Kök Hücre Transplantasyonu
advertisement
2015 55 medikent Prof. Dr. V. Gürhan KADIKÖYLÜ Kent Hastanesi Kemik İliği Nakli Merkezi Hematoloji Uzmanı Kök Hücre Transplantasyonu KEMİK İLİĞİ NAKLİ Kemik iliği yetmezliği, lösemi, lenfoma ve myeloma gibi kök hücre hastalıklarında erken tanı ve tedavi, hayati önem taşır. Bu hastalıkların tedavisinde kemik iliği nakli (kök hücre transplantasyonu) yaşam kurtarıcıdır. Tedavide sterilizasyon, altın standarttır. Kök hücre transplantasyonu, konjenital ve kazanılmış hematolojik benign (iyicil) ve malign (kötücül) hastalıklarda, bazı kanserlerde ve immunolojik hastalıkların tedavisinde iyileşme sağlayabilen etkili bir tedavi yöntemidir. Günümüzde kök hücre transplantasyonu için kemik iliği, granülosit koloni uyarıcı faktörlerle uyarılan periferik kök hücre ve dondurularak saklanan umblikal (göbek) kordon kanı olmak üzere üç kök hücre kaynağı olarak kullanılmaktadır. Alloejeneik kök hücre transplantasyonu insan lökosit antijenleri (HLA) uyumlu kardeş ya da akrabalardan yapılabileceği gibi HLA uyumlu akraba dışı vericilerden (unrelated) de yapılabilir. HLA uyumsuzluğu birden fazla olan vericilerden (haploidentik) de yüksek riskli olarak allojeneik kök hücre transplantasyonu uygulanabilir. Otolog kök hücre transplantasyonunda ise, hastanın kendi kök hücreleri kullanılmaktadır. 2015 56 ALLOJENİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 1950'li yıllarda farelerde yapılan deneysel çalışmalar sonrasında ilk kez 1957 yılında Don Thomas 6 olguya kemik iliği kaynaklı allojenik transplantasyon yapmıştır. 1960'lı yıllarda HLA doku gruplarının tanımlanmasıyla graft versus host hastalığını (GVHH) önlemek amacıyla immunsupresif ilaçlar kullanılmıştır. 1969'da Don Thomas tarafından kurulan Seattle'lı grup ilk transplantasyonunu blastik fazdaki kronik miyelositer lösemili hastaya yapmışlardır. 1979 yılında ise, Hansen HLA uyumlu akraba dışı kök hücre transplantasyonunu gerçekleştirmiştir. Başlangıçta tüm allojeneik kök hücre transplantasyonları, HLA uyumlu akraba ya da akraba dışı vericiden genel anestezi altında elde edilerek yapılmaktaydı. Aferez yöntemlerinin bulunması ile günümüzde allojeneik kök hücre transplantasyonlarının yaklaşık %70-75'inde periferik kök hücre kullanılmaktadır. Granülosit koloni uyarıcı faktörler ile kemik iliği uyarılan vericilerin periferik damarlarından herhangi bir anestezi ya da ameliyat uygulanmadan geniş hacimli lökoferez ile periferik kök hücre toplanmaktadır. Bu yöntemle vericilerde kemik ağrısı, ateş, nadiren pıhtılaşmaya yatkınlık gibi yan etkiler dışında günümüze kadar ciddi komplikasyon gelişmemiştir. Ancak öyküde kanser, miyelodisplastik sendrom ve inflamatuar hastalığı olan vericilerde dikkatle kullanılmalıdır. Kemik iliği kaynaklı kök hücre transplantasyonuna göre daha fazla GVHH izlenebilir ancak daha kolay bir işlemdir ve kemik iliğinden daha fazla kök hücre ile T lenfosit toplanır. Allojenik kök hücre transplantasyonunda birden çok yarar söz konusudur. En önemlisi yüksek doz kemoterapi vermektir. Verilen kök hücre, hastanın kemik iliğine yerleşerek (homing) kan hücreleri üretimini hızla yaparak kemoterapinin ortaya çıkardığı kemik iliği baskılanmasını en az zararla atlatılacaktır. İkincil amaç ise, kök hücrede bulunan T lenfosit ve doğal öldürücü hücrelerin kötücül hücreler üzerine öldürücü etkileridir, buna “graft versus tümör etkisi” adı verilmektedir. Üçüncü amaç da bağışıklık sisteminin yeniden düzenlenmesinin sağlanmasıdır. Allojenik kök hücre transplantasyonu yapılacak hastalar için hastanın yaşı<45-50, performans durumu (biyolojik yaş), yandaş hastalıklar, hastalığın evresi, kemoterapötik ilaçlara yanıtı, nüks durumu, enfeksiyon öyküsü, hastalığın sitogenetik özellikleri, hazırlama ve immunsupresif rejimler, vericinin bulaşıcı enfeksiyon durumu ve HLA tam uyumlu/haploidentik olmasına göre risk değerlendirilmelidir. Transplantasyon için yüksek risk taşıyan kötücül hematolojik hastalıklarda, kötücül olmayan hematolojik hastalıklarda, solid tümörlerde, oto-immun, kalıtsal depo hastalıklarda ve immun yetersizlik sendromlarında hazırlama rejiminde kullanılan ilaçlar ve ilaç dozlarında değişiklikler yapılarak non-miyeloablatif allojeneik kök hücre transplantasyonu yapılmaktadır. Amaç, transplantasyon ilişkili ölüm riskini azaltmaktır. medikent Allojenik kök hücre transplantasyonu endikasyonları 1. Hematolojik malign (kötücül) hastalıklar: a) Akut miyeloid lösemi b) Akut lenfoblastik lösemi c) Akut promiyelositik lösemi d) Miyelodisplastik sendrom e) Non-Hodgkin lenfoma (Otolog kök hücre transplantasyonu sonrası nüks) f) Hodgkin lenfoma (Otolog kök hücre transplantasyonu sonrası nüks) g) Multiple miyeloma (<60 yaş, kötü riskli, otolog kök hücre transplantasyonu sonrası nüks) h) Kronik miyeloid lösemi (Akut lösemik dönüşümü, tirozin kinaz inhibitörlerine direnç) i) Kronik lenfositik lösemi (<60 yaş, kötü riskli, tedavilere dirençli) j) Kronik miyeloproliferatif neoplaziler (polisitemi, miyelofibrozis, esansiyel trombositemi) 2. Hematolojik benign (iyicil) hastalıklar; a) Şiddetli aplastik anemi b) Talasemi majör, orak hücreli anemi c) Kalıtsal kemik iliği yetersizliği sendromları (Fanconi aplastik anemisi, diskeratozis konjenita, Scwaschman-Diamond, konjenital amegakaryositik trombositopeni, Kostman sendromu) d) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri 3. Solid tümörler (Tedavilere dirençli nöroblastoma, Ewing tümörü, rabdomyosarkom, renal hücreli kanser, meme ve over kanserleri) 4. Otoimmun hastalıklar (Tedavilere dirençli immun trombositopeni, oto-immun hemolitik anemi, Evan's sendromu, sistemik lupus eritematozus, multiple skleroz, sistemik skleroz, vaskülitler) ALLOJENEIK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONLARININ YAKLAŞIK %70-75'İNDE PERİFERİK KÖK HÜCRE KULLANILMAKTADIR 5. İmmun yetersizlik sendromları (Tedavi dirençli şiddetli kombine immun eksiklik sendromu) 6. Kalıtsal metabolik hastalıklar (Hurler sendromu, peroksizomak hastalıklar, osteopetrozis) 2015 57 medikent “Otolog kök hücre transplantasyonu için en önemli sınırlayıcı faktör hastanın yaşıdır.” OTOLOG KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 1980'li yıllarda Körbling tarafından otolog kök hücre desteği ile otolog kök hücre transplantasyonu yapılmıştır. Burada tek başına, plerixafor ya da kemoterapi ile birlikte granülosit koloni uyarıcı faktörle hastanın kemik iliğinin uyarılması ve geniş hacimli lökoferez yöntemi ile periferik kana çıkan kök hücreler toplanır ya amaçlanan yüksek doz kemoterapi sonrası verilir ya da kriyoprezervasyonla (dondurularak) hastaya daha sonraki dönemde verilir ve otolog kök hücre transplantasyonu yapılır. Burada da hastaya herhangi bir anestezi ve ameliyat uygulanmaz. Otolog kök hücre transplantasyonunda temel amaç, hastalığın tam iyileşmesini ve nüksünü önlemek amacı ile yüksek doz kemoterapi verebilmektir. Verilen hastanın kendi kök hücreleri kemoterapinin ortaya çıkardığı kemik iliği baskılanmasının kısa sürede düzeltilmesini sağlamaktır. Hasta yaşının >65-70, kemik iliği yayılımı olan hastalıklar, özellikle kemik iliğini baskılayan kemoterapötik ilaçların tekrarlanan kullanımı ve kombine kemoterapötik ilaçlar kök hücre toplanmasını zorlaştıran ya da engel olan durumlardır. Otolog kök hücrelerin graft versus tümör etkisi ve bağışık sistemi yeniden düzenleyici etkileri bulunmamaktadır. Otolog kök hücre transplantasyonu için en önemli sınırlayıcı faktör yaş (<65-70 yaş) hastaların biyolojik yaşı da önem taşımaktadır. Bununla birlikte ciddi akciğer, kalp, karaciğer ve böbrek hastalıkları, daha önce uygulanan kemoterapi rejimleri ve bunlara yanıtları da ölüm riskini belirleyen faktörlerdir. 8 KARDEŞLİ ŞANSLI HASTA Aydın’ın Sultanhisar İlçesi’nde oturan 50 yaşındaki Gülveşin Akar’a geçtiğimiz 26 Aralık’ta lösemi tanısı koyuldu. Akar, yeni yıla kanser olduğunu öğrenerek, büyük bir üzüntü ve çaresizlik içinde girdi. Kök hücre naklinde hastanın kardeşlerinin uyumlu çıkıp donör olabilme olasılığı yüzde 30’u geçmezken, 8 kardeşi olan Akar’ın şans yüzüne güldü. Akar’a erkek kardeşlerinin en küçüğü Resul Demir tam uyumlu çıktı. Demir’den alınıp dondurulan hücreler uygun zamanda Akar’a nakledildi. 4 çocuk annesi Gülveşin Akar, kötü günleri geride bırakmanın sevincini yaşıyor. Otolog kök hücre transplantasyonu endikasyonları 1.Hematolojik kötücül hastalıklar a) Multiple miyeloma (Yüksek, nüks ve dirençli hastalarda) b) Non-Hodgkin lenfoma (Dirençli ve nüks, yüksek riskli hastalarda ilk basamakta) c) Hodgkin lenfoma (Dirençli ve nüks) d) Akut lösemiler (Tartışmalı, verici bulunamaz ya da hasta yaşlı ise) 2. Solid tümörler (Küçük hücreli akciğer kanseri, over ve testis kanserleri, nöroblastoma, Ewing tümörü) DONDURULMUŞ YEDEK KÖK HÜCREYLE NAKİL Manisa’nın Turgutlu İlçesi’nde yaşayan, 8 çocuk 3 torun sahibi Fadıl Yavuz’a 6 yıl önce İzmir Eğitim Araştırma Hastanesi’nde Multipl Miyelom (Bir kemik iliği kanseri tipi) tanısı koyuldu. Yavuz, burada kemoterapi gördü, tedavi ve kontrolleri yapıldı. Ancak iki yıl kadar sonra kemik iliği kök hücre nakli olması için Ege Üniversitesi Hastanesi’ne sevk edildi. Hematoloji Profesörü Filiz Büyükkeçeciler’in hastası olan Yavuz’dan kök hücre toplandı ve otolog nakil yapıldı. 4 yıl önce gerçekleşen nakilin ardından kendini çok iyi hissedip bir daha doktora da hastaneye de gitmediğini belirten Yavuz, 7-8 ay önce hastalığının ilk başındaki benzer belirtiler üzerine telefonla doktorunu aradı. Doktorunun “zaman kaybetmemesini” istediği Yavuz İzmir Kent Hastanesi Kemik İliği Nakli Merkezi’ne başvurdu. Prof. Dr. Filiz Büyükkeçeciler ve Prof. Dr. Gürhan Kadıköylü tarafından yapılan tetkikler sonucunda Yavuz’un hastalığının nüksettiği ortaya çıktı. Yeniden nakil kararı verildi. 4 yıl önce dondurulmuş, yedekte bekleyen kök hücreleri Yavuz’a nakledildi. Aynı süreçleri bir daha yaşamadan yedek kök hücreyle yeniden nakil olmanın mutluluğunu yaşayan Yavuz, “Çok şanslıyım, aynı süreçleri bir daha yaşamadım, belki hiç hücre de toplanamayabilir, durumum zora girebilirdi. İlk nakilde olduğu gibi bundan da iyi sonuç alacağımıza inanıyorum ve tüm doktorlarıma, hemşirelerime teşekkür ediyorum” dedi. 2015 58 80 YAŞA KÖK HÜCRE NAKLİ İzmirli emekli Ziraat Mühendisi 80 yaşındaki Erkan Barbüken’e 2011 yılında bir üniversite hastanesinde Hodgkin lenfoma tanısı koyuldu. 8 kür kemoterapi alan Barbüken, süreci iyi ve kontrollerle geçirdi. Ancak Temmuz 2014’teki kontrolde hastalığı nüks etti, yeniden kemoterapi başlandı. Ama tedaviden yanıt alınamadı, kök hücre nakline karar verildi. İki kez kök hücre toplama işlemi yapılıp yeterli düzeyde hücre toplanamayan Barbüken, İzmir Kent Hastanesi Kemik İliği Nakli Merkezi’ne başvurdu. Tedaviye alınan Barbüken’den 4 seansta kök hücre toplanabildi ve otolog kök hücre nakli gerçekleştirildi. Hem kök hücre toplanma güçlüğü hem de ölüm riskinin yüksekliği nedeniyle 65-70 yaş limiti koyulan tedavi 80’lik mühendise hayat aşısı oldu. medikent Dondurulmuş hayatlar Ulviye Turgut Halil Sevinç Ödemiş’te yaşayan evli, iki çocuk ve iki torun sahibi Ulviye Turgut (65) yaklaşık bir yıl önce ayağından ameliyat oldu. Enfeksiyon gelişmesi üzerine İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde sürekli tedavi ve kontrole giden Turgut’a yapılan tetkikler sonunda lösemi teşhisi koyuldu. Nakil önerilmesi üzerine Turgut, İzmir Kent Hastanesi Kemik İliği nakli Merkezi’ne başvurdu. Turgut’a kardeşi Fatma Kocaman donörü oldu, toplanan kök hücreler donduruldu. Turgut’a geçtiğimiz 17 Ağustos’ta dondurulmuş kök hücreler çözdürülerek nakil yapıldı. Çanakkale Lapseki’de yaşayan Halil Sevinç (64) emekli, 2 çocuk ve 3 torun sahibi. 4 yıl önce lösemi tanısı koyuldu. Tedavi için İstanbul GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi’ne gitti, geldi. Nakil için İzmir Kent Hastanesi’ne başvuran Sevinç’e oğlu Fatih Sevinç donör oldu. Oğul Sevinç’ten alınan kök hücreler donduruldu, zamanı geldiğinde de baba Sevinç’e nakledildi. Fadime Yıldırım İzmir’de yaşayan evli, 4 çocuk ve 4 torun sahibi Fadime Yıldırım (59) 10 yıl önce Akdeniz Anemisi tanısı aldı. Menopoza girmesinden 5 yıl sonra geçirdiği kanama ile Yıldırım, kanser hastalığıyla tanıştı. Rahim ağzı kanseri tanısı koyulan Yıldırım, radyoterapi ve kemoterapi gördü. Onca tedaviden sonra doktorların “bir şeyin yok” dediğini belirten Yıldırım’a, kısa bir süre sonra başvurduğu İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde lösemi tanısı koyuldu. Kemik iliği kök hücre nakli önerilmesi üzerine ailesi, yakınları donör olmak için sıraya girdi. 30 donör adayından 2’si uyumlu çıktı. Nakil için İzmir Kent Hastanesi’ne başvuran Yıldırım’a Kütahya Gediz Saruhanlar Köyü’nde oturan amcasının oğlu Ahmet Fidan’dan alınıp dondurulan kök hücreler nakledildi. Kendimi evimde hissettim Gut tedavisi gören Manisalı Hasan Pekçetin, (68) halsizlik, yorgunluk, kemiklerde ağrı şikayetiyle İzmir Kent Hastanesi Romatoloji Polikliniği’ne başvurdu. Yapılan tetkikler sonucunda kansızlık ve protein eksikliği belirlenen Pekçetin, Hematoloji Bölümü’ne yönlendirildi. Prof. Dr. Filiz Büyükkeçeci, Pekçetin’e multipl miyelom tanısı koydu. Kemoterapiye başlanan iki çocuk babası emekli bankacı Pekçetin için kök hücre nakli kararı alındı. Geçtiğimiz 29 Haziran’da nakil yapılan Pekçetin, 9 Temmuz günü taburcu olurken, Kent Hastanesi’nde kendini evinde gibi hissettiğini belirtti, doktor ve tüm çalışanlara teşekkür etti.
