Kemik - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
Lokomotor Sistem Patolojisi Prof. Dr. Sergülen Dervişoğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı • • • • • Kemikte yapısal özellikler Kırık onarımı Gelişimsel kusurlar/anomaliler Enfeksiyonlar Kemikte metabolik hastalıklar Yapısal özellikler • Multipl dokular ( kemik,kıkırdak,yağ, bağ dokusu, kemik iliği,sinirler,damarlar) • Mekanik destek • İç organ koruması • Metabolik kaynak ( Ca • ve PO4) Hücreler ve matriks • Hücreler----osteoblast, osteoklast • Protein matriks ---tip I kollagen • Kollagen dışı protein ( osteonektin, osteopontin, osteokalsin, kemik sialoproteini, biglykan, dekorin ) Lameller ve ağsı kemik • Lameller kemik---kuvvetli, erişkin iskelet, kollagen paralel, laminer yapılanma, az sayıda osteosit) • Lameller kemik----kompakt ve trabekülar kemik • Aksial iskelet trabeküler kemik • Kortikal kemik iskeletin %60ı--uzun kemik şaftı Ağsı kemik • İmmatür kemik • Hızlı yapılır • Fetal büyüme, kemik üreten tümörler, kırık iyileşmesi • Çok sayıda şişkin osteosit, düzensiz organize kollagen lifler Kemik ( döngüsü) Turnover • • • • Dinamik doku Devamlı yapım yıkım olayları Yılda iskeletin yaklaşık % 5i değişir Kemik remodeling ---osteoklast ve osteoblastlar • Kemik remodeling üniteleri—kalsifiye olmamış matriks---osteoid--osteoblastik aktivite • 10 gün sonra mineralize olur Kemik formasyon ve rezorpsiyonunda düzenleyiciler • Hormonlar---( Parathormon, kalsitonin, insülin, büyüme hormonu, tiroid hormonu) • Östrojen, androjen, glukokortikoid • Büyüme faktörleri • Sitokinler • Fiziksel aktivite Kırıklar ve onarım • Kemikte skar dokusu kemik • İyileşme normal kemik gelişimine benzer • Başlangıç onarım dokusu Kallus--sonunda normal kemiği oluşturur Kallus • • • • Dinamik doku Hızlı yapısal değişikler Fibröz doku,ağsı kemik, kıkırdak Endosteal ve periosteal progenitör hücrelerden gelişir • Mekanik stres ve O2 basıncı önemli--osteoblastik veya kondroblastik farklılaşmayı saptar Kırık onarımı 3 dönem • İnflamatuar • Reparatif • Şekillenme İnflamatuar dönem • • • • • • Travmadan sonra ilk dakika Nonspesifik inflamatuar yanıt Hücresel ve vasküler olaylar Posttravmatik hematom oluşumu Kırık hattının doldurulması Fibrin ağı fraktür bölgesinin erken kaynaşması • İnflamatuar hücrelerin gelişi ve kapiller/fibroblastik üreyiş için çatı GRANULASYON DOKUSU İnflamatuar dönem • 5 günde---nekrotik doku inflamatuar hücresel reaksiyon • Granulasyon dokusu gelişmesi • Hematom organizasyonu • Santral bölgede konjesyon--granulasyon dokusu blastem--osteoblasta dönüşme---uyarı--osteoid salgılanması • İmmatür kemik birikimi • Mineralizasyonun ilk işaretleri • 14 gün sonra radyolojik olarak görünür • Primer kallus • Yumuşak Kallus-Prokallus Kallusun reparatif dönemi • Kallusun düzenli salınımı • İmmatür kemiğin uzaklaştırılıp değiştirilmesi • Kıkırdak farklılaşması • Endokondral ossifikasyon • Klinik kaynama---travmadan 4 hafta sonra Şekillenme dönemi • • • • • Kırık güçlenmeye devam eder Yeniden yapılanma ve mekanik şekillenme Stres çizgilerine göre düzenlenme Stres çizgilerinde ekstra kemik birikimi Stresin gelmediği bölgelerden kemiğin uzaklaştırılması • Medüller kavite ve kemik iliğinin restorasyonu Kırıklar • Komple ( Tam Kırık ) • İnkomple (Yeşil ağaç kırığı) • Kapalı (Basit)---Cilt ve yumuşak dokular sağlam • Bileşik---Cilt yüzeyi ile ilişkide • Parçalı---kırık parçalanmış,kemik yer değiştirmiş • Patolojik---Kemiği zayıflatan neden Stres fraktürü • • • • • Yavaş gelişim Tekrarlayan minör travma Artmış fiziksel aktiviteyi izler Yeni yük artımı tekrarları Jogging, uzun yol yürüme Kırık iyileşmesinde faktörler • Komplike-kaymış kırık--- deformite • Devitalize parçalanmış kemik rezorbe edilmeli • İyileşmede gecikme • Kallusun büyümesi • Yeniden şekillenme için uzun zaman gereksinim Kemik iyileşmesinde faktörler • Yetersiz immobilizasyon---kallus oluşumunda gecikme • Fibröz kallus---instabilite--kaynama problemi • Fazla hareket---Kallus santralinde kistik degenerasyon---synovialbenzeri döşeme---yalancı eklem--psödoartroz Kemik iyileşmesinde faktörler • • • • • • • Kırık alanında enfeksiyon Açık ve komplike kırıklar Yetersiz Kalsiyum/fosfor düzeyleri Vitamin yetersizliği Sistemik enfeksiyon Diabet Vasküler yetmezlik Akondroplazi • • • • • • • En sık anomali Büyüme plağı sorunu Kısa ekstremiteli cücelik Genetik problem Büyük kafa, basık burun, öne çıkık alın Kol/bacak kısa NORMAL ENDOKONDRAL OSSİFİKASYONda yetersizlik Akondroplazi kondrodisplazi OSTEOPETROZİS • • • • • • Herediter hastalık Osteoklast disfonksiyonu Yaygın simetrik iskelet sklerozu Anemi, lökopeni sonucu infeksiyonlar Kemiklerde artmış dansite Sağırlık, körlük---sinir çıkış foraminalarında daralma Osteogenezis imperfekta • Nadir, herediter hastalık • Kollagen tip I sentez ya da yapısında defekt • Eklem,diş, göz,kulak etkilenimi • Matriks yapımında azalma,osteositlerde kalabalıklaşma • Spontan kırıklar sonucu deformite • İnce korteksler (periosteal kemik yapımında problem) Osteogenezis imperfekta • Geniş ve disorganize epifizler • Mavi sklera---Azalmış Kollagen içeriği • Translusen, koroidin görülmesi • Şekli bozuk, mavi-sarı dişler--dentinde kusur • İşitme kaybı---orta/iç kulak kemiklerinde anomali Osteogenezis imperfekta Mavi sklera 8. Sinir basısı Frajil kemikler İnflamatuar kemik hastalıkları • • • • Osteomyelit Süre---Akut/Subakut/Kronik Eksuda---Pürülan/Nonsüppüratif Kemikte yerleşim--Periosteum/epifiz • Etyolojik ajan---staph. aureus, Tbc, Piyojenik akut osteomyelitis • Bakteriyel invazyon--vasküler/hücresel yanıt • Sert kemik korteks nedeni ile modifikasyonlar • Artmış doku basıncı • Yumuşak dokudaki gibi şişme komponenti yok Akut osteomyelit • Kemik iliği kapiller ve sinüzoidlerinde kompresyon • Yağlı ilikte, hematopoetik elemanlar ve kemikte infarkt • Kenarlarda aktif hiperemi • Artmış osteoklastik activite • Kemiğin uzaklaştırılması---lokalize osteoporoz Akut osteomyelit • • • • İnflamatuar eksuda---kenarlarda Korteksten subperiosteal alana ( Volkmann kanalı) Kortikal kemik infarkt---sekestrum Sekestrum-İnvolukrum • İlik mesafesinde abse • Periferde granülasyon dokusu • Periostça oluşturulan reaktif kemik yapımı • Ölü kemik fragmanı çevrelenmesi (sekestre ) • İnvolukrum Akut osteomyelit • • • • Akut inflamasyon Lökositik inflamasyon Kemik iliğinde infiltrasyon Mikroorganizma Tedavinin amacı intraosseöz basıncı azaltmak ve infarktı önlemektir. Tedavi • • • • Drenaj Ajana özgün ilaç Tekrarlayan enfeksiyonlar kural İyileşmede fibröz doku kemikle yer değiştirir • Skar dokusu KEMİKTİR • Kronik sklerozan osteomyelit ( Garre ) • Yoğun kemik skar, az klinik semptom Klinik bulgular • • • • • • • Hematojen osteomyelit Akut sistemik hastalık Halsizlik Ateş Titreme Lökositoz Tutulu alanda ağrı Farklı prezantasyonlar • • • • Silik bulgular İnfant döneminde izah edilemeyen ateş Erişkinlerde ateş olmaksızın lokalize ağrı Neonatal dönem---Metafizeal damarların büyüme plağına penetrasyonu---metaepifizeal infeksiyon • Çocuk---mikroorganizmaların metafizde yerleşimi • Erişkin---epifizeal ve subkondral yayılma Radyolojik bulgular • Kemik destrüksiyonu • Litik odak • Sklerotik çevrelenme Komplikasyonlar • • • • • • • Piyojenik akut osteomyeliti Septisemi Staphylococci Septik artrit (Direkt yayılım ) Büyüme hızında değişiklikler ( büyüme plağında zarar) Kronik osteomyelit Kronisite • • • • • Tanıda gecikme Yaygın kemik nekrozu Kısa kesilmiş antibiyotik tedavisi Yetersiz cerrahi debridman Zayıflamış konak direnci Kronik osteomyelitin komplikasyonları • • • • • Patolojik kırık Sekonder amyloidoz Endokardit Sepsis Sinüs traktında squamous hücreli karsinom gelişimi • İnfekte kemikte sarkom ( Nadir) Fungal osteomyelit • Nadir • Sistemik infeksiyon sırasında iskelet tutulumu • Portal giriş---solunum yolu • El ve ayakların küçük kemikleri • Kronik süppüratif infeksiyon,granülom formasyonu • Nonspesifik granülom---organizma saptanıp üretilmeli Tüberküloz osteomyelit • Adolesan ve genç erişkinler • Hastaların %1-3 de kemik infeksiyonu • Kan yolu ile dağılım • Kostaya torakal lenf düğümünden direkt yayılım • Drene eden lenfatikler yolu ile yayılım Tüberküloz osteomyelit • Nonmotil organizma • Yüksek O2 basıncına sahip alanlar • Hematojen yayılmış organizmanın sinovyaya yerleşimi • Eroziv-deforme edici artrit • Epifizeal/metafizeal tutulum • Eklemin her iki yüzü Tüberküloz osteomyelit • Granülomatöz inflamatuar reaksiyon • Kazeifikasyon nekrozu • Eklemin subkondral bölgesinde invazyon • Trabeküler kemik desteğinin kaybı Langhans dev hücresi Tüberküloz osteomyelit • Vertebra başlıca tutulum yeri • Diz, kalça • Daha destrüktif ve kontrole daha dirençli • Yaygın nekroz ve yayılım • Pott hastalığı---intervertebral disk tutulumu---multipl vertebra/yumuşak doku Klinik bulgular • Hareketle ağrı, lokalize hassasiyet • Düşük derecede ateş,titreme, kilo kaybı • İnguinal kitle---soğuk fluktuan Psoas absesi • Vertebranın zararı---kalıcı kompresyon fraktürü Tbc OM komplikasyonları • Vertebrada kalıcı kompresyon kırığı--skolyoz/kifoz • Nörolojik bozukluk • Tüberküloz artrit • Sinüs trakt formasyonu • Sekonder amiloidoz Sifilitik osteomyelit • • • • Nadir Konjenital/edinsel Doğumda tam gelişmiş Aktif enkondral ossifikasyon--osteokondrit • Periosteum---periostit Edinsel sifiliz • Tersiyer evre • İnisiyal infeksiyondan 2-5 yıl sonra • Burun, damak, kafatası, uzun tübüler kemikler • Tibia---massif reaktif periosteal kemik formasyonu---kılıç kını tibia • Eyer burun---inflamatuar zarar/nazal palatal kemikte kollaps Histoloji • • • • • Ödemli granülasyon dokusu Çok sayıda plazma hücresi Nekrotik kemik Erişkin formda---gomlar Santral nekroz, granülomatöz ve nonspesifik inflamatuar reaksiyon • Mikroorganizmanın gümüş boyaları ile görülmesi Sarkoidoz • Kazeifiye olmayan granülomatöz proçes • Küçük litik/sklerotik odak • El kemikleri • Geniş destrüksiyon alanları yok • Granülomatöz hastalıkların ayırıcı tanısı Kemiğin dejeneratif hastalıkları • • • • • Osteonekroz ( Avasküler nekroz) Kemik infarktı Femur başı İskemi Metafiz ya da diafizin medüller kavitesi ve epifizin subkondral bölgesi Avasküler nekroz • • • • Mekanik vasküler kesinti ( fraktür) Thromboz ve embolizm Disbarizm Damar zararı vaskülit,radyoterapi,Gaucher hastalığı • Artmış intraosseöz basınç • Venöz hipertansiyon • Nedeni bilinmeyen Avasküler nekrozda en sık neden • İdiopatik • Fraktür • Steroid kullanımı Patoloji • Tüm nedenlerde aynı morfoloji • Kemik ve ilikte coğrafi dağılımlı nekroz • Ölü kemik---boş lakünler • Nekrotik adipositler • Ca sabunu oluşumu • Osteoklastik yanıt Metabolik kemik hastalıkları • • • • • • Osteoporoz Osteomalazi Raşitizm Primer hiperparatiroidizm Renal osteodistrofi Paget hastalığı Osteoporoz • • • • • • Azalmış kemik kitlesi Normal kimyasal yapı Tam mineralize Lokalize veya diffuz Tüm iskelet Aşırı rezorpsiyon/azalmış formasyon Patogenez • Yaşa bağlı değişiklikler---yaşlıda osteoblastlar---azalmış reprodüktif ve biyosentetik potensiyel • Senil osteoporoz---düşük döngü hızı • Matriks proteinleri---azalmış kemik yapma kapasitesi Patogenez • • • • Azalmış fiziksel aktivite İmmobilize/paralize ekstremite Atletlerde yüksek kemik dansitesi Rezistans ekzersizleri/ağırlık çalışmaları daha efektif Patogenez • Artmış parathormon seviyeleri ya da fonksiyonu • Yetersiz vit-D alımı • Hızlı kemik büyümesi sırasında kalsiyum yetersizliği Patogenez • Postmenopozal osteoporoz • Hormon bağımlı kemik kaybı hızlanması • Menopozdan 30-40 yıl sonra kortikal kemikte %35, trabeküler kemikte %50 kayıp • Osteoporotik fraktürler • Östrojen eksikliği Patogenez • • • • • Jüvenil osteoporoz İdiopatik ve seyrek Kemik yapımı normal Osteoklastik aktivite artmış Bel, kalça ve ayaklarda sinsi başlangıçlı, yavaş gidişli ağrı • Alt ekstremitede fraktürler Patogenez • Bölgesel osteoporoz • Radyolojide rastlantısal bulgu • İmmobilize ekstremite ( 4 haftadan uzun süreli) Patogenez • Sekonder osteoporoz • İlaç tedavisi • Glukokortikoid---osteoblastı etkiler--preosteoblast farklılaşmasını önleyerek • Antikonvülzanlar • Tiroid hormonları • Endokrin bozukluklar ( DM, Cushing, Akromegali, hiperparatiroidizm ve hipertiroidizm) Morfoloji • • • • • • • Yapısal zayıf kemik Trabeküler kemik kaybı İlik mesafesinin genişlemesi Kortikal porozite Kortikal kalınlıkta azalma Kırık riskinde artma Ağrı ve deformite Osteomalazi • Trabeküler ve kortikal kemik matriksinin defektif mineralizasyonu • Erişkinler • Renal yetmezliğin yaygın bir komplikasyonu • Sekonder vit D yetmezliği Osteomalazi • • • • • • Zayıflık Diffuz kemik ağrısı Kolay yorulma ve halsizlik Proksimal kaslarda güçsüzlük Omurga ve uzun kemiklerde eğilme Coxa vara ve kifoz Osteomalazi • • • • • • Mineralizasyon kusuru Aşırı miktarda osteoid birikimi Kemik trabekül düzeyinde birikme Anormal yumuşak kemikler Osteoid kaynağın kalınlığında artış Normal kemik dansitesinde (radyolojik ) kayıp---osteopeni Raşitizm • Epifizeal büyüme kıkırdağında defektif mineralizasyon • Vit D eksikliği • Diyetsel yoksunluk • UV ışınlarla karşılaşmama • Malabsorsiyon ( Çölyak has., pankreatik yetersizlik, hepatobilier hastalık) • Anormal metabolizma ( ilaçlar, renal yetmezlik, tümörle ilişki) Raşitizm • • • • • • • • Büyüme geriliği Boy 3 persentil altı Yumuşak kafa tası Kraniotabes Frontal çıkıntı Kotlarda deformite Raşitik tesbih Güvercin göğüs Raşitizm • Torakal deformite---respiratuar infeksiyonlar • Omurgada deformasyon • Torasik kifoz • Protuberan abdomen ( raşitik potbelly) • Genu valgum ( X bain) • Genu varum ( O bain) Raşitizm • Raşitik büyüme plağı---geniş ve düzensiz • Anormal yapılanma • Kondrositlerin kolonsal diziliminde kayıp • Kalsifikasyon zonu kaybı • Kıkırdakta mineralizasyon kusuru • Yapısal güçsüzlük---eğilme Primer hiperparatiroidizm • Hiperplazi veya tümör ( adenoma) • PARATİROİD HORMONUN AŞIRI SALINIMI • Osteoblastik reseptörler--osteoklastları uyaran mediatörler • Tüm iskelet tutulu • Artmış kemik rezorpsiyonu • Osteoklast sayısında artış hiperparatiroidi Hiperparatiroidizm • • • • • • • • Rezorbe kemik Küçük düzensiz yeni kemikle yer değişme Normal kemik yapısının kaybı İlik mesafesinin fibröz doku ile doldurulması Kistik degenerasyon Osteitis fibroza sistika---kemiğin vonRecklinghausen hastalığı Kemiğin dev hücreli tümörüne benzerlik--brown tumor ( hemosiderin pigmenti) Geriye dönüşlü Renal osteodistrofi • Kronik renal yetmezliğin kemik değişiklikleri • Hiperparatiroidizm bulguları, osteomalazi / osteoskleroz---kompleks • Spontan fraktürler • Kalçada aseptik nekroz • Myopati • Kompleks fizyopatoloji Patogenez • Kronik renal yetmezlik---fosfatı birikimi---serum kalsiyumunda tepkisel düşüş • Parathormon sekresyonu • Artmış renal tübüler absorpsiyon • Kalsiyumun kemiklerden mobilizasyonu • Artmış of 1,25 (OH)2D3 sentezi • Renal tubüllerde PTH duyarsızlığı Renal osteodistrofi • • • • • • • Osteitis fibroza Hızlı kemik döngüsü Artmış trabeküler yüzey alanı Osteid kaynakta normal kalınlık Mineralizasyon cephesi normal Eşlik eden osteomalazi %30 hastada aksial iskelette osteoskleroz Diğer faktörler • • • • Hiperfosfatemi Metabolik asidoz Demir birikimi Alüminyum birikimi ( Dializ solusyonları, oral alüminyum içeren fosfat bağlayıcıları) • Mineralizasyon afinitesi--osteomalazi Paget hastalığı • Kronik osteolitik ve osteosklerotik hastalık • Sebebi belli değil • Bir ya da daha çok kemik tutulumu • Ağrı, iskelet deformiteleri • Sarkoma dönüşüm Paget (osteitis deformans) • Tartışmalı etyoloji • İntranükleer osteoklastlarda inklüzyonlar---viral? • 5. dekad, erkek hasta üstünlüğü • Coğrafi dağılım • Deformite, fraktürler,sağırlık, artrit • Yassı kemikler/uzun kemik uçları Kaynaklar ve ileri okuma • Robbins Pathologic Basis of Disease, Cotran, Kumar 2004 • Pathology Illustrated, Macfarlane, Reid,Callande 2000 • Bone Tumors, Dorfman 1997 • Mohan Harsh Textbook of Pathology, 2005 • Cerrahpaşa Pathology arşivi • Internet (çeşitli medikal web siteleri)
