ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı
advertisement
-_. 1\ W r*i ri. EK-1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Halk Sağlığr Kurumu «aza-oı,Ay nİı,nİnİM FORMU usrta'] Sağlık Kuruluşu: Tel. l-ilçe Kaza Geçiren Personelin Adı Soyadı: Görevi: : T.C. KimlikNo: Cinsiyet: [ş Eı Kı Medeni Hali: Evli ı Kaza Anında Yaptığı Kazasınrn TarihiSaati: .....l.,...l.,.. Bekar ı Iş: Olayın Meydana Geldiği Yer (Poliklinik, lab, btiro vb): OLAYIN KOI\USU Düşme-Çarpma-Yaralanma Kimyasal Maddeye Maruz Kalma ofis kazaları Yangın/Yanık Diğer (Belirtiniz):................... ı ı ı ı ı ı ı tr ı tr Biyolojik Etkene Maruz Kalma Kesici-Delici Alet Yaralanmaları* Elektrik Klazaları Trafik/UlaşımKazaları n ı tr ı tr ı ı ! ı ı tr tr t] tr kullanılan cihazınHatalıl Arızalı olması Patlama KAZA}IIN OLASI NEDBNLERI Yetkisi Olmadan Çalışmak Ekipman Kullanım Hatası YorgunluVUykusuzluk Yetersiz Uyarı/Alarm Sistemi Uygun Olmayan Hava Şartlan Emniyetsiz Davranış Yetersiz Aydınlatma Kötü Hava Koşullan (Rüzgar vb.) (Jurultu Disiplinsi/ Ciddiyetsiz Çalışma Yangın Tehlikesi lDtir"rrri, Ortam lYetersiz Ikaz Levhası IDiğer (belirtiniz):. I I Talimatlara Uymamak Moral Bozukluğu /Korku Emniyetsiz İstifleme / Dalgınhk KapatılmamışBoşluklar Kaygan Zemin Elektrik sistemlerinde Arıza Ekipman Kullanım Hatası Kişisel Koruyucu Donanım Kullanmamak Kişisel Koruyucu Donanım Eksikliği/ Uygunsuzluğu Yanlş Kaldırma Uygun Olmayan Hız PatlamaJParlama Tehlikesi Dökülme/ Saçılma KAZA SONUCU YAPILAN IŞLEMLER Biriminde Yapılan Müdahale/İşlem/Tedavi: Personel herhangi bir zamanve işgücü kaybı olmaksızın işe döndü n İs Sağlığı Personel........gün rapor a|dıı Kaza Sonucu Öltlm Birim Amirinin Adı Soyadı ve imzası ra ı Diğer (Belirtiniz) n.. Tarih:......l .,....l ... ye *sağlık Hizmeti sunulan alanlarda delici kesici alet yaralanmalarında, yaralanan çalışanın Enfeksiyon Hastalıkları ve klinik Mikrobiyoloji Kliniklerine başvuru yapmalarının sağlanması gerekmektedir. ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı
