148 çocuklarda kalp hastalıklarının tanısında telekardiyogramın yeri

Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B. Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri 2014;2(2):148-158
ÇOCUKLARDA KALP HASTALIKLARININ TANISINDA TELEKARDİYOGRAMIN YERİ
Osman Güvenç1, Derya Çimen1, Hasan Erdoğan2, Mustafa Koplay2, Bülent Oran1
Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı, Konya
Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Konya
1
2
Yazışma Adresi
Özet
Uzm. Dr. Osman Güvenç
Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı
42075, Selçuklu, Konya
Telekardiyografi (Göğüs röntgeni), kardiyak değerlendirmenin bir parçasıdır ve
fizik muayene ve elektrokardiyografik incelemeyle birlikte kalp hastalığından şüphelenilen neredeyse her hastaya yapılmaktadır. Telekardiyografi, röntgen tüpünün
hastanın göğsüne olan uzaklığı yenidoğanlarda150 cm, süt çocuklarında 180 cm,
büyük çocuklarda ise 200 cm iken posteroanterior pozisyonda çekilen filme verilen
isimdir. Anatomik yapıların görünümü; yaşa, vücut yapısına, pozisyona, solunuma ve çekim tekniğine göre değişir. Direkt grafi tanı, ayırıcı tanı ve ileri tetkikler
için yol göstericidir. Uygun bir telekardiyografi filmi ile kalbin büyüklüğü, silüeti, timus dokusu, akciğer parankimi ve vaskülaritesi, pulmoner konus, visseral ve
atriyal situs ve perikard hakkında bilgi sahibi olunabilir. Bu makalede, çocuklarda telekardiyografik inceleme konusu son literatür bilgileri ışığında tartışılmıştır.
E-posta: [email protected]
Tel : (+90) 505 5013646
Anahtar Kelimeler
telekardiyografi, kardiyak, anomali,
değerlendirme
ABSTRACT
Telecardiography (Thoracal x-ray), is a part of cardiac evaluation and applied almost each patient who have possible heart diseases with physical examination and
electrocardiogram. Telecardiography is the name of the imaging in posteroanterior
position with the distance from the patient chest to x-ray tube 150 cm in newborns, 180 cm in infants and 200 cm in children. The appearance of the anatomical
structures vary according to shooting techniques, age, breathing and body type of
the patient. Radiography is a guide for diagnosis, differential diagnosis and further
investigations. With the help of an appropriate telecardiography more knowledge
about cardiac size and silhouette, thymus tissue, lung parenchyma and vascularity,
pulmonary conus, visceral and atrial situs and pericardium may be learned. In this
article, telecardiographic examination in children is discussed with the review of
recent related literature.
Key words:
telecardiography, cardiac, anomaly, evaluation
Giriş
Göğüs röntgeni, kardiyak değerlendirmenin fizik muayene ve elektrokardiyografik incelemeyle birlikte
temel kısımlarından birisidir. Röntgen tüpünün hastanın
göğsüne olan uzaklığı yenidoğanlarda 150 cm, süt çocuklarında 180 cm, büyük çocuklarda ise 200 cm’dir. Posteroanterior pozisyonda çekilen filme telekardiyografi (Tele)
denir (Resim 1). Anatomik yapıların tele filmindeki görünümü; yaşa, vücut yapısına, pozisyona, inspirasyonda
veya ekspirasyonda olmaya ve çekim tekniğine göre değişir. Direkt grafi tanı, ayırıcı tanı ve ileri tetkikler için yol
göstericidir ama bazı ağır doğumsal kalp hastalıklarında
normal olabilir. Tele filmi; hastanın sağ tarafı, okuyanın
sol tarafına gelecek şekilde değerlendirilir (1-4). Üfürüm
şikayeti ile başvuran asemptomatik hastalarda, doğruluk
değeri düşük olduğu için tele filmi çekilmesine gerek yoktur (5).
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B.
148
Uygun bir tele filmi nasıl olmalıdır?
İyi ve kaliteli bir tele filmi, uygun uzaklıktan çekilmelidir, eğer yakından çekilirse kalp gölgesi daha büyük
görünür ve yanlışlıkla kardiyomegali olarak değerlendiri
lir. Hastanın çekim sırasında ayakta ve dikey pozisyonda
olması gerekir, süt çocukları kollarından asılarak tutulmalıdır. Yatay pozisyonda çekilen filmlerde kalp gölgesi olduğundan daha büyük görülür (2).
akciğer üst loblarında vaskülarite artışı olur.
Grafi tüm toraksı kaplamalı, skapulalar akciğer
parankiminin dışında görülmelidir.
Çekilen filmin kalitesi araştırıldıktan sonra filmi
değerlendirmeye geçilebilir.
Eğer uygun bir tele filmi çekilebilirse kalp boyutu
ve silüeti, kalp boşluklarının genişlikleri, arkus aortanın
yeri, pulmoner damar gölgeleri ve kan akımı, akciğer parankimi, visseroatriyal situs ve kalbin pozisyonu, göğüs
kafesi ile ilgili çok yararlı bilgiler edinilebilir. (1-4, 6, 7-9).
Resim 1: Telekardiyografi ile akciğer filmi çekiminin karşılaştırılması.
Film, hasta inspiryumda iken çekilmelidir, ekspiryumda çekilirse diyafragma ve kalp yukarıya doğru yer
değiştirip kalbi yatay pozisyona getirir ve normalden büyük gösterir. Ekspiryumda toraks çapı da küçüldüğünden,
kardiyotorasik oran olduğundan daha büyük hesaplanır.
Ekspiryumda çekilmiş filmlerde yanlışlıkla kalp yetmezliği veya pnömoni gibi tanılar koyulabilir. Beş yaşından
küçük hastalarda inspiryum filmi çekmek her zaman
mümkün olmaz, film çekildikten sonra inspiryumda veya
ekspiryumda oluşuna göre değerlendirmek gerekir. Bunu
ayırmak için diyafragmanın üzerindeki kostalar sayılır.
İdeal çekilmiş bir inspiryum filmi diyebilmek için önde
altı tane, arkada ise 9-10 tane kosta ucu sayılmalıdır (Resim 2).
Resim 2: Normal inspiryum filminde altı adet ön kosta,
9-10 adet arka kosta sayılmalıdır.
Filmde verilen radyasyon dozu yani filmin sertliği de normal olmalıdır. İyi dozda çekilmiş bir tele filminde
kalp gölgesi arkasında vertebraların seçilememesi gerekir.
Tele filmi düşük dozla çekilmişse akciğer parankiminde
infiltrasyon varmış gibi gözükür. Uygun çekilmiş bir filmde röntgen ışınları göğsün tam ortasına 90 ° açıyla gelmelidir ve film tam simetrik olmalıdır. Simetrik bir filmde
trakea orta hattadır ve klavikulalar birbirine simetriktir.
Lordotik pozisyonda yapılan çekimde pulmoner arterlerin ve kalp gölgesinin görünümü değişir, kalp apeksi sağ
ventrikül hipertrofisini taklit eder gibi yukarıya kalkar ve
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B.
Kalbin büyüklüğü: Kalbin büyüklüğünü değerlendirmek için kardiyotorasik oran (KTO) hesaplanır.
Kalbin en geniş transvers çapı, göğüs kafesinin en geniş
iç çapına bölünür. Kardiyotorasik oranın üst sınırı yenidoğanlarda 0.60-0.65, süt çocuklarında 0.55, üç yaşından
büyük çocuklarda ise 0.5’tir. Bu oran hesaplanırken filmin
uygun koşullarda çekildiğinden emin olunmalıdır. Ekspiryumda veya uygun olmayan pozisyonda çekilen filmlerdeki kardiyomegali tanısı, gereksiz başvuruların ve ek
tetkiklerin en sık nedenlerinden biridir (Resim 3,4).
İzole sağ ventrikül büyümesi posteroanterior
filmde görülemeyebilir, lateral filmde belli olur. Ön-arka
konumda çekilen tele filminde sağ atriyum ve sol ventrikül büyümeleri ile aort ve pulmoner arter dilatasyonları,
lateral olarak çekilen filmde ise sağ ventrikül ve sol atriyum büyümeleri saptanabilir (1, 2, 7, 9).
Telekardiyografilerde kardiyomegali, hacim yüklenmesini daha iyi bir şekilde yansıtırken basınç yüklenmesini ise elektrokardiyografik inceleme daha iyi gösterir
(1).
Tele filminde yanlış kardiyomegali tanısına yol
açan durumlar:
1.Telekardiyografi çekim mesafesinin daha yakınından
film çekilmesi veya akciğer filmi çekilmesi.
2.Hasta yatarken çekilen filmler.
3.Timus hiperplazisi.
4.Ekspiryumda çekilen filmler.
5.Filmin tam simetrik olarak çekilememesi, özellikle oblik
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
149
pozisyonda çekilmesi.
Kalbin silüeti: Posteroanterior filmde
kalp silüetini yukarıdan aşağıya doğru solda; aort topuzu,
ana pulmoner arter ve sol ventrikül, sağda ise; vena kava
superior ve sağ atriyum oluşturur. Sol atriyum veya sağ
ventrikül, normalde posteroanterior filmde kalp sınırını
oluşturmaz. Lateral filmde ise önde sağ ventrikül, arkada
üstte sol atriyum, altta ise sol ventrikül kalp sınırlarını
oluşturur (1-4, 6).
Yenidoğan ve süt çocuklarında büyük bir timusun bulunması, hastanın hareketli olması ve genellikle
ekspiryum filmi çekilebilmesi nedeniyle normal bir kalp
silüeti seyrek olarak görülür. Tele filminde, arkus aorta ile
ana pulmoner arter arasında, ligamentum arteriyozumun
da bulunduğu ‘Aortikopulmoner pencere’ vardır.
6.Röntgen ışınlarının göğüse yukarıdan gelmesi.
7.Pektus ekskavatum olması (1-3).
Telekardiyografi filminde kapatma cihazı, stent,
pace ve implantable kardiyak defibrilatör gibi cihazlar da
görülebilir (Resim 5-8).
Resim 3: Dilate kardiyomiyopatili bir hastanın tele filminde kardiyotorasik oranın hesaplanması.
Resim 5: 16 yaşındaki aort koarktasyonlu bir hastaya takılmış olan stent izlenmektedir.
Kalbin tek boşluğundaki büyümenin değerlendirilmesi:
Telekardiyografide timusun değerlendirilmesi:
Timus, üst-ön mediastende yerleşmiştir ve sağlıklı bebeklerde telekardiyografide belirgindir, genellikle üç yaşına
kadar görülür. Değişik konfigürasyonlarda olabilir, şekli
solunumla ve pozisyonla değişebilir. Klasik olarak ‘yelken
görüntüsü’ şeklindedir ve yalancı bir kardiyomegali izlenimi verebilir, pnömoni ve kitle görünümüne de yol açabilir
(Resim 9). Bunun ayırımını yapmak için lateral grafiden
yararlanılır, timusun üst-ön mediastende olduğu görülür.
Timusun bulunduğu filmlerde üst mediasten geniştir, kalbin sağında veya solunda, kalple birleştiği yerde kardiyotimik çentik görülür. Ayrıca çentik çok belirginse yelken
görüntüsü vardır, kostaların timusa basısına bağlı olarak
dalga görünümü olabilir. Timus dokusu çok yumuşak olduğundan çevre dokulara bası yapmaz. Mediastinal kitle
ile timusun ayırımı ultrasonografi ile yapılabilir, timus dokusu ile karaciğerin ekojenitesi benzerdir.
-Sol atriyumun genişlemesi: Ön-arka filmde çift dansite
oluşturur, yan filmde ise sol atriyal sınır arkaya doğru çıkıntı yapar. Sol ana bronşun yukarı itildiği görülür.
-Sol ventrikül genişlemesi: Ön-arka filmde kalp apeksi
sola ve aşağıya doğru genişler, sol ventrikül daha yuvarlak
ve konvekstir (Resim 4).
-Sağ atriyum genişlemesi: Ön-arka filmde kalbin sağ alt
konturunun belirgileştiği ve bombeleştiği izlenir.
-Sağ ventrikül genişlemesi: Yan filmde kalbin büyüdüğü
görülür, retrosternal mesafe daralmıştır. Ön-arka filmde
sol ventrikül arkaya itildiğinden dolayı apeksin yukarıya
doğru yükseldiği izlenir (1, 2, 9).
Resim 4: Ventriküler septal defekte bağlı sol ventrikül hipertrofisi olan bir hastada tele filmindeki kardiyomegali
izlenmektedir.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
150
Resim 6: 9 yaşındaki atriyal septal defektli bir hastanın tele
filminde kateter anjiyografi ile koyulmuş olan kapatma cihazı görülmektedir.
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B.
Resim 9: Siyah ok tele filminde yelken şeklindeki timusu,
beyaz ok ise timusun sol kalp konturunda yaptığı açıyı
göstermektedir.
Resim 7: Kalp pili takılmış bir hastanın tele filmi.
Yenidoğan döneminde timustan dolayı arkus
aortanın ve ana pulmoner arterin yerini görmek zordur.
Siyanotik doğumsal kalp hastalığı olan veya konjestif kalp
yetmezliği bulunan bebeklerde timus küçülür. Di George
sendromu olan hastalarda timus gölgesi tele filminde görülmez ve arkus aorta anomalisine sık rastlanır (1-3, 6, 8,
9).
Anormal kalp silüetleri: Bazı doğumsal kalp hastalıklarında, aşağıda örnekleri verilen tipik telekardiyografik görüntüler tespit edilebilir ama tek başına kesin kriter olarak kabul edilmez (10).
Resim 8: Hipertrofik kardiyomiyopatili bir hastada implantable kardiyak defibrilatör (ICD) görüntüsü.
Aort kapak darlığına bağlı poststenotik dilatasyon olan hastalarda çıkan aortanın, suprakardiyak tip
total pulmoner venöz dönüş anomalisinde (TAPVD) ise
vena kava superiorun genişlemesiyle ‘Kardan adam bulgusu’ görülür (Resim 10) (2). Total anormal pulmoner
venöz dönüşte pulmoner kan akımı artmıştır, pulmoner
venler bir kesede toplanıp sol innominate vene, sonrasında da geniş olan vena kava superiora döküldüğünden dolayı kalbin sağ ve sol konturu belirginleşir.
Fallot tetralojisinde, aort darlığına bağlı poststenotik dilatasyonda, aort koarktasyonu, Marfan sendromu
ve sistemik hipertansiyon gibi hastalıklarda çıkan aorta ve
arkus aorta genişler, tele filminde aort topuzu belirgin hale
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
151
gelir, geniş çıkan aortaya bağlı kalbin sağ üst konturunda
çıkıntı meydana gelir (Resim 11).
ner vaskülarite azalmıştır (Resim 14).
Soldan sağa şantlı doğumsal kalp hastalıklarında
(ASD, VSD, PDA, AVSD, aortopulmoner pencere, parsiyel
pulmoner venöz dönüş anomalisi) pulmoner vaskülarite
artar, pulmoner arter ve dalları genişler. Hasta asiyanotiktir ve kardiyomegali de vardır.
Resim 10: Suprakardiyak tip TAPVD’de kardan adam görüntüsü izlenmektedir.
Fallot tetralojisinde sağ ventrikül hipertrofisine
bağlı olarak kalp diyafragma üzerinde yükselir ve apeks
yukarıya kalkar. Ana pulmoner arter segmenti hipoplastik olduğundan konkav şekildedir, pulmoner vaskülarite
azalmıştır. Bunlara bağlı olarak tipik ‘Tahta pabuç/Coeur
en sabot görüntüsü’ oluşur, kardiyomegali yoktur (Resim
12). Hastalarda pulmoner darlık ne kadar ağırsa bu tipik
görünüm o kadar belirginleşir. Bu görüntü, triküspit atrezili hastalarda da görülebilir. Siyanotik bir hastanın tele
filminde tahta pabuç görünümü varsa bu iki hastalığın
ayırıcı tanısı için elektrokardiyografi faydalı olabilir. Fallot
tetralojisinde sağ aks sapması ve sağ ventrikül hipertrofisi
bulguları varken triküspit atrezisinde superior aks ve sol
ventrikül hipertrofisi bulguları mevcuttur.
Siyanozlu bir hastada, tele filminde kardiyomegali, pulmoner kan akımında artış ve üst mediastende darlık varsa büyük arter transpozisyonu için (BAT) tipiktir;
‘Yan yatmış yumurta şeklinde kalp görüntüsü’ denir ama
seyrek olarak görülür (Resim 13). Kalp sapı da denilen üst
mediastenin dar olmasının nedeni, büyük arterlerin anormal pozisyonu ve timus hipoplazisidir.
Ebstein anomalisinde kalp çok genişler, tele filminde belirgin bir kardiyomegali izlenir (Massif kardiyomegali). Sağ atriyumdaki genişlemeye bağlı olarak kalbin
sağ alt konturunda raf şeklinde düzleşme olabilir. Pulmo-
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
152
Resim 11: Aort kapak darlığı olan bir hastanın tele filminde aort topuzunun belirginleştiği izlenmektedir.
Aort koarktasyonunda kalbin sol konturunda ‘3
işareti’ oluşabilir. Üç işaretinin üst kısmını genişlemiş sol
subklavyen arter, ortasını koarktasyon segmenti ve alt kısmını inen aortadaki poststenotik dilatasyon oluşturur.
Valvüler pulmoner stenozda ana pulmoner arterde poststenotik dilatasyon olur. Tele filminde pulmoner
konus belirgindir ama kardiyomegali yoktur ve pulmoner
vaskülarite azalmıştır (Resim 15).
Sağ arkus aortada arkus aorta, vertebranın solundan değil sağından aşağıya doğru inerek tele filminde kalp
konturunun sağ üst kısımda belirginleşmeye yol açar. En
sık olarak Fallot tetralojisi ve trunkus arteriyozus hastalarında görülür. Trakea ve özefagus sola doğru kayar (Resim
16). Sağ arkus aortası olan bir hastada kardiyak bir defekt
yoksa, vasküler ring açısından dikkatli olunmalıdır (1, 3,
6, 7, 10).
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B.
Akciğer vaskülaritesinin değerlendirilmesi: Tele
filminin kalitesine, çekim tekniğine ve değerlendiren hekime göre çok değişkendir. Hilusları sağ ve sol pulmoner
arter oluşturur. Sol pulmoner arter sağdakinden daha yukarıdadır. Normalde pulmoner damarlar akciğerin 1/3 dış
kısmında görülmez, eğer görülüyorsa pulmoner damarlanma artmış demektir. Soldan sağa şantlı doğumsal kalp
hastalıklarında pulmoner arterler belirginleşir.
Doğumsal kalp hastalarının telekardiyografi filminde, pulmoner kan akımının durumuna ve hastada siyanozun olup olmamasına göre sınıflandırılma yapılabilir:
-Pulmoner vaskülarite artmış, siyanoz yok: VSD, ASD,
AVSD, PDA.
-Pulmoner vaskülarite artmış, siyanoz var: TAPVD, BAT,
trunkus arteriyozus.
-Pulmoner vaskülarite azalmış, siyanoz yok: Pulmoner kapak darlığı.
Resim 12: Fallot tetralojili bir hastanın tele filminde pulmoner konus çökük, akciğer vaskülaritesi azalmış, apeks
yukarıya doğru kalkmış (tahta pabuç görünümü) olarak
izlenmektdir.
Eisenmenger sendromunda pulmoner arterlerin proksimal dalları genişler, pulmoner konus çok belirginleşir,
distal dalları ise tam ters olarak vasküler dejenerasyonla
tıkandığından azalır ve daralır; ‘Budanmış ağaç görüntüsü’ meydana gelir (Resim 17).
Pulmoner venler normalde tele filminde görülmez ama hastada venöz staz (Pulmoner venöz konjesyon)
varsa görülebilir hale gelir, ‘geyik boynuzu görüntüsü’
oluşturur. Akciğerlerde buzlu camı andıran görüntü oluşur. Pulmoner venöz obstrüksiyona (Mitral kapak darlığı,
kor triatriyatum, obstrüktif tipte TAPVD) veya sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlıdır (Resim 18).
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B.
Resim 13: Büyük arter transpozisyonu olan bir hastanın
şematize edilmiş görüntüsü ve tele filmi; kardiyomegali ve
dar mediasten vardır, pulmoner damarlanma artmış, ana
pulmoner arter belirsiz (yumurta kalp görüntüsü) izlenmektedir.
-Pulmoner vaskülarite azalmış, siyanoz var: Fallot tetralojisi, triküspit atrezisi, pulmoner atrezi, Ebstein anomalisi.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
153
-Pulmoner vaskülarite normal: Hipoplastik sol kalp sendromu, aort kapak darlığı, aort koarktasyonu (1-4, 7, 9).
Pulmoner konusun değerlendirilmesi: Fallot tetralojisi ve pulmoner atrezi gibi pulmoner artere az kan
giden hastalıklarda pulmoner arterler iyi gelişmediği için
pulmoner konus çöküktür ve pulmoner vaskülarite azalmıştır. Hilus ve pulmoner damarlar küçük, akciğerler ise
normalden daha siyah renkte görülür (Resim 19).
Soldan sağa şantlı doğumsal kalp hastalıklarında, pulmoner darlığa bağlı poststenotik dilatasyon geliştiğinde ve idiyopatik pulmoner arter dilatasyonunda ana
pulmoner arter segmenti belirginleştiğinden pulmoner
konus kabarık görünür (1-4, 9) (Resim 20).
mi değişkense situs ambigus denir, heterotaksi sendromlarını düşündürür. (İki sağ atriyum veya iki sol atriyum)
Heterotaksi durumlarında kalpte, konjenital ve kompleks
anomalilerin olma ihtimali çok yüksektir (Resim 21).
Ventriküllerin ve büyük arterlerin birbirleriyle
olan ilişkisini belirlemede telekardiyografik değerlendirmenin pek faydası yoktur.
Göğüs grafisinde kalbin göğsün sağ tarafında
yerleşmiş olduğu dekstrokardi ve göğsün orta hattında
yerleşmiş olduğu mezokardi gibi pozisyon anormallikleri de görülebilir (Resim 22). Kalbin apeksini sol ventrikül
yapar ve sol hemitoraksta bulunur. Dekstrokardi ile birlikte diğer organların konumları de değişik olduğunda situs
inversus totalis adını alır ve çoğunlukla normal bir kalp
ile birliktedir. Eğer dekstrokardiyle birlikte diğer organlar
normal konumlarında ise genellikle ciddi kardiyak defektler mevcuttur (1, 3, 11).
Resim 14: Ebstein anomalisi olan bir hastanın tele filminde sağ atriyumun aşırı genişlemesine bağlı olarak masif
kardiyomegali izlenmektedir.
Situs anomalilerinin değerlendirilmesi: Atriyal situs visseral situsla aynı tipte olur. Normalde mide fundus
gazı, sol hemidiyaframın altında bulunur. Sağ atriyum
karaciğer ile aynı tarafta, mide gazının ise tersi taraftadır.
Tele filminde karaciğer sağ tarafta, mide gazı sol tarafta ise
sağ atriyum sol atriyumun sağında demektir ve buna visseroatriyal ilişki situs solitustur denir. Eğer karaciğer gölgesi solda, mide gazı ise sağ taraftaysa situs inversus adını
alır. Karaciğer gölgesi orta hatta iken mide gazının yerleşi-
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
154
Resim 15: Pulmoner valvüler kapak darlığı olan bir hastanın tele filminde ana pulmoner arterde belirginleşme (ok)
izlenmektedir.
İskelet sisteminin değerlendirilmesi: Aort koarktasyonunda, genelde beş yaşından sonra ortaya çıkan 4-8.
kostalar arasındaki çentiklenmeler, ayrıca hemivertebra
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B.
gibi vertebral anomaliler ve skolyoz görülebilir. Kosta çentiklenmeleri, kollateral damarlara bağlı erezyon sonucunda oluşur (1-3, 7, 9) (Resim 23).
Akciğer parankiminin değerlendirilmesi: Tele filminin değerlendirilmesiyle akciğer hastalıklarıyla ilgili de
bilgi sahibi olunur: Pnömoni, atalektazi, amfizem, akciğer
absesi, pulmoner hipoplazi, pnömotoraks ve pnömomediastinium gibi birçok hastalığın bulguları görülebilir.
Soldan sağa şantlı doğumsal kalp hastalıklarında akciğer
enfeksiyonu görülme sıklığı artmıştır (1, 3, 4, 6, 8).
Kalbin sağ alt konturu boyunca vertikal yerleşimli
vasküler bir gölgenin olması, sağ akciğerin alt veya orta
lobundan kaynaklanan parsiyel pulmoner venöz dönüş
anomalisini akla getirmelidir. Scimitar sendromu olarakta isimlendirilir ve genişlemiş pulmoner ven, ‘Türk palası
görünümü’ oluşturur (Resim 24). Birlikte sağ akciğer ve
sağ pulmoner arter hipoplazisi, VSD, PDA, aort koarktasyonu ve Fallot tetralojisi gibi doğumsal kalp hastalığı
bulunma ihtimali yüksektir (1).
Resim 17: Eisenmenger sendromu gelişmiş bir hastanın
tele filmi. Hiler bölgede pulmoner damarlar belirgin iken
periferik pulmoner vaskülarite kaybolmuştur (Budanmış
ağaç görünümü).
Perikard hastalıklarına yaklaşım: Perikard boşluğunda belirgin sıvı toplandığında tele filminde kalp gölgesi her iki tarafa doğru simetrik olarak genişler ve ‘Çadır
kalp görüntüsü’ oluşur. Kalp konturlarının normal sınırları ayırd edilemez (Resim 25). Kalbin global olarak büyümesi ve anteriyor mediastende bulunan büyük kitleler,
fazla miktarda perikardiyal sıvı toplanmış gibi gözükebilir
(1, 3).
Resim 16: Sağ arkus aortası olan bir hastanın tele filmi.
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
155
Resim 20: Pulmoner kapak darlığı olan bir hastada pulmoner konusun kabarık olduğu izlenmektedir.
Resim 18: Tele filminde kardiyomegali ve akciğer ödemi
olduğu izlenmektedir.
Resim 21: Sağ atriyal izomerizmli bir hastada orta hat karaciğeri ve kardiyomegali izlenmektedir.
Resim 19: Pulmoner atrezili bir hastanın tele filminde kardiyomegali, pulmoner konusun çökük ve akciğer damarlanmasında azalma olduğu izlenmektedir.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
156
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B.
Resim 22: Dekstrokardik olan bir hastanın tele görüntüsü.
Kalp apeksi sağ hemitoraksta izlenmektedir.
Resim 24: Scimitar sendromlu bir hastanın tele filminde
tek ve geniş pulmoner venin oluşturduğu Türk palası görüntüsü (oklar) izlenmektedir.
Resim 23: Aort koarktasyonu olan bir hastanın tele filminde kosta çentiklenmeleri (oklar) izlenmektedir.
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B.
Resim 25: Perikarditi ve perikardiyal efüzyonu olan bir
hastanın tele filminde çadır kalp görünümü izlenmektedir.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
157
Kaynaklar
1. Park MK. Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners.
Chest radiography. Elsevier Saunders 2014;1:67-75.
11. Hoy WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR.
Pediatri Tanı ve Tedavi. Kardiyovasküler hastalıklar. Güneş Tıp Kitabevleri 2013;19:536-94.
2. Çil E. Çocukluk çağında telekardiyografik değerlendirme. Güncel Pediatri 2003;1:42-9.
3. Tuncel E, Yazıcı Z. Çocuk Hastalıklarında Radyolojik
Bulgular. Doğumsal kalp hastalıkları: Röntgenogramların
değerlendirilmesi. Nobel-Güneş Kitabevi 2002;3:416-29.
4. Göğüs Radyolojisi Esaslar. Jannette Collins, Eric J.Stern.
çeviri editörü Nevzat Karabulut 2.baskı Dünya Tıp Kitabevi 2012.
5. Birkebæk NH, Hansen LK, Elle B, Andersen PE, Friis M,
Egeblad M, et al. Chest Roentgenogram in the Evaluation
of Heart Defects in Asymptomatic Infants and Children
With a Cardiac Murmur: Reproducibility and Accuracy.
Pediatrics1999;103:1-4.
6. Keane JF, Lock JE, Fyler DC. Nadas’ Pediatric Cardiology. Geggel RL, Fyler DC. History, growth, nutrition,
physical examination and routin laboratory tests. Saunders Elsevier 2006;6:129-44.
7. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF.
Nelson Textbook of Pediatrics. Bernstein D. Evaluation of
the cardiovascular system: Radiologic assesment. Saunders Elsevier18th Edition 2007;19:1864-5.
8. Dağlı E, Karakoç F. Çocuk Göğüs Hastalıkları. Savaş R.
Çocuklarda solunum radyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri
2007;6:39-50.
9. Neyzi O, Ertuğrul T. Pediyatri. Ertuğrul T, Ömeroğlu
RE, Dindar A, Aydoğan Ü, Nişli K. Kalp damar sisteminin
değelendrilmesi. Nobel Tıp Kitabevleri 2010;14:1131-55.
10. Laya BF, Goske MJ, Morrison S, Reid JR, Swischuck
L, Ey EH, et al. The accuracy of chest radiographs in the
detection of congenital heart disease and in the diagnosis of specific congenital cardiac lesions. Pediatr Radiol
2006;36:677-81.
Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158
158
Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın
Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B.