PET - Tihudum

Toraks patolojilerinde pozitron emisyon tomografinin (PET)
kullanımı
Prof. Dr. Tamer Atasever
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Ankara
P
ET metabolik görüntüleme sistemi olup pozitron yayan
kısa yarı ömürlü, radyoaktif ajanların enjeksiyonu sonrası PET tarayıcıda yapılır.
Enjekte edilen radyofarmasötiğin bozunması ile pozitron
emisyonu olur, pozitronun ortamda karşılaştığı elektron ile etkileşimi sonucu 180 derece açı ile zıt istikamette hareket eden iki
adet gamma ışını oluşur ve bu ışınlar PET detektörü tarafından
saptanır. Yeni cihazlarda PET sistemi ile Bilgisayarlı Tomografi
birlikte olup PET/BT hibrid sistem denilmektedir. PET/BT metabolik görüntülemeyi anatomik görüntüleme ile birleştirmekte
ve hızlı atenüasyon düzeltme avantajı ile daha kısa sürede (20
- 25 dakika) tüm vücut inceleme yapabilmektedir.
PET Görüntülemede Kullanılan Radyofarmasötikler
Günümüzde en çok (%90 oranında) glukoz metabolizmasını gösteren F-18 ile bağlanmış FDG (2– Florodeoksi-D-glikoz)
kullanılmaktadır. Başlıca PET görüntüleme radyofarmasötikleri ve görüntüleme prensipleri aşağıda özetlenmiştir. F-18 FDG
dışındaki diğer PET ajanlarının kullanımı belirili merkezlerde
üretildikleri için sınırlıdır.
F-18-fluoro-deoxy-glucose (FDG) glukoz metaboliması
N-13 Amonia
doku kanlanması
C-11 methionine
protein metabolizması
F-18-fluoro-L-thymidine
tümör proliferasyonu
F-18-fluoromisonidaziole
tümör hipoksisi
F-18-fluoroestradiol
östrojen reseptör
F-18 Flouro- deoxyglukoz (F-18 FDG) Tümör
Tutulum Mekanizması ve Fizyolojik Dağılımı
F-18 FDG glukoz analoğu bir madde olup malign tümörlerin fazla glukoz kullanımı prensibi ile fazla tutulur. F-18 FDG
hücre içine girdikten sonra heksokinaz enzimi ile fosforile
olur daha ileri metabolizmaya katılmaz. F-18 FDG’nin başlıca
fizyolojik tutulum bölgeleri; beyin, tonsil, tükrük bezi, kalp ve
böbreklerdir. F-18 FDG nonspesifik ajan olup aktif inflamasyon, infeksiyon odaklarında da tutulur.
PET’in Başlıca Kullanım Alanları
En sık kullanım alanı onkolojik (%85 oranında) çalışmalardır.
Ayrıca kalp (%10) ve beyin (%5) içinde PET incelemeleri yapılabilir.
Onkolojik incelemelerde tüm vücut görüntüsü alınır. Diğer
görüntüleme yöntemleri ile saptanan lezyonun malign, benign
ayırımı, kanser evrelemesi, lokal nüks, uzak metastazların
belirlenmesi, tedavi cevabın değerlendirilmesi, yeniden evreleme, radyoterapi planlaması gibi amaçlarla kullanılmaktadır.
PET’in kullanıldığı başlıca onkolojik hastalıklar
-Akciğer kanseri
-Ösefagus kanseri
-Ösefagus kanseri
-Lenfoma
-Lenfoma
-Over-serviks kanserleri
-Baş-boyun kanserlerinde
-Kolorektal kanser
-Kolorektal kanser
-Malign melanoma
-Malign melanoma
I- Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserlerinde PET
Pulmoner Nodüllerin Değerlendirilmesinde PET
Pulmoner nodüllerin değerlendirilmesinde yaygın olarak
BT kullanılmaktadır. Nodülde belirli kalsifikasyon özellikleri,
yağ içeriğinin fazla olması benign karekterde olduğuna işaret
eder ve daha ileri tetkike gerek kalmaz. Diğer tarafta, çoğu
hastada BT ile nodülün malign karekteristiğini ekarte etmek
mümkün değildir. Bu durumda F-18 FDG PET ve kontrastlı
dinamik BT gibi incelemeler yapılabilir.
F-18 FDG PET incelemesinde malign kitlelerde radyoaktif
maddenin belirgin artmış tutulumu izlenirken beningn lezyonlarda genellikle aktivite tutulumu görülmez. PET görüntülemede yalancı pozitif veya yalancı negatif sonuçlar olabilir.
Aktif tüberküloz, sarkoidoz, histoplazmozis, Wegener hastalığı
gibi granulomatöz lezyonlarda, ayrıca bakteriyel pnömoni,
piyojenik abse, aspergillozis gibi benign patolojilerde artmış
F-18 FDG tutulumu görülebilir. Diğer yanda, bronkoalveoler kanser, bronşial karsinoid gibi yavaş ilerleyen kanserlerde
tutulum olmayabilir veya düşük düzeyde FDG tutulumu izlenebilir. Hiperglisemide ve < 8mm nodüllerde yalancı negatif
sonuç verebilir. Pulmoner nodüllerin değerendirlmesinde PET
incelemesinin duyarlılığı ortalama % 95, özgüllüğü ise % 80
dolaylarındadır(1). PET/BT ile yapılan çalışmaların sonuçları
yeni yayınlanmaktadır.
Evrelemede PET
Akciğer kanserlerinde tedavi öncesi evreleme klasik olarak
BT ile TNM sınıflamasına göre yapılmaktadır. PET/ BT ile
yapılan evreleme oldukça başarılıdır. Tümör (T) evrelemede
özellikle akciğerde saptanabilen diğer ilave nodüllerde maligniteyi belirler ayrıca evrelemede önemi olan malign plevral
efüzyonu belirlemede oldukça faydalıdır.
Lenf nodlarında (N) tümöral tutulumun belirlenmesinde
PET’in duyarlılığı ortalama % 79, özgüllüğü % 91 dir. BT’nin
duyarlılığı % 60 , özgüllüğü ise % 77 düzeyindedir (2) . PET/
BT hibrid sistemlerde daha iyi nodal evreleme yapılabilir.
Uzak metastazların (M) belirlenmesinde PET oldukça
başarılıdır. BT incelemelerinde izlenmeyen veya retrospektif
olarak görülebilen metastazlar PET ile görüntülenebilmekte
hastalığın evrelemesi daha sağlıklı yapılabilmektedir. Serebral
metastazların belirlenmesinde PET duyarlılığı ve özgüllüğü
düşüktür.
Serebral metastazları değerlendirmede BT, MR tercih edilmelidir (3,4). Akciğer kanseri ile birlikte görülebilen baş–boyun kanserlerini belirlemede de oldukça faydalıdır.
PET rutin görüntüleme yöntemlerine göre evrelemeyi değiştirerek hasta tedavi planlamasında ortalama % 30 değişiklik
yapabilmektedir (5, 6).
Tedavinin Takibi ve Rekürensin Belirlenmesinde PET
F-18 FDG ile tedaviye yanıt değerlendirilmesi, anatomik
tümör kitlesi küçülmesinden ziyade tümör metabolizmasında
azalma şeklinde değerlendirilir.
Kemoterapi sonrası PET
incelemesi tedavinin bitiminden 3 – 4 hafta sonra yapılmalıdır, radyoterapi sonrası görülen radyasyon pnömonisi PET
değerlendirmesini zorlaştırır,görüntülemenin 3 – 6 ay sonra
yapılması daha sağlıklı sonuç verir (7). Neoadjuvan kemoterapi veya kemoradyoterapi ile evre geriletme ve takiben cerrahi
tedavi yapılması hastaların yaşamını belirgin uzatmaktadır.
Bu grup hastalarda kemoterapiye cevabı belirlenmesinde PET
incelemesi tercih edilmektedir(8). Hastalık takibinde tedaviye
bağlı fibroziz gibi değişiklikler ve diğer benign patolojilerin
rekürensden ayrılmasında yardımcı olabilir.
Prognoz göstergesi olarak PET
Akciğer kanserlerinde F-18 FDG’in tutulumu tümör metabolik aktivitesi ile paralellik gösterir. Yüksek grade kanserlerde
daha fazla tutulur. Aktivite tutulumu yoğunluğu SUV (Standart
Uptake Value) değeri olarak kantifiye edilir. SUV değeri klasik
evreleme kriterlerinden bağımsız olarak prognoz hakkında
bilgi verir. SUV değeri yüksek olan tümörlerde yaşam daha
kısadır. Tedavi sonrası değerlendirmede F-18 FDG tutulumu
tamamen kaybolan tümörlerin prognozu oldukça iyidir (9).
Radyoterapi planlamasında PET
Radyoterapi planlaması rutin olarak BT kullanılarak yapılmaktadır. Metabolik ve anatomik görüntüyü birleştiren
PET/BT ile yapılan tedavi planlamalarının sonuçları yeni yayınlanmaktadır. PET’in kullanılması ile tedavi planlanan hedef
tümör volümü yaklaşık % 30 değişmektedir.
II- Küçük Hücreli Akciğer kanserinde PET
F-18 FDG küçük hücreli akciğer kanserlerinde ilk evreleme
ve sınırlı hastalık olduğu düşünülen hastalarda tedavi planlamasında kullanılabilir .
III- Malign Mezotelyomada PET
Malign plevral mezotelyomanın erken evrelerinde radikal
cerrahi rezeksiyon, ileri evrelerde ise kemoterapi yapılmaktadır. Görüntüleme yöntemleri ile hastalık yaygınlığı yeterince
değerlendirilememektedir. Hastaların % 20 – 30’una eksploratif
cerrahi yapılmaktadır. PET/BT ile evrelendirme ve tedavi sonucunun değerlendirilmesi yapılabilmektedir. Lezyonda F-18 FDG
aktivite yoğunluğu fazla olan olgularda yaşam daha kısadır.
Sonuç
PET radyolojik olarak karar verilemeyen akciğer nodüllerinde malignitenin ekarte edilmesinde oldukça başarılıdır.
Özellikle malignite yönünden orta olasılıklı riskte olan pulmoner nodülleri değerlendirmede PET yapılması faydalıdır.
Akciğer kanserlerinde hastalık yaygınlığının doğru belirlenmesi tedavi başarısı için gereklidir. Evreleme, kemoradyoterapi
uygulamaları sonrası tedavi cevabının değerlendirilmesinde
elde edilen sonuçlar başarılıdır. PET prognoz yönünden iyi bilgi verir. Diğer tarafta radyoterapi planlamasında PET/BT’nin
kullanımı yaygınlaşmaktadır.
Kaynaklar
1. Rohren EM, Lowe VJ. Update in PET imaging of nonsmall cell lung
cancer. Sem Nucl Medicine 2004: 24; 134 - 153
2. Dwamena, BA, Sonnad, SS, Angobaldo, JO, et al Metastases from nonsmall cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s; meta-analytic
comparison of PET and CT. Radiology 1999: 213; 530-536
3. Frank C. Detterbeck, MD, FCCP; Steven Falen, MD, PhD; M. Patricia
Rivera. Seeking a Home for a PET, Part II Defining the Appropriate Place
for Positron Emission Tomography Imaging in the Staging of Patients
With Suspected Lung Cancer. Chest 2004: 125; 2300-2308
4. Palm I, Hellwig D, Leutz M, et al: Brain metastases oflung cancer:
Diagnostic accuracy of positron emission tomographywith
fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Med Klin 1999: 94; 224- 227
5. Bury T, Dowlati A, Paulus P, et al: Whole-body 18FDG positron emission
tomography in the staging of non-small cell lung cancer. Eur Respir J
1997: 10; 2529-2534
6. Gamhir SS, Czernin J, Schwimmer J: A tabulated summary of the FDG
PET Literatue J Nucl Med 2001: 42; 1S – 3S
7. Erdi YE, Rosenzweig K, Erdi AK, et al: Radiotherapy treatment planning
for patients with non-small cell lung cancer using positron emission
tomography (PET) Radiotherapy Oncol 2002: 62; 51-60
8. Weber, WA, Petersen, V, Schmidt, B, et al Positron emission tomography
in non-small-cell lung cancer: prediction of response to chemotherapy by
quantitative assessment of glucose use. J Clin Oncol 2003: 21 ; 2651-2657
9. Patz, EF, Jr, Connolly, J, Herndon, J Prognostic value of thoracic FDG
PET imaging after treatment for non-small cell lung cancer. AJR Am J
Roentgenol 2000: 174; 769-774