pediatrik travmatik kataraktlı olgularda etyoloji ve tedavi sonuçlarımız

T. C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PEDİATRİK TRAVMATİK KATARAKTLI
OLGULARDA ETYOLOJİ VE TEDAVİ
SONUÇLARIMIZ
Dr. Ümit PEKER
UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı:
Prof. Dr. İhsan ÇAÇA
DİYARBAKIR, 2015
T. C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PEDİATRİK TRAVMATİK KATARAKTLI
OLGULARDA ETYOLOJİ VE TEDAVİ
SONUÇLARIMIZ
Dr. Ümit PEKER
UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı:
Prof. Dr. İhsan ÇAÇA
DİYARBAKIR, 2015
ii
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimizde büyük emeği geçen anabilim Dalı Başkanımız ve tez hocam
Prof.Dr.İhsan ÇAÇA’ya, tezimin hazırlanması süresinde büyük yardımını gördüğüm, bizleri
her zaman bilimsel araştırma ve öğrenmeye özendiren Doç.Dr Alparslan ŞAHİN’e, bilgi ve
deneyimlerinden istifade ettiğim değerli hocalarım Doç.Dr .S.Uğur Keklikçi, Doç. Dr. Fatih
Mehmet TÜRKÇÜ, Doç. Dr. Şeymus Arı, Doç. Dr. A. Kürşat Cingü, Doç. Dr. Yasin Çınar,
Yrd.Doç.Dr.Harun YÜKSEL ve Yrd.Doç.Dr.Muhammed ŞAHİN’e teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlığım süresinde beraber çalışmaktan zevk aldığım asistan arkadaşlarım, tüm hemşire
ve personellere teşekkür ederim. Her zaman bana yardımcı olan ve asistanlığım süresince
desteğini eksik etmeyen eşime teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ümit PEKER
Diyarbakır 2015
iii
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ---------------------------------------------------------------------------------------- iii
İÇİNDEKİLER ------------------------------------------------------------------------------------iv
TABLO LİSTESİ ----------------------------------------------------------------------------------v
ŞEKİL LİSTESİ ----------------------------------------------------------------------------------vi
KISALTMA LİSTESİ ---------------------------------------------------------------------------vii
ÖZET -------------------------------------------------------------------------------------------------viii
SUMMARY -----------------------------------------------------------------------------------------x
1. GİRİŞ VE AMAÇ ------------------------------------------------------------------------------1
2. GENEL BİLGİLER ----------------------------------------------------------------------------3
3. MATERYAL METOD ------------------------------------------------------------------------36
4. BULGULAR ------------------------------------------------------------------------------------37
5. TARTIŞMA --------------------------------------------------------------------------------------48
6. SONUÇ -------------------------------------------------------------------------------------------55
7. KAYNAKLAR ----------------------------------------------------------------------------------56
iv
TABLO LİSTESİ
Tablo 1: BETTS Terimler ve Tanıları
Tablo 2:OTS hesaplamasında kullanılan metod, hem skorun hesaplanması
Tablo 3: OTS Gruplanması
Tablo-4: Olguların Cinsiyete Göre Dağılımı
Tablo-5: Gözler Arası Dağılım
Tablo-6: Yaş ve Cinsiyet Dağılımı
Tablo-7: Travma Etkekine Göre Dağılım
Tablo-8: Travma Tipi ve Olgu Sayısı
Tablo-9: Yaralanma Tipi ve Olgu Sayısı
Tablo-10: Glob Yaralanma Tipi
Tablo-11: Yaralanma Tipi ile Final Görme Keskinliği
Tablo-12: Başvuru Anında Görme Keskinlikleri
Tablo-13: Final Görme Keskinliği
Tablo-14: Başlangıç Ve Final Görme Keskinliğinin Karşılaştırılması
Tablo-15: Yaralanma Yeri ile Final Görme Keskinliği
Tablo-16: Travma Tipi ile Final Görme Keskinliğinin Karşılaştırılması
Tablo-17:Glob Yaralanma Tipi ile Final görme Keskinliğinin Karşılaştırılması
Tablo-18: Yaralanma Tipi ile Final Görme Keskinliği
Tablo-19:İmplante edilen GİL çeşidi
Tablo-20: İlk muayene esnasında tespit edilen muayane bulguları
Tablo-21:Peroperatif ve Erken Dönem Komplikasyonlar:
Tablo-22:Geç Dönem Komplikasyonlar
v
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1:. Lens anatomisi
Şekil 2.BETTS (Bermingham Göz Travma Terminoloji Sistemi)
vi
KISALTMALAR
AKK
: Arka kapsül kesafeti
KME
: Kistoid maküler ödem
EKKE : Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu
GİB
: Göz içi basıncı
GİL
: Göz içi lens
GİYC
: Göz içi yabancı cisim
HEIR
: Hungary eye injury registry
İKKE
: İntrakapsüler katarakt esktraksiyonu
İ/A
: İrrigasyon/Aspirasyon
USG
: Ultrasonografi
USEIR : United states eye ınjury registry
vii
ÖZET
2007-2014 yılları arasında açık ve kapalı glob yaralanmasına bağlı travmatik
katarakt gelişen 120 olgu çeşitli yönleriyle incelendi. Olguların %70.8’i erkek ve %29.8’i
kadındı. Olguların yaşları 0 ile 16 yaş arasında olup ortalama yaş 7.16±3.56 olarak saptandı.
Sağ göz ve sol göz yaralanma oranları %50 olarak eşit bulundu. Travma etkeni olguların
%21.7 ‘sinde taş, %15’inde tahta ve ağaç, %15’inde bıçak olarak tespit edildi.
Travmatik katarakt, olguların %65’inde delici göz travması ile oluşurken %35’inde
künt göz travması ile oluşmuştu. Olguların %73.3’ünde açık glob yaralanması, %26.7’sinde
kapalı glob yaralanması mevcuttu. Travma tipi ile final görme keskinliği arasındave glob
yaralanma tipi ile final görme keskinliği arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı.
Başvuru anındaki görme keskinliğinde hastaların 37(%30.8)’sinin yaşlarının
küçüklüğü nedeniyle görme keskinliği alınamadı, 56 (%46.7) olgunun görme keskinliği el
hareketi hissi düzeyinde idi, 21(%17.5) olgunun görme keskinliği 1/2mps-5mps düzeyinde,
5(%4.2) olgunun görme keskinliği 0.1-0.4 düzeyinde idi, 1(%0.8) olgunun görme keskinliği
de 0.5-0.7 düzeyinde idi. Final görme keskinliklerinde 9(%7.5) hasta yaşlarının küçüklüğü
nedeniyle görme keskinliği alınamadı, 2 (%1.7) hastanın görme keskinliği el hareketi hissi
düzeyindeydi, 16(%13.3) hastanın 1/2mps-5mps arasında, 31(%25.8) hastanın 0.1-0.4
düzeyinde idi,
19(%15.8) hastanın 0.5-0.7 düzeyinde, 43 (%35.9) hastanın da 0.8-1.0
düzeyindeydi.
Primer reperasyon aşamasında hastalarımızın hiçbirine GİL implante edilmedi.
Bütün hastalara katarakt ameliyatı esnasında posterior kapsülotomi ve anterior vitrektomi
uygulandı. Hastaların 61(%50.8)’ine PMMA GİL, 50 (%41.7)‘sine Foldable GİL ve 9
(%7.5)’una skleral askılı GİL implante edildi.
Peroperatif ve postoperatif erken dönem komplikasyonlarda en sık izlenen bulgu
63(%52.5) olgu ile pupil düzensizliği olduğu tespit edildi. Sonrasında 29(%24.2) olguda
eksudatif membran, 19(%15.8) olguda posterior sineşi, 8(%6.7) olguda korneal ödem, 2
(%1.7) olguda glokom izlendi. Peroperatif 7(%5.8) olguda arka kapsül perforasyonu gelişti.
Geç dönem komplikasyonlar olarak korneal lökom 82 (%68.3) hastada görüldü ve
en sık izlenen geç dönem komplikasyon idi. Sonrasında travmatik midriyazis 17(%14.2)
hastada, anterior sineşi 13(%10.8) hastada, şaşılık 11(%9.2) hastada, iris atrofisi 10(%8.3)
hastada, GİL capture 8(%6.7) hastada, GİL desantralizasyonu 6(%5.0) hastada, pigment
dispersiyonu 6(%5.0) hastada izlendi.
viii
Postoperatif düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği düzeyini 93(%77.5) hastada
0.1 ve üzerinde tespit ettik. 0.5 ve üzerinde görme keskinliği olan olgu sayımızı 62 (%51.6)
olarak tespit ettik.
ix
SUMMARY
THE ETIOLOGY AND TREATMENT OUTCOME IN PEDIATRIC
TRAUMATIC CATARACTS
This study was performed on 120 depending on the open and closed globe injuries
traumatic cataract whom were admitted to clinic between 2007 and 2014 years. 70.8% of case
were male and 29.2% of case were female. The patient age range was 1-16 and, the mean
patient age was 7.16±3.56 years. Right eye and left eye injury rates were equal. Stone was
the most common agent of injury (%21.7), second most common agents of injury were
wooden sticks (%18.0) and knife (%18.0).
Traumatic cataract occured in 65% of case were penetrating trauma and 35%of case
were blunt ocular trauma. Open glob injury rate was 73.3%and close glob injury rate was
26.7%. Between the type of trauma or type of globe injury and final visual acuity were not
significantly associated .
Vision at admission was 30.8 % of case no found, hand movement perception in
46.7%, finger counting in 17.5 % of case, 0.1-0.4 level in 4.2 % of case and 0.5-0.7 level in
0.8% of case. Final visual acuity was 7.5% of case no found, 1.7% of case hand movement
perception, finger counting in 13.3% of case, 0.1-0.4 level in 25.8% of case, 0.5-0.7 level in
%15.8 of case and 08.-1.0 in 35.9% of case.
IOL implantation was not done during primary reperation surgery.
Primary posterior capsulotomy and anterior vitrectomy performed all of case.
PMMA IOL implanted 50.8 %of case, foldable IOL implanted 41.7 %of case and scleral fixed
IOL implanted 7.5%of case.
The most common peroperative and early postoperative complicationis pupil
regularity that was 52.5 % of case. Other complicatios are uveal reaction that was 24.2 %of
case, posterior synechia was 6.7% of case, corneal edeme was 1.7 % of case glaucoma was
1.7 % of case, posterior capsule peforating was 5.8 % of case .
The most common late period complication is corneal leukoma that was 68.3% of
case. Other late period complications are traumatic mydriasis that was14.2 % of case, anterior
synechia was 10.8 % of case, strabismus was 9.2% of case, atrophy of iris was 8.3 % of case,
IOL capture was 6.7 % of case, IOL decentralization was 5.0 % of case, pigment dispersion
was 5.0 % of case.
Postoperative best corrected visual acuity is 77.5 of case 0.1 level or beter. The case
of 51.6% is 0.5 level or beter.
x
1. GİRİŞ VE AMAÇ:
Travmatik katarakt özellikle çocuk ve genç erişkinlerde sık olarak karşılaşılan,
görme kaybı riski taşıyan önemli bir göz patolojisidir. Travmatik kataraktlar; delici ve künt
yabancı cisimlerle, ultrason, elektrik, yüksek ısı, aşırı soğuk, kimyasal travma, ultraviole ve
radyasyon (infrared, mikrodalga, ionize ışınlar) gibi fiziksel etkilerle oluşabilir. Çocuklarda
tek taraflı kataraktın en sık sebebi travmadır. (1)
Tüm göz hastalıklarının %10-15’ini travmalar oluşturmaktadır. (2)
Oküler travmaların da %1-15’inde travmatik katarakt görülmektedir. Amerika
Birleşik Devletlerinde her yıl 100.000 çocuktan 15’inin göz yaralanması nedeniyle hastaneye
yattığı saptanmıştır. (3)
Yapılan çalışmalarda perforan göz yaralanmalı olguların %36-50’sini 16 yaş altı
çocukların oluşturduğunu göstermiştir. (4,5)
Ülkemizde penetran travmalı hastaların %60.4-66.2’sinin 0-20 yaş arasında olduğu
saptanmıştır.(6,7)
Yine 415 vakalık travmalı bir başka seride 15 yaş altı grup oranı %56 olarak
saptanmıştır.(8)
Dünyada 500.000’den fazla kişinin körlük sebebi göz travmalarıdır. Meydana gelen
sakatlıkların sayısı ise çok daha ciddi boyutlardadır.(9)
Toplumların farklı yaşayış tarzları, sosyo-ekonomik ve kültürel farklılıkları aynı
ülkenin farklı bölgelerinde farklı epidemiyolojik sonuçları ortaya koymaktadır. Göz
yaralanmalarının devlet ve toplum üzerindeki ekonomik yükü oldukça ağırdır. Koruyucu
önlemler, eğitim ve bilinçlendirme ile yaralanmaların %90’ı önlenebilmektedir.(10)
Travmatik katarakt çoğunlukla çocuk ve gençlerde tek taraflı görülmektedir ve
tedavisi cerrahidir. Afakinin optik düzeltilmesi fizyolojik duruma en yakın şekilde
yapılmalıdır. Özellikle çocuk hastalarda binoküler görme bozukluğu, şaşılık, deprivasyon
ambliyopisi riski nedeniyle, optik aksın en kısa sürede açılarak afakinin en uygun şekilde
düzeltilmesi görme rehabilitasyonunda büyük önem taşımaktadır. Afakinin düzeltilmesinde
gözlük, epikeratofaki, kontakt lens ve göz içi lens seçenekleri mevcuttur. Gözlük,
anizometropi ve anizokoni oluşturması nedeniyle kullanılmamaktadır. Kontakt lens kullanan
hastalar korneal skar, inflamatuar ve toksik reaksiyon, sürekli kontrol ve sosyoekonomik
1
sebeplerle zorluk çekmektedirler. Özellikle kontakt lens kullanımı pediatrik yaş grubunda
ciddi sıkıntılara neden olmaktadır. Bu durumda sıklıkla çocuklarda ambliyopi riski artar. (11)
Göz içi lenslerin bu tür gözlerde güvenle uygulanabilmesi, travmatik katarakt
cerrahisinde görsel başarıyı artırmış ve ambliyopi riskini azaltmıştır. (12,13,14)
Travmaların tedavisinde temel amaç gözün estetik ve fonksiyonel olarak korunup,
travma öncesi en yakın görmeye ulaşması olmuştur. Mikrocerrahideki gelişmeler kadar yeni
tip kontakt lensler, göz içi lens dizaynları, viskoelastiklerin kalite ve özelliklerinin artması
görsel başarıyı artırıp komplikasyonları en alt seviyelere indirmiştir. Travmaya en çok maruz
kalan grubun sosyo-ekonomik seviyesi düşük çocuk ve gençler oluşu, travma ve travmatik
kataraktın halk sağlığı problemi olarak değerlendirilmesini zorunlu kılmıştır.
Çalışmamızın amacı; bölge hastanesi konumundaki kliniğimizde tedavi ve takipleri
yapılan, künt ve penetran yaralanmaya bağlı travmatik katarakt gelişen olguların yaş, cinsiyet,
etiyoloji, tedavide uygulanan cerrahi yöntemler, operasyon öncesi ve sonrası durum,
komplikasyonlar, görme prognozu ve prognozu etkileyen durumların saptanması ve
buolguların sağlıklı bir şekilde değerlendirilerek en uygun yaklaşımın belirlenmesine
yardımcı olmaktı.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1.Lens Anatomisi:
Lens irisin arkasında, vitreusun önünde, ön hyaloid membran tarafından oluşturulan
patellar fossaya yerleşmiştir. Arka yüzünün konveksitesi ön yüzden daha fazla olduğundan
bikonkav bir optik yapıdır. Yenidoğanlarda ve çocuklarda yumuşaktır. Yetişkinlerde giderek
sertleşir. Yenidoğanlarda lensin ekvatorlar arası mesafesi 6.5mm ve ön-arka kutuplar arası
genişliği ise 3.5mm’dir. Yetişkinlerde yükseklik 9mm olup genişlik 5mm’dir. Ön yüzde en
tepe noktaya ön kutup, arka yüzde en tepe noktaya ise arka kutup denir. Lensin ön ve arka
yüzünün birleştiği çepeçevre birleşim yerine ekvator denir. Kutup aksıyla ekvator aksı
birbirine diktir. Ön yüzü iris ve pupilla açıklığı ile arka yüzü vitreus ile komşudur. Lens
bulunduğu arka kamarada “zonül” adı verilen miyofibrillerle tutulur. 1 mm ötedeki siliyer
cisimden köken alan ekvatoryal zonül lifleri lensin ekvatoruna, pars planadan köken alan ön
ve arka zonül lifleride lens ekvatorunun 1-2 mm ön ve arkasına lensin içine 2 mikron girerek
yapışırlar. Ekvatoryal lifler akomodasyonda görev alırken, ön ve arka lifler ise destek görevi
görürler. Zonüler lifler vücutta pekçok bağ dokusunda bulunan elastik liflerin de bileşeni olan
fibrilin proteini içerirler. Normalde irisin arkasında kaldıklarından görünmezler. Bütün lensi,
lens epiteli ve yüzeyel lens lifi hücrelerinde üretilen elastik bir ekstraselüler materyal olan
lens kapsülü çevreler. Lens, histolojik olarak üç yapıdan oluşur:
Kapsül, lens epiteli ve lens fibrilleri
2.1.1. Kapsül:
Lens kapsülü aslında bir bazal membrandır, ancak vücuttaki diğer bazal
membranlardan farkı, arka kutup dışında sürekli kalınlaşmasıdır ve insan vücudundaki en
kalın bazal membran olmasıdır. Lensin ön yüzünü saran ön kapsül lens epitelinden oluşur.
Arka kapsül ise bu epitel hücrelerinin uzantılarından oluşur. Kapsül kalınlığı lensin farklı
bölgelerinde değişiklik gösterir. Ön kutupta doğumda 8µm iken erişkinde 14µm, ön periferde
21µm, ekvatorda 17µm, arka periferde 23µm ve arka kutupta 4µm kalınlıktadır. Kapsül
büyük oranda tip IV kollajen, daha az oranda tip I ve tip III kollajenden oluşur. Kapsül 70kDa
büyüklüğündeki moleküllere geçirgendir.
3
2.1.2. Lens Epiteli:
Lensin ön kapsülünün hemen arkasında tek sıra hegzagonal hücre tabakasıdır. 1015 mikron ölçütlerinde küboid hücrelerdir. Organel ve hücre iskelet proteinleri içerir. Bu
proteinler poligonal uzantılı mikroflamanlardır. Bu hücreler metabolik olarak aktif
hücrelerdir. Ayrıca DNA, RNA, lipid ve protein sentezi yapar; lensin metabolik aktivitesi için
ATP üretirler. Yeni oluşan hücreler ekvatora göç ederek lens fibrillerine dönüşürler. Fibrillere
dönüşen epitelyum hücrelerinin membranlarında proteinler artar, nukleus, mitokondri,
ribozom gibi organeller kaybolur. Böylece lensten geçen ışığın emilimi ve saçılımı azalır.
Fakat organellerini kaybeden lens lifleri enerji üretimi için glikolize bağımlı hale gelirler.
2.1.3. Lens fibrilleri:
Lensin geri kalan büyük kısmını ise konsantrik tabakalar halinde uzamış lens lifi
hücreleri oluşturur. Hücreler bölünerek uzar ve 180 derece U şeklinde dönerler. Nukleusları
ekvatora yakın olduğundan lens saydamlığı korunur. Erişkin lensinde, lens lifi hücreleri ve
lens epitel hücrelerinin büyük çoğunluğu bölünmezler. Ancak ekvator yakınında, germinatif
zon adı verilen bölgede bulunan lens epiteli hücreleri yavaş proliferasyon gösterirler. Bu
bölgede mitozla meydana gelen hücrelerin çoğu lensin posterioruna göç edip lens
ekvatorunda lens lifi hücrelerine diferansiye olurlar. (15)
Oluşan yeni lens lifi hücreleri, lensin karşı tarafından uzanan lens lifi hücreleriyle
ön ve arka orta hatta karşılaşıncaya kadar, posterior uçları kapsül altında ilerlerken anterior
apikal uçları epitel altında kayarak uzarlar. Böylece zıt kutuplardan uzayan lens lifi
hücrelerinin apikal ve bazal uçları arasında “sütür” adı verilen birleşme bölgeleri oluşur.
Hücrelerin apikal uzantılarının birleşim yeri “anterior Y sütürü”, bazal uzantılarının birleşim
yeri ise “posterior Y sütürü” oluşturur. Lens lifi hücreleri sütürlere ulaştıklarında uzamaları
durur, nukleus, mitokondri ve endoplazmik retikulum dahil tüm membran bağımlı
organellerini kaybederler.(16)
Organel kaybı optik olarak avantajlı bir süreçtir, çünkü böylelikle ışık lensten
geçerken saçılıma uğramaz. Ancak, mitokondri kaybına bağlı olarak lens lifi hücreleri enerji
üretimini glikolizle sağlamak zorundadır. Doğumda 90 mg olan lens ağırlığı, erişkinde
yaklaşık 260 mg’ a, çıkar. Doğumdaki ön-arka kalınlık 3,5 mm den, erişkinde 5,5 mm’ye,
çapıysa doğumda 5 mm’den 20 yaşında 10 mm’ye çıkar. Lensin damarsal yapısı ve
4
innervasyonu yoktur. Lens için beslenme kaynağı ve atıkların atılması için tek yol aköz
hümördür. Lensin sadece ön yüzü aköz hümörle irtibat halinde olduğundan, lensin daha
derinlerindeki eski hücreler düşük dirençli sıkı bağlantılar (gap junction) aracılığı ile madde
alış-verişini sağlar.(17)
Şekil 1. Lens anatomisi
2.2.Travmatik Kataraktlar:
Travmatik kataraktlar; delici ve künt yabancı cisimlerle, ultrason, elektrik, yüksek
ısı, aşırı soğuk, ultraviyole ve radyasyon (infrared, mikrodalga, ionize ışınlar) gibi fiziksel
etkilerle oluşabilir. (18)
Travma, gelişmekte olan ülkelerde tek taraflı körlüklerin önemli nedenlerinden
biridir.(19)
Göz travmaları, özellikle de penetran tip yaralanmalar önlenebilir görme kaybının
en önemli nedenlerinden biridir. Delici tip yaralanmalar, çocuklarda diğer yaş gruplarına göre
daha sıktır. (20)
Wong ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, daha önce oküler travma öyküsü
olan kişilerde 5 yıl içinde yeni travma beklentisi 3 kat yüksek bulunmuştur.(21)
Künt travma ile lenste ekvatoryal kapsül rüptürü sonucu subluksasyon /dislokasyon
meydana gelebileceği gibi erken ve geç dönemde lenste kesifleşme de oluşabilir.(22,23)
5
Lens kapsülünün intakt olduğu durumlarda katarakt gelişimi uzun süre alabilirken,
kapsül desteğinin bozulduğu durumlarda katarakt gelişimi daha hızlı olmaktadır(24).
Travmatik katarakt hem çocuklarda hem erişkinlerde tek taraflı görme kaybının
yaygın bir nedenidir.(25)
En sık perforan göz yaralanması sonrasında meydana gelmektedir. Özellikle
penetran yaralanmalardan sonra perforasyonun primer tamirini takiben katarakt cerrahisinin
daha uygun şartlarda yapılması, primer operasyonla aynı seansta yapılmasına göre daha fazla
kabul gelmektedir.(26,27)
Pupiller blok gelişimi, lensin şişmesi ve GİB artışı, lensin parçalanması, lensin ön
kamara veya vitreusa lukse olduğu durumlarda ilk seansta cerrahi yapılması zorunludur.(28)
Penetran travmalarda özellikle de lens kapsülüne direkt temas ile lens daha sıklıkla
etkilenir ve lense yönelik girişimler kısa sürede gerekli hale gelir. (26)
Travmatik katarakta neden olan yaralanmaların sırasıyla oyun oynarken, ev işleri
esnasında veya çalışırken meydana geldiği ve en sık tahta çubuk, taş ve metal tel ile
gerçekleştiği tespit edilmiştir.(29)
Perforan ve künt göz yaralanmaları sonucu oluşan travmatik kataraktlar daha çok
çocukluk çağlarında tek taraflı olarak ortaya çıkmaktadır.(30)
Oküler
travma
vakalarının
%27-%65’inde
travmatik
katarakt
olduğu
bildirilmiştir.(31,32,33)
Amerikan Oküler Travma Derneği’nin bir uzantısı olan ve 17.000 vaka ile dünyanın
en geniş göz hasar kayıtlarına sahip olan Birleşik Devletler Göz Yaralanmaları Forumu’nun
(USEIR) verilerine göre ciddi göz yaralanmalarının hemen daima yarısında lens hasarı
bulunmaktadır.(34)
Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl yaklaşık olarak 2,4 milyon göz yaralanması
meydana gelmektedir ve bunların 20.000 ile 60.000’i görmeyi tehdit eden ve hastaneye yatışı
gerektiren yaralanmalardır.(35)
Ulusal hastene kayıtlarına göreyıllık ortalama oküler travma tanısı ile hastaneye
yatırılarak tedavi edilen hastaların oranı 100.000’de 13.2 olarak tespit edilmiştir.(36)
6
Amerika Birleşik Devletlerindeki tüm oküler yaralanmaların yaklaşık %7’sinde lens
hasarı olduğu bildirilmiştir, katarakt formasyonu görme kaybına neden olan penetran oküler
yaralanmalarda en sık komplikasyon olarak bildirilmektedir.(37,38)
Ayrıca çoğu zaman çocuklarda da sık görülmesi ve genellikle tek taraflı olması
nedeniyle travmatik kataraktların tedavisi seçilecek cerrahi teknik ve afakinin optik
rehabilitasyonu açısından özellik arz eder.(25)
1980’li yıllara kadar unilateral afakinin kontakt lenslerle (KL) rehabailitasyonu bu
tür vakalarda uygun tek yoldu.(39,40)
Ancak deprivasyon ambliyopisi ve erken afakik korreksiyon için KL intoleransı bu
metod için önemli problemlerdir.(41,42)
KL kullanılmaması çoğu pediatrik afakik hastada optik düzeltmenin yetersiz
kalmasına sebeb olmaktadır. Gözlük, monoküler afakik hastalarda anisekonia, distorsiyon ve
kromatik aberasyona sebeb olması nedeniyle bu tedavide pratik bir değere sahip değildir.
Epikeratofaki ise komplikasyonlarının çokluğu sebebiyle yaygın olarak uygulanmamaktadır.
(43)
Çocuklarda GİL uygulamaları 1980’lerin başında başlamış, ancak erken dönemde
yüksek komplikasyon oranları ve posterior kapsül kesafeti, çok sayıda operasyon ya da laser
işlemi gerektirmesi nedenleriyle fazla taraftar bulamamıştır.(39,44-48)
Ancak son zamanlarda yeni mikrocerrahi tekniklerin, daha ‘‘biokompatable’’
materyallerin ve daha iyi lens dizaynlarının geliştirilmesi çocuklarda güvenilir göz içi lens
uygulamasına izin vermektedir.(41,49)
Korneanın etkilendiği penetran göz yaralanmalarında katarakt gelişimi sık
karşılaşılan ve görmeyi olumsuz etkileyen önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.(50)
Katarakt, lensin direkt veya indirekt zedelenmesine bağlı erken dönemde
oluşabileceği gibi travmanın sekonder etkisine bağlı olarak ileri dönemlerde de
gelişebilir.(50) Korneanın penetran yaralanmalarında oluşan kataraktlarda tedavi yaklaşımı
primer onarım sırasında lens materyalinin temizlenip uygun durumlarda göz içi lens (GİL)
konulması şeklinde veya ilk seansta korneal penetrasyon tamirinin yapılıp, lens temizliği ve
GİL yerleştirilmesinin göz sakinleştikten sonra yapılması şeklinde olabilmektedir.(51,52)
7
Lens temizliği ve GİL uygulamasının penetrasyon tamiri ile aynı seansta
yapılmasının bir takım avantajları vardır. Bu avantajlar arasında çocuk olgularda ikinci
ameliyata kadar geçecek süre içinde ambliyopi gelişebilme riskinin önlenmesi, hastalarda
ikinci ameliyat geriliminin ortadan kaldırılması ve görme rehabilitasyonunun daha erken
dönemde yapılabilmesi sayılabilir. (51,53)
Ancak primer tamir sırasında yapılan girişimlerde GİL diyoptrisinin diğer göze göre
hesaplanması postoperatif dönemde belirgin refraksiyon kusurlarının ortaya çıkmasına neden
olabilmektedir. Sekonder girişimlerde ise GİL diyoptrisinin kataraktlı gözün ölçümüne göre
hesaplanması ameliyat sonrası ortaya çıkabilecek refraksiyon kusurlarını azaltmaktadır.(54)
Bunun yanı sıra uygun vakalarda fakoemülsifikasyon yönteminin uygulanabilmesi,
ameliyat öncesi iris boyalı GİL, iris diyaframları, kapsülgerme halkası gibi özelliği olan
malzemelerin hastanın ihtiyacına göre temin olanağının sağlaması sekonder girişimlerin
avantajı olarak görülmektedir.(55,56)
Ciddi perforan ve nonperforan göz travmalarında, lens yaralanmalarına sıklıkla
rastlanır. Bu hasar travmatik kataraktlar, lens subluksasyon ve luksasyonları şeklinde ortaya
çıkabilir. Travmanın şekli ve şiddetine göre travmatik kataraktlar değişik tipte görülürler.
(‘Ayçiçeği’ ‘rozet’ tip, kontüzyonel kataraktlar vs.) Travmayla birlikte diğer ön ve arka
segment patolojileri de travmatik kataraktlara eşlik edebilir. Bu patolojiler cerrahi yaklaşım
metodlarını ve prognozu belirler. (57)
Katarakt desantralize ve küçük bir lezyon olarak ortaya çıktıysa ve ilerleme eğilimi
yoksa cerrahi gerekmeyebilir. Fakat travmatik olguların çoğunda olduğu gibi, kataraktın
yoğun olduğu ve kapsül bütünlüğünün bozulduğu durumlarda katarakt cerrahisi
gereklidir.(58)
Eğer görme keskinliği tehlikede değilse hasta travma bulguları açısından takip
edilebilir. Görme aksı dışında bulunan, parlama ve monoküler diplopiye neden olabilen fokal
opasiteler için miyotikler kullanılarak açık bir görme aksı elde edilebilir. Lens
dislokasyonundan kaynaklanan diplopi ve astigmatizmanın tedavisinde miyotikler faydalıdır.
Geniş subluksasyon durumlarında midriyazis ile afakik düzeltme daha iyi bir görme
keskinliği sağlayabilir.(35)
8
Katarakt cerrahisi, kapalı glob yaralanmalarından hemen sonra ve açık glob
yaralanmalarında primer onarım esnasında yapılırsa primer, daha sonraki bir zaman diliminde
yapılırsa sekonder yaklaşım olarak isimlendirilmektedir.(59)
Primer cerrahi, lensin şişmesine bağlı göz tansiyonu yükselmesinin ve antijenik lens
proteinlerinin salınımına bağlı enflamasyonun önlenmesi, postoperatif dönem için retinal
yapıların direk görüntülenmesinin sağlanması gibi avantajlar sağlar. Ambliyopi gelişebilecek
yaş grubundaki hastalarda, primer cerrahi ve intraoküler lens (İOL) implantasyonu ile erken
rehabilitasyon sağlanmaktadır.(58)
Travmatik gözlerde proliferatif vitreoretinopati (PVR) oluşumunun en önemli
nedenlerinden biri vitreus ile lensin temasa geçmesi sonucu oluşan proliferasyondur.(60)
Glob perforasyonu ile birlikte gelişen travmatik katarakt olgularında öncelikle
hastanın genel durumu değerlendirilmelidir. İkinci aşamada eğer perforan glob yaralanması
varsa oftalmolojik acil yaklaşım uygulanmalı ve primer doku reperasyonu şeklinde olmalıdır.
Ancak gelişen travmatik kataraktın alınma zamanı hakkında fikir birliği yoktur. Bazı
araştırmacılar
travmatik
kataraktı
primer
reperasyon
aşamasında
alınmasını
önermektedirler.(61,62)
“Primer yöntem” olarak da adlandırılan bu uygulamanın alternatifi olarak, bazı
araştırmacılar tarafından “sekonder yöntem” önerilmiştir.(62,63)
Bu yöntemde travmatik katarakt ekstraksiyonu, gözdeki diğer doku hasarlarının
iyileşmesinden sonraki döneme bırakılmaktadır. (13,64)
Primer Yöntemin Avantajları(65,66)

Tek seansta cerrahi işlemlerin tamamlanması

Vitreus veya ön kamaradaki lens materyallerinin oluşturduğu infalamasyonun
önlenmesi

Gelişebilecek göz içi basınç artışının engellenmesi

Arka segment hasarının görülür hale getirilmesi

Erken vizuel rehabilitasyona olanak sağlanması (özellikle çocukluk yaş
grubunda ambliopinin önlenmesi)

Lens kapsülünde fibrozis gelişmeden GİL’in kapsül içi implantasyonuna izin
vermesi
9
Sekonder Yöntemin Avantajları(65,66)

Vizuel aksı tutmayan sınırlı lens opasitelerinde gereksiz cerrahinin
engellenmesi

Siklitik membran, ön kamarada fibrinöz reaksiyon, yoğun korneal ödem gibi
nedenlerle
tanısı
şüpheli
olgularda
gereksiz
katarakt
cerrahisinin
engellenmesi

Perforan ve nonperforan glob travmalarında yüksek expulsif koroidal
hemoraji riskinin azaltılması

Tek başına yüksek inflamasyon nedeni olan primer cerrahinin ertelenmesi

Cerrahi ekip ve ekipmanların elektif şartlarda uygun şekilde hazırlanması

Endoftalmi riskinin ekarte edilebilmesi
Primer Yöntemin Zorunlu Olduğu Durumlar(65,66)

Pupiller blok gelişimi,

Lens materyalinin şişmesi ve GİB artışı

Kristalin lensin parçalanması,

Lens materyalinin ön kamaraya ve vitreusa yayılması
Travmatik katarakt için cerrahi sonrası görsel kazanım karmaşık bir sorundur. Çünkü
postoperatif nihai görme, travma sonrası hasarlanmış olma ihtimali yüksek olan retinal veya
korneal yapıların fonksiyonel bütünlüğüne fazlasıyla bağlıdır. USEIR verilerine göre,
travmatik kataraktı olan olguların %48’inde arka segment hasarı bulunmaktadır.(67)
Sarı ve arkadaşları çocukluk çağı delici göz yaralanmalarını inceledikleri
çalışmalarında
46
hastanın
20(%43)’sinde
travmatik
katarakt
geliştiğini
tespit
etmişlerdir.(68)
2.3.Künt Travma Sonucu oluşan Kataraktlar:
Künt travma sonucu gelişen lens opasiteleri kontüzyon kataraktı olarak adlandırılır.
Künt travmalar sonucu oluşan travmatik kataraktın insidansı %24 olarak bildirilmiştir.(69)
Oluşturan sebepler genellikle taş, ağaç dalı, top,yumruk, dirsek ve diğer geniş
yüzeyli cisimlerdir. Künt oküler travma lenste subluksasyon veya dislokasyona neden
olabildiği gibi erken ve geç dönemlerde ortaya çıkabilen lens opasitelerine de yol
10
açabilmektedir. Kontüzyon kataraktı progresif seyreder. Bazı vakalarda ise stabil kalıp
cerrahi gerektirmez. Lens kapsülünün intakt olduğu künt travmalarda katarakt gelişimi aylar
alabilirken, kapsülün rüptüre olup kortikal materyalin hidrasyonuna yol açtığı nadir
durumlarda ise katarakt hızla gelişir. Lensteki kesafetin görme keskinliğini azaltması, lense
bağlı glokom veya enflamasyonun gelişmesi ya da arka segmentte gelişen travmatik
değişikliklerin takip ve tedavisi amacıyla lense yönelik cerrahi girişim planlanır.
Künt travmada oluşan kapsül hasarı lensin geçirgenliğini ve dolayısıyla molekül
dağılımını değiştirerek fokal, rozet tipi, subkapsüler değişikliklere ve total katarakta yol
açabilir. Görünümleri örümcek ağı, dantel biçimi veya rozet şeklindedir. Rozet katarakt intakt
kapsül varlığında sıvının ani yer değiştirmesi ile oluşur, bu opasiteler santral sütürlerden
perifere yayılır ve lens yapısının detaylarını sınırlar. Ön veya daha nadiren arka subkapsüler
bölgeye sınırlı opasiteler oluşur. Bu özellikle genç hastalarda sık karşılaşılan bir klinik
bulgudur. Erken subkapsüler rozet katarakt, yaralanmadan günler veya haftalar sonra gelişir
ve sıklıkla geçidir. Gecikmiş rozet katarakt ilk yaralanmadan 1-2 yıl sonra görülür. Bunlar
tüm lense yayılabilir, durağanlaşabilir ya da nadiren kendi kendine yok olabilirler. Genelde
stabil kalıp cerrahi gerektimezler.(70,71)
Kataraktın spontan gerilemesi nadir olarak travmatik kataraktta, morgagniyen
kataraktta, konjenital rubella kataraktında ve leptospiral üveitlerin oluşturduğu kataraktta
görülebilir.(72,73,74)
Künt travmada ani olarak lensin irise çarpması ile lens ön kapsülüne iris
pigmentlerinin yapışması sonucu gelişen punktat opasitelerle, sirküler kahverengi olarak
görülen halka “vossius” halkası olarak adlandırılır. Halka gençlerde daha sık görülmekte olup
pupilla büyüklüğündedir ve zamanla kaybolabilir.(75,76)
2.4. Künt Travmatik Kataraktların Fizyopatolojisi:
Künt oküler travmaya bağlı lens değişikliklerinin patogenezi Wolter’in“darbe-karşı
darbe” teorisi ile Weidenthal ve Schepens’in ekvatoryal genişleme teorileri ile açıklığa
kavuşmuştur. Darbe-karşı darbe teorisi; ‘Coup’ yani darbe, abrazyon veya laserasyon ile
sonuçlanan direkt hasarı belirtir. ‘Contrecoup’ ise karşı darbedir. Bu ise travmanın indirekt
etkisi olarak aynı düzlemde yayılan şok dalgalarının dokunun distal ucunda yaptığı
harabiyettir. Yayılan kuvvetler uzak dokularda indirekt doku hasarına neden olur. İleri darbe
11
hasarı sonucu şok dalgaları gözü geçerken ön ve arka lens kapsülünü parçalayabilir. Refleks
reaksiyonların neden olduğu vasküler değişiklikler ile travmatik biyokimyasal ve çevresel
değişikliklere bağlı ikincil zararlar oluşur. (22,35,76)
Ekvatoryal genişleme teorisi, künt travma sonucunda ön ve arka glob düzlemindeki
meridyende kısalma ekvatoryal genişlemeye neden olur. Ekvatoryal meridyendeki ani
genişleme dislokasyon veya subluksasyonla sonuçlanan zonüler ayrılmaya yol açar.
Genişleme lens kapsülünde yırtılmaya yol açıp katarakt oluşmuna da neden olur.(77)
Mikroskopik düzeyde lens korteksinin bozulması ise hümör aközün, anatomik
olarak sağlam fakat metabolik olarak bozulmuş kapsülden veya mikroperforasyondan içeri
girmesi ile meydana gelir.(78)
Travmaya uğrayan lensin kapsül geçirgenliği bozulan metabolizması nedeniyle
artar. Lens proteinlerinin serbestleşmesi aşırı duyarlılık reaksiyonu olan fakoanaflaktik üveite
neden olur. Yüksek moleküler ağırlıklı proteinler ve bunlara karşı oluşan makrofajlar aközün
dışa akımkanallarını tıkayarak fakoanaflaktik glokoma neden olur.(77,78,79)
Künt cisimlerin neden olduğu travmalarda çeşitli göz bozuklukları ortaya
çıkmaktadır. Kornea ya da kapaklar üzerine gelen darbe, korneada çökmeye neden olur.
Gözün ön arka ekseni üzerinde kısalma arka kutupta yansıma yapar. Bu yansıma globta ön
arka bir seri harekete neden olur. Bu hareketler durarak göz eski halini alır. Bu seri
hareketlerde özellikle iris, lens çevresi ve gözün ekvator bölgesi etkilenir. Konjonktivada
kanama, yırtılma, korneada ödem, kanama (disk hematik), descement membran yırtıkları, iris
ve korpus siliare ödemi, iritis, hifema, açı resesyonu, vitreus hemorajisi, koroid hemorajisi,
koroid dekolmanı, kommosyo retina, retinal hemoraji, retinal yırtık ve dekolman, maküla
holü oluşabilir, optik sinirde ödem, kopma ve atrofi nadiren bildirilmiştir.(23,80)
2.5.Perforan Yaralanmalarla Birlikte Olan Kataraktlar:
Göz travmaları, özellikle de penetran tip yaralanmalar önlenebilir görme kaybının
en önemli nedenlerinden biridir. Delici tip yaralanmalar çocuklarda diğer yaş gruplarına göre
daha sıktır.(20)
Yapılan bir çalışmada, daha önce oküler travma öyküsü olan kişilerde 5 yıl içinde
yeni travma beklentisi 3 kat yüksek bulunmuştur. (21)
12
Eğer her iki gözde de travma öyküsü varsa risk beş kat fazladır.
Penetran yaralanmalardaki kataraktlar peforan yaralanmaya göre daha erken
dönemde saptanır. Delici tip yaralanmada temas enerjisinin büyük kısmı kesme işlemine
harcanır. Kalan enerji gözün arka segmentine yayılarak delici ve künt travma etkisi ortaya
koyar. Ön segment delici yaralanmalarında kornea, korneo-skleral veya skleral yaralanmaya
çoğunlukla erken dönemde travmatik katarakt ve iris hasarı da eşlik eder. Birden fazla organ
elemanının birlikte laserasyonu söz konusu olduğundakatarakt, kornea kesafetleri, ön
sineşiler, arka sineşiler, pupilla düzensizlikleri, iris hasarı, vitreus ve retina patolojileri ve
gecikmiş olgularda strabismus sorunları eşlik eder ve bunlar tedavi planında dikkate alınıp
ilave prosedürler gerektirir .(81)
Perforasyonlar bıçak, cam, metal parçaları, çatal, metal çapağı, çivi, makas, saçma,
tığ, enjektör iğnesi, tel, çalı, diken, dal, kalem, kemer, kağıt, horoz gagası, tırnak, boynuz vb.
cisimlerle oluşur.(61,74,82)Ön kapsülde küçük bir yırtık ve beraberinde bölgesel katarakttan,
ön kamarayı dolduran yüzücü lens parçalarına kadar değişen bir tablo görülür. Arka kapsül
rüptürlerinin tabloya eşlik edebileceği daima göz önünde tutulmalıdır. Künt travmalarda da
lens ön kapsülü rüptürü olabilir. Literatürde künt oküler travmaya bağlı arka kapsül rüptürü
de bildirilmiştir.(83)
Ağır yaralanmalarda kapsül çok geniş olarak yırtılır. Lens materyali parçalanarak
kesifleşir. Korteks materyali ön kamaraya yayılır. Bazı durumlarda korteks materyali iris ile
beraber korneada yara yerinde inkarsere olur. Özellikle yaşlılarda lens materyali solubl hale
gelmezse aşırı granülasyon dokusu gelişip, ağır iridosiklit tablosu sergilenebilir.
Fakonaflaktik üveit ve fakolitik glokom tablosu görülür. Bu bulgular erken cerrahi
müdahaleyi akla getirir.(77,84)
Perforan göz yaralanmalarında en çok arka kutupta rozet tarzı kataraktlar gelişir.
Küçük yabancı cisim veya iğne ile olan yaralanmalarda görülür. Rozet tarzı kataraktlar saatler
ve günler içinde ilerleyerek şişkin entümesan katarakta dönüşüp pupiller blok oluşur.
Penetran göz yaralanmalarında doğrudan yaralanmaya bağlı doku bütünlüğünün
bozulması yanında, ortaya çıkan aşırı inflamasyon yaralanma sahasında bulunmayan komşu
dokularda ikincil değişikliklere ve kalıcı hasarlara neden olabilmektedir. Örneğin; korneal
stromaya inflamatuar hücre infiltrasyonu ve fibrinoid reaksiyon arka ve ön yapışıklıklara,
bunun sonucunda pupilla deformitesi ve sekonder glokoma yol açabilir.(85)
13
Perforan travma geçiren olgularda %2.4-%30 arasında değişen oranda endoftalmi
gelişimi bildirilmektedir.(86-89)
USEIR’ın çalışmasında insidans %2.6 olarak belirtilmiştir.(34) Tüm endoftalmi
olgularının %10-30’u travmatik endoftalmidir.(90,91,92)
Travmatik endoftalmi gelişimdeki risk faktörleri 24 satten çok gecikmiş primer
reperasyon, intraoküler yabancı cisim varlığı, toprak ile kontaminasyon, kırsal alanlardaki
perforasyonlar ve lens kapsül rüptürü, organik maddelerle olan perforasyonlar, ilk muayenede
görme seviyesinin ışık persepsiyonunda olması, sistemik antibiyotik kullanımında gecikme,
arka segmenti ilgilendiren perforasyonun olması endoftalmi gelişimi açısından önemli risk
faktörleri olarak belirtilmiştir.(87,93,94,95)
Etyolojik ajanlar arasında gram (+) koklar, gram(-) basiller ve gram (+) bacillus
cereus gibi virülansı yüksek mikroorganizmalar bulunmaktadır.
Penetran yaralanmalarda özellikle akılda tutulması gereken en önemli husus aksi
ispatlanana kadar orbital ya da oküler yabancı cisim varlığıdır. Açık glob yaralanmalarında
%18-41 oranında intraoküler yabancı cisim tespit edilmiştir.(94,96,97,)
USEIR’in verilerinde intraoküler yabancı cisimlerin %61’i 21-40 yaşlar arasında ve
%93’ü erkeklerde görülmekte olup %54-72’si iş yeri kaynaklı ve %53’ü metalik
özelliktedir.(34)
Göz içi yabancı cisimlerin %58’i arka segmentte, %1-8’i lens içinde, %8’i irise, %1’i
iridokorneal açıya oturur.(78,98)
Yabancı cisim lens içinde olabilir. Buna eşlik eden, çevresinde opaklaşma, posterior
opasite görülebilir. Fonksiyonel kayıp değişkendir. Zamanla total katarakt gelişir. Yabancı
cisim limbus girişli ise tanı zordur. Radyolojik yöntemlerden yararlanılır. YC lens
ekstraksiyonu sırasında çıkarılır. Olguların %1’inde YC’ye bağlı katarakt gelişmez. Lensin
avasküler yapısından dolayı toleransı fazladır. Yıllarca komplikasyon gelişmeden takip edilen
olgular vardır.(99)
14
2.6.Lensin Luksasyon ve Subluksasyonu ile Birlikte Görülen Kataraktlar:
Göz travmalarında (USEIR) %23-%50 oranında lens yaralanması mevcuttur.(34)
Bu yaralanmaların%74’ünde katarakt, %13’ünde subluksasyon, %13’ünde
dislokasyon tespit edilir. Lens, disloke vakaların %61’inde komple kayıp (lens
bulunamamış), %34’ünde vitreus, %5’inde ön kamarada saptanmıştır.(65)
Subluksasyonlara genelde ani künt travma ile gözün frontal planda çapının artması
ile zayıflayan veya kopan zonüler lifler yol açar. Zonüllerin %25’inden fazlasının koptuğu
durumlarda lens güvenli biçimde yerinde duramaz. Lens, rüptürün zıt tarafına doğru öne veya
arkaya tilte olur. Zonüllerin ayrıldığı yerden vitre prolabe olur. Hastada görme keskinliğinde
azalma, monoküler diplopi, astigmatizma, myopi semptomları mevcuttur. Subluksasyonlu
gözün muayenesinde gözün farklı meridyenlerinde ön kamara derinliği farklıdır. İki göz
arasındaki ön kamara derinliğinin farklılığı çok barizdir. İridodenesis, fakodenesis, vitreus
prolapsusu, iridodiyaliz, GİB yüksekliği ve pupilla dilatasyonundan sonra izlenebilen lens
kenarı mevcuttur.
Hastanın şikayetleri minimal ise konservatif yaklaşılır (kontakt lens vb.). Myotikler
monoküler diplopi ve astigmatizmayı azaltabilir. Fakat pupiller blok ve zonüllerde gevşeme
yaparak mevcut sublukse durumu artırabileceğinden tavsiye edilmez. Midriyatikler de etkili
değildir.(65) Glokom ve üveit gibi ciddi komplikasyon yok ise katarakt oluşana kadar hastaya
konservatif yaklaşılır. Dislokasyonlar lensin zonüller desteğini ciddi oranda kaybettiği
durumlarda görülür.
Genç hastalarda liflerin tümüyle koptuğu durumlarda, Wieger ligamanı sağlam
olduğunda seyrek de olsa lens lukse olmayıp yerinde kalabilir, vitre ön yüzünde pusula gibi
yüzer.(100) Hasta fonksiyonel afakikdir. İntravitreal dislokasyonda değişken pozitif skotom
mevcuttur. Ön kamaraya dislokasyonda ciddi korenal ödem ve GİB yükseklği mevcuttur.
Lensin limbal yaklaşımla acil olarak alınması gerekir. İntravitreal dislokasyonda %33-85
korneal ödem, %56-86 inflamasyon, %30-100 GİB yükseklği, %9-54 vitreus hemorajisi, %412 KMÖ ve %37’den daha az retina dekolmanı olabilir.(101)
Arkaya olan luksasyonlarda acil komplikasyon gelişmedikçe hasta takip edilebilir.
15
2.7.Elektrik Kataraktı:
Elektrik protein koagülasyonuna yol açarak katarakt oluşturur. Yüksek gerilim veya
yıldırım düşmesi nedeniyle oluşur. Katarakt oluşumu için 220 V’tan yüksek voltaj
olmalıdır.(102)
Elektrik yaralanmalarında en sık görülen göz lezyonu lens kesifleşmesidir. Akım
kafadan, göz ve yakınından geçmiştir. Katarakt bilateral olabildiği gibi tek taraflı da olabilir.
Lensin ön midperiferinde vakuolleşmeyi anterior subkapsüler korteksde lineer opasite
oluşumu takip eder. Kesiflik gerileyebilir, stabil kalabilir veya matür tipe ilerleyebilir.(75)
Katarakt oluşum süreci 6-18 aydır. Elektrik yaralanmalarında hasar ısı nedeniyledir.
Katarakttan başka korneada nekroz, skatrizasyon, ön üveit atakları, hifema, intravitreal
hemoraji, retinada ödem, koroid rüptürü, hipotoni, optik atrofi, optik nörit, gece körlüğü gibi
durumlara yol açabilir. Kataraktın görsel prognozu iyidir.
Bir çalışmada, yüksek voltaja bağlı 159 yanıklı hastanın %3’ünde değişik göz
bulguları saptanmış olup en sık bilateral anterior subkapsüler katarakt formasyonu
izlenmiştir. (103)
2.8.Radyasyon Kataraktı:
Radyasyon iyonize, infrared, ultraviyole, mikrodalga, laser ışınlarının etkilerini
ifade eder. Göz ve çevre dokuların tedavisi sırasında, laboratuar araştırmaları ve ticari
faaliyetler esnasında oluşan kazalarda, askeri amaçlı kullanımlarda tüm sağlıklı dokular ve
göz üzerinde bir takım değişikliklere yol açar. İyonize radyasyonda malignitelerin periorbital
tedavisinde uygulanan beta-radyasyon, radyasyon yanıklarının en sık sebebidir. X, gama,
nötron ışınlarında diğer sebeplerdir. Lens iyonize radyasyona son derece duyarlıdır.
Kataraktın latent periyodu radyasyon dozu ve hastanın yaşına bağlı olarak 20 yıla kadar
uzayabilir. Gençlerin lensleri yaşlıların lenslerine oranla radyasyona daha duyarlıdır.
Katarakt gelişimi için bir defada en az 200 rad'lık doz alınmalıdır (Rutin toraks grafisinde 0.1
rad'lık doz alınır). Radyasyon ilk olarak arka kapsülde punktat opasitelere yol açar, bu kuş
tüyü şeklinde ekvatora ve ön kapsüle yayılarak total katarakta dönüşür. Radyasyon
preekvatoryal bölgede birikip lens fibrillerinin oluşumunu sağlayan lens epitel hücrelerini
etkileyerek maturasyonlarını önler. Ön kapsül altındaki epiteli etkileyip lens fibrillerinin
16
metabolik ihtiyaclarını engeller. Japonya'da atom bombası etkisinde kalanların %98'inde
katarakt geliştiği saptanmıştır.
İnfrared ışığa maruz kalmaya endüstriyelgözlükle uygun şekilde korunmayan cam
imalatçıları ve metal ocağı ateşçilerinde rastlanır. Gerçek eksfoliasyon gelişir (lensönkapsülü
tabaka halinde soyulur). İnfrared ışık kortikal katarakta yol açar ve arka segment etkilenmez.
Deneysel çalışmalarda UV-B’nin 290-320 nm dalga boyunun lenste hasara yol açtığı
gösterilmistir. Uzun süreli güneş ışığına maruz kalanlarda kortikal ve arka subkapsüler
katarakt oluşum riski artmıştır. Mikrodalga radyasyonundan oluşan katarakta insanlarda
rastlanmamıştır. Mikrodalga noniyonize radyasyon olup biyolojik etkisi termaldir. Katarakt
oluşumu için dozunun hipertermik beyin hasarı yapacak kadar yüksek olması gerekir. Pratikte
mikrodalgaya bağlı katarakta rastlanmaz.(75)
Ultrason dalgalarının da mekanik ve termal etki ile katarakt yaptığı deneysel olarak
gösterilmiştir.
2.9.Oküler Travma ve Oküler Travma Skoru:
Oküler travma, tahmin edilebilir görme bozulmasının en sık nedenlerinden biri olup
çalışan yaş grubunda daha sık görülmektedir. Endüstriyel bölgelerde göz hastaları arasında
en sık hastaneye yatırılma nedeni olmaktadır. Dünya genelinde göz yaralanmasından yaklaşık
1.6 milyon insan kör olmakta, 2.3 milyon insan bilateral görmede bozulma ve 19 milyon
insanda tek taraflı görme kaybı görülmektedir.(104)
Göz travmaları, özellikle de penetran tip yaralanmalar önlenebilir görme kaybının
en önemli nedenlerinden biridir. Delici tip yaralanmalar, çocuklarda diğer yaş gruplarına göre
daha sıktır .(20)
Wong ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, daha önce oküler travma öyküsü
olan kişilerde 5 yıl içinde yeni travma beklentisi 3 kat yüksek bulunmuştur.(21)
Amerikan Oküler Travma Derneği’nin bir uzantısı olan ve 17.000 vaka ile dünyanın
en geniş göz hasar kayıtlarına sahip olan Birleşik Devletler Göz Yaralanmaları Forumu’nun
(USEIR) verilerine göre ciddi göz yaralanmalarının hemen daima yarısında lens hasarı
bulunmaktadır.(34)
Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl yaklaşık olarak 2,4 milyon göz yaralanması
meydana gelmektedir ve bunların 20.000 ile 60.000’i görmeyi tehdit eden ve hastaneye yatışı
gerektiren yaralanmalardır. (35)
17
Ulusal hastene kayıtlarına göreyıllık ortalama oküler travma tanısı ile hastaneye
yatırılarak tedavi edilen hastaların oranı 100.000’de 13.2 olarak tespit edilmiştir.(36)
Amerika Birleşik Devletlerindeki tüm oküler yaralanmaların yaklaşık %7’sindelens
hasarı olduğu bildirilmiştir, katarakt formasyonu görme kaybına neden olan penetran oküler
yaralanmalarda en sık komplikasyon olarak bildirilmektedir.(37,38)
Oküler travma terminoloji sistemi olan The Birmingham Eye Trauma Terminology
sysytem (BETTS) spesifik bir doku yerine tüm globa ait tanımları içermektedir. BETTS; tüm
yaralanma tipleri için açık bir tanımlama sağlamakta ve kapsamlı bir sistem taslağı içinde her
bir yaralanma tipini içermektedir.(104)
Açık ve kapalı glob yaralanmalarında ayrı bir sınıflandırma sistemi kullanılır. Bu
sistem 4 değişkeni değerlendirmektedir.

Tipi (yaralanma mekanizmasına bağlı olarak)

Grade (başlangıç görme keskinliği)

Pupilla (afferent pupilla defektinin; RAPD varlığı ya da yokluğuna göre)

Zon (açık glob yaralanmalarında yara lokalizasyonuna ve kapalı glob
yaralanmalarında hasarlanan posterior dokuya bağlı)
Tablo 1: BETTS Terimler ve Tanıları
TerimTanım ve Açıklaması
Göz Duvarı
Kapalı Göz Yaralanması
Açık Göz Yaralanması
Kontüzyon
Lameller Laserasyon
Rüptür
Laserasyon
Penetran Yaralanma
Perforan Yaralanma
Sklera ve Kornea
Göz Duvarının Tam Kat Olmayan
Yaralanması
Göz Duvarının Tam Kat Yaralanması
Tam Kat Yaralanma: Yok: Yaralanma, obje
tarafından direkt enerjinin dağılımına
(koroid rüptür) ya da glob şeklinde
değişikliğe (açı resesyonu) bağlıdır
Göz
Duvarının
Kısmi
Kalınlıkta
Yaralanması
Künt Bir Obje ile Göz Duvarının Tam Kat
Yaralanması:
Kesici Bir Obje ile Tam Kat Yaralanma
Giriş Yeri Mevcut: Yabancı Cisim Tespit
Edilmesi
Giriş ve Çıkış Yeri
18
Şekil 2.BETTS (Bermingham göz travma terminoloji sistemi)
Yaralanma:
Kapalı Glob Yaralanması
Açık Glob Yaralanması
1) Kontüzyon
1) Laserasyon
2) Lameller Laserasyon
a) Penetran
b) GİYC
c) Perforan
2) Rüptür
Tablo 2:OTS hesaplamasında kullanılan metod, ham skorun hesaplanması
İlk Görsel FaktörHam Puan
Işık Persepsiyonu (-) - 60
Persepsiyon (+)- El Hareketi- 70
A.Görme Keskinliği1/200-19/200 - 80
20/200-20/50 - 90
≥20/40 - 100
B.Glob Rüptürü (-23)
C.Endoftalmi
(-17)
D.Perforan Yaralanma (-14)
E.Retina Dekolmanı (-11)
F.Afferent Pupil Defekti (-10)
19
Tablo 3: OTS Gruplandırılması
OTS
P-
P-/EH
1/200-19/200
20/200-20/50
≥20/40
0-44
1
74
15
7
3
1
45-65
2
27
26
18
15
15
66-80
3
2
11
15
31
41
81-91
4
1
2
3
22
73
92-100
5
0
1
1
5
94
Ham Puan
Toplanması
Oküler Travma Skoru (OTS) :
Oküler Travma Skoru (OTS), göz travması hastasının altı ay sonraki muhtemel
görme seviyesi ile ilgili bir öngörü sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Bu skor hastanın
bilgilendirilmesinde ve tedavisinde bir yardımcıdır. İlk önce hastanın görme seviyesi ve
yaralanmanın cinsi belirlenir, daha sonra ham skor hesaplanır.
2.9.Korneal ve Korneo-Skleral Yaralanmaların Rekonstrüksiyonu:
Göz kliniklerinde en sık karşılaştığımız yaralanma tipi korneal ve korneo-skleral
yaralanmalardır. Tüm laserasyonların %59’u korneal yaralanmalardır ve laserasyonların
%30’una iris prolapsusu eşlik eder.(105)
Arıcı ve ark.’nın çalışmasında, %45.1 kornea, %16.9 sklera ve %38 kornea-skleral
yaralanmalar saptanmıştır. Perforan yaralanmaların %43-75’inde travmatik katarakt geliştiği
ve bu olguların da %13-57’sini çocukların oluşturduğu bildirilmiştir.(65)
Yaralanmanın ağırlığı ne olursa olsun primer düzeltmeye yani perforasyon yerlerinin
kapatılarak gözün toparlanmaya çalışılmasına öncelik verilmelidir. Amaç tüm kesileri
kapamak, normal göz içi basıncını sağlamak, yara yerlerine göz içi dokularının (uvea-vitreus)
inkarserasyonunu önlemek ve vizüel aksı koruyup optik kullanılabilirlik düzeyine
getirmektir. Katarakt gelişmişse lensin çıkarılması daha sonraya bırakılmalıdır.
20
2.9.1.Ön kamaraya girişin olmadığı kornea kesileri:
Kısmi kalınlıktaki kornea kesileri sıyrık ve aşınma olarak kabul edilip lokal
antibiyotikli damla ve pomatlarla sıkı kapatılır. Perfore olmayan korneal yaralar uzun ve
derinde, yara ağızları belirgin şekilde açıksa ve üst üste biniyorsa, flepli yara mevcutsa sütur
konmalıdır. Amaç; enfeksiyonu önlemek, epitelyal ve stromal iyileşmeyi hızlandırmak, skar
oluşumunu ve yüzey düzensizliğini azaltmak, epitelin yapışmasını kuvvetlendirmek ve
irregüler astigmatizmayı önlemektir.
2.9.2.Tam kat basit kornea kesileri:
Limbusu içine almayan uvea ve vitreus inkarserasyonu olmayan yaralara basit
kornea kesileri denir. Bu grupta 2-3mm, kendi kendine iyileşen kornea kesilerinin basınçlı
kapama, tedavi edici kontakt lens, kollajen koruyucuları ve doku yapıştırıcıları veya gerekirse
sütur uygulanarak kapanması sağlanabilir. Bu esnada ön kamara derinliğinin dengede olması
gerekir. Ön kamara sıvısı oluşumunu azaltmak amacıyla oral veya topikal asetazolamid ve
topikal beta blokörler verilir.
Çok az miktarda merkezi korneada doku kaybı olan delik şeklinde kesiler, merkezi
kısmı kendi kendine kapanmayan yıldız şeklinde kesiler ve görme aksına fazla sütur
yerleştirilmesi gerektiren 2-3mm’den daha az tam kat kornea kesileri için siyanoakrilat doku
yapıştırıcısı kullanımı yararlıdır. Amaç süturlerin anatomik ve optik distorsiyon etkilerinin
önüne geçebilmektir.(79,106)
Basit kornea kesileri sütur gerektirecek kadar büyük iseler hasta ameliyata klasik
tekniklerle hazırlanır. Ön kamara sığlaşmışsa kesi lokalizasyonundan uzak bir noktadan sıvı
veya viskoelastik kullanılarak ön kamara oluşturulur. Daha sonra 10.0 naylon sütur ve spatül
iğne yardımıyla yara dikilir.
2.9.3.İris prolapsusu ile beraber seyreden korneal yaralanmalar:
Kornea kesilerinden sonra ön kamara daralır, sonuç olarak iris inkarserasyonu ya da
yaradan iris prolapsusu oluşur. 24 satten fazla dışarıda prolabe seyderen irisin göz içine
infekte materyal ve epitelyum hücrelerini taşıması riskinden dolayı eksize edilmesi
geleneksel bir yaklaşımdır.(107)
21
Nekrotik, canlılığını yitirmiş, masere olmuş, depigmente, tüysü görünümde ve ciddi
kontamine irisler eksize edilmelidir. Genelde yara yeri veya limbal parasentez kesisinden
sokulan künt uçlu spatüla ile doku yerine bastırılıp sıkışan doku yaradan çekilip ön kamaraya
itilmelidir. Sığ ve düz olan ön kamara viskoelastik ile derinleştrilmelidir.
2.9.4.Vitreus içeren korneal yaralanmalar:
Kornea kesisi ve vitreus inkarserasyonu olan olgularda sıklıkla lens parçalanması da
vardır. Esas amaç yara yerinden vitreusun temizlenmesidir. Vitreusun temizlenmesi korneal
dekompansasyon, kronik inflamasyon, kistoid maküler ödem, traksiyonel retina dekolmanı
ve fitizis komplikasyonlarını önler.(108)
Limbus veya pars planadan vitrektomi yapılabilir. Vitrektomiden sonra yara
inkarserasyonlardan kurtarılmalı, vitre irisin arkasında olacak şekilde pupil yuvarlak hale
getirilmelidir.
2.9.5.Lensin katıldığı korneal yaralanmalar:
Kornea kesisi ve vitreus inkarserasyonu olan olgularda sıklıkla lens parçalanması da
vardır. Kornea kesisinin düzeltilmesi esnasında lensin çıkarılması zorunlu değildir. Fibrinöz
ön kamara reaksiyonu ve pupiller membran katarakt izlenimi verebilir. Opaklaşmış lensin acil
olarak alınması için üç ana neden vardır. Bunlar:

Arka segment travmasının incelenmesi ve tamirini olanaksız kılan durumlar

Ön kamarada tamamen dağılmış lens içeriğinin yüzmesi ve vitreusun
bulunması durumlarında limbal veya pars plana vitrektomi eşliğinde lensektomi,
fakoantijenik reaksiyonu önlemek amacıyla

Şişmiş ya da yer değiştirmiş lensin primer kornea tamirini ve ön kamara
oluşturulmasının engellemesi durumunda
Bu durumların hiçbiri bulunmuyorsa lensi yerinde bırakmak daha iyidir. İntakt
kapsülü olan serbestleşmiş kortikal içeriği olmayan bir lens ikincil bir uygulama ile tedavi
edilebilir .(109)
2.9.6.Kornea-skleral yaralanmalar
Kornea kesisi limbusun gerisinde skleraya uzanıyorsa, yara uzunluğu boyunca iyice
araştırılmalı ve iyatrojenik hasarı önlemek için her evrede dikkatli olunmalıdır. Küçük yaralar
için lokalize konjonktival peritomi, büyük yaralar için 360 derecelik peritomi yapılarak tüm
22
kadranlar araştırılmalıdır. Skleral kesilerin onarımında 8.0 veya 9.0 naylon, ipek, dakron gibi
nonasobsorbl sütur materyalleri tercih edilir. İlk sütur limbusa konarak limbus iyice
yaklaştırılır, prolabe olmuş iris yerine yerleştirilir ve korneal kesiler kapatılır. Skleral kesinin
sınırları ve nereye kadar uzandığı saptanır. Kasların yapışma yeri arkasında sklera ince
olduğundan yırtık olasılığı mutlaka araştırılmalıdır. Gerekirse göz dışı kaslar yapışma
yerlerinden ayrılarak sklera kapatılır. Sklera yaralanmaları çok arkaya hatta optik sinire kadar
uzanabilir ve prognozları kötüdür. Çok arkalara uzanan yaralanmalarda göz küresini ileri
derece distorse etmekten kaçınmak ve farkında olmadan içeriğin boşalmasını önlemek için
sütur atmamak tercih edilecek bir yol gibi görünmektedir.(106)
Açık glop yaralanmalarının %34’ünde retinal tutulum, %40’ında vitreus tutulumu
mevcuttur.(110)
Ora serratayı aşan kesilerde kriyo uygulanabilir. Bu işlem gereksiz ve aşırı
uygulandığında göz içinde proliferatif değişikliklere neden olabileceği göz önünde
bulundurulmalıdır. Doku kaybı ile birlikte olan kornea-skleral kesilerde delik veya kopma
şeklinde yarlanmalarda kornea veya sklera basitçe sıkı bir şekilde süture edilebilir. Fakat
meydana gelen doku distorsiyonu ve ameliyat sonrası aşırı skarlaşma astigmatizmaya neden
olur. Kornea ve sklerada doku kaybı mevcutsa skleral veya korneal greftlerle defektler
kapatılmaya çalışılır.
2.9.7.Göz laserasyonunda preoperatif önemli noktalar:
Hastanın klinikte ilk görüldüğü andan başlayan ve yapılacak müdahalenin boyutunu
ve zamanını belirleyecek olan kararları sağlıklı alabilmekiçin önceliklehastanın genel durumu
ve bunun stabilizasyonu sağlanmalıdır. Travmanın göz küresinin bütünlüğünü ne ölçüde
etkiledigi saptanmalıdır. Genel anestezi ön hazırlığı içingereken tedbirler alınmalıdır.

Detaylı hasta öyküsü

Yaralı bölgenin muayenesi

Radyolojik testler

Mikrobiyolojik kültür

Tetanoz profilaksisi

Sistemik antibiyotik ve gerekirse sistemik steroid

Göz kapama

Oral sıvı ve gıda alımının kesilmesi
23

Hastadan operasyon onayı alınır ve gerekirse buna enukleasyon olasılığı ilave
edilir

Antiemetikler ve ağrı kesiciler gerekirse verilir

Anestezi için ameliyathane bilgilendirilir

Preoperatif acilen laboratuar çalışmaları yapılır

Operasyona uygunluk açısından anestezi onayı alınır

Travma cerrahisi için gerekli olabilecek tüm cerrahi malzemeler hazırlanır.(104)
2.9.8.Pediatrik Oküler Yaralanma:
Prenatal dönemde amniosenteziğneleri ile yaralanmadan başlayarak çocukluk
çağına kadar her safhada ciddi oküler yaralanma olasılığı mevcuttur. ABD’nin verilerinde
travma nedeniyle hastaneye yatırılan hastalann %16-34'ünü çocuklar oluşturur. Tüm pediatrik
oküler yaralanmalarda erkek oranının üstünlüğü mevcuttur. Yaş ile oran artmaktadır.

0-5 yaş erkek kadın oranı:1.9/1

6-10 yaş:3.4/1

11-15 yaş:5.1/1 (34)
Spor kazaları, eğlence kazaları, ağaç, dal parçaları, oyuncaklar dünya çapında majör
etyolojik sebeplerdir. Özellikle gelişmiş ülkelerde oyuncak silahlar, beyzbol topları, havai
fişekler önemli sebepler arasındadır. Çocuklardaki perforasyonlarda okülo-kardiak refleks
önemlidir. Bradikardi, bulantı, somnolans, senkop gibi şikayetler ortaya çıkabilir.
Çocuklardaki yaralanmada ambliyopi tedavisi etkin olmadıkça tedavi başarısızdır.
Çocuklardaki travmada şu hususlara dikkat edilmelidir.
1) Visual aksı bir an önce saydamlaştırmak
2) Yara iyileşme süresince minimal astigmatizma
3) Korneal süturlerin postoperatif 4-6 haftada alınması
4) Optik düzeltmenin hızlı sağlanması (34)
24
2.9.9.Anestezi:
Anestezi, yaralanmanın özelliğine göre topikal, subkonjoktival, retrobulber ve ençok
tercih edilen genel anestezi olabilir. Retrobulber anestetikler glop lasere ise göz içi
dokularının
prolapsusuna
neden
olabileceğinden
uygulanmamalıdır.
Topikal
ve
subkonjoktival anestezi konjoktival laserasyonda ve nonperforan GİYC çıkarılmasında
kullanılır. Perforasyon mevcudiyeti ve şüphesinde kullanılmaz. Glop laserasyonlarında genel
anestezi tercih edilmelidir. Perforan göz yaralanması nedeniyle cerrahi girişim uygulanacak
hastalarda dikkat edilecek önemli husus GİB artışını önlemektir. Bir barbitürat eşliğinde
entübasyona yetecek kadar nondepolarizan kasgevşetici (pancuronium 0.15 mg/kg, göziçi
basıncını azaltır) uygulanarak yapılan anestezik işlem ideal koşullarda cerrahi müdahaleye
olanak verir.
Nondepolarizan kas gevşeticileri ekstraoküler kasları gevşetir ve GiB’ını azaltır.
Depolarizan kas gevseticileri (süksinil kolin) GiB’ını 8 mmHg kadar yükseltir ve bu
etkisi 7 dakika devam eder. Nondepolarizanların ise etkisi geç başlayıp etkinliği süksinil kolin
kadar iyi olmaz. Etkileri uzun süreli olup postoperatif mekanik ventilasyona ihtiyaç
duyulması ve entübasyon sonunda bulantı-kusma oluşturması dezavantajlarıdır. Genel
anestezi hususunda değişik yaklaşımlar mevcuttur.
İntravenöz anestetiklerden de göz içi basıncını artırmayanlar tercih edilir (ketamin
hariç). Öksürük, bulantı, kusma, kapakların sıkılması ve ağlama durumlarında GiB'ında 2030 mmHg'lık artışlar olur. Sedatifler, antiemetikler, öksürük refleksini baskılayan ilaçların
verilmesine (ekstübasyondan 5 dakika önce lidocaine 1.5 mg/kg) dikkat edilmelidir. Ani GiB
artışına neden olabileceğinden nazogastrik tüp takılmamalıdır.(111)
Çocuklar muayene edilirken gerekirse sedatize edilmelidir. Çocuklarda anestezi
indüksiyonu için mümkünse IV anestezikler uygulanmalıdır.
2.10.Travmatik Katarakt Tedavisi:
2.10.1. Tıbbi Tedavi:
Akut dönemde travma ile oluşan perforasyonun olmadığı, belirgin enflamasyon ve
kanamanın olmadığı, göz içi basıncının yükselmediği kontüzyon kataraktlı veya disloke lensli
hastalara acil müdahale gerekmez. Perforasyon şüphesinde konjoktiva kültürü alınır, tetanoz
toksini yapılır, geniş spektrumlu antibiyotikler intravenöz başlanır ve hasta acil ameliyata
alınır. Enflamasyon lens kaynaklı ise medikal tedavi, cerrahi tedavi, veya her ikisi birden
25
uygulanır. Enflamasyon kontrolü için topikal steroidler, gerekirse sistemik steroid eklenir.
Topikal beta-blokörler, midriyatikler, sistemik karbonikanhidraz enzim inhibitorleri GİB
kontrolü için gerekli olabilir. Enflamasyon ve GİB kontrolünden sonra hasta cerrahi için
değerlendirilir .(112)
Lensin ön kamaraya dislokasyonu pupiller blok, göz içi basınç artışı, kornea endotel
hasarına neden olacağından acil müdahale gerektirir. Hasta sırt üstü yatırılmalı, pupil
genişletilmelidir. Osmotik ajanlarla vitreus hacmi azaltılmalıdır. Lens geriye repoze
edildiğinde acil pilokarpin tedavisi başlanmalı ve periferik iridotomi yapılmalıdır.
Lensin vitreusa disloke durumlarında hasta glokom ve üveit yönünden takibe
alınmalıdır. Bu komplikasyonlara yol açmadıkça konservatif davranıp lensi yerinde
bırakmayi önerenlerin yanı sıra vitreustan çıkarılmasını da önerenler vardır.(113)
Sublukse lensli hastalarda da komplikasyon gelişmedikçe, görme optik olarak
rehabilite edilebildiği kadar edilir ve katarakt gelişmediği sürece hasta takibe alınır. Fokal ve
ekzantrik lens opasitelerinde miyotikler kamaşmayı önler. Miyotikler zonülü gevşetir, bu da
lensin daha öne gelmesini sağlayarak gelişmiş miyopi, astigmatizma ve diplopiyi azaltır.
Disloke lensli hastalarda afakik kontakt lens ile beraber miyotikler kullanılabilir. Miyotik
kullanırken özellikle afaklarda retinal yırtık ve dekolman riski unutulmamalıdır.
2.10.2.Cerrahi Tedavi:
Travmatik
katarakt
olgularının
komplikasyonlarının
normal
katarakt
operasyonlarına oranla yüksek olması, olguların tek taraflı ve gençlerde sık görülmesi görme
rehabilitasyonunun sağlanmasında bir takım zorlukları beraberinde getirir. Afaki
rehabilitasyonu için göz içi lens implantasyonu, epikeratofaki ve kontakt lens kullanılır.
Görme keskinliği ve füzyon gelişimi hayatın ilk 5-6 yılında ortaya çıkar.(114)
Ampliyopi riskinden dolayi 8 yaş altı çocuklarda optik düzeltmenin en kısa sürede
yapılması gereklidir.
Gözlük kullanımı anizometropi, anizokoni nedeni ile mümkün olmamaktadır. Diğer
yöntemlere göre ucuz oluşu, kullanma kolaylığı, enfeksiyon gibi risklerinin olmaması
avantajlarıdır. Yenidoğan döneminde çocuk daha çok yakın ilgilendiğinden tek veya iki
taraflı afaklarda +3.0 D fazla düzeltme verilir. Özellikle çift taraflı kataraktlarda kullanımı
rahattır. Fakat genelde tek taraflı olan travmatik kataraktta kullanımı kısıtlıdır. Halka skotom,
sferik aberasyon, obje sıçraması ve %25-50 anizokonia nedeni ile binoküler gelişimi tek
taraflı olgularda engeller.
26
Kontakt lenslerlerle anizokoni %7 olmasına karşın 6 yaştan küçüklerde kullanımı
zordur (sosyo ekonomik nedenler, korneal skar vb). Altı yaş altındaki olgularda kontakt lens
ve göz içi lens implantasyonunun karşılaştırıldığı bir çalışmada KL kullanan grupta ambliyopi
ve şaşılık gelişiminin göz içi lens grubuna oranla daha fazla oldugu bildirilmiştir. Travmatik
kataraktlı her yaş grubunda göz içi lens kullanılması pratik bir yöntemdir.(115)
Günümüzde perforan yaralanmalarla birlikte gelişen kataraktlarda lense yönelik
cerrahi girişimin, perforasyonun primer olarak reperasyonunu takiben daha elektif şartlarda
yapılması
reperasyonla
birlikte
tek
seansta
yapılmasından
daha
fazla
kabul
görmektedir.(27,106,116)
İlk aşamada yara temizliğinin ve reperasyonun yapılıp, ön kamarada hemoraji ve
enflamasyonun çekilmesi için 8-10 gün kadar beklenip ikinci operasyonun planlanması,
birlikte olabilecek ek patolojilerin iyi değerlendirilmesini sağlayacağından daha avantajlıdır.
Perforan yaralanmalarda sıklıkla lens kapsülü de perfore olur. Böyle durumlarda lens
ekstraksiyonunun ayrı seansta yapılıp yapılmayacağı kararını vermek önemlidir.
Primer reperasyonla beraber lensektomi ve İOL implantasyonunun avantajları;
•Tek seansta tüm işlemin bitirilmesi
•Ön kamaradaki lens partiküllerinin ve vitreusun yol açtığı inflamasyonun erkenden
elimine edilmesi
•Göz içi basınç yüksekliğinin giderilmesi
•Ampliyopik yaş kritiğinde erken vizuel rehabilitasyon sağlaması(116). Erken
binoküler görme
•Daha az anesteziye maruz kalma
•Arka segmentin izlenmesine erken dönemde olanak sağlama
•Ön kapsül sertlesmesi ve iridoendokapsüler sineşilerden daha fazla korunma.
Dezavantajları:
•Lens membranve fibrinoz reaksiyon nedeniyle kataraktöz bir izlenim verebilir ve
yanlışlıkla şeffaf lens alınabilir.
•Enflamasyon ve enfeksiyon riski artmaktadır
•Ekspulsif koroid hemorajisi riski artar
•Görme azlığı katarakt nedeniyle olmayabilir
•Ön kamarada aşırı fibrinoid reaksiyon varlığı, pupiller siklitik membran oluşumu,
hifema, kornea ödemi gibi ön kamarayı ve lensin izlenmesinin güç olduğu
durumlar.
27
Aynı seansta kesi yeri tamiri ve lens ekstraksiyonu endikasyonları:
•Pupiller blok gelişimi
•Geniş ön kapsül perforasyonu, korteks materyalinin ön kamaraya dağılması
•Lensin şişmesi ve ön kamarayı sığlaştırması
•Lense bağlı enflamatuvar reaksiyon gelişmesinde lens alımı primer olarak aynı
seansta önerilmektedir.
Aynı seansta kesi yeri tamiri, lens ekstraksiyonu ve göz içi lens implantasyonu da
tartışmalıdır. Çeşitli çalışmalarda başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Rubsamen (51) ve
arkadaşları ile Bowman (117) ve arkadaşlarının çalışmalarında başarılı sonuçlar
bildirilmektedir.
Vitreus kaybının olmadığı, arka kapsülün sağlam veya küçük düzenli bir kesinin
olduğu durumlarda kesi yeri tamiri ile birlikte arka kamara göz içi lens implantasyonu
önerilmektedir. GİL implantasyonu kalıcı bir optik düzeltme, sabit retinal imaj ve minimal
anizokori sağlar. İlk 2 yaşta göz normal büyümesinin %90'ını tamamlar. GİL implantasyonu
için değisik otörlere göre 1ile 3 yaş sınır kabul edilir. Cerrahi planlanan ve göz içi lens
implantasyonu düşünülen olgularda lens gücü hesaplanır. Korneal perforasyon ve ödem
nedeni ile ölçüm yapılamayan durumlarda diğer gözün ölçüsü kullanılır.
GİL implantasyonunun önerilmediği durumlar:
•Çocuklarda 1 yaş altı
•Gelecekte aynı gözün tekrar travmaya maruz kalmasında yüksek risk taşıyanlar
•Ciddi inflamasyonve endoftalmi varlığı
•Belirgin korneal hasar
•Endoftalmi riski yüksek ciddi oküler yaralanmalarda
•Orak hücreli anemi gibi ön kamaraya hemoraji riski olanlarda
•Belirgin iris kaybı ve defektinde
•Ciddi arka segment yaralanmalarında
•Proliferatif vitreo-retinopati riski artmış olanlar
•Kapsüler desteğin olmadığı, ön kamaraya GİL koymanın kontrendike olduğu
durumlar
•Optik düzeltmenin gerekmediği gözler (yüksek miyopi) (65)
Travmatik kataraktlarda cerrahi teknik kapsül ve zonül bütünlüğüne bağlı olarak
değişir.
28
1) Kapsül ve zonül sağlam ise tedavi travmatik olmayan senil kataraktlar gibidir.
Gizli arka kapsül rüptürü ve zonüler zayıflığın neden olabileceği intrakapsüler çıkarımdan
korunmak için geniş ön kapsülotomi önerilir. Fakoemülsifikasyon cerrahisi ve EKKE
planlanır.
2) Ön kapsül yırtılmış, zonül sağlam: Küçük ön kapsül rüptürü kapsüloreksise
çevrilebilir veya can opener kapsülotomi yapılabilir. Cerrahi öncesi yırtığın tüm genişliğinin
gözlenmesi gerekir.
3)Kapsül sağlam, zonül yırtılmış: Genç bir hastada zonüler yırtılma minimal ve ön
kamarada vitreus yoksa kibarca lens aspirasyonu yapılır. Lens materyalinin aşırı
hareketlenmesi zonüler yırtılmayı kolaylaştırabilir. Fakoemülsifikasyon zonüller üzerinde
aşırı stresi önler. Zonüler ayrılma alanının kortikal aspirasyonunda prob zonüllere paralel
tutulmalıdır. Bu her bir kenara uygulanan kesimi dengeler ve daha fazla zonüler ayrılmayı
önler. Sert nükleuslu yaşlı hastalarda EKKE veya fakoemülsifikasyon uygulanır ve vitre
izlenirse ön vitrektomi yapılır.
4) Önemli derece zonüler ayrılma ve subluksasyon varsa İKKE uygulanır. İşlem
öncesi ön kamarada vitre varsa temizlenmelidir. Çocuk ve genç eriskinlerdeki kataraktlarda,
travmatik
kapsül
rüptürü
olanlarda
İKKE
kontrendikedir.
180
dereceden
az
subluksasyonlarda kapsül germe halkası ile fakoemülsifikasyon cerrahisi önerilmektedir,
Lensin öne dislokasyonlarında limbal yaklaşım, arkaya dislokasyonlarında
parsplana yaklaşımı tercih edilir.
5) Kapsül ve zonül yırtılmış: Lens partikülleri ön vitreusta kolaylıkla görülüyorsa
kapsüler yırtıktan lens fragmanlarının aspirasyonu ve anterior vitrektomi uygulanır. Eğer lens
fragmanlan posterior vitreusa düşmüşse ön vitrektomi yetersizdir ve çok tehlikelidir. Böyle
olgularda %50 yırtık insidansı vardır.(119) Pars plana lensektomi vitrektomi teknikleri
kullanılır. Sağlam kapsül ve zonülde kapsül içi lens implante edilir. Minimal subluksasyonda
haptik zonüller defekte dik olacak şekilde kapsül içi implante edilebilir. Kapsüler bag
implantasyonu güvenilir değilse lens zonüller defekte dik silier sulkusa yerleştirilir. Belirgin
subluksasyon ve dislokasyon varlığında, büyük ekvatora uzanan arka kapsül rüptürlerinde ön
kamara veya transskleral sütürlu sulkus fikse lens implante edilir.
29
Genç hastalarda ve açıda travmatik değişiklikleri olan hastalarda ön kamaraya lens
implantasyonundan kaçınmak gerekir.(119)
6) Pediatrik katarakt cerrahisi: Erişkinlerden farklılık gösterir. Cerrahi yöntemlerden
dissizyon günümüze bırakılmıştır. Ancak disizyonun, aspirasyon irrigasyon ile birlikte
yapılması halen kullanılan bir yöntemdir. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu, lensektomi,
fakoemülsifikasyon günümüzde kullanılan diğer cerrahi yöntemlerdir. Lensektomi ve
vitrektomi için 4 anatomik giriş yeri kullanılabilir. Kornea, limbus, pars plana ve plikata.
Korneal ve limbal yolla müdahale özellikle travma ile ilgili olarak ön segmentte daha fazla
patolojinin olduğu olgularda tercih edilmektedir, ancak endotel hasarı ve kanama riski daha
fazladır. Pars plana ve plikata girişimler ise iris arkasında kalan lense müdahale etmek için,
arka sineşi olduğunda ve ön vitrektomi gerektiğinde tercih edilmektedir. Arka kapsülün
alınması için ön veya pars plana tercihi cerrahın seçimine bağlıdır. En iyi sonuçlar pars plana
yolu ile yapılan lensektomi ile bildirilmesine karşın hayatın ilk bir yılında gözün küçük olması
ve enfeksiyon riski gibi nedenlerle bunun yerine limbal yol tercih edilmektedir.
Çocuklarda pars plananın tam gelişmemiş olması ve sklerotomi yerinde yırtık
oluşma riski gibi nedenlerle çocuklarda lensektomi sırasında limbustan 2.5 mm uzaklıktan
göze girilmelidir. İnsizyon yeri silier arterlerin geldiği kasların hemen önü yerine kaslar
arasındaki mesafede yapılmalıdır. Pars plikata vitrektominin avantajları; saat 12 hizasındaki
korteksin daha iyi temizlenmesi, endotelden daha uzakta müdahale yapılabilmesi, irisin daha
az manipüle edilmesi ve vitreus inkarserasyonu olmadan iyi ve çabuk skleral kapanma
sağlamasıdır. (120)
Buckley (121) va ark. tarafından tanımlanan endokapsüler katarakt ekstraksiyonu bir
diğer yöntemdir. Limbal yolla lens aspirasyonunun ardından ön kapsülotomi yapılmakta ve
ardından lens yerleştirilmektedir. Ön kapsül arka kapsülün durumuna göre alınmaktadır ki,
böylece arka kapsül desteği yeterli olmayan olgularda göz içi lens önkapsül üzerine
yerleştirilebilmektedir. Daha sonra pars plana yolu ile girilerek arka kapsülotomi ve ön
vitrektomi yapılmaktadır. Gimbel(122) ise arka dairesel kapsüloreksis ve optik capture
yöntemini tanımlamıştır. Ön vitrektomi yapılmasına gerek kalmayan bu yöntemde lens
ekstraksiyonu sonrası göz içi lens optiği arka kapsül gerisine, haptikler ise kapsüler bag içine
yerleştirilmektedir. Bu yöntemle lens epitel hücreleri ile vitreus yüzeyinin temasının azaldığı
ve optik aksın saydam kaldığı kabul edilmektedir. Pediatrik kataraktlarda nükleus sert
olmadığından
nükleusun
çıkarılmasına
veya
30
fakoemülsifikasyona
gerek
yoktur.
Fakoemülsifikasyon uygulayanların yanısıra fakoemülsifikasyonun kistoid makula ödemini
ve sekonder membran oluşumunu artırabileceği yönünde yayınlar da mevcuttur.
İntrakapsüler girişim vitreus ve arka kapsül arasındaki sıkı yapışıklık (Wieger
kapsülo hyaloid ligaman) nedeniyle pediatrik kataraktlarda tümü ile kontrendikedir. Glokom,
vitreus kaybı ve vitreo-retinal traksiyona neden olur.
Çocuklarda 2 yaşın altında göz içi lens takılması emniyetli gözükmemektedir.
Ayrıca çocuklarda başlangıçta çoğunlukla hipermetropik olan bir gözde, aksiyel uzunluk
değişeceğinden, uzun bir yaşam süreci için geçerli olacak doğru GİL gücünün belirlenmesi
mümkün değildir. Emetropi için belirlenen lens güçleri miyopiye neden olabilir. 2-4 yaşları
arasında emetropiye yaklaşan biyometrik hesaplama, ambliopi mücadelesi için önemlidir. İki
yaş altındaki çocuklarda biyometri ile ölçülen lens gücünden %20 düşük göz içi lensi
kullanılmalıdır. 2-8 yaş arasındaki çocuklarda göz içi lens gücü biyometri ile ölçülenden
yaklaşık %10 düşük olarak hesaplanmalıdır. Pediatrik kataraktlarda ideal GİL yerleşimi
kapsül içi olmalıdır. 2-6 yaş grubunda arka kapsüle de kapsüloreksis yapılması, 'optik capture'
olarak tanımlanan optiğin arka kapsül arkasına itilmesi, haptiklerin ise kapsül yaprakları
arasında bırakılması ön vitrektomi eşliğinde önerilmektedir.(122,123)
2.11.Travmatik Katarakt Cerrahisinin Komplikasyonları:
Katarakt cerrahisinin tüm safhalarındaki (preoperatif, intraoperatif ve postoperatif)
komplikasyonlar travmatik katarakt cerrahisinde de görülmektedir. Travmatik kataraktlarda
en sık bildirilen postoperatif komplikasyonlar fibrinöz üveit, arka kapsül kesafeti, pupil
düzensizlği, posterior sineşi, periferik anterior sineşi, GİL desantralizasyonu gelir. Fibrinöz
üveit ve arka kapsül kesafeti çalışmaların hemen hepsinde ortak olan ve en sık görülen
postoperatif komplikasyonlardır.
2.11.1.Korneal Dekompansasyon:
Genelde İKKE ve EKKE de görülmesine karşın fakoemülsifikasyon cerrahisinde de
sık olarak karşılaşılmaktadır. Mekanik travma, inflamasyon ve GİB yüksekliğinin
oluşturduğu
endoteliyal
yetmezlik
sebebiyle
oluşur.
Vitreo-korneal
yapışıklıktan
kaynaklanan korneal ödemde ön vitrektomi yapılmalıdır. Cerrahi öncesi endotel yetmezliği
olanlarda korneal yetmezlik insidansı fazladır. Descement dekolmanı sonucu oluşan korneal
ödemde ön kamaraya hava tamponu veya sütürle descement yerine repoze edilmelidir.
Literetürde büllöz keratopati %0.4-3 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir.(124,125)
31
2.11.2.Ön Kamara Sığlaşması:
İntraoperatif sığ ön kamara infüzyon sıvısının ön kamaraya yeterli akmaması, vitreus
basıncının yükselmesi, kesinin aşırı büyük olması, suprakoroidal hemorajinin baslangıç
semptomu, göze dışardan uygulanan bası nedeniyle olabilir. Postoperatif dönemde kesiden
sızıntı, koroid dekolmanı, pupiller blok ve silyer blok nedeniyle olabilir.
2.11.3.Hemoraji:
Erken dönemde genelde insizyondan ve iristen kaynaklanıp kendiliğinden rezorbe
olur. Daha ileri dönemlerde ön kamaraya hifema kesi yerinden, neovaskülarizasyondan veya
göz içi lenslerinin haptiklerinin vasküler dokuları erode etmesinden kaynaklanır.
2.11.4.Göz İçi Basınç Yükselmesi:
Ön kamarada bırakılan viskoelastikler, arka kamaraya sekestre olmuş veya kapsül
ile lens arasında kalmış viskoelastikler, pupiller blok, hifema, endoftalmi, periferik sineşiler,
fakoanaflaksi, steroid kullanımı ve önceden mevcut olan glokom nedeniyle GİB'da yükselme
olur.
2.11.5.Retina Dekolmanı:
İKKE'den sonra insidansi %2-3 arasındadır. Vitre kaybı olan olgularda risk artmıştır,
EKKE ve fakoemülsifikasyon cerrahisinden sonra bu oranı daha düşük bildirilmekle beraber
uzun süreli takiplerde bu oranların artttgi bildirilmektedir.(%0.57-%1 arası, uzunsüreli
takiplerde%3-6).(126)
2.11.6.Endoftalmi:
Akut, sessiz ve kronik formları mevcuttur. Akut endoftalmi postoperatif 2-5.
günlerde gelişir ve fulminan seyreder. S. aureus ve gram(-) bakteriler etkendir. Delici göz
yaralanmalarından sonra endoftalmi riski artar. Katarakt cerrahisi sonrasi endoftalmi riski%
0.07 dir. Delici göz yaralanmalarında oran %2.4-30 arasında değişmektedir.(86-89)
32
2.1.7.Pupil Capture:
Katarakt cerrahisinden sonra çocuklarda sık karşılaşılan bir komplikasyondur.
GİL'in sulkusa implantasyonu veya asimetrik implante edilmiş olması, arka yapışıklıklar ve
fibrozis bu komplikasyonu artırır. Bazı olgularda GİL pozisyonunun cerrahi olarak
düzeltilmesi veya GİL'in çıkarılması gerekebilir.
GİL yetersiz zonül destegi nedeniyle veya düzensiz fibrozis nedenleriyle
desantralize olabilir. GİL'in tamamıyla disloke olması durumlarında GİL çıkarılır, ön kamara
lensi veya skleral fiksasyon lensi kullanılır.
2.11.8.Arka Kapsül Kesifliği:
Erken çocukluk döneminde katarakt cerrahisinden sonra arka kapsül kesifliği
olguların %100'ünde ortaya çıkar .(127)
Klinik çalışmalarda rutin katarakt cerrahisinden sonra %50'ye varan insidaslarda
AKK bildirilmiştir. Gençlerde ve çocuklarda lens epitel hücre sayısının ve mitotik
aktivitelerinin daha fazla olmasi sebebiyle insidansı fazladır. Cerrahi işlem ile arka kapsül
kesafeti gelişimi arasındaki süre 3ay ile 4 yıl arasında değişmektedir (ortalama 26 ay). Tüm
pediatrik kataraktlarda 5 yaşına kadar primer kapsülotomi genel olarak kabul edilmesine
karşın, bazı çalışmalarda 8 yaşına kadar primer kapsülotomi önerilmektedir.(128)
Arka kapsül kesafeti çoğunlukla EKKE'den sonra, kapsül kesesinde kalan lens epitel
hücrelerinin rejenere olması ve bakiyelerin proliferasyonu ile meydana gelir. Başlıca iki
klinik tipi görülür.
 Fibroz tip arka kapsül kesafeti: Esas olarak ön epitel hücrelerince oluşturulur.
Postoperatif 2-6 ay gibi nispeten erken evrede görülür. Görsel prognoz
açısından selim olup inci tip arka kapsal kesafeti gelişimine bariyer oluşturur.
Hücresel kontraksiyon ile arka kapsülde ince küçük kırışıklıklar ve katlantılar
oluşur.
 İnci tip (Elsching incileri) arka kapsül kesafeti: Buna mitozun daha aktif
olduğu ekvatoryal epitel hücreleri yol açar. Aylar hatta yıllar sonra oluşabilir.
Gençlerde, üveitlilerde ve travmatik kataraktlılarda sıktır. Görmeyi ciddi
olarak etkiler.
 Diğer nadir şekilleri hücre presipitatlan, memranlar, inflamatuar hücreler,
protein, fibrin ve eritrosit materyallerinden kaynaklanabilir. Postoperatif
lokalize endoftalmi de arka kapsül kesafetine yol açar.
33
 Rezidüel ön kapsül ile arka kapsül arasında ekvatoryal alanda, rezidüel epitel
hücrelerinden kaynaklanan halka şeklindeki bulanıklığa Soemmerring halkası
denir.
Optik sınrındaki kapsül açıklığının retrakte olması veya kapsüloreksisin optik
çapından büyük olması ile oluşur.
Kontinü-sirküler kapsüloreksisin, uzun süreli stabil ve merkezi kapsül içi GİL
pozisyonuna izin vermesi, gergin kapsül sağlaması, kortikal temizliği artırması ve
kapsülotomi kenarı ile arka kapsül arasında oluşan yapışıklığın görme eksenine epitel güçünü
engellemesiyle arka kapsül kesafetini azaltıcı etkisi vardır. Mevcut 13-14 mm çaptaki
GİL'lere kıyasla 12-12.5 mm GİL'lerde ve optik arka yüzü konveks öne açılı haptiklerde AKK
oranı belirgin olarak düşüktür.
Günümüzde AKK Nd-YAG lazer ile tedavi edilmektedir. GİB yükselmesi, GİL
hasarı ve luksasyonu, retina dekolmanı, maküla ödemi, maküla dejeneresansi Nd-YAG
lazerin komplikasyonlarıdır. Lazerin olmadığı veya çok yoğun AKK olan vakalara cerrahi
limbal veya pars plana aspirasyon, dissizyon ve eksizyonla arka kapsülotomi ön vitrektomi
eşliğinde yapılır.
2.11.9.Fibrinoid Reaksiyon:
Katarakt cerrahisi sonrası fibrinoid reaksiyon daha çok eksfoliasyon sendromunda
ve glokomlu hastalarda görtülmektedir. İnsidansi %4-17 arasında değişmektedir. (129)
Travmatik kataraktlarda, travmanın gözde kan-aköz bariyerini bozarak ve damar
permeabilitesi üzerine olumsuz etki göstererek fibrinoid reaksiyon oluşumunu artırdığı ifade
edilmektedir.(130)
Damar geçirgenliğinde bozulma sonucu ortaya çıkan bu komplikasyonun
immünolojik olduğu düşünülmektedir. Bozulan kan-aköz bariyeri sonucu ön kamaraya giren
antikorlar rezidüel lens epitel hücre antijenleriyle kompleks oluşturmaktadır (tip-III
immünolojik reaksiyon). Bu arada metaplazi gösteren lens epitel hücreleri sitokin ve
prostoglandin salgılamakta bu da kan-aköz bariyerini daha fazla bozmaktadır. Travmatik
kataraktlarla ilgili literatürlerde fibrinoid reaksiyon oranı %26.3 ile %57.8 arasında görüldüğü
belirtilmiştir. (131,132)
34
Katarakt cerrahisi sonrasi 2-15 gün içerisinde, hatta peroperatif gelişebilen fibrinoid
reaksiyon ameliyat sonrası topikal ve sistemik steroid tedavisi ile 3 gün ile 3 hafta içerisinde
kaybolur. Bununla beraber pupiller blok, arka sineşi, iris yakalanması gibi komplikasyonlara
neden olabilmektedir. Riskli hasta grubunda olan travmatik kataraktlı çocuklara ameliyat
öncesi 1mg/kg kortikosteroid başlanması, ameliyat esnasında irise müdahaleden kaçınma,
lensin kapsül içi yerleştirilmesi fibrinoid reaksiyon oluşma riskini azaltır.
35
3. MATERYAL VE METOD
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Kliniğine 20072014 yılları arası başvuran, en az 2 ay düzenli takip edilmiş penetran ve künt yarlanmaya
bağlı travmatik kataraktlı 0-16 pediatrik yaş grubunda olan hastaların dosyaları incelenerek
120 olgu çalışmaya alındı.
Çalışma Alınma Kriterleri:

Penetran, künt ve elektrik yaralanmasına bağlı gelişen travmatik kataraktlı
olgular

Katarakt ameliyatı kliniğimizde yapılmış olanlar

Öncesinde katarakt olmaması

Radyolojik incelemelerde gözün arka segmentinde yabancı cisim olmaması

Başvuru anaında ve erken dönem takiplerinde retina dekolmanı saptanmayıp
vitroretinal cerrahi geçirmeyen hastalar

Başvuru anı ve sonraki erken dönem takiplerinde endoftalmi olmaması

0-16 pediatrik yaş grubunda olması
Çalışma Protokolü:
Hastaların ilk muayeneleri sırasında ayrıntılı anamnezleri alındı. Anamnezde
hastanın yaşı, cinsiyeti, yaralanma zamanı, yaralanma şekli ve etkeni kaydedildi.
Göz muayenesinde başlangıç görme keskinliği, yaralanma tipi penetran
yaralanmanın lokalizasyonu, yaranın durumu, yara yerinden uveal dokunun prolabe olup
olmadığı, ön kamaranın derinliği, ön kamarada hifema, hipopiyon, membran ve lens
materyali varlığı, lens kesifliği, ön kapsül durumu ve lensin sublukse olup olmadığı saptandı.
Delici göz yaralanması olan hastaların hiçbirine ilk seansta lens ankapsüle değil ise
lense müdahale edilmedi, sadece primer reperasyon yapıldı ve enflamasyonun yatışması için
yeterli süre beklendi ve katarakt cerrahisi planlandı.
Bütün hastalara katarakt ameliyatı esnasında posterior kapsülotomi ve anterior
vitrektomi prosedürü uygulandı.
36
Katarakt cerrahisinden sonra görülen komplikasyonlardan fibrinoid reaksiyon,
korneal ödem, korteks bakiyesi, glokom, posterior sineşi, anterior sineşi, GİL
desantralizasyonu, iris capture, arka kapsül kesifleşmesi, pupil düzensizliği, korneal lökom,
seklüzyo pupil, iris atrofisi ve pigment dispersiyonu görülüp görülmediği ve bunların ilave
cerrahi gerektirip gerektirmediği saptandı. Hastaların düzeltilmiş en iyi görme keskinliği
düzeyleri ve takip süreleri belirlendi. Hasta yaşı, yaralanmanın tipi (künt-penetran),
yaralanma
esnasındaki
göz
bulgularının
ve
postoperatif
katarakt
cerrahisi
komplikasyonlarının vizüel prognoza olan etkileri karşılaştırıldı. İstatistiksel karşılaştırmalar
için korelasyon analizi, bağımlı t testi ve ki-kare testleri kullanıldı.
37
4. BULGULAR
2007-2014 yılları arasında penetran, künt, elektrik yaralanmasına bağlı travmatik
katarakt nedeniyle kliniğimizde tedavi ve takipleri yapılan 0-16 pediatrik yaş grubunda
olan120 hastanın 120 gözü çalışmaya alındı.
Olguların çoğunluğunu erkekler (85 olgu, %70.8) oluştururken, kadınların oranı 35
hasta ile %29.2 idi. Erkek/kadın oranı 2.42 olarak bulundu.
Tablo-4: Olguların Cinsiyete Göre Dağılımı
Olgu Sayısı
85
35
Cinsiyet
Erkek
Kadın
%
70.8
29.2
Hastalarımızın yaşları 0 ile 16 yaş arasında olup ortalama yaş 7.16±3.56 olarak
saptandı.
Tablo-5:Gözler Arası Dağılım.
Olgu Sayısı
%
Sağ Göz
60
50
Sol Göz
60
50
Travmaya maruz kalan gözlere bakıldığında 60 olguda sağ göz (%50), 60 olguda
(%50) sol göz olduğu saptandı.
Tablo-6:Yaş ve Cinsiyet Dağılımı
Yaş
0-5
6-11
12-16
Toplam
P=0.05
Cinsiyet
Kadın n (%)
20(%16.7)
13(%10.8)
2(%1.7)
35(%29.2)
Erkek n (%)
29(%24.2)
44 (%36.7)
12(%10.0)
85 (%70.8)
Toplam n (%)
49(%40.8)
57(%47.5)
14(%11.7)
120(%100)
Hastalarımızı yaş ve cinsiyete göre dağılımında 0-5 yaş arasındaki 49 (%40.8)
hastanın 20(%16.7)’si kadın 29(%24.2)’u erkek, 6-11 yaş arasındaki 57(%47.5) hastanın
13(%10.8)’ü kadın 44(%36.7)’ü erkek, 12-16 yaş arasındaki 14(%11.7) hastanın 2 (%1.7)’si
kadın, 12(%10.0)’si erkek idi.
38
Tablo-7:Travma Etkekine Göre Dağılım
Travma Etkeni
Olgu Sayısı
%
Taş
26
21.7
Tahta- Ağaç
18
15.0
Bıçak
18
15.0
Cam
7
5.8
İğne
5
4.2
Demir Çubuk
5
4.2
Tel
4
3.3
Oyuncak
4
3.3
Düşme
3
2.5
İş Aletleri
3
2.5
Maytap
3
2.5
Diken
2
1.7
Makas
2
1.7
Kalem
2
1.7
Çatal
2
1.7
Top
1
0.8
Elma
1
0.8
Gaz Bombası
1
0.8
Plastik Cisim
1
0.8
Bilinmiyor
11
9.16
Travmaya neden olan cisimler açısından bakıldığında; 26(%21.7) hastada taş,
18(%15.0) hastada tahta çubuk veya ağaç ve18(%15.0) hastada da bıçak, 7(%5.8) hastada da cam
ile yaralanma mevcuttu.
Tablo-8:Travma Tipi ve Olgu Sayısı
Olgu Sayısı
%
Delici Göz Travması
78
65
Künt Göz Travması
42
35
Hastalarımızın78’i (%65) delici göz travmasına maruz kalırken, 42’si (%35) künt
göz travması nedeniyle yaralanmıştı.
39
Tablo-9: Yaralanma Tipi ve Olgu Sayısı
Yaralanma Tipi
Olgu Sayısı
%
Kontüzyon
31
25.8
Penetrasyon
64
52.5
Kapalı Korneal Perforasyon
14
11.7
Rüptür
10
8.3
Lameller Yaralanma
1
0.8
Olgularımızın 64’ünde (%52.8) penetran yaralanma, 31’inde (%25.8) künt travma
ile oluşan kontüzyonel yaralanma, 14’ünde (%11.7) kapalı korneal perforasyon, 10’unda
(%8.3) künt travma ile oluşan rüptür ve 1’inde (%0.8) lameller yaralanma sonucu oluşan
katarakt mevcuttu.
Tablo-10: Yaralanma Yeri ve Olgu Sayısı
Yaralanma Yeri
Olgu Sayısı
%
Korneal
69
57.5
Korneoskleral
18
15.0
Skleral
2
1.7
Kontüzyon
31
25.8
Olgularımızın 69’unda (%57.5) korneal yaralanma, 18’inde (%15) korneoskleral
yaralanma, 2’sinde (%1.7) skleral yaralanma mevcuttu. Künt travma alan 42 hastanın 31’inde
kontüzyonel yaralanma, 10’unda rüptür ve 1’inde lameller yaralanma mevcuttu.
Tablo-11: Glob Yaralanma Tipi
Olgu Sayısı (n)
%
Açık Glob Yaralanması
88
%73.3
Kapalı Glob Yaralanması
32
%26.7
Olgularımızın 88(%73.3)’inde açık glob yaralanması mevcutken, 32(%26.7) hastada
kapalı glob yaralanması mevcuttu.
40
Tablo-12: Yaralanma Tipi ile Final Görme Keskinliği
Toplam
Korneal
Kapalı
Penetrasyon
Göz İçi Yabancı
Cisim
(Ön
segmentte)
Penetrasyon
Glob Rüptürü
Kontüzyon
n (%)
Lameller
Laserasyon
n (%)
Görme
Final
Keskinliği
n (%)
Görmesi
Alınamayan
El Hareketi
0
0
1 (%0.8)
6 (%5)
0
2 (%1.7)
9 (%7.5)
0
1 (%0.8)
0
1 (%0.8)
0
0
2 (%1.7)
1/2MPS5MPS
0.1-0.4
0
4 (%3.3)
0
10 (%8.3)
0
2 (%1.7)
16 (%13.3)
0
7 (%5.8)
3 (%2.5)
20 (%16.7)
0
1 (%0.8)
31 (%25.8)
0.5-0.7
1 (%0.8)
7 (%5.8)
3 (%2.5)
7 (%5.8)
0
1 (%0.8)
19 (%15.8)
0.8-1.0
0
12 (%10)
3 (%2.5)
19 (%15.8)
1(%0.8)
8 (%6.7)
43 (%35.8)
Toplam
1(%0.8)
31(%25.8)
10(%8.3)
63(%52.5)
1(%0.8)
14(%11.6)
120
Final görme keskinliğinin travma tipi ile yapılan karşılaştırmasında (Tablo-IX)
hastaların 9’unun görme keskinliği yaşlarının küçük olması nedeniyle alınamadı. 2 hastanın
final görme keskinliğiel hareketi düzeyinde, 1/2mps-5mps arasında final görme keskiniği
olan 16 hastanın 4’ünde kontüzyonel yaralanma, 10’unda penetran yaralanma, 2’sinde kapalı
korneal penetrasyon mevcuttu. Final görme keskinliği 0.1-0.4 arasında olan 31 hastanın
7’sinde kontüzyonel yaralanma, 3’ünde rüptür, 20’sinde penetran yaralanma, 1 hastada kapalı
korneal penetrasyon mecuttu. Final görme keskinliği 0.5-0.7 arasında olan 19 hastanın 1’inde
lameller laserasyon, 7’sinde kontüzyonel yaralanma, 1’inde kapalı korneal penetrasyon
mevcuttu.
Tablo 13: Başvuru Anında Görme Keskinlikleri
Başvuru Görme Keskinliği
Olgu Sayısı(n)
Görmesi Alınamayan
37
30.8
E.H
56
46.7
1/2MPS-5MPS
21
17.5
0.1-0.4
5
4.2
0.5-0.7
1
0.8
0.8-1.0
0
0
41
%
Başvuru anında görme keskinlikleri açısından değerlendirdiğimizde 37(%30.8)
olgunun yaşlarının küçüklüğü nedeniyle görme keskinliği alınamadı, 56(%46.7) olgunun
görme keskinliği el hareketi hissi düzeyinde idi, 21(%17.5) olgunun görme keskinliği
1/2mps-5mps, 1(%0.8) olgunun görme keskinliği de 0.5-0.7 arasında idi.
Tablo-14: Final Görme Keskinliği
Final Görme Keskinliği
Olgu Sayısı(n)
%
Görmesi Alınamayan
9
7.5
El Hareketi
2
1.7
1/2MPS-5MPS
16
13.3
0.1-0.4
31
25.8
0.5-0.7
19
15.8
0.8-1.0
43
35.8
Olgularımızın final görme keskinlikleri bakımından incelendiğinde; 9(%7.5) hasta
yaşlarının küçüklüğü nedeniyle görme keskinliği alınamadı, 2(%1.7) hastanın görme
keskinliği el hareketi hissi düzeyindeydi, 16(%13.3) hastanın 1/2mps-5mps düzeyinde,
19(%15.8) hastanın 0.5-0.7 arasında, 43(%35.8) hastanın da 0.8-1.0 düzeyindeydi
42
Tablo-15: Başlangıç Ve Final Görme Keskinliğinin Karşılaştırılması
Final Görme Keskinliği
Başvuru
Görme
Görmesi
El
Keskinliği
Alınamayan
Hareketi
Görmesi
9(%7.5)
El Hareketi
1/2MPS-5MPS
0.1-0.4
0.5-0.7
0.8-1.0
Toplam
1(%0.8)
5(%4.1)
10(%8.3)
5(%4.1)
7(%5.8)
37(%30.8)
0(%0.0)
1(%0.8)
7(%5.8)
15(%12.5)
10(%8.3)
23(%19.1)
56(%46.6)
1/2MPS-5MPS
0(%0.0)
0(%0.0)
4(%3.3)
4(%3.3)
3(%2.5)
10(%8.3)
21(%17.5)
0.1-0.4
0(%0.0)
0(%0.0)
0(%0.0)
2(%1.6)
1(%0.8)
2(%1.6)
5(%4.1)
0.5-0.7
0(%0.0)
0(%0.0)
0(%0.0)
0(%0.0)
0(%0.0)
1(%0.8)
1(%0.8)
0.8-1.0
0(%0.0)
0(%0.0)
0(%0.0)
0(%0.0)
0(%0.0)
0(%0.0)
0(%0.0)
Toplam
9(%7.5)
2(%1.6)
16(%13.3)
31(%%25.8)
19(%15.8)
43(%35.8)
120(%100)
Alınamayan
42
Hastaların başvuru görme keskinliklerini final görme keskinliği ile kıyasladığımızda;
başvuru anında görmesi alınamayan 37(%30.8) hastadan 9(%7.5)’unun yine görmesi alınamadı,
1(%0.8) hastanın görmesi el hareketi hissi düzeyinde, 5(%4.1) hastanın görme keskinliği 1/2mps5mps düzeyinde, 10(%8.3) hastanın 0.1-0.4 düzeyinde, 5(%4.1) hastanın 0.5-0.7 düzeyinde,
7(%5.8) hastanın 0.8-1.0 düzeyinde idi. Başvuru esnasında görme keskinliği el hareketi düzeyinde
olan 56(%46.6) hastanın final görme keskinlikleri 1(%0.8) hastada el hareketi hissi, 7(%5.8)
hastada 1/2mps-5mps düzeyinde, 15(%12.5) hastanın 0.1-0.4 düzeyinde, 10(%8.3)hastanın 0.50.7 düzeyinde, 23(%19.1) düzeyinde idi. Başvuru anında görme keskinliği 1/2mps -5mps
düzeyinde olan 21(%17.5) hastanın final görme keskinlikleri 4(%3.3) hastada 1/2mps-5mps
düzeyinde, 4(%3.3) hastada 0.1-0.4 düzeyinde, 3(%2.5) hastada 0.5-0.7 düzeyinde, 10(%8.3)
hastada 0.8-1.0 düzeyinde idi. Başvuru anında görme keskiliği 0.1-0.4 düzeyinde olan 5(%4.1)
hastanın final görme keskinlikleri 2(%1.6) hastanın 0.1-0.4 düzeyinde, 1(%0.8) hastada 0.5-0.7
düzeyinde, 2(%1.6) hastada 0.8-1.0 düzeyinde idi. Başvuru anında görme keskinliği 0.5-0.7
düzeyinde olan 1(%0.8) hastanın final görme keskinliği 0.8-1.0 düzeyinde idi.
Tablo-16: Yaralanma Yeri ile Final Görme Keskinliği
YaralanmaYeri
Final Görme
Keskinliği
Görmesi
Alınamayan
0.0-0.1
Kontüzyon
Korneal
Korneoskleral
Skleral
Toplam
0 (%0.0)
7 (%5.8)
2 (%1.7)
0 (%0.0)
9 (%7.5)
5 (%4.2)
12 (%10.0)
4 (%3.3)
0 (%0.0)
21 (%17.5)
0.2-1.0
26(%21.7)
50 (%41.7)
12 (%10.0)
2 (%1.7)
90 (%75.0)
Toplam
31(%25.8)
69 (%57.5)
18 (%15.0)
2 (%1.7)
120 (%100)
P=0.57
Hastalarımızı yaralanma yeri ve düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği açısından
incelediğimizde; görmesi alınamayan 9(%7.5) hastanın 7(%5.8)’sinde korneal yaralanma,
2(%1.7)’sinde korrneoskleral yaralanma mevcuttu. Düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği
0.0-0.1 düzeyinde olan 21 hastanın 5(%4.2)’sinde kontüzyonel yaralanma, 12(%10.0)
hastada korneal, 4(%3.3) hastada korneoskleral yaralanma mevcuttu. Düzeltilmiş en iyi final
görme keskinliği 0.2-1.0 düzeyinde olan 90(%75.0) hastanın 26(%21.7)‘sında kontüzyonel,
50(%41.7)’sinde korneal, 12(%10.0)’sinde korneoskleral ve 2(%1.7)’sinde skleral yaralanma
43
mevcuttu. Yaralanma yeri ile düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği arasında istatistiksel
açıdan bir anlamlı bir ilişki bulunmadı. (P=0.57)
Tablo-17: Travma Tipi ile Final Görme Keskinliğinin Karşılaştırılması
Travma Tipi
Künt
Final
Görme
Keskinliği
Görmesi Alınamayan
Delici
8 (%6.7)
1 (%0.8)
9 (%7.5)
0.0-0.1
15 (%12.5)
6 (%5.0)
21 (%17.5)
0.2-1.0
55 (%45.8)
35 (%29.2)
90 (%75.0)
Toplam
78 (%65.0)
42 (%35.0)
120 (%100)
Toplam
P=0.19
Hastalarımızı travma tipi ile final görme keskinliği açısından karşılaştırdığımızda;
final görme keskinliği alımayan 9(%7.5) hastanın 8(%6.7)’i delici ve 1(%0.8)i künt travmaya
maruz kalmıştı. Düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği 0.0-0.1 düzeyinde olan 21(%17.5)
hastanın 15(%12.5)’inde delici ve 6(%5.0)’sında künt travma mevcut olduğu izlendi.
Düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği 0.2-1.0 düzeyinde olan 90(%75.0) hastanın
55(%45.8)’inde delici göz travması ve 35(%29.2)’inde künt göz travmasına maruz kalındığı
görüldü. Travma tipi ile düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği arasında istatistiksel açıdan
anlamlı bir ilişki izlenmedi. (P=0.19)
Tablo-18:Glob Yaralanma Tipi ile Final Görme Keskinliğinin Karşılaştırılması
Glob Yaralanma Tipi
Final
Görme Açık Glob Yaralanması
Kapalı
Keskinliği
Yaralanması
Görmesi
9 (%7.5)
0 (%0.0)
Alınamayan
0.0-0.1
16 (%13.3)
5 (%4.2)
Glob
Toplam
9 (%7.5)
21 (%17.5)
0.2-1.0
63 (%52.5)
27 (%22.5)
90 (%75.0)
Toplam
88 (%73.3)
32 (%26.7)
120 (%100)
P=0.14
Glob yaralanma tipi ile düzeltilmiş en iyi final görme keskinliğini incelediğimizde;
final görmesi alınamayan 9(%7.5) hastanın 9’unda da açık glob yaralanması mevcuttu.
44
Düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği 0.0-0.1 düzeyinde olan 21 hastanın 16(%13.3)’sında
açık glob yaralanması ve 5(%4.2)’inde kapalı glob yaralanması mevcuttu. Düzeltilmiş en iyi
final görme keskinliği 0.2-1.0 düzeyinde olan 90 (%75.0) hastanın 63(%52.5)’ünde açık glob
yaralanması mevcutken, 27(%22.5)’sinde kapalı glob yaralanması mevcuttu. Toplamda 88
(%73.3) hastada açık glob yaralanması ve 32(%26.7) hastada kapalı glob yaralanması
mevcuttu. Glob yaralanma tipi ile düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği arasında
istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunamadı. (P=0.14)
Tablo-19: Yaralanma Tipi ile Final Görme Keskinliği
Yaralanma Tipi
Final Görme
Kontüzyon
Penetrasyon
Keskinliği
Göz
İçi
Yabancı
Lameller
Rüptür
Yaralanma
Toplam
Korneal
Cisim
Görmesi
Kapalı
Perforasyon
0 (%0.0)
6 (%5.0)
0 (%0.0)
0 (%0.0)
1(%0.8)
2 (%1.7)
9 (%7.5)
0.0-0.1
5 (%4.2)
13 (%10.8)
0 (%0.0)
0(%0.0)
1(%0.8)
2 (%1.7)
21(%17.5)
0.2-1.0
26 (%21.7)
44 (%36.7)
1 (%0.8)
1(%0.8)
8(%6.7)
10 (%8.3)
90(%75.0)
Toplam
31(%25.8)
63(%52.5)
1(%0.8)
1(%0.8)
10(%8.3)
14(%11.7)
120
Alınamayan
(%100)
P=0.8
Hastalarımızı yaralanma tipi ile düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği açısından
değerlendirdiğimizde; düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği alınamayan 9(%7.5) hastanın
6(%5.0) ‘sında penetran yaralanma, 1(%0.8)’inde rüptür, 2(%1.7) hastada kapalı korneal
perforasyon mevcuttu. Düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği 0.0-0.1 olan 21(%17.5)
hastanın 5(%4.2)’inde kontüzyonel yaralanma, 13(%10.8)’ünde penetran yaralanma,
1(%0.8)’inde rüptür, 2(%1.7)’sinde kapalı korneal perforasyon mevcuttu. Düzeltilmiş en iyi
final görme keskinliği 0.2-1.0 düzeyinde olan 90(%75.0) hastanın 26(%21.7)’sında
kontüzyonel yaralanma, 44(%36.7)‘ünde penetran yaralanma, 1(%0.8)’inde göz içi yabancı
cisim, 1(%0.8)’inde lameller yaralanma, 10(%8.3)’unda rüptür ve 14(%11.7)’ünde kapalı
korneal perforasyon mevcuttu. Toplamda 31(%25.8) hastada kontüzyonel yaralanma,
63(%52.5) hastada penetran yaralanma, 1(%0.8) hastada göz içi yabancı cisim, 1(%0.8)
hastada lameller yaralanma, 10(%8.3) hastada rüptür ve 14 (%11.7) hastada kapalı korneal
45
perforasyon mevcuttu. Yaralanma tipi ile düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği arasında
istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki izlenemedi. (P=0.8)
Tablo-20:İmplante edilen GİL çeşidi
İmplante edilan Gİl çeşidi
Olgu Sayısı
%
PMMA
61
50.8
Foldable
50
41.7
Skleral Askılı
9
7.5
Hastalarımıza implanta GİL çeşitleri açısından incelediğimizde; 61(%50.8) hastaya
PMMA GİL, 50(%41.7) hastaya Foldable GİL ve 9(%7.5) hastaya skleral askılı GİL implante
edildi.
Tablo 21. İlk muayene esnasında tespit edilen muayane bulguları:
Başlangıç göz bulguları
Olgu sayısı
%
Lens kesafeti
104
86.7
İris prolapsusu
37
30.8
Ön kapsül perforasyonu
33
27.5
Hifema
27
22.5
Ön kamarada membran
25
20.8
Yara yerinde vitreus
20
16.7
Ön kamarada korteks bakiyesi
18
15.0
Travmatik iridektomi
18
15.0
İridodiyaliz
12
10.0
İlk muayene esnasında tespit edilen muayene bulgularında en sık tespit edilen bulgu
104(%86.7) hastada izlenen lens kesafeti idi. 37(%30.8) olguda iris prolapsusu, 33(%27.5)
olguda ön kapsül perforasyonu, 27(%22.5) olguda hifema, 25(%20.8) olguda ön kamarada
membran, 20(%16.7) olguda yara yerinde vitreus, 18(%15.0) olguda ön kamarada korteks
bakiyesi, 18(%15.0) olguda travmatik iridektomi, 12(%10.0) olguda iridodiyaliz tespit edildi.
46
Tablo 22:Peroperatif ve Erken Dönem Komplikasyonlar:
Komplikasyonlar
Olgu sayısı
%
Pupil düzensizliği
63
52.5
Eksudatif membran
29
24.2
Posterior sineşi
19
15.8
Korneal ödem
8
6.7
Arka kapsül perforasyonu
7
5.8
Glokom
2
1.7
Hastalarımızı erken ve geç dönem komplikasyonlar açısından incelediğimizde en
sık izlenen bulgu 63(%52.5) olgu ile pupil düzensizliği olduğu tespit edildi. 29(%24.2)
olguda eksudatif membran, 19(%15.8) olguda posterior sineşi, 8(%6.7) olguda korneal ödem,
2(%1.7) olguda glokom izlendi. Peroperatif 7(%5.8) olguda arka kapsül perforasyonu gelişti.
Tablo 23:Geç Dönem Komplikasyonlar:
Komplikasyonlar
Olgu sayısı
%
Korneal lökom
82
68.3
Travmatik midriyazis
17
14.2
Anterior sineşi
13
10.8
Şaşılık
11
9.2
İris atrofisi
10
8.3
GİL capture
8
6.7
GİL desantralizasyonu
6
5.0
Pigment dispersiyonu
6
5.0
Olgularımızı geç dönemde gelişen komplikasyonlar açısından incelediğimizde,
82(%68.3) olguda izlenen korneal lökom en sık izlenen geç komplikasyon olarak görüldü.
17(%14.2) olguda travmatik midriyazis, 13(%10.8) olguda anterior sineşi, 11(%9.2) olguda
şaşılık, 10(%8.3) olguda iris atrofisi, 8(%6.7) olguda GİL capture, 6(%5.0) olguda GİL
desantralizsayonu, 6(%5.0)olguda pigment dispersiyonu izlendi
47
5. TARTIŞMA
Tüm göz hastalıklarının %10-15’ini oküler travmalar oluşturur. (133)
Oküler travmaların %1-15’inde travmatik katarakt görülür.(84)
Perforan ve künt göz travmaları sonrası görülen bu durum özellikle çocuklarda ve
genç erişkin bireylerde görülmesi nedeniyle önemlidir. Bu olguların uzun bir yaşam
beklentisi olması nedeniyle başarılı bir rehabilitasyon önem arz eder. Tedavide başarıyı
belirleyici faktörler uygulanan cerrahinin zamanlaması, cerrahi tekniğin doğru seçilmesi ve
afakinin optik açıdan en uygun şekilde düzeltilmesi olarak sıralanabilir.(109)
Olguların cinsiyete göre dağılımı:
Yapılan çalışmalarda çocukluk çağında cinsiyetler arasında farkın azalmakta olduğu
hatta bazı çalışmalarda fark saptanmadığı da bildirilmektedir. Çocukluk çağı travmatik
kataraktlarda Shah ve arkadaşları 354 olgudan 252(%71.1)’nin erkek, 102(%28.8)’sini kadın
olduğunu belirtmişlerdir.(134)
Altınsoy ve arkadaşları 16 yaşından küçüklerde erkek/kadın oranını 1.9 olarak
belirtmişler.(74)
Çetin ve arkadaşları erkek/kadın oranını 0-7 yaş arasında 0.57 olarak belirtirken, 7
yaş üstündeki çocuklarda 4.2 olarak belirtmişlerdir.(135)
USEIR’in verilerinde pediatrik göz travmasında bu oranlar 0-5 yaş arasında 1.9, 610 yaş arası 3.4, 11-15 yaş arası 5.1 olarak belirtilmiştir.(34)
Bizim çalışmamızda 0-5 yaş arası olgularda erkek/kadın oranı 1.45, 6-11 yaş
arasında 3.38 ve 12-16 yaş arasında 6.0 olarak saptandı. Tüm yaş gruplarında erkek/kadın
oranı 2.42 idi. Erkek cinsiyet çocuk yaş grubunda göz travmasına daha fazla maruz
kalmaktadır. Erkeklerde yaralanmaların daha fazla görülme nedeni bu çocukların ev dışında
daha fazla vakit harcaması ve daha hareketli olması olarak düşünüldü.
Yaş gruplarına göre dağılım:
Niiranen ve Raivio travmatik göz yaralanmasından en sık 8 yaşındaki çocukların
etkilendiğini bildirmiştir.(136)
Durmuş ve arkadaşları özellikle 5-8 yaş arasındaki çocukların daha fazla travmaya
maruz kaldıklarını belirtmişler.(109)
48
Shah ve arkadaşları 354 çocuk olguyu inceledikleri çalışmalarında 173 (%48.8) olgu
ile 11-16 yaş arası çocukların daha sık travmaya maruz kaldıklarını belirtmişler.(134)
Bizim çalışmamızda 57 (%47.5) olgu ile 6-11 yaş arası çocuklarda travmaya daha
çok maruz kalındığı izlenmiştir.
Gözler arasındaki oran
Durmuş ve arkadaşları travmatik kataraktlı olguların %51.5’ini sol göz olarak
bildirmişler.(109)
Erkan ve arkadaşları travmatik kataraktlı olguların %55.6’sını sol göz olarak
bildirmişler.(27)
Altınsoy ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada olguların%59’unun sağ göze ve
%41’nin sol göze travma aldığını belirtmişler.(74)
Bizim çalışmamızda hastalarımızın %50’sinde sağ gözde ve %50’sinde sol gözde
yaralanma olduğunu tespit ettik.
Travmaya neden olan cisim
Her bölgenin coğrafi yapısı, iklimi, sosyokültürel özellikleri, yaşam tarzı, nüfus ve
ekonomik özellikleriyaralanma nedenini, şeklini, yaralanmanın cinsiyete ve yaşa göre
dağılımını etkilemektedir. Arıtürk ve arkadaşları en sık penetran travma sebebini bıçak, çatal
gibi kesici aletler olduğunu bildirmişlerdir.(61)
Rapoportise en sık nedenin taş olduğunu tespit etmiştir.(137)
Durmuş ve arkadaşları en sık ağaç, çalı, odun gibi cisimlerle yaralanmaları en sık
yaralanma nedeni olarak bildirmişlerdir.(109)
Bizim çalışmamızda 26(%21.7) olguda taş en sık travma etkeni olarak izlendi. Tahta
çubuk veya ağaç ile yaralananların sayısı 18(%15), bıçak 18(%15.0), cam 7(%5.8), iğne
5(%4.2), metal çubuk 5(%4.2) idi ve 11(%9.16) hastada yaralanmaya neden olan cisim
bilinmiyor idi. Yaralanmaya neden olan cismin belirlenemediği 11(%9.16) hastanın
4(%3.3)’ünde künt travmaya bağlı kontüzyonel yaralanma 7(%5.8)’sinde delici göz
yaralanması mevcuttu.
Travma tipine göre
Erkan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada olguların %27’sinde künt yaralanma
%73’ünde perforan yaralanma olduğu tespit edilmiştir.(27)
49
Durmuş ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada olguların %12.1’inde künt, %85.8’inde
perforan yaralanma %2’sinde de elektrik yaralanmasına bağlı travmatik katarakt geliştiği
belirtilmiş.(109)
Bizim çalışmamızda 78(%65) hastada delici göz travmasına bağlı yaralanma, 42
(%35.0) hastada da künt göz travmasına bağlı yaralanma mevcuttu. Yaralanmaya neden olan
cismin belirlenemediği 11(%9.16) hastanın 4(%3.3)’ünde künt travmaya bağlı kontüzyonel
yaralanma 7(%5.8)’sinde delici göz yaralanması mevcuttu. Final görme keskinliği üzerine
künt veya delici göz travmasının anlamlı etkisi olmadığı izlenmiştir.
Yaralanma Tipine Göre
Shah ve arkadaşları yaptıkları çalışmada yaralanma tipi ilesonuç görme keskinliği
arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulmuşlardır.(134)
Bizim çalışmamızda hastalarımızın 31(%25.8)’inde kontüzyonel yaralanma,
63(%52.5)’inde penetran yaralanma, 1(%0.8) hastada göz içi yabancı cisim, 10(%8.3)
hastada rüptür, 14(%11.7) hastada kapalı korneal perforasyona bağlı yaralanma izlendi ve
yaralanma tipi ile final görme keskinliği arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı.
Yaralanma yerine göre
Turgut ve arkadaşları penetran travmalarda %84 oranında korneal ve korneoskleral
yaralanmalara rastlandığını bildirmektedirler. (138)
Arıtürk ve arkadaşları perforan yaralanmalardaki korneal kesi oranını %62.1 olarak
bildirirken Arıcı’nın çalışmasında en sık yaralanma yeri %45.1 ile kornea olarak bulunmuş,
bunu skleral yaralanmalar (%16.9) izlemiş, korneoskleral yaralanmalar ise %38 olarak
bulunmuş.(61,139)
Alp ve arkadaşları skleral yaralanmalarda görme keskinliğinin belirgin şekilde
azaldığını ve görsel prognozun diğer yaralanma tiplerine göre daha kötü olduğunuın
saptandığını belirtmişlerdir. (140)
Bizim çalışmamızda 69(%57.%)hastada korneal yaralanma, 18(%15.0) hastada
korneoskleral yaralanma, 2(%1.7) hastada skleral yaralanma mevcuttu.
Yaralanma yeri ile final görme keskinliği arasında anlmalı bir ilişki bulunamadı.
50
Başvuru sırasında göz bulguları
Durmuş’un çalışmasında travmatik katarakttan opere olan hastalarda en çok tespit
edilen bulgu %67 oranında lens kesafeti idi. Bunun haricinde %40 ön kapsül perforasyonu,
%27.3 iris prolapsusu, %24.2 ön kamarada korteks, %15.1 hifema olduğunu tespit
etmiş.(109)
Altınsoy ve arkadaşları travmatik katarakttan opere olan penetran travmalı olguların
başvuru bulguları olarak %91 lens kesafeti, %64 hifema, %54 ön kapsül perforasyonu, %35.7
iris prolapsusu ve %30 korteks materyali tespit etmiştir.(74)
Barr lens hasarı ve hifema varlığını kötü prognoz göstergeleri arasında
belirtmektedir.(141)
Kargı ve arkadaşları iris prolapsusunun son görme keskinliği üzerine etkisinin
olmadığını, ancak vitreus prolapsusunun etkili bir faktör olduğunu bildirmiştir.(82)
Gilbert ve arkadaşları son görme keskiliği ile doku prolapsusu arasında anlamlı bir
ilişki gösterememişler.(142)
Bizim çalışmamızda da başlangıçta en çok tespit edilen bulgu olguların %86.7’sinde
tespit edilen lens kesafeti idi. Bunun haricinde iris prolapsusu %30.8, ön kapsül perforasyonu
%27.5, hifema %22.5, ön kamarada membran %20.8, yarayerinde vitreus %16.7, ön
kamarada korteks bakiyesi %15.0, travmatik iridektomi %15.0 iridodiyaliz %10.0 olarak
tespit edildi.
Başvuru görme keskinliği
Durmuş ve arkadaşlarının çalışmasında olguların %43.4’ünde el hareketi hissi,
%26.3’ünde ışık algılama, %7’sinde parmak sayma, %2’sinde 0.1 ve %2’sinde 0.3
seviyesinde idi. Bu çalışmada istatistiksel olarak travmadan sonraki görme ile postoperatif en
iyi düzeltilmiş görme arasında ileri düzeyde anlamlılık olduğu belirtilmiştir.(109)
Altınsoy ve arkadaşlarının çalışmasında başvuru sırasındaki görme keskinliği
hastaların %40’ında el hareketi, %14’ünde ışık hissi düzeyinde saptanmış ve %16’sında
görme keskinliği alınamamış. Bu çalışmada başlangıç görmesinin el hareketi ve ışık
projeksiyonu düzeyinde olmasının sonuç görme üzerine etkisinin olmadığı ifade
edilmiştir.(74)
Alp ve arkadaşlarının çalışmasında başlangıç görme keskinliği kötü olan hastaların
en son düzeltilmiş görme keskinliklerinin de kötü olduğunun saptandığını belirtmişlerdir.
(140)
51
Bizim çalışmamızda başvuru anında görme keskinlikleri 37(%30.8) olgunun
yaşlarının küçüklüğü nedeniyle görme keskinliği alınamadı, 56(%46.7) olgunun görme
keskinliği el hareketi hissi düzeyinde idi, 21(%17.5) olgunun görme keskinliği 1/2mps-5mps,
5(%4.2) olgunun görme keskinliği 0.1-0.4 düzeyinde, 1(%0.8) olgunun görme keskinliği de
0.5-0.7 düzeyinde idi.
Peroperatif ve postoperatif erken dönem komplikasyonlar
Travmatik kataraktlarda intraoküler lens implantasyonunda en sık bildirilen
postoperatif komplikasyonların başında fibrinöz üveit, korneal ödem, arka kapsül kesafeti,
pupil düzensizliği, posterior sineşi, periferik anterior sineşi ve intraoküler lens
desantralizasyonu gelmektedir. Fibrinöz üveit ve arka kapsül kesafeti çalışmaların hepsinde
ortak olan ve en sık görülen postoperatif komplikasyonlardır. Her iki komplikasyon pediatrik
yaş grubunda sık olarak görülür. AKK nedeniyle pediatrik kataraktlarda primer arka
kapsülotomi ve ön vitrektomi rutin olarak yapılmaktadır. Ancak bu da her zaman yeterli
olmamakta ve çocuklarda vitreusda da kesafet oluşabilmektedir. Primer arka kapsülotomiye
rağmen olguların %63’ünde membran oluşumu ile görme aksı kapanır ve sekonder
kapsülotomiye gerek duyulur. Ön kapsülotominin yeterli büyüklükte yapılması ve ön kapsül
hücrelerinin iyi temizlenmesi ile membran oluşumu engellenebilir.
Benezra ve ark. çift taraflı katarakt olgularına bir göze ameliyat sırasında arka
kapsülotomi ve ön vitrektomi yapmışlar, diğer gözde de arka kapsülü yerinde bırakmışlar.
Arka kapsülün alındığı olgularda görsel sonuçların daha iyi olduğunu ve ikinci müdahaleye
gerek kalmadığını bildirmişler. (114)
Peroperatif arka kapsül perforasyonu travmatik kataraktlarda Közer(11) %35.7,
Altınsoy(74) %37.5, Durmuş(109) %23.2 olarak ifade etmişler. Bizim vakalarımızın
%5.8’inde arka kapsül perforasyonu oluştu.
Altınsoy ve arkadaşları(74) travmatik kataraktla ilgili çalışmalarında, erken
dönemde görülen en sık komplikasyon %76.7 ile pupil düzensizliği, bunu %58.9 ile korneal
ödem, %57 ile de ciddi uveal reaksiyon izlediğini belirtmişler. Ünlü ve arkadaşları (143)
travmatik kataraktlı olgularında postoperatif en sık %64.5 oranında kornea ödemi tespit
etmişler ve bunu %41.9 oranı ile fibrinöz iritisin izlediğini ifade etmişler.
Bizim çalışmamızda fibrinöz reaksiyon 29(%24.2) hastada izlendi. Travmanın kan
aköz bariyerini hasarlaması nedeniyle travmatik kataraktlarda daha sık fibrinöz reaksiyon
görüldüğü ifade edilmektedir.
52
Bizim çalışmamızda peroperatif ve postoperatif erken dönem komplikasyonlarda
pupil düzensizliği 63(%52.5) olguda görüldü ve en sık bulgu idi. Fibrinöz reaksiyon
(eksudatif membran) 29(%24.2) hasta, posterior sineşi 19(%15.8) hasta, korneal ödem 8
(%6.7) hasta, arka kapsül perforasyonu 7(%5.8) hasta, glokom 2(%1.7) hasta olarak izlendi.
Postoperatif geç dönem komplikasyonlar
Postoperatif geç dönem komplikasyonunu Altınsoy ve arkadaşları(74) %67 pupil
düzensizliği, %58 korneal lökom, %37.5 arka kapsül kesafeti, %37.8 posterior sineşi olarak
belirtmişler. Astam ve arkadaşları(144) ise %40.5 arka kapsül kesafeti, %16.21 posterior
sineşi, %12.5 anterior sineşi, %5.40 GİL capture olarak bildirmişler. Durmuş ve
arkadaşları(113) en sık olarak %58.8 oranıyla arka kapsül kesafeti bulunduğunu belirtmişler.
Ayrıca %53.8 korneal lökom, %26.3 pigment dispersiyonu, %11.3 GİL’de minimal
desantralizasyon, %12.5 GİL capture ve %8.8 oranında da şaşılık tespit etmişler.
Ünlü ve arkadaşları(143) arka kapsül kesafetini %58, GİL’de minimal
desantralizasyonu %12.9, GİL pigment dispersiyonunu %12.9, GİL capture %6.4, retina
dekolmanını %3.2 olarak bildirmişler.
Bizim çalışmamızda korneal lökom 82(%68.3) hastada görüldü ve en sık izlenen geç
dönem komplikasyon idi. Travmatik midriyazis 17(%14.2), anterior sineşi 13(%10.8), şaşılık
11(%9.2), iris atrofisi 10(%8.3), GİL capture 8(%6.7), GİL desantralizasyonu 6 (%5.0),
pigment dispersiyonu 6 (%5.0) hastada izlendi.
Rutin katarakt cerrahisinde arka kapsül kesafeti %9-40 oranında bildirilmiştir.
Çocuklarda ve gençlerde bu oranın %100’e ulaştığını bildiren çalışmalar da mevcuttur.
Pediatrik kataraktlarda 5 yaşına kadar arka kapsülotomi rutin olarak önerilmesine rağmen,
bazı çalışmalarda bu 8 yaşa kadar da önerilmektedir.(127,128)
Çocuklarda
katarakt
cerrahisinden
sonra
yaklaşık
2/3
oranında
şaşılık
gelişebilir.(145) Bunun sıklığı konjenital kataraktlarda, edinsel olanlara göre, tek taraflı
olanlarda çift taraflı olanlara göre daha fazla olmaktadır. İki taraflı konjenital kataraktlı
olgular ezotropyaya, tek taraflı konjenital olgularda ezotropya ve ekzotropyaya eğilim vardır.
Edinsel olgular ise ekzotropyaya eğilim gösterirler. Çalışmamızda 11(%9.2) hastada
ambliyopiye bağlı şaşılık gelişti.
53
GİL capture katarakt cerrahisinden sonra çocuklarda daha sık görülmektedir. Bizim
olgularımızın 8(%6.7)’inde bu kompliklasyonu tespit ettik. Bu olgularımızı incelediğimizde
postoperatif erken dönemde %75’inde posterior sineşi mevcut olduğu görüldü.
Postoperatif görme keskinliği
Travmatik kataraktlı olgularda postoperatif görme düzeyini Altınsoy ve arkadaşları
(74) 0.4 ve üzerinde %82.1, Ünlü ve arkadaşları (143) 0.5 ve üzerinde %70.9, Astam ve
arkadaşları (144) ise %70.2, Durmuş ve arkadaşları (117)0.1 ve üzerinde %80.7, 0.4 ve
üzerinde %46.4 olarak tespit etmişler. Çaça ve arkadaşları (146) çalışmalarında skleral askılı
GİL implante edilen hastaların %67’sinde 0.1 ve üzerinde görme keskinliği tespit etmişler.
Biz olgularımızda düzeltilmiş en iyi final görme keskinliği düzeyini 93(%77.5)
hastada 0.1 ve üzerinde tespit ettik.0.5 ve üzerinde görme keskinliği olan olgu sayımızı62
(%51.6) olarak tespit ettik. Hastalarımızın 31(%25.8)’inde görmeyi etkileyecek şekilde
santral bölgede lökom ve 28(%23.3)’inde astigmata yol açan periferik korneal lökom
mevcuttu. Hastalarımızın 49(%40.8) ‘u ambliyopi için kritik yaş sınırı olan 0-5 yaş arasında
idi 13( %10.8) hastada ambliyopi geliştiğini düşündük.
54
6. SONUÇ
Travmatik kataraktlı 120 olgunun değerlendiirlmesi sonucu aşağıdakiler tespit
edildi.
1.
Olguların çoğunluğu 12 yaş altındaki çocuklar idi. Olguların yarıya yakının
ambliyopi yaşsınırında olduğu tespit edildi. Olgularımızın büyük kısmını erkek
çocuklar oluşturmaktaydı.
2.
Olguların yaklaşık yarısında penetran yaralanma ve yaklaşık 1/4’ünde
kontüzyonel yaralanmaya bağlı travmatik katarakt geliştiği tespit edildi.
3.
Postoperatif erken dönem komplikasyonu en sık pupil düzensizliği ve ardından
uveal reaksiyon olarak tespit edildi.
4.
Postoperatif geç dönemde en sık komplikasyon korneal lökom idi.
5.
Postoperatif görme keskinlikleri literatürde bildirilen oranlara yakın seyrettiği
görüldü.
6.
Yerel yönetimlerin, ailelerin ve birinci basamak çalışan hekimlerin işbirliği ile
yaralanmaların çoğunun önlenebileceğini düşünüyoruz.
55
7. KAYNAKLAR
1.
Kanski J. J: The Lens, clinical Ophthalmology, 270-309 Elsevier Limited, 2011.
2.
Uchio E., Kohna T.:Stattistical study of ocular injuries, Acta societatis
Ophthalmologicae Japonicae 1993;97:122-6.
3.
Strahlam E., Elman M., Duab E., Baker S.: Causes of pediatric eye injuries: a
population based study, Arch Ophhalmol 1990;108:603-6.
4.
De Juan E. Jr, Michels R.G: Penetrating ocular injuries: Types of Injuries and visual
results, Ophtahlmology1983;90:1318-22.
5.
Gothwal V.K., Adolph S., Jalali S., Naduvilath T.J: Demography and prognostivc
factors of ocular injuries in South India, Aust N.Z.J Ophthalmol; 1999; 27:318-25
6.
Dürük K., Budak K., Turaçlı E., Işıkçelik Y., Çekiç O.: Delici göz yaralanması (497
olgunun sonuçları), T Oft Gaz. 1993; 23:299-233.
7.
Çeliker Ü., Çelebi S., Ataş M.: Elazığ ve yöresinde delici göz yaralanmaları, MN
oftalmoloji 1996; 3:86-89
8.
Özdemir M., Yaşar T., Şimşek Ş., Durmuş A.Ç.: Göz travması olgularımızın
epidemiyolojik değerlendirilmesi, Van Medical Journal 2002; 9:6-12
9.
Goffstein R., Burton T.C: Differentiating traumatic from nontraumatic retinal
detachment, Ophthalmology 1982; 89:361
10. Senada C.T., Fuerst D.J., Prevention of ocular injury. In “Prevention of eye Disease”
Ed. M.H. Friedlaender, M. Liebert, New York 1988.
11. Közer L.: Afakta kontakt lens. IX.Kış Sempozyumu (Kataraktlılar ve Tedavisi), 21620, Uludağ Üniversitesi Basımevi, Bursa, 1988.
12. Özçetin H: Kataraktlı çocuklarda göz içi lens uygulaması, IX. Kış Sempozyumu
(Kataraktlar ve Tedavisi); 221-7, Uldağ Üniversitesi Basımevi, Bursa,1998.
13. Moisseiev J., SegevF., Harizman N., Arazi T., Rotenstreizch Y.: Primary cataract
extraction and intraocular lane implantation in penetrating ocular trauma,
Ophthalmology 2001; 108:1099-103.
14. Pandey S.K., Ram J., Werner L., Brar G.S., Jain Aç.K., Gupta A., Apple D.J.: Visual
results and postoperative complications of capsular bag and ciliary sulcus fixation of
posterior chamber intraocular lenses in children with traumatic cataracts J Cataract
Refract Surg. 1999; 25:1576-84
56
15. Rafferty NS, Rafferty KA Jr. Cell population kinetics of the mouse lens epithelium. J
Cell Physiol 1981; 107:309-315
16. Bassnett S, Beebe DC. Coincident loss of mitochondria and nuclei during lens fiber cell
differentiation. Dev Dyn 1992; 194: 85-93
17. Kuszak JR, Clark JI, Cooper KE, et al. Biology of the lens:lens transparency as a
function of embryology,anatomy and physiology. In:Albert DM, Jakobiec FA, eds.
Principles and Practice of Ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia:Saunders 2000:13551408.
18. Irvine JA, Smith Re:Lens injuries. In: Shingleton RJ, Hersh PS, Kenneth RK, editors.
Eye Trauma St Louis. Mosby 1991;126-35.
19. Khatry, S.K., Lewis, A.E., Schein, O.D., Thapa, M.D., Pradhan, E.K., Katz, J. The
epidemiology of ocular trauma in rural Nepal. Br. J. Ophthalmol 2004; 88:456-460.
20. Altınsoy F, Özgün C. Penetran travmaya bağlı kataraktlar ve yaş ile ilişkisi. T.Oft.Gaz.
2003; 33:378-381.
21. Wong T, Klein B: The prevalance and 5 year incidence of ocular trauma,
Ophthalmology 2000; 107: 2196-2202
22. Wolter JR.: Coup-contrecoup mechanism of ocular injuries. Am J Ophthalmol
1963;56:785-796.
23. Weidenthal DT, Schepens CL.: Peripheral fundus changes associated with ocular
contusion. Am J Ophthalmol 1966;62:465- 477.
24. Şerefli Ş, Uçgun N İ, Gürsel E. Travmatik kataraktlı olgularda göz içi lens
yerleştirilmesi ve görsel prognoz 2008; 3: 248-251
25. Thomas R.: Posterior capsule after blunt trauma. J cataract Refract Surg. 1998;24:283284.
26. Hersh PS, Kenyon KR.: Anterior segment reconstruction following ocular trauma. In:
Shingleton BJ. Hersh PS, Kenneth RK, editors. Eye Trauma St Louis. Mosby 1991:17584.
27. Erkan D, Özge İ, Arıtürk N.:Travmatik kataraktlarda intraoküler lens implantasyonu.
MN Oftalmol 1995;2:154-159.
28. Dürük K.: Kornea yaralanmaları. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji göz travmaları özel
sayısı 2004;13:144.
57
29. Mehul, S., Shreya, S., Shashank, S., Prasad, V., Parikh, A.Visual recovery and
predictors of visual prognosis after managing traumatic cataracts in 555 patients. Indian
J. Ophthalmol 2011; 59, 217-222.
30. Erdinç Aydın, Ahmet T. Özmen. Travmatik Kataraktlı Çocuklarda Katarakt Cerrahisi
ve Arka Kamara Göz İçi Lens Yerleştirilmesi Sonrası Komplikasyonlar ve Görsel
Sonuçlar, Van Tıp Dergisi, 2000;7:32-36.
31. Dannenberg, A.L., Praver, L.M., Brechner, R.J., Khoo, L. Penetrating eye injuries in
the workplace. The National Eye Trauma System Registry. Arch. Ophthalmol 1992;
110:843-848.
32. Slusher, M.M., Greven, C.M., Yu, D.D.: Posterior chamber intraocular lens
implantation combined with lensectomy, vitrectomy and intraretinal foreign-body
removal. Arch. Ophthalmol;1992; 110: 127-9.
33. Pieramici, D.J., Sternberg, P.J., Aaberg, T.M.S., Bridges, W.Z.Jr., Capone, A. Jr.,
Cardillo, J.A., de Juan, E.Jr., Kuhn, F., Meredith, T.A., Mieler, W.F., Olsen, T.W.,
Rubsamen, P., Stout, T. A system for classifying mechanical injuries of the eye (globe).
The Ocular Trauma Classification Group. Am. J. Ophthalmol 1997; 123: 820-831.
34. May, D., Kuhn, F., Morris, R., Witherspoon, D., Danis, R., Matthews, P., Mann, L. The
epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graef.
Arch. Clin. Exp. Ophthalmol 2000; 238:153-157.
35. Shahzad I. Mian, Dimitri T. Azar, Kathryn Colby. Management of Traumatic Cataracts.
Int Ophthalmolo Clin. 2002; 42: 23-31.
36. Klopfer J, Tielsch JM, Vitale S, et al. Ocular trauma in the United States: eye injuries
resulting in hospitalization, 1984 through 1987. Arch Ophthalmol 1992;110:838–842.
37. Bellows JG, Bellows RT. Cataract due to trauma, cataract complications and
displacements of the lens. In: Bellows JB, ed. Cataract and abnormalities of the lens.
New York: Grune & Stratton, 1975:265.
38. Johnson S. Perforating eye injuries: a five year survey. Trans Ophthalmol Soc UK
1971;91:895–921.
39. Parks MM, Johnson DA, Reed Gl: Long term visuel results and complications in
children with aphakia, Ophthalmogy 1993; 100:826-84.
40. Taylor D: Monocular İnfantil cataracts intraocular lenses and ambliyopia Br.J.
Ophthalmol 1989; 73:857-858.
58
41. Hiles DA: Intraoculer lens implantation in children with monocular cataracts:
Ophthalmology 1984; 91:1231-1237.
42. Biro Z: Results and complications of secondary intraocular lens John M. implantation,
J: Cataract Refract Surgery 1993; 19:64-67.
43. Edward D, Buckley, Awner S, Seober J Secondary G, posterior chamber intraocular
lens implantation in pediatric patients, Am. Journal Ophthalmol 1997; 123: 24-30.
44. Binkhorst CD, Gobin MH: Treatment of congenital and juvenil cataract with
intraocular lens implants (pseudophaki). Br. J Ophthalmol 1970; 54:759.
45. Hiles DA, Watson BA: Complications of implant surgery in children. J Am Intraocul
Implant Soc 1979; 5:24.
46. Burke JP, Willshaw HE, Young JDH: Intraocular lens implants for uniocular cataracts
in childhood. Br J Ophthalmol 1989; 73: 860
47. Van Balen S, Koole ED: Lens implantation in children. Ophthalmic Pediatr Genet.
1988; 9:121
48. Gupta A.K, Grover AK, Gurha N: Traumatic cataract surgery with intraocular lens
implantation in children,.J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992; 29:73.
49. BenEzra D, Paez JH: Conjenital katarakt and intraocular lenses, Am Journal
Ophthalmol 1983; 9:306-8
50. Muga R, Maul E.: The management of lens damage in perforating corneal lacerations.
Br J Ophthalmol 1987;62:784-787.
51. RubsamenPE, Irvine WD, McCuenil BW, Smiddy W.E, Bowman C.B: Primary
intraocular lens implantation in the setting of penetrating ocular trauma.
Ophthalmology 1995;102:101-107.
52. Chuang LH, Lai CC.: Secondary intraocular lens implantationof traumatic cataract in
open-globe injury. Can J Ophthalmol. 2005;40:454-459.
53. Segev F, Assia EI, Harizman N, Barequet I, Almer Z, Raz J, Moisseiev J.: Corneal
laceration by sharp objects in children seven years of age and younger. Cornea.
2007;26:319-323.
54. Cohen KL.: Inaccuracy of intraocular lens power calculation after traumatic corneal
laceration and cataract. J Cataract Refract Surg. 2001;27:1519-1522.
55. Thompson CG, Fawzy K, Bryce IG, Noble BA.: Implantation of a black diaphragm
intraocular lens for traumatic aniridia. J Cataract Refract Surg. 1999;25:808-813.
59
56. Beltrame G, Salvetat ML, Chizzolini M, et al.: Barosco F, Scuderi B. Implantation of
a black diaphragm intraocular lens in ten cases of post-traumatic aniridia. Eur J
Ophthalmol. 2003;13:62-68.
57. Naioğlu-Kargı Ş, Demirbay P, Özdal P. Künt göz travmalarının klinik
değerlendirilmesi. Türk Oft Gaz. 2002: 32: 863-8.
58. Yeter V, Güngör İ, 2012. Travmatik katarakt olgularında görsel sonuçlarımız ve
cerrahinin zamanlaması. Deneysel ve Klinik Tıp Dergisi 2012; 29;93-96.
59. Rumelt, S., Rehany, U. The influence of surgery and intraocular lens implantation
timing on visual outcome in traumatic cataract. Graef. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol
2010; 248: 1293-1297.
60. Cardillo, J., Stout, J., LaBree, L., Azen, S., Omphroy, L., Cui, J., Kimura, H., Hinton,
D., Ryan, S. Posttraumatic proliferative vitreoretinopathy. The epidemiologic profile,
onset, risk factors, and visual outcome. Ophthalmology1997; 104: 1166-1173.
61. Arıtürk N, Öge İ, Öge F, Erkan D, Süllü Y, Şahin M.: 0-12 yaş grubu çocuklarda
perforan göz yaralanmalarında prognostik faktörler. Türk Oft Gaz. 1999; 29:70-6.
62. Astam N, Güllülü G, Akyol İ, Koçer İ. Travmatik kataraktlarda intraoküler lens
implantasyonu. Türk Oft Gaz. 2000; 30:743-8.
63. Közer L, Türker G, Jzgün C. Glob perforasyonlu travmatik katarakt olgularında tek
veya iki aşamalı lens cerrahisi sonuçları. Türk Oft Gaz. 1983; 13:153-7.
64. Yıldırım N, Başmak H, Özer A, Yurdakul S. Delici göz yaralanmalarında tamir ile
birlikte lens ekstraksiyonu ve göziçi lens uygulaması. MN Oftalmoloji 1997; 4: 30811.
65. Master V, Kuhn F. The lens. İn: Ocular Trauma Principle and Practice. Ed. Kuhn F,
Pieramici DJ. Thieme. New York 2002: 180-96.
66. Snyder ME, Osher RH. The surgical treatment of traumaticcataract. İn: cataract surgery
in complicated cases. Ed. Buratto L, Osher RH, Masket S. Slack. Thorofare 2000: 21437.
67. Ferenc Kuhn. Traumatic cataract: what, when, how. Graef. Arch. Clin. Exp.
Ophthalmol 2010; 248: 1221–1223.
68. Sarı A, Adıgüzel U, Dinç E, Argın A, Yılmaz A, Öz Ö, Yıldırım Ö. Çocukluk çağı
delici göz yaralanmalarının epidemiyolojik değerlendirilmesi. T Oft Gaz. 2008; 38:
504-509.
60
69. Layden W.E.:Cataracts and Glaucoma, In “Clinical Ophthalmology” Ed. T.D
Duane,E.A. Jaeger,1984; 3(55):5-17, Harper and Row Publishers, Philadelphia
70. Lantz M.H.:Clinical Types of cataract, In “ClinicalOphthalmology” Ed. T.D. Duane,
E.A. Jaegler, Vol I, Ch. 1984; 73:17-19, Harper and Row Publishers Inc., Philadelphia.
71. Fisher R.F.:The Lens, In “Clinical Ophthalmology” Ed. S. Miller, 1987; 14:277,
Bristol.
72. Rahtinam S.R., Namperumalsamy P.,Emmet T., Cunnigram J.R,:Spontaneous cataract
absorbtion in patients with leptospiral uveitis, Br Jophthalmol 2000; 84:1135-1141.
73. Uemura
A.,
Sameshima
M.,
Nakao
K.:
Complications
of
hypernature
cataract:Spontaneousabsorbtion of lens material and phacolytic glaucoma associated
with retinal vasculitis, Jap J Ophthalmol 1988; 32:35-40.
74. Altınsay F.: Travmatik Katarakt Olgularımız, Uzmanlık Tezi, İÜİTF, 2001
75. American Academy of Ophthalmology: Lens and Cataract, Trauma Basic and Clinical
Course, 2008-2009; section 5:50-54.
76. Turaçlı E, Kaynak S., Maden A., Önal M.: Oküler travmalar sonrasında gözde meydana
gelen değişimler ve yaralanma tipleri 1987; 353-356,TODXII.Ulusal Oftalmoloji
Kongresi.
77. Hersh S.P., Shungleton J.B., Kenyon R.K.: Anterior Segment Trauma, In “Principles
and Practice of Ophthalmology” Ed. D.M. Albert, F.A. Jakobiec 1994; 5(276):33933394, W.B.Saunders Cmpany.
78. Duke-Elder S., Mac Faul P.A.: Contussions,“In Systems of Ophthalmology” Ed. S.
Duke-Elder, 1972; 9:121-142, Henry Kimpton, London.
79. Miller D., Stegman R.:Treatment of anterior segment ocular trauma, Montreal,
Medicopa International inc. 1986; 63-66, Canada.
80. Delori F., Pomerontzeff D., Cox M.S.:Deformation of the globe under high speed
impact, Its relation to contusion injuries, Invest Ophthalmol 1969; 8:290.
81. Keskinbora K., Karakaşlar O.: Perforan travmatik kataraktlarda arka kamara
intraoküler lens implantasyonu, T.Oft.Gaz. 1994; 24:129-133.
82. Kargı H.Ş., Hoşal B., Gürsel E.: Penetran göz yaralanmalarındason görme keskinliği
üzerine etkili prognostik faktörler, T.Oft.Gaz .1999; 29:252-259.
83. Yasukowa T., Kita M., Honda Y.: Traumatic cataract with a ruptured posterior capsule
form a nonpenetrating ocular injury, J Cataract Refract Surgery 1998; 24(6):868-9.
61
84. Gombos G.M.: Traumatic cataract, In “”Current ocular therapy”Ed. F.T. Fraunfelder,
F.H. Roy, 1990; 16:354-356, W.B Saunders Company, Philadelphia
85. Cameron J.D.:Pathopysiology of anterior segment woud healing, In “Eye Trauma” Ed.
B.J.Shingleton, P.S. Hers, K.R. Kenyon, 1991; 136-142, Mobsy Year Book, St Louis.
86. Brington G.S., Topping T.M, Hyndiuk R.A, Aaberg T.M, Reeser F.H, Abrams G.W.:
Posttraumatic endoftalmitis, Arch. Ophthalmol; 1984; 102:547-550.
87. Boldt H.C, Pulido J.S., Blodi C.F., Folk J.C., Weingeist T.A.: Rural endoftalmitis,
Ophthalmology 1989; 96:1722-6.
88. Duch-Samper A.M., Menezo J.L., Hurtado-Sarrio M.: Endoftalmitis following
penetrating eye injuries, Acta Ophthalmol Scand 1997; 75:104-106.
89. Thompson W.S., Rubsamen P.E., Flynn H.W., Schiffman J, Cousins S.W.:
Endophalmitis after penetrating trauma, Risk factors and visual acuity outcomes,
Ophthalmology 1995; 102:1696-701.
90. Peyman G.A., Carrol C.P., Raichand M.: Prevention and management of traumatic
endoftalmitis, Ophthalmology 1980;87:320-324.
91. Verbraeken H:, Rysselaere M.: Traumatic endophthalmitis, Eur J Ophthalmol 1994;
4:1-5.
92. Vahey J.B.; Flynn H.W: Jr.Results in the management of Bacillus endophthalmitis,
Ophthalmic Surg. 1991; 22:681-686.
93. Chaudry A.N., Flynn H.W.: Endophthalmitis, In” Ocular Trauma Principles and
Practice “ Ed.F. Kuhn, D.J. Pieramici, 2002; 28:293-299, thieme, New York.
94. Thompson J.T., Parver L.M., Enger C., Mieler W.F., Liggett P.E.: Infectious
endophthalmitis after penetrating injuries with retained intraocular foreign bodies,
Ophthalmology 1993; 100:1468-174.
95. Affeldt J.C., Flynn H.W., Forest R.K., Mandelbaum S., Clarckson J.G., Jarras G.D.:
Microbial endophthalmitis resulting from ocular trauma, Ophthalmology 1987; 94:404413.
96. De Juan E., Stenrberk P.Jr., Michels R.:Penetrating ocular injuries, Ophthalmology
1983; 90:1318-1322.
97. Punnunen E., Laatikainen L.:Prognosis of penetrating of perforating eye injuries with
intraocular foreign bodies, Acta Ophthalmol 1989; 66:483-491.
98. Peyman G.A., Schulman J.A.: Trauma and Intravitreal Surgery, Principals and Practice,
Appleton-Centry Crofts; 1986; 12:206-275, Norwark, Connecticut.
62
99. Çıngıl G.: Ön segment yabancı cisimleri, XVII Ulusal Oftalmoloji Kursu, Ankara,
Nisan 1997.
100. Jaffe N., Jaffe M.S., Jaffe G.f: Lens Displacement, Cataract Surgery and It’s
complications, Mosby, St Louis, 1990.
101. Monshizadeh R., Samiy N., Haimovici R.: Management ofretained intravitreal lens
fragments after cataract surgery, Surv Ophthalmol 1999; 43:397-404.
102. Chitkara D.K.: Cataract Formation Mechanisms, In” Ophthalmology” Ed. M. Yanof,
J.S. Dukers. 1999; 4:8,1-8.8, Mosby Barselona.
103. Boozalis G.T., Pudue G.F., Hunt J.L., McCulley J.P: Ocular changes from electrical
burn injuries, A literature review and report of cases, J Burn Care Rehabil. 1991;
12:458-462.
104. Akata F., Gün F.A., Ön Segment Travmaları, Akova Y.A., Temel Göz
Hastalıkları,Güneş Kitabevi. 2010; 697-704.
105. Hamill M.B.: Cornea, In “Ocular Trauma Principles and Practice”Ed.F.Kuhn, D.J.
Pieramici. 2002;14:95 110, Thieme, New York.
106. Hersh S.P., Shingleton J.B., Kenyon R.K.: Management of Corneascleral Laceration,
In “Eye Trauma” Ed. J.B. Shingleton, S.P. Hers, R.K. Kenyon. 1991; 12:136-142,
Mosby-Year Book.
107. Colby K.: Management of open globe injuries, Ophthalmol Clin. 1999; 39:59-69.
108. Ahmadieh H., Soheilian M., Sajjiadi H., Azarmina M, Abrishami M.: Vitrectomy in
our ocular trauma, Factors influencing final visual outcome, Retina. 1993; 13:107-113.
109. Durmuş A.Ç, Kliniğimizdeki Travmatik Kataraktlı Olguların Epidemiyolojisi ve
Görme Prognozları, Uzmanlık Tezi, YYÜTF, 2004.
110. Au Eong K.G., Kent D., Pierramici D.J.: Vitreus and Retina In”Ocular Trauma
Principles and Practice” Ed. F. Kuhn, D.J. Pierramici, 23:206-233, Thieme, New York,
2002.
111. Donlon J.V. Jr.: Anesthesia and eye, ear, nose and throat surgery, In “Anesthesia” Ed.
R.D. Miller, 2001-10, Churchill Livingstone, New York, 1990.
112. Coher A,Hesh P.S., FleishmanJ.A:Management of traumatic induced cataracts,
Ophthalmology Clines of North America, In "Oculartrauma" Ed. L.M. Parver, D.J.
Rerauma, Issues 1995; 8:633-647.
63
113. Wallace R.T., Mac Namara J.A, Brown G., Benson W., Belmont J, Goldberg R,
Federman J.: The use of perfluorophenanthrene in the removelof intravitreal lens
fragments,Am J.Ophhthalmol 1993;116:196-200.
114. BenEzra D., Cohen E., Rose L.: Traumatic cataract in children: correction of aphakia
by contact lens or intraocular lens, Am J Ophthalmol 1997; 123:773-782.
115. BenEzra D., Hemo I.: Traumatic cataract in children, Visual results following aphakic
correctton with contact or intraocular lenses, Eur J Implant Ref Surg. 1990; 2(4):32329.
116. Karel F.: Çocuk yaş grubunda göz içi lensine ait komplikasyonlar ve prognozun olumlu
oldugu travmatik katarakt tipleri, T Oft Gaz. 1991; 21:91-96.
117. Bowman R, Yorston D., Wood M., Gilbert C., Foster A.: Primary intraocularlens
implantation for penetrating lens trauma in Africa, Ophthalmology 1998; 105:17701774.
118. Lambrou F.H.,Stuard M.W.:Management of dislocated lens fragments during
phacoemulsification, Ophthalmology 1992; 99: 1260-1262.
119. Kasım R.:Lens Travmaları, TOD XVII. Ulusal Oftalmaloji Kursu, Göz Yaralanmaları,
Ankara, 1997.
120. GreenB.F.,
Morin
J.D.,BrantH.P.:
Parsplicata
lensectomy/
vitrectomy
for
developmental cataract extraction: Surgical results, J Pediatr Ophthalmol Strabismus
1990; 27:229-32.
121. Buckley E.G., Klombers L.A., Seaber J.H., Scalise-Gordy A.,Minzter R.:Management
oftheposterior capsule during pediatric intraocular lensimplantation, AmJ Ophthalmol
1993; 115:722-28.
122. Gimbel H V.:Posterior capsulorhexis with optic capture in pediatric cataract and
intraocular surgery, Ophthalmoly 1996; 103:1871-75.
123. Aslan B.S.: Katarakt ve göz içi lensi cerrahisi, "Temel Goz Hastalıkları", P. Aydın,
Y.A Akova, 361-398, Günes Kitabevi,2010.
124. Şimşek Ş., SarıçoğluA.,Yücel AA:FAKO cerrahisinde ikinci dönem, T.Oft.Gaz. 1995;
25:391-5.
125. Güzey M., SatıcıA,Karadere S., Dogan Z.:Standart ekstrakapsüler katarakt
ekstraksiyonu ve endokapsüler fakoemülsifikasyon yöntemlerinin karşılaştırılması;
MN Oftalmoloji; 1999; 6(4):306-11.
64
126. Powe N.R., Schein O.D.,Gieser S.C., Tielsch M., Luthra R.: Synthesis of the literature
on visual acuity and complications followingcataract extraction with intraocular lens
implantation, Arc Ophthalmol; 1994; 112:239-52.
127. Apple DJ., Rabb M.F.: Ocular pathology: Clinical applications and self assesment, 160169, Mosby-Year Book, St.Louis, 1991.
128. Basti S., Aasuri M.K., Reddy M.K., Preetam P, Reddy S, Grupta S, Naduvilath T.J.:
Heparin surface modified intraocular lenses in pediatric cataract surgery: prospective
randomized study, J Cataract Refract Surg. 1999; 25:782-7.
129. Walinder P.E., Olivius E.O., Nordell S.I.,Thorburn W.E.: Fibrinoid reaction after
extracapsuler cataract extraction and relationship to exfoliation syndrome, J Cataract
Refract Surg.1989; 15:526-30.
130. Nishi O., Nishi K.: Fibrin reaction after posterior chamber lens implantation, Eur J
Implant Ref Surg. 1992; 4:69-73.
131. İmamoglu H:İ,Sağlam M., Akyol N., Erdöl H., Bozkurt S.: Travmatik Kataraktlarda
İntraokuler Lens implantasyonu, T Oft Der; XXVI. Ulusal Kongre Bült.1992; 330-3.
132. ErdöI H., Avunduk AM, Demirbaş F, İmamoğlu H.İ, Akyol N.: Çocuklarda Travmatik
Katarakt Cerrahisi Sonrası Oluşan Fibrinoid Reaksiyonu Önlemede Preoperatif
Kortikosteroidin Önemi, MN Oftalmoloji 2003;10(2):112-15.
133. Yamamato M, Uchio E., Kohna T.:Stattistical study of ocular injuries, Acta societatis
Ophthalmologicae Japonicae 1993; 97(1):122-6.
134. Shah M.A., Shah M.S., Appleware A.H., Patel K.D., Rehman R.M., Shikhange
K.A.:Visual outcome of traumatic cataract in pediatric age group, Eur J Ophthalmol
2012; 22:956-963
135. Çetin E.N., Saraç G., Kaşıkçı A., Avunduk A.M.,Yaylalı V., Yıldırım C.:Çocukluk çağı
açık göz yaralanmalarının epidemiyolojik ve klinik özellikleri,Turk J Ophthalmol
2012; 42:16-9.
136. Niiranen M., Raivio I.:Eye injuries in children, Br J Ophthalmol 1981; 65:436-8.
137. Rapoport L., Romen M., Kinek M., Koval R., Teller J., Belkin M., Yelin N., Yanco L.,
Savir H.: Eye injuries in children in Israel, A nationwide colloborative study, Arch
Ophthalmol 1990; 108:376-379.
138. Turgut S., Perente İ., Özgün C., Ovalı T., Öngör E.: Çocuklarda delici göz
yaralanmaları:Risk faktörleri, Ulusal Travma Dergisi, 1997; 3: 58-61
65
139. Arıcı MK:, Topalkara A., Güler C., Erdoğan H., Perforan göz yaralanmaları, T Oft Gaz.
1998, 28:242-246
140. Alp D., Yeniad B., Erşan M.C., Cingü A.K., Tuncer S., Özgün C.:Travmatik kataraktlı
olgularda cerrahi sonuçların değerlendirilmesi, Glokom-Katarakt 2012; 7:118-122.
141. Barr C.C.: Prognostic factors in corneoscleral lacerations, Arch Ophthalmol; 1983;
101:919-24.
142. Gilbert C.M., Soong H.K., Hirst L.W: A two year prospective study of penetrating
ocular trauma at the Wilmer Ophthalmological Intitue, Ann Ophthalmol 1987; 19:1046.
143. Ünlü K., Aksünger A., Söker S., Ava S.,:Çocuklarda Travmatik Katarakt Cerrahisi ve
İntraoküler Lens İmplantasyonu, MN Oftalmoloji; 1999; 4:322-324.
144. Astam N. ,Güllülü G., Akyol İ., Koçer İ.: Travmatik kataraktlarda intraoküler lens
implantasyonu, Toft Gaz. 2000; 30:743-748.
145. Lambert S.R., Amaya L., Taylor D.: Detection and treatmentof infantile cataracts, In
Ophthalmol Clin 1989; 29:51-6.
146. Çaça İ., Şahin A., Arı Ş., Alakuş F.: Posterior Chamber Lens Implantation With Scleral
Fixation in Children With Traumatic Cataract, J Pediatr Ophthalmol Strabismus
2011;48:226-231.
66