.
Bu faktör deriveleri insan ve hayvan kanından
üretilir ya da genetik olarak rekombinant
teknikle üretilir.
Fizik tedavi eklem hasarlarında iyileşme ve
fonksiyon kaybında yapılabilir.
Cerrahi girişimler hemofiliye bağlı
komplikasyonda uygulanabilir.
kanamalar ( erken hemarthrosis,
. Hafif
epistaxis, gingival kanama): HA faktor düzeyi


30% ve HB faktor düzeyi 20% civarında
tutulur.
Major kanamalar ( hemarthrosis veya kas içi
kanama , kanama bulgusu saptanmayan kafa
travmasından sonra profilaksi amacıyla HA
faktor seviyesi 50% ve an HB faktor seviyesi
40%.
Hayatı tehtit eden kanamalar ( major travma
veya cerrahi, ciddi süregelen hemarthrosis):
HA faktor seviyesi 80-90% HB faktor
seviyesi 60-80%. Plasma seviyeleri 7-10 gün
boyunca minimum 40-50%düzeyinde
tutulmalıdır.
Doz


FVIII: 1 U/kg FVIII, plasma faktor
seviyesini 2% arttırır.Yarılanma ömrü
8-12 saat.
FIX: 1 U/kg FIX plasma faktor
seviyesini 1% arttırır. Yarılanma ömrü
16 saat.



Factor xı henüz lisans almamıştır.
Hemophilia C hastalarında taze donmuş
plazma kullanılmaktadır.
1 u/Kg T.D.P, plasma konsantrasyonunu
2u/dl arttırmaktadır.
Factor xı yarılanma ömrü :48 saat.
Komplikasyonlar:



Kronik eklem deformitesi sürekli devam
eden eklem içi kanamalara bağlı
oluşabilir.Ortopedist tarafından takip
edilmelidir.
Tranfüzyonla geçen enfeksiyoz
hastalıklar(H.I.V,Hep B,C.)
Faktör VIII ve faktör FIX’e karşı
inhibitör gelişmesi.
FAKTÖR xııı Eksikliği

Faktor xııı fibrin pıhtısının
stabilizasyonundan sorumludur.
Eksikliği: kolay çürük oluşumu , umbilikal
kordonun geç düşmesi( 4 haftadan uzun),
zayıf yara iyileşmesi.
PT ve PTT normal
FAKTÖR VΙΙ Eksikliği




Otozomal resesif
Spontan kafa içi kanama ve mukokütanöz
kanama
Ciddi uzamış PT,normal PTT
Tedavide TDP ya da rekombinant F VΙΙa
FAKTÖR Χ Eksikliği




Nadir görülür
Hem PT hem de PTT uzar.
Sistemik amiloidozda görülebilir.
Tedavide TDP
FAKTÖR V Eksikliği




Parahemofili
Menoraji,hematom,mukokutanöz
kanamalar
Uzamış PT ve PTT
Tedavide TDP
Von Willebrand Hastalığı






vWD, von Willebrand factor (vWF).
disfonksiyonel ya da eksikliği sonucu oluşan bir
kanama hastalığıdır.
Primer hemostasis’te sorun vardır.Kan
damarları ile plateletler arasında etkileşim
bozuktur.
vWF, plateletlerdeki granüllerden ve endotel
hücrelerinden salgılanır.
Hemostasiste 2 major rolü vardır.
İlk olarak plateletlerin yaralanan bölgeye
adhezyonu
İkincisi ise , procoagulant protein factor VIII
(FVIII) taşır ve stabilizasyonundan
sorumludur.
Tanı:
 En sık semptom burun kanaması,cilt
ezikleri ve hematomlardır.
 Ufak yaralanmalardan sonra uzun süren
kanamalar,ağız içi mukoza kanamaları ve
kadınlarda aşırı menstrual kanama sıktır.
 Gastroenteral kanama nadırdır.

(1)
(2)
(3)


vWD 3 major çeşit olabilir:
parsiyel quantitative eksiklik (tip I),
qualitative eksiklik (tip II)
total eksiklik (tip III).
Qualitative vWD tip II in 4 varyantı vardır.
IIA, IIB, IIN, and IIM, Temelde sorun
disfonksiyonel vWF.
Bu sınıflandırma moleküler mekanizmayı
anlama,klinik değerlendirme ve tedavi
açısından önemlidir.
Laboratuar:



Kanama zamanı uzun (primer hemostasis
bozuk)
PT-normal
PTT-uzamış: FVIII normal fonksiyonları
için vWF kofaktör görevi yapar .
Tedavi:




Genellikle von Willebrand hastalarında kanama
ılımlıdır. Fakat cerrahi sonrası,diş çekimi
sonrası ya da yaralanma sonrası tedavi
gerekebilir:
İlaç kullanımı von Willebrand factor üretimini,
arttırır.
Pıhtılaşma faktörlerinin yıkımını engeller.
Von Willebrand faktor ve faktor VIII)
düzeyini arttırır.
.
Desmopressin (DDAVP)
 Sentetik bir hormondur.Genellikle nazal ya
injeksiyon yoluyla kullanılır.
 Vucutta von Willebrand factor
üretimini arttırır,aynı zamanda faktor
VIII aktivitesini de arttırır.
 DDAVP effektif olarak Tip 1 de ve
bazı Tip2a hastalarda etkilidir.
.
Replasman tedavi:
 Von Willebrand faktor ve faktor VIII
içerirler.
 Bu tedavi:
 DDAVP alamayan yada uzamış tedavi
ihtiyacı olan
 Tip 1 hastalar: DDAVP’ye cevap
vermeyen
 Tip 2b hastalar.
 Tip 3 hastalar.
.




Antifibrinolitik ilaçlar (aprotinin, tranexamic
asit ve epsilon-aminocaproik acid )
Bu ilaçlar pıhtılaşma faktörlerinin kana
salınmasını arttırırlar.
Genellikle ufak cerrahi işlemlerden sonra
oluşan kanamalar diş çekimi sonrası ya da
yaralanma sonrası kullanılır.
Tek başına ya da DDAVP ve replasman tedavi
ile birlikte kullanılabilir.
Fibrin yapıştırıcılar da direk yara üstüne
uygulanabilir.
Kazanılmış plasma faz
hastalıkları
1-Vit.K Eksikliği:



Vitamin K (VK),esensiyal yağda çözünen bir
vitamindir.Bazı koagülasyon faktörlerinin
üretiminde önemli rol oynar. (Faktor 2,7,9,10)
Yeşil yapraklı bitkilerde bulunur.
VK kolonik bakteriler tarafından sentez
edilir.
3tip Vk bulunur. K-1, bitkiler tarafından
üretilir; K-2, intestinal flora tarafından
üretilir; K-3,sentetik suda çözünür tedavide
kullanılır.


.
VK eksikliği her yaşta görülebilir fakat en sık
yenidoğan dönemi
Yenidoğanlarda plesentadan geçen VK düzeyi
azdır,anne sütünde az bulunur ve yeni doğanda
sentez yapan bakteriyel koloni sayısı azdır.










VK eksikliğine yol açan
sebebler:
Kronik hastalıklar sonucu yetersiz beslenme
Malnutrisyon,
Multiple abdominal cerrahi,
Uzan süreli parenteral beslenme
Malabsorption,
Kolestatik hastalıklar,
Parenkimal karaciğer hastalıkları.
Kistik fibrosis,
Inflamatuar barsak hastalıkları.
İlaçlar (antibiotics [cephalosporin], coumadin,
salicylates, anticonvulsants)
Laboratuar:
 Uzamış (PT) ve active parsiyel
thromboplastin zamanı (aPTT)
 VK (0.2-1.0 ng/mL) düzeyi ölçülebilir.
Yenidoğanın hemorajik hastalığı
Erken:




Genellikle kanama ilk hayatın 2 gününde
görülür.
Sıklıkla anneleri antikonvülzan alan yada
koumarin kullanan anne bebeklerinde görülür.
Aynı zamanda anti-tuberkuloz tedavi
(rifampicin and isoniazid) alan anne
bebeklerinde de görülebilir.
Bu durumda olan kadınlara doğuma kadar 2
hafta boyunca oral vitamin K 20mg/gün
Klasik:
Genellikle kanama 2 - 5. günler arasında
 Insidans VK profilaksi almayan 0.4 0.7/100 doğumda bir
İntrakranial, gastrointestinal ve
umbilikal kanama olabilir.

Geç:




2-12. haftalar arasında
Genellikle anne sütü ile beslenen yeterli VK
profilaksi almayan bebeklerde görülür.
Kanama genellikle ciddidir.İntrakranial
kanama!!!!
Sıklıkla kolestatik KC hastalıkları eşlik
eder.Hatta ilk bulgusu kanama olabilir.
Yenidoğanın Hemorajik Hastalığında
Profilaksi
Parenteral Vit K :
Term bebeklerde 0.5-1mg IM
Preterm 0.5mg IM
Oral vitamin K:
2mg oral doğum sonrası
2mg oral 3-7.günler arası
2mg oral 6. haftada

.

Tedavi
.Parenteral vitamin K
.Taze donmuş plasma
Karaciğer Koagülopatisi
Karaciğer’in koagülasyondaki rolü oldukça önemlidir.
 Koagulasyon faktorleri I, II, V, VII, IX, X sentezi
 Vitamin K ‘ya bağımlı faktorler - II, VII, IX ve X Factor V, K.C(karaciğer) hastalıklarında ilk etkilenen
faktördür.
 Faktor VII’nın yarılanma ömrü çok kısadır (6saat).
 Fibrinogen (faktor I) sentezi ancak ciddi hastalıklarda
bozulur.
 Aynı zamanda K.C koagülasyon inhibitör
faktörlerininde sentez yeridir. Protein C, protein S ve
antithrombin III
Laboratuar bulguları :
 Uzamış prothrombin zamanı (PT)
 Uzamış partial thromboplastin zamanı
(PTT) – Hastalığın ilerleyen zamanlarında
bozulur.
Tedavi
 Taze donmuş plazma
 Parenteral vitamin K
 Ranitidine -