osteomyelit ders
advertisement
OSTEOMİYELİT –OSTEONEKROZ Dt.İrem Kırlı Dt.Alen Palancıoğlu Prof. Dr. Mehmet Yaltırık [email protected] İstanbul- 2012 Kemik iliğinin enflamasyonu olarak tanımlanan Osteomyelit. • Kortikal kemik ve periostu da etkiler. • Osteomyelit klinik özelliklere göre kabaca süpüratif ve non-süpüratif olarak ayrılır. • Sifilitik, tüberküloz osteomyeliti ve viral osteomyelit gibi nadir formları da bulunmaktadır. Süpüratif Osteomyelit • Süpüratif osteomyelit hastalığın dominant formudur, püy üretimi ve kemik dokusunun nekrozu ile karakterizedir. • Süpüratif osteomyelitin akut ve kronik olmak üzere 2 farklı klinik formu bulunmaktadır. • Akut osteomyelit akut enfeksiyon tablosu sergilemektedir ve genellikle sistemik etkileri de vardır. • Kronik osteomyelitte ise sistemik etki minimaldir. Etyoloji • Odontojenik enfeksiyonlar • Peri-implantitis, enfekte kist veya tümörler, cerrahi yara ve travmaya bağlı enfeksiyonlardır. • Vücudun başka bir bölgesinden hematojen yolla enfeksiyonun taşınması . Patogenez • Kemik iliğine bakteri invazyonu ile başlayan enflamasyon mikrosirkülasyonu engeller ve intramedüller basınç artar. • Bunun sonucunda vasküler kollaps, venöz staz, iskemi ve kemik nekrozuna neden olur. • İskemik ve nekrotik kemik dokuları yeterli kan dolaşımına sahip olmadığı için , bakteri invazyonu ve proliferasyonu karşısında etkili bir savunma yapılamaz. • Bakterilerin çoğalması ve enflamasyonun artması da kemik dokuda daha fazla nekroza ve enfeksiyonun yayılmasına neden olmaktadır. Mikrobiyoloji • Osteomyelite neden olan mikroorganizmalar odontojenik enfeksiyonlara benzerlik göstermektedir. • Prevotella, Fusobacterium ve Peptostreptococcus gibi anareob streptokoklar osteomyelite neden olmaktadır. • Bazı durumlarda Staphylococcus aureus gibi odontojenik enfeksiyonlarda izole edilmeyen türlere de rastlanabilmektedir. Osteomyelitin Evreleri ve Klinik Özellikleri • Akut Dönem • Kronik Dönem(Subakut ) Akut Dönem • • • • • • • • • Akut süpüratif osteomyelit hastalığa neden olan etkenle karşılaşıldıktan hemen sonra ortaya çıkmaktadır. İlk faz derin ve yoğun bir ağrı, yüksek ateş (38-40°C) ile karakterizedir ve osteomyelite neden olan diş teşhis edilebilmektedir. Diğer sistemik bulgular titreme, halsizlik, iştah kaybı ve başağrısıdır. Bu aşamada diş daha sallanmamaktadır. Bu dönemde şişlik çok azdır ve fistül bulunmamaktadır. Enfeksiyon intramedüller bölge ile sınırlıdır ve bu fazda yapılan yeterli tedavi ilerlemeyi engellemektedir. Enfeksiyonun yayılması ile sistemik semptomlar daha belirgin hale gelir ve sepsis gelişebilir. Hematolojik incelemede lökosit ve CRP seviyeleri artmıştır. Rejyonel lenf nodları büyümüştür ve hassastır. Cerahatli eksuda kortikal kemik ve periostu rezorbe eder. Fasiyal veya submandibular bölgede sert bir şişlik, artmış ısı ve eritem gözlenmektedir.Çiğneme kasları etkilendiyse trismus oluşabilir. Subakut ve Kronik Dönem • Akut faz 1-2 hafta sürer ve eğer tedavi edilmez veya tedaviye cevap vermezse subakut ve kronik faza geçer. • Bazı vakalarda akut faz görülmeden kronik osteomyelit gelişir. • Kronik safhada vücut sıcaklığı normale döner, subjektif semptomların çoğu kaybolur veya minimuma iner. • Etkilenen bölgedeki dişler mobildir, palpasyon ve perküsyona hassastır. Şişlik lokalize hale gelir. • Radyografide kemik yıkımını gösteren nekrotik kemik fragmanı (sekestr) vardır. Tanı • Konvansiyonel Radyografi • CT ve MR • Radyonüklid Görüntüleme Tanı Konvansiyonel Radyografi • Radyografide ancak kemiğin kalsifiye içeriğinin %30-50’sinin kaybolduğu lezyonlar görülebilmektedir, bu nedenle radyografik değişiklik ancak akut osteomyelitin başladıktan 1-3 hafta sonra görülebilmektedir. Tanı CT ve MR • Kemikteki değişiklikler konvansiyonel radyografilere kıyasla BT’de daha erken teşhis edilebilir. Ancak yine de osteomiyelitin çok erken fazlarında BT ile tanı koymak mümkün olmayabilir. • Osteomiyelitin erken safhalarının teşhisinde MR’ın sensitivitesi yüksek ancak spesifitesi düşüktür. Kemik iliği sıvı ve enflamatuar hücreler tarafından istila edildiği için enfekte alanlar MR’da düşük sinyal yoğunluğuna sahiptir. Tanı • • • • • • • • • Akut osteomiyelit tanısı; Anamnez , Yoğun ağrı, İnferior alveolar veya mental sinirin parestezisi, Ateş ve kan değerleri gibi klinik bulgularla konulur. Kronik osteomiyelit tanısı; Anamnez, Klinik ve radyografik bulgulara bakılarak konulur. Ayırıcı tanısında radyografik görüntüleri benzeyen kemik tümörleri ve fibröz displazi düşünülmelidir. Tedavi • Tedavi antibiyotik, cerrahi tedavi ve destekleyici tedaviyi kapsamaktadır. • Akut süpüratif osteomiyelitin tedavisi başlıca antibiyotiklerle yapılır. Osteomiyelitin ilk safhasında antibiyotik tedavisine başlanır ve etkenin ortadan kaldırılması ile kronik safhaya geçiş engellenir. • Kronik osteomiyelitin tedavisinde cerrahi tedavi önemli yer tutmaktadır. Cerrahi Tedavi • Akut süpüratif osteomiyelitte cerrahi tedavi sınırlıdır. • Sallanan diş, sekestr veya varsa yabancı cisim cerrahi olarak uzaklaştırılmalıdır. • Çok fazla ağrı olan durumlarda püyün drene edilebilmesi için trepanasyon teknikleri kullanılabilmektedir. Cerrahi Tedavi Kronik osteomiyelitte cerrahi tedavi önemli bir yer tutmaktadır. Cerrahi tedavinin amaçları: 1-Kemiğe yeterli kan dolaşımı ve antibiyotiğin ulaşmasını sağlamak 2-Konak savunmasını ve iyileşme kapasitesini maksimuma çıkarmak Cerrahi Tedavi • Sekestrektomi Bazı vakalarda sekestr oluşumu tamamlandıktan sonra küçük bir insizyon ve minimal cerrahi travma ile sekestr alınabilmektedir. • Dekortikasyon Enfekte kemik iliği ve kortikal kemiğin cerrahi olarak uzaklaştırılmasıdır. • Kemiğin rezeksiyon ve Rekonstrüksiyonu Eğer etkilenen alan büyük veya diğer tedaviler başarısız olursa kemiğin rezeksiyonu ve sonrasında rekonstrüksiyonu düşünülmelidir. Destek Tedavi • Radikal cerrahi tedavi yapılacak olan hastalar hospitalize edilmelidir. İntravenöz antibiyotik tedavisi, yeterli sıvı ve besin desteği sağlanmalıdır. • Osteomiyelitte altta yatan bir bağışıklık sistemi bozukluğu olabieceği unutulmamalıdır. Hiperbarik Oksijen Tedavisi • Cerrahi tedavi ile birlikte uygulanmalıdır. Normal atmosferik basınçtan daha fazla bir basınçla %100 oksijen uygulanır. • Yüksek miktarda oksijen kanda çözünür ve dolaşımı azalmış dokulara oksijen taşınır. • Bu tedavinin neovaskülarizasyon ve bağışıklık sistemini stimüle edici özellikleri vardır. Bazı bakteri türlerini öldürücü etkisi vardır. Çocuk Osteomiyeliti • Çocuk osteomiyeliti genellikle doğumdan birkaç hafta sonra gerçekleşir ve maksillada görülür. • Çocuk osteomiyeliti göz ve beyin boşluğunu etkileyecek kadar yayılabilir. Bu nedenle ciddi optik, serebral, fasiyal deformiteler, çene gelişiminde bozukluk ve dişlerin kaybı gibi birçok risk bulunmaktadır. • Bu enfeksiyonu lokal belirtileri göz kapaklarında ödem, yüzde şişik, alveolar mukoza ve damakta subperiosteal abselerdir. Sistemik belirtiler yüksek ateş, artmış nabız, kusma ve halsizliktir. • Tedavisinde intravenöz antibiyotikler kullanılır ve abse drene edilir. Kronik Diffuz Skleroze Osteomiyelit • Kronik diffuz skleroze osteomiyelit, osteomiyelitin non süpüratif formudur. Genellikle mandibulada görülür. • Klinik olarak tekrarlayan ağrı, şişlik, trismus ve parestezi görülür, püy ve abse oluşumu yoktur, radyografide yoğun kemik yığılımı, düzensiz sınırlı diffüz sklerotik görünüm vardır. Hastalığın yavaş başlayan ve inatçı bir seyri vardır. Garre’nin Skleroze Osteomiyeliti • Garre osteomiyeliti bir diğer non süpüratif osteomiyelit tipidir. Hastalık ismini akut osteomiyeliti 1893’te ilk kez tanımlayan İsveçli cerrah Dr. Carl Garre’den almaktadır. • Garre osteomiyeliti periosttaki enflamatuar reaksiyondan kaynaklanmaktadır. Genellikle periosttaki osteoblastik aktivitenin en yüksek olduğu çocukluk ve gençlik döneminde görülmektedir. Periapikal abse ve çekim sonrası enfeksiyonlar en sık rastlanan nedenlerdir. Hastalığın orjini bilinmemektedir. Garre’nin Skleroze Osteomiyeliti • Klinik belirtiler; genellikle mandibulada lokalize, unilateral, sert şişlik şeklindedir. • Ayırıcı tanısı; Ewing sarkomu, osteosarkom, fibröz displazi, cherubism, sifilitik osteomiyelit ve iyileşen kırık kallusu ile yapılmaktadır. Osteoradyonekroz • Daha önce radyasyon tedavisi görmüş bölgede kemikte oluşan nekroza osteoradyonekroz denir. Baş-boyun malign tümörlerinin radyasyon tedavisi sonucunda radyasyonun kısa ve uzun dönem etkileri nedeniyle görülen en belirgin komplikasyon osteoradyonekrozdur. • Osteoradyonekroz insidansı % 5-15 arasındadır ve en sık olarak mandibulada görülür. Olguların çoğunda nekroz sekonder travmaya bağlı olarak gelişir ancak %10-35 oranında kendiliğinden gelişebilir. Osteoradyonekroz • Osteoradyonekroz tedavisi zor ve uzun sürelidir. Hastalığın erken döneminde serum fizyolojik ile irrigasyon, analjezik ve antibiyotiklerin kullanımı, lokal küretaj ve sekestrektomi gibi daha az agresif tedaviler yeterlidir. • Lezyonun çok büyük olduğu veya erken tedavinin başarısızlığa uğradığı vakalarda agresif rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gereklidir. • Patojenik fraktürün iyileşme ihtimali düşüktür; nekrotik kemik uçları temizlenip eksize edilip kemik grefti uygulanması gerekmektedir. Cerrahi tedavi hiperbarik oksijen tedavisi ile desteklenmelidir. Bifosfonat Nekrozu • Bifosfonatlar osteoklast aktivitesini ve kemik rezorbsiyonunu inhibe eden bir ilaç grubudur. • Bifosfonatlar osteoporoz, osteitis deformans, malign tümörlerin kemik metastazları, multipl myelom ve kemiğin kırılgan hale geldiği diğer bazı hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. BRONJ (Biphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaws) Tanımı ve Epidemiyolojisi • BRONJ tanı kriterleri • 1-Daha önce uygulanmış veya devam eden bifosfonat tedavisi • 2- 8 haftadan daha fazla süredir maksillofasiyel bölgede açığa çıkmış nekrotik kemik bulunması • 3- Maksillofasiyel bölgede radyasyon tedavisi hikayesi bulunmaması • BRONJ daha çok mandibulada görülmektedir. Osteoporoz tedavisinde Amerika Birleşik Devletleri’nde FDA onaylı Prolia® ve Solid tümörler tedavisinde de Xgeva™ kullanılmaya başlanması, Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahlar Birliği’nin (AAOMS) de 2012 yılında yeni stratejiler ve sonuçlar ortaya konacağını bildirmesi, intravenöz ve oral bisfosfonat kullanımına bağlı ortaya çıkan bu komplikasyonun tedavisi için yeni umutlar doğabileceğini düşündürmektedir. BRONJ’un Önlenmesi • Bifosfonat tedavisinden önce ayrıntılı bir ağız içi muayene yapılmalı, şüpheli tüm dişler çekilmeli, invaziv tüm dental işlemler tamamlanmalı ve ağız periodontal olarak sağlıklı bir hale getirilmelidir.
