22q11 Delesyon Sendromunda İmmünoloji
advertisement
22q11 Delesyon Sendromunda İmmünoloji Bayan Henrike Ritterbusch; Bay Prof. Dr. Stephan Ehl Freiburg Üniversite Kliniği İçerik: Giriş İmmun sistemi Timüs ve savunma sistemindeki görevi İmmünolojik arızanın sebebi Kısmi Di George Sendromu Komple Di George Sendromu Muayene metodları Tedavi konsepti: Kısmi Di George Sendromunda önlemler Ekspozisyon profilaksisi Enfeksiyon profilaksisi Aşılar Genel geçerli hususlar Komple Di George Sendromunda önlemler Enfeksiyon yatkınlığı mı, immun bozukluğu mu söz konusu? Özet Giriş: 22q11 Delesyon sendromu terimi değişik şiddette beliren bir sendrom grubu için kullanılır. Bunların arasında Di George Sendromu (DGS), velo kardiyo fasiyal (veya Sphrintzen) Sendro-mu (VCFS), ve CHARGE Asosiyasyon anomalisi dahildir. Genetikte, bir kromozomun bir parçasının kaybolduğu kromozomal bir hata, delesyon kelimesiyle ifade edilmektedir. Bu kapsamda sendrom kelimesi de, belirli bir hastalık tablosunda daima beraber beliren birçok hastalık belirtisi, yanlış oluşum veya anomali durumu anlamında kullanılır. Bu terim çeşitli hastalıklarda belirli bir semptom kompleksi için toplam terim olarak kullanılır. Burada sayılan sendromların hepsi 22.ci kromozomun mikro delesyonu şeklinde q11 alanında oluşan küçük bir arıza tarafından sebebiyet verilen belirtilerdir. Yani bir kromozom arızası durumu mevcuttur ve bu arıza çok variasyonlu ve kompleks erken bir embriyonal gelişim bozukluğuna yol açar. Bundan muzdarip çocuklar birçok sıhhi problemlere sahip olabileceklerinden, çocukların değişik uzmanlık alanlarından doktorlar tarafından başlangıçtan itibaren sürekli muayene ve tedavi edilmeleri gereklidir. Kural olarak evvela kardiyal problemler ve kalsiyum dengesinin bozukluğunu ele almak, uygulanacak tıbbi tedavinin ilk başında gelir. Ama bağışıklık sistemi de az veya çok etkilenebileceğinden, muhtemel mevcut bağışıklık zayıflığına karşı uygun önlemler alınabilmesi amacıyla, mümkün olduğunca erken bir safhada tedavininin yönünü belirtici immünolojik bir diyagnostiğe de başvurmalıdır. Eldeki bu bilgilendirmede 22q11 delesyon sendromunun savunma sistemine nasıl etki edebileceğini ve bu alanda hangi diyagnostik ve terapi imkanlarının mevcut olduğunu burada belirtmeyi amaçlamaktayız. İmmun (Bağışıklık) Sistemi İnsan immun sistemi çeşitli organlardan ve kan hücrelerinden oluşmaktadır. Immun sisteminin esas görevi, vücuda zarar vermeden enfeksiyona sebep olan unsurlardan vücudu korumaktır. Enfek-siyon unsurları için daha vücudun savunma sistemi görevine başlamadan et-kili olabilen bazı bariyerler mevcuttur. Bunlar örneğin cildimiz, gözyaşı, solu-num yollarındaki hassas kıllar, salgı ve sümük ve de mide asididir. Ancak bu bariyerler hastalık unsurları tarafından aşıldıktan sonra vücudun immun sistemi aktifleşir. Vücudun immun savunması büyük boyutta bazı kan hücreleri tarafından gerçekleştirilir. Bunların başında lökosit denilen beyaz kan parçacıkları yani alyuvarlar gelir. Löko-sitler ise şu üç gruba ayrılırlar: Granu-lositler, Monositler ve Lenfositler. İmmun sisteminin iki ana kolu mevcuttur. Spesifik olmayan doğal immun savunma üzerinden her organizma çabucak vücuda giren hastalık unsurlarına karşı bir reaksiyon gösterebilir. Bu reaksiyon granulositler, magrofaglar ve dendritik hücreler fakosite edilerek gerçekleştirilir („imha edilerek“). Savunma sisteminin bu cevabı çabuk gerçekleşir ama ancak orta şiddette efektif olumlu netice verir. Spesifik savunma ise daha efektif ve etkilidir. Spesifik savunma iki bölümden oluşur. Birincisi humoral (yani vücut sıvısında mevcut), ikincisi selüler (yani kan hücrelerince üstlenilen) korun-madır. Burada belirtilen ve kan hücre-lerince gerçekleştirilen spesifik savun-maya B lenfositler, ve T lenfositler da-hildir. Bunlar kendi üst yüzeylerinde çok spezial „algılama antenleri“ (reseptörler) taşımaktadırlar. Bu reseptörler hastalık tetikçilerini bağlayabilme özel-liğine sahiptirler. Bu hücrelerin önemli özelliklerinden biri de onların bir nevi „hafızalı“ olmalarıdır. Yani hastalık te-tikçileriyle ikinci temaslarında daha şiddetli bir reaksiyon gösterebilme ka-biliyetine sahiptirler. İşte reseptörle-rin bu özelliklerinden her aşıda fayda-lanılır. T lenfositler fonksiyonlarına göre T yardımcı hücreleri ve T öldürücü hücreleri diye ikiye ayrılırlar. Bunlar diğer görevlerinin yanı sıra özellikle virüs enfeksiyonlarının kontrolundan sorumludurlar. Öte yandan vücudun immun sisteminden sorumlu birçok diğer hücrelerine de onların görevlerinin yerine getirilmesinde „yardımcı“ olurlar. T lenfositler bu özelliklerinden dolayı vücudun immun sisteminin anahtar hücreleri konumundadırlar. B hücreleri bir hastalık tetikçisiyle temastan sonra bu tetikçiye özel olarak yönlendirilmiş antikorlar (yani immun globulinler) oluşturma kabiliyetine sahiptirler. İmmun globulinler (Ig) özelliklerine göre çeşitli sınıflara (İgG, IgM, IgD, IgA, IgE) ve alt sınıflara ayrılabilirler. Antikorlar tetikçileri bağlayabilme ve bu suretle onları zararsız hale getirebilme kabiliyetine sahiptirler. İmmun sistemine katkıda bulunan en önemli organlar ve oluşumlar şunlardır: Bademcikler (tonsiller), Aktif lenfosit lenf düğümleri, bağırsaklardaki ve akciğerlerdeki len-fatik doku, dalak, kemik iliği ve timüs. Kemik iliğinde kan hücreleri oluşturulur ve bunlar dalak ve timüs organlarında tam işlev görecek duruma gelir ve olgunlaşırlar. Diğer lenf organlarında ise bir enfeksiyona cevap verebilme çerçe-vesinde gerekli en uygun strüktürler mevcuttur. Bu cevap çerçevesinde, ör-neğin herhangi bir enfeksiyon duru-munda lenf boğumları şişer. Uyuyan lenfosit Resim 1: Resimdeki pembe veya mor diğer hücrelerin çoğu eritrositlerdir. Timüs ve savunma sistemindeki görevi Timüs organı iki oval lopa sahip olup göğüs kemiğinin arkasında kalbimizin üst tarafında yer almaktadır. Bu organ emzirme yaşında ve henüz çocuk yaş-larındayken tam gelişmiş konum-dadır, ama ergenliğin başlamasıyla yavaş yavaş geriler. Timüs dokusunun kendine ait doğrudan bir savunma fonksiyonu yok-tur ama lenfositlerin olgunlaşması için gerekli bir organdır. Timüste olgunlaşan lenfo- sitler T lenfositler diye tanım-lanır, çünkü bunlar timüsün içinde sonraki görevlerine hazırlanırlar. T hücreleri, olgunlaşmamış öncü hücre olarak kemik iliğinde oluşturulurlar ve oradan timüse geçerler. Bu hücreler timüs içindeyken daha sonraki fonksiyonları konusunda adeta „eğitim“ görürler. T hücreleri bir yandan timüs içinde çoğalırlar, öte yandan vücudun kendine özgü parçalarını (antigen- leri) ve yabancı genleri (hastalık tetikçileri) arasında fark edebilmeyi „öğrenirler“. T lenfositleri ancak bu adeta „timüs eğitiminden“ geçtikten sonra immun sistemindeki spesifik görevlerini tam anlamıyla üstlenebilecek konuma gelirler. Şayet timüs dokusu hiç mevcut değilse, T hücreleri oluşturulamaz ve bunun neticesinde enfeksiyonlara karşı şiddetli bir zayıflık söz konusu olur. Solunum borusu Timüs Akciğer Kalp (kalp torbasında) Resim 2: Bir bebeğin timüsü Kaynak: Benninghoff/Goerttler: Lehrbuch der Anatomie des Menschen (İnsan Anatomisi Ders Kitabı), 10. Baskı © 1968 Urban & Schwarzenberg Verlag München. İmmünolojik bozukluğun sebebi: 22q11 Delesyon sendromu, çocuk henüz embriyon devresindeyken üçüncü ve dördüncü solungaç yayında arızalara sebebiyet verir, yani daha hamileliğin ilk aylarında bazı organların oluşturul-masında veya gelişiminde arızalar mey-dana gelir. Sonraki devrelerde bu organların arızalı yapısına bağlı olarak diğer arızalar baş gösterebilir. Bu arızalardan diğer organların yanı sıra timüs organı da etkilenir. Timüs organının gelişim arızası hastadan hastaya çok değişik bir görünüm arz eder. Bu arızanın görünümüne göre ve boyutuna göre Di George Sendromunun değişik şekilleri arasında bir ayırım yapılır. 22q11 Delesyonuna sahip hastaların büyük bir çoğunluğunda timüs organı normal Timüs gölgesi Bebekte normal gelişmiş timüs boyun altı bezi Resim 3: Röntgen filmleri bir konum arz eder ve immun sistemine yeterli ölçüde katkıda bulunur. Adına kısmi Di George sendromu denilen sendroma sahip hastalarda (hastaların % <10) timüs gerçi mevcuttur ama tam gelişmemiştir (hipoplastik). Tamami yani komple Di George-Sendromu durumunda ise timüs mevcut değildir. Buna timüs plasi duru-mu denir (hastaların % <1). Öte yandan bir röntgen filminde timüs görünmezse veya bir kalp operasyonu durumunda timüse rastlanmazsa, illa ki bir timüs plasi durumu mevcut anlamına gelmez. Çünkü çoğu hallerde görülmemesine rağmen dağınık biraz timüs dokusu yine de mevcuttur ve bu dokularda yeterli düzeyde T hücreleri olgunlaşması müm-kün kılınır. Timüs gölgesi yok Bebekte az gelişmiş timüs boyun altı bezi Kısmi Di George-Sendromu: Timüs hipoplasi durumu, kandaki T hüc-releri sayısının düşmesine sebep olur. Bu çok variasyonlu olabilir ve az veya çok derecede artan bir enfeksiyon yatkınlığına sebep olur. İşte bu nedenle Di George sendromuna sahip çocuklarda diyognozun hemen ardından T hücrele-rinin sayısının belirlenmesi önemlidir. Bunu yaparken çocuğun yaşına uygun norm değerlerinin dikkate alınması ge-reklidir. Çocukta T hücrelerinde düşüklük olduğu tespit edilirse, bazı özel koruma önlemleri gerekli olabilir, örneğin özel hijyen önlemleri, normal aşı proğramından sapma ve ihtiyati ön-lem olarak antibiyotik verilmesi gibi. Bu adımlar hastadan hastaya değişik olarak bir uzmanla konuşularak ele alınmalıdır ve timüs hipoplasi yanı sıra enfeksiyon yatkınlığı oluşturabilen bazı diğer fak-törlere de bağlıdır, örneğin kalp hatası veya bir refluks hastalığı gibi. Timüs hipoplasi durumunda çoğu hallerde doğumdan sonraki ilk aylarda T hücre-leri sayısı spontan olarak kendiliğinden yükselir ve bunun neticesinde artık bir enfeksiyon yatkınlığı durumu oluşmaz. Timüs hücrelerinin timüs hipoplasi du-rumunda bozulan olgunlaşmaları hem düşük sayıda T hücreleri oluşturulmasına neden olur, hem de bu-nun yanı sıra bu hücrelerin „terbiyesi“ yani adeta eğitimi gereken boyutta gerçekleşmez. Böyle bir durumda „ken-dine özgü“ ve „yabancıya özgü“ arasında fark edebilme kabiliyeti olumsuz etki-lenir ve otoimmun hastalığına karşı ar-tan bir yatkınlık durumu oluşur. Böyle bir durumda vücudun savunma sistemi, kendi vücuduna ait strüktürleri saldırı hedefi olarak belirler. Bu durum hastanın özellikle kendi kan hücrelerine veya kendi eklemlerine karşı söz konu-sudur. Komple Di George Sendromu: Komple Di George sendromunda timüs hiç yoktur. Çocukların % 1’den azında 22q11 delesyon sendromunun bu cinsi mevcuttur. Timüs mevcut olmadığından immunite oluşturulamaz. Ayrıca T hücreleri de bulunmadığından, B hücrelerinin fonksi-yonu (antikor üretimi) olumsuz et-kilenir. Bunlar- dan dolayı korunma sisteminde bu kombinasyonlu eksiklik sebebiyle ağır arızalar belirebilir. Bu ender hastalığın erken belirtileri arasında mide ve bağırsaklarda ciddi enfeksiyonlar sayılabilir. Bu enfeksiyon-lara bağlı olarak hastada ishal oluşur ve gelişmesinde düzensizlik görülür. Bunların yanı sıra sağlıklı bir orga- nizma için aslında önemsiz olan bazı hastalık tetikçileri sebebiyle de olsa vücutta tekrar tekrar solunum yolları enfeksiyonları belirir. Pek de ender sayılmayacak bir oranda bazı hastalarda onları uzun süre rahatsız eden bir şekilde genellikle ağızda başlıyarak mi-de ve bağırsaklardan geçtikten sonra çocuğun poposunda tekrar beliren ve çocuk bezinin koyulduğu yerleri kapsay-an pamukçuk (Soor) denilen bir mantar cinsi görülür. çocuklarda aslında normal hallerde örneğin su çiçeğine yol açan bazı virüsler bile, timüs bezi olmayan komple Di George sendromu durumunda hayati tehlike arz edecek şekilde sey-redebilir. Bu sendromun kliniksel tablosu, şiddetli kombinasyonlu immun arızası (SCID) durumu ile kıyaslanabilecek bir Normal timüs görünümü Resim 4: Ultrasonda timüs görünümü durumdadır ve dolayısıyla immünolojik acil bir durum oluşturur. Timüs hücrelerinin timüs hipoplasi du-rumunda bozulan olgunlaşmaları hem düşük sayıda T hücreleri oluşturulmasına neden olur, hem de bu-nun yanı sıra bu hücrelerin „terbiyesi“ yani adeta eğitimi gereken boyutta gerçekleşmez. Böyle bir durumda „ken-dine özgü“ ve „yabancıya özgü“ arasında fark edebilme kabiliyeti olumsuz etki-lenir ve otoimmun hastalığına karşı ar-tan bir yatkınlık durumu oluşur. Böyle bir durumda vücudun savunma sistemi, kendi vücuduna ait strüktürleri saldırı hedefi olarak belirler. Bu durum hastanın özellikle kendi kan hücrelerine veya kendi eklemlerine karşı söz konu-sudur. Rudimenter timüs görünümü Muayene metodları: 22q11 sendromu bulunduğuna dair bir diyagnozdan sonra immünolojik bir la-boratuvar muayenesi yaptırılmalıdır. Buna bağlı olarak gerekli önlemler alınabilir ve komplikasyonlardan kaçınılabilir. Laboratuvar tahlilleri bir-kaç çeşitli kan numunesine dayanılarak yapılır. Diyagnostik kapsamında kan tablosu oluşturularak lökositlerin sayısı belirlenir (burada lenfosit sayısına dik-kat edilmelidir), immun globulin miktarı belirlenir (yeni doğanlarda annenin antikorlarının çocuğa geçmesi sebebiyle buradan elde edilecek sonuç ancak sınırlı bir değere sahiptir) ve bir akım sitometrisi yapılır. Bu „otomatikleşmiş“ uygulanan kan araştırma metodu, kan hücrelerinin bazı özelliklerinin spezial bir şekilde işaretlenmesi yardımıyla, T hücrelerinin görülebilmesini ve sayılabilmesini mümkün kılar. Muayene neticesinde T hücreleri azlığı durumu söz konusu ise, diğer kan testleri yardımıyla mevcut T hücrelerinin cins-leri ve fonksiyon kabiliyetleri incelen-melidir. Ayrıca 22q11 sendromu bulunan her çocukta ultrason muayenesi yoluyla timüs hacminin belirlenmesi gerekir. Resim 5: Kan alınması, numunelerin laboratuvarda muayenesi ve tahlil edilmesi. Tedavi konsepti: Profilaktik önlemlerin gerekliliği hususu, T hücreleri eksikliği boyutuna bağlıdır. 22q11 delesyon sendromuna sahip çocukların %90 kadarında özel önlemlerin alın-masına gerek yoktur. T hücreleri eksikliği durumunda önlem alınması, ancak bir im-münoloji uzmanına danışılarak hastadan hastaya karara bağlanmalıdır. Bu konuda aşağıda sunulan tablo yardımcı olabilir (ama bu bir „reçete“ değildir): Tabela 1: Kısmi Di George sendromu (CD4+-T-hücreleri sayısı < 400/μl birinci yaş için) Ekspozisyon profilaksisi Enfeksiyon profilaksisi Aşı planı Ellerin dezenfekte edilmesi, enfeksiyonlu insanlarla kısıtlı temas. Cotrim 5 mg/kg 1 ED için, 3 ×/hafta. Varisel eksposizyonunda VZV-IgG. Kış aylarında Palivizumab ile RSV-Profilaksisi. Ölü aşılara ilişkin normal aşı planı uygulanır. Pnömokok, meningokok ve infulenza aşıları (+ aile fertleri!) uygulanır. Tetanos ve pnömokok aşılarının başarı derecesi kontrol edilmelidir. Canlı aşı vurulmasından evvel temel muayene yapılır. Komple Di George sendromu (basit CD4+-T-hücreleri sayısı < 50/μl) Bütün çocuklarda Yukarıdaki gibi bütün önlemler alınmalıdır. İzolasyon uygulanmalıdır. Sadece ışınlanmış ve CMV-negatif kan ürünleri. Gereken hallerde immun globulin yetmezliği terapisi. HLA aynı olan kardeşlerde Olgun T hücrelerinin adoptif transferi. Bağış yapan yoksa Timüs dokusunun transplantasyonu. Tabela 1.: Di George sendromunda immünolojik profilaksi ve terapi*. * = Yazarın tavsiyesidir, evident kesin sabit kurallar mevcut değildir. Kısmi Di George sendromunda önlemler: Ekspozisyon profilaksisi: • Yakın çevredeki hastalarla temastan kaçınılmalıdır. • Elleri yıkama ve dezenfekte etme gibi hijyen önlemleri alınmalıdır; şayet bakıcıda bir enfeksiyon mevcutsa, bu şahıs ağız ve burun maskesi takmalıdır. Enfeksiyon profilaksisi: • Ağır solunum yolları hastalıklarının örneğin RS virüsü sebebiyle oluşmasını ön-lemek amacıyla, kış aylarında Synagis müstahzarı ile tedavi düşünülmelidir. • Varisellerle (su çiçeği tetikçileri) temastan sonra çocuklar intravenöz yani bir infüzyon yoluyla özel su çiçeği antikorları ile tedavi edilmelidir. Bu suretle en-feksiyon sebepli olası komplikasyonlardan kaçınmak mümkündür. • Pnömozistiz tetikçisi sebebiyle bir akciğer iltihabı riskini azaltmak için ve diğer bakterilere bağlı enfeksiyonların sayısını da mümkün mertebe azaltmak amacıyla uzun süreli olarak antibiyotik ilaçlar verilmesi gerekebilir. Aşılar: • Genel aşı tavsiyelerine bağlı olarak ölü yani canlı olmayan aşı maddesi içeren aşı maddeleri herhangi bir risk olmaksızın verilebilir. Ama hastada T hücreleri yoksa, bu aşılar etkisiz kalır. • Standart aşı planının ötesinde pnömokok, meningokok ve grip hastalığına karşı aşılar yapılmalıdır. Hasta şahısla yakın teması bulunan her insana da senelik bir grip aşısı yapılması uygundur. • Aşı antikorlarının sayısı belirlenerek aşının başarısı kontrol edilmelidir. • Canlı aşı maddesi içeren aşılardan evvel (kızamık, kabakulak, kızamıkçık, vari-sel, BCG) immünolojik temel muayene gereklidir. Bu aşıların yapılabilmesi için belirli asgari bir sayıda T hücrelerinin mevcut olması şarttır. Genel olarak geçerli olan hususlar: • Savunma sistemi zayıf olan çocuklarda sağlıklı bir immun sistemine sahip in-sanlar için önemsiz olan bazı hastalık tetikçileri, hastalıklara sebebiyet verebi-lirler ve bu sebeple bir tehlike oluşturabilirler. • Profilaktik önlemler, mevcut arızanın boyutuna ve kliniksel bulgulara bağlı ola-rak alınır. İmmun sistemleri hiç etkilenmeyen çocuklara, bir immünoloji uzmanı tarafından herhangi bir tedavi uygulanmasına gerek yoktur. • T hücreleri sayısı kendiliğinden artar ve normal düzeye ulaşırsa, profilaktik önlemlere son verilebilir. Komple Di George sendromunda önlemler: Komple Di George sendromunda yukarıda belirtilen şekilde kısmi Di George sendromunda sayılan önlemler aynen uygulanmalıdır. Ek olarak dikkat edilecek hususlar: • Enfeksiyonlara karşı korunma amacıyla kesin izolasyon uygulanmalıdır. • Hijyen kurallarına kesinlikle uyulmalıdır. • Antimikotik profilaks (mantar enfeksiyonlarına karşı önlem olarak ilaç verilmesi) uygulanmalıdır. • Gereken hallerde immunglobulinler (infüzyon yoluyla antikor yetmezliği tera-pisi) verilmelidir. • Enfeksiyon durumunda kesin ve çabuk diyagnoz ve terapi gereklidir. Komple Di George sendromunda yukarıda sayılan bu önlemler, enfeksiyon sayısını mümkün mertebe düşük tutmak için ancak geçici karakterde terapiler olarak değerlendirilebilir. Uzun vadeli başarılı olabilecek tek terapi yolu, timüs dokusunun nakledilmesidir. Bu tür transplantasyonlar şimdiye kadar sadece ABD (Amerika Birleşik Devletleri) ve kısa bir süreden beri İngiltere’de yapılabilmektedir. Sürekli olarak olgun T hücrelerinin transfüzyon yoluyla nakledilmesi diğer bir terapi im-kanıdır ama bunun için „immğnolojik uygun“ bir kardeşin mevcut olması gerekir. Enfeksiyon yatkınlığı mı, immun arızası mı söz konusu? Kendilerinde 22q11 mikro delesyon sendromu mevcut hastaların sadece takriben %10 kadarında arızalı timüs gelişmesine bağlı olarak gerçekten bir savunma zayıflığı söz konusudur. Böyle bir doğuştan immun arızası diye tanımlanabilecek timüs hipoplasi hastalığı değişik şiddette hastalık gelişmelerine sebep olabilir. Böyle ço-cuklar bağışıklık sistemlerindeki rahatsızlık sebebiyle diğerlerine kıyasla daha sıkça hallerde enfeksiyonlardan şikayetçi olurlar. Öte yandan gerçek bir immun arızasına bağlı olan bu savunma zayıflığı, bazı çocukların doğal olarak özellikle küçük yaşlardayken çok sayıda enfeksiyonlarla karşılaşmalarına bağlı olarak görülen enfeksiyona yatkınlık du-rumu ile karıştırılmamalıdır. Sağlıklı o-larak yeni doğan bebek henüz „olgunlaşmamış“ ve adeta eğitilmemiş bir immun sistemine sahiptir ve önceleri plasenta (döl eşi) ve daha sonra ana sütü yoluyla anneden aktarılan antikorlarla enfeksiyonlara karşı korunur. Bu „tabii korunma“ bebeğe daha yaşamının ilk aylarında enfeksiyonlara karşı bir korunma oluşturmaktadır. Ama doğumdan itibaren bebek kendine özgü ve önceleri „tecrübesiz“ antikorlar oluşturmaya başlar. Bebek büyüdükçe ve anneden aldığı antikorlar tüketilince (takriben 6 aylıkken), çocuk artık kendiliğinden çeşitli enfeksiyon tetikçileriyle boğuşmalı ve kendine özgü bir immünite yani bağışıklık sistemi oluşturmalıdır. Geçirdiği her enfeksiyonla immun sistemi yeni bir „tetikçi“ ile yani hastalık başlatıcı bir unsurla tanışır ve buna uygun antikor oluşturur. Aynı unsurla sonradan tekrar karşılaştığında, ona karşı daha çabuk reaksiyon gösterebilir ve bu suretle bir enfeksiyon hastalığı oluşmasına mani olur. İmmun sistemi çeşitli hastalık tetikçileriyle tecrübeler toplayana kadar çocuk birçok kez hastalanır. NORMAL ENFEKSİYON YATKINLIĞI Yaş (Yıl) <1 1-2 3-4 5-9 10 – 14 Yılda enfeksiyon oluş-ma sayısı 6, 5, 4, 5, 2,7 Maksimum 11,3 11,7 10,5 8,7 7,2 Tabela 2: Enfeksiyon yatkınlığı - Kaynak: J. Epidemiol. 94:269 Pediatrics 79:55 Yukarıda belirtilen bu tabii ve „fizyolojik“ enfeksiyon yatkınlığı durumuna ek olarak, örneğin bir kalp hatası bulunan veya kronik akciğer hastalıklı çocuklarda artan boyutta enfeksiyon yatkınlığı durumu görülebilir. Ama bu durum immun sistemine bağlı bir savunma zayıflığı anlamında değildir. Bu bağlamda 22q11 mikro delesyon sendromlu çocuklarda da daha sık enfeksiyona yol açan çeşitli faktörler mevcut olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Solunum yollarının tekrar tekrar enfeksiyona bulaşması durumu örneğin bir kalp hastalığına bağlı olarak kolaylaşabilir. Yeniden beliren solunum yolları enfeksiyonları, gıda alınmasında çeşitli düzensizliklerden de kaynaklanabilir (damak kemerinde ayrılık, yutkunma bozukluğu ve refluks yani geriye akma). Aynı şekilde bu doğuştan hatalara bağlı olan orta kulak havalandırmasının yetersiz bir derecede gerçekleştirilmesi, çoğu durumlarda orta kulak iltihaplarının oluşmasına sebep olabilir. Artan sayıdaki bu enfeksiyonlar gerçek bir immun arızası halinde olduğu gibi, çocuğun tekrar tekrar doktora götürülmesini gerekli kılabilir ve oluşum sebeplerine bağlı olarak tedaviyi gerektirirler. Çocuğun immun sistemine yönelik kuvvetlendirme önlemleri şu şekilde sıralanabilir: İlk 6 ay süresince çocuğu emzirmek (6 ay sonrasında anne sütünde hemen hemen hiç antikor kalmaz), çocuğu sigara dumanından uzak tutmak, çocuğa yeterli bedensel hareket imkanı sağlamak, çocuğu sıkça temiz havaya çıkabilme olanağı sağlamak, çocuğun dengeli beslenmesini ve normal hacimde sıvı almasını sağlamak, yeterli uyku uyuyabilmesini mümkün kılmak ve çocuğu stresten ve aşırı uyartıcı ortamlardan uzak tutmak. Bunların yanısıra düzenli olarak koruma aşısını yaptırmak özel bir öneme sahiptir. Gerçek bir immun arızası durumu mevcutsa, aşıların duruma ve ihtiyaca göre özenle ayarlanması gerekir. Kullanıma sunulan immun sistemini sti-mule eden maddeler, bu konuda yapılan büyük araştırmaların sonucuna bakılırsa, ancak pek az ölçüde olumlu neticeler verebilmektedir. Bu konuda piyasaya sunulan bakteri özleri biraz ol-sun enfeksiyon sayısını azaltmaya katkıda bulunabilirler. Resim 6: Di George sendromlu yeni doğmuş bebek Özet 22q11 delesyonlu çocuklarda immun sisteminin ne durumunda olduğu müm-kün olduğunca erken incelenmelidir. Ama bunu yaparken tedavi unsuru, an-cak pek az vakada önde gelen bir amaçtır. Vakaların çoğunda prognoz yani gelişme beklentisi iyi sayılır. Ayrıca vakaların çoğunda çocuğun ilk senesi boyunca savunma sisteminde spontan olarak yani kendiliğinden bir iyileşme görülür. Kısmi Di George sendromunda ise, enfeksiyona karşı ihtiyati önlem oluşturan gerekli işlemlerin gerçekten dikkate alınması, uygulanan tedavinin olumlu seyredebilmesi için mutlaka ge-rekli ve önemlidir. Hastaların büyük çoğunluğunda T hücreleri- nin artık toparlanmasından sonra düzenli aralıklarla sürekli diğer tıbbi bakımların bir immünoloji uzmanı tarafından yapılması gerekli değildir. Öte yandan sonradan bir otoimmun hastalığının be-lirme riski, artan boyutta mevcuttur. Komple Di George sendromu hayati teh-like arz eden bir hastalıktır ve prognoz büyük ölçüde savunma zayıflığına bağlıdır. Mümkün olduğunca erken ve vaktinde T hücrelerini bağışlayacak uy-gun bir bağışçının veya uygun timüs do-kusunun aranıp bulunması zorlukları, çoğu hallerde başarılı bir terapi uygu-lanma beklentisine maalesef biraz gölge düşürmektedir. KiDS 22q11 e.V. Derneği KiDS-22q11 e.V. derneği kamu yararına çalışan bir organizasyondur ve 22q11 dele-syon sendrumlu insanlara ve onların yakınlarına yardımcı olmayı kendine hedef edinmiştir. Bu dernek 2001 senesinde iki yerel veli inisiyatif grubu tarafından kurulmuştur. Bugün için bu dernek Almanya’da, Avusturya’da ve İsviçre’nin Almanca konuşulan yörelerinde 12 yerel yardım grubu ve 1200 üyeye sahiptir. Dernek idare-si ve faaliyetleri hasta çocukların velileri tarafından fahri olarak kendi çıkarını gütmeksizin gerçekleştirilmektedir. Bunların yanısıra saygın bazı tıp uzmanlarından oluşan bir bilimsel danışma kurulu dernek çalışmalarına destek vermektedir. KiDS 22q11 e.V. derneğinin amacı, 22q11 delesyon sendrumlu insanları ve onların yakınlarını desteklemektir. Bu amaçla hastaların ailelerine yönelik çeşitli etkinlik ve aktiviteler sunulmaktadır. Bunların bazıları şunlardır: • Hastalar ve uzmanlar için sendromların tanımlarının yapılması. • Çeşitli semptomlar konusunda tıbbi bilgi ve raporların sunulması. • KiDS-Info başlıklı dernek üyelerine yönelik bir derginin yayınlan-ması. Tıbbi bilgileri ve tecrübeleri içeren bu yayın senede iki defa sunulur. • Şu internet web sitesinin sunulması: www.kids-22q11.de Bu sitede çeşitli bilgiler, güncel etkinlikler ve kamuya açık bir fo-rum sunulmaktadır. • Bilim, terapi, pedagoji ve sosyal haklar alanlarından uzmanların katıldığı yerel ve daha geniş kapsamlı bilgilendirme etkinlikleri sunmak. Ayrıca hafta sonlarında ve düzenli aralıklarla hastalara ve yakınlarına belirli yerlerde buluşabilme imkanı sunmak. • Aileleri bilgilendiren, hekimlere ve terapi uzmanlarına bağlantıyı sağlayan ve ayrıca benzeri durumdaki diğer ailelerle bağlantıya yardımcı olan yerel sorumluları belirlemek. • 12 yaşından büyük hastalar ve kardeşleri için gençlik grupları oluş-turmada yardımcı olmak. Bizimle ilk bağlantıyı kurabilmek için lütfen şu idare merkezimize başvurunuz: KiDS-22q11 e.V. Geschäftsstelle Wiesstrasse 13a 87435 Kempten Tel: 08379/7288-0 Fax: 08379/7288-44 [email protected] Yazarlar: Henrike Ritterbusch Bereichsschwester Immunologie (İmmünoloji alanında uzman hastabakıcı) Universitätsklinikum Freiburg Zentrum für Kinder und Jugendmedizin Mathildenstr. 1 79106 Freiburg Tel: 0761 – 270 – 4524 eMail: [email protected] Prof. Dr. Stephan Ehl Oberarzt Immunologie und Rheumatologie (İmmünoloji ve romatoloji uzmanı başhekim) Universitätsklinikum Freiburg Zentrum für Kinder und Jugendmedizin Mathildenstr. 1 79106 – Freiburg Tel: 0761 – 270 – 4309 eMail: [email protected]
