Lökositi Azaltılmış Kan Ürünleri ve Kan Ürünlerinin Işınlanması
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Herkes İçin Transfüzyon Tıbbı Sempozyum Dizisi No: 44 • Mayıs 2005; s. 105-116 Lökositi Azaltılmış Kan Ürünleri ve Kan Ürünlerinin Işınlanması Uzm. Dr. Ümit Üre Standart yöntemler kullanılarak hazırlanan tam kan, tam kandan elde edilen eritrosit suspansiyonu ve trombosit suspansiyonu ve aferez makinaları ile toplanan trombosit suspansiyonu içinde değişik yoğunluklarda lökosit bulunur. Ürünlerin elde edilme yöntemine bağlı olarak, içerdikleri lökosit sayısı değişkenlik gösterir. Tam kandan hazırlanmış bir ünite eritrosit suspansiyonu içinde >2x109 , trombositten zengin plazmadan hazırlanmış trombosit suspansiyonu içinde <1x109 , havuzlanmış “buffy-coat” yöntemi ile hazırlanmış trombosit suspansiyonu içinde <1x108 ve filtrasyon tekniği kullanmadan aferez makinası ile toplanmış trombosit suspansiyonu içinde <0.8x109 adet lökosit vardır. Bu kan ürünlerini kullanılarak yapılan transfüzyonlarda, hastalara herhangi bir klinik yararı olmamasına rağmen büyük sayılarda allogenik lökosit transfüze edilir. Transfüzyon ile ilişkili febril non hemolitik transfüzyon reaksiyonu (FNHTR), HLA alloimmunizasyonu ve sitomegalovirus (CMV) bulaşması gibi komplikasyonlar, kan ürünleri ile birlikte transfüze edilen allogenik lökositler nedeniyle meydana gelir. Transfüzyonlarda, değişik yöntemler kullanılarak içindeki lökosit sayısı azaltılmış ürünleri kullanmak, bu komplikasyonları büyük bir oranda engellemektedir. Bir kan ürününe lökositi azaltılmış ürün dememiz için, o ürünün ünite başına içerdiği lökosit sayısı değeri Amerika ve İngilterede uygulanan standartlarına göre 5x106’dan daha az olmalıdır. Avrupa birliğinin birçok ülkesinde uygulanan standartlara göre ise bu sayı ünite başına 1x106’dan az olmalıdır. Kan ürünleri içindeki lökosit miktarını azaltmak için, geçmişte değişik yöntemler kullanıldı. Günümüzde, teknolojideki ilerlemenin sonucu geliştirilen filtrasyon tekniği, en sık kullanılan yöntemdir. Kan filtreleri üç aşamada geliştirildi. Birinci jenerasyon filtreler tam kan veya eritrosit suspansiyonun- 105 • Ümit Üre dan pıhtı parçalarını ve büyük partikülleri uzaklaştırmak için kullanıldı.İkinci jenerasyon filtreleri kullanarak, tam kan ve eritrosit suspansiyonunun içerdiği lökosit sayısı 1 log kadar azaltılır. Böylece kullanılan kan ürünü içindeki lökosit sayısı 5x108 altına iner. Halen kullanımda olan filtreler ise üçüncü jenerasyondur. Bu filtreleri kullanarak, kan ürünü içindeki lökosit miktarı 3 log veya daha fazla azaltılmak mümkündür. Üçüncü jenerasyon filtrelerin kullanımı, ürün içindeki lökosit sayısını 5x106 altına indirmek için yeterlidir. Kan ürünlerinde lökosit azaltma işlemi ürünün değişik aşamalarında yapılır. 1. Aferez teknolojisindeki ilerleme sonucunda geliştirilen, yeni model makinalar, herhangi bir ek filtrasyon yöntemi kullanmaya gerek duymayan lökosit azaltılmış trombosit suspansiyonu hazırlarlar. Bu makinalarla hazırlanan trombosit suspansiyonu içindeki lökosit sayısı, çoğu modelde 1x106 altına inebilmektedir. 2. Lökosit azaltma işlemi kan merkezinde yapılır. İşlem iki ayrı zamanda yapılabilir. Filtrasyon ya tam kandan eritrosit ve trombosit suspansiyonu elde ettikten hemen sonra (depolama öncesi) yapılır ya da depolamadan sonra, ürün kan merkezini terk etmeden önce yapılır. Kan ürünü içindeki lökositleri azaltma işleminin, ürün toplandıktan sonra kısa bir süre içinde yapılması daha avantajlıdır. Kısa sürede yapılan filtrasyonla, lökositlere ait hücre membran parçacıklarının ve lökositlerden salınan IL-1,IL-6, IL-8 ve TNF gibi sitokinlerin ürüne karışması engellenir. Bu süre 48 saatten uzun olmamalıdır. Sitokinler trombosit suspansiyonu transfüzyonuna bağlı gelişen FNHTR’nın büyük bir kısmından sorumludurlar. Lökosit fragmanları ise HLA alloimmunizasyon oluşmasında önemli rol oynarlarlar. Lökosit azaltma işlemi kan merkezinde yapıldıktan sonra, ürünün üstüne bu işlemin yapıldığına dair bir etiket konulmalıdır. Bu ürünler kullanılırken ek filtrasyon işlemi yapılmasına gerek yoktur. Kapalı ve steril sistemler kullanılarak hazırlanan lökositi azaltılmış kan ürünlerinin, saklama süreleri standart ürünlerle aynıdır. 3. Lökosit azaltma işlemi, piyasada bulunan değişik firmalara ait filtreler kullanılarak transfüzyon sırasında yatak başında yapılır.Filtreler 170-240 mikron çapında delikler içermelidir. Bu işlem sırasında trombositlerin %25-35 kaybedilir. Febril Nonhemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (FNHTR) Kan ürünü transfüzyonu sonrasında vücut ısısının 10°C veya daha fazla artması ve bu artışın başka bir nedenle açıklanamaması durumunda FNHTR düşünülür. Isı artışı transfüzyon sonrası ilk 30-60 dakikada oluşur. Vücut ısısının yükselmesi, kan ürünün içindeki lökositler ve bunlardan salınan IL- 106 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri • 1,IL-6,IL-8 ve TNF gibi sitokinlerin hipotalamusda prostaglandin sentezini uyarması sonucunda meydana gelir. FNHTR hayatı tehdit eden bir olay değildir. Önceden tahmin etmek için bir yöntem yoktur. Ateşe bazen deri döküntüsü, başağrısı ve bulantı eşlik eder. Çoğu kez transfüzyon hızının azaltılması ve antipiretik uygulanması ile kontrol altına alınır. Buna rağmen hastalarda önemli derecede morbiditeye ve tedavinin komplike olmasına neden olur. FNHTR sıklığı kullanılan kan ürününün tipi ile ilişkilidir.Tam kan veya eritrosit suspansiyonu transfüzyonlarında FNHTR sıklığı %6.8, trombosit transfüzyonunda ise %37,5’dır. Ürünler arasındaki FNHTR sıklığının bu kadar farklı olmasının nedeni fizyopatolojilerinin farklı olmasıdır.Trombosit suspansiyonunun oda ısısında saklanması ve bakteriyal kontaminasyona uygun olması da FNHTR daha sık ortaya çıkmasına katkıda bulunur. HLA’ya karşı gelişen allogenik antikorlar eritrosit suspansiyonuna bağlı gelişen FNHTR’nun en önemli nedenidir. Bu antikorlar vericinin lökositleri ile etkileşerek, sitokin salınımına yol açarlar.Hastada oluşan anti-HLA antikorları her zaman FNHTR’ye neden olmaz. Her FNHTR sebebi de bu allogenik antikorlar değildir. Daha evvel eritrosit transfüzyonuna bağlı iki veya daha fazla FNHTR geçiren hastalara, lökositi azaltılmış ürün kullanmak gerekir. FNHTR’dan korunmak için ürün içindeki lökosit sayısının 5x106 altında olması şart değildir. Ürün içindeki lökosit sayısı 5x108 altına indirilerek, hastaların büyük bir kısmında FNHTR’nu engellemek mümkündür. Bu sayıya teknik olarak “buffy coat” uzaklaştırılma yöntemi ile elde edilen, eritrosit suspansiyonlarında ulaşılır. Uzun dönem eritrosit transfüzyonu yapılacak hastalarda bu tip ürün kullanılmalıdır. Buna rağmen FNHTR gelişirse, lökosit sayısının 5x106 altında olduğu ürünler kullanılmalı veya yatak başı filtreleme işlemi yapılmalıdır. Trombosit transfüzyonları sırasında gelişen FNHTR’nun sebebi, ürünün oda ısısında beklemesi sırasında lökositlerden salınan pirojenik sitokinlerin ürüne karışmasıdır. FNHTR görülme olasılığı ürünün bekletilme süresi bağlı olarak artar.Trombosit transfüzyonlarında yatak başı filtre kullanılarak sitokinleri elimine etmek mümkün olmadığı için, FNHTR’dan kaçınmak amacıyla yatak başı filtre kullanımı tavsiye edilmez. Tam kandan “buffy coat” yöntemi kullanarak elde edilen havuzlanmış trombosit suspansiyonlarında, FNHTR oranı %3.8 gibi kabul edilebilir orandadır. Ürünün toplanma aşamasında veya depolama öncesinde yapılan lökosit azaltma işlemi, FNHTR engellemekte depolama sonrasında yapılan işleme göre daha etkindir. Bazen FNHTR engellemek için lökosit azaltma işlemi yanında, ürün içindeki plazmanında ayrılması gerekebilir. 107 • Ümit Üre Trombosit Tranfüzyonlarına Karşı Alloimmunizasyon Trombosit transfüzyonlarında immunolojik uygunluk için üç antijen sistemi önemlidir: İnsan lökosit antijenleri (HLA), insan trombosit antijenleri (HPA) ve ABO kan grubu antijenleri. Transfüzyon pratiğinde HPA uygunsuzluğu nadiren gözükün bir durumdur. ABO uyumsuzluğu ise genellikle trombosit suspansiyonuna karışan eritrosit miktarı çok az olduğu için, alıcı tarafından iyi tolere edilir. HLA uyumluluğu trombosit transfüzyonlarında göz önüne alınan bir faktör değildir. Yeterli sayıda trombosit transfüzyonu yapılmasına rağmen, trombosit sayısının istenen ölçüde artmamasına trombosit transfüzyonuna karşı refrakterlik denir. Uzun dönem trombosit desteği ihtiyacı olan hastaların %10-20 de böyle bir durum meydana gelir.Bundan birçok neden sorumlu olabilir. Ateş, sepsis, kanama, yaygın damar içi pıhtılaşma, tedavide kullanılan ilaçlar ve splenomegali immun kaynaklı olmayan nedenlerdir. Alıcının çok sayıda HLA antijenine duyarlılık kazanarak alloimmunize olması, immun kaynaklı nedendir. Alıcıda oluşan alloantikorlar verilen trombositleri hızla yıkar. Daha evvel lökositi azaltılmış ürün kullanılmadan, multiple transfüzyon yapılmış kişilerde veya multiple gebeliği olan kadınlarda alloimmunizasyon gelişme riski daha yüksektir. HLA alloimmunizasyon insidansı kullanılan kan ürününün tipi ve alta yatan hastalıkla yakından ilişkilidir. Örneğin aplastik anemili hastalarda akut lösemili hastalara göre daha sık alloimmunizasyon gelişir. Alloimmunizasyonun gelişebilmesi için klas I ve II antijenlerinin her ikisininde birlikte aynı hücre tarafından eksprese edilmesi gereklidir. Bu tip ekspresiyon lenfositler ve antijen sunan hücrelerde vardır. Trombositlerde ise yalnız klass I HLA antijenleri eksprese edilir, klass II antijen ekspresyonu yoktur. Bundan dolayı trombositlerin immunolojik sistemi uyarma özellikleri zayıfdır. Eğer hastalarda lökositi sayısı azaltılmış ürün kullanılırsa, alloimmunizasyon gelişme olasılığı ve bunun sonucında trombosit transfüzyonuna refrakterlik sıklığı azaltılır. TRAIL çalışmasında standart kan ürünü kullanan ve daha önce gebeliği olan akut miyeloblastik lösemili hastalarda, HLA alloimmunizasyon oranı %62 ve gebeliği olmayanlarda ise %33 olarak saptanmıştır. Aynı oranlar lökosit azaltılmış ürün kullanan hastalarda %32 ve %9 olmuştur.Lökosit azaltılmış kan ürünü kullanımının bu komplikasyonu azaltığı bilinmesine rağmen, kontamine lökosit sayısını ne kadar azaltmak gerektiği henüz tam olarak belirlenememiştir. Çoğu kişi alloimmünizasyon sıklığının azaltılması için, ürün içinde ünite başına 5x106 daha az lökosit sayısı olması gerektiğini düşünmektedir. HLA’ya karşı antikorların gelişmesi 3-4 haftadan önce olmaz. Bu yüzden kısa süreli transfüzyonlarda lökosit azaltılmış ürün kullanmak gerekmez. Uzun dönem trombosit desteği gereken tüm hastalarda lökosit azaltılmış ürün kullanılmalıdır. 108 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri • Sitomegalovirus (CMV) Bulaşması CMV lökotrofik bir virüs olup, CMV infeksiyonu geçiren kişilerin lökositleri içinde latent halde yıllarca kalabilir. Transfüzyon yoluyla virüs seropositiv bir vericiden, seronegativ bir alıcıya bulaşır. İmmun yetersizlikli ve seronegatif hastalarda, transfüzyon yoluyla bulaşan CMV infeksiyonu önemli bir mortalite ve morbitite nedenidir.İnfeksiyon kendini retinit, gastroenterit, pnömoni ve kemik iliği supressiyonu gibi klinik tablolarla gösterir. Kan ürünlerinin test edilerek gerektiğinde CMV negatif ürünlerin kullanımı, CMV bulaşma oranını immun yetersizlikli hasta grubunda %30-40’dan %2-4 indirerek, on kat azaltmıştır. Lökositi azaltılmış kan ürünü kullanımı, bu tip hastalarda CMV bulaşma riskini azaltmakta oldukca etkindir. Akut lösemililerde, kök hücre nakli yapılanlarda ve yenidoğanda yapılan çalışmalar,lökosit sayısı 4 veya 5 log azaltılmış ürün kullanımının, CMV infeksiyonunun transfüzyon yoluyla bulaşmasını engellemekte yeterli olduğu göstermiştir. Bu yöntemin CMV seronegativ kan ürünü kullanımı kadar etkin olduğu, çoğu kişi tarafından kabul gören bir görüştür. Fakat bazı kişiler CMV infeksiyonundan korunmak için öncelikli yolun seronegatif ürün kullanmak olduğunu ileri sürerler.Günümüzde CMV negatif ürün olmadığı zaman, tranfüzyon gereksinimi için lökositi azaltılmış ürün kullanmak herkes tarafından kabul gören standart bir yaklaşımdır. Transfüzyona bağlı CMV infeksiyonu için özellikle risk altındaki gruplar CMV seronegatif gebeler, seronegativ gebelerden doğmuş prematüre veya düşük doğum ağırlıklı bebekler, allogenik kök hücre nakli yapılan ve alıcı ve vericinin CMV seronegatif olduğu hastalar, CMV seronegatif otolog kök hücre nakli olanlar, CMV seronegatif HIV’li hastalardır. Bu tip hastalara transfüzyon ihtiyacı olduğu zaman ya seronegativ ürün kullanılmalı ya da lökositi azaltılmış ürün kullanılmalıdır. Gerek yapılan laboratuvar çalışmalarından, gerekse klinik çalışmalardan elde edilen verilere göre lökosit azaltılmış kan ürünü kullanımı HTLV-1 ve 2, HIV 1 ve 2, hepatit B ve C ve parvovirus B gibi virüslerinin transfüzyon yoluyla bulaşmasına karşı koruma sağlamaz. İmmunmodulasyon Deneysel çalışmalardan elde edilen veriler sonucunda, allogenik kan transfüzyonunun alıcıda immunsupresiyon oluşturabileceği öne sürülmüştür. Immunsupresiyonun hangi mekanizmalarla oluştuğu tam olarak açıklanamamıştır. Multiple transfüzyonlar sonucunda alıcının NK hücrelerinde ve T4:T8 oranında azalma olduğu gösterilmiştir. Sitokin dengesinde bozulma, T-hücrelerinde klonal azalma ve immun sistemi düzenleyen hücrelerin aktivasyonda azalma allogenik transfüzyona bağlı gelişen immunsupresiyonda rol oynaya- 109 • Ümit Üre bilir. Kan ürününün saklanması sırasında lökositlerden salınan HLA klass I ve FAS ligand moleküllerininde immunsupresiyonda rolü olabileceği öne sürülmüştür. Kolon kanserli hastalarda yapılan birkaç çalışmada, transfüzyon yapılanlarda, yapılmayanlara göre, postoperatif infeksiyon sıklığı ve kanser nüksü oranı artmış bulunmuştur. Başka çalışmalarla bu bulgu desteklenmemiştir. Kan ürünü transfüzyonunun sonucu oluşan immunmodulasyonun klinik önemini anlamak için yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular çelişkilidir. Çelişkili sonuçlar ve yetersiz bulgulardan dolayı postoperatif infeksiyon ve tümör nüksü gibi endikasyonlarla rutin olarak lökosit azaltılmış ürün kullanımı tavsiye edilmez. Transplant Adayının Transplant Antijenleri ile Sensitizasyonundan Kaçınmak Transfüzyonlara bağlı olarak alıcıda transplantasyon antijenlerine karşı sensitizasyon meydana gelebilir. Bu durum özellikle aplastik anemi nedeniyle yapılan kök hücre naklinde ve böbrek naklinde transplant başarısını etkiler. Pretransplant dönemde bu tip hastalarda lökosit azaltılmış ürün kullanımı göz önüne alınmalıdır. Spesifik Hasta Grublarında Lökosit Azaltılmış Ürün Kullanımı 1. Aplastik anemi: Nakil öncesi yapılan transfüzyonlar aplastik anemili hastalarda graftın rejeksiyon riskini artırır.Bundan dolayı transplant adayı olan hastalarda mümkün olduğu kadar transfüzyon sayısını az tutmak gerekir. Özellikle kök hücre vericisi ve diğer akrabalar transfüzyon vericisi olarak kullanılmamalıdır. Hayvan modelleri ile yapılan çalışmalarda transplantasyon öncesi dönemde, lökositi azaltılmış ürün kullanılarak graft rejeksiyon olasılığının azaltıldığı gösterilmişdir.İnsan çalışmaları ile bu bulgu henüz doğrulanmamışdır. Bununla beraber transplantasyon adayı olan bütün aplastik anemili hastalara, rutin olarak lökositi azaltılmış ürün kullanılması tavsiye edilir. 2. Kök hücre nakli adayı olan hastalar: Malignite sebebiyle kök hücre nakli yapılan hastalarda, graft rejeksiyonu aplastik anemili hastalara kıyasla daha az gözüken bir durumdur. Kök hücre nakli adayı olan hastalara yapılan transfüzyonlarda, verici olarak akrabalar kullanılmamalıdır. Nakil öncesi ve nakil sonrası tüm hastalarda lökosit azaltılmış kan ürünü kullanılmalıdır. CMV seronegativ hastalarda ya seronegativ kan ürünü ya da lökosit azaltılmış kan ürünü kullanılır. 3. Hematolojik maligniteli hastalar: Akut lösemili tüm hastalarda tanı anından itibaren lökosit azaltılmış ürün kullanılmalıdır. MDS, MM, NHL, HL ve KLL gibi diğer hematolojik malignite durumlarında, hastalara uzun dönem 110 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri • kan ürünü transfüzyon desteği gerekiyorsa, lökositi azaltılmış ürünlerin kullanılması doğru olur. 3. Hemoglobinopatiler: Beta-talasemi majör ve orak hücre anemili hastalarının çoğunun uzun zaman transfüzyon desteğine ihtiyaçları vardır.Bu hastalarda FNHTR sıklığını azaltmak için lökosit azaltılmış kan ürünü kullanılmalıdır. Hastalara aynı zamanda kök hücre nakli planlanıyorsa, transfüzyon nedeniyle oluşacak alloimmunizasyondan kaçınmak için de lökositi azaltılmış ürün kullanılması endikedir. 5. Solid organ nakli alıcıları: Böbrek nakli olan ve kan transfüzyonu yapılan hastalarda graft ömrünün transfüzyon yapılmayan hastalara göre daha uzun olduğu gösterilmiştir. Siklosporin kullanıma girdikten sonra, bu etki azalmasına rağmen devam eder. Transfüzyona bağlı gelişen immunmodulasyonun bu etkiden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Tüm bunlara rağmen HLA alloimmunizasyonu graft ömrünü etkiliyen en önemli faktördür. Hastalarda eritropoeitin kullanılarak transfüzyon ihtiyacının azaltılması ve transfüzyonlarda lökosit sayısı azaltılmış kan ürünü kullanılması tavsiye edilir. Kalb nakillerinde rutin olarak lökosit azaltılmış kan ürünü kullanılması tavsiye edilmez. Ancak alıcı ve verici CMV seronegatif ise ve seronegatif kan ürünü bulunamamışsa, lökositi azaltılmış ürün kullanılır. 6. Fetal veya neonatal transfüzyonlar: Bu tip transfüzyonlarda çoğu kez taze kan ürünleri kullanılır. Bu ürünler canlı lökosit içerirler. Oniki aydan küçük çocuklarda ve intrauterin yapılan transfüzyonlarda lökosit azaltılmış kan ürünü kullanılmalıdır. Transfüzyon ile ilişkili graft versus host hastalığı (TAGvHD) riski yüksek olanlarda ürün ışınlanmalıdır. Lökosit Azaltılmış Ürün Kullanımının Endike Olmadığı Durumlar Başta cerrahi olgular olmak üzere günlük pratikte bir çok hastaya kısa süre içinde birden fazla transfüzyon yapmak gerekebilir. Böyle bir durumda yukarda anlatılan komplikasyonlar ve endikasyonlar söz konusu olmadığı zaman, lökosit sayısı azaltılmış ürün kullanılması gerekmez. TA-GvHD için lökosit azaltılmış ürün kullanılması şart değildir. TA-GvHD korunmasında standart yaklaşım ışınlamadır. Transfüzyon ile ilişkili akciğer hasarından (TRALI) sorumlu olan faktör vericide oluşan antilökosit antikorlarıdır.Bu vericiler çoğu kez multipar kadınlardır. Lökosit azaltılmış kan ürünü kullanarak TRALI’den kaçınmak mümkün değildir. Taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve diğer havuzlanmış plazmadan elde edilen ürünler teorik olarak hücresel kompanentler içermez. Bunların kullanımında lökosit azaltma işlemi uygulanmaz. KAN IŞINLAMASI 111 • Ümit Üre Allogenik kan ürünü transfüzyonu sırasında alıcıya canlı lenfositlerde nakledilir. Vericiye ait canlı lenfositlerin alıcı içinde çoğalma ve engrafte olma yeteneği olmasına rağmen, çoğu kez alıcının T-lenfositleri tarafından yok edilirler. Nadiren alıcının immun sistemindeki yetersizlik vericiye ait lenfositlerin engraftmanına izin verir. Böylece alıcıda tipik olarak öldürücü olan TA-GvHD gelişir. TA-GvHD allogenik kök hücre nakli sonrasında gelişen GvHD’ye benzer. TA-GvHD riski, vericiden alıcıya geçen lenfosit sayısı ve bu lenfositlerin canlılığı, alıcının immun sisteminin engraftmana karşı duyarlılığı ve alıcı ile hasta arasındaki immunolojik uyum ile ilişkilidir. Engrafte olan lenfositler konağın değişik dokularına karşı immun saldırı başlatırlar. Hastalığın başlama zamanı transfüzyondan sonra 4-30 günler arasındadır. Hastalığı seyri sırasında kemik iliği, gastrointestinal sistem, karaciğer, akciğer ve cilt tutulur. Kemik iliği tutulumu ile alıcının kök hücreleri vericinin lenfositleri tarafından tahrip edilir ve bunun sonucunda ağır pansitopeni gelişir. Diğer dokuların tutulumu ile ateş, deride makülopapüller döküntüler, bulantı, kusma,sulu veya kanlı diyare ,karaciğer enzimlerinde yükselme ve hiperbilirbünemi meydana gelir. Döküntülerden deri biopsisi yapılarak tanı doğrulanır. TA-GvHD çoğu kez immunsupressif tedaviye yanıt vermez. Hastalık hızlı ilerler ve hastaların %90’nı başta infeksiyonlardan olmak gelişen komplikasyonlardan kaybedilir. Tranfüzyon Alıcısını TA-GvHD Gelişmesine Yatkın Hale Getiren Klinik Durumlar 1. Kök hücre transplantasyonu 2. Hematolojik maligniteler veya solid kanserler 3. T hücre yetersizliği veya disfonksiyonu 4. İntrauterin veya neonatal transfüzyon 5. Akrabalardan kan ürünü kullanma TA-GvHD çoğu kez immun sistemi yetersiz olan kişilerde oluşmasına rağmen, immun sistemi normal olan kişilerde de meydana gelebilir. TA-GvHD’dan korunmanın en kesin yöntemi kan ürünü içindeki verici lenfositlerini inaktive edecek şekilde ürünün ışınlanmasıdır. Lenfosit içeren ve ışınlanması gereken kan ürünleri şunlardır: Tam kan, eritrosit suspansiyonu random donor veya aferez yöntemi hazırlanmış trombosit suspansiyonu ve granulosit suspansiyonu. Işınlama işleminde, kan ürünün diğer sellüler kompanentlerin fonksiyonları bozmayan ve aynı zamanda lenfositleri inakti- 112 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri • ve eden dozlarda gamma radrasyon kullanılır. Kullanılan gamma radrasyon dozu 25 Gy’den az ve 50 Gy’den fazla olmamalıdır. Bu dozlar arasında yapılan ışınlamalarda eritrositlerin pH düzeylerinde, glikoz tüketimlerinde, ATP ve 2,3 DPG seviyelerinde klinik olarak anlamlı bir değişiklik olmaz.Ancak ışınlama etkisi ile eritrositlerden potasyum çıkışı artar. Hastaya yoğun transfüzyon yapılacaksa ve kullanılacak ürünün depolama süresi uzunsa, hiperpotasemi gelişme riski vardır. Trombosit fonksiyonları 50Gy altındaki dozlardan etkilenmezler. Işınlama sonucunda granulositlerin fonksiyonlarında bozulma olup olmadığı tartışmalıdır. Granülosit transfüzyonu yapılacaksa ürün hemen ışınlanmalı ve geçikmeden transfüzyon yapılmalıdır.Kan ürünlerinde lökosit azaltma işlemi ürün içindeki canlı lenfosit sayısını azaltmakla birlikte, TA-GvHD’den korunmak için etkili bir yöntem değildir. Lökositi azaltılmış kan ürünün kullanımı sonrasında da gelişen bir çok TA-GvHD bildirilmiştir. Eritrosit suspansiyonu hazırlandıktan sonra 14 gün içinde ışınlanır.Işınlanan ürün 14 gün saklanabilir ve gerektiği zaman transfüze edilir. Hastaya yüksek volumda transfüzyon yapılacaksa veya hiperpotasemi riski yaratan bir hastalığı varsa, ışınlama yapıldıktan sonra 24 saat içinde eritrosit suspansiyonunu vermek uygun olur. Trombosit suspansiyonları beş günlük saklama süreleri içinde herhangi bir zamanda ışınlanıp, istenildiği zaman kullanılabilinir.Granülosit suspansiyonları hazırlandıktan sonra hemen ışınlanmalı ve bekletilmeden transfüzyon yapılmalıdır. Işınlama işlemi çoğu kez bu işlem için üretilmiş kan ışınlama cihazları ile yapılır. Bu cihazlar bir gamma ışın kaynağı ile çalışırlar. Bazı durumlarda linear hızlandırıcılar ve benzer ekipmanlarda kan ışınlama işleminde kullanılır. Kan Ürünlerinin Işınlamasının Gerekli Olduğu Klinik Endikasyonlar Lenfositler kan ürünleri içinde en az üç hafta canlı kalabilir. Bundan dolayı TA-GvHD gelişme riski olan bütün hastalara yapılacak tam kan, eritrosit suspansiyonu, trombosit suspansiyonu ve granulosit suspansiyonu transfüzyonlarında ürünlerin ışınlaması gereklidir. Taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve diğer plazma ürünleri ışınlanmaz. Transplantasyon amacıyla kullanılan hücresel ürünlerde ışınlanmaz. a. Akraba olan kişilerin aynı HLA haplotipine paylaşma olasılıkları yüksektir. Böyle bir durumda alıcını immun sistemi tarafından vericinin T-lenfositleri tanınmaz. Akrabalar arası yapılan transfüzyonlarda rasgele verici transfüzyonlarına göre TA-GvHD oluşma riski çok daha yüksektir.Bunun için 113 • Ümit Üre birinci ve ikinci derece akrabalar arasında yapılan tüm transfüzyonlarda ürün ışınlanmalıdır. b. Yenidoğanda fizyolojik olarak T-hücre fonksiyonları ile ilişkili immun yetersizlik durumu vardır. Bildirilen TA-GvHD vakalarının çoğu intrauterin veya yenidoğana yapılan tranfüzyonlar ile oluşmuştur. İntrauterin yapılan tüm transfüzyonlarda ürün ışınlanmalıdır. Exchange transfüzyonlarda ise eğer yenidoğana intrauterin transfüzyon yapılmışsa veya donör akraba ise ışınlama mutlaka yapılmalıdır. Diğer exchange transfüzyonlarda ise işlemde gecikmeye olmayacaksa ürünün ışınlanması tavsiye edilir. İntrauterin ve exchange transfüzyonlarda kullanılan eritrosit suspansiyonu, optimal kırmızı hücre fonksiyonu ve potasyum içeriği düşük olması için en fazla 5 günlük olmalıdır. Ürün ışınlamadan sonra 24 saat içinde kullanılmalıdır. Yenidoğana başka nedenlerle yapılan kan ürünü transfüzyonlarında, verici akraba değilse ürünün ışınlanması gerekli değildir. Konjenital immun defekti olan bebek ve çocuklarda tüm hücresel komponent içeren kan ürünleri ışınlanmalıdır. HIV antikoru positiv veya AIDS olan çocuklarda kan ürünlerini ışınlama endikasyonu yoktur. c. Eritrosit suspansiyonu veya trombosit suspansiyonu transfüzyonu yapılan akut lösemili çocuk veya erişkinde eğer vericiyla hasta arasında kan bağı yoksa ürünün ışınlanması gerekli değildir. Eğer hasta ağır immunsupressif tedavi altındaysa o zaman ışınlama gereklidir. d. Allogenik kök hücre nakli yapılan hastalara, hazırlık rejimi başladıktan sonra tüm hücresel kompanent içeren ürünler ışınlanarak verilmelidir. Vericiye eğer transplantasyon öncesi yedi gün içinde kan ürünü transfüzyonu gerekirse ürün mutlaka ışınlanmalıdır. Otolog kök hücre nakli yapılacak hastalarda ise hem kök hücre toplama zamanında, hem de hazırlık rejimi başladıktan sonra verilecek tüm kan ürünler ışınlanmalıdır. Transplantasyon için hazırlık rejimi olarak kemo/radyoterapi kullanılan hastalarda en az 3 ay boyunca yapılan transfüzyonlarda ışınlanmış ürünler kullanılmalıdır.Total vücut ışınlaması yapılan hastalarda ise bu süre en az 6 aydır. e. Herhangi bir evredeki Hodgkin hastalarına yapılacak transfüzyonlarda kan ürünü ışınlanmalıdır. NHL hastaları için bu gerekli değildir. f. Tedavilerinde fludarabin, cladarabin gibi purin analoğu kullanılan hastalar için yapılan transfüzyonlarda kan ürünlerinin ışınlanması gereklidir. KAN YIKAMA 114 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testleri • Tablo 1. Hücresel komponent içeren kan ürününün ışınlanması için klinik endikasyonlar Kesin Endikasyonlar T-Hücre maligniteleri Endikasyon olmayanlar Allogenik veya otolog kök hücre nakli T-Hücre maligniteleri AIDS B-hücre malignitesine bağlı tedavi alan ve lenfositleri 0.5x109 altına düşen hastalar Konjenital humoral yetersizlik hastalıkları Yüksek doz kemo/radyoterapi uygulanıp lenfositleri 0.5x109 altına düşen hastalar Term yenidoğan T-hücrelere karşı teropatik amaçlı antikor kullanımı Talesemiler Kronik miyeloid lösemi Hemofili Konjenital hücresel immun yetersizlik hastalıkları İntrauterin transfüzyon ve sonrasında yapılan tüm transfüzyonlar Yenidoğanda exchange transfüzyon Immunsupressif tedavi alan aplastik anemili hastalar Malignitesi olan ve yüksek doz steroid alan hastalar Hodgkin hastalığı Doğum ağırlığı 1200gr altındaki prematüreler Tedavilerinde purin analoğu kullanılan hastalar Kan bağı olanlar arasında yapılan transfüzyonlar HLA uygun vericiden yapılan trombosit transfüzyonları Kan yıkanması eritrosit veya trombosit suspansiyonunun kapalı sistemler içinde serum fizyolojik ile yıkanması işlemidir. Bu işlem sonucunda plazma ve lökositler büyük oranda üründen uzaklaştırılır.Yıkama protokolüne bağlı olarak değişmekle beraber, genelde lökositlerin %85’i ve plazmanın %99’u üründen uzaklaştırılır.Eritrosit suspansiyonu içindeki eritrositlerin %15-20’si yıkama işlemi sırasında kaybedilir.Yıkanmış eritrosit suspansiyonu işlemden sonra 24 saat içinde kullanılmalıdır.Yıkanmış eritrosit suspansiyonun kullanılmak için en önemli endikasyon, alıcıda immunglobünlere veya diğer plazma proteinlerine karşı gelişen antikorların varlığıdır.Bu antikorlar bazen klinik olarak ciddi allerjik reaksiyonlar oluştururlar. Antihistaminik kullanılmasına rağmen kontrol altına alınamayan allerjik reaksiyonlarda yıkanmış eritrosit suspansiyonu kullanılmalıdır. IgA eksikliği olan kişilerde doğal olarak IgA’ya karşı antikorlar vardır. Alıcıda IgA eksikliği biliniyorsa, kan ürünü transfüz- 115 • Ümit Üre yonu ya IgA eksikliği olan vericiler kullanılarak yapılmalı ya da yıkanmış eritrosit suspansiyonu ve/veya plazması uzaklaştırılmış trombosit suspansiyonu kullanılmalıdır.Yıkanmış eritrosit suspansiyonu kullanılması gereken diğer bir endikasyon ise lökosit azaltılmış eritrosit suspansiyonu kullanılmasına rağmen FNHTR gelişmesidir. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri’li hastalarda yapılacak transfüzyonlarda eğer hemoliz riski yüksekse yıkanmış eritrosit suspansiyonu tercih edilmelidir. Aksi taktirde hastaya kompleman verilerek hemoliz tetiklenebilir. Soğuk agglutinin hastalığında da dışardan verilen kompleman bazen hastalığın gidişatını alevlendirebileceğinden, yıkanmış eritrosit suspansiyonu kullanılabilinir. Trombosit suspansiyonu yıkama işlemi teknik olarak zordur. İşlem sırasında çoğu kez ürün içindeki trombositler zarar görür. Yıkanmış trombosit suspansiyonu kullanmak için iki tane endikasyon vardır. Birincisi IgA eksikliği olan kişilerde yapılan trombosit transfüzyonunda, IgA eksikliği olan verici bulunamamasıdır. İkincisi ise normal trombosit suspansiyonu transfüzyonlarında hayatı tehdit eden allerjik reaksiyonların gelişmesidir. KAYNAKLAR 1. British Committee for Standards in Haematology (1996) Guidelines on gamma irradiation of blood components for the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfusion Medicine 6, 261–271. 2. British Committee for Standards in Haematology (1998) Guidelines on the clinical use of leucocyte-depleted blood components. Transfusion Medicine 8, 59–71. 3. British Committee for Standards in Haematology (1999) Guidelines for the administration of blood and blood components and the management of transfused patients. Transfusion Medicine 9, 227–238. 4. Brand A. (2001) Alloimmune platelet refractoriness: incidence declines, unsolved problems persist. Transfusion 41, 724–726. 5. Hematology, Basic Principles and Practice. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B. Cohen HJ, Silberstein LE, Eds th edition Churchill Livingstone, 2005. 6. Wintrobe’s Clinical Hematology. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. 11th edition.Mass Publishing Co,2004. 7. William’s Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ, Eds. 6th edition. Mc Graw Hill, 2001. 116
