total dġz artroplastġsġ amelġyatı bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

TOTAL DĠZ ARTROPLASTĠSĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.105
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Ortopedi uzmanı tarafından yapılacak olan bu işlem; hasta eklemin cerrahi olarak çıkarılarak, uyluk kemiği (femur) ile kaval
kemiğine (tibia) takılacak metal bir eklemin yerleştirilmesidir. Bu metal implantların arasına polyethilen malzemeden üretilen bir
apart yerleştirilir. Gerekli durumlarda patellaya da (diz kapağı kemiği) polyethilenden üretilmiş bu malzeme yerleştirilebilir. Dize
konulan metalprotez olarak bilinir. Çoğu durumda kaval, uyluk vepatellakemiklerine protezi sabitlemekte kemik çimentosu
kullanılır.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Hastanın, dizinde gelişen şiddetli ağrının giderilmesi, deformitenin (şekil bozukluğu) düzeltilmesi ve günlük yaşam kalitesi için
gerekli olan fonksiyonların yeniden kazandırılması için bir an evvel ayağa kaldırılmasıdır.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Hastalık ilerledikçe uygulanacak tedaviler daha karmaşık hale gelir ve başarı şansları düşebilir. Ancak eklem içi hastalıklarının hangi
kriterlere göre ve ne hızda ilerlediği, hastalığa ve hastaya göre değişebilmektedir Diz artriti normalde ilerleyicidir ve zaman
içerisinde şikâyetler artar. Bazı hastalarda ise şikâyetler gelip geçicidir. Bazen artar bazense hasta rahattır. Kendi haline bırakılınca
diz artritinin iyileşmesi beklenmez. Diz hareketleri gittikçe kısıtlanır ve bu durum hastanın yürümesini bozacağı için tüm alt
ekstremite ve belde ağrı şikayetine yol açar.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Cerrahi dışı ilaç ve fizik tedavi rehabilitasyon uygulamaları tercih edilebilir. Kullanılan antienflamatuar ilaçların sindirim sistemi
başta olmak üzere çeşitli yan etkileri olduğu unutulmamalıdır. Dizde artrit tablosu varsa yapılacak egzersizler bu tabloyu düzeltmez.
Ancak yapılacak egzersizlerin genel fiziksel sağlık açısından faydası vardır.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Cerrahi işlem sırasında kanama olmaması için uyluğa sarılan turnikenin (tansiyon aletindeki kola sarılan ve hava ile şişirilen manşete
çok benzer) sıkmasına bağlı, uygulanan bölgedeki kas ve sinirlerin baskısı sonucunda uyuşukluk ve kuvvet kayıpları olabilir. Bu
durum kalıcı ya da geçici olabilir.Turnikenin uygulandığı bölgedeki ciltte hasarlar, cilt ölümleri (nekroz) gelişebilir. Bunlar
pansuman tedavisi, ilave ameliyatlar ve deri greftlemesi (nakli) gerektirebilir.Bacaklarda kan pıhtıları meydana gelebilir. İlaçlar ve
kompresif bandajlar, genelde bu durumu engellemek için kullanılır. Bu pıhtılar oldukları yerden kopabilir ve hayati
fonksiyonlarımızı idame ettiren organların fonksiyonlarını bozabilir. Bu durum öldürücü olabilir.Yara yeri enfeksiyonu
gelişebilir.Hastanın durumuna göre enfeksiyon gelişen hastalarda protezin çıkartılarak enfeksiyon bulgularının düzeltilmesi beklenir
Bu durum, antibiyotik kullanımını, yeni bir ameliyatı ve muhtemelen yeni bir protez ile eski ameliyatın tek veya iki aşamalı olarak
düzeltilmesini gerektirebilir. İki ameliyat arası süre en az 2 aydır. Bu arada uzun süre antibiyotik kullanmak gerekir. Sonrasında bu
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
TOTAL DĠZ ARTROPLASTĠSĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.105
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
durum diz ekleminin artrodezini(eklemin oynamaz hale getirilerek dondurulması) gerektirebilir. Enfeksiyonun çok şiddetli olduğu
nadir hastalarda diz üstü amputasyonu (kesilmesi) tek çıkar yol olabilmektedir. Diz eklemi disloke olabilir (çıkabilir). Bu durum,
yeni bir ameliyat gerektirebilir.Ameliyat sırasında eklem etrafındaki kemikler kırılabilir ve bunu tamir etmek için alçılama veya
ikinci bir ameliyat gerekebilir.Yapay eklem, zaman içinde gevşeyebilir veya eskiyebilir. Bu durumda protezin cerrahi olarak
çıkarılarak yenisinin uygulanması gerekebilir.Cerrahi kesi, hissizliğe neden olabilir Bu kalıcı veya geçici olabilir.Diz çevresindeki
sinirlerde hasar oluşabilir. Bu durum, kalıcı veya geçici olabilir. İleri bir ameliyat gerektirebilir.Diz arkasındaki kan damarlarında
hasar oluşabilir. Bu durumda, damarlara yönelik bir ameliyat gerekebilir ve bazen bacak ampute edilir.Sinir hasarı, yanma tarzında
ağrı ve bacağı kaldırmada zorluğa neden olabilir. Ağrıyı geçirmek ve bacağı hareketlendirmek için sinir bloğuna ihtiyaç
duyulabilir.Cerrahi sonrası yürüme, oturmada zorluğa ve hareketle ağrıya neden olan dizde katılaşma gelişebilir. Manipülasyon ve
muhtemelen tekrar cerrahi gerektirir.Bazı kişilerde yara iyileşmesi anormal olabilir ve yara kalınlaşabilir; kırmızı ve ağrılı
olabilir.İleriki yıllarda vücudun diğer yerlerinden gelişen bir enfeksiyon (idrar yolu enfeksiyonu, diş absesi, vb.), kan yolu ile proteze
yayılabilir. Bu durumda, protezin çıkarılması gerekebilir. Bunu engellemek için diğer işlemler ve dizlere yönelik girişimler öncesi
antibiyotiklere ihtiyacınız olacaktır. Diz kapağı kemiğinde kırık oluşabilir.Diz kapağı kemiğinde çıkık oluşabilir ve ameliyat sonrası
ağrıya neden olabilir.Diz replasmanına bağlı ölüm oldukça nadirdir.Yapılan ameliyata rağmen dizinizde ameliyattan önceki
bulgularınız devam edebilir. Eklem sertliği (hareket kısıtlılığı) gelişebilir. Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.Ağrının daha da
artmasıyla sonuçlanan ve cerrahi işleme anormal bir ağrı cevabı gelişebilir.
Genel riskler ve komplikasyonlar
a) Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir.
Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
b) Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ventrombozu) olabilir.Küçük bir ihtimal de olsa
oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organa hasar vermesi mümkündür. Özellikle akciğer tıkanmasına yol açan pıhtılar
ölümcül seyredebilmektedir.
c) Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
d)Allerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Hatta bazı durumlarda bu alerjik reaksiyon çok hızlı ve ölümcül ( anafilaksi) şeklinde ortaya
çıkabilir.
e) Ölüm.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 1-3 saat.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
TOTAL DĠZ ARTROPLASTĠSĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.105
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
REVĠZYON TARĠHĠ:00
ilgili
her
türlü
SAYFA 3 / 3
bilgiyi
almak
üzere
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: