atesli- ocuga-yaklasim

ATEŞLİ ÇOCUKLARA
YAKLAŞIM
Prof Dr.Yücel Taştan
Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları ABD
Vücut ısısı yüksek


‘Merkezi ısı ayarı’nın yükseğe
ayarlanması ile birlikte olan vücut
ısısındaki artışa ‘ateş’ denir.
‘Merkezi ısı ayarı’nda değişme
olmaksızın vücut ısısı artışına hipertermi
denir.
Normal
Ateş
Hipertermi
41
41
40
Set
40
point
39
39
39
38
38
38
37
37
37
Set
36
point
35
Vücut
ısısı
41
Vücut
ısısı
40
Set
36
point
35
35
Vücut
ısısı
Çocuklar ne zaman ateşli olarak
kabul edilir ?
Vücut ısısı 38°C
(rektal)
Akut ateşli durumlarda

İnfeksiyon mu ?




Viral mi ?
Bakteriyel mi ?
Ağır bir enfeksiyon mu ?
Basit bir enfeksiyon mu ?
Çocuklarda akut ateşe neden
olan infeksiyonlar
Menenjit
Gizli bakteriyemi
VİRAL HASTALIKLAR
İYE
Pnömoni
Sepsis
Ateşli çocuklara yaklaşım
Öykü-ayrıntılı
•Mevsim
•Tatil
•CBE riski yüksek olanlar
•Yaş
•Ateş ve döküntü
•Ateş-yalancı ateş ?
•Ateşin düzeyi
•Ateşin süresi
•Ateşin tipi
•Tekrarlayan ateş
• Klinik Bulgular
• Laboratuvar bulguları
Ateş;
Düzeyi;
39-39.4 C %1-2 CBE
>40.5 C %5-26 CBE
Süresi
Akut ateş;
ateşin odağı belli
ateşin odağı belli değil
Nedeni bilinmeyen ateş;
Tekrarlayan ateş
Ateşin tipi
Ateşli çocuklarda YAŞ’ın önemi
Sınıflama
A-Yenidoğan
B-1-3 ay
C-3 ay-3 yaş
D-3 yaşın üstü
Neden;


İmmün olgunlaşma ?
Etiyolojik etkenlerin değişimi




Aşı
Doğum çevresi
Aile çevresi
Sosyal çevre
Ateşin süresi
A-Akut ateş:Beş (5-10gün) günden kısa
Ateş odağı belli olan
Ateş odağı belli olmayan
B-Nedeni belli olmayan ateş :
15 günden fazla süren günde en az bir kez
ateşi (38.5°C) olup etiyolojisi belli
olmayan
C-Periyodik ateş
Uzamış ateş
AKUT ATEŞ;Yaşamı tehdit edebilecek
hastalıklar
1-İnfeksiyonlar
A-Merkez Sinir Sistemi
Bakteriyel menenjit
Ansefalit
B-Üst Solunum Yolları
Akut epiglottit
Retrofarinjial abse
Difteri (az)
Krup Sendromu
C-Alt Solunum Yolları
Ağır pnömoni
Tüberküloz,
D-Kardiyak
Miyokardit
Bakteriyel endokardit
Süpüratif perikardit
E-Gastroentestinal
AGE,Apandisit,Peritonit
F-Kas-iskelet sistemi
Nekro. miyozit/fasitis
G-Üriner enfeksiyon
H-Sistemik infeksiyon
Meningokoksemi,
Sepsis
Toksik şok sendromu
Yaşamı tehdit edebilecek...
2.Kollajen-Vasküler hastalıklar
ARA,
Kawasaki,
Stevens-Johnson send.
3.Diğer nedenler
Tirotoksikoz,
Sıcak çarpması
Zehirlenmeler
(atropin,aspirin,amfetamin,kokain )
Malin hastalıklar
Nedeni bilinmeyen ateş nedenleri
(NBA)
1-Atipik gidişli
infeksiyonlar
İYE,ÜSYE,CMV,EBV,ARA
Pnömoni, Menenjit,
2-İnfeksiyonlar
Osteomiyelit,Septik artrit
Piyelonefrit,Endokardit,
TBC,
Brusella,Sıtma,Salmonella
Spiroket, Riketsiya
Gizli abse,
3-Kollajen hastalıklar
JRA,SLE
4-Maliniteler
Lösemi,Lenfoma,Nörobla
stom
5-Diğer
Crohn, İlaç ateşi,Serum
hast, Sarkoidoz,
Ektodermal displazi
Yalancı ateş
Mortalite %6.1-9
NBA-Feigin
(1930-2004)
2475 hasta, 965’i 21 yaşından küçük
1-İnfeksiyöz hastalık
%47
2-Kollajen-Vasküler
%20
3-Malinite
%8.5
4-Diğer(histiositoz,ektodermal displazi,familial disotonomia)%3.7
5-Tanı yok
%20
Periyodik ateş





Ateş, ataklar halinde tekrarlayan bir
hastalığın temel belirtisidir
Atak sırasında görülen diğer belirtiler,
beklenen benzer belirtilerdir
Atakların süresi günler veya haftalar
sürebilir
Ataklar arasında tam iyileşme olur
Ataklar ‘kurulmuş saat’ gibi aynı sürede
veya ‘düzensiz’ aralıklarla tekrarlar
Çocuklarda Periyodik Ateş
(Cassidy;Pediatric Rheumatology,2005)
İnfeksiyöz
Hastalıklar
Romatizmal
Hastalıklar
Siklik
Hemopoez
Herediter Otoinflamatuvar
Hastalıklar
İdiyopa
tik
Brusella
JIA(sistemik)
Herediter
FMF
PFAPA
Relapsing
Fever
Behçet
Kazanılmış
(nötropeni)
Kriyopirinopati
Rat-bike
SLE
FCAS
Sıtma
Crohn Hast.
MWS
Tekrarlayan
polikondrit
NOMİD/CİNCA
TRAPS
HIDS
Oto-inflamatuvar hastalıklar




Otoinflamatuvar hastalıklar filogenetik olarak
daha eski olan doğal immunitenin doğuştan olan
bozuklukları nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
İnflamatuvar yanıtı düzenleyen proteinleri
kodlayan genlerdeki mutasyonlar farklı monojenik
otoinflamatuvar hastalıklara neden olmaktadır
Temel klinik belirtiler, inflamasyonun ana sitokini
olan IL-1β’nın genellikle aşırı salınımından
kaynaklanır
Ataklar arasında hiçbir belirti yoktur
Ne zaman oto-inflamatuvar
hastalık düşünülmeli ?








Düzenli veya düzensiz aralıklarla tekrarlayan ateş atakları
(6 aydan fazla )
Bir neden olmadan atağın aniden başlaması ve
kendiliğinden sonlanması
Ataklara eşlik eden belirtilerin benzer olması
Solunum sistemine ait belirtilerin olmaması
Ataklarda anemi, lökositoz, nötrofili, trombositoz ve akut
faz yanıtlarının artması
Ataklar arasında tam iyilik hali
Otoantikor ve antijen spesifik T hücrelerinin olmaması
İnfeksiyon, allerji ve immun yetersizliğin olmaması
Ateşli çocuklarda fizik muayene...
FM: Ayrıntılı-Sistematik
Amaç: 1-Genel durumu değerlendirmek
Ağlamanın kalitesi
Çocuğun aileye davranışı
Bilinç durumu
Deri rengi
Hidrasyon durumu
Çevreye ilgisi
2-Ateş odağını saptamak
Genel Durumun Değerlendirilmesi ?
Subjektif:
GD iyi
GD orta (hasta görünümlü)
GD kötü (toksik),
Objektif : Doku perfüzyonu
KDZ  2sn
TA
Bilinç durumu:
Letarjik, uykuya eğilim
Huzursuzluk-irritabilite
Hipotoni, hipertoni
Bilinç değişikliği
Koma
Ateşi var ve genel durumu iyi
 Gülen-oynayan,
kuvvetli ağlayan ama
teskin edilebilen
 Beslenmesi iyi,
 Dehidratasyonu yoktur
 Derisi pembe-sıcaktır
 Solunum sıkıntısı
yoktur
Ateşi var GD orta



Kısa süreli gülerler,huzursuzdurlar ,
beslenmesi iyi değildir, günlük
aktiviteleri azdır.
Hafif-orta dehidratasyon vardır
Fakat periferik dolaşımları iyidir
Ateşi var GD kötü;
Ağır Hasta-TOKSİK






Huzursuz, çevreye ilgisi az, sürekli
ağlayanlar
Peteşi-purpurası olanlar
Ağır dehidratasyonlular
Periferik dolaşımı bozuk,etrafı soğuk
olanlar
Deri rengi soluk ve beneklenmeleri olanlar
Solunumu artmış(>60/dak), siyanoz veya
apnesi olanlar
Hastanın GD göre CBE riski
İyi görünümlü olanlarda
Hasta görünenlerde
Tosik olanlar
<%3
<%26
<%92
Genel değerlendirme
 Yaşamsal belirtiler:
KTA –Bradikardi
Relatif bradikardi
Bradikardi
-Taşikardi
Relatif taşikardi
Solunum sayısı
TA
Nabız
KDZ
• Bilinç durumu
• Turgor
• Terleme ????
CBE sepsis riski yüksek olan çocuklar












Tüm ateşli yenidoğanlar
GD iyi olmayan (toksik olanlar)
İmmün yetersizliği olanlar
İmmünsupressif tedavi altındakiler
Hemorajik döküntü
Orak hücreli anemili, splenektomili
Hiperpireksi (41.0 ºC )
Malnütrisyonu olanlar
Aşılanması tam olmayanlar
Yakın zamanda antibiyotik alanlar
Dehidratasyonu olanlar
Ülke içi-ülke dışı tatilden dönenler
Ateş odağının araştırılması
Ayrıntılı FİZİK muayene
Meninjiyal iritasyon bulguları ?
Solunum sistemi,
Kardiyovasküler sistem
Döküntü:
Viral hastalıklar
Peteşiyal döküntü
Vaskülit
Konjuktivit ??
Lenfadenopati,
Kulak muayenesi,
Batın
Kas ve iskelet sistemi,
Muayeneyi tekrarla…
Lab. araştırması
Bakteriyel?, Viral ?
Hemogram
 BK (5-10bin/mm3)
 Mutlak nötrofil sayısı
( >10bin)
 Band/Nötrofil oranı
(>0.2 )
 Toksik granülasyon
 Trombosit sayısı
 Malinite
İdrar ve dışkı inceleme
Akut Faz Yanıtları
C-reaktif protein
Sedimantasyon;
100mm/h Kollagen
doku-vaskülit
Prokalsitonin
Sitokinler
Mikrobiyolojik Tanı
Altın standart

Diğer testler

Antijen testi
(sensitivite düşük)
Normalde steril
olması gereken  GELECEKTE
yerlerde
 Polimeraz zincir
bakteri
reaksiyonu (PCR) ile
DNA tayini
üretilmesi
Ateşli çocuklarda tedavi yaklaşımı
A- Semptomatik tedavi;
AMAÇ: ÇOCUĞU RAHATLATMAK
B-Belirlenen ateş nedeninin tedavisi;
AMAÇ: ETiYOLOJİYE YÖNELİK TEDAVİ
A- Ateşin semptomatik tedavisi
Temel ilke çocuğun rahatılması
Hafif ateş (<39ºC,kulaktan)
Giysiler çıkarılır veya ince giydirilir,
Fazladan sıvı verilir,
Ilık su uygulaması,
Soğuk uygulama ?
Yüksek ateş ( >39ºC,kulaktan )
Antipiretikler
Parasetamol (10-15mg/kg,oral,4-6 saat)
Aspirin
Ibuprofen (5-10mg/kg,6-8 saat)
Ardışık tedavi tartışmalı( Parasetamol+İbufen)
Nonsteroidal anti-enflamatuvar
Dantrolen (malin hipertermi, kas kasılmasını önler)
Kortikosteroidler
Semptomatik ateş tedavisi




Ateşin 41ºC’den yüksek olması genellikle
infeksiyon dışı nedenlerden kaynaklanır.
Sağlıklı çocuklarda 39ºC’nin altında ateş
düşürücü gerekmez
Ateş düşürücüler öncelikli olarak kronik
kardiyopulmoner, metabolik, nörolojik hastalığı
olanlar ve ateşli konvülziyon öyküsü olanlarda
kullanılmalıdır.
Semptomatik ateş tedavisine yanıt alınması
ciddi bakteriyel infeksiyonlarla viral
infeksiyonların ayırıcı tanısında faydalı değildir.
B-Akut ateşli çocuklarda nedene
yönelik tedavi
GENEL İLKE
 GD iyi olmayan (toksik) tüm çocuklar
sepsis gibi,
 Ateş odağı saptanmış ise ona yönelik
tedavi
 Ateş odağı saptanamamış ise;
 Yaşa göre tedavi yaklaşımı değişir.
Ateşli YD’larda enfeksiyonlar
Bulaşma: Anne/doğum kanalı,doğum
çevresi
Etkenler :
 Bakteriyel
 Grup B streptokok (GBS), (prematüre)
 Gram (-) enterik mikroorganizmalar,
 L. monocytogenes,
 Viral
 Enterovirüs
 Herpes simplex
Ateşli YD’lara (0-28) yaklaşım





Ateşli bütün yenidoğanlar
Hastaneye yatırılmalı,
SEPSİS araştırılmalı (%13 bakteriyel sepsis)
Kültür sonuçlanıncaya kadar
Ampirik antibiyotik tedavisi (IV);
0-15 günlük : Ampisina+Gentamisin
Büyüklerde : Ampisina+3.kuşak sefalosporin
Yaş; Yenidoğanlar (0-28)
Ateşli YD’ların %12-18’i CBE’dir
%39 menenjit,%10 menenjit dışı fokal,%7 sepsis

CBE riski düşük yenidoğanlar










Rochester kriteri
Boston kriteri
Philadelphia kriteri
Sepsis araştırması
BK sayısı ?
Hemokültür
İdrar tahlili ve kültürü
BOS incelemesi
Akciğer grafisi( solunum sistemi bulguları var ise)
Dışkı (ishali var ise)
Viral infeksiyon düşünülmesi yukarıdaki
araştırmanın yapılmasını önlemez
Yaşı 28-90 gün olanlara yaklaşım


Ateş odağı belirlenenler
Ateş odağı belirlenememiş
olanlar
 GD kötü olanlar
 GD iyi olanlar
Yaşı 28-90 gün olan çocuklar :

Bulaşma: Aile ve sosyal çevreden
 Bakteriyel :



S. Pneumoniae,
H. İnfluenzae,
GBS
 Viral:


Enterovirüs,
Herpes simplex
 Aşılanma
Yaşı 28-90 gün olan çocuklar
Bu yaştaki çocukların hepsine
sepsis araştırması yapılmalı ve
hastaneye yatırılmalı mıdır ???
Yaşı 28-90 gün olanlarda akut ateşe
yaklaşım
GD kötü
•Hastaneye yatır
•SEPSİS araştır
•Tedavi başla.
GD iyi
Risk yüksek:
Hastaneye
yatır
Sepsis araştır
Tedavi başla
CBE riski ?
Risk düşük ise
Ayaktan izle
( CBE riski %1)
28-90 günlüklerde düşük CBE riski
GD iyi, ateş odağı yok
Rochester; CBE %1
60 günden küçüklerde
Klinik


Daha önce sağlıklı
GD iyi ve ateş odağı
yok
Laboratuvar ;





BK : 5-15.000/mm3,
Bant sayısı <1.500/mm3
İdrar Gram boyama (-)
İdrarda BK<5/alan
Dışkıda BK<5 /alan
BOS incelemesi önerenler;
Boston; 1-3ay,ateş>38C, BK>20.000) CBE riski %5.4
Philadelphia; 29-56 gün,ateş>38.2, CBE riski %8-10
3-36 aylık olan akut ateşli çocuklar



Ateş nedeni saptananlar
Ateş odağı saptanamayan GD kötü olanlar
Ateş odağı saptanamayıp
 GD iyi olan ve ateşi ≤39.0ºC’
 GD iyi ve ateşi ≥39.0ºC’
Akut ateşli 3-36 aylık çocuklarda
Ateş odağı belirlenememiş ise




GD iyi değil-Toksik görünüyor ise
Hastaneye YATIR,
Sepsis ARAŞTIR
Kültürler sonuçlanıncaya kadar
İntavenöz ANTİBİYOTİK
Yaş 3-36 ay;
Ateş odağı belirlenememiş
 GD iyi ve Ateşi <39.0°C ise
Araştırma ve tedaviye gerek yok,
Antipiretik verilebilir
Aileyi uyar:
-Ateşli ise 48 saat sonra KONTROL
-Kötüleşme olursa DEĞERLENDİR
 İdrar tahlili (%2-4)
Yaşı 3-36 ay;
(hib ve pnömokok aşı öncesi )
Ateş odağı belirlenememiş ise
GD iyi ve Ateşi 39.0°C ise
 Gizli bakteriyemi:( %5 )

S. pneumonia (%85),

H.influenzae (%10)

N. menengitis (% 3)
Gizli bakteriyemisi olanların
ancak %6-10’unda
Menenjit gelişiyor
AŞILAR…
3-36 aylık akut ateşli çocuklar
*Öncesinde sağlıklı *
GD iyi,
Odak yok,
ATEŞ>39c
Gizli İYE
1-Tüm<6 ay
2-Kız<24 ay ve riskli
•Ateş>2 gün
•Yaş<12 ay
•Beyaz ırk
•Ateş odağı yok
3-Sünnetsiz<12 ay
4-Ateş 38.3-38.9, 2 risk faktör
Gizli pnömoni
Gizli
Bakteriyemi
•Solunum sorunu?
•Akciğer grafisi
•Ateş>39
•Bk>20.000mm
Isimine P Emerg Med Clin N Am-2007
GD iyi,
Öncesinde sağlıklı
Odak yok,
ATEŞ>39c
Gizli İYE
1-Tüm<6 ay
2-Kız<24 ay ve riskli
3-Sünnetsiz<12 ay
4-Ateş 38.3-38.9, 2 risk faktör
Gizli pnömoni
•Ateş>2 gün
•Yaş<12 ay
•Beyaz ırk
•Ateş odağı yok
•Sol sorunu?
•Akciğer grafisi
Gizli bakteriyemi riski
Gizli
Bakteriyemi
•Ateş>39
•Bk>20.000mm3
(3-36 ay)
Yüksek risk






<2 Pnömokok aşısı
Ateş>40C
Meningokoklu ile temas
Peteşi
Uzun süreli AGE
İdrar testinde (+)<18 ay


Düşük risk
>2 Pnömokok
aşısı yapılmış
Risk kriteri yok
ARAŞTIRMA YOK
1-Yaklaşım;Hemokültür
2-Yaklaşım;Hemokültür,Kan sayımı
Üç yaşından büyük olan akut ateşli
çocuklara yaklaşım




Genellikle ateş odağı belirlenebilir
En sık lokalize enfeksiyonlar görülür,
Kollajen-vasküler hastalıklar bu yaşlarda
sık görülür,
Meningokoksemiye dikkat !
Nedeni belli olmayan ateşli
çocuklara yaklaşım


Ayrıntılı öykü
Ayrıntılı fizik muayene




Gelişimi değerlendir
Dikkatli muayene
Terleme
Oftalmolojik muayene








Bulber konjuktivit
Palpebral konjuktivit
Pupiller konstriksiyon yokluğu ( hipotalamik disfonksiyon)
Göz yaşı ve korneal refleks olmayışı (Familial disotonomi
Ağızda ülser, ekzantem, eklemde anormallik, lenf bezi
Ateşle birlikte ortaya çıkan herpetik lezyon ?
Kemik ve kas ağrıları
Rektal muayene
NBA’te ileri tetkik













Kan sayımı,periferik yayma incelemesi
Sed, CRP
Kan biyokimyası (ürik asit özellikle)
İmmunglobulinler
PPD
Akciğer grafisi, diğer tetkikler şüphe üzerine
BOS’un biyokimyasal incelemesi,
 BOS Kültürü ,PCR incelemesi
Viral araştırma (PCR,Serolojik)
Hemokültür
Kemik iliği incelemesi ve kültürü
İdrar tahlili ve kültürü
Serolojik testler
Biyopsi
NBA’e yaklaşım


Hasta hastaneye yatırılır
Hastanın durumuna göre uzun süre
aldığı antibiyotikler kesilir





Antibiyotikler ateş düşürücü değildir
Antibiyotik ateşi ? (72 saat)
Tetkikler alınır
Sonra gerekiyorsa ateş tedavisi
başlanır
Araştırma sonuçlarına göre tedavi
ÖZET


Dikkatli ve ayrıntılı muayene
Yakın İzlem