PPV - V. Abant Anestezi Sempozyumu
advertisement
Fonksiyonel Hemodinamik Monitörizasyon Dr. Feray Erdil İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Sunu planı Prelod tanımı, ölçüm yöntemleri Arter puls dalga analizi Ekokardiyografik değerlendirme Noninvaziv değerlendirme • . Dokulara yeterli oksijen sunumunun sağlanabilmesi için kardiyovasküler işlevleri optimize etmek, kritik hastaların bakımında temel bir hedeftir. Bunu güvenli bir şekilde sağlayabilmek için, ventriküler prelod ve kalp debisini gözlemlemek gereklidir. Prelod nedir? • . Kontraksiyonun başlangıç anında kalp kasının gerilme derecesidir. Klinik olarak biz bu gerilme derecesini ölçemeyiz. EDV (Enddiyastolik volüm) Pulmoner arter kateteri • Bu amaçla neredeyse kırk yıldır yoğun bir şekilde kullanılmıştır ve hem sol ventriküler prelod hem de CO’nun ölçülmesinde altın standart olarak değerlendirilmiştir. ‘’The pulmonary artery catheter should not be routinely used for the management of acute lung injury’ The National Heart, Lung and Blood Institute’s ARDS Network, 2006 ‘Pulmoner arter kateteri akut göğüs yaralanmalarının kontrol altına alınmasında rutin bir şekilde kullanılmamalıdır.’’ Prelod ölçümü Basınca dayalı ölçüm Volüme dayalı ölçüm CVP/PAOP EDV TEE Spontan soluyan sağlıklı gönüllü Sıvı infüzyonu SV Kumar A, et al Crit Care Med 2004 Transpulmoner dilusyon yöntemi Isı-boya dilüsyon tekniği transpulmoner indosiyanin yeşili ve termodülusyon eğrilerİ MTt, CO ITTV, ITBV, EVLW Tekli ısı – dilüsyon tekniği sadece termodilusyon aracılığıyla DStT, CO ITTV,ITBV,GEDV, EVLW ITBV=1.25×GEDV Benington S, EJA 2009 CO, SV, Oksijen sunumu CVP PAOP GEDV ITBV Ventriküler volüm Rocca et al, Anesth Analg 2002 Volümetrik yöntem Volüm infüzyonu Dobutamin infüzyonu GEDV GEDV SV SV Michard F, et al, Chest 2003 Septik şoklu olgular Volümsel değerlendirmede sorunlar Hatalı adlandırma Kalp odacıklarındaki kan volümlerini işaret etmemektedirler Varsayımsal odacıklardır Geçiş süresinin indikatör dağılımı üzerine etkisi İnjeksiyon süresi Prelod Prelod yanıtlılığı Sıvı yüklemesine yanıt olacak mı? Pinsky MR ,Crit Care 2005 Fonksiyonel ölçüm • Kalp-AC etkileşimini kullanarak sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için fonksiyonel metod kullanılır. Fonksiyonel ölçümler • Mekanik ventilasyon sırasında • Spontan soluyan hastada Normal spontan solunumla kan basıncımız azalır ama bu 5mmHg yi geçmez Sistolik basınçta >5mmHg azalma Pulsus paradoxus; Adolf KUSSMAUL Konstuktif perikardit Kalp tamponadı ‘’Pulse disappearing during inspiration and returning during expiration’’ Pozitif basınçlı ventilasyonda tersi Reversed pulsus paradoxus Paradoxical pulsus paradoxus Respirator paradox Systolic pressure variation Pulse pressure variation Volümsel değerlendirme parametreleri STATİK • CVP • PAOP • RVEDV • LVEDA • GEDV/ITBV DİNAMİK • SVV • PPV • SPV • IVC kollaps From: Changes in Arterial Pressure during Mechanical Ventilation Anesthesiology. 2005;103(2):419-428 RV prelod RV ejeksiyon Plöral basınç Transpulmoner basınç Aort kan akımı LV prelod LVejeksiyon RV afterlod Pulmoner a kan akımı LV afterlod LV ejeksiyon LV prelod Aort velosite Strok volüm Sistolik kan basıncı Puls basıncı Aort velosite Strok volüm Sistolik kan basıncı Puls basıncı PPV’nin LV’ye etkisi İNSPİRASYONDA LV strok volüm LV prelodu LV afterlod= SistolikP- intratorasik P From: Changes in Arterial Pressure during Mechanical Ventilation Anesthesiology. 2005;103(2):419-428 PPV ΔUp inspirasyon sistolik b LV strok volüm Ekstramural aort p Δdown ekspirasyon LV strok volüm Hangisi? PPV sol ventrikül strok volümün en iyi belirleyici SPV PPV SPV artar Sistolik basınç Diyastolik basınç PPV değişmez Puls Basıncı=Sistolik B-Diyastolik B Sistolik Basınç=Diyastolik B+Puls B PPV/SVV PPV/SVV • Santral arter kompliyansı • 0.9 • Distributif şok • Vazomotor tonus azalmıştır (Hipovolemik olsa bile). Arter puls dalga analiz PiCCO LiDCO FloTrac/Vigileo PRAM VolümViev PiCCO teknik Akış-zaman dalga formu -Direnç -Empedans -Kapasitans Akış direncinin matematiksel modellemesi Basınç-zaman dalga formu 2000 yılında onaylanmış. İnternal juguler v, subklavian v., femoral v Femoral a,aksiller a, brachial a 8s de bir kalibrasyon PiCCO Avantaj • Daha az invaziv • Pediyatrik hastada • TPTD solunum siklusundan bağımsız sonuçları tutarlıdır. Dezavantaj • Kateter yeri ile ilgili inflsmasyon • Katetere bağlı infeksiyon • Hastada anatomik değişikliklerde kateter takarken dikkat PiCCO,LiDCO, Flotrac+PAC • PicCO , LiDCO uyumlu Hadian M, Crit Care 2010 PiCCO+Doppler USG • YB hastalarında değerlendirilmiş. Her ikisi iyi bir uyum göstermiş. Horster S Acta Cardiol 2012 PiCCO+Nexfin • Kardiyak cerrahide. Onlarda iyi bir korelasyon göstermiş Broch O Anesthesia 2012 PiCCO+PAC • subaraknoid hemorajili olgularda PİCCO bazlı hemodinamik algoritmin klinik outcome düzeltmiş. PiCCO PiCCO+PAC Halvorsen PS, Br J Anesth,2007 Atan kalbe baypas cerrahisinde hata oranı %32-50 LiDCO Nominal SV, gerçek aktual SV çevrilir. otokorelasyon ile nominal SV hesaplanır arteriyel basınç dalga formubasınç-volüm dönüşümü uygulanır LiDCO • Lityum birkez venöz sirkulasyona enjekte edildiğinde arteriyel hattan kan örneği çekilir ve lityum konsantrasyon-time eğrisi çizilir. CO, ITBV, MAP, SVR, SV, SVV, PPV Li sensörü LiDCO Avantaj • Daha az invaziv (arter ve periferik venöz hat) • Daha spesifik SVV, PPV Dezavantaj • Aort regürjitasyonu • İntraaortik balon • Ekstra Li alımı • Nondepolarizan kas gevşetici • Kilo <40 ve ilk trimestri gebede LiDCO+PAC • Kc TX sonrası , • kalp cerrahisi sonrası • ciddi preeklamsili olguların post partum döneminde Costa MG, Intensive Care Med, 2008 LiDCOplus Pearse RM, Crit Care,2004 • hedefe yönelik tedavide yüksek riskli cerrahi olguların hastaneden kalış süresini ve komplikasyon oranını azaltmış LiDCO+PAC Yamashita K, J Clin Monit Comput, 2007 Atan kalbe baypas cerrahisi Flo Trac sürekli ‘ince ayar’ yaparak her dakikada bir otomatik kalibrasyon yapar Bu değer bir sabitle çarpıllır arteriyel basınçta 20 sn de bir standart sapmayı hesaplayarak arteriyel dalga formunun pulsatilitesini ölçer. Vigileo monitör Kan akış(flow) sensörü Edwards Lifesciences tarafından 2005 te Arter dalga formuna SV=SDapX faktör X OAB Arter kompliyansına Kalibrasyon gerektirmez 3. Jen FloTrac dakikada bir 4.Jen FloTrac 20sn de bir (Mayıs 2014) FloTrac/Vigileo Avantaj • Kalibrasyon gerektirmez Dezavantaj • unstabil hastalar • ciddi aritmi ciddi aortic kapak regürjitasyonu • arter dalga formunu etkileyen diğer faktörler varlığında 3. Jenerasyon FloTrac/Vigileo sistem Vasdev S, J Clin Monit Comput, 2012 3. Jen FloTrac/Vigileo ^PAC FloTrac^PiCCO • Septik hastalar ve cardiyak cerrahide • Hata oranı %29 ve %20 sırasıyla • Geç serebral iskemiyi revers düzeltmede dobutaminli hiperdinamik tedavi sırasında FloTrac sistem daha düşük CO ölçmüş. FloTrac/Vigileo Yüksek doz vazopressör kullanan Kc tx ve kalp cerrahisinde olumsuz FloTrac/Vigileo FloTrac/Vigileo Hata oranı >%30 Klinik kullanım için kabul edilebilir sınırları aşmakta Bioncofiore G, Br J Anaesth, 2009 PRAM Volume/Viev • Yüksek doz inotropik kullanans tabil olmayan olgularda dahi kullanılabilir. • İnsanlarda yeterince çalışma yok. Sorunlar Yüksek veya düşük tidal volümler Kesinlikle spontan solunumu olmamalı Toraksın açıldığı göğüs ve kalp operasyonu sırasında İntraabdominal basıncın arttığı durumlar Mekanik ventilatörle uyumsuz olmamalı Yüksek frekanslı solunum Kompliyansın düşük oluşu Ekokardiyografik parametrelerin respiratuar varyasyonu ABF PV LV strok area SVC ve IVC kollaps indeksi • Aort kan akımının respiratuar varyasyonu • Pik velosite •Sol ventriküler bölgedeki değişiklikler • vena cava kollapsibility indeks • Tıpkı strok volümün inspirasyonda değişimi gibi, desceden aortada da kan akımı inspirasyon sırasında değişir. • ÖZEFAGUS doppler PROB Doğru pozisyon En iyi sinyallerin alınd derinlikte olmalı Respiratuar varyasyon Monnet x İntensive care med,2005 ABF Feissel M Chest 2001 Guinat Br J Anesth 2013 PV • Mekanik ventilasyona bağlı YB hastalarında >18 değişikliğin volüm cevabında iyi prediktör • >%12 volüm cevabını doğru olarak • Miks cerrahi olgularda bu bulguları replike edememiş. Monnet x İntensive Care Med,2005 ABF • Monnet ve ark, ΔABF respirator varyasyon ΔPV’ deki respiratuar varyasyona göre sıvı cevabını daha iyi açıklayabileceğini belirtmiş. Ekokardiyografik parametreler PV ABF Mekanik ventile edilen PEDİYATRİ olgularda volüm cevaplılığı (SVV’den üstün) Lee,Pediatr Cardiol 2014 Byon HJ, Br J Anest 2013 Sol ventrikül strok bölgesi(DeltaSA) Cannesson M, CritCare,2006 TEE Cannesson M, CritCare,2006 TEE • KABG sırasında mekanik ventilasyonda volüme cevap verenlerde sol ventrikül strok bölgesinde respiratuar varyasyonu yüksek bulmuş. • Bu varyasyon volüm ekspansiyonu ile azalmış.(DeltaSA) • Strok area daki değişiklik için cutoff değeri %16 VENA CAVA COLLAPSİBİLT İNDEX Solunum •volüm SVC veya cevabının IVC noninvaziv varyasyon iyi bir oranı saptayıcısıdır SVC varyasyon • Sadece mekanik ventile edilen olgularda • Ameliyat odası ve YB • Sıvıya cevapta IVC’ye üstün olduğu düşünülür IVC varyasyon • Hem spontan soluyan hem de mekanik ventilasyon uygulanan olgularda Dikkat TEE Viellard-Baron A, Intensive Care Med, 2004 • Otörler bu sonuçların diğer YB’larda tamamen genelleşmemesini öneriyorlar. TEE,TED Kontrendikasyon •Özefagus injurisi, cerrahisi •Özefagusta uzun süre kalamaz •Operatör bağımlıdır. NONİNVAZİV DEĞERLENDİRME 1-Parmak pletismografisi (arter dalga formunun çoğaltılması) 2-Puls oksimetri dalga formundan pleth variabilityüler bölge deki değişiklikler Hastanın volüme cevabını tahmin eder PVI, PPV C %9.5-15 Pletismografik değişiklikler Pediyatrik hastalarda sıvı yanıtlılığında iyi değil Fizyolojik farklar Arter kompliyansı fazla Ventriküller immatür Pletismografi Avantaj • Arter kateterinin takılmasının külfetli olduğu yerler;doğum salonu , acilde Dezavantaj • Aritmi • Tidal volüm düşükse Nexfin 3-Pulse contur metod 2-Brakiyel basınç yapılandırması; 1-Devamlı parmak BP ölçümü; volüm klemp metodu 2007 de Edwards Lifesciences devamlı noninvaziv CO monitörüdür. SV,CO,SVV,SVR Fotopletismografik sinyal 1973 Penaz tanımladı. Arter duvarında gerilim yok Boşaltılır Vazomotor değişiklikleri hesaplar • KABG cerrahisinde • Kalp yetmezliği olgularında • uyumlu Nexfin+PAC • YB hastaları • uyumlu Nexfin+PiCCO Nexfin+PAC • • • • YB hastaları Uyumsuz Hata oranı %50 Limitasyonlara dikkat Nexfin Avantaj Dezavantaj • Kullanımı çok kolay • Hedefe yönelik tedavide SVV ve PPV’yi sağlar • periferal vazokonstrusiyon • çok ödemli parmak • aort kapak yetmezliği • proksimal aort anevrizmasında PLR • PLR alt ekstremitelerdeki venöz kanın santral kompartmana transferi manevrasıdır. Eğer hasta volüme cevap veriyorsa CO artacaktır aksi takdirde artmayacaktır. 30ᵒ 1dk 30-45ᵒ APWA TED TTD PLR rölaltif olarak kolayca gerçekleştilir, reversibldir. Sıvı fazlalığından dolayı zararlı değildir, Volüm resüsitasyonunu uygun zamanda kesmek için birçok kez tekrarlanabilir PLR SV/CO ölçmek için •Arter puls dalgası analizi •Özefagus dopleri •Transtorasik dopler Monge MI,Ann Intensive Care,2012 PLR •Özefagus dopler •>12 •Sensitivite %95, •Spesifite %94 İntraabdominal hipertansiyon Sıvı şifti sınırlı PLR yanıltıcı
