kan ve vücut sıvıları sıçramasına maruz kalma bildirim formu

KAN VE VÜCUT SIVILARI SIÇRAMASINA
MARUZ KALMA BİLDİRİM FORMU
İND. NO:02
DOKÜMAN KODU:İND.FR.26
1.ÇALIŞANIN ADI SOYADI
2.ÇALIŞTIĞI BÖLÜM
3.YARALANMA TARİHİ: ……./……/………..
5. GÖREVİ
 Doktor
 LaboratuvarTekn.
 Eczacı
 Radyoloji Tekn.
 Hemşire
 Temizlik Personeli
 Ebe
 Atölye Personeli
 ATT
 Stajyer
 Sağlık Memuru
 Diğer……
 Anestezi Teknisyeni

7.YER TANIMI
 Acil
 Ameliyathane
 Yoğun Bakım
 Laboratuvar
 Hasta Odası
 Kan
Bağış/Transfüzyon
 Kan Alma
 Radyoloji
YAYIN TARİHİ
05.02.2014
REVİZYON NO
00
REVİZYON TARİHİ
00.00.0000
SAYFA NO
1
Çalışanın TC Numarası:
4.SIÇRAMA SAATİ:
6.SIÇRAMA OLAN VÜCUT MATARYELİ NEDİR?
 Kan
 Gaita
 Kan Serumu
 Balgam
 Bos
 Tükürük
 Periton
 Kusmuk
 Plevra
 İdrar
 Sinovial Sıvı
 Diğer
8. KAN ve VÜCUT SIVISI SIÇRAMA BÖLGESİ
 Sağ El
 Sol El
 Sağ Ayak
 Sol Ayak
 Sağ Ön Kol
 Sol Ön Kol
 Sağ Kol
 Sol Kol
 Sağ Kalça
 Sol Kalça
 Sağ Bacak
 Sol Bacak
 Sağ Baldır
 Sağ Karın
 Sol Baldır
 Sol Karın





Baş
Yüz
Boyun
Sırt
Bel
 Diğer(Belirtiniz
)





Endoskopi Odası
Klinik/Servis
Sterilizasyon Ünitesi
Diş Polikliniği
Diğer(Belirtiniz)
OLAYIN NEDENİ
 Sağ Kasık
 Sağ Göğüs
 Sağ Göz
 Sol Kasık
 Sol Göğüs
 Sol Göz
OLAYI ANLATINIZ
Varsa Görüş ve Önerilerinizi Yazınız
Kan ve vücut sıvıları sıçrayan hastanın adı-soyadı ve barkot numarası
9.KAN VEYA VÜCUT SIVISI SIÇRAYAN HASTANIN BİLİNEN ENFEKSİYONU VAR MI?
 EVET
 HAYIR
10.9.SORUSUNUN CEVABI EVET İSE HASTANIN KAN VE VÜCUT SIVILARI İLE BULAŞAN
ENFEKSİYONU/HASTALIĞI NEDİR?
 HIV
 HEPATİT C
 DİĞER(Belirtiniz)
 HEPATİT B
 KIRIM KONGO
 Yok
11.OLAY ESNASINDA KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN KULLANIYOR MUYDUNUZ?
 EVET
 HAYIR
12. 11. SORUNUN CEVABI EVET İSE HANGİLERİ OLDUĞUNU İŞARETLEYİNİZ
 Tek Kat Eldiven
 Göz Maskesi
 Yüz Maskesi
 Diğer(Belirtiniz
)
 Önlük

Çift Katlı Eldiven
 Cerrahi MAske
13. SIÇRAMANIN DİREKT TEMASI NE KADARDI?YARALANMANIN ŞİDDETİ NE KADARDI?
 Yüzeyel
 Mukozal
 Diğer
KÖK NEDEN ANALİZİ: