ÖN ÇAPRAZ BAĞ ZEDELENMELERİ Diz eklemi çepeçevre bağlarla

ÖN ÇAPRAZ BAĞ ZEDELENMELERİ
Diz eklemi çepeçevre bağlarla desteklenen ve cildin altında kaslarla çevrili olmadığı
için de travmaya son derece açık olan bir eklemdir. Diz ekleminde kayma, menteşe ve dönme
şeklinde üç farklı hareket gerçekleşmektedir. Bu hareketlerin sorunsuz bir şekilde devamı
ancak sağlıklı bağlar arasındaki dengenin mevcudiyeti ile sürdürülebilir.
Ön Çapraz Bağın zedelenmeleri, dizin travmatik hastalıkları arasında en sık
görülenlerdendir. Özellikle sportif faaliyetler esnasında zedelenebildiği gibi, spor dışı
travmalardan sonra da görülebilir.
Sıklıkla diz fonksiyonlarının idame ettirilebilmesi, sportif faaliyetlere dönülebilmesi
veya travma öncesi performansın sağlanabilmesi için cerrahiye ihtiyaç duyulabilir. Cerrahi
kararı verilirken dikkat edilmesi gereken en önemli faktörler hastanın yaşı ve aktivite
düzeyidir.
DİZ ANATOMİSİ
Diz eklemi uyluk (femur), kaval (tibia) ve diz kapağı (patella) kemiklerinin
birleşmesiyle oluşan bir eklemdir. Üç adet kemiği bir arada tutan 4 adet bağ bulunmaktadır.
Bu bağların 2 tanesi dizin her iki yan tarafında (Yan Bağlar), 2 tanesi ise dizin orta kısmında
(Çapraz Bağlar) bulunmaktadır.
Yan Bağlar;
Kabaca iç yan bağ ve dış yan bağ olmak üzere iki adet yan bağ bulunmaktadır. Diz
ekleminde özellikle her iki yan kısma doğru olan yüklere karşı koyarlar.
Çapraz Bağlar;
Diz ekleminin içerisinde, adeta birbirinin çaprazlar şekilde yer alan, Ön Çapraz Bağ
ve Arka Çapraz Bağ olmak üzere iki adet çapraz bağ bulunmaktadır. Özellikle dizin öne ve
arkaya doğru olan kuvvetlerine karşı koyarlarken, yandan ve dönme (rotasyonel) tarzda ki
kuvvetlere karşı da diz eklemini korurlar.
Ön çapraz bağ, dizin tam orta noktasında interkondiler çentik adı verilen boşlukta,
kaval kemiğinin üst kısmındaki çıkıntıdan, uyluk kemiği çentiğinin dış kısmında uyluk
kemiğine doğru önden arkaya ve içten dışarıya doğru bir yönde uzanır. Başlıca fonksiyonu
kaval kemiğinin, uyluk kemiğinin altında öne kaçmasını engellemektir.
ZEDELENME MEKANİZMASI
Sıklıkla sportif faaliyetler esnasında ortaya çıkmakla beraber kaval kemiğinin, uyluk
kemiğinin altında öne zorlanmasına yol açacak tüm zorlanmalar ön çapraz bağın gerilmesine
ve zedelenmesine yol açabilir.
Özellikle ayak yerde sabit tutulurken ani yön değiştirme aktivitesinin yapıldığı
basketbol veya futbol gibi spor dallarında ön çapraz bağ zedelenmeleri sık görülür. Kayak gibi
dizin aşırı ters yönde (ekstansiyon) zorlanmasını gerektiren sporlarda da ön çapraz bağ
zedelenebilir.
Bayan sporcularda, erkeklere kıyasla daha sık ön çapraz bağ zedelenmesi görülebilir.
Bunun başlıca 2 sebebi anatomik yatkınlık ve hamstring kaslarının zayıflığıdır. Hamstring
kaslarının kuvveti, ön çapraz bağın korunması açısından önemlidir.
SEMPTOMLARI
Travma esnasında dizden bir bağın koptuğunu düşündürecek, rahatlıkla
duyulabilecek ses gelmesi tipiktir. Hastalarda görülebilen ilk bulgu şişlik ve ağrıdır. Şişlik,
travma sonrasında gerçekleşen eklem içi kanamaya bağlıdır. Menisküs veya kıkırdak hasarı
gibi ek bir patoloji yoksa, şişlik ve ağrı şikayetleri zamanla geriler. İleri ki dönemlerde ön
çapraz bağ hasarı olan hastalardaki en belirgin bulgular dizde boşluk ve güvensizlik hissidir.
TANISI
Ön çapraz bağ yırtığının tanısı sıklıkla hastanın hikayesi ve fizik muayenesi ile
konulur. Fizik muayenede ön çekmece ve Lahman testleri ön çapraz bağa özgü testlerdir.
Pivot kaydırma testi için hastanın bacağını tamamen rahat ve gevşek bırakması gerekir.
Direk grafi sıklıkla kullanılmaz, eşlik eden kırıklar hakkında bilgi verebilir.
Ön çapraz bağ yırtığının tipinin belirlenmesi veya eşlik eden menisküs ve kıkırdak
gibi diğer dokuların zedelenmelerinin saptanmasında kullanılan tanı yöntemi Manyetik
Rözenans (MR) görüntülemesidir.
TEDAVİSİ
Ön çapraz bağ yırtığı sonrasında tedavinin belirlenmesinde hastanın aktivite düzeyi
göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavide amaç, spor yapan hastalarda hastanın eski sportif
performansına döndürülmesi olmalı iken, sporcu olmayan hastalarda da ise sorunsuz bir
şekilde günlük aktivitelerini yapar hale gelmelerini sağlamak olmalıdır. Genç, aktif veya spor
yapan hastalarda sıklıkla cerrahi tedavi önerilmektedir.
Cerrahi Dışı Tedavi
İleri yaşlı veya spor yapmayan hastalarda uygun olabilir. Cerrahi dışı tedaviye karar
verilirken göz önünde bulundurulması gereken en önemli konu hastanın günlük aktivitelerini
yaparken her hangi bir şikayetlerinin olmaması gerektiğidir. Günlük aktiviteleri sırasında bile
dizde boşalma veya şişme şikayetleri olan hastalarda, spor yapmasalar bile cerrahi tedavi
düşünülebilir.
Cerrahi dışı tedavi kararı alınan hastalarda, erken dönemde dizin korunmasına
yönelik özel bir dizlik tedavisi önerilebilir. Şişliğin tedavisi için istirahat ve buz tedavisi
önerilir.
Uzun dönemde diz etrafındaki kasların güçlendirilmesine yönelik özel bir egzersiz
programıyla belli bir noktaya kadar ön çapraz bağın yokluğu kompanse edilebilir.
Cerrahi Tedavi
Profesyonel sporcularda, genç ve aktif hastalarda veya günlük yaşantısında bile ön
çapraz bağın yokluğuna bağlı şikayetleri olan hastalarda cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Ayrıca
ön çapraz bağ yırtığına, iç yan bağ yırtığı veya menisküs yırtığı gibi başka patolojiler eşlik
ettiğinde de cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Cerrahi tedavide altın standardgreft kullanılarak, kopmuş olan ön çapraz bağın
yerine yeni bir bağ yapılması yani ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu ameliyatıdır. Bu ameliyat
esnasında hastanın kendisinden bir tendon (otogreft) alınarak veya kadavradan alınmış bir
tendon (allogreft) kullanılarak kopmuş olan ön çapraz bağ rekonstrükte edilir. Her greft
materyalinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır.
Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonunda Kullanılan Otogreftler;
HamstringTendonOtogrefti;
En güçlü ve sert tendongrefti olması nedeniyle son yıllarda en çok tercih edilen
otogreft materyalidir. Ayrıca hastadan alınmasının daha kolay olması ve donör saha
komplikasyonlarının daha düşük olması da daha çok tercih edilmesinde rol oynar. Ayrıca çift
tünel tekniği ile Çift–Band tamiri planlanan hastalarda kullanılabilen tek otogreftdir.Tendon
kemik iyileşmesinin daha uzun sürmesi dezavantajı olarak görülmektedir.
Kemik-PatellarTendon-Kemik Otogrefti
Hamstringtendonotogreftleri kullanılmaya başlayana kadar ki sürede en sık
kullanılan otogreft materyalidir. Kemik tüneller içerisinde, kemik bloklarının daha hızlı
iyileştiği bilinmektedir. Donör saha komplikasyonlarının sık görülmesi, diz önü ağrısına yol
açma ihtimali ve greft boyunun ayarlanamaması gibi faktörler nedeniyle günümüzde daha az
tercih edilir hale gelmiştir.
Kemik-KuadrisepsTendonOtogrefti
Daha geniş yüzeyi olması ve patellartendona göre daha güçlü olması avantajlarıdır.
Hazırlanmasındaki güçlükler ve tek tarafında kemik blog bulunması dezavantajlarıdır. Son
yıllarda uyluk kemiğinde tek, kaval kemiğinde çift tünel tekniği ikullanılarak yapılan çift-band
rekonstrüksiyon tekniği tanımlanmıştır.
Allogreft
Kadavradan elde edilmesi nedeniyle donör saha morbiditesi görülmemesi
avantajlarıdır. Pahalı olmaları, düşükte olsa enfeksiyon bulaşma ihtimallerinin olması ve
gecikmiş biyolojik iyileşme görülmesi dezavantajlarıdır.
Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonunda Kullanılan Cerrahi Teknikler;
Tek-Band Rekonstrüksiyon
İlk tanımlanan ve günümüzde hala daha en sık tercih edilen rekonstrüksiyon
yöntemidir.
Çift-Band Rekonstrüksiyon
Orijinal bağın birden fazla liflerden oluştuğunun ve bu liflerin dizin farklı hareket
derecelerinde fonksiyon gördüğünün fark edilmesi bağın buna uygun olarak çift tünel
kullanılarak rekonstrükte edilmesi fikrinin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Dönme tarzındaki
kuvvetlere daha iyi karşı koyduğu düşünülmektedir. Daha fazla tünel açılmasının getirdiği
riskler, uzamış ameliyat süresi, daha pahalı olması ve revizyon (rekonstrükte bağın koptuğu
durumlarda yeniden rekonstrüksiyon) ameliyatlarında yaşanan zorluklar ve tek band
tekniğine göre avantajlarının net olarak ortaya konulamamış olması kullanımını
kısıtlamaktadır.
Anatomik Tek Band Rekonstrüksiyon
Femoral tünelin daha yatay yerleştirilmesi ile çift-band tekniğindeki gibi rotasyonel
(dönme) kuvvetlerine karşı daha dayanıklı bir rekonstrüksiyon yapılması amaçlanmaktadır.
Benim tercih ettiğim rekonstrüksiyon yöntemi de genellikle anatomik tek band
rekonstrüksiyon tekniğidir.