Diyastolik Fonksiyonlar: Diyastol Fizyolojisi
advertisement
Tiirk Kardiyol Dem Arş 1997; 25:54-64 Diyastolik Fonksiyonlar: Diyastol Fizyolojisi, Fonksiyon Bozuklukları ve Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi Dr. Nazlıhan GÜNAL, Prof. Dr. Arınan BİLGİÇ Ha cettepe Üniversitesi Tıp Fakiiiresi Çocuk Sağlığı ve Hastaliklan Anabilim Dalı. Pediatrik Kardiyoloji Üniresi AıvKARA ÖZET Diyastol, semilurıar kapaklann kapanması ile başlar, ı•e dörr devrede meydana gelir: h:ovolemik relaksasyon, hı zlı doluş , diastaz (pasif doluş) ı·e mriyal sistol. Diyasrolik fonksiyon. bir çok kalp hasrahğmda sisro/ik fonksiyonlardan önce bozulmakra ı·e klinik belirlilerden sommlu olmaktadır. Bu nedenle çeşirli kalp lıasralıklanmn izlenmesinde diyasrolik f onksiyon/ann bilinmesi klinik önem taşı­ makradır. Bu yazıda diyasroliin fi zyolojisi, diyasrolikfonksiyon bozuklukianna neden olan dummlar ve ekokardiyografi ile di yasro/ik fonksiyon iilçiimii iizerinde durul- azaldığı ikinci dönemde ve ntriki.i l a t ını volum unun (output) azalması ile, aort bas ıncı da aza lmaya baş­ lar. Yenirikül sistolü sıras ınd a at r iy u nıa dönen kan, atriyuın basıncını artırır . Sisto lde sol ventrikü l duvarları ve septunı kalınl aşır. Ka lp hızı a rt ı şı, ç ıkı ş (outflow) rezistansının a zal ma s ı ve m iyokardiy al kontraktilite artışı, ejeks iyon s o n und a ve ntrikül boş luklarında kalan rezidii vo lii nıii aza l t ı r, hipndi namik ve dilale kalpte ise rezidii vo l üm a rta r ( 1) . muşrur. Anahtar kelime/er: Diyasrol, sisrol, miyokard lıip errrofisi. iskemi. ekokardiyografi Kalp siklusunu oluşturan sistol ve diyastol, kalbin önyük, ardyük ve kasılabilmesi (kontraktilitesi) ile ilgili; pekçok fizyolojik ve patolojik faktör ile deği ­ şebilen kompleks olaylardır. Sistol, izovolemik kontraksiyon ve ejeksiyon fazlarından oluşur. 1. İzovoleınik kontraksiyon: Yenirikül kontraksiyonunun başlangıcı, elektrokardiyografideki R dalgası­ nın pik noktası ve birinci kalp sesinin başlangıcı ile birliktedir. Yenirikül sislotünün başlangıcı ile semilunar kapağın açılınası arasındaki sürece izovolenıik veya izonıetrik kontraksiyon denir. Bu süre içinde ventrikül volünıü değişmez. 2. Eje ksiyon: Ejeksiyon fazı senıilunar kapakların açılması ile başlar. Erken ve kısa olan dönemine hız­ lı ejeksiyon (rapid ejection), daha geç ve uzun süren dönemine azalan ejeksiyon (reduced ejection) de nir. Hızlı ejeksiyon sırasında ventrikül ve aort basıncın­ da ani bir artış ile birlikte ventrikül volümünde hı z la azalma olur, aortik kan akımı fazladır. Ejeksiyonun Alındığ ı ıarih: 3 Nisan. revizyon 20 Eylül 1996 adresi: Dr. Nazlıhan Günal 35. Sokak. 45/2 Bahçelievler Ankara Yazı~nıa 54 Ventrikiillerin sis tolik fon k s i yo nl arı , nıi yoka rdın preload (önyük), afterload (ardy i.ik) ve kontrakt ili te özelliklerine bağlıdır. Öny ük, di yastol sıras ında miyof ibrillerin gerilimine neden o lur. So l ventriki.il içi n önyük, sol ventriküli.in diyastol so n u bas ı n cı olarak belirtilebilir. Önyük artı ş ı , nı iyokard k ıs al mas ını n miktar ve hızını artırır. Ardyük, nıi yofi br i lle ri n k ı­ salmasına karşı olan direnç tir. Kontraktili te y a da inotropi, miyokardın hornınn a l ve biyo kim yasa l değişimlerle etkilenen kasıl ab i lm e özelliği d i r. Sis tol ik fonksiyonlar yanlızca kontrakt ili te ile e ş an l am lı o lmayıp, ardyük, önyük ve kontrakt ilitenin b irl ikte etkileşimi ile be lirl enir. Ejeksiyon indeksleri: En s ı k kull a nıl an ejeksi yon indeksi ejeksiyon fraksiyonu (E F) ol up, diy astol ve sistol sonu sol ventrikiil vo li.im fark ının, d iyasto l sonu sol ventrikül voli.iıııüne bö lünmesi ile elde edi li r. Miyokard kontraksiyonunun aza lması ve ardy ük artışı ejeksiyon fraksiyonunu azal t ı r , ön yi.ik art ı ş ı ise art ırır. Sol ventrikül sistoli k fon k si y onl a rını gösteren diğer bir ejeksiyon faz indeksi , si rkum fe rensiyal li f kısa lm a hızıdır (circumferentia l fiber shorte ning VCF). Anjiografik olarak şu formü l ile hesaplanab ilir: YCF: (rrDED-rrDES) / rrDED x ET DED, DES: Diyastol sonu ve sistol sonu sol ventrikül kısa aks uzunluğu N. Giinal ve ark.: Diyastolik Fonksiyonlar: Diyasıol Fizyolojisi, Fonksiyon Bozuklukları ve Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi 1tDED, 1tDES: Diyastol ve sistol sonu sirkumferensiyal lif uzunluğu ET: Ejeksiyon zamanı. Ejeksiyon indeksleri, hemodinamik çalışınalar dışın­ da, radyonüklid anjiyografi ve ekokardiyografi gibi noninvaziv yöntemlerle de ölçülebilir (2), Çocuklarda ekokardiyografik olarak ölçülen nonnal ejeksiyon fraksiyonu değeri % 66 ± 4, kısalma fraksiyonu ise% 36 ± 4'dür (3), DİY ASTOL FİZYOLOJİSİ Ventriküllerin normal diyastolik fonksiyonu, düşük basınç ile yeterli doluş hacmının sağlanması olarak tanımlanabilir. Sistol, yalnızca ınİyokard kasılınası ile ilgili olduğu halde, diyastolde ventrikül doluşu bir çok faktörün etkisi ile olmaktadır. Bunlar, miyokardın viskoelastik özellikleri, ventrikül kompliansı (esnekliği), koronerle rin doluşu, atriyum kasılınası, ventriküllerin etkileşimi ve perikard etkisidir. Ventrikülün relaksasyonu, sistol sonunda başlamakla birlikte, diyastol, aort kapağının kapanınası ile mitral kapanması arasındaki sürede ve dört aşamada gerçekleşir (1.4). I. İzovolemik relaksasyon: Aort kapağının kapanması ile mitral kapağın açılınası arasındaki sürede izovolemik relaksasyon olur. Bu sırada ventrikül volümü değişmez, ancak basıncı hızla dü şer. Bu dönemdeki olaylar esas olarak ventrikülün relaksasyonuna bağlıdır. Tablo 1. Normal kişilerde mitral ve triküsııit ve triküspit velositclcrinin Dop1ıler değederi l'araınetrc Mitral Triküspiı E (cm/s) A (cm/s) E/A 86±16 56±13 1.6±0.5 57±8 39±6 1.5±0.3 73±10 199±32 83±14 225±28 1\T (ms) DT (ıns) IVRT (ıııs) 40 yaş ı 69±12 40 yaş t 76±13 *Değerler± I SD olarak belirtilmiş/ir. A: Atriyal konıraksiyon velositesi. E: pik erken ı•elosite. AT: akselerasyon zama· 111, DT: deselerasyon zammu, IVRT: i:oı•olemik relaksasyon zanıam ( 14 ). - Hızlı doluş fazı: Mitral akımın ı n başlangıcından, sol ventrikül doluş hızının plato yapt ı ğ ı zamana kadar devam eder. Hızlı d oluş sırasında basınç düşer­ ken, volüm artar. Diyastol ün bu fazı, sol ventrikülün gevşemesine (relaksasyon), esnekl iğ ine (komplians) ve ıniyokaı·dın viskoelastik özelliklerine bağlıdır. 2. 3. Diyastaz fazı: Hızlı doluşun sonundan, atriyum kontraksiyonunun başlangıcına kadar olan bu sürede ventrikül doluş u pasif olarak devam eder. Diyastaz sırasında periferden dönen kan sağ kalbe, pulmoner venöz kan ise sol kalbe iletilmekted ir. Diyastaz sı ra ­ sındaki doluş, sol ventrikül kampiiansına bağlıdır. 4. Atriyal kontraksiyon: Diyastolün son aşamasıdır. Atriyal kontraksiyon gücüne, kısmen de sol ventrikül kampiiansına ve perikard etkis ine bağlıdır. Belirgin mitral yetmezl iği olmadığında ve sol ventrikül sistol sonu ve diyastol sonu volümleri normal iken , diyastol sonu basıncın arınıası primer diyastolik disfonksiyon olarak tanımlanır. Normalde sis tol sonunda mitral kapak açıldığ ı anda sol ventrikül volümü I2- I 8 nıl/m2, basıncı J O mm Hg. nın alt ında­ dır. Mitral kapak açıldıktan sonra akt if miyokardiyal retaksasyon ile hızlı doluş; daha sonra yavaş pasif doluş (diyastaz) olur, ve a rdınd a n a triyal kontraksiyon ile diyas tolde ventriklil dolu~u tamam l anır. Diyastol sonunda sol ventrikül volliıııü 57-87 ınl/ın2 ve basıncı da 12 mmHg. nin a ltındadı r. DİY ASTOLDE SOL VENTRİKÜL BASlNÇ VOLÜM İLİŞKİSİ Diyastolik fonksiyonlar kateterizasyon, pw Doppler ekokardiyografi, ya da radyonüklid a njiyografi yöntemleri ile saptanabilmektedir. Kateterizasyon ile sol ventriklil bas ınç-volUm ilişkisinin incelenmesi, mikromanometreli kateterler ile so l ventrikül basınç ve volUmünün eş zamanlı olarak ölçülmesi esasına dayanır. Bu şekilde sol ventrikül basıııç-volüm eğrileri elde edilir. (Şekil 1). Diyasto li k doluş A noktasında başlar, mitral kapağın kapandığı C noktasında sona erer. Başlangıçta atriyum dan hız l a kan geliş in e rağ­ men sol ventrikül basıncındaA ile B arasında gösterilen düşüş, progressi v ventriküler gevşemeye ve distensibiliteye (esnekli k) bağlıdır. D iyastolün geri kalan kısmında, B ile C noktal a rı aras ında ventrikül basıncının art ı şı, ventriklilün dolması ve pasif elastik özellikleri ile ilgilidir. Bu dönemde basınç art ı şı az- ss Tiirk Kardiyol Dı•m Arş 1997; 25:54-64 ğının kapanması .. . .. 120 daki süre olan tedir. .: E ,..--.. Ol I u D 80 c (/) ro _o .:.::. ·c c .. .. :::ı 40 Q) ı A noktasında mitral kapak açılır ve kardiyak siklus yeniden başlar ( 1}. dan basınç hızla azalır. ÖnyUk, ardyük ve kontraidili te artışının basınç-vo­ lüın ili~kisine etkisi: Önyük aı1ı~ ında basınç- volliın eğrisi yukarı sağa kayar. Diyastoli k vollinı ve stroke volUm (atını hacmi) artar (D', D"-+ F) . Ardylik değişmediği için maksiımım basınç değişmez. .. > o (j) A c o 50 100 150 Sol ventrikül volümü (ml) Şckill. kapağın açılması arasın­ relaksasyonu göstermek- İzovolemik rclaksasyonda vo lUm değiş ikl iği olma- F' E E ile mitral izovoleııı i k Kanliyak siklus boyunca sol veııtriklil basınç-voliiııı ili~­ kisi. C ilc D noktalarının arası, izovolemik kontraksiyonu göstermektedir. Sistoliin ilk aşaması olan izovoleınik kontraksiyon sırasında ventrikül volUmünde değişme olmaksızın, basınç hızla artar. Bu dönem, mitral kapağın kapanınası ilc scnıilunar kapağın açıl­ ması arasındaki kısa süredir. D noktası aort kapağı­ nın açılmasını; D ilc E arası hızlı ejeksiyonu göstermektedir. Burada voli.iııı hızla düşerken, basınçta hafif, yavaş bir artış görüllir. E- F arasında ejeksiyon azalırken, basınçta hafif düşme olur ve F noktasında aort kapağı kapanır. F- A noktaları arası, aort kapa- Ardyük arttığında ventriklil basıncı artar (D' E' F' -+ D" E" F''). Rezidüel volüm Jalıa fazl a olup (A' -+ A"), ejeksiyon voli.imü aza lır. Kardiyak sempatik uyarını veya kalekolam in verilmesi gibi önyük ve ard ylik değişikliği olmadan, kontraktilitcnin arttığı duruııılanla basınç artışı daha fazlauır. Ventriküllin sistoldc daha çok boşal ın ası ile stroke volUm art:u·, rezitlüel volüııı azalır. (Şe kil2) dır. Sİ STüLİK VE DİY ASTOLİK YETMEZLİKTE SOL VENTRİKÜL BASINÇ-VOLÜM İLİŞKİSİ Primer sisto/ik yetmezlik Sistol sonu volünı arıar. Kısalma slircsi, yani stroke volUm azalır. Sol ventriklil basıncının artmasına bağ­ lı, diyastol sonu bası'ncı da artar (4). Basınç- volUm eğrisi.)in diyastolik kısmı aynı eğri üzerinde sağa kayar. Sol ventriklil esnekliğinde (distensibilite) deği­ ~iklik yoktur (Şekil 3A). A Önyük ~ F ı: ,D" D ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı c ll Şekil 56 2. Öny ü k (A). aniyük (Ll} ve koııtraktilite (C} artı~iııııı sol ventrildil has ınç -vo lüı ıı ili~kisine etkisi. N. Giinal ı•e ark.: Diyastolik Fonksiyonlar: Diyastol Fizyoloji.1·i, Fonksiyon /Jo:ukluklan ı•e Ekokardiyografi ilc De.~erkndirilmt•.~i cında bir zaman dilimi içindeki değişme; dV: ayn ı süredeki volüm değ i şim idir. Sol ventrikü l "odacık esneksizliği" ni etkileyen faktörler şunl ardır: Primer diyasto/ik yetnıe:lik Sol ventrikül diyastol sonu basıncı sisto lik yetmezli kteki g ibid ir. Sistolik k ısal m a ve diyastol sonu volüm deği~mez, ancak basınç-volünı eğrisi yukarı kayar. Bu durum , sol ventrikül diyastolik distensibi li tesin in azald ı ğın ı , diğe r bir deyiş le ayn ı diyastolik volüme ulaşmak için daha faz la diyastolik basınç gerektiğini göstermektedir (Şekil 3B) * Sol ventrikülün fiziksel özelli kle ri : Voliiın ve duvar kitlesi, duvar yapısı, viskozile * İntrensek (d inamik) faktörler: Miyokard rclaksasyonu , koroner vo l üm. * Ekstrainsek faktörler: Perikan1, sağ ven tri kii l e tkisi, atriyal kotraksiyon, plevral ve med iastinal bası nç. Bu faktörlerin tek ya da birl ikte değişimi. sol ventri kiil diyastolik özelliklerinde akut y da kronik deği­ şikliklere neden olur. HEMODiNAMiK VE ANJİYOGRAFİK OLARAK SOL VENTRiKÜL FONKSİYONLARININ BELİRLENMESİNDE KULLANILAN PARAMETRELER * Kardiyak indeks Miyokardiyal sertlik (Myocard ial stiffness): Miyokardın stres ile karşılaştığında gerilemeye kar~ı olan direnc idir (katılık, sertlik. esneksizlik). Sol ventrikiil duvarının stres-strain ili şkisinden elde edilir. *Sol ventrikül volümü * Sol ventrikül kas kitlesi *Duvar stresi Odacık esnekliği (chanıber conıpliance): Stiffness'in tersi, yani sabit bir volünı için ventriküliin bas ınç değişik li ği göste rebilmesi, esnekliği anlamına ge lir. dV/dP o larak ifade edilir. Kom p liansın az olması, aynı volümde daha fazla basınç göste rın esi de mektir. * S istolik fonksiyon lar * Diyastol ik fonksiyonlar: İzovolemik relaksasyon, pik doluş hızları, pasif e lastik özellikler (boşluk katı­ lığı, nıyokardiyal sertlik, odacık esnekliği, viskoelastisite, strain, nıiyokm·diyal gevşeme). Viskoelastisite: Materye lin fazla st res (strain) hızının fazla olma özelliğidir. Strain: Kuvvet (stres) uygulanan nıateryelin defornıasyonudur. Stres altında o lmayan nıateryelin %'si olarak ifade edilir. Re laksasyon (gevşeme): Miyokardın sistol sonundaki durumundan, sistol başındaki biiyUklük ve gerilinıine yeniden ulaşması siirecidir. Diyastol başlangı­ cında, aktif ve enerji gerektiren bir olaydır. dP/dT o larak gösterilir. Zamana göre izovole ınik bas ın ç düşmesinin türevidir. Aktif miyokardiyal re laksasyo- Odacık esneksizliği (chamber stiffness): Ventrikülün geri lebi lme yeteneğidir. Sol ventrikül diyas tolik basınç-vo l üm verilerinden elde edilir. dP/dV olarak belirtilir. dP: transmural doluş basınbasınç altında SISTOLIK YETMEZLIK DIYASTOLIK YETMEZLIK Normal diyaslollk ü c: iii c "'> o(/) ı 1 1 ı ı ı ı ı 1 ı ·-······ ;;);/ ,' ' Sol ventrikül volümü Şekil ü ı:: iii t ı ı ;s :.< ·c: boşluk distensibilitcsi ,-~--ı ı ro .D Azal mış diyastolik boşluk normal -...... a ltında uzaına ~- ' '' ' r~ ı ı ı ro :.< 5 c "'> o(/) ' 1 .cı ;:; dis tcn~ i bililes i · ' ' ı ı - - - }-rrrr---_ _ _.,./ ' ······· Sol ventrikül volümü 3./\. Primer sisinlik yc tnıe7.likte sol veııtrikül hasıııç- vol(iın ili ~ ki si. Solid halka ııorın:ıl h:ıs ıııç- volii ın ili~kisini. ııukt:ılı halka sistolik göstermektedir. B. Primer diyastolik yetınezlikte basınç· vo lünı ili ~k i s i. Eğrinin yukarı kaydığı giirülın~kt~dir. yetmezliği 57 Türk Kardiyol Dem Arş 1997:25:54-64 nun bozulduğu durumlarda sol ventrikül basınç düş­ mesi yavaşlar ve sol ventrikül diyastolik basıncı artar. DİY ASTOLİK FONKSiYON BOZUKLUGUNUN ETYOPA TOGENEZİ Diyastolik yetmezlik, çeşitli faktörlerin etkileşimi ile meydana gelen kompleks bir olaydır. Etyopatogenezin aydıntatılması için bu faktörler üç grupta incelenebilir. hızı: Kalp hızında artış diyastol süresini kardiyak sik lusun büyük bir kısmını sistol oluşturur. Dakikada 170'in altındaki kalp hızlm·ırıda basınç-volünı ilişkisinde değişiklik olmaz, bu hızın üzerinde ise diyastolde tanı relaksasyon olamaz ve diyastolik basınç artar. Yüksek kalp kısaltır, Miyokard ile ilgili anoma/iler: Diyastolde kompliansın aza lma sına bozukluğuna neden olarak diyastolik fonksiyon yol açarlar. Sisto/in ikinci k1smı olan sisto/ik retaksasyon bozukluklan: Mi yokard hipertrofisine yol açan aort stenozu ve hipertansiyon gibi durumlarda ve miyokard iskemisinde, hipertrofinin ve iskeminin derecesine bağlı olmaksızın diyastolik fonksiyon bozukluğu görülebilir. Birçok hastalıkta diyastolik disfonksiyon bu üç nedeni de kapsar ve multifaktöriyeldir. Sistolik re laksasyon bozukluğu ile kompansatuvar uzamış kontraksiyon, birbirinden farklı kavramlardır. Sistolik relaksasyon bozukluğu patofizyolojik bir olaydır. Uzamış kontraksiyon ise akut ve kronik basınç veya volüm aı1ışı durumlarında görülen kompansatuvar bir olaydır, basınç-volüm ilişkisinde diyastolik bozukluk Ipinde yukarı doğru kaymaya neden olmaz (5.6). DiY ASTOLİK FONKSiYONLARlN EKOKARDiYOGRAFi İLE ÖLÇÜLMESi Diyastolik fonksiyonların Doppler ekokardiyografi ile elde edilen bulguları, anjiyografik yöntemlerle elde edilen bulgular ile benzerlik göstermektedir Ol. Ekokardiyografi, non invaziv bir yöntem olması ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle diyastolik fonksiyon çalışmalarında yaygın olarak tercih edilen bir yöntemdir (8.9)_ 58 Doppler ekokardiyografi ile sol ventrikül diyastolik belirlenmesi, sol ven trikü l doluşu sırasında mitral kapaktan geçen kan ak ım hızının ö lçülmesi temeli ne dayanır. M itral akım ı, sol a triyunı ve sol ventrikül arasındaki eş zaman l ı basınç fa rk lm·ı ve volüm değişmelerine b ağlıd ı r (10). Trans mitral kan akımını etk ileyen pek çok fizyolojik de ğişken vardır. Bunlar, kalp hızı, solunum, yaş, so l ventrikül yapı bütünlüğü, aktif ve pasif retaksasyon hızı ve süresi, ventriküllerin yükü ve fo nksiyonları , sol atriyum kontraktilitesi, perikard e tkisi, perife ral ve pu lmoner vasküler cevap, ventriküllerin etki leş imi ve miyokardın viskoe lastik özellikleridir. Birb irleri ile ilişkili olan tüm bu faktörle r ekokardiyografik olarak belirlenen sol ventrikül doluşunu etkiler ( ll ). fonksiyonlarının Pulse wave (pw) Doppler ekokardiyografi ile ventrikül diyastolik fonksiyon l a rını belirlemek içi n apika l dört boşluk konumunda, sanıple volüm a trioventriküler kapak yaprakçıktarının hemen üzerinde ve mümkün olduğu kadar akınıa paralel yerleştiri li r. Bu şekilde elde edi len mitral ak ı nı ırasesi sol atriyuın­ dan sol ventriküle geçen kan ın zamana göre a kım h ı ­ zını gösterir ve iki kısımdan oluşur ( 12). E dalgasi :Erken ventriküler do lu şu yansıtır. A kım hızının sıfıra indiği ve A dalgasının başlangıcına kadar olan kısım diyastaz'dı r. Diyastaz süresi kalp h ızı ile değişir, kalp hızı arttıkça diyastaz süresi kısa! ır. A da/gas1 : Diyastazi iz leyerek ikinci dalga dalgası ol arı A meydana ge lir. A dalgası, verıtrikül dolu~unun geç devresi olan atriyal korıtraksiyonu gösterir ve ımıksimal noktaya ulaşlıktan sonra azalarak, mitral kapak kapa ndığı zaman sonlanır (Şekil 4). Doppler dalga formları ile elde edilen indeksler transmitral akımın gerçek volünıünü deği l; ya l nızca diyastolik kan akım hızını gösterirler. Normal kişi ­ lerde erken diyastolik akım velositesi (E), geç diyastolik akım velositesinden (A) daha fazladır ve E dalgasınırı azalışı daha hızlıdı r. Doppler akını hızı ölçümleri, sampl e volüm lokalizasyonuna, tran sdüserin açısına ve has tanın pozisyonuna göre değ işiklik gösterebilir. E ve A dalgalarının ölçümleri ile elde ed ile n ve diyastolik fonksiyonları beli rlemekte k ull anılan parametre ler şunlardır (13): * Pik doluş velositeleri (peak fill ing velocities) : E ve A dal gal arın ın yüksek likleri N. Giinal ı•e ark.: Diyasto/ik Fonksiyonlar: Diyastol Fizyolojisi, Fonksiyon /Jozukluklan ı•e Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi DİY ASTOLİK DOLUŞU ETKiLEYEN FiZYOLOJiK DEGİŞKENLER ----+H-------------------------+~ lır ( 1 5). -E -A DT Şekil 4. Doppler eko ile belirlenen normal mitral akım hızının dalga formu. A: atriyal konıraksi yon velositesi. A1: aort kapağın ın kapanma sı. AT: akselerasyon zaman ı . DT: deselerasyon zamanı. E: erken pik velosite. IVRT: i zovo l e ıııik re taksasyon zamanı. S 1: birinci kalp sesi. *pik velositeler oranı: E/A * Hız - zaman integ rall eri (velocity-tinıe integra l VTIE - VTIA) . E ve A dalgalannın kapladığı alandır. Bu alanlar diyastolün değ işik evrelerinde ak ını hacimlerini tem sil eder. *Hız-zaman Kalp hı z ı: Hız arttıkça E velosites i değişmezken A belirgin olarak aıtar, sonuç ol ıu·ak pik E/A o ranı aza- integralle r oranı: (VTI E/A) *Pik doluş hı z ı (peak filling rate- PFR): E ve losi tesi ve mitral annüllis alanının çarpımı ile e lde ed ilir. * Normalize pik doluş hızı (nPFR): Pik dol u ş hızının sol ventrikül diyastol sonu volüınüne bölünmesi ile elde edilir. Sol ventrikül s ti fnes'inin (esneksizl ik) bir indeksidir. * Atriyal doluş hızı (atrial filling rate- AFR): Pik atriyal velosite ile mitral annülüs alanının çarpımı ile e lde edilir. * İzovoleınik retaksasyon zam an ı (IVRT ): Aort kapağının k apanm as ı ile E dalgasının başlangıcına kadar olan süredir. * Yem doluş fraksiyonu (half-filling fraction): Diyastolün yarısındaki VTI'nın, total diyastolik VTI'ya bölünmesi ile elde edilir. Sol ventrikül doluşunun bir indeksidir. Koroner arte r ha s talığı o lan hastalarda azalır. * E ve A dalgalcu-ının artma ve azalma ve süreleri). hızları (eğim Solunum: Solunumun sağ ve sol ven tri k ül doluşuna farklı etkileri vard ır. İnspiryumda venöz dönü ş ün artm as ı, sağ ventrikülün hem e rken hem de geç dotuş velositele rini artırarak E/ A oranında beli rgi n bi r değ işmeye neden olmaz. Bunun aksi ne inspi ryumda sol ventrikül doluş velositeleri azalır. Bu nedenle solunumun etk ile rini azaltmak için ölçüm le r ya apne sırasında, ya da birden fazla kalp at ı m ı nda tekrarlanmalıdır. Perikcu·d efüzyon unda solunum un sağ ve sol ventrikül doluşun a etkisi daha beli rgi ndir ( 14). Yaş: Sol ventrikül doluş dinamiği yaş ile d eğ i şikl ik gösterir. Sağ ventrikülde yaş ile olan değişik l ikl e r daha haf iftir. Yaş arttıkça pik A velosite artar, E/A oranı aza lır. Yaşianma ile d iyastol ik fo nksiyonlarda görülen bu değişim , artan kollajen mikta rın a bağlı nıi yokard kompliansının aza lm as ı ile açı k l anabil ir ( 16), Önyük ve ardyük değişiklik leri: Önyük azald ığında sol at riyum ve sol ventri kül a ra sınd ak i bas ınç farkı azalır, erken ventrikü ler doluş, yan i E velositesini n azalmasına bağlı E/A oran ı da aza l ı r. Şek il 5). Önyük arttığında ise at ri yal kontraksiyon, yani diyeısto­ le atriy uımın katkısı azalır, A velositesinin azalmasına bağlı E/A oranı artar (17) . ANORMAL DİYASTOLİK DOLUŞ ŞEKİLLERİ İzovo lemik re la ksasyon uzar, akselerasyon ve dese lerasyon zama n ı yavaş l ar. E ve los itesi azalı r, E/A oranı azal ır. Bu tip diyastolik disfonksiyon yaş l a nıııa, hipe rtrofik kard iyoıııiyopati, sekonder hipertrofi, ıııiyokard in farktüsii, akut iskemi ve dil ate k a rd i yoııı i yo patide görii liir (14). 1. Anormal ret aksasyon zamanı 2. Stifnes artması (res triktif tip d iyastolik disfo nksiyon): İzovolem ik re laksasyon zaman ı kısalır. E ve lositesi artar, A velositesi azal ır. Akselerasyon ve deselerasyon h ı zlıdır. Konstri k tif ve resiriktif olay lar, ve kalp transplanı rejeksiyonunda resiri kt if tipde d iyastolik di sfonks iyon görü lür (14.11U9) (Şekil 6). 59 Tiirk Kardiyol Dem Arş /997; 25: 54-64 önyük Şekil S. Değişik ön yük dunıııılarında sol kontrol atri yuııı- sol veııtriklillıas ııı<; trasesi (üstte). ve DİYASTOLİK FONKSiYON BOZUKLUGUNA 1. Sol ventrikül esnekl iğini d eği şti ren ekstransek nedenler: a. Perikard etkisi: cfiizyonu, konstriksiyon, ventriküler genişleme, b. Koroner turgoı·u doluşunu ve velositeleri (altta). Koroller turgoru Diyastolik distensibi liteyi (esnek liği ) değişt i ren diğer bir ekstransek neden koroner turgorudur. Diyastol sırasında dolan koroner damar yatağ ı , sol vcntrikül duvar ka lı n lı ğının % I0- 25'iııi o l uşturur. Koroner yatağ ı n bu şeki l de basınç l a dis t aıısiyonu, sol ventrikül esnek liğin i azaltır. Bu cluruıı)/,tıormal kalpte sol ventrikü l diyastolik bas ı ncı üzerine birkaç milimetre l-Ig. lık etki ederken, çeşitli kalp h asta lı kla­ rında ve hi pokside basınç artı ~ı dalıa beli rgind ir (4). 2. Sol ventrikül şek il ve duvar yap ıs ı ndaki deği~ik­ likler: a. Sol ventrikü l hi pcrtrofisi: Hipertansiyon, aoı1 kapak hastalı k ları , hipert rofik kardiyomiyopati, b. dilate kardiyomiyopati, c. resiriktif kardiyonıiyo­ pati: Am iloidozis, gli kojen dcp;o hastalıkları, cndokardiyal fıbroe l astoz i s, d. iskemi sınırlar. Perikardın yapı ıııitral akını telerinde de azalma göriiliir. Trikiispid akım velositelerinde ise belirgin deği~me olmaz. Ekspiryumda transmitral akımın artmasına bağlı mitral akım velositeleri artar. Benzer bulgular perikard efüzyonu ve tamponadda da görülebilir (20.21). NEDEN OLAN DURUMLAR Perikard etkisi Normal perikard, kalbin önyük ve distansiyonunu esnekliğind eki değişik­ likler sol ventrikülün odac ık esnekliğini (chamber distensibility) d eğiştirir. Konstrikt if perİkardille anormal kalın ve seı1 perikard sağ ve sol ventrikliliin do lu ş unu aza ltır ve inspiryumda transmitral basınç gradientindeki belirgin azalmaya bağlı akım velosi- MİYOKARD HİPERTROFİSİNDE DİYASTOLİK FONKSiYONLAR Hipeı1rofik kardiyoıniyopatide, ve sistemik hipertansiyon, aort stenozu gibi kron ik basınç yük üne ba ğlı E ı.ıc anormal relaksasyon Şek il 60 6. Diyasıolik do luş şeki lle ri IYA~ . ı AC ~o normal restriksiyon N. Günal ve ark.: Diyastolik Fonksiyonlar: Diyastol Fizyolojisi, FonksiyonBozuklukları kompansatuvar hipertrofinin olduğu durumlarda diyastolik disfonksiyon görülebilir. Hipertrafik kardiyomiyopatide diyastolik anomaliler, sistolik disfonksiyondan daha önce oluşur. Kardiyak hipertrofide sistolik fonksiyonlar ve sol ventrikül diyastol sonu volümü normal iken, diyastolik basınç artar. Egzersiz ve taşikardi , hipertrafik kardiyomiyopatili hastalarda diyastolik fonksiyonlan daha da ağırlaştırır. Sol ventrikül kitlesi ile erken doluş velositesi arasında kuvvetli bir ilişki mevcuttur. Sol ventrikül kitlesi arttıkça E velositesi azalır (22.23). Aort stenozu, ve sistemik arteriyel hipeı1ansiyon gibi kompansatuvar hipertrofinin geliştiği kronik basınç yükü artışında, sistolik disfonksiyona bağlı olınaksı. zın diyastolik fonksiyonlar bozulur. Kronik basınç yükünde sol ventrikül, konsentrik hipertrofi denilen değişik bir paternde şekil deği ş tirir. Bu durum, sol ventrikül boşluk büyüklüğünde değişme olımıdan ventrikül duvarlarının kalıniaşması şeklindedir (24). Bu adaptasyon mekanizması, sistolik fonksiyonların korunmasını sağlar. Hipertrofinin daha da ilerlemesi, sol ventrikül relaksasyonunda yavaşlamaya ve esnekliğinde azalmaya neden olur. Yavaşlamış relaksasyon ve ventrikül esnekliğinin azalması, diyastolde ventrikülün doluşunu bozar ve ventrikül doluşu daha fazla atriyal kontraksiyon gerektirir (25). diyastolik akıma karşı olan bu rezistans ventriküler dolu ş u sınırlandırır ve stres artışındaki output karşılanamaz. Sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının ınİyokard hipertrafısinin çok erken devre lerinde bozulduğu, hipertrofinin ileri dönemlerinde daha fazla değişim olmadığı bilinmektedir. Hipertansif hastalarda sol ventrikül hiperirofisi olmadan da diyastolik fonksiyonlar bozulabilir ve bu değişiklikler sistolik disfonksiyondan önce ortaya çıkabilir. Bu hastalarda E/A oranının azalması A velositesindeki artmaya bağlıdır. Antihipertansif tedaviye ve ventrikül kitlesinde belirgin azalma olmasına rağmen diyastolik disfonksiyon devam edebilir. (26). ı•e Ekokardiyografi ile De.~erlcndirilmesi Basınç yükü ile olan hipeıtrofide bozulmuş relaksasdoluşa karşı artmış rezistansın belirtileri şun­ lardır: İzovolemik relaksasyon h ızın ın yavaşlaması, ventrikülün duvar incelme hızının yavaşlaması, erken diyastolik doluş hız ve miktannın azalması, sisto! sonu ile "peak f illing" arasındaki süren in uzaması, diyastolün tamamlanınas ı iç in daha fazla atriyal kontraksiyana gerek duyulması. Sol ventrikülün yava şlamış relaksasyonu ve esnekliğindeki azalmadan sorumlu mekanizmalar şu nlardır: yon ve 1. Duvar kahnlaşmasında n ileri gelen anormal geometri, fibröz doku ve kollajenin yap ı ve dağılımında­ ki değişiklikler 2. Sistolik yükün 3. İntransek kalsiyum homeostazındaki bozukluk ve kalp kası hücrelerindeki sarkoplazmik ret ik ulumun kalsiyum pompa aktivitesinin azalması (Şekil 7) 4. Koroner arter hastalığı ya da vazodilatör rezervierin azalması nedeniyle iskemiye olan eğilim ( 1). DİLA TE KARDİYOMİYOPA TİDE DİY ASTOLİK FONKSiYONLAR Dilale kardiyomiyopatide sol ventrikiil esnekl i ğ i ve diyastol sonu basınc ı artar. Diyastolik fonksiyonlardaki bu değişikliklerin nedenleri ş unlardır; azalır 1. Miyokardiyal fibrozis 2. Anannal koroner reze rv i 3. Subendokardiyal iskemi 4. Perikard baskısı (pericardial constraint) Hücresel düzeyde ise dilate kardiyomiyopat ide göriilen diyastolik disfonksiyonun nedeni, kardiyak hipertrofide olduğu gibi siklik AMP'nin azalması ve kalsiyum transpoı1unda bozulmadır (27.28). RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİDE DİYASTOLİK FONKSiYONLAR Ventrikül duvar Basınç yükü ile olan hipertrofinin yararları; ventrikül işinin artması, duvar stresinin normal tutulması, sistolik kısalmanın ve sistolik fonksiyonların korunması, zararları; ventrikülün diyas tolik distensibilitesinin azalması, ventrikülün relaksasyonunun bozulması, koroner vazodilatör rezervin azalması ve subendokardiyal iskemi oluşmasıdır. artmas ı yapısının değişmesi ile diyastolik durumlar, resiriktif kardiyoıniyopatiye yol açan has t alı klardır. Bunlar arasında amiloid depolanması, henıosiderozis, glikojen depo hastalıkları, endokardın a normal yapı ve kalınlığı, Löffler endoka rditi sayılabi lir ( 14.29). Bu hast alıklarda ventrikiillerin d iyasto li k do lu şu bozulur, diyastol sonu basınç artar. fo nksiyonların bozuldu ğu d iğe r 61 Türk Kardiyol Dem Arş 1997; 25:54-64 KORONER VAZODİLATÖR REZERV AZALMASI - ----:.. ~ SİSTOLİK DUVAR STRESİNİN VE SİSTOLİK KISALMANIN KORUNMASI BASlNÇ YÜKÜ İLE KARDİY AK HİPERTROFİ l SİTOZOLİK KALSiYUM GEÇiŞiNiN UZAMASI İSKEMi RELAKSASYONUN BOZULMASI r DİYASTOLİK KALSiYUM FAZLALIG I 7. Kalsiyum hipotezi. Kardiyak lıipertrofide kalsiyum transporlundaki değişikliklerin sol ventriklil relaksasyon gecikmesine etkisi. İSKEMiK KALP HASTALlKLARlNDA DiY ASTOLiK FONKSiYONLAR Akut ve kron ik iskemik kalp hastalı k la rı nda ve miyokard infarktüsünde de diyasto lik fonksiyon bozukluğu görülebilir. Bu hastalarda e rken diyastolik dotuş fazı olan E dalgası azalır, geç diyastolik faz değişmez ya da rölatif olara k artar. E/A oran ı azalır. Diyastolik fo nk siyonlardaki bu değişik l ikler genellikle sistolik fonksiyon bozuk l uğundan önce ortaya çıkar. İskemide sol ventrikül relaksasyonun un azalmas ı , ATP depolarının azalmasına ve kalsiyum transportundaki değişikli k l e re; miyokard stifnes'inin m·tışı da nıiyokardda oluşan ödem, skar ya da fi brozise bağlıdır (4.30). Şekil Diyastolik doluşun restriktif tipinde şu değişiklikler görülür: Restriktif ya da konstriktif olaylarda mitral açılma basınca arttığı için izovolemik relaksasyon zamanı kısalır, erken doluş aı1ar. Ventrikülün esnekfiğini kaybetmesi nedeniyle sol atriyum ve sol ventrikül basıncı hızla eşitlenir, böylece deselerasyon zamanı kısalır. Zayıf atriyal kontrakti file nedeniyle küçük bir A dalgası meydana gelir. (Şekil 6). Konstriktif perikardit ve perikard tamponadında da restriktif tipte diyastolik fonksiyon bozukluğu görülür. Bu durumlarda inspiryum ve ekspiryumun diyastolik doluşa farklı etkileri vardır. İnspiryumda sol kalpteki akımın azalması, sol atriyum ve ventrikül arasındaki basınç gradientinin azalmas ına ve mitral kapak açılmasının gecikmesine neden olur. Bu nedenle erken doluş velositesini gösteren E dalgası küçülür. Ekspiryumda ise bunun tersi olur. Ekspiryunı­ da sol kalbe venöz dönüşün artması, sol atriyuın-sol ventrikül basınç gradientinin ve erken diyastolik doIuşun, yani E dalgas ının artmasına neden olur. Restriktif kardiyom iyopatide ise, konstriktif perİkar­ ditİn tersine solunum fazlarının diyastole e tki si yoktur. Restriktif kardiyomiyopatide görülen diyastolik doluş şek li , konstrikti f perikardit ve tamponadda eksp iryuında görülür (20). Konstriktif perikardiıte mitral akım hızlarındaki solunum ile ilgili deği ş iklikl er, solunum derinliğinin arttığı kronik obstrüktif akciğer has talıkları ve ş i ş­ manlık gibi durumlarda da görülebilir. 62 Koroner arter hastalıklarında ve ileri derecede hipertrofi gösteren ağır aort kapak hastalı klarında da iskemi sonucu fibröz doku miktarındaki artış, sol ventrikül stifnes'inde ve diyastolik basıncında artmaya neden olur. Aort kapak replasınanı ile bu hastalarda önce miyosit hipertrofisinde daha sonra fibröz doku miktarında azalma görü lür (3 1). İskeınide de sol ventri kül relaksasyon ve diyastolik esnekliğindeki akut ve reversibi değişi klikler, miyokardiyal ATP azalmasına, sarkoplazm ik retikuluında kalsiyum pompasının bozulmasına ve hücre içi kalsiyum art ışına bağlıdır (32). İzovoleıııik re laksasyon zamanı uzar ve sol ventriki.il bas ı nç - volUm eğ ri si yukarı kayar. Sol ventrikül di yastolik esnekliğindeki bu akut değişiklikler iskemik olayın şiddeti ile ilgilidir. VALVÜLER HASTALIKLARDA DİY ASTOLİK FONKSiYONLAR Ağır aort yetmezliğinde sol ventriki.i l diyastolik baerken diyastolde hızla artar ve sol atriyum - sol ventrikül basınç farkı azalır. Bu nedenle deselerasyon zamanı kısalır. Aort kapak rep l asmanı yap ı lan hastalarda deselerasyon zaman ının normale döndüğü gösteri !mi şt ir. s ıncı Ağ ır mitral yetmezliğinde de mitral akını hız l arı etkilenir. Sol atriyum sol ven trik ül arasındak i basınç gradientinin faz la olması nedeniy le erken diyastolik d oluş hı z ı artar. Mitral stenozunda ise E Iitüdü azdır(l4). d algas ını n süresi uzun, amp- N. Günal ve ark.: Diyastolik Fonksiyonlar: Diyastol Fi:yolojisi, Fonksiyon Bo:uklukları ve Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi TRİKÜSPİD KAPAGINAKIM VELOSİTELERİ Triküspid akım velositeleri, mitral kapak akım velositeleri gibi ölçülür ve sağ kalbin diyastolik doluş özelliklerini yansıtır. Bu akım-hız şekli mitral kapağınki ne benzer, ancak hız lar daha dü şüktür , ve mitral akım velositelerinin aksine solunum ile değişiklik gösterir (33). Triküspid pik velositeleri in spiryuında artar, ekspiryumda azalır. Hipertrofi ve infarkı gibi sağ ventrikül relaksasyonunun b ozu lduğu durumlarda sağ ventrikül diyastolik doluş şeklinde değişiklik o lur, deselerasyon zamanı uzar ve E/A oranı azalır. Sağ ventrikül komp li ansı azaldığında ise, resiriktif tipte diyastolik doluş bozukluğu görülür, desele rasyon zamanı kısalır. Doppler ekokardiyografi ile superior ve infe rior vena kava, hepatik ve pulmoner ve n akım hızları da kaydedilebilir. Hepatik ven akını hızları subkostal pozisyondan elde edilebilir. Hepatik vendeki akım hızları eğri s i , hem sisto lde, hem d iyasto lde negatif dalga şeklindedi r. Sistol sonunda küçük bir pozitif dalga meydana gelir (retrograd akım). Superior vena kava akım ı, suprasternal çentikte n elde edi lir. Pulmoner ven akım ı apikal dört boşluktan ölçülebilir ve hem sistolde, hem diyasto lde antegrad ak ını vardır ve hepatik ven ırasesine benzer. Solunum ile olan değişiklikler, venöz akını hızlarında daha belirgindir. Triküspid yetmezli ğinde, atrial fibrilasyon, miyokard hastalıkları ve resiriktif kardiyoıniyopatide venöz dönüş paternlerinde değişiklikler görülür (Şekil 8) (16). Sonuç olarak, diyastolde ventrikü llerin şekil, fonksiyon ve doluş fizyoloji sine o lan ilgi giderek artm ı ş, k.ardiyomiyopati, iskemik kalp hastalıkları ve kardiyak hipertrofı başta olmak üzere birçok kalp hastalı­ ğının, ve kardiyak tutulumu olan sistemik hasta lıkla­ rın diyastolik fonksiyon bozukluğuna neden olduğu invaziv ve noninvaziv yöntemlerle gös terilmi ştir. Bu hastalıkların bazılarında klinik belirtilere yol açan temel fizyolojik anomali, sol ventrikül di yastolik doluşunun bozulmas ıdır. Diyastolik fonksiyonlar genellikle sistolik fonksiyonlardan önce bozulmakıa ve birçok kalp hastalığında klinik belirtiler görülmeden önce, erken bir bulgu olarak ortaya çıkmaktadır (3). Bu nedenle diyastolik fonksiyonların bilinmesi birçok kalp hastalığının erken tanı ve tedavi yaklaşım ı açısından önem taş ımaktadır. Normal [\ A. '\..../ Retaksasyon bozukluğu (hafif) .L\ '""" f\ -"'--'<\...._.----, ;'-"---"--..,,,--- Retaksasyon (\ C\, "-_./ [\ /\ [ \ ........ -.;::::- ...___,_-==--==---o<.-.ı-v___,r--.lo... V )\\Jv Şek il bozukluğu (ağır) ' Restriksiyon Ağır trikiüspid yeters iz liği 8. Sağ kalhi tuıan ıniyok ardiyal pid yetersizliğinde hepatik ven akım nöz akım (intlow) anomalileri. hastalıklarda hı zl arından ve ağır ırik[is­ elde edilen ve- KAYNAKLAR I. Berne RB, Levy MN: The card iac pump. Kist K, Rudolph P. (cds) Cardiovascu lar Physiology. St. Louis, Mosby Y car Book Ine., 199 1. p. 53 2. Grossman W: Evaluation of systolic and diastolic function of the myocardium . W Grossnıan, DS Baiın. (eds). Cardiac cathctcrization, Angiography and Intcrvcn tion. Philadclphia, Lca & Fcbiger., 1991. p. 319 3. Silverman NH: Pcdiatric Echocardiography. NH Silvc rınan. (cd). Bal timore, William s and W ilk ins Coınp., 1993. p.57 4. Lorell BH: Significancc of diastolic dysfunction of the lıeart. Annu Rev Med 1991; 42:41 1-436 5. Janicki JS, W ebe r KT: Factors influcııciııg the cliastolic prcssurc-volunıc relation of the cardiac vcnıric lc s. Federatioıı Proc 1980; 39: 133- 140 6. Brutsaert DR, Staııislas F, G illcbcr't TC: Diastolic failurc: Pathophysiology and thcrapcutic inıplicat io ıı s. J Am Co ll Caı·cliol 1993; 22: 3 18-325 7. Spiroto P, Maron BJ: Doppler cchoca rcliograplıy for assessing lcft vcntricular diastolic fuııction. Ann Int Med 1988; 109: 122-126 8. Störk TV, Müller RM, P iske G .J, Ewcrt OC, Hochrein H: Noninvasive mcasureınent of lcft vcn tricu lar riliing prcssures by ıncans o f transm itral pulsed Doppler ultnısa­ uııd. Am J Card iol 1989; 64: 655-661 9. Spiroto P, Maron BJ, Verter I, Mcl"ill .IS: Rcproducibility of Doppler cchoca rd iographic ınca s urcmcnıs of lcft ventricular diastolic function. Eur Hcart J 1989; 9: 879886 63 Tiirk Kardiyol Dem Arş 1997:25: 54-64 10. Lim BJ, Buda AJ: Doppler cchocardiography in the cvaluation of lcfı vcntricular diastolic dysfunction. Current Opinion in Cardiology 199 1; 6:937-945 ll. Thomas JD, Weyman AE: Echocardiographic Doppler cvaluation of lcft vcntricular diastolic function. Circulation 1991 ; 84:977-980 12. DeMaria AN, Wisenbaugh TW, Smith MD, Harrison MR, Berk MR: Doppler cchocardiog raph ic cvaluation of diastolic dysfunction. Circulation 1991; 84: 288-295 13. Rokey R, Kuo LC, Zogltbi WA, Limackcr MC: Dctcrmination of paraınciers of lcft vcntricular diasıoli c filling with pulsed Doppler cchocardiography: Comparison with cincangiography. Circulation 1985; 71: 543-550 14. Nishimura RA, Abcl MD, Hatle LK, Tajik AJ: Asscssmcnt of diastolic funcıion of the hcarı: Background and current applicatio ns of Doppler cchocardiogr:ıphy. Part Il, Clinical stud ies. Mayo Clin Proc 1989; 64: 18 1- 204 15. Harrison MR, Clifton GO, Pennell AT, DcMaria AN: Effect of hcart rate o n left vcnırieular diastolic transmitral now velocity patterns asscssed by Doppler cchocardiography in normal subjccts. Am J C ard iol 1991 ; 167: 622-628 16. lskandrian AS, Hakki AH: Age rclated changes in left vcntricular diasto lic pcrformance. Am Hc:ı rt J 1986; 112: 75-78 17. Myreng Y, Smiscth OA, Risoe C: Left ventricular IilIing at clcvated diastolic prcssures: Rclationship bcıwccıı transmitral Doppler n ow vclociıics and aırial conıribuıion. Am Heart J 1990; 119: 620-625 The fibri ll ar co Ilagen network. J Am Co ll Cardio l 1989; 13: 1637- 1652 23. Maron BJ, Spiroto P, Grecn K.J, Wesley Y, Bonow OR: Noııinv as i vc assessm c ııt of lcfı vcnıricular diastolic function by pulsed Doppler cchocardiographyin paıicnts wi th hypcrtrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1987; 10:733-742 24. Ren JF, Samir BP, l skandrian AS, Lighty GW: Doppler cchocardiographie cva luaıio n or the spcctrum of lc ft vcntricular diasto lic d ysfuncı i on in cssen ıi al hypertension. Am Hcart J 1994; 127: 906-9 13 25. Shahi M, Thom S, Poulter N, Sever PS, Foale RA: Regression of hypcrtensivc left vcntricular hypcrırophy and lcft vcnıricular diastolic function . Laneel 1990; 336: 458-468 26. Lorell BH, Grossman W: Cardiac hypcrırophy: The conscqucnccs for diasıolc. J Am Coll Ca rdio l 1987; 9: ı 189- 11 93 27. Grossınan W, McLaurin LP, Roleti EL: Alıcraıions in lcfı vcnıricular rela xaı i on and diastolic compliance in congcsti vc cardi omyop aıhy. Cardiovasc Res 1979; 13: 514-522 28. Borione AS, Hess OM, Chiddo A: Funcıional and sırue lu ra l abnormaliıics in paticnıs wiıh dilaıcd cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 613-623 29. Klcin AL, Hatle LK, Talicrcio CP, ct al: Prognosıic significance of Doppler .measures of diasıolic func tion in cardiac amyloidosis. Circul aı i on 199 1; 83: 808-816 18. Appleton CP, Hatle LK, Popp RL: Dcmonst raı ioıı of rcstrictive ventricular physiology by Doppler cchocardiography. J Am Coll Cardiol1 988; ll: 757-768 30. Miki S, Murakami T, lwase T, Tomila T, Suzuki Y, Kawai C: Dcpcndcncc of Doppler echocard iographic transmitral early pcak vc l ociıy on lcfı vcnıric ul ar sysıolic function in coronary artcry disease. Am J Cardiol 1991; 67:470-478 19. Goar FG, Gibbons R, Schnittger I, Yalanline HA, Popp RL: Left venıric ular dia sıoli c funcıion: Doppler echocardiographic changes soon aftcr cardiac ıransplaıııaıi­ on. Circulation 1990; 82:872-879. 31. Kraycnbuclıl HP, Hcss OM, Monrad ES, Selıncider J, Mali K, Turina M: Lcfı vcntricul ar myocardial s ıru e lu­ re in aort ic valvc di sease bcfore, intcnncdiate and Iate afıcr aortic valve rcplaccmenı. Circulatioıı 1989; 79: 744-755 20. Janicki JS, Weber KT: The pcricardium and vcn ıri ­ cular intcraction, di sıcnsibility and funcıion. Am J Physiol 1980; 238: 494-503. 21. Mirski I, Rankin S: The cffccı s of gcomcıry, c lasıi ­ city and extcrnal pressurcs on the dia s ıolic prcssurc-volume and s ıiffness-strcss rclaıion s. How imporıant is the pcricardium? Circ Res 1979; 44:601-611 22. Weber KT: Cardiac 64 intcrsı iıium in health and disease: 32. Filardi PP, Bacharach SL, Dilsizian V, Bonow RO: Impaircd lcft vcnıricular filling and rcgional diastolic asynchrony at rest in coronary arıcry disease and rclation to cxerci sc-induccd myocardial i sc hcınia. Am J Cardiol 1991; 67: 356-360. 33. Zoghbi WA, Habib GB, Quinoncs MA: Doppler asscssmcnt of right ventricular filling in a normal populati.on. Circulation 1990; 82: 13 16-1324
