Özofagus Travmaları

advertisement
Özofagus Travmaları
Dr.Ayten Kayı Cangır
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
Özofagus perforasyonu;
Giriş-1
İatrojenik ya da iatrojenik olmayan travmalar
sonucunda özofagusun bütünlüğünün bozulması
sonucunda çok kısa sürede mediastinal ya/ya da
plevral enflamasyona ve enfeksiyona ardından da
sepsise neden olan morbiditesi ve mortalitesi
yüksek bir klinik tablodur
Özofagus
Giriş-2
• Gastroenteroloji
• Göğüs cerrahisi,
• Genel cerrahi,
• Kardiyolojide,
tanı ve tedavi amaçlı girişimler için hem bir yol
hem de bir alan sağlar
• Özofagus travmaları en sık gastrointestinal
travmadır
Giriş-3
• Günümüzde iatrojenik özofagus yaralanmaları
en sık özofagus perforasyonu nedenidir
• Tüm tanısal endoskopik girişimler
hesaplandığında bu oran yaklaşık 1/1000’dir*
• Bu oran yapılan girişimin tipine ve altta yatan
hastalıkla bağlantılı olarak %10-15’lere kadar
çıkabilir
*Silvis SE, J Am Med Assoc 1976;235:928
**Eisen GM, Gastrointestinal Endoscopy 2002;55:784
Özofagus Anatomi-1
• Farinks ile mideyi birleştiren
yoldur,
•
6. servikal vertebra korpusu
düzeyinden, m.krikofaringeus
başlar,
• 10.-11. torakal vertebra
düzeyinde mide ile birleşir
• 25-30 cm uzunluğunda
• üst diş kavisinden (ÜDK)
mideye kadar 40-45 cm
Özofagus Anatomi-2
Anatomik sınıflama rijit özofagoskopide ÜDK başlangıç noktası olarak kabul edilir;
1-Servikal özofagus: 13-18.cm
Krikoid kartilajın alt kenarından başlar
Torasik girişe yani suprasternal çentikte sonlanır
2-Üst torasik özofagus: 18-24.cm
Torasik girişten karinaya
3-Orta torasik özofagus: 24-32.cm
Karinadan distal özofagusa
4-Alt torasik ve abdominal özofagus: 32-40.cm
Distal özofagusun uzunluğu yaklaşık 3cm
abdominal özofagus ve özofagogastrik bileşkede dahildir
*Özofagusun anatomik tanımlamalarını bilmek önemli,
çünkü özofagus yaralanmalarında en iyi ve en uygun tedaviye karar
verilmesinde bu tanımlamalar önemli rol oynar
Özofagus Anatomi-3
Tunika mukoza, çok katlı yassı epitel,
distal 2-3 cm’de kolumnar epitel
8-10 tane kalın mukoza plikası yapar ve
kesit yüzeyinde yıldız gibi görünür*
Tela submukoza, gevşek bağ dokusu **,
damarlar, sinir ağı ve ganglionlar
Tunika muskularis, dışta longitudinal ve
içte sirküler kas tabakası
Adventisiyası ince gevşek bir bağ dokusundandır
Serozası*** ve mesenteri yoktur
*
Bu plikalar özofagus mukozasının perforasyona daha
dayanıklı olmasını sağlar
** Mukoza ve kas arasındaki tela submukozanın gevşek
bağ dokusundan olması bu iki tabakanın birbiri
üstünde kayabilmesini sağladığından perforasyonun
her zaman tam kat olmamasının nedenidir
***Perforasyondan çok kısa süre sonra mediastinal
ya/ya da plevral sepsis gelişmesi tampon ya da son
bir bariyer görevi yapan serozasının olmaması önemli
bir etkendir
Özofagus Anatomi-4
• Arterleri:
–
–
–
–
a.torasika interna,
torasik aortadan çıkan dallar,
a.gastrika sinistra ve
sol a.frenikadan kanlanır*
–
–
–
–
v. tiroidea inferior,
v. azigos ve
hemiazigos aracılığı ile v. kava superiora,
v. gastrika sinistra aracılığı ile v.kava inferiora'dır
• Venöz drenajı
*Kendi adını taşıyan bir arteri yoktur yani iyi kanlanmaz
bu yaralanmalarında iyileşmede sorunlara neden olur
Özofagus Anatomi-5
•
Genişliği boş ve dolu olmasına göre değişir
•
Boşken genişliği 1-1,5 cm iken basınç artışı
ile 2,5-3 cm genişliğe ulaşabilir
Özofagus 3 yerde darlığı vardır :
1. Farinks ile birleşim yeri, en dar yerdir
ve 14-15 mm kadar genişleyebilir,
2. Sol ana bronşla çaprazlaştığı yer,
3. Diafragmayı geçtiği, kardiadan 3 cm
yükseklikte olan bölümüdür
*Sağlıklı özofagusta mekanik yaralanmalar en çok bu üç darlıkta olur
Alta yatan peptik striktür/stenoz ya da malignite gibi bir hastalık
varsa hem iatrojenik hem de spontan perforasyonlar bu hastalığın seviyesine
uygun olan yerden olur
Özofagus Anatomi-6
En geniş yeri 2. ve 3. darlık arası
Vertebra korpusları ile yakın ilişkili,
bu nedenle vertebra açıklığına
uyarak açıklığı öne bakan bir eğri
çizer
Hafif yan eğrilikler gösterir, 7.
torakal vertebraya kadar orta
hatta iken bu düzeyde hafif sola
deviye olarak aortanın önüne
geçer ve diafragmanın solunda
bulunan hiatus özofagustan geçer
Bu anatomik uzanım özellikleri
rigit özofagoskopide akılda
tutulmalı buna göre rigit
özofagoskop ilerletilmeli
Özofagusun İşlevi-1
•
Özofagus, besinlerin farinksten mideye iletir, bu fonksiyonu ilk bakışta basit
gibi görünmekle birlikte kompleks bir fizyolojik olaydır
•
Yutma; istemli faz, farink fazı ve özofagus fazı olmak üzere üç bölümdür
•
İki tip peristaltik dalga oluşur;
– Primer peristaltizm, yutmanın farink fazında farinksten başlayan ve
özofagusa yayılan dalganın basitçe devamı ve 8-10sn’de mideye ulaşır
– Sekonder peristaltizm, eğer primer peristaltik dalga besini mideye kadar
göndermekte yetersiz kalırsa, özofagusa takılan besinin çeperi germesi
ile intramural sinir sistemi uyarılmasıyla gelişir ve özofagustan
kaynaklanır
•
•
Farinks ve özofagusun 1/3 üst bölümünün kas yapısı çizgili kastır
Bu nedenle bu bölgelerde oluşan peristaltik dalgalar glossofaringeus ve vagus
sinirleri içindeki iskelet sinir impulsları ile kontrol edilir.
•
Özofagusun 2/3 alt bölümü düz kastır ve vagusun intramural sinir pleksusları
ile kontrol edilir
Özofagusun İşlevi-2
• Özofagusun diğer bir işlevi mide içeriğinin yukarıya
geçişini engellemektir
•
Bu işlevini, anatomik açıdan diğer bölümlerinden farklı
olmayan ancak tonik olarak kasılı olan alt
gastroözofageal sfinkter ile gerçekleştirir
• Sekresyonu tümüyle mukoid niteliktedir ve yutmanın
kolaylaşmasını sağlar
• Özofagusun büyük bir bölümü, bir çok basit müköz
bezlerle kaplıdır ve müsin salgılayarak yeni gelen
besinlerin mukozaya zarar vermesini önler
Özofagus Travmalarında Etiyoloji-1
YARALANMANIN MEKANİZMALARI
I-Non-İatrojenik Travmalar;
(Künt, penetran, kostik, spontan travmaları)
Özofagus anatomik olarak iyi korunaklı bir
lokalizasyona sahip olduğundan sık değildir
II-İatrojenik Travmalar;
(Girişimsel, cerrahi ve radyasyon travmaları)
Özofagusa yönelik tanısal ve tedavi amaçlı girişimlerin
yaygınlığı ve her geçen gün daha da yaygınlaşmakta
olduğundan çok daha sıktır
Etiyoloji-2
I-Non-İatrojenik Travmalar
1-Mekanik Spontan
–
–
–
–
–
–
–
İlaç özofajiti
Kusma/öğürme
Web, ring, striktür
Eroziv/ülseratif özofajit
Enfektif özofajit
Barrett özofajiti
Maligniteler
2-Kimyasal yanıklara
sekonder
-Alkali yanıklar
-Asit yanıkları
3-Mekanik travmaya
sekonder
–
–
–
–
–
–
–
Yabancı cisim
Künt travma
Penetran travma
Barotravma
Ezilme yaralanmaları
Spinal kord hasarları
Spinal girişimler
(vertebraya yerleştirilen
prostetik materyallerin
mekanik hasarı)
Etiyoloji-3
II-İatrojenik Travmalar
1- Girişimsel işlemlere sekonder: 2-Cerrahiye sekonder
A-Tanı Yöntemleri:
-Özofagogastroduodenoskopi,
-Endoskopik retrograde
kolanjiopankreotografi,
-Endoskopik ultrasonografi,
-Transözofageal ekokardiografi
B-Tedavi ya/ya da Palyatif Girişimler:
-Nazogastrik tüp,
-Oragastrik tüp,
-Stenoz dilatasyonu,
-Stent uygulaması*,
-Endoskopik reflü girişimleri,
-Skleroterapi
*
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
-Anterior servikal vertebra cerrahisi**
-Vagotomi
-Torakotomi
-Hiatus herni onarımı
-Anastomozlar
-Tiroid cerrahisi***
3-Radyasyona sekonder
-RT
-Brakiterapi
***
**
Özofagus Travmaları,
A- Mekanik Yaralanma
1- Enstrumantasyon
2- Spontan
3- Cerrahi
4- Travma
B-Kimyasal
C-Radyasyon
*Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki
sınıflamaya göre değerlendirilecektir
1-Enstrumantasyon
Özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) en sık
ÖGD’ye tedavi amaçlı bir girişim eklenirse
özellikle bu girişim germeyi/gerilmeyi de
içeriyorsa riski artar
Özofagus perforasyon olasılığı %0,1’dir
Özofagus perforasyon:
a-Delici yaralanma: Aletin doğrudan
özofagus duvarını delip geçmesi
b-Yırtılma yaralanması: Aletin özofagus
lümenini geçerken oluşturduğu germe
kuvveti ile olan yaralanma
c-Parçalanma yaralanması: Aksiyal gerim ile
olan yaralanma, balon dilatasyonunda
olduğu gibi
d-Özofagus duvarını zayıflatan yaralanma:
Özofagus duvarındaki ülser ya da doku
nekrozu nedenli
Plott E, Dis Esoph 2007;20:279
Younes Z LClin Gastroenterol 1999;29:306-7
Pasricha P, Gastroenterology 1994;106;787
1-Enstrumantasyon
a-Delici yaralanma
En sık boyunda olur
Endoskop ile birinci darlığı
geçmedeki zorlanma nedeniyle
Bu alanda bukkofaringeal fasiya
incedir ve longitudinal kas
tabakası da yoktur ve
perforasyona karşı direnci
azaltan önemli etkenler
Posteriordan 6. ve 7. servikal
vertebranın varlığıda endoskopi
sırasında posteriorda özofagus
duvarına bası yaparak
perforasyon riskini artırır
Kifotik vertebra, boyunun aşırı
ekstansiyonu ve vertebral kemik
çıkıntılarıda olasılığı artırır
Özofageal striktürlerin tanısal
endoskopileri
1-Enstrumantasyon
b-c Yırtılma ve Parçalanma Yaralanması
En sık benign ya da malign nedenli (1) özofageal striktürlerin endoskopik
dilatasyonunda
En büyük risk alanı, darlığın hemen proksimalidir, çünkü dilatasyonda en çok basınca
bu alan maruz kalır,
Hem balon ile hem de buji ile yapılan dilatasyonlar için geçerli
(2) Akalazya için yapılan dilatasyonlarda özofagus travması için büyük risk grubudur
ve balon ile dilatasyonda özofagus perforasyonu %6-10’dır
Perforasyon riski;
Histus hernisi
Divertikül
Dilatasyon balonunun büyüklüğü ( size)
Sfinkter kontraksiyon gerginliği ile artar
(3) Diğer riskli durumlar ise palyatif amaçlı
Stent
Anastomoz dilatasyonu
Yaşlılarda dilatasyondur
Özofagus RT öyküsü
Asimetrik tümör yapısı
Yaşlılara dikkat!
Özofagus motilitesi azaldığından, ilaç tableti
nedenli özofajit sıklığı artar, özofagus neoplazmaları
daha sıktır bu nedenle özofagus perforasyon
olasılığı daha yüksek
Nair LA, Digestiv Dis Sci 1993;38:1893
1-Enstrumantasyon
d-Özofagus duvarını zayıflatan yaralanma:
Özofagustaki yaralanma ciddi basınca
maruz kalan derideki lezyonlarla
benzerdir
Bu yaralanmalar;
-ilaç tabletinin özofagus
mukozasına yapışmasıgömülmesi,
-özofageal varislerinin
skleroterapisini takiben
-mukozal ya da neoplastik
dokuların termal ya da
kemodestrüksiyonunu takiben
-ülser erozyonu ile olur
Özofagus Travmaları,
A- Mekanik Yaralanma
1- Enstrumantasyon
2- Spontan
3- Cerrahi
4- Travma
B-Kimyasal
C-Radyasyon
*Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki
sınıflamaya göre değerlendirilecektir
2- Spontan Özofagus Perforasyonu
Kuvvetli kusma ve öğürme sonrasında oluşur
Boerhaave Sendromu klasik bir örnektir
Genellikle alkol almış kişilerde ve aşırı yemek yeme sonrası görüldüğünden
mediastenin ve plevral boşluğun aşırı kontaminasyonu söz konusudur
Özofagusta lezyon varlığında, spontan yaralanma olasılığını artar
Doğum, ağır kaldırmak, öksürmek gibi intralüminal ani basıncın artışı
perforasyona neden olabilir
Özofagus mukozası, yapısal olarak özofagusun en güçlü tabakasıdır ve
rüptür oluşunda en son etkilenen tabakadır
Ancak; - mukoza direncini zayıflatan
reflü özofajit
Barrett özofagus
Özofagus enfeksiyonları (Candida, herpes simplex, sitomegolo virus, bakteriyel patojenler)
Yırtığın derinliği morbidite ve mortalite ile yakından ilişkili
Klasik Mallory-Weiss yırtık mukoza ile sınırlıdır
Özofagus Travmaları,
A- Mekanik Yaralanma
1- Enstrumantasyon
2- Spontan
3- Cerrahi
4- Travma
B-Kimyasal
C-Radyasyon
*Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki
sınıflamaya göre değerlendirilecektir
3-Cerrahi Özofagus Yaralanması
•
•
•
•
Morbiditesi en yüksek cerrahi
komplikasyonlardandır Özellikle bu
yaralanmanın farkına varılmazsa
ölüme neden olur
Servikal; vertebra ve tiroid
cerrahisi, trakeostomi
Torasik; Torakotomilerin büyük
çoğunluğunda risk vardır
–
–
–
–
–
–
pnömonektomi,
plöropnömonektomi,
mediastinal lenf nod diseksiyonu
dekortikasyon,
özofageal miyotomi
parsiyel özofojektomilerde
Servikal vertebra cerrahisi
Abdominal; vagotomi ve hiatus
hernisi onarımı riskli operasyonlar
Yeterli ve gerekli cerrahi anatomi
bilgisi özofagus yaralanmalarını
önler
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
Tiroid cerrahisi
Özofagus Travmaları,
A- Mekanik Yaralanma
1- Enstrumantasyon
2- Spontan
3- Cerrahi
4- Travma
B-Kimyasal
C-Radyasyon
*Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki
sınıflamaya göre değerlendirilecektir
4-Travmatik Özofagus Yaralanması
Penetran travma;
-ateşli silah,
-delici-kesici alet
Künt travma;iskemiye sekonder
-trafik kazası *,
-yabancı cisim**
-patlama,
-spinal kord hasarları
*En önemli sorun diğer
yaralanmalar odaklanıldığından
travmatik özofagus yaralanma
olasılığını gözardı edilmesi ve
geç tanıdır
En sık ateşli silah ve delici kesici alet
yaralanmalardır
-Bizde yabancı cisim
-Mortalite %20-25
Travmatik özofagus yaralanmalarının;
%57 servikal
%30 torasik
%17 abdominal
%2 kombine
*
*
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
Paul I, EJCTS 2005;27:526, Park NH, Ann Thorac Surg 2004;78:2175,
Gill SS Am Surgeon 2004;70:32, Asensio J, J Trauma-Injury Infection Crit Care 2001;50:289
Özofagus Travmaları,
A- Mekanik Yaralanma
1- Enstrumantasyon
2- Spontan
3- Cerrahi
4- Travma
B-Kimyasal
C-Radyasyon
*Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki
sınıflamaya göre değerlendirilecektir
B-Kimyasal Özofagus Yaralanmaları
(Kostik Yanıklar)
• Güçlü asit (pH < 2) ya da
alkaliler (pH >12)
• Alkali yanıklar;
- temizlikte kullanılan sodyum ya
da potasyum hidroksikler
(çamaşır suları) evlerde sıklıkla
bulunur ya kazara (coçuklar) ya
da intihar (erişkin) amaçlı
içilmesiyle
•
Asit yanıklar;
- temizlik amaçlı kullanılan ya da
akü suyu gibi hidroklorik, sülfirik
ve fosforik asitlerin içilmesiyle
Alkali sıvılara ulaşılması
-daha kolay ve
-kimyasal özelliği nedeniyle daha
çok içilebilir
Bu nedenle;
-daha sıktır
-tüm özofagusda ve midede
yanık oluşturur
Alkali yanıklar daha derindir;
morbidite ve mortalitesi
yüksektir
Triadafilopoulos MD, 2005, www.uptodateonline.com,
Swann L,Emergency Med Clinics North America 1996;14;557
Kostik Travma-Geç Dönem
-48 K
-Haziran 2008
-1 su bardağı kireç sökücü
(Asit)
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
Özofagus Travmaları,
A- Mekanik Yaralanma
1- Enstrumantasyon
2- Spontan
3- Cerrahi
4- Travma
B-Kimyasal
C-Radyasyon
*Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki
sınıflamaya göre değerlendirilecektir
C-Radyasyona Sekonder Özofagus Travmaları
Radyoterapi;
-özofagus kanserinde doğrudan,
-baş-boğun, akciğer ve meme kanserinde ise kollateral etki ile
•
Qiao; 208 hasta 3 boyutlu konformal RT
-%12 hasta ciddi özofageal hasar
- 2 hasta özofagus perforasyonu
•
En büyük risk ; radyasyon dozunun >60 Gy ve eş zamanlı KT
•
Kardiak aritmilerin RFA uygulanması
Almanya’da 2003’de
387 hastaya aritmi için sol atriuma RFA uygulanmış
4 hastada termal hasar ile ilişkili geç dönemde özofagus perforasyonu
1 ölüm
Qiao W World J Gastroenterol 2005;11:2626, Doll N, JTCVS 2003;125:836
Berjano E, Physiol Measurement 2005;26:837
Tanı
En önemli ip ucu travmanın varlığıdır
Klinik kuşku ilk basamaktır,
Özofagoskopi yapılan bir hastada;
 risk etkeni var
perforasyondan kuşkusu yok ama
 ağrı,
 ateş,
 cilt altı amfizemi,
 yutma güçlüğü ve
 nefes darlığı varsa
Özofagus perforasyonu ayırıcı tanıda yer almalı
Çünkü özofagus perforasyonu ölümcüldür, ölmeyenler için ise bedel
özofagusun tamamen kaybedilme olabilir
Hayatta kalmanın anahtarı, erken tanı ve erken girişimdir
Anamnez
Erken dönem
•
Ağrı, en sık semptom
non-spesifiktir
•
Ateş, bir süre sonra ortaya çıkar,
sistemik inflamatuar yanıtın ve
enfeksiyonun habercisi
non-spesifiktir
•
Cilt altı amfizemi
genellikle boyunda şişlik, servikal
perforasyonda radyolojik inceleme
yanısıra klinik cilt altı amfizemi olabilir
•
Yutma güçlüğü, koşul değil
•
Nefes darlığı, pnx varsa
Geç dönem
• Sepsis bulguları ön plandadır
Younes Z LClin Gastroenterol 1999;29:306-7
Pasricha P, Gastroenterology 1994;106;787
•
Boyun ve toraksın penetran ve künt
travmalarında,
•
şüpheli oral madde içilmesi
(asit, alkali)
•
yakın geçmişte servikal ya da torasik
cerrahi girişimler
•
özofagus yabancı cisimi ya/ya da bunun
çıkarılması
•
özofagusa yönelik bir girişim yapılmış ve
bir zorlanma olmuşsa,
Klinik kuşku varsa;
! ! minimal non-spesifik semptomlar
olsa bile uygun tanı yöntemleri ile
özofagus perforasyon dışlanmalıdır
Fizik Muayene
•
Perforasyonun seviyesine ve
yaralanma mekanizmasına
bağlıdır
1-Cilt altı amfizemi ve en değerli
bulgudur
– Servikal %60
– Torasik %30
2-Pnx varlığında solunum
seslerinde azalma
3-Geç dönemde sepsis bulgular
(GD kötü,ateş, taşikardi, takipne vs)
!!! FM yararlı
fakat FM bir şey bulmamak
ÖP olasılığını dışlamaz hatta
tanının gecikmesine neden olur
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
1
2
3
Direk Grafiler
•
•
•
•
•
Radyolojik Bulgular-1
Perforasyonun kuşkusu olduğunda radyolojik değerlendirme tanının temeli
İlk basamak direk boyun, göğüs ve üst abdominal grafisi, mediastende hava
değerlerinin görülmesi tanıyı güçlendirir
Plevral ve mediastinal bulgular genellikle vardır ve yaralanmanın yerinin lokalize
edilmesine yardım eder
Genellikle, özofagusun orta bölümünün rüptürlerinde sağda, distal yaralanmalarda
ise solda pnömotoraks/hidrotoraks olur
Bunlar daha sonra yapılacak olan tedaviye ve incelemelere yön verebilir
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
Radyolojik Bulgular-2
Baryumlu / Suda Eriyen Radyoopak Md
Özofagus Pasaj Grafisi
Kapalı perforasyon
Perforasyon
İatrojenik ya da başka yabancı cisim gibi bir nedenle
büyük bir özofagus perforasyonu olmuş ise
bunun radyoopak md ile ya da endoskopik değerlendirilmesi gereksiz
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
Bilgisayarlı Tomografi-1
Radyolojik Bulgular-3
•Gastrografin (suda erir)
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
Radyolojik Bulgular-4
Bilgisayarlı Tomografi-2
•
Eğer BT negatif ise ve kuşkusu devam ediyorsa sulandırılmış
Baryum ile değerlendirme tanıyı tamamen dışlamak için yapılabilir
Bilgisayarlı Tomografi-3
İatrojenik ya da başka yabancı
cisim gibi bir nedenle büyük bir
perforasyon olmuş ise
BT çekilirken radyoopak madde
içirilmeyebilir
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
Radyolojik Bulgular-5
Radyolojik Bulgular-5
Radyolojik Bulgular-3
Sulandırılmış oral
kontrast madde ile
çekilen BT’nin,
özofagus rüptürlerinin
saptanmasında etkin
bir yöntemdir*
*Ghahremani G, Seminars Roentgenol
1994;29:387,
Fadoo F Am J Roentgenol
2004;182;1177
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi
TEDAVİ
Tedavi yöntemi hala tartışmalı !!!
1-Konservatif tedavi
2-Cerrahi drenaj ve konservatif tedavi
3-Cerrahi
–
–
–
–
–
Primer onarım
Primer onarım+doku desteği
Ayırma ve cilde ağızlaştırma
T-tüp drenajı
Özofajektomi
Brinster CJ, Ann Thorac Surg 2004;77:1475
Konservatif Tedavi Seçim Kriterleri
•
Klinik stabilite, ağrı ya da sepsise gidiş bulguları olmayan
•
Erken tanı; tercihen yaralanma anında fark edilen ya da kısmen geç tanı
ama olaydan sonra oral olmamış
•
Kapalı perforasyon yani özofagus lümeninin içine drene olan yaralanma
•
•
•
Tümör olmaması,
Abdominal özofagus perforasyon olmaması ya da
Distalda obstrüksiyon olmaması
•
Genellikle iatrojenik yaralanma olması (mediastinal ve plevral kirlenme daha az)
•
Göğüs Cerrahisi değerlendirmesi
Lowell M, Gastrointestinal Radiol 1978;2:305, Shaffer HA, Arch Intern Med 1992;152:757
Konservatif tedavi ölçeği
• Yaralanmadan sonraki 48 saat hastanın stabil olması,
• TPN ve en az 7 gün geniş spektrumlu antibiyotik
tedavisidir
• Nazogastrik takılması tartışmalı
– Avantajı, intratorasik negatif basınç gradientine karşı bir
dekompresyon sağlaya bilmesi
– Dezavantajı, körleme takılmaya çalışması perforasyonu büyütebilir
gastrik reflüye yol açabilir
•
İatrojenik yaralanma özellikle servikal
Skinner DB, Amm J Surg 1980;139:760, Brinster CJ, Ann Thorac Surg 2004;77:1475
Kostik Yanıklar
•
•
•
•
Alkali ile olanlar primer olarak
özofagus etkiler çünkü mideye
ulaştığında parsiyel olarak
midenin asit ortamı tarafından
nötrolize edilir*
Acil yoğun bakım gerekliliği
genellikle yapılan ilk
değerlendirme ile saptanır
Eğer hastada solunum güçlüğü
varsa laringoskopi ile
değerlendirme yapılır
Gerekirse kalıcı hava yolu
sağlanır
– mümkünse entübasyon ile
– genellikle trakeostomi (mukozadaki
•
yanık ve ödem entübasyon yapılamadığında)
Kostik yanıklarda perforasyon
bulgusu yoksa konservatif
yöntemle tedavi edilir
Kontrendike olan girişimler,
•
Kusturmak;
•
Nötralizan ajanlar;
•
Nazogastrik;
•
Aktif kömür;
özofagus mukozasın ikinci kez
kostik md ile temas
kostik madde içilmesinin hemen
ardından olmadığı sürece yararlı
değil
perforasyona neden olabilir
ya/ya da kusmayı indükleyerek
kostik md ile tekrar temasa
neden olabilir
etkisiz ve olası bir endoskopik
değerlendirmeyi
imkansızlaştırır
*denilmekte ama asitlere göre çok miktarda içilebildiğinden
midede hatta jejunumda bile yanık oluşturabilir
Endoskopinin Rolü
Endoskopik yaklaşımın kriterleri;
Endoskopik girişimler,
– klips ile mekanik kapatma
– Doku yapıştırıcıları
– kaplı stent
Ancak günümüzde genel
uygulamadan uzak olup belki
gelecekte bu alanda yapılacak
ilerlemeler ile daha az
morbidite ve mortaliteye
sahip olarak cerrahi girişimin
yerini alabilecektir (?)
•
•
•
•
•
Perforasyonun işlem sırasında fark
edilmesi,
bening özofagus hastalığı zemininde
ve cerrahi için yüksek riskli hasta,
cerrahi girişim yapılmayacak kadar
geç tanı konulması,
inoperabl hastada özofagus kanseri
alanında perforasyon,
anastomoz kaçağı
Stent
Cerrahi Tedavi
•
•
Cerrahi tedavi için kesin kriterler tanımlanamamıştır.
Özofagel “altın saat” henüz tanımlanmamıştır.
erken tanı (<24 sa)+agresif cerrahi →sağkalım %93
geç tanı (>24 sa)konservatif tdv →mortalite %30
geç tanı (>24 sa) konservatif tdv + agresive cerrahi→mortalite %10*
•
Lokal ve sistemik inflamasyon cerrahi kararı için önemli
•
Lokal ve sistemik inflamasyonun değerlendirilmesi;
–
–
Enflamasyon yok/hafif primer onarım
Enflamasyon yoğun/ağır özofageal ayırma ve cilde ağızlaştırma bir tedavi seçeneği
•
•
•
•
•
•
•
•
•
tanı süresi,
yaralanma nedeni,
eşlik eden yaralanmalar,
perforasyonun lokalizasyonu,
semptomların varlığı,
hastanın genel durumu,
altta yatan hastalık (tm, striktür, akalazya vs),
eşlik eden diğer hastalıklar (DM, kalp yetmezliği, yaş)
yaralanmadan sonra oral alımı
*Kiernan PD, Southern Med J 2003;96:158
Penetran Travmada Cerrahi Yaklaşım-1:
•
Erken cerrahi girişim genellikle yararlı
•
Anatomik lokalizasyon ve yaralanmanın nedeni de etken
•
FM; ağrı, kusma, hematemez, disfaji, takipne, taşikardi ya da
krepitasyon gibi bulgular özofagus yaralanmasını düşündürür
•
Mortalite penetran yaralanmanın etiyolojisine bağlıdır
•
Penetran torasik travmada eşlik eden organ yaralanmaları nedeniyle
özofagus perforasyonun tanısı ve tedavisi gecikir
•
Ateşli silah yaralanmaları, torasik özofagusta (transmediastinal %1’den az)
•
Delici-kesici alet yaralanmalarında servikal özofagus
•
Servikal özofagus yaralanmaları klasik olarak eksplore ama
•
İzole servikal perforasyonların çok özenli seçilmiş hastaları antibiyotik,
parenteral beslenme ve oral alım durdurularak konservatif olarak da
tedavi edilebilir
Cornwell EE, Arch Surg 1996;131:949-52,; discussion 952-3
Penetran Travmada Cerrahi Yaklaşım-2:
Cerrahi tedavi, tanı süresi yanı sıra yaralanmanın neden olduğu
doku hasarı, enflamasyon ve mediastinite göre planlanır
Erken tanı;
Primer onarım+doku desteği
(perikard, pl, diafragma, mide ya da interkostal kas)
Primer Onarımda;
Travma sonucunda mukozadaki hasar
beklenildiğinden genellikle fazladır
Mukozal hasarın alt ve üst ucu görülünceye
kadar miyotomi aşağı ve yukarıya doğru
genişletilmeli
Yara kenarları debride edilir
Mukoza ardından kas tabakası sütüre edilir ve
üzeri doku ile desteklenir
Geç tanı;
-özofageal ayırma ve dışarı ağızlaştırma,
-gastrostomi ya da tercihen jejunostomi
(çünkü ilerde mide gerekebilir) ve
-hastanın genel durumu düzeltildikten
sonra geç dönemde rekonstrüksiyon
yapılmalıdır.
-“T” tüp yerleştirilerek özofagokuteneal
fistül
NOT:
Orale geçmeden önce baryumlu grafi ile
kaçak kontrolü yapılmalıdır
Paul I, EJCTS 2005;27:526, Cornwell EE, Arch Surg 1996;131:949-52,; discussion 952-3,
White RK, Am Surg 1992;58:112, Defore WW, Am J Surg 1977;134:734, Tobin GR, Surgery 1985;98:158
İatrojenik Travmada Cerrahi Yaklaşım:
İatrojenik yaralanmalarda ilk hesaba katılması gereken
hastaya neden endoskopi yapıldığıdır
Erken tanı;
• Striktürün tedavisi,
• malignite,
• mega özofagus gibi nedenlerle
yapılmış ise
hemen rezeksiyon ve rekonstrüksiyon
Geç tanı;
• Drenaj+jejunostomi+destek tedavisi
(rekonstrüksiyon olası değil)
•
özofageal ayırma ve ağızlaştırma
sonrasında rekonstrüksiyon
•
•
Unrezektabl olan malignitelerde,
mümkünse stent ile palyasyon
•
Fakat agresiv stent yerleştirilmesi
de stent erozyonu, fistul oluşumu,
migrasyonu ya da iatrojenik ikinci bir
perforasyona neden olarak klinik
tabloyu daha da kötüleştirebilir
Endoskopi yapılırken fark edilir, tanı
konulur ve kapalı perforasyon
konservatif tedavilerden
yararlanabilir
Richardson JD, Am J Surg 2005;190:161, Vogel SB, Ann Surg 2005;241:1016
Kostik Özofageal Yanıklarda Cerrahi Yaklaşım
Primer onarım yapılmaz/yapılamaz
Cerrahi yaklaşımı diğer özofagus travmalarından farklı
Özofagografi ya da özofogoskopi ile perforasyon ya da nekroz
saptanırsa rezeksiyon endikasyonu vardır
Non-operatif yaklaşımın uzun dönemde komplikasyonu striktürdür
Küçük seriler olmakla birlikte 2. ya da 3. derece kostik yanıkların
tedavisinin 21.gününde stent konulmasının, striktür sekeli
kalmadan iyileşme olduğu bildirilmekte
Estrera A, Ann Thorac Surg1986;41:276
Spontan Özofagus Perforasyonunda Cerrahi
•
•
•
•
•
Tanı süresi
Kirlenme derecesi
Enflamasyon
Altta yatan hastalık varlığı
Hastanın genel durumuna göre tedavi planlanır
• Primer onarım+doku desteği
•
Primer onarım ve primer onarım+doku desteğinin
sırasıyla morbiditesi %13 ve %6 iken
mortalite %39 ve %25
Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi AD
1986-2008 50 hasta
38 erkek + 12 kadın
Ortalama yaş 49(13-95)
Etiyoloji;
Hastaların ikisi tdv kabul etmedi
Lokalizasyon;
14(%29.1) hasta exitus oldu
-5 (%23.8) major cerrahi
– 43 (%86) iatrojenik nedenlere
(endoskopi, dilatasyon, entübasyon)
– 3 (%.6) spontan,
– 2 (%4) tümör perforasyonuna
– 2 (%4) yabancı cisime
– 17(%34) servikal
– 15(%30) üst torasik,
– 18(%36) alt torasik
Tanı sürersi;
– 16 hasta
– 5 hasta
– 29 hasta
ilk 24 saatte,
ilk 48 saatte,
48 saatten sonra
•
48 hastaya tedavi uygulandı
- 21(%43.7) cerrahi
(primer onarım:13, rezeksiyon:8).
-20(%41.6) minör cerrahi ve drenaj,
- 6(%12.5) konservatif tedavi,
- 1(%2) hastaya stent
-3 rez (%37.5)+2 pr onarım (%15.3)
-bu hastaların <24sa 2rez+1primer
-8 (%40) minör cerrahi ve drenaj,
-<24sa 3 hasta
-1 (%16) konservatif tedavi
>24sa
Özofagus travmalarında sonucu etkileyen etkenler
• Tanı süresi; 24 saat önemlidir ve bir eşik değerlendirilebilir
• Tanı süresi >24 sa ise mortalite ikiye katlanır
– Penetran yaralanma özelinde ise 13 saat morbidite açısından bir eşik
değer
• Yaralanmanın oluş biçimi; spontan
>
iatrojenik >> travmatik
– Spontan özofagus perforasyonu en yüksek mortaliteye %30-40
– İatrojenik yaralanmanın mortalitesi %15-20
– Direkt travmalar en az mortaliteye sahip olup oran %5-10
• Yaralanmanın lokolizasyonunda önemlidir;
– servikal %6
– torasik %27
– abdominal %21
*Mortalite doğrudan kontaminasyon olasılığının yüksekliği ile ilişkili
*Torasik olanlarda en yüksek intratorasik negatif basınç nedeniyle
Sonuç-1
• Tanısal trans-özofageal girişimlerin sayısı ve çeşitliliği arttıkça
iatrojenik özofagus perforasyonu artacaktır
• Özofagus travması, özellikle perforasyonla sonuçlanırsa
morbiditesi ve mortalitesi (%0-100)*yüksek bir klinik tablodur
• Tüm hekimler özellikle özofagusla ilişkili girişimleri yapan
hekimlerin;
– özofagus anatomisi,
– travmaları,
– tanı yöntemleri ve
– tedavisi hakkında bilgi sahibi olmalısı hastalar için yaşam kurtarıcıdır
•
Erken klinik şüphe ve hızlı tanısal girişimler, sistemik antibiyotik
tedavisi ve cerrahi girişimler morbidite ve mortaliteyi azaltır
Fischer A Ann Thorac Surg 2006;81:467
Download