PowerPoint Sunusu

Dr Tugay MERT
Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp AD
Şubat 2015
Sunum Planı

 Ektopik gebelik





Patofizyoloji
Klinik özellikler
Tanı
Tedavi
Taburculuk ve takip
 Abortus
 Gestasyonel trofoblastik hastalık
 Hiperemezis gravidarum
Ektopik Gebelik

 Fertilizasyon tuba
uterina ampullar
bölgede meydana gelir.
 Zigot uterusa ilerler ve
endometriuma
implante olur.
 Uterin kavite dışında
bir yere implante
olması ektopik gebelik
olarak adlandırılır.
Ektopik Gebelik

 Ektopik gebelik insidansı artmakla birlikte mortalite
oranı zamanla azalmaktadır.
 İlk trimesterda gebeliğe bağlı anne ölümlerinde ilk
sırada.
 Tüm gebelik boyunca 2. sırada
Patofizyoloji

Patofizyoloji

Patofizyoloji

 En sık fallop tüpünde yerleşir.
 Abdominal ektopik gebelik genellikle tubal gebeliğin
erken rüptürü ya da abortusu sonrası batına
reimplantasyonu sonucu oluşur.
Patofizyoloji

Ektopik gebelik için major risk faktörleri
Pelvik inflamatuar hastalık
Tubal cerrahi öyküsü
RİA kullanımı
İn utero DES maruziyeti
Yardımcı üreme teknikleri
Önceki ektopik gebelik öyküsü
Klinik

 Klasik triad: Karın ağrısı, vajinal kanama, amenore
 PPV değeri düşük
 Spontan abortus, düşük tehdidi daha sık.
 Karın-pelvik ağrı ile başvuran ya da açıklanamayan
hipovolemi semptomları olan reprodüktif çağdaki tüm
bayan hastalarda ektopik gebelik düşünülmelidir.
Klinik

 Karın ağrısı en sık semptom ( %90 ).
 Tubal distansiyon ya da rüptüre bağlı.
 Lateralize, ani başlangıçlı keskin ve şiddetli bir ağrıdır.
 Menstrüel hikaye sıklıkla anormaldir ( %70 ).
 %15’inde adet gecikmesi yoktur.
 Vajinal kanama %50-70 vakada mevcut.
Klinik

 FM;
 Rüptüre ektopik gebelik
vakalarında, hastalar peritoneal
bulgular, adneksiyal kitle ya da
hassasiyet ile birlikte şok
durumunda gelebilir.
 Rüptüre olmamış vakalarda
vital bulgular sıklıkla
normaldir.
Tüm hastalıklar
Tanı
ilişkili
Gebelikle
hastalıklar
Appendisit
Normal gebelik (i.u.)
İnflamatuar barsak hastalığı
Düşük tehdidi
Overian patoloji (Kist-torsiyon)
Düşük
PID
Molar gebelik
Endometriozis
İmplanta bağlı kanama
Cinsel saldırı-travma
Corpus luteum kisti
Üriner enfeksiyon
Heterotopik gebelik
Üreteral kolik
Tanı

 β-hCG idrarda ≥20 mlU/ml ve serumda ≥10 mlU/ml olduğu
durumlarda “pozitif’ rapor edilir.
 Yanlış negatiflik ihtimali idrarda %1, serumda %0.5’den azdır.
 Sensitivite ve spesiviteleri ise idrarda %95 iken
serumda %100’e yakındır.
 Hastada ektopik gebelik düşünülüyorsa yatak başı idrarda βHCG bakmak en ideal olanıdır.
 Dilüe idrar yanlış negatif idrar gebelik testlerine neden olabilir.
 İdrar testi negatif ancak şüphe devam ediyorsa serum β-hCG
düzeyi görülmelidir.
Tanı

 β-HCG seviyesindeki artış da EG tanısında faydalı.
 Normal gebelikte β-HCG seviyesi 48 saatte ikiye
katlanır - en az %66 artar. (%85 hastada)
 Ektopik gebelikte ise β-HCG seviyesinin ikiye
katlanma zamanı (doubling time) uzar.
 Ayrıca ektopik gebeliklerin %13’ünde de en
az %66’lık artış görülür.
Tanı

 Progesteron ilk 8-10. haftalarda overlerden salgılanır.
10. haftadan sonra plasental üretim artar.
 Progesteron < 10 ng/mL >> patolojik gebelik
 Progesteron < 5 ng/mL >>%100 patolojik gebelik
 Progesteron > 25 ng/mL >> %97 viable intrauterin
gebelik
 Acil serviste kullanımı pek uygun değildir.
Tanı

Ektopik gebeliğin kesin tanısı USG,
Laparoskopi ya da açık cerrahi ile
konur.
Tanı

 USG’nin primer amacı IU gebelik varsa onu
saptamaktır.
 IVF gibi yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalan
hastalarda USG ile IU gebelik saptanması ektopik
gebeliği dışlamaz.
 1/3000 hastada heterotopik gebelik saptanır.
 YÜT kullanmayan hastalarda ise IU kese görülmesi
hemen hemen ektopik gebeliği dışlar.
Tanı

 İlk olarak transabdominal USG yapılmalı.
 Daha az invazivdir ve daha geniş bakı alanı sağlar.
 Dolu mesane gerekir
 Transabdominal USG tanısal olmadığında transvajinal
USG önerilir.
 Transvajinal USG daha erken olarak intrauterin gebeliği
gösterebilir.
 Dolu mesane gerekmez.
Tanı

 USG ile saptanan IUG ve başka  Boş bir uterus varlığında
hiçbir anomali olmadığında
ekojenik bir adneksiyal kitle
hastanın heterotopik gebelik
ile serbest sıvının
için yüksek riskli olduğu
durumlar dışında ektopik
birlikteliğinde ektopik gebelik
gebelik fiilen dışlanır.
nerdeyse %100’dur, ancak tek
 Sonografik bulguların
başına bol miktarda serbest
doğruladığı ya da yüksek
mayi %86, tek başına kitle %70
oranda düşündürdüğü ektopik
gebeliklerde daha ileri tanısal
risk taşır.
testlere gerek yoktur.
Tanı

 USG’de intrauterin gebelik görülmezse ancak ektopik
gebelik bulguları da yoksa β-HCG takibi önerilir.
 Sonuç:
 Ektopik gebelik şüphesinde öncelikle transabdominal USG
yapılmalı.
 β-HCG düşük ve USG tanısal değilse 2 gün sonra β-HCG
düzeyi ve USG tekrarı önerilir.


Tanı

 Laparoskopi
 USG tanısal değil ve ektopik gebelik şüphesi yüksekse
yapılabilir.
 Hem tanısal hem tedavi edicidir.
 Dilatasyon ve Küretaj
 Uterin kaviteden koryonik villuslar elde edildiğinde
heterotopik gebelik yoksa ektopik gebeliği dışlar.
 D&C varsa IUG’i sonlandırır, bu nedenle yalnız
sonlandırılması istenilen gebeliklerde ve yaşamayan
gebelik belgelendirildiğinde bu işlem uygulanabilir.
Tedavi

 Tedavi stratejisi üç şekilde olur
 Cerrahi
 Medikal
 Gözlem
 Rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde, en sık cerrahi
yaklaşım laparoskopik salpingostomidir; en sık kullanılan
medikal tedavi ise sistemik metotreksat kullanımıdır.
 Hemodinamik olarak stabil olmayan rüptüre EG
vakalarında laparotomi tercih edilir.
Tedavi

 Laparoskopik salpingostomi endikasyonları:
 Hemodinamik stabilite,
 EG boyutunun ≤ 5 cm olması,
 Rüptüre olmamış ya da minimal rüptüre olmuş fallop
tüpü,
 Gebelik mahsulunun uygun tubal lokalizasyonu,
 Hastanın fertilizasyonu devam ettirme isteği.

Tedavi

 Metotrexate , Prostoglandinler, Hiperosmolar Glukoz,
Potasyum Klorid, Mifepristone gibi ilaçlar kullanılabilir.
 Metotreksat şu an önerilen tek ilactır.
 Hücre bölünmesini engeller.
 IM ya da gestasyonel keseye enjekte edilebilir.
 Eğer β-hCG seviyeleri >5000 mlU/ml’nin üzerindeyse
çoklu doz uygulanması yerinde olur.
Tedavi

 En sık yan etkisi karın ağrısı (%70)
 Uygulamadan 3-7 gün sonra tubal abortusa bağlı karın
ağrısı olur, ~ 12 saat sürer.
 Genelde NSAI yanıt verir.
 Persistant karın ağrısı varsa rüptüre ektopik gebelik ile
karışabilir, bu durumda CBC ve USG ile kontrol önerilir.
Tedavi

 Taburculuk sonrası dikkat edilmesi gereken noktalar;
 %36’ya yakın tedavi başarısızlığı görülebilir
 Tubal rüptür olur ya da medikal tedavi başarısız olursa (%5)
cerrahi seçenek düşünülmelidir.
 Vajinal kanama, karın ağrısı, güçsüzlük, bayılma görülürse
tedavi sonrasında, tubal rüptür akla gelmelidir.
 Tedavi sonrası 14-21 gün cinsel ilişkiye girilmesi tubal rüptür
riskini arttırır.
 Rh ( - ) annelere 50 mcg anti-Rh immünglobulin tedavisi
önerilir.

 Tanımlar:
Abortus

 Düşük tehdidi; gebeliğin ilk yarısında servikal dilatasyon
olmadan meydana gelen vajinal akıntı veya kanamadır.
 Kaçınılmaz düşük; vajinal kanama ve serviks dilatasyonun
beraber olmasıdır.
 Tam olmayan (Inkomplet düşük); gebeliğin 6-14. haftalarında
gebelik parçalarının bir kısmının pasajıdır.
 Tam düşük (Komplet abortus); 20. haftadan önce tüm fetal
parçaların pasajıdır.
 Kaybedilmiş düşük (missed abortus); 20. haftadan önce herhangi
bir fetal dokunun pasajı olmadan fetüsün kaybedilmesidir.
 Septik düşük; düşüğün herhangi bir aşamasında enfeksiyon
meydana gelmesidir.
Abortus

 Spontan abortus 20. haftadan önce veya fetüs 500 gramın
altında iken gebelik kaybıdır.
 Gebeliklerin %20-40’ı spontan düşükle sonuçlanır ve
bunların %75’ide 8 haftadan öncedir.
 En sık nedeni kromozamal anomalilerdir (%50-60).






İleri anne yaşı
Ek medikal problemler
Düşük hikayesi
Enfeksiyonlar
Genital traktın bazı anomalileri
Bazı ajanlara maruziyet
Abortus

 Hikayede saatlik ped miktarı, son adet tarihi,
medikal ve obstetrik özgeçmiş sorgulanmalıdır.
 Pelvik muayene yapılmalıdır.
 Düşüğün tipi,
 Kanama miktarı ve yerini belirlemek,
 Serviksin açılıp açılmadığını ve herhangi bir dokunun
atılıp atılmadığını tespit etmek için.
 Tam kan, β-hCG, kan grubu tayini, TİT gönderilmeli.
Abortus

 Düşük tehdidi tanısı konulmuş hastalar eğer yakın hasta
takibinden emin olunabiliyorsa güvenle taburcu edilebilir.
 Az hareket ve yatak istirahatı önerilse de pratikte kanıtlanmış
bir faydası yoktur.
 Cinsel ilişki ve tamponlardan kaçınılmalıdır.
 İnkomplet abortusta uterus boşaltılmalıdır.
 D%C veya medikal tedavi?
 Komplet abortusta tam pasaj sağlanmışsa ve kanamanın
durduğundan eminseniz taburcu edebilirsiniz.
Abortus

 Canlı olmayan fetüs görülmüş ise hastaneye yatırılarak
veya bir hafta içinde poliklinikte görülecek şekilde hasta
taburcu edilebilir.
 Yoğun kanaması olursa gelmek kaydıyla (en az 6 saat
saatte bir pedden fazla olacak şekilde)
 Tüm Rh (-) gebelere ilk 72 saat içinde Rhogam
yapılmalıdır.
 Septik abortus tedavisi sıvı resüsitasyonu, geniş
spektrumlu IV antibiyotikler ve uterusun boşaltılması için
erken obstetrik konsultasyonunu içerir.
Gestasyonel Trofoblastik
Hastalık

 Plasentadaki trofoblastlardan köken alan bir
neoplazmdır.
 1700 gebelikte bir görülür ve Asya’lı kadınlarda daha
sık görülür.
 Hidatiform mol hastalığın invaziv olmayan
formudur.
 Komplet ve parsiyel olmak üzere iki tipi vardır.
 Komplet formu daha sıktır ve fetüs yoktur.
 Parsiyelde fetüs vardır ancak canlı değildir.
 Hem moller hem de invaziv formları β-hCG üretir.

Gestasyonel Trofoblastik
Hastalık

 Hidatiform molar gebelik hikayesi olan kadınlarda
gelecekte molar gebelik oluşma riski artar.
 Semptomlar vajinal kanama (%75-95) ve aşırı kusmayı
(%26) içerir.
 İkinci trimestere kadar devam eden gebeliklerde
preeklamsi görülür.
 24. haftadan önce hipertansiyon görülürse GTH akla
getirilmelidir.
Gestasyonel Trofoblastik
Hastalık

 Uterus normal haftasına göre büyüktür ve USG’de
plasentada parlak alanlar görülür.
 Anormal β-hCG yükseklikleri varsa ve USG bulguları
mevcutsa konsültasyon istenmelidir.
 Tedavi kürtajdır.
 β-hCG seviyeleri yüksek seyrederse kemoterapi planlanır.
 Akciğer, karaciğer ve beyin metastazları görülebilir.
Hiperemezis Gravidarum

Hiperemezis Gravidarum

 Bulantı ve kusma gebeliğin genelde ilk 12 haftasında
ve gebelerin %60-80’ninde görülür.
 Etiyoloji net değildir, ancak koruyucu olduğu
düşünülüyor.
 Bulantı ve kusmanın olduğu gebelerde düşük oranı daha
düşüktür.
 Kilo kaybı, sıvı açığı, hipokalemi ve ketonemi
görüldüğü inatçı kusma HG olarak adlandırılır.
 Tüm gebeliklerin %2 kadarında görülür.
Hiperemezis Gravidarum

 Volüm deplesyonu dışında FM normaldir.
 Tam kan, BUN, kreatinin, elektrolitler ve TİT
gönderilmeli.
 Ketonemi olması açlığın erken bir bulgusudur ancak
ketoneminin fetusa bir zararı olduğu gösterilmemiştir.
 Tedavi %5 glukoz içeren LR veya NS ile yapılır.
Hiperemezis Gravidarum

 Bulantı ve kusması devam eden hastalarda
antiemetik ilaçlar kullanılabilinir.
 Ondansetron (Zofran) (8 mg IV veya 4 mg oral günde üç
defa) baş ağrısı, kabızlık, ishal ve başta hafiflik hissine
neden olabilir. Ancak distonik reaksiyona neden olmaz.
Sınıf B’dir.
 Metoklpramid Sınıf B’dir ve 10 mg 1-2 dakikada 4-6 saatte
bir veya 1 mg/kg 50 ml %5 dextroz/NS içinde 30 dakikada
verilebilir.
Hiperemezis Gravidarum

 Ağızdan tedaviye bulantı ve kusmalar kontrol altına
alındıktan sonra başlanmalıdır.
 Hastaneye yatırma esasları;
 Önlenemeyen kusma,
 Volum replasmanı sonrasında persistan keton ve
elektrolit anormallikleri,
 Gebelik ağırlığının >%10’u kaybetmeyi içerir.
kaynaklar
