ortotopik kalp transplantasyonu - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi

Yoğun Bakım
Prensipleri
Doç. Dr. Emrah Oğuz
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar
Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir
Yoğun Bakımda Bakımda Takip
Edilen Parametreler
•EKG (ritm, ST değişiklikleri)
•Arteriyel kan basıncı
•Santral venöz basınç
•Sol atrium veya pulmoner arter basıncı
•Kardiyak output
•Kan gazları, elektrolitler
•Htc, kan şekeri
•Oksijen satürasyonu
•İdrar outputu
•Vücut ısısı
•Mediastinal drenaj
Yoğun Bakım Monitorizasyonu
•Mekanik ventilatörler
-Volüm cycled, en sık kullanılan
-Pressure cycled, çocuklarda
•PaO2 90 mmHg nin üzerinde olacak şekilde
•Pulse oksimetri
– Kan oksijen saturasyonunun sürekli ve noninvaziv biçimde
izlenmesi
Yoğun Bakım Monitorizasyonu
•Arteriyel basınç monitorizasyonu
-Radiyal arter
-Femoral arter
-Sol atrial
-Pulmoner arter
•Swan-ganz monitorizasyonu
-Sağ ve sol ventrikül doluş basınçları
-Mixed venöz O2 saturasyonu
-Kardiyak output
-Atrial, ventriküler pacing
Yoğun Bakım Monitorizasyonu
EKG
Sistemik arteriyel basınç
Pulmoner arter basıncı
Santral venöz basınç
İntraoperatif dönemde
•Cerrahi stress
•Kardiyopulmoner bypass
•İskemi
Hemodinamik Değerlendirme
•Birincil amaç
– Hemodinaminin optimizasyonu
•Unutulmaması gereken
– İntraoperatif olayların etkisi
Minimum değerler
•Mix venöz oksijen satürasyonu  %60
•Ortalama arteriyel basınç  65 mmHg
•Kardiyak indeks  2 lt/m2/dk
Hemodinamik parametreler
Hemodinamik parametreler
Hemodinamik değerlendirme
Büyük resime bak, ayrıntıda boğulma
Sıcak, iyi perfüze olan ekstremiteler
Normal mental durum
Yeterli diürez
Reaktif müdahale yerine erken önlem al
YAKIN VE BİLİNÇLİ TAKİP
Yeterli kardiyak debi için
•Volüm durumu (ön yük)
•Periferik vasküler tonüs (ard yük)
•Kardiyak kontraktilite
•Kalp hızı ve ritmi
•Kanın oksijen taşıma kapasitesi
Hemodinamik parametreler
• Santral venöz basınç (CVP) 
çok düşük olmadıkça LVEDV’ün çok
güvenilir olmayan göstergesi
•Yükseldiği durumlar:
–
–
–
–
–
–
–
Volüm fazlası
Sağ kalp yetmezliği
Triküspid ve mitral yetmezliği
Pulmoner hipertansiyon
Tamponad
Tansiyon pnömotoraks
Pulmoner emboli
Hemodinamik parametreler
• Sol kalp dolum basıncı
– PADP  PVR normal ise iyi bir gösterge
– PCWP (veya LAP)  daha iyi bir gösterge
• Ampirik değer  10 -15 mmHg
Volüm durumu
• Postop erken dönemde genellikle volüm
yükü vardır
– Ancak sıklıkla ekstravasküler alanda
birikim
– İntravasküler sıvı kaybı
• CPB  SIRS  vazopleji
• Fazla idrar çıkışı
• Kanama
Postoperatif hipotermi
•Gecikmiş ekstübasyon
•Titreme
•Artmış oksijen tüketimi
•Hemodinamik instabilite
•Ventriküler aritmi
•Artmış SVR
•Koagülopati
Volüm durumu
• Hipotermi  vazokonstrüksiyon
– Hasta ısındıkça periferik vasküler tonüs
azalır  labil hemodinami  en iyi tedavi
volüm replasmanı
Volüm idamesi
Amaç  Kalbi yormadan yeterli organ perfüzyonu
• İntravasküler volümün optimizasyonu
(3. boşluğa sıvı kaçışı, ısınma, diürez, vazodilatasyon, kanama)
•
•
•
Ventrikül hipertrofisi ve diyastolik disfonksiyon 
yüksek dolma basıncı ihtiyacı
Vazodilatasyon / kanama  sıvı replasmanına
rağmen düşük dolma basıncı
Ekstübasyon  Azalmış intratorasik basınç  venöz
dönüş artışı  sıvı ihtiyacında azalma
Volüm idamesi
Sıvı replasman tercihi
• Kolloid vs. kristaloid
•Daha az kolloid ile aynı hemodinamik etki
•Kanama diyatezi, böbrek yetmezliği 
kolloid verirken dikkat
•Böbrek yetmezliği / volüm yükü 
ultrafiltrasyon, hemodiyaliz
•Hızlı diürez  elektrolit dengesizliği
Kardiyovasküler sorunlar
(Düşük kardiyak debi)
•Geçici sol ventrikül disfonksiyonu
– sistemik inflamatuar yanıt
– serbest oksijen radikal salınımı
•Düşük kardiyak debi
– azalmış sol ventrikül preload’u
•
•
•
•
hipovolemi (kanama)
vazodilatasyon (ısınma, vazodilatörler)
kardiyak tamponad
sağ ventrikül yetmezliği
•Diyastolik disfonksiyon
Kardiyovasküler sorunlar
(Düşük kardiyak debi)
•İntraoperatif veya postoperatif iskemi/infarktüs
–
–
–
–
–
Yetersiz intraoperatif miyokard korunması
Koroner arter spazmı
Koroner embolizm
Uzamış hipotansiyon
İleri anemi (düşük svr)
•Aritmi (diyastolik doluş süresi kısalır)
•Sepsis
•Anafilaktik şok
Kardiyovasküler sorunlar
(Düşük kardiyak debi-Tedavi)
•Yeterli kardiyak performans için
–
–
–
–
–
–
Kardiyak indeks > 2.2 L/dak/m2
Kardiyak ön yük volüm replasmanı ile optimize edilmeli
Ritm bozukluğu giderilmeli
İnotropik
Vazopressör
Vazodilatör
Kardiyovasküler sorunlar
(Düşük kardiyak debi-Tedavi)
•İntraaortik balon
– Perioperatif iskemi
– Akut Mİ komplikasyonları
•Femoral arter yoluyla yerleştirilir
•Diastolde şişer sistolde iner
•Ardyük’ü azaltır, miyokardın oksijen ihtiyacı azalır
•Koroner kan akımını arttırır
Kardiyovasküler sorunlar
(Düşük kardiyak debi-Tedavi)
Kardiyovasküler sorunlar
(Hipertansiyon)
•Erken dönemde tehlikeli
•Artmış arterioler rezistans(Hipotermi)
•Artmış katekolamin düzeyi
•Plazma renin veya angiotensin 2 düzeyinde artış
Kardiyovasküler sorunlar
(Hipertansiyon-Tedavi)
•Na Nitroprussid- Hızlı etki, arteryel ve venöz dilatatör
•Nitrogliserin- venöz dilatatör
•Nicardipin- Sistemik ve koroner vazodilatatör
•Hidralazin- Arteriyel vazodilatatör
•B bloker (Metoprolol, esmolol)
•Ca kanal blokeri (Diltiazem, verapamil)
Kardiyovasküler sorunlar
(Ritm bozuklukları)
•Bradikardi- pacing
•Taşikardi–
–
–
–
–
–
–
Isınma-Vazodilatasyon
Myokardiyal depresyon
Anksiyete-uyanma
Sempatomimetik ilaçlar
Anemi
Ateş
Hipovolemi
Kardiyovasküler sorunlar
(Ritm bozuklukları-ventriküler)
•Myokard iskemisi
•Hipokalemi
•Hipomagnezemi
•Hipoksi
•Sempatomimetik ilaçlar
•Hipotermi
•Tedavi - Lidokain, Amiodoron
Kardiyovasküler sorunlar
(Ritm bozuklukları-supraventriküler)
•%10-30 olguda görülür
•Yaşlı hastalarda
•Hipoksik ,organik beyin sendromlu hastalarda
•Tedavi
–
–
–
–
–
Kardiyoversiyon
Amiodoron
B bloker
Diltizem
Atrial pacing
Farmakolojik destek
Pulmoner Komplikasyonlar
•Sternotomi ağrısı
•Batın distansiyonu, diyafragma elevasyonu
•Phrenik sinir hasarı, diyafragma paralizisi
•Atelektazi ( %70)
– LİMA preparasyonu
– Surfaktan azlığı
– Sekresyon birikimi
Pulmoner Komplikasyonlar
•Bronkokonstriksiyon
–
–
–
–
–
C5a anaflatoksin
pulmoner ödem
sekresyon
B bloker kullanımı
protein reaksiyonu
•B agonist-Terbutalin
•Inhaled kolinerjik ajanlar-Ipratropium bromid
•IV aminofilin
•IV steroid
Ekstübasyon
Preop pulmoner yetmezlik
Dekompanze kalp yetersizliği, pulmoner ödem
Ağır pulmoner hipertansiyon
Kardiyojenik şok, İABP
Persistan hipotermi (< 35 0C)
Persistan hipoksi
Persistan asidoz (pH < 7.30)
Persistan mediastinal kanama
Serebrovasküler olay
Bozuk mental durum
Gastrointestinal Komplikasyonlar
•GIS kanaması
•Mezenter iskemi
•Pankreatit
Hematolojik Komplikasyonlar
•Fibrinolizis
•Koagulasyon faktör eksiklikleri
•Trombositopeni
•Anemi
Postoperatif Kanama
Nörolojik Komplikasyonlar
•Yaşlı hastalar
•Delirium %30
•Stroke %1-3
•Karotis darlığı
•Metabolik sebepler
•CPB süresi
•Hipotansiyon
Nörolojik Komplikasyonlar
(Spinal kord iskemisi)
•Torakoabdominal aort anevrizmaları
•Nadiren abdominal aort anevrizmaları
•Sıklıkla parapleji
•T7-L1 segmental arter iskemisi
İnfeksiyon
•Atelektazi - Erken dönem ateşin önemli sebebi
•Yara yeri enfeksiyonu
–
–
–
–
–
–
Uzamış ventilasyon
Trakeostomi
Acil operasyon
Obesite
DM
Bilateral İMA kullanımı
Renal Komplikasyonlar
TEŞEKÜRLER