Kronik İskemik Kalp Hastalığı - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu
Sempozyum Dizisi No: 52 ● Ekim 2006; s. 73 - 76
Kronik İskemik Kalp Hastalığı
Prof. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu
Tanımlama, Patofizyoloji, Epidemiyoloji:
Koroner arter hastalığı (KAH), miyokard iskemisinin en ağırlıklı sebebidir.
Epikardiyal koroner arterlerde ateromatöz plağın damar lümeninde oluşturduğu
mekanik obstrüksiyonun derecesi “kronik iskemik hastalığın” en önemli
belirleyicisidir. Darlık derecesinin %50-70’in üzerinde olduğu durumlarda,
özellikle eforla, emosyonel stres veya yemek sonrası retrosternal, baskı-sıkıştırıcı
tarzda, boyna, çeneye, sol omuz veya kola yayılma gösterebilen “tipik angina”
ortaya çıkabilir. Klinik olarak kronik iskemik kalp hastalığının en yaygın şekli
olan bu durum “stabıl (kararlı) angina pektoris” (SAP) olarak adlandırılır.
Kronik iskemik kalp hastalığı spektrumunda, “unstabıl (kararsız) angina”
(USAP), “Prinzmetal (variant) angina”, “mikrovasküler angina” ve “akut
miyokard infarktüsü” (AMİ), SAP dışında ortaya çıkabilen diğer klinik
durumlardır. Ancak özellikle USAP ve AMİ kronik iskemik kalp hastalarında
sıklıkla aterömatöz plağın rüptürü sonrasında koroner arterin trombotik
oklüzyonu olarak ortaya çıkan akut klinik tablolar olup, daha çok kronik iskemik
kalp hastalığının bir komplikasyonu olarak tanımlanmaktadırlar. Genel anlamda
kronik iskemik kalp hastalığının klinik tanımlanmasında SAP kullanılmaktadır.
Stabil angina pektorisin en belirleyici semptomu olan ”angina pektoris”;
miyokard iskemisi sonucu sıklıkla retrosternal yerleşimli göğüs ağrısının
oluşmasıdır. Epigastrial sıkıntı hissine eşlik eden göğüste baskı hisside nadir
olmayarak ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda miyokard iskemisi sonucu göğüs
ağrısı oluşmazken, özellikle yaşlı olgularda nefes darlığı, baş dönmesi ve
yorgunluk şikayeti oluşabilir (“angina eşdeğerleri”). Tipik angina genellikle 5-10
dakika sürer ve istirahat veya dil altı nitrogliserin ile ağrı hafifler. Çok kısa süreli
anlık göğüs ağrıları veya ağrının 20 dakikadan daha uzun sürmesi ağrının
miyokard iskemisi dışı bir nedene veya alternatif olarak şiddetli miyokard
iskemisi sonucu USAP veya AMİ’ye bağlı olma olasılığı vardır. Bu durumda
ayırıcı tanıya yönelik tetkiklerin ivedilikle yapılması önemlidir. Bazı olgularda
(özellikle yaşlı ve diyabetik hastalar) miyokard iskemisine bağlı göğüs ağrısı
veya eşdeğer bir semptom oluşmaz, bu durumda “sessiz iskemi” den bahsedilir.
Epidemiyolojik çalışmaların verileri, SAP prevalansının 45-54 yaş kadın ve
erkeklerde seyrek iken (sırasıyla %0.1-1 ve %2-5), ileri yaşlarda ise sıklığının
arttığı (sırasıyla %10-15 ve %10-20) yönündedir. Ancak bu sonuçların subjektif
bir değerlendirmeye dayandığı, gerçek angina prevalansının istirahat EKG,
miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS), egzersiz testi veya koroner anjiyografi
de iskemi lehine bulguların varlığında değerlendirilmesi gerekmektedir.
Akut koroner sendrom hastalarının aksine, SAP olgularının prognozu ile ilgili
epidemiyolojik çalışma verileri seçilen hasta popülasyonun temel risk profiline
gore büyük değişiklikler gösterebilmektedir. SAP olgularının risk
73
Prof. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu
değerlendirmesinde başlangıç risk faktörleri (ileri yaş, hipertansiyon,
hiperlipidemi, sigara, diyabet, vs) ve sol ventrikül fonksiyonlarının
değerlendirmesi büyük önem taşımaktadır. Yıllık mortalite ve/veya AMI
insidansı %0.5 ile %5-7 arasında değişmektedir.
Tanı:
Kronik iskemik hastalığın tanısal değerlendirmesi, büyük ölçüde tipik
anginası olan KAH yönünden yüksek riskli bireylerde öncelikle “Egzersiz EKG efor testi (Treadmill)” veya “eforlu miyokard perfüzyon sintigrafisi” (MPS) gibi
non-invazif testler ile iskeminin araştırılması ve takiben KAH’nın anatomik
tanımlamasına yönelik “koroner anjiyografi” yapılması ile olmaktadır. Bilinen
KAH olan veya anginanın çok tipik olduğu yüksek riskli bireylerde (CCS III-IV
angina, kardiyak arrest sonrası başarılı resüsitasyon, ciddi ventriküler aritmi,
PKG veya aorta-koroner by-pass operasyonu sonrası erken dönemde angina
rekürrensi) bazen direkt olarak tanı amaçlı koroner anjiyografi yapılabilir.
Tanıya yönelik non-invazif test seçimi; hastanın egzersiz kapasitesi, EKG
bulguları (örneğin EKG’de LBBB, pace-maker ritmi, veya WPW sendromu
bulguları olan hastalarda “efor testi” iskemik değerlendirmedeki zorluklar
nedeniyle önerilmez) ve klinik özelliklerine gore (düşük pre-test olasılık,
ekokardiyografide belirgin sol ventrikül hipertrofisi veya kritik aort stenozu veya
ileri sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda “stres testi” uygulaması
önerilmez) yapılır. Hastanın efor yapamayacağı durumlarda farmakolojik
(dobutamin veya dipridamol) stres testi olarak “stres ekokardiyografi veya
MPS” uygulanabilir.
Yukarıda sıralanan klasik tanı yöntemleri dışında, anginanın eşlik ettiği aritmi
veya vazospastik angina şüphesinde “Holter EKG”; egzersiz veya farmakolojik
stres ekokardiyografi veya MPS’de non-diagnostik sonuc olan KAH yönünden
düşük olasılıklı SAP olgularında “Multi-slice (multi-detektör) kompüterize
tomografi - MDCT” önerilebilir. Son yıllarda tanı amaçlı olarak konvansiyonel
koroner anjiyografinin yerine kullanımı yönünde popülarite kazanmaya başlayan
bu teknik, henüz gerek bu konudaki klinik tecrübenin yeterli düzeye ulaşmamış
olması, gerekse işlem esnasında hastanın radyasyona maruz kalması ve koroner
anjiyografideki kadar konrast madde kullanım gerekliliği tekniğin başlıca
dezavantajlarıdır. Ayrıca koroner girişim olasılığı yüksek olan hastalarda koroner
anjiyografi ilk tercih olmalıdır. Bu teknik ile rekabet halinde olan diğer bir
yöntem ise “MR-koroner anjiyografi”dir. Ancak testin radyasyon riski
taşımamasına karşın henüz koroner anatominin değerlendirilmesinde yeterli
teknik düzeye ulaşamamış olması nedeniyle henüz rutin klinik pratikte bir
alternatif değildir.
Risk Değerlendirmesi:
Kronik iskemik kalp hastalığında prognostik değerlendirme akut koroner
sendromların aksine klinik yönden stabil seyreden bir hasta grubu (SAP) söz
74
Kronik İskemik Kalp Hastalığı
konusu olduğundan büyük zorluklar taşımaktadır. Bu hasta grubunda kastedilen
genellikle uzun dönem-10 yıllık prognoz (“kardiyovasküler ölüm veya miyokard
infarktüsü”) olmakla birlikle yapılan sekonder korunma çalışma verilerine
dayanılarak yıllık bazda düşük riskli (<%1 CV mortalite/yıl); orta riskli (%1-2
CV mortalite/yıl) ve yüksek riskli (>%2 CV mortalite/yıl) hastalar olarak
sınıflandırılabilir. Bu çalışmalardaki 1 yıllık prognozu belirleyen başlıca
faktörler; hastanın angina derecesi, KAH’nın derecesi veya yaygınlığı ve eşlik
eden risk faktörlerinin sayısı (özellikle diyabetin varlığı) ve sol ventrikül
fonksiyonu dur. Hastanın CV riskinin değerlendirilmesinde ve tedavi seçiminde
dört temel değerlendirme söz konusudur;
1. Klinik değerlendirme: İleri yaş, risk faktörlerinin yoğunluğu, diyabet,
anginanın ciddiyeti ve antiiskemik tedaviye yanıtsızlık, kalp yetersizliği ve
geçirilmiş Mİ veya periferik arter hastalığı varlığı başlıca yüksek risk
parametreleridir. Buna ek olarak istirahat EKG’sinde ST-T değişiklikleri,
geçirilmiş MI, LBBB veya LAH, LVH, II. veya III. derece AV blok, veya AF
varlığı yüksek risk bulgularıdır.
2. Stres testi: Hastanın prognozunun değerlendirmesinde egzersiz veya
farmakolojik stres testinde (+/- MPS veya ekokardiyografi) yalnızca iskeminin
dökümantasyonu bir kıstas olmayıp, iskeminin şiddeti veya yaygınlığı, iskeminin
eşiği ve hastanın fonksiyel kapasitesi daha önemli risk parametreleridir.
3. Sol ventrikül fonksiyonu: SAP olgularında sol ventrikül disfonksiyonu
uzun dönem prognozun en güçlü belirleyicisi olup, EF<%35 olan olgularda yıllık
CV mortalite %3’den fazladır. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül fonksiyon
bozukluğunun varlığı, geçirilmiş yaygın Mİ ve/veya yaygın damar hastalığının
bir sonucu olabilir.
4. Koroner anjiyografi: Günümüz kardiyoloji pratiğinde SAP olgularında
KAH’nın varlığı ve ciddiyetinin dökümantasyonunda KAG en önemli tanı
yöntemidir. Buna karşın stres testlerinde olduğu gibi KAG ile dökümante
edilemeyen veya anlamlı bulunmayan (<%50 darlık) aterosklerotik hassas
lezyonların, ilerideki olası akut koroner olayların başlıca sorumlusu olması en
önemli kısıtlamasıdır. KAG’de LMCA lezyonu, proksimal LAD’ye eşlik eden 2
veya 3 damar hastalığı varlığı kötü prognoz bulguları olup, genellikle bu
olgularda cerrahi revaskülarizasyon önerilir.
Tedavi:
SAP olgularında tedavi hedefi 2 yönlüdür; i) Prognozun iyleştirilmesi: AMİ
ve CV ölüm riskinin azaltılması ii) Semptomların azaltılması veya ortadan
kaldırılması. Her iki tedavi hedefi ile ilgili olarak hastalarda öncelikli olarak risk
faktörlerin kontrolüne yönelik sağlıklı yaşam önerilerinin yapılması ve uygun
ilaç tedavisinin başlanılması hastalığın progresyonu ve akut koroner olayların
önlenmesi açısından önemlidir. Buna ek olarak hastalarda angina veya iskeminin
derecesi, stres testi ve KAG bulgularına gore farmakolojik ve/veya koroner
75
Prof. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu
revaskülarizasyon (PTCA veya aorto-koroner by-pass cerrahisi-KABC) tedavisi
uygulanır.
1. Farmakolojik tedavi: SAP olgularında iskeminin kontrolü veya ortadan
kaldırılmasına yönelik başlıca tedavi seçenekleri şunlardır;
i) Antiplatelet tedavi: Düşük doz aspirin (80-100 mg/gün) standart olup, ASA
kullanamayan olgularda clopidogrel (75 mg/gün) kullanılabilinir.
ii) Anti-iskemik tedavi: Kısa ve uzun etkili nitratlar, beta-bloker ve/veya
kalsiyum kanal blokerleri rutin tedavi önerileridir. Bunlara ek olarak refrakter
anginası olan olgularda nicorandil (potasyum kanal açan ajan), ivabradine (sinus
node inhibitörü), metabolik yoldan etkili ajanlar (trimetazidine, ranolazine) ve
molsidomine (nitratlara benzer koroner vasodilator etki) yeni tedavi
seçenekleridir.
iii) ACE-I ve Statin/Fibratlar: KAH olan tüm olgularda (kontraendikasyon
olmadıkça) primer evya sekonder korunmada bu ajanların uygun dozda ömür
boyu kullanımı önerilmektedir.
2. Koroner revaskülarizasyon: Günümüzde SAP olgularının büyük bir
bölümünde (%70-80 olguda) semptomatik iyileşme ve iskeminin ortadan
kaldırılmasına yönelik olarak perkütan koroner girişim (PKG) (balon ve/veya
stent) uygulanmaktadır. Özellikle son yıllarda ilaç kaplı stentlerin (DES) yaygın
olarak kullanımı ile özellikle diyabetik ve çok damar hastalarında KABC benzer
sonuçların alınması sonucu PKG’in kullanımı daha da yaygınlaşmıştır. Buna
karşın SAP olgularında özellikle prognozun iyileştirilmesine yönelik olarak
LMCA veya LMCA eşdeğeri lezyon, 3 damar hastalığı, proksimal LAD’ye eşlik
eden 2 veya 3 damar hastalığı veya sol ventrikül disfonksiyonu olan olgularda
KABC halen ilk seçenek tedavi yöntemidir.
Sonuç olarak; kronik iskemik kalp hastalığı olgularında tanı ve tedavi
seçimleri, hastanın klinik risk düzeyi, tanısal testlerindeki bulgular, hastanın
tedaviye cevabı ve ekonomik kaynaklar ile yakından ilgilidir. SAP olgularında
etkin tedavinin en önemli unsurları; etkin farmakolojik tedavi, gerektiğinde
koroner revaskülarizasyon ve primer/sekonder korunmaya yönelik farmakolojik
ve non-farmakolojik tedavilerin ömür boyu uygulanmasıdır.
76