Hematoloji-Onkoloji ve HKHT Hastalarında Transfüzyon

LTESİ ÇOC
UK
KÜ
FA
AN
KA
Hematoloji-Onkoloji ve HKHT
Hastalarında Transfüzyon
TPHD Transfüzyon Okulu
Ankara; 15-16 Şubat 2014
Dr. Mehmet ERTEM
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı
RI
LA
1945
I VE HAST
AL
IK
RA
LIĞ
İVERSİTES
ÜN
İT
I
Ğ
SA
P
TPHD Transfüzyon Okulu
1. Gün
1. Pediatride Tranfüzyon Pratiği
(Prof. Dr. İdil Yenicesu)
2. Padiatride Transfüzyon; Soru ve Cevap
(Prof. Dr. Davut Albayrak)
3. Kan Bileşenleri ve Işınlanma/Filtreleme
(Dr. Hülya Bilgen)
4. Alloimmünizasyon; Tanı ve Tedavi Yaklaşımı
(Prof. Dr. Gülyüz Öztürk)
5. Thalasemi/Orak Hücre Anemisinde Transfüzyon
(Prof. Dr. Yeşim Aydınok)
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
 Subgrup
uygun kan: ?
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
 Subgrup
uygun kan: Kesinlikle gerekli
 Verilecek
ES volümü: ?
Kan Komponentlerinin Ayrıştırılması
Tam kan = 500 ml
Kan Komponenetlerinin Ayrıştırılması
Eritrosit Trombosit Plazma
250 ml
60 ml
190 ml
Eritrosit Süspansiyonun
Volümü ve Hematokrit Değeri
• Eritrosit süspansiyonu:
 250
ml; Htc ≈ % 70
• SAG-M Eritrosit süspansiyonu:
 350
ml; Htc ≈ % 55
Eritrosit süspansiyonunun
özelliklerine göre
volüm hesaplaması yapılmalıdır
Verilecek Eritrosit Süspansiyonu Miktarı
Hb
Artış Miktarı
ES Hematokrit Düzeyi
ES (ml/kg)
Htc: % 65-70
SAG-M ES (ml/kg)
Htc: % 50-55
1 gr/dL
3.3
4.5
2 gr/dL
6.5
9
3 gr/dL
10
14
4 gr/dL
13
18
Verilecek SAG-M ES volümü:
20 ml/kg = 360 ml = 1 Ünite
Verilecek normal ES volümü:
15 ml/kg = 270 ml = 1 Ünite
Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu
Sonrası Hb Artışındaki Değişkenlik
• Verici 1
Hb: 12.5 gr/dL ve Htc: %38
1 ünite ES:
 1 ünite SAG-M’li ES:

• Verici 2
Hb: 15.0 gr/dL ve Htc: %45
1 ünite ES:
 1 ünite SAG-M’li ES:

250 ml; Htc: % 60
350 ml; Htc: % 45
250 ml; Htc: % 70
350 ml; Htc: % 55
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
 Subgrup
uygun kan: Kesinlikle gerekli
 Verilecek
 Lökosit
ES volümü: 1 Ünite ES
filtresi: ?
Kan Ürünlerine Lökosit Filtrasyonu
Uygulanmasının Amacı
1.
Nonhemolitik transfüzyon
reaksiyon riskinin (ateş,
ürtiker) azaltılması
2.
Alloimmünizasyon gelişme
riskinin azaltılması
3.
Transfüzyona bağlı CMV
enfeksiyon riskinin
azaltılması
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
 Subgrup
uygun kan: Kesinlikle gerekli
 Verilecek
 Lökosit
ES volümü: 1 Ünite ES
filtresi: Kesinlikle gerekli
 Işınlama:
?
Kan Ürünlerine Gamma-Işınlama
Uygulamasının Nedenleri
•
GVHH’nın önlenmesi amacıyla

Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda

Hodgkin hastalarında

Transplantasyon uygulanan hastalarda

Konjenital ağır immünyetmezliklerde

İntruterin transfüzyonlarda

Yenidoğanlarda; özellikle prematürelerde

Yakın akrabadan transfüzyon
Alloimmünizasyonunu Önleme
Yaklaşımları
• Kan ürünlerinin lökosit azaltılarak verilmesi

Eritrosit süsp. ve random trombositlere uygulanmalı

Aferez trombositler için gerekli değil
• Kan ürünlerinin Ultraviole B ile ışınlaması

A.B.D.’de FDA onaylı UVB aleti bulunmamakta

Standart olarak uygulanan gamma ışınlamasının
alloimmünizasyon açısından etkinliği yoktur
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
 Subgrup
uygun kan: Kesinlikle gerekli
 Verilecek
 Lökosit
filtresi: Kesinlikle gerekli
 Gamma

ES volümü: 1 Ünite ES
Işınlama: Gerekli değil
Transfüzyon öncesi premedikasyon: ?
Ateş ve allerjik reaksiyonları önlemek
için PREMEDİKASYON kullanalım mı ?
Transfusion 48:2285, 2008
Tobian A et al; Transfusion 48:2274, 2008
Akut transfüzyon reaksiyonlarını önlediği
konusunda yeterli kanıt olmadığı için
transfüzyon öncesi premedikasyon
rutin olarak kullanılmamalıdır
Hematoloji Poliklinik Hastası - 2
• Thalasemi major; 15 yaş, 44 kg, A Rh +
• Sosyal nedenlerle transfüzyon aralığı
açılmış ve geldiğinde Hb: 8.5 gr/dL
 Kaç
ünite ES verilmeli ?
 Transfüzyon
 Bir
ne kadar sürede verilmeli ?
sonraki transfüzyon kaç hafta sonra
verilmeli ?
Hematoloji Servis Hastası - 3
• Yüksek risk ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg,
1.0 m2; kan grubu: AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi

Hangi Hb değerinde ES transfüzyonu: ?
Hematoloji Servis Hastası - 3
• Yüksek risk ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg,
1.0 m2; kan grubu: AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi

ES transfüzyonu için Hb sınır değeri
• Stabil hastada: Hb < 7- 8 gr/dL
• Özellikle akciğer enfeksiyonunda, hipokside
ve kanama riski yüksek olanlarda daha yüksek
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; 11 yaş, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; Hb: 7.4 gr/dL

Subgrup uygunluğu: ?

Verilecek ES volümü: ?

Lökosit filtrasyonu: ?

Gamma ışınlama: ?

Premedikasyon: ?
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg, 1.0 m2,
AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi, kanama yok

Hangi trombosit değerinde PLT transfüzyonu: ?
Trombosit Transfüzyon Kılavuzları
Profilaktik Trombosit Transfüzyonu
MALİYN HASTALIKLAR
• Stabil hastalarda

Trombosit < 10 000/mm3
• Ateşi veya enfeksiyonu olan hastalarda

Trombosit < 20 000/mm3
• Hiperlökositoz veya koagulopati varlığında

Trombosit < 30 000-40 000/mm3
ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001
British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003
Profilaktik Trombosit Transfüzyonu
APLASTİK ANEMİLER
• Stabil hastalarda

Trombosit < 5 000/mm3
• Ateşi veya enfeksiyonu olan hastalarda

Trombosit < 10 000/mm3
ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001
British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003
İnvaziv Girişimlerde Profilaktik
Trombosit Transfüzyon Sınırı
İNVAZİV GİRİŞİMLER
Trombosit sayısı
Kemik iliği aspirasyonu
< 10 000/mm3
Lomber ponksiyon
< 20 000/mm3
Kas içi enjeksiyon
< 40 000/mm3
Katater takılması, diş
çekimi, KC biopsisi
Kalp cerrahisi
< 50 000/mm3
Beyin ve retinal cerrahi
< 100 000/mm3
< 75 000/mm3
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; erkek, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000

Verilecek PLT kan grubu: ?
A. AB Rh (-)
B. Rh (-) tüm kan grupları
C. AB Rh (-) veya (+)
D. Rh (-) veya (+) tüm kan grupları
Trombositlerde Kan Grubu
Antijenleri
• A ve B kan grubu antijenleri:
 Zayıf
ekspresyon
• Rh kan grubu antijenleri:
 Bulunmuyor
Trombositler İçin ABO Uyum Tanımları
• ABO uyumlu:

Tam uyumlu (identical): Aynı kan grubu

Minör uyumsuz: Vericinin trombositlerinin alıcının
izohemaglütininlerine karşı A/B antijeni içermemesi;
fazla miktarda Tx sonrası hemoliz olabilir
• ABO uyumsuz:

Majör uyumsuz: Vericinin trombositlerinin alıcının
izohemaglütininlerine karşı A/B antijeni içermesi;
Tx sonrası trombosit sayısı yeterli yükselmeyebilir
Verilecek Trombosit İçin ABO Tercihi
Verici Kan Grubu
Alıcı
Kan Grubu 1. Seçenek 2. Seçenek 3. Seçenek
Tam uyumlu
Minör uyumsuz
Majör uyumsuz
O
O
-
A, B, AB
A
A
O
B, AB
B
B
O
A, AB
AB
AB
O, A, B
-
Trombosit Transfüzyonunda
Rh Kan Gruplarının Önemi
• Trombositlerde Rh antijeni bulunmadığı için
Rh uygun olması gerekmemektedir
• İçerdikleri az miktardaki eritrosit alıcıda anti-Rh
antikorlarının gelişmesine neden olabilir
• Sadece Rh negatif olan kız çocuklara ve KİT adayı
hastalara Rh uygun trombosit verilmeli veya
uygunsuz transfüzyonlarda anti-D uygulanmalıdır
J Clin Oncol 19: 1519, 2001
Br J Haematol 122: 10, 2003
• Bu
en geniş
çalışma random
1. konudaki
Rh- hastalara
Rh+ vericiden
veya
trombosit
güvenle
verilebilir
1014
D aferez
- hastaya
toplam 5128
D+ vericiden
Tx (%89’u
random kadınlar
trombosit)dışında
2.trombosit
Doğurganlık
çağındaki


öncesinde
Hiçbir
hastaya immünoterapi
RhIg verilmemişuygulanmasına
gerek yoktur
• Sonuçlar
Anti-D immünglobulin dozu:
 Anti-D gelişme oranı: %3.8
250-300 mcg; 6 hafta içerisindeki toplam
150
Alttaünite
yatanPLT
hastalık
fark yaratmıyor
transfüzyonu
için yeterli
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; Erkek, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000

PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları

Random veya aferez: ?
Hazırlanma Yöntemlerine Göre
Trombosit Ürünleri
1. Random Trombositler
2. Aferez Trombositler
Random Trambositin Elde Edilmesi
•
500 ml
Tam kan
250 ml
eritrosit
60 ml
trombosit
190 ml
plazma
Aferez Trombositlerin Elde Edilmesi
Aferez veya Random Trombosit
Süspansiyonu
Aferez
Random
100 ml
100 ml
50-70 ml
Random ve Aferez Trombositler
RANDOM
AFEREZ
HKHT 50-70
endikasyonu
kesin
olduğu
için
• Volüm:
ml
• Volüm
≈ 200 ml
her Aplastik Anemi
hastasına
• PLT içeriği
• PLT
içeriği


Ortalama:
7.5 x uygulanan
1010
 Ortalama:
HKHT
kadar 4.0 x 1011
En az:aferez
5.5 xPLT
1010 Tx verilmelidir
 En az:
3.0 x 1011
• Daha fazla verici
• Daha ucuz
• Benzer etkinlik ve
güvenirlik
• ≈ 6 Ü eşdeğeri
• Daha pahalı
• Benzer etkinlik ve
güvenirlik
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; Erkek, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000

PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları

Random veya aferez: Her ikisi de olabilir

Verilecek PLT miktarı: ?
Profilaktik Trombosit Transfüzyonu
• Verilecek trombosit dozu:

Düşük doz:
1.5-2 ünite/m2

Orta doz:
3-4 ünite/m2

Yüksek doz:
6-7 ünite/m2
• Orta doz PLT Tx’dan 1 saat sonra trombosit
sayısı ortalama 30.000 ve en az 12.000 artar
• Doz seçimi hastanın hastanede yatıyor veya
poliklinikten izleniyor olmasına göre değişebilir
Trombosit Ürünlerinin Saklanması
• Agregasyon ve
aktivasyonunun
engellenebilmesi için
sürekli sallanmalı
• Oda ısısında (220 C)
5 gün saklanabilir
• Random trombositler
bir araya getirildikten
sonra en geç 4 saat
içinde kullanılmalı
Hematoloji Servis Hastası - 3
• AML hastası; 11 yaş, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000

PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları

Random veya aferez: Her ikisi de olabilir

Verilecek PLT miktarı: 3-4 ünite veya ½ aferez

Lökosit filtrasyonu: ?

Gamma ışınlama: ?

Premedikasyon: ?
Hematopoetik Kök Hücre
Transplantasyonunda
Transfüzyon Yaklaşımı
Kan Grubu Uygunsuz HKHT:
1. ABO uygunsuzluğu
2. Rh uygunsuzluğu
HKHT’de ABO Uygunsuzluğu
• MAJOR UYGUNSUZLUK
Vericinin ABO antijenlerine karşı alıcıda antikor
 Üründe eritrosit deplesyonu gerekli; hücre kaybı

• MİNÖR UYGUNSUZLUK
Alıcının ABO antijenlerine karşı vericide antikor
 Üründe plazma deplesyonu gerekli; hücre kaybı az

• ÇİFT YÖNLÜ UYGUNSUZLUK
Alıcı ve vericide birbirlerinin ABO antijenlerine
karşı antikor
 Üründe eritrosit ve plazma deplesyonu gerekli

HKHT Sonrası Engraftman Öncesi Transfüzyon
ALICI VERİCİ
ES
PLT
O
A
O
A, AB, B, O
Major
O
B
O
B, AB, A, O
ABO
Uygunsuz
O
AB
O
AB, A, B, O
A
AB
A
AB, A, B, O
B
AB
B
AB, B, A, O
A
O
O
A, AB, B, O
Minör
B
O
O
B, AB, A, O
ABO
Uygunsuz
AB
O
O
AB, A, B, O
AB
A
A
AB, A, B, O
AB
B
B
AB, B, A, O
A
B
O
AB, B, A, O
B
A
O
AB, O, A, B
Çift Yönlü
Uygunsuz
Engraftman Sonrası Transfüzyon
ALICI VERİCİ
ES
PLT
O
A
A
A, AB, B, O
Major
O
B
B
B, AB, A, O
ABO
Uygunsuz
O
AB
AB
AB, A, B, O
A
AB
AB
AB, A, B, O
B
AB
AB
AB, B, A, O
A
O
O
A, AB, B, O
Minör
B
O
O
B, AB, A, O
ABO
Uygunsuz
AB
O
O
AB, A, B, O
AB
A
A
AB, A, B, O
AB
B
B
AB, B, A, O
A
B
B
AB, B, A, O
B
A
A
AB, A, B, O
Çift Yönlü
Uygunsuz
HKHT’de Rh Uygunsuzluğu
• Alıcı: Rh (-)
Verici: Rh (+) olduğunda

HKHT öncesi alıcının anti-D titresi bilinmeli

Anti-D pozitif ise eritrosit deplesyonu gerekir

Engraftman öncesi Rh (-) sonrası Rh (+) ES
• Alıcı: Rh (+)
Verici: Rh (-) olduğunda

HKHT açısından bir sorun yok

HKHT sonrası Rh (-) ES
KİT Ünitesi Hastası - 4
• Thalasemi major hastası; Pesaro risk sınıfı III

Erkek, 15 yaş, 42 kg, 1.4 m2; KC: 4 cm, Dalak: 2 cm

Kan grubu B Rh (-) (alıcı ve verici)

Kan değerleri giderek düşüyor
• Hangi Hb veya PLT değerinde ES veya PLT
transfüzyonu verilmelidir ?

Hb < ?

PLT < ?
Sınırı
durumlar
• HKHT sonrası
ESyükselten
transfüzyonu
için sınır
değer:

Hb < 7.0 gr/gL
% 27

Hb < 8.0 gr/gL
% 62

Hb < 9.0 gr/gL
%7

Hb < 10.0 gr/gL
%4
Profilaktik Trombosit Transfüzyonu
HKHT Hastalarında
• Stabil hastalarda

Trombosit < 10 000/mm3
• Ateş veya enfeksiyon olduğunda

Trombosit < 20 000/mm3
• Koagulopati varlığında

Trombosit < 40 000/mm3
ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001
British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003
Sınırıtrombosit
yükselten durumlar
• HKHT hastalarında
transfüzyonu
için sınır değer:

PLT < 10.000/mm3
% 45

PLT < 15.000/mm3
%5

PLT < 20.000/mm3
% 50
KİT Ünitesi Hastası - 4
• Thalasemi major hastası; Pesaro risk sınıfı III

Erkek, 15 yaş, 42 kg, 1.4 m2; KC: 4 cm, Dalak: 2 cm

Kan grubu B Rh (-) (alıcı ve verici)

+3. gün, PLT: 12.000/mm3; 1 aferez PLT Tx (B Rh+)

+4. gün, PLT: 10.000/mm3
• Trombosit transfüzyonuna refrakterlik ?

Refrakterlik nedeni ne olabilir ?
Trombosit Transfüzyonuna Yanıtın
Değerlendirilmesi
• Trombosit transfüzyonundan 1 saat (10-60 dak)
ve 20 saat (18-24 saat) sonra alıcının vücud
alanına ve verilen trombosit sayısına göre
“düzeltilmiş trombosit sayısı artışı (CCI)”
hesaplanmalıdır
Trombosit artışı (/mm3) x Vücud yüzey alanı (m2)
CCI =
Verilen toplam trombosit sayısı (x 1011)
“CCI” Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Yeterli
Yanıt
Sınırlı
Yanıt
Yetersiz
Yanıt
1. saat
CCI
> 7500
5000 – 7500
< 5000
20. saat
CCI
> 4500
3000 – 4500
< 3000
Trombosit transfüzyonuna refrakterlik: En az 2 kez
ABO kan grubu uygun ve 72 saatten daha az saklanmış
PLT transfüzyonundan sonra yeterli yanıt olmaması
PLT Transfüzyonuna Refrakterlik Nedenleri
İMMÜN NEDENLER
(Alloimmünizasyon)
• Birinci saatteki CCI
değerinin yetersizliği
• En sık nedenleri:


HLH A veya B’ye karşı
antikorlarlar
Trombosite özgü
antijenlere karşı
antikorlar
NONİMMÜN NEDENLER
• 1. saat CCI yeterli olup
20. saat CCI yetersizliği
• En sık nedenleri:






Ateş
Enfeksiyon
Hipersplenizm
YDP
Amphotericin B
HKHT (VOD, GVHD, TBI,
CsA ve Bil. yüksekliği)
Trombosit Transfüzyonuna Bağlı
Alloimmünizasyon
Sık transfüzyon uygulanan hematolojik
hastalıklarda daha sık
Akut lösemilerde:
% 3-20
Benign hastalıklarda:
%20-85

Aplastik anemi:
% 20-70

Hemoglobinopati:
% 50-85
NEJM 337:1861, 1997
Leukemia 15:1885, 2001
AÜTF Pediatrik KİT Ünitesi Deneyimi
• Trombosit alloimmünizasyon sıklığı
 Thalasemi
 Malign
major hastalarında:
hastalığı olan hastalarda:
%55
%14
• Alloimmünizasyon riskini arttıran nedenler:
 Lökosit
filtrasyonu uygulanmamış transfüzyon
 İmmünosüpresi
veya kemoterapi almamış olmak
• Tedavi ve transfüzyon yaklaşımı: ?
Trombosit Alloimmünizasyonunda
Transfüzyon ve Tedavi Yaklaşımı
• Trombosit transfüzyonu

“Cross match” uygun trombosit ????
• IVIG (2.0 gr/kg; 4-5 gün) ± Steroid (1.0 mg/kg/g)

Tx sonrası geçici bir yükselme sağlayabilir
• Kanama bulguları varsa

Düşük dozda yavaş hızda sık transfüzyon

Antifibrinolitik (transamin) tedavi

Rekombinan F VIIa
AÜTF Pediatrik KİT Deneyimi
HLA Uyumlu Trombosit Transfüzyonu
Trombositte Yeterli Yükselme
VERİCİ
1. Saat CCI
20. Saat CCI
n
%
n
%
HKHT vericisi
Anne
11
9
92
82
9
5
75
45
Baba
8
89
6
67
SONUÇ:
1. saat CCI’da yükselme: % 88
20 saat CCI’da yükselme: % 63
SORULAR VE KATKILAR