NİSTAGMUS

advertisement
NİSTAGMUS ve
TEDAVİSİ
Dr.Arzu Taşkıran Çömez
*Latince
snusti: uyuklamak
*Yunanca
nystagmos; Uyuklama
nystazein:Uyuklamak
(içki sonrası ya da aşırı yorgunlukla başın öne
düşmesi)
Gözün istemsiz vertikal horizontal veya
torsiyonel hareketi
Danseden gözler
Silkinen, sıçrayan, sallanan gözler
Nistagmus sıklığı: -1/1000
-1/670
-Fiksasyon anomalileri
-Uzayda yanlış ve eksik oryantasyon
Etiyoloji ?
Göz hareketlerinin kontrolü;
-Göz ,
-Oksipital kortex,
-Beyindeki görme merkezleri,
-Frontal lob,
-Serebellum,
-Beyin sapı,
-Kafa çiftleri
arasındaki etkileşimle sağlanır.
-Göz Hastalıkları
-SSS Hastalıkları
-KBB Hastalıkları
*Oftalmolog
*Nörolog
*KBB doktoru
Nistagmusun belirtileri:
-Görme 
-Özel baş pozisyonu
-Cisimlerin hareketli görülmesi (osilopsia)
-Baş dönmesi ve titremesi
Nistagmusun özellikleri:
* Hızı ve amplitüdü: Hızlı - yavaş
-Hareketin gözde yol aldığı mesafenin genişliği,
yani titreşimin gerçekleştiği hareket alanına
amplitüd,
Bu hareketin birim zamanda oluş sıklığına
frekans denir.
-Nötral bölge
“null point”
(Sağ-sol-konverjans)
İsimlendirme
-Pozisyon : * Primer pozisyonda
* Bakış yönüne göre değişen
-Tip
: * Penduler (sarkaç)
* Jerk(sıçrayıcı)
-Yön
: * Sağa/sola/yukarı/aşağı vuruşlu
-Hız
: * Ani /yavaş
-Düzlem : * Yatay/dikey/rotatuar/karma
- İki göz hareketi arasındaki ilişki*Konjuge
*Dissosiye
-Tek göz –Çift göz
-Etiyoloji: * Duyusal
* Motor
Nistagmus sınıflamaları
1-Fizyolojik - Patolojik
2-Başlangıç zamanına göre
-Erken başlangıçlı :Konjenital - İlk 6 ay
-Geç başlangıçlı : Edinsel - >6ay
(MS, Vertebrobasiler sistem iskemisi)
3-Kaynaklandığı sisteme göre: VOCAL
Vestibuler
Oküler
Cerebellar
Ataksik (MS)
Lateral gaze
(End point-Optokinetik-Fizyolojik)
Fizyolojik
Nistagmus:
>40 derece lateral bakış
 30SN.

-Erken faz: Yavaş
*Kas-tendon
-Geç faz: Hızlı
*Beyin
1-İstemli N: Kısa
sürelerle
oluşturulabilen
sarkaç, yatay.
2-Aşırı bakış nistagmusu:
* Dışa bakışta sıçrayıcı
* Normal populasyonda % 60
3-Optokinetik
nistagmus: Sıçrayıcı.
-Barany silindiri
-Normal kişide oluşur.
-Bebeklerin görmesinin
ölçülmesinde
-Bilinçli olarak görmesini
gizleyenlerde
Patolojik Optokinetik Nistagmus
-Asim. Cevap varsa,
-Homonim alan defekti varsa,
-Hızlı faz kaybolmuşsa;
SEREBRAL HEMİSFERDE LEZYON
ŞÜPHESİ+
4-Vestibuler N: DKY’a sıcak-soğuk su
-Soğuk su: Lezyon karşısına
-Sıcak su: Lezyona doğru
* 2 göz arası fark varsa
-labirentit
-6.ks hast
-Serebellopontin tm
* Vertigo +/- Bulantı +/-
öykü
Doğumda ossilasyonEdinsel
doğumda+
-Konjenital nistagmus
-Latent nistagmus
Monoküler veya
disosiye ossilasyon+
Binoküler ossilasyon+
Primer pozisyonda
konjuge
-spasmus mutans
-monoküler vizüel deprivasyon
-superior oblik miyokimi
Jerk nistagmus
Penduler/sarkaç n
diğer
Afferent görme yolları normal
-isteğe bağlı n
-oblik n
-kapak n
-miyastenik hareketler
Okuler bobbing
Ters bobbing
Periodik deviasyonlar
Eksantrik bakışta
spontan
-motor n
-spasmus mutans
-okuler miyoklonus
Primer pozisyonda
Vertigo+
Afferent görme yollarında sorun var
-katarakt
-yüksek miyopi
-korneal opsite
-aniridi
-akromatopsi
-albinizm
-optik sinir hasarı
-retinal patoloji
Diskonjuge
see saw n
Alternan skew deviasyon
Okuler tilt reaksiyon
vertikal
Konverjans retraksiyon n
-konverjan n
-santral vestibuler n
-Wallenburg send
-okuler lateropulsiyon
-periferik vestibuler n
Vertigo-
Eksantrik bakışta (GEN)
indüklenen
horizontal
-INO
-M.Gravis
-KS parezileri
Adheziv sendromlar
-superior oblik miyokimi
-optokinetik n
-vestibuler n
*kalorik
*rotator
-pozisyonel n
Horizontal n
-periodik alternan n
-vertikal n
-yukarı vuruşlu n
Aşağı vuruşlu n
-fizyolojik nis N.
-İlaca bağlı N
-gaze paretik N
-Horizontal rotatuar N
Rebound N
KONJENİTAL N.
-En sık ---- Öykü!!!
-Yatay- sarkaç
-6-8 hf
-Kalıtımsal
-%80-90 görme kaybı+
*Konjenital idiyopatik
nistagmus?
(=Erken başlangıçlı N)
*-albinizm
-aniridi
-optik sinir hipoplazisi
-akromotopsia
-konjenital katarakt
-koloboma
-prematüre retinopatisi
LATENT NİSTAGMUS:
-Gözlerden biri kapatıldığında ortaya çıkar.
-Sıçrayıcı
-Konj. ET
GEÇ BAŞLANGIÇLI NİSTAGMUS
Titreşim // Göz hareketi > Nistagmus
+/- Vertigo, başdönmesi
-Vestibuler Hastalıklar
-Kafa travması
-MS
-Kafa içi tm
SANTRAL VESTİBÜLER
NİSTAGMUS
- SSS ve serebellar sistem bulguları+
-Vertigo, bulantı, kusma, işitme kaybı +/-
-Sabit - fiksasyondan etkilenmez.
öykü
Doğumda ossilasyonEdinsel
doğumda+
-Konjenital nistagmus
-Latent nistagmus
Monoküler veya
disosiye ossilasyon+
Binoküler ossilasyon+
Primer pozisyonda
konjuge
-spasmus mutans
-monoküler vizüel deprivasyon
-superior oblik miyokimi
Jerk nistagmus
Penduler/sarkaç n
diğer
Afferent görme yolları normal
-isteğe bağlı n
-oblik n
-kapak n
-miyastenik hareketler
Okuler bobbing
Ters bobbing
Periodik deviasyonlar
Eksantrik bakışta
spontan
-motor n
-spasmus mutans
-okuler miyoklonus
Primer pozisyonda
Vertigo+
Afferent görme yollarında sorun var
-katarakt
-yüksek miyopi
-korneal opsite
-aniridi
-akromatopsi
-albinizm
-optik sinir hasarı
-retinal patoloji
Diskonjuge
see saw n
Alternan skew deviasyon
Okuler tilt reaksiyon
vertikal
Konverjans retraksiyon n
-konverjan n
-santral vestibuler n
-Wallenburg send
-okuler lateropulsiyon
-periferik vestibuler n
Vertigo-
Eksantrik bakışta (GEN)
indüklenen
horizontal
-INO
-M.Gravis
-KS parezileri
Adheziv sendromlar
-superior oblik miyokimi
-optokinetik n
-vestibuler n
*kalorik
*rotator
-pozisyonel n
Horizontal n
-periodik alternan n
-vertikal n
-yukarı vuruşlu n
Aşağı vuruşlu n
-fizyolojik nis N.
-İlaca bağlı N
-gaze paretik N
-Horizontal rotatuar N
Rebound N
WALLENBURG SENDROMU
(=LATERAL MEDULLER
SENDROM)
-Vertebral arter -PİCA oklüzyonu
-Yüzde aynı tarafta ağrı/dokunma -Gövde ve bacaklarda karşı tarafta ağrı/ısı -Aynı tarafta Horner send.
-Aynı tarafta bacaklarda ataksi
-Dizartri, disfaji
OKÜLER LATEROPULSİYON
Gözler vertikal vuruşlar süresince lezyon tarafına
doğru oblik deviasyonlar yapar.
Lezyonun karşısına doğru vuruşlar hipometriktir
ve göz takibi bozuktur.
Lezyon tarafına doğru vuruşlar hipermetriktir ve
göz takibi normaldir.
-oküler dismetri
-overshoot, hipermetri
-undershoot, hipometri
PERİFERİK VESTİBULER
NİSTAGMUS
-  
Vestibulookuler refleks asimetrisi.
-Yavaş erken faz: Patolojik hareket.
-Hızlı düzeltici faz: Sağlam tarafa doğru.
Şuur açık olmalı!
-Uykuda kaybolur.
-Gözler hızlı fazın olduğu yöne dönerse 
(Alexander kanunu)
-Fiksasyonla 
-Sağlam kulak üzerine yatılırsa 
-Valsalva, kafa sallama, hiperventilasyonla değişir.
-Vertigo+/- bulantı+/- =Akut Vestib. Send.
-İşitme kaybı, tinnitus+-Nörolojik bulgular yok.
Evre 1 = Hızlı faz yönünde nistag+
(Lezyonun karşı tarafı)
Evre 2 = Primer pozisyonda nistagmus+
Evre 3 = Yavaş fazın yönünde nistagmus +
VERTİKAL NİSTAGMUS:
Yukarı vuruşlu:-Primer yavaş faz aşağı,
- Ani düzeltici faz yukarı.
Foramen magnum çevresi lezyon
Aşağı vuruşlu: -Yavaş faz yukarı,
-Hızlı faz aşağı.
Barbitürat, fenotiyazin, dilantin intoks.,
Serebellar hastalık
HORİZONTAL N.
-labirentit
-lateral serebellar lob lezyonu
-dışa bakışla atran nistagmus
-m.skleroz
PERİYODİK ALTERNAN
NİSTAGMUS (PAN)
-Binoküler- Konjuge
-Primer pozisyonda spontan, vertigo -Horizontal, siklik hareket
-10sn.kaybolur....90sn artan/azalan sıçrayıcı
-10sn. aşağı vuruşlu min...90sn. ters yöne
sıçrayıcı
Sebep;
-Arnold Chiari malformasyonu
-Dejeneratif spinoserebellar hastalık
-MS, JCS, ataxia telenjiektazi, nörosy,
-Hepatik ensefalopati, travma, SSS iskemisi
-Antikonvülsan ilaçlar
Tanı: MR (Post.fossa)
GAZE EVOKED NİSTAGMUS (GEN)
(BAKIŞLA ARTAN NİSTAGMUS)
-Fizyolojik olabilir.
-Patolojik GEN:
* 2 bakış yönünde asimetrik nistagmus+
* Nistagmusun amplitüdü artar.
* 40 derecelik bir bakış alanındaki yavaş faz
lineer değildir.
(N’de yavaş fazın hızı giderek artar ya da azalır.)
GAZE-PARETİK NİSTAGMUS
-Kas güçsüzlüğü
-Egzantrik bakış devam ettirilemez.
*Santral bakış felci
*Miyastenia Gravis
*Guillian Barre send.nun Miller Fisher
varyantı
İLACA BAĞLI NİSTAGMUS


>
 
-Antikonvülzanlar, Antidepresanlar,
-Alkol,
-Aminoglikozidler,
-NSAİİ, aspirin, ….
HORİZONTAL ROTATUAR
NİSTAGMUS (HRN)
- SSS hastalığı
- Santral GEN (pons basısı) + HRN (vestibuler
sinir hasarı)
REBOUND NİSTAGMUS
Tip I ; alkolik+vestibuloserebellar dej.+
--sentripedal: Pp’a doğru
TİP 2; serebellar parankimal hast.
--sentrifugal: Egz. bakış yönüne doğru
POZİSYONEL NİSTAGMUS
Sıçrayıcı nistagmusun bakıştan çok baş hareketi ile
ortaya çıkmasıdır.
**Baş pozisyonuyla
-yönü değişmiyor; statik pozisyonel
-yönü değişiyor; yön değiştiren pozisyonel
VESTİBÜLER NİSTAGMUS
-Göz küresi statiğinin bozulması
-Yarım daire kanallarının normal fizyolojik
uyarıları
-Vestibuler hastalıklar
-Kulak çınlaması, işitme kaybı
--Barany döner sandalyesi
--Kalorik testler
NÖROJENİK NİSTAGMUS
Silkinti- Asimetrik
  : Beyin sapı
  : Pons, serebellum lezyonları
  : Bulbus lezyonları
MS, menenjit, kafa travması
PENDULER NİSTAGMUS
Afferent görme yolları normal
: -Motor N.
-Spasmus mutans
-Okuler miyoklonus
Afferent görme yollarında sorun + : -Katarakt
-Yüksek miyopi
-Korneal opasite
-Aniridi
-Akromatopsi
-Albinizm
öykü
Doğumda ossilasyonEdinsel
doğumda+
-Konjenital nistagmus
-Latent nistagmus
Monoküler veya
disosiye ossilasyon+
Binoküler ossilasyon+
Primer pozisyonda
konjuge
-spasmus mutans
-monoküler vizüel deprivasyon
-superior oblik miyokimi
Jerk nistagmus
Penduler/sarkaç n
diğer
Afferent görme yolları normal
-isteğe bağlı n
-oblik n
-kapak n
-miyastenik hareketler
Okuler bobbing
Ters bobbing
Periodik deviasyonlar
Eksantrik bakışta
spontan
-motor n
-spasmus mutans
-okuler miyoklonus
Primer pozisyonda
Vertigo+
Afferent görme yollarında sorun var
-katarakt
-yüksek miyopi
-korneal opsite
-aniridi
-akromatopsi
-albinizm
-optik sinir hasarı
-retinal patoloji
Diskonjuge
see saw n
Alternan skew deviasyon
Okuler tilt reaksiyon
vertikal
Konverjans retraksiyon n
-konverjan n
-santral vestibuler n
-Wallenburg send
-okuler lateropulsiyon
-periferik vestibuler n
Vertigo-
Eksantrik bakışta (GEN)
indüklenen
horizontal
-INO
-M.Gravis
-KS parezileri
Adheziv sendromlar
-superior oblik miyokimi
-optokinetik n
-vestibuler n
*kalorik
*rotator
-pozisyonel n
Horizontal n
-periodik alternan n
-vertikal n
-yukarı vuruşlu n
Aşağı vuruşlu n
-fizyolojik nis N.
-İlaca bağlı N
-gaze paretik N
-Horizontal rotatuar N
Rebound N
MOTOR NİSTAGMUS
- SSS iskemisi, MS
Oblik nistagmus
simetrik:
Veya
yönü değişken:
sarkaç şeklinde
yeldeğirmeni
SPASMUS NUTANS
-Pendular nistagmus+torticollis+kafa sallama
-, 
-4-12 aylık bebek
-Benign
-    veya karma
OKÜLER MİYOKLONUS
-Sürekli dikey penduler n. // yüz, çene hareketi
(okulopalatal miyoklonus) (uykuda)
- Diskonjuge olabilir.
- Nukleus Ruber hasarı.
BİNOKULER DİSKONJUGE N.
(ZIT YÖNDE SİMETRİK)
1-Vertikal
2-Horizontal
-Seesaw n.
-Konverjans retraksiyon n.
-Alternan skew deviasyon. -Konverjan n.
-Okuler tilt reaksiyon
öykü
Doğumda ossilasyonEdinsel
doğumda+
-Konjenital nistagmus
-Latent nistagmus
Monoküler veya
disosiye ossilasyon+
Binoküler ossilasyon+
Primer pozisyonda
konjuge
-spasmus mutans
-monoküler vizüel deprivasyon
-superior oblik miyokimi
Jerk nistagmus
Penduler/sarkaç n
diğer
Afferent görme yolları normal
-isteğe bağlı n
-oblik n
-kapak n
-miyastenik hareketler
Okuler bobbing
Ters bobbing
Periodik deviasyonlar
Eksantrik bakışta
spontan
-motor n
-spasmus mutans
-okuler miyoklonus
Primer pozisyonda
Vertigo+
Afferent görme yollarında sorun var
-katarakt
-yüksek miyopi
-korneal opsite
-aniridi
-akromatopsi
-albinizm
-optik sinir hasarı
-retinal patoloji
Diskonjuge
see saw n
Alternan skew deviasyon
Okuler tilt reaksiyon
vertikal
Konverjans retraksiyon n
-konverjan n
-santral vestibuler n
-Wallenburg send
-okuler lateropulsiyon
-periferik vestibuler n
Vertigo-
Eksantrik bakışta (GEN)
indüklenen
horizontal
-INO
-M.Gravis
-KS parezileri
Adheziv sendromlar
-superior oblik miyokimi
-optokinetik n
-vestibuler n
*kalorik
*rotator
-pozisyonel n
Horizontal n
-periodik alternan n
-vertikal n
-yukarı vuruşlu n
Aşağı vuruşlu n
-fizyolojik nis N.
-İlaca bağlı N
-gaze paretik N
-Horizontal rotatuar N
Rebound N
SEESAW NİSTAGMUS
(Tahteravalli n.)




-Vertikal tek diskonjuge n.
-Konjenital
-Edinsel
*Bitemporal hemianopsi (BGA)
KONVERJANS-RETRAKSİYON
NİSTAGMUSU
-Yukarı bakışta globun soket içine retraksiyonu
+ konverjans N.
-Yakın ışık disosiyasyonu
--Parinaud send.
--Sylvian aquaduct send.
KONVERJANS NİSTAGMUS
-Konverjan, pendular +/- kapak nistagmusu
-//Oculomasticatory myorhythmia
+ supranükleer dikey bakış felci= Whipple
hastalığı
MONOKÜLER GÖRSEL
DEPRİVASYON
-Görme kaybından yıllar sonra görülür.
-Hafif...... şiddetli
-Görme düzelince kaybolur
----Erişkinde yoğun katarakt..... Nistagmus
( Heimann-Bielschowsky fenomeni )
SUPERİOR OBLİK MİYOKİMİ
-Tek göz, küçük amplitüd, yüksek frekans,
-Tekrarlayıcı,
-Torsiyonel, oblik
(superior oblik kas liflerinin tremoruna bağlı)
-Aşağı içe bakışta artar.
Sebep; -sıklıkla idiyopatik
-nadiren pons tm, MS.
MS’DEKİ MOTOR NİSTAGMUS
-Tek göz veya asimetrik olarak 2 göz tutulur.
--Yel değirmeni hareketi
---SSS veya serebellum lezyonu
INTERNÜKLEER OPTALMOPLEJİ
(INO)
-En sık dissosiye nistagmus sebebi.
-İçe bakış kısıtlılığı + dışa bakan gözde nist.
 MLF lezyonu
-Sebepleri
-- < 40 yaş; MS;
-- > 40 yaş; aterosklerotik vertebrobasiler
arter hastalığı
RESTRİKTİF SENDROMLAR
-Tiroid Orbitopati
-Miyastenia Gravis
DİĞER NİSTAGMUSLAR
Diverjans nistagmusu:
-Nadir-Asimetrik dışa hareket
-Sebep;
serebellar hastalıklar.
Madenci nistagmusu:
-Madencilerde
-Kötü aydınlatma
-Sürekli yukarı bakma 
yukarı bakışta artan
penduler nistagmus
Histerik nistagmus:
- Yatay,
- Titreşim sayısı fazla
- İstemli
- +/- blefarospazm
- konverjans spazmı
TANISAL TESTLER
- + 20 diyoptri gözlük
- Biyomikroskop
- Elektrofizyolojik yöntemler
EOG ve ENG
HGN test
-ABD’de alkol muayenesinde test olarak
kullanılıyor.
-Anizokori+ ve konjuge hareket yoksa nistagmus
sebebi alkol dışıdır.
(SSS hast, Travma..)
Burundan 30cm uzakta hareketli nesne
1- Takip edememe
2-Maksimum deviasyonda belirgin nistagmus
3-45’ açıdan önce görülmesi
(aspirin, antidepresanlar, kafein, nikotin,KL!!)
VESTİBÜLER TESTLER
ENG ve rotasyon testleri: Horizontal yarım daire
kanalları + süperior vestibüler sinir
Dikey kanalları ve otolitik sistemi muayene etmek için
henüz güvenilir bir yöntem yoktur.
ELEKTRONİSTAGMOGRAFİ
(ENG)
-Vestib.sistem stimulasyonu...Göz hareketleri+
korneo-retinal potansiyel değişiklerini
kaydeder.
Elektrotlar
*yatay hareketler için…..Dış kantuslara;
*vertikal hareketler için…Pupilin alt ve üstüne
*toprak elektrodu…. alına
Göz açık-kapalı kayıt + Fixasyondan etkilenmez.
ENG ;
-Vestibülospinal bozukluklar hakkında
bilgi vermez.
-Periferik vestibüler sistemin sadece bir
kısmını sorgular.
-Göz hareketlerinin fonksiyonlarının da
bilinmesinin büyük önemi vardır.
ENG alt grupları;
--Gaze testi,
--Sakkadik göz hareketleri testi,
--Oküler pursuit testi,
--Optokinetik supresyon ve
--Fiksasyon testleri;
santral vestibüler yolları ve göz motor yollarını
sorgular.
--Geri kalan statik ve dinamik pozisyon testleri
ise periferik vestibüler sistemi sorgular.
NİSTAGMUS
TEDAVİSİ
-Nedeni tedavi et !!
-Optik düzeltme
-Ortoptik tedavi
-Biofeedback
-Botulinum toksin enjeksiyonu: 3-6 ay
-Cerrahi tedavi
-İlaç tedavisi?
*Baklofen
Optik düzeltme:
*Cam -Silindirik,ince,kalın kenarlı
-Prizmatik camlar:nötr. poz+konverjans
-Bifokal cam: sıfır noktası
*KL -Taktil uyarı --Daha iyi görme
Ortoptik tedavi: Şaşılık ve ambliyopi ted.
Biofeedback: Ses, görüntü, KL, takip nesneleri
Cerrahi; nistagmusu belirli yönlerde
azalan olgularda uygulanır.
-Anderson-Kestenbaum reseksiyonu,
-Tenotomi,
-Horiz. Kas geriletme
-Transpozisyon
HASTALARIN ANLATTIKLARI
*Bulanık görme, görme azlığı (değişken)
*Görme azlığı ve göz kontaktı kuramamaktan
doğan özgüven kaybı
*Sabit hareket eden görüntü
*Daha fazla dikkat , daha çabuk yorulma
*Büyüteç yada çok yakından okuma ihtiyacı
*Typoskop
*Okuma hızı yavaş (sınavlar!!)
*Baş pozisyonu- sıfır noktası
*Derinlik hissi ??
*Dengesizlik, düşme
*Yasal olarak araba kullanabilme?
*Bisiklet??
*Vertigo, bulantı
*Kontrast azlığı
TİAMİN-MG
-İsrail-1994-1997 9hasta
Akut Oftalmopleji +nistagmus+ ataxia
--IV Tiamin...48saatte düzelme
-Hollanda-1993 Hipomagnezemi // nistagmus
-İsviçre-1981- 2 hasta- hipomagnezemi+tiamin eks. //nistagmus
---Fibromiyalji// hipomagnezemi//nistagmus
---Vertigo//hipomagnezemi// nistagmus
---MS//nistagmus Eritr.Mg.düzeyi
---Meniere hast// hipomagnezemi// nistagmus
Nistagmusla ilintili topluluklar
Nystagmus Information The Nystagmus
Network
Nystagmus sufferers’ and parents
Therapies for Congenital Nystagmus
Linda's Nystagmus Page
Nystagmus Action Group
[email protected]
SINGLETON HOSPITAL, SWANSEA
Study on nystagmus and head posture.
Singleton Hospital, Sketty Lane, Swansea, SA2 8QA,
telephone 01792 205666.
PLYMOUTH UNIVERSITY
Professor Chris Harris the effects of nystagmus and in
improving our understanding of the mechanism of
nystagmus.
LEICESTER UNIVERSITY "Treatment of congenital
nystagmus with medication"
By Professor Irene Gottlob
Leicester University :Nistagmus insidansı
GENETICS RESEARCH (Leicester)
Leicester University in the UK hopes to find out
whether any particular gene or genes are responsible
for nystagmus
NULL POINT RESEARCH (Cardiff)
The Nystagmus Network has awarded a grant to
Cardiff University's Department of Optometry and
Vision Science : sıfır noktasını araştırıyor.
INSTITUTE OF CHILD HEALTH (London)
Richard Clement, konj.nistagmusda görme
rehabilitasyonu.
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
TEŞEKKÜR EDERİM
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

Create flashcards