cinsel işlev bozuklukları polikliniğine başvuran vajinismus ve
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ord. Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık Şef: Doç. Dr. Medaim Yanık CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN VAJİNİSMUS VE PREMATÜR EJAKÜLASYON OLGULARINDA PSİKİYATRİK KOMORBİDİTENİN ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Şengül Çavaş İSTANBUL, 2008 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ...........................................................................................3 GİRİŞ ....................................................................................................4 GENEL BİLGİLER ................................................................................6 CİNSEL İŞLEVLERİN FİZYOLOJİSİ ....................................................6 CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI ...................................................... 10 Tanım ............................................................................................. 10 Epidemiyoloji .................................................................................. 11 Etiyolojik faktörler .......................................................................... 13 C İNSEL İ STEK B OZUKLUĞU ................................................................... 15 C İNSEL U YARILMA B OZUKLUKLARI ........................................................ 17 O RGAZM B OZUKLUKLARI ...................................................................... 18 C İNSEL A ĞRI B OZUKLUKLARI ................................................................ 19 VAGİNİSMUS.................................................................................... 19 PREMATÜR EJAKÜLASYON ............................................................ 26 KOMORBİDİTE ................................................................................. 31 CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI VE KOMORBİDİTENİN ÖNEMİ ...... 32 CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI VE PSİKİYATRİK KOMORBİDİTE .. 33 GEREÇ VE YÖNTEM .......................................................................... 39 BULGULAR ......................................................................................... 44 TARTIŞMA .......................................................................................... 75 SONUÇ ................................................................................................ 84 ÖZET ................................................................................................... 85 SUMMARY .......................................................................................... 86 KAYNAKLAR ...................................................................................... 88 2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim sırasında bize huzurlu bir çalışma ortamı yaratan, bilgi birikimini bizlerle paylaşan Sayın Başhekimimiz ve Klinik Şefimiz Doç. Dr. Medaim YANIK’a, asistanlık eğitimimin ilk yıllarında, bilgi ve tecrübelerinden yararlanma şansına sahip olduğum Klinik Şefi Sayın Dr. Muharrem YAMAN’a, Değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanağı bulduğum şef muavinim Uzm. Dr. Kirkor KAMBERYAN, Uzm. Dr. M. Tarık KUTLAR’a , Uzm. Dr. Ömer Saatçioğlu’na, eğitimime ve tezime katkılarından dolayı Uzm. Dr. Münevver Hacıoğlu’na, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerden faydalanma şansına ulaştığım, Amatem Klinik Şefi Doç. Dr. Duran ÇAKMAK’a, Adli Psikiyatri Klinik Şefi Niyazi UYGUR’a, IX. Psikiyatri Klinik Şefi Doç.Dr. Hüsnü ERKMEN’e, III. Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Dursun KIRBAŞ’a, Şişli Etfal Hastanesi Dahiliye Kliniği Şefi Doç. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ’a ve İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı Başkanı Prof Dr. Levent KAYALAP’e Tezimin her motivasyonla tezimi aşamasında emeği geçen, verdiği sınırsız destek ve tamamlamamda katkıları olan Uzm. Dr. Ejder Akgün YILDIRIM’a Her zaman yanımda olan, yanımda olmasından zevk aldığım ve tecrübelerinden her zaman faydalandığım Uz. Dr. Selime ÇELİK’e ve diğer asistan arkadaşlarıma, birlikte çalıştığım tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma, tez çalışmasına katılmayı kabul eden hastalara, Hayatım boyunca her zaman beni destekleyen ve her zaman yanımda olan anneme, babama ve ablalarıma sonsuz teşekkür ederim. Kasım 2008,İstanbul Dr.Şengül Çavaş 3 GİRİŞ Cinsellik bireyin fiziksel, psikolojik ve sosyal yaşamının önemli bir parçasıdır. Cinsel aktivite yalnızca neslin devamı için yapılan biyolojik bir işlev değil, insanlar arası duyguların iletişimine yarayan ve zevk veren temel bir işlevdir (Rosen 2000). Cinsel işlev bozuklukları toplumda oldukça yaygındır. Örneğin prematür ejakülasyon yaklaşık 3-4 erkekten birinde, anorgazmi her 3 kadından birinde, vajinismus ise yaklaşık her 10-12 kadından birinde görülmektedir (CETAD 2007). Bu kadar yaygın olmasına rağmen bilim yazınında cinsellik ile ilgili sınırlı yayın bulunmaktadır. Cinselliğin gerek ülkemizde gerek konuşulmasının diğer toplumlarda yadırganması bir bilimsel tabu olarak çalışmaların görülmesi az ve olmasının nedenlerinden biridir. Oysa cinsellik insanlar arası ilişkilerin gelişmesini ve türün devamı sağlayan sosyal bir olgudur. Cinsel yaşantıda zorlanma cinsel soruna, cinsel sorunun belirginleşmesi ise bir cinsel işlev bozukluğuna neden olmaktadır. Uzun yıllar cinsel işlev bozukluklarının sebebinin organik olduğunun düşünülmesi ve psikiyatrinin cinsel sorun tedavisine uzak durması tedavi sürecini olumsuz etkilemiştir. Cinsel sorunlara psikiyatri dışındaki tıp dallarında (kadın doğum, üroloji), bazı hekimlerce uygun olmayan tedavilerle ve tıp dışı alternatif yöntemlerle çözüm bulunmaya çalışılmıştır. Sorunun tedavisindeki zorluklar, tedaviye ulaşma güçlüğü ve sorunun rahat ifade edilemeyişi nedeniyle bu hastalar istismara daha çok uğramaktadırlar. Cinsel işlev bozukluğu etiyolojine yönelik yapılan çalışmalarda anksiyete ve cinsel işlev bozukluğu arasında anlamlı bir ilişkinin bulunması (Kaplan 1988) bu konuya verilen önemi artırmaktadır.Cinsel işlev bozuklukları ile psikiyatrik bozukluklar arasında çift yönlü bir ilişki vardır. Cinsel işlev bozuklukları altta yatan depresyon gibi bir psikiyatrik tablonun belirtisi olabileceği gibi, primer olarak ortaya çıkan bir cinsel işlev bozukluğu, kişide zamanla depresyona, anksiyete bozukluğuna, çeşitli uyum bozukluklarına ya da kişilerarası ilişkilerin bozulmasına yol açabilmektedir (Yetkin 1997). Cinsel bozukluklar kişinin yeteneklerini, yakın ilişkiler kurmasını, oluşturmasını 4 etkileyebilir (Heiman 2002). Ayrıca cinsel işlev bozuklukları ile anksiyete bozuklukları gibi bazı psikiyatrik bozuklukların etiyolojik olarak benzer olduğu öne sürülmektedir (Kaplan 1988). Diğer taraftan cinsel işlev bozuklukları ile anksiyete bozukluğu komorbiditesi hakkında çok az deneysel bilgi vardır (Bodinger 2002). Cinsellik içeren kavramların psikiyatride genel hasta görüşmelerinde ya da bireysel psikoterapilerde kolay kullanılmadığı, yalnızca hastaların değil hekim/terapistlerin de kullanmaktan kaçındığı bilinmektedir. Hastalar cinsel sorunlarından bahsetmeyi primer başvuru cinsellik ile ilgili değilse sıklıkla ertelerler. Benzer şekilde cinsel öykü alma da hekimlerin erteledikleri bir durumdur. Neden sosyal, kültürel olduğu kadar cinselliğin kendisi ile de ilgilidir (Yıldırım 2006). Gerek cinsel tedavilerin bir terapi disiplini içeriyor olması, gerek psikiyatrik tanı kategorilerinde bulunuyor oluşu gerekse komorbid psikiyatrik bozukluklar olasılığı psikiyatriyi bu tedavi sürecinin aktörü kılmaktadır. Bu açıdan cinsel sorun ve psikiyatrinin kesişme noktaları oldukça önemlidir. Cinsellik psikiyatri pratiğinde yüz yılımızda oldukça fazla yer alacaktır. 5 GENEL BİLGİLER Psikiyatri, 20.yy başlarında S.Freud’ un insan psikolojisi ve psikiyatrik sorunları ile cinsellik arasındaki güçlü ilişkiyi tanımlamasından bu yana insan cinselliği ile yakından ilgilenmektedir. Doğumdan ölüme kadar bir yaşam dürtüsü olarak süren insan cinsel davranışı tek bir biçime uymaz. İnsanlar cinsel dürtü, güç ve tercih ettikleri cinsel anlatım ve doyum açısından farklıdır. Bireyin toplumdaki ilişkileri, yaşam koşulları, içinde bulunduğu kültür ortamı, kadın ve erkek oluşu, yaşı, yaşamı boyunca cinsel deneyimlerini ne kadar geliştirdiği gibi etkenler bu farkları belirler (Kayır 1991). CİNSEL İŞLEVLERİN FİZYOLOJİSİ İnsan cinsel davranış biçimleri ile ilgili ilk kapsamlı çalışmayı Kinsey ve arkadaşları yapmıştır (Kinsey 1953). Bu çalışmanın ardından Masters ve Johnson 10 yıldan fazla süren araştırmalarının sonuçları ilk kez 1966 yılında “İnsanda Cinsel Davranış” adlı kitapta yayınladılar. Yaptıkları araştırmalar ile Masters ve Johnson bilim dünyasının insan cinselliği ve cinsel fizyolojiye bakış açısını değiştirmişlerdir.. Bu çalışmalar dizini bugün bile insan cinsel fizyolojisi ile ilgili bilgilerimizin temelini oluşturmaktadır. Masters ve Johnson, insan cinselliğini ilk kez laboratuar ortamında incelemiş, yüzlerce gönüllü kadın ve erkek denek üzerinde sürdürdükleri çalışmalarında, deneklerin cinsel uyaranlara verdikleri yanıtları doğrudan gözleyerek ve nesnel ölçüm yöntemlerini kullanarak cinsel tepki sürecinin bütün evrelerini kaydetmişlerdir(Bayrak 2006, Masters ve Johnson.1994) . Masters ve Johnson insanda fizyolojik uyarana karşı verilen cinsel yanıtı 4 aşamada tanımlamışlardır (Masters ve Johnson 1966). Bunlar: 1-Uyarılma evresi 2-Plato evresi 3-Orgazm evresi 4-Çözülme evresi 6 Bu dört evre bugünkü bilgilerimiz ışığında kısmen geçerli kabul edilmektedir. Cinselliğin bilim dünyasında yer bulması ile birlikte tanımlanan fizyolojik evrelerde zaman içinde revizyon olmuştur. Cinsel terapinin kurucularından biri olan Helen Singer Kaplan, insanda cinsel yanıtın bifazik niteliği olduğunu öne sürmüştür. Bu bifazik yapının tartışılması ile cinsel işlev bozukluklarının ayırıcı tanı ve tedavisinde de önemli ilerlemeler ve değişiklikler sağlamıştır. Öncelikle insandaki cinsel yanıt evrelerinin tek bir fizyolojik sürecin parçaları olduğu inancı yıkılmıştır. Bu yanlış inancın sonunda ortaya çıkmış olan, insanlardaki cinsel işlev bozukluklarını, erkeklerde empotans, kadınlarda ise frijidite olarak bilinen tek bir klinik vazgeçilerek sendromun psikiyatrik varyantları olarak terminoloji ve değerlendiren sınıflandırmalardan düşünceden bu deyimler çıkarılmışlardır (Bayrak 2006, Eliot 1985, Yetkin 1997). Masters ve Johnson’un tanımladığı evrelere ek olarak oldukça önemli bir evre Kaplan tarafından tanımlanmıştır. İstek evresi bir anlamda cinselliğin en önemli evresidir. (Kaplan 1979, 1977). Cinsel istek evresini de diğer evrelerden farklı olarak birtakım nöroendokrin, biyolojik ve psikolojik süreçler belirlemektedir. Bugün artık insandaki cinsel yanıt sürecinin, birbiriyle bağlantılı ancak anatomik ve nörofizyolojik açıdan birbirlerinden önemli ölçülerde ayrılan istek, uyarılma, orgazm ve çözülme olmak üzere dört evreden oluştuğu kabul edilmektedir: İstek: Cinsel döngünün en önemli evresidir. Diğer evrelerden farklı olarak doğrudan fiziksel uyarılmaya ihtiyaç duymaz. İnsanın psikososyal özelliklerinden etkilenir. Diğer evreleri doğrudan ya da dolaylı olarak etkiler. Uyarılma: Bedensel ya da psikojenik herhangi bir uyarılma sonucu ortaya çıkabilir. Verilen uyarı kişinin gereksinimini karşılayacak boyutta ise tepkinin yoğunluğu artış gösterir. Uyarılmanın kadında ilk belirtisi lubrikasyon ve cinsel organda kabarma, erkekte uyarılmanın ilk belirtisi ereksiyondur. Uzun süren bir evredir. Masters ve Johnson’un tarif ettiği plato evresi uyarılma evresinin orgazm öncesi dönemidir. Orgazm: Alınan haz açısından en yoğun ancak süre olarak en kısa evredir. 0.8 milisaniyelik 3-4 ritmik sonrasında düzensiz kasılmaların izlediği haz içeren bir 7 durumdur. Erkekte ejekülasyon, kadında ise perine ve vagina kaslarında ritmik kasılma ile karakterizedir. Orgazm, kadınlarda özellikle klitoral bölge ve vagina da erkekler de ise penis, prostat ve testislerde yoğunluk kazanır. Çözülme: Kadınlar cinsel uyaranla yeniden karşılaştıklarında yeniden başka bir cinsel yanıt döngüsüne girme potansiyeline sahiptirler. Erkeklerde refrekter döneme girilir. Refrakter dönemin sonuna kadar erkeklerin cinsel bir uyarana yeniden yanıt verip ereksiyon ya da orgazmları mümkün değildir. Cinsel eylemin sonlanması ile çözülme evresine girilir. Cinsel bölgelerde kan akımı normale döner. Otonomik sistem parasempatik aktivasyonun daha ağırlıkta olduğu olağan sürece girer. Cinsel döngü evreleri cinsel işlev bozukluklarının sınıflandırılması ile ayırıcı tanı ve tedavi açısından oldukça önemlidir. DSM tanı sistemi açısından önemli olan evreler “İstek”, “uyarılma” ve “orgazm” evreleridir. “Plato” evresi , esas olarak fizyolojik açıdan “uyarılma” evresinin bir bölümü olarak kabul edilmektedir. “Çözülme” evresine özgü cinsel sorun ya da cinsel işlev bozukluğu oranının ihmal edilebilir düzeyde olması nedeniyle psikiyatrik sınıflandırmalarda temel alınmamıştır. Aşağıda erkek ve kadın cinsel organlar anatomisinden kısaca söz edilecek ve cinsel işlev bozuklukları anlatılacaktır. Erkek cinsel organlar anatomisi: Normal erişkin bir erkekte penis, skrotum, testisler, epididim ve vas deferensin bir kısmı dış genital yapılar, vas deferens, ejakülasyon kanalları ve prostat ise iç genital yapılar şeklinde sınıflandırılır. Penis birbirine paralel 3 yapıdan oluşur. Spingiyöz ve kavernöz gövde. Penis şekli kişiden kişiye değişiklik gösterir. Penis latince kökenli bir sözcük olup “kuyruk” anlamına gelmektedir. Antik çağlardan günümüze fallus üretkenliğin ve üreme kabiliyetinin bir sembolü olarak kabul görmüştür. Masters ve Johnson yaptıkları çalışmada anatomik pozisyonda penis boyunun 7-11 cm ve ereksiyon halinde ise 14-18 cm olduğunu belirtmiştir. Penis korpus kavernosa adı verilen sütun biçiminde kas yapıdan oluşur ve uyarı ile penil arterlerin genişlemesi bu kaslarda boyut 8 değişikliğine yol açarak ereksiyonu meydana getirmektedir (Kaplan ve Sadock 2007) . Testisler dokunma ve basınca duyarlıdır. Skrotumun okşanması ve testislerin sıkılması cinsel uyarılma sağlayabilir. Ejakülasyon, semenin ve seminal sıvının epididim, vas deferens, seminal vezikül ve prostatdan üretra içine salınması, ardından pelvis ve perine kaslarının kontraksiyonu ile penil üretradan dışarı fışkırtılması biçiminde gerçekleşir. Ejakülat ortalama olarak 2,5 ml hacminde olup ortalama olarak 120 milyon sperm hücresi barındırmaktadır. Ejakülasyona eşlik eden haz duyumu subjektif bir durumu tanımlayıp, kortikal bir deneyimi göstermektedir. Kadın cinsel organ anatomisi: Normal erişkin bir kadında dış genital yapı vulva olarak adlandırılır. Mons, dış dudaklar, iç dudaklar, klitoris, vaginal açıklık ve perineden oluşur. İç genital yapı ise himen, vagina, uterus, fallop tüpleri ve overlerden ibarettir. Kadınlar da dış genital yapılar farklı görünümlerde olabilmektedir. Klitoris ilk kez Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Masters ve Johnson klitorise birincil bir cinsel organ olarak işaret edip, orgazmın yeterli klitoral uyarı gerektirdiğini belirtmişlerdir. Klitoris penise göre 3 kat zengin sinir ağlarına sahiptir. Cinsel uyarılma sırasındaki vaginal ıslanmanın kaynağı, kan damarlarının bolca bulunduğu mukozal yapıdır. Kas yapısı ileri derecede kasılıp genişlemesine izin verir. Şekil ve büyüklüğü değişebilir. Himen vaginal açıklığı örten genellikle halka şeklinde membranöz bir yapıdır. G noktası, ilk kez 1950 yılında jinekolog Ernst Graefenberg tanımlamıştır. Son 20 yılda yapılan araştırmalarda vagina ön duvarında, pubik kemik ile serviks arasında bulunan bu bölgenin, uyarılma ile genişlediği, uyarılması ile orgazmın tetiklenebileceği öne sürülmüştür. Grafenberg bu bölgenin embriyolojik köken itibarıyla prostat dokusuna benzerliğinin uyarımda önem taşıyabileceğini öne sürmüştür. 9 Cinsel işlevlerin nöroendokrin temelleri: Birçok nörotransmitter, hormon ve peptit cinsel işlevlerin düzelenmesinde rol oynamaktadır. Dopamin, cinsel istek, fantezi, dürtü ve motivasyonun oluşması konusunda bilinen en önemli transmitterdir. Testesteron ise her iki cins içinde cinsel istekten sorumlu en önemli hormondur (Crenshaw 1996). Östrojen libidoyu dolaylı etkiler. Prolaktin ise cinsel isteği olumsuz yönde etkiler. Kolinerjik sistem ve asetilkolinin merkezi uyarılmadan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Periferik uyarılmadan ise hem asetilkolinin hem de nitrik oksidin kilit rol oynadığı bilinmektedir (Stahl 2003). CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI Tanım Cinsel işlev bozuklukları cinsel yanıt evrelerindeki aksamalardan kaynaklanmaktadır. Cinsel yanıt evreleri dışında cinsel ağrı bozuklukları ve vaginismus da cinsel işlev bozuklukları arasında yer almaktadır. DSM-IV-TR de cinsel işlev bozuklukları eksen I bozuklukları içerisinde yer alır. Kaplan’ın tanımladığı cinsel yanıt döngüsünü temel alarak, cinsel istek ve cinsel yanıt döngüsünü oluşturan psikofizyolojik değişikliklerde, kişiler arası güçlüklere ve strese neden olacak düzeyde bozulma olarak tanımlamıştır ( Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Masters ve Johnson’a göre cinsel işlev bozukluğu: İnsan cinsel yanıt döngüsünde yeterince cinsel uyarılma ve/veya doyuma ulaşmada yetmezliğe yol açabilecek herhangi bir aksamadır (Masters 1970). Schmidt ve Arentewicz ise cinsel işlev bozukluğunu, “azalmış ya da atipik genital fizyolojik reaksiyonlar veya bu reaksiyonların tamamen kaybı sonucu cinsel duyarlılık ya da cinsel davranışlarda ortaya çıkan bozukluklar” olarak tanımlamışlardır (1982). Endokrinolojik sistem bütünlüğüne ek olarak, düzgün işleyen bir nörolojik ve vasküler sistemin varlığında sağlıklı cinsel işlevlerden söz edilebilir. Bu sistemlerin herhangi birindeki bozukluk cinsel sağlığı etkiler. Cinsel bozukluklar kişinin yeteneklerini etkileyebilir. Yakın ilişkiler kurmasını, oluşturmasını etkileyebilir (Heiman 2002). Bu bozukluklar yaşam 10 boyu süren ya da sonradan edinilmiş tarzda, genelleşmiş ya da durumsal olabilir. Cinsel işlev bozuklukları sıklıkla depresif bozukluklar, anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ve şizofreni gibi diğer ruhsal bozukluklarla ilişkilidir. Cinsel Yanıt Evreleri ve İlişkili Cinsel İşlev Bozuklukları: 1-İstek bozukluğu: Cinsel istek bozukluğu Cinsel tiksinti bozukluğu 2-Uyarılma Bozukluğu: Erkekte: Ereksiyon bozukluğu Kadında: Uyarılma bozukluğu 3-Orgazm bozukluğu: Erkekte boşalma bozuklukları Prematür ejakülasyon Retarde ejakülasyon Kadında orgazm bozukluğu Ayrıca sınıflandırmada cinsel yanıt evreleri dışında 4-Ağrı Bozuklukları Disparoni Vajinismus Epidemiyoloji Kültürler arası farklılıklar, cinselliğin tabu ve gizli olması düşüncesi sebebiyle yapılan çalışmalar sınırlıdır ve cinsel işlev bozukluklarının yaygınlık oranını tam olarak saptamak mümkün değildir (Carey 1995). Cinsel sorun sanılanın aksine yaygındır ve bireyler ve çiftler arasında önemli sorunlara neden olur. Bir cinsel sorun yaşamak birey açısından yoğun sıkıntı sebebi olabilir. Birçok hasta bu konuda konuşmaktan çekinir. Yaşadıkları sorunun kendi yetersizliklerinin bir yansıması gibi utanma hissederler. Bir kısmı ise sorunun ne boyutta olduğunu ve nasıl çözebilecekleri konusunda yeterli bilgiye sahip değillerdir.Cinsel işlev bozukluklarının yaygınlığı ile ilgili Frank ve arkadaşlarının yaptığı çalışma psikiyatrik olmayan popülasyonun cinsel işlev bozukluğun 11 prevalansını vurgulayan kapsamlı ilk çalışmadır (Frank 1978). Bu çalışmada evli ve çalışan 100 çiftteki cinsel işlev bozukluğunun oranına bakılmış, kadınların %63’ü yaşamlarında bir döneminde orgazm ve uyarılma güçlüğü yaşadığı, erkeklerin %40’ın da ise erektil disfonksiyon ve prematür ejekülasyon olduğu bildirilmiştir. Ayrıca ilgi eksikliği ve cinsel eylem sırasında rahat olamama gibi cinsel sorunlarda ilave edildiğinde bir cinsel sorun bildiren kadın sayısı %77‘ye, erkek sayısı ise %50’e yükselmiştir. 40-70 yaş arasındaki 1290 erkek ile yapılan MMAS (Masachussetes Male Aging Study) çalışmasında erkeklerde erektil disfonksiyon yakınması %34.8 olarak bulunmuştur (Feldmann 1994). Kadın ve erkek cinsel işlev bozukluğu prevalansını belirlemeye yönelik gerçekleştirilen çalışmalardan en önemlisi olan “Amerika Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Araştırması” [National Health and Social Life Survey (NHSLS)], 1992 yılında, Laumann ve arkadaşları tarafından, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de yaşayan, 18-59 yaş arası, 1410 yetişkin erkek ve 1749 yetişkin kadın üzerinde gerçekleştirilmiştir. NHSLS, Kinsey ve arkadaşlarının çalışmasından sonra cinsel işlev bozukluğu prevalansını tanımlamaya yönelik gerçekleştirilen ilk çalışma olarak kabul edilmektedir(Laumann 1999). Bu çalışmayı tamamlayanların oranı %79'un üzerindedir. Bu çalışmada kadın cinsel işlev bozukluğuunun prevalansı %43'ün üzerinde bulunmuştur. Bu oran erkek cinsel işlev bozukluğundan (%31) fazladır.. Erkeklerin %21’inde prematür ejakülasyon, %5’inde cinsel istekte azalma, %5’inde erektil disfonksiyon (ED), kadınların %22’sinde cinsel istekte azalma, %14’ünde uyarılma problemleri, %7’sinde ise cinsel ağrı olduğu saptanmıştır (Moskowitz 2002, Laumann 1999). Bir jinekoloji kliniğine ayaktan başvuran 329 kadın hastada ile yapılan çalışmada kadınların %13.6’sında ıslanma/uyarılma güçlüğü, %15.4’ünde orgazm olma güçlüğü, %11.3’inde ise ilişki sırasında ağrı olduğu bildirilmiştir (Rosen 2000). Spector ve arkadaşları erkeklerdeki cinsel işlev bozukluğu oranını %52, kadınlarda %63 oranında bulmuştur ( Spector 1990). Masters ve Johnson, (1970) evli çiftlerin % 50’sinde cinsel işlev bozukluğu olabileceğini öne sürmüşlerdir. Kaplan (1974), erkeklerin % 50 sinin geçici erektil güçlük yaşadığını belirtmiş ve bunun normal cinsel davranış sınırları içinde kabul edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Kaplan’a göre erkek cinsel işlev bozuklukların en 12 sık görüleni prematür ejakulasyondur. Erkek cinsel işlev bozukluğu epidemiyolojisi ile ilgili ülkemizde tek bir çalışma mevcuttur. Bu çalışma Türkiye’nin 5 coğrafik bölgesinde yer alan 17 şehirde, 40 yaş üzeri 1982 erkek üzerinde gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada, erektil disfonksiyon prevalansı %64.7 olarak bulunmuştur. Erkeklerin %35.7’sin de hafif, %23’ünde orta düzeyde, %6’sında ise ileri düzeyde erektil disfonksiyon olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada erektil disfonksiyon prevalansını arttıran faktörlerin ileri yaş, düşük eğitim düzeyi, diyabet, hipertansiyon, psikolojik stres, prostat hastalıkları olduğu belirlenmiştir (Tellaloğlu 2000). Ülkemizde kadın cinsel işlev bozuklukları prevalansını gösterecek çok merkezli çalışma olmadığından, kadın cinsel işlev bozukluğu epidemiyolojisi ve prevalansına ilişkin veriler sınırlıdır. Çayan ve arkadaşlarının 179 kadın hasta ile yaptıkları çalışmada kadınların %60.3’de istek problemleri, %43’ünde uyarılma problemleri, %38’inde lubrikasyon problemleri, %45.8’inde orgazm problemi, %38’inde memnuniyetsizlik, %36.8’inde disparoni olduğu saptanmıştır (Çayan 2004, Soylu 2003). Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği (CETAD) tarafından Türkiye örnekleminde yapılan çalışmada ise (2006) “ilk cinsel birleşme ya da birleşme denemesi sırasında korku, kasılma, acı hissi ya da kaçınma nedeniyle cinsel birleşmenin gerçekleşmediği oldu mu” sorusuna kadınların %45’i evet yanıtı vermiş bunların %17’si yani araştırmaya katılan kadınların %7.6’sı birleşememenin daha sonra da devam ettiğini belirtmişlerdir. Etiyolojik faktörler Bu konuda sınırlı yayın olmasına rağmen, belirli cinsel bozukluklar ile ilişkilendirilebilen genel etiyolojik göstergeler vardır. MMAS araştırması 40-70 yaş arasında %34.8 oranında erektil disfonksiyon gözlendiğini bildirmiş, bu durumu yaş, sağlık durumu (kardiovaskular hastalık, diabet, hipertansiyon), duygusal faktörler ile ilişkilendirmiştir (Feldman 1994). NHLSL çalışması yaş, eğitim düzeyi ve ırk-etnik köken gibi 3 önemli faktör üzerinde odaklanmıştır (Laumann 1999). Bu çalışmanın sonuçlarına göre kadınlarda ıslanma problemi dışındaki cinsel sorunlar yaşla azalmaktadır. Erkekler için ise özellikle ereksiyon problemi yaşla artmaktadır. Yüksek eğitim düzeyinde daha az cinsel bozukluk 13 gözlenmektedir. Irk ve etnik köken yaş ve eğitim düzeyine göre daha az etkilidir. Etnik farklılığı olan kadınlar arasında beyaz kadınlar cinsel eylem süresince daha çok ağrı hissettiklerini söylemişlerdir. Siyah kadınlar yüksek oranda istek azlığı bildirmişlerdir. Latin kadınlar da ise cinsel işlev bozukluğu en düşük sıklıkta yaşamaktadırlar. Farklı etnik gruptaki erkeklerde de dağılım benzer şekildedir. İdrar yolu infeksiyonu olan kadınlarda cinsel uyarılma ve ağrı bozukluğu ile erkeklerde ise ereksiyon bozukluğu ilişkilendirilmiştir (Kaplan 1983). Taciz ve tecavüz öyküsü olan kadınlarda uyarılma bozukluklarının oranı yüksektir. Kadınlardaki ağrı ilişkilendirilmiştir bozuklukları (Droegemuller erkeklerin 1994). zorla Ergenlik seks öncesi uygulamaları travma ile yaşayan erkeklerde yaşamayanlara göre 3 kat erektil disfonksiyon, 2 kat prematür ejekülasyon ve azalmış cinsel istek gözlenmiştir(Yetkin 1997). Psikanalitik kuram cinsel işlev bozukluklarına kritik çocukluk yaşantılarından köken alan bilinçdışı çatışmaların yol açtığını belirterek, erken çocukluk yaşantıları, psikoseksüel gelişim dönemlerindeki aksaklıklar, ödipus kompleksi, kastrasyon anksiyetesi ya da penis kıskançlığı gibi nedenleri sıralamaktadır (Freud 1949).Psikopatolojiye sistemik yaklaşan kuramcılar ise cinsel yetersizliğin köklerini cinsel yönden yaralayıcı bir ortam yaratmaları nedeniyle eşler arasında gelişen patolojik etkileşime bağlarlar. Davranışçı model ve öğrenme teorisi ise cinsel davranışların da diğer tüm davranışlar gibi öğrenildiği ve cinsel işlev bozukluğu olan kişilerin cinsel uyarılara yanlış tepkiler vermeyi öğrenmiş oldukları görüşünü esas almaktadır (Cooke 1966) . Günümüzde geleneksel kuramların ortaya koyduğu etyolojik nedenlerin yanı sıra eşler arası ilişkilerin, cinsel bilgi eksikliğinin, çeşitli düşünce ve imajların da etiyolojide etkili olduğu düşünülmektedir (Hawton 1989, Masters Johnson 1970). Anksiyete, cinsel işlev bozukluklarında genelde en sık görülen etiyolojik faktör olup kaynağı ne olursa olsun cinsel yanıta eşlik eden haz hissini engeller (Kockott 1990, Smith 1988). Erkekte görülen psişik kaynaklı cinsel işlev bozukluklarının çoğunluğu fobik bir özellik taşır. Bu bozukluklar korkunun “kendi kendini güçlendiren düzeneği” ile süreklilik kazanırlar (Kockott 1990, Smith 14 1988, Heiman 1983). Cinsel davranış hoş olmayan bir biçimde, çoğunlukla hayal kırıklığı ve gerginlikle, yani olumsuz bir yaşantı ile son bulur. Anksiyete cinsel uyarılmanın fizyolojik antagonisti olduğundan, yinelenen cinsel deneyimlerde aynı olumsuz duyguların yaşanacağı korkusu ile uyarılma oluşmaz. Böylece bir kısır döngü ortaya çıkar ve performans anksiyetesi cinsel işlev bozukluğunun sürmesine neden olur. Partnerin de hayal kırıklığına uğraması hastanın performans anksiyetesini arttırır. Sıkıntı verici bu durumdan kurtulmak için hasta cinsellikten kaçınmaya başlar. Bunun sonucunda ise çoğunlukla bir başka çatışmaya düşer. Kaçınma davranışlı kendisine rahatlama sağlarken, partneri tarafından belki de “artık istenmediği” şeklinde yorumlanmaktadır. Böylece eşler arası çatışmalar başlar ve performans anksiyetesi giderek kuvvetlenir. Bu fobik kısır döngü, diğer etiyolojik etkenlerden bağımsız olarak bütün cinsel işlev bozukluklarının etiyolojisinde yer alır. Fakat kişilik özelliklerine bağlı olarak bireyler üzerinde değişik derecelerde etkili olur (Kockott 1990, Patterson 1989, Smith 1988, Barlow 1986, Heiman 1983) . Cinsel İstek Bozukluğu Cinsel istek merkez sinir sisteminde limbik sistem gibi en ilkel merkezlerden kortekse, endokrin sistemden bir dizi nöropeptide kadar uzanan biyolojik yapıdan, karmaşık psikolojik süreçlere ve bu süreçleri doğrudan ya da dolaylı yoldan etkileyen sosyolojik ya da kültürel altyapıya kadar uzanan son derece geniş bir perspektifte ele alınabilecek belirleyenler tarafından oluşturulmaktadır (İncesu 2001). Her iki cinste de cinsel istek oluşumunda östrojen, progesteron testesteronun önemi bildirilmiştir. Progesteronun ise genel olarak cinsel istek üzerinde engelleyici bir etkisi olduğu bildirilmiştir (Segraves 1998 ). DSM sınıflamasında cinsel istek bozuklukları; “Azalmış (hipoaktif) Cinsel İstek Bozukluğu” ve “Cinsel Tiksinti (Aversiyon) Bozukluğu” başlıkları altında incelenmiştir. 15 Azalmış (hipoaktif) Cinsel İstek Bozukluğu: Kişinin yaşı ve yaşam koşulları göz önüne alınarak, sürekli olarak veya tekrarlayıcı bir biçimde cinsel fantezi ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması ya da hiç olmaması durumudur (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Her iki cinste de görülebilir. Koitus sıklığının azalması, partnerini çekici bulmama, isteksizlik yakınması şeklinde ortaya çıkabildiği gibi başka bir cinsel işlev bozukluğunun üzerini örtmek içinde kullanılıyor olabilir. En temel sebebi toplum içerisindeki yanlış inanışlardır. Cinselliğin yasaklandığı, tutucu toplum ve kültürlerde sık gözlenir. Batı toplumlarına göre ülkemizde cinsel istek azlığı daha az bir oran göstermektedir. Bundaki temel problem cinsel istek azlığının bir problem olarak kabul edilmemesidir. Toplumda %20 oranında gözlenmektedir ( Sadock 2005). Cinsel tiksinti bozukluğu DSM-IV-TR de sürekli olarak ya da yineleyici biçimde bir cinsel eş ile genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle kaçınma tanımlanmaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995) .Tiksintiye sebep olan olayla karşılaşınca kişide anksiyete, korku,iğrenme yaşabilmektedir. Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta bu bozukluğun sıklıkla azalmış cinsel istek ile birlikte oluşudur ve hatta bazı araştırmacılar bu iki bozukluk arasındaki sınırların belirsiz olduğuna işaret etmektedirler. Cinsel tiksinti bozukluğunu bir ucunda hafif formunda azalmış cinsel istek bozukluğunun bulunduğu diğer ucunda ise fobik düzeyde cinsel kaçınmaların bulunduğu bir uzanımda değerlendirilebilir. Freud bu bozukluğun psikoseksüel aşamalardan fallik dönemde ketlenme sonucu geliştiğini ve erkeklerde bu durumun kastrasyon korkuları ile ilişkili olduğunu kavramsallaştırmıştır. Freud penise (fallus) cinselliğin yürütülmesinde temel bir önem atfetmiştir ve psikanalitik açıklamalarını penis üzerinden kurgulamıştır. “Penis kıskançlığı”, “İğdiş edilme korkusu” gibi her iki cinsin psikoseksüel gelişiminde önem arz eder (Fenichel 1945). 16 Çocukluk çağında yaşanan cinsel taciz varlığı veya ilk cinsel birleşmenin kötü deneyimlerinin pekişmesi, cinsel uyarımın bilinçdışı suçluluk ve utanç ile birleştiği durumlarda gözlenebileceği ifade edilmiştir (Kaplan 2001). Cinsel Uyarılma Bozuklukları Sertleşme Bozukluğu: DSM IV-TR’ye göre sertleşme bozukluğu, kişinin cinsel ilişkiyi tamamlamaya yetecek ereksiyonu başlatmasında ya da sürdürmesinde yetersizlik olarak tanımlanmış ve bu durumun kişi de belirgin bir sıkıntı oluşturması ya da kişiler arası alanda sorun teşkil eden niteliğine işaret edilmiştir (Amerikan Psikiyatri Birliği1995). DSM sınıflaması bu bozukluğun yaşam boyu oluşu ya da sonradan kazanılması durumuna göre ayırmış ve durumsal ya da genel oluşuna göre tasnif etmiştir. Geçici ereksiyon güçlükleri her erkeğin yaşamının eşitli dönemlerinde olabilir. Performans anksiyetesi özellikle cinsel bilgi ve deneyimi yeterli olmayan kişilerde ortaya çıkar. 1948 yılında Kinsey’in yaptığı araştırmada 45 yaşındaki erkeklerde %3 oranında sertleşme bozukluğu gözlenirken 80 yaş kesitinde bu oranın %80 düzeyinde olduğu bildirilmiştir (Kinsey 1948). Uyarılma işlev bozukluğunu anlatmak için empotans-iktidarsızlık ifadesi yerine “sertleşme bozukluğu” daha uygun bir tanımlama olarak kabul edilmektedir. Bu terim, hem kişisel aşağılama içermemekte hem de empotans teriminin erkeğin cinsel istek uyarılma ve boşalma işlevlerinden birini ya da tamamının bozulduğunu tanımlayan geniş ve belirsiz tanımından daha uygun görülmektedir (Yetkin 1997). Masters ve Johnson ise 40’lı yaşlarından sonra erkekliğin kaybına yönelik yaşanan anksiyetenin bu bozukluktaki etkisine değinmişlerdir. Kadınlarda cinsel uyarılma bozukluğu: DSM IV-TR’ye göre cinsel uyarılma bozuklukları “sürekli ya da yineleyici olarak cinsel uyarının yeterli bir ıslanma ve kabarma tepkisini sağlayamaması ya 17 da cinsel etkinlik bitene dek bu durumu sürdürememe” olarak tanımlanmıştır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Kadınlardaki uyarılma bozukluğunun sıklığına yönelik yeterince çalışma olmadığı için bilgiler yetersizdir. Cinsel isteği yeterli olan ve orgazm sorunu bulunmayan kadınlarda genellikle uyarılma sorunu da bulunmamaktadır (Segraves 1998). Bu kadınların büyük bölümünde yeterince ön sevişme olmadığı, yeterince klitoral uyarı verilmediği ve genellikle partnerlerinde erken boşalma şikayeti olduğu gözlenmektedir. Orgazm Bozuklukları Kadında orgazm bozukluğu: DSM IV-TR sınıflandırması bu bozukluğu “olağan bir cinsel uyarılma evresinden sonra orgazmın sürekli ya da yineleyici bir biçimde gecikmesi ya da hiç olmaması” olarak tanımlamaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Çoğu kadında orgazm bozukluğu edinilmiş olmaktan çok, yaşam boyudur. Bir kez kadın nasıl orgazma ulaşacağını öğrendiği zaman, kötü cinsel iletişim, ilişki çatışması, travmatik bir yaşantı araya girmedikçe bu yetisini yitirmez. Görülme sıklığı konusunda farklı söylemler olsa da bu oranın %5-20 oranında rastlandığı bildirilmektedir (Spector 1990). Orgazm bozuklukları genç kadınlarda daha sık gözlenmektedir. Yaşla birlikte kadınlarda orgazm yetisi artmaktadır (CETAD 2006). Prematür Ejakülasyon: Aşağıda ayrıntılı değinilecektir. Erkekte orgazm bozukluğu: Erkekte orgazm bozukluğu ya da geç boşalma (Retarde ejakülasyon) erkeğin koitus sırasında çok zor ejakülasyon yaşamasıdır. Bazı araştırmacılar orgazm ile ejakülasyonun birbirinden ayrılması gerektiğini, orgazmın kişinin öznel duyumu ile ilişkili olduğunu, ejakülasyonun ise fizyolojik bir bileşen olduğunu öne sürerler (Kaplan 2001). Prematür ejakülasyon göre çok daha nadir 18 rastlanmaktadır. Ancak bizim gibi muhafazakar toplumlarda görülme oranı daha fazladır. Genel prevalansının %5 olduğu bildirilmiştir. Cinsel Ağrı Bozuklukları Vajinismus: Aşağıda ayrıntılı değinilecektir. Disparoni: Disparoni erkek ya da kadında cinsel ilişki öncesinde, sırasında ya da sonrasında yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak genital ağrının olması durumu olarak tanımlanmaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Bu duruma yol açabilecek diğer tıbbi nedenler dikkatle sorgulanmalıdır. Kadınlarda bu duruma sıklıkla vajinismus eşlik edebilmektedir. Organik bir neden saptanamadığı durumlarda kişinin cinselliğe dair korku ve anksiyetesinin bozukluğun gelişiminde etkisi üzerinde durulmuştur. Bu hastalarda kronik ağrı ve çocukluk çağında yaşanmış olabilen cinsel taciz bu bozukluğa sıklıkla eşlik edebilmektedir. Erkekte bu durum oldukça nadir gözlenmekte olup, etyolojik incelemelerde çoğunlukla prostatit, herpes enfeksiyonu veya peyronie hastalığı gibi organik durumlar öncelikli olarak düşünülmelidir. Erken boşalma ve vaginismus genel popülasyonda ve ülkemizde sık rastlanılan cinsel işlev bozuklukları içerisinde yer almaktadır. Çalışmamızda prematür ejakülasyon ve vaginismus gruplarını aldığımız için daha kapsamlı yer vereceğiz. VAGİNİSMUS DSM-IV-TR’de vajinismus cinsel ağrı bozuklukları içinde bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır. Ana tanı kriteri; “vajinanın dış üçte birindeki kaslarda, tekrarlayan ya da sürekli, istem dışı ve cinsel ilişkiye engel olan kasılmanın” olmasıdır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Araştırmacılar ve klinisyen hekimler sürekli olarak vajinismuslu kadınlarda penetrasyonun olmadığı, tatmin edici cinsel ilişkiler kurduklarını ve penetrasyon zorluklarının 19 jinekolojik muayeneler ya da tampon yerleştirme gibi cinsel olmayan durumlarda da ortaya çıkabildiğini belirtmişlerdir ( Beck 1993). DSM-IV –TR Tanı ölçütleri: A.Vaginanın üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek şekilde, sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde istem dışı spazm olması. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya ya da kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu bozukluk, başka bir eksen 1 bozukluğu ile açıklanamaz ve sadece gerçek tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Tipini belirtin: Yaşam boyu tip Edindel tip Tipini belirtin: Yaygı tip Durumsal tip Belirtin: Psikolojik etkenlere bağlı Bileşik etkenlere bağlı ICD-1O tanı ölçütleri: A. Cinsel işlev bozukluğu için genel ölçütler karşılanmalı B. Penil girişi engelleyecek ya da penil girişte zorluk yaratacak şekilde perivaginal kaslarda kasılma vardır. İşlev bozukluğu aşağıdakilerden biri şeklinde görülebilir. 1) normal bir yanıt hiç yaşanmamıştır. 2) vaginismus, görece normal yanıtın olduğu bir dönem sonrasında gelişmiştir. a) vaginal girişe yönelinmediğinde normal bir cinsel yanıt ortaya çıkabilir. b) cinsel yakınlaşma açısından herhangi bir girişim yaygın bir korku duyulmasına ve vaginal girişi engellemeye yönelik çabalar çabalar göstermeye neden olur. Ülkemizde ise vajinismus diğer cinsel işlev bozukluklarına oranla daha sık görülmektedir. Tuğrul ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada (1993), cinsel sorunlar nedeniyle psikiyatri kliniklerine başvuran kadın hastaların %73’ünün vajinismus olduğu bildirilmektedir. Bu sonuç Kayır ve arkadaşları tarafından da doğrulanmıştır (1995). Vajinismus hasta daha önceden hiç cinsel ilişki kuramamışsa primer, normal cinsel ilişkiden bir süre sonra ortaya çıkmışsa 20 sekonder olarak tanımlanır. CETAD araştırmasının (2006) sonuçlarına göre kadınların %45’inin ilk cinsel birleşme denemelerinde ağrı ya da korku nedeniyle birleşme olmamıştır. Tarihsel bakış Vaginismus büyük olasılıkla eski bir sorundur. Ağrılı koitus Ramessoum Papry Scrolls daki eski mısır yazılarında da yer almaktadır (1971). Vaginismusun tanımı ile ilgili yazılmış ilk yazı yaklaşık 1000 yıl öncedir. Vaginismus terimi jinekolog J. Marion Sims tarafından 1862 de kullanılmıştır. Sims’e göre vaginismus vaginal penetrasyon sırasında sirkumvaginal kasların refleksvari kontraksiyonudur. Bu dönemki tedavide vaginismus vaginal açıklıktaki kasların cerrahi olarak kesilmesi ile kolaylıkla tedavi edilmektedir (Sims 1862). Daha sonra cam dilatatörler yardımı ile verilen egzersiz programları eklenmektedir. Bu yaklaşım daha sonra yerini Scanzoni ve Thorburn’un önerdiği aneztezi altında dilatasyona bırakmıştır (Scanzoni 1867, Thorburn 1885). Bu tedavi tekniği 20. Yüzyılın ilk zamanlarına kadar kabul görmüş ve kullanılmıştır (Bayrak 2006). Günümüzde maalesef hala kullanan hekimler mevcuttur (CETAD 2007). Yaklaşık 100 yıl kadar önce Waltherhand (1909) vaginal spazmın kadının fobik reaksiyonlarından ve korkularından kaynaklandığını ve bu problemin çözümünde psikoterapi ve eğitimin gerektiğini öne sürmüştür. Vaginismus uzun bir süre psikanalitik teorilerle açıklanmıştır. Genellikle histerik veya konversiyon semptomu olarak tanımlanmıştır (Fenichel 1945, Musaph, 1965). Masters ve Johnson (1970) ise vaginismusu psikosomatik hastalıkların klasik bir örneği olarak tanımlamışlar ve davranış odaklı cinsel terapiden yanıt aldıklarını öne sürmüşlerdir.. Günümüzde modifiye cinsel terapi olarak bilişsel davranışçı çift terapisi ve grup terapileri başarı ile kullanılmaktadır (Yıldırım 2006). Prevalans Kadın cinsel işlev bozukluğularından en fazla görüleni primer vaginismustur (Crowley 2006). Genel populasyondaki prevalans ve insidansı 21 bilinmemektedir (Spector 1990). Cinsel işlev bozukluğu kliniklerindeki prevalansı %5-17 arasında değişmektedir (Bancroft 1976, Renshaw 1988, Catalan 1990, Hirst, 1996). İşviçre populasyonunda 12 ay boyunca %1 kadın vaginismus olarak tespit edilmiştir (Fugl-Meyer 1996). Etiyoloji Etiyolojik çalışmalarda genellikle sadece biyolojik ya da psikolojik predispozan faktörler ele alınmıştır (Wijma 2000). Bir çok araştırmacı vaginismusu psikofizyolojik bir sorun olarak tanımlamışlardır (Lamont 1978, Steege 1984, Kessler 1988, van der Velde 2001). Masters ve Johnson’a göre ise vaginismus psikosomatik hastalıkların klasik bir örneğidir. Kadınların %10 ila %15’inde cinsel birleşmede yineleyen ağrı bildirilmiştir ( Lauman 1994). Batıya nazaran vajinismus ülkemizde cinsel işlev bozukluğuna başvurularda % 43-73 gibi yüksek oranda görülmektedir (Kayır 1990, Sungur 1994, İncesu 1997). Biyolojik yaklaşım Lamont’a (1978) göre kalıcı disparoniye sebep olan herhangi bir tıbbi problem vaginismusa da yol açmaktadır. Bu durum vajinal girişteki kasların gelişim döneminde gevşeme becerisinin yetersiz olması ile de ilişkili olabilir. Bir yönü ile vaginismus genel bir savunma mekanizmasıdır. Vajinismusa ilişkin tepkiler çoğunlukla bir savunma mekanizmasıyla bağlantılıdır. Bu savunma refleksleri, birleşme gibi yaklaşan bir olayı önceden tahmin ederler ve söz konusu duruma uygun, deneyimler sonucunda edinilmiş bir hareket geliştirirler. Ürkme benzeri bu tepki, motor düzensizlik ile bir kas krampından oluşan ve bir paralizi ile takip edilen, özgül olmayan bir tepkidir (Engman 2007). Savunma mekanizmaları her ne kadar deneyime göre gelişen öğrenilmiş tepkiler olsalar da, başlangıçta otomatik olarak ortaya çıkarlar (Buytendijk 1957, Bayrak 2006). Vaginismus hem vaginismusu olan hem de olmayan kadınlar için genel savunma mekanizmalarının bir parçasıdır. Tehdit, cinsel içerikli (erotik olmayan) tehdit, pelvik taban kaslarının aktivitesini ve aynı zamanda postürel kasların aktivitesini arttırmaktadır (Engman 2007). 22 Psikanalitik teori Klasik psikanalitik teoriye göre vaginismus erken çocukluktan gelen çözümlenmemiş psikososyal çatışmalardan bozukluğudur (van de Wiel 1990, kaynaklanan Reissing 1999). konversiyon Bu teorinin temelinde vaginismus korkulu tecavüze algısına karşı koruyucu ve savunucu bir semptomdur. Vajinismuslu kadınlar pre-ödipal ya da ödipal dönemlere saplanıp kalma ya da gerileme durumunda olarak da nitelendirilmiştir. Semptom erkeğin cinsel arzusunu engellemeye, kendi kastrasyonunun veya penisinin olmamasıyla oluşan haset nedeniyle erkeği kastre etmeye yönelik arzularının bilinçsiz, fiziksel ifadesi olarak açıklanır (Fenichel 1945). Primer vaginismuslu kadınların aile paternlerindeki etyolojik faktörlerde psikanalitik çerçevede tartışılmıştır (Barnes 1986). Kaplan, semptom bir kere oluştuktan sonra, bunun penetrasyona karşı koşullu tepki oluşturduğunu, sonuçta ilişkiden kaçınmaya sebep olan ağrıya karşı bir refleks ya da fobik reaksiyon haline geldiğini belirtir. Bu kadınlarda vajinismusa sekonder olarak gelişen yetersizlik duyguları da cinsel ilişkiden kaçınma davranışını artırır (Kaplan 1974). Vajinismuslu kadınlarda cinsel eğitim eksikliğine işaret edilmektedir (Audibert 1980, Ellison 1968). Ayrıca bu bilgi eksikliği ile beraber cinsellik fobisi olan bir anne ile özdeşleşmenin korkuya ve nihayet cinsel ilişkiden uzaklaşmaya/kaçınmaya yol açtığı varsayımı ileri sürülmüştür (Silverstein 1989). Öğrenme teorisi Bu teoriye göre ağrı korkusu ve/veya birleşme korkusu vajinismusa yol açmaktadır. 1909 da vajinal kas spazmının ağrı korkusunun sonucunda gösterilen fobik reaksiyon olduğu ileri sürülmüştür (Waltherhard 1909). Cinsel birleşmeden korkma genel olarak bir etyolojik faktör haline gelmektedir ve genel olarak genitallerden korku vajinismusa yol açmakta ve genel refleksi tetiklemektedir. Vajinismus tedavisi ile ilgili yapılmış randomize bir çalışmada başarılı tedavinin koitus korkusu ve kaçınma davranışlarının ortadan kalkması ile olabildiği gösterilmiştir. Bu bulgu vajinismusun davranışsal modelini 23 desteklemektedir. Yani vajinistik reaksiyon cinsel uyarana karşı verilen koşullanmış korku cevabıdır. Son zamanlarda Reissingin çalışmasında (2004) vajinismusun spazm temelli tanımı yetersiz olarak kabul edilmiştir Bunun yerine vajinismusun çok boyutlu tanımı içine ağrı, ağrıdan korkma, pelvik taban disfonksiyonu, davranışsal kaçınma da eklenmelidir. Blazer (1964) 476 vajinismuslu kadınla çalışmıştır. Çalışmanın sonuçlarına göre kadınların % 20.8 oranında ağrıdan korktuklarını, %17,8 oranında seksi iğrenç bulduğunu, % 11,7 oranında eşlerinin iktidarsız olduğunu, % 10,2 oranında hamile kalmaktan korktuğunu, % 8,2 oranında vajinalarının çok küçük olduğuna inandıklarını belirtmişlerdir (Blazer 1964). Kültürel yaklaşım Sadece az sayıdaki çalışmada sosyal ve ilişkili yaklaşımlar ele alınmıştır. Bazı çalışmacılar kültürel yaklaşım getirmeye çalışmıştır (Barnes1886b, Kabakci 2003). Diğer taraftan vajinismusa doğu kültürlerinde daha sık rastlanıldığı bilinmektedir. Özellikle bekaret ve yanlış cinsel inanışlara bağlı olarak yaygınlığı ile kültürel faktörler arasında ilişki bildirilmiştir (CETAD 2007). Feminist/cinsiyet teorileri Literatürde feminist teorilerin çoğu almancadır. Ve Drenth tarafından gözden geçirilmiştir (Drenth1988). Bu literatürde seks sosyal ahlaki kurallarla güçlü bir ilişki içerisindedir ve seks erkekler tarafından batı toplumlarında son nokta olarak kabul edilmektedir. Cinsel ve fiziksel kötüye kullanma Çocukluk çağının erken cinsel deneyimlerinin cinsel sorunlara neden olduğu bilinmektedir (Kaplan 1974). Çocuklukta cinsel ve fiziksel travma bazı çalışmalarda vajinismusun nedeni olarak ele alınmıştır. Reissingin çalışmasında (Reissing 2003) yarı yapılandırılmış cinsel ve fiziksel istismar skalası 24 kullanılmıştır. Total vajinismuslu kadınlarda iki kat daha fazla çocukluk çağında cinsel istismarı tespit edilmiştir. Vajinismusların yakınması %23’ünde babadan olmayanlarda oran %9’dur. şiddet görme Vajinismuslu tespit edilirken kadınlarda yapılan retrospektif bir çalışmada ise aile içi istismar tespit edilmiştir (Silverstein 1989). Vajinismuslu kadınlarda ayrıca vulvodina semptomu da mevcuttur. 125 vulvodinalı ve 125 normal kadınla yapılan bir çalışmada çocukluk çağı istismarı ile güçlü ilişkisi saptanmıştır (Harlow 2005). Vajinismus prevalansı çalışmada yer almamıştır. Bu çalışmada vulvodinalı kadınların %80 inden fazlasında 3 aydan daha uzun süredir muayene sırasında ağrı varken %27 sinde birleşme sırasında ağrı mevcuttur. Kayır ve arkadaşlarının (1992) 100 vajinismuslu kadın ile yaptıkları çalışmada % 99 oranında suçluluk duygusu, bunun % 65’inin de cinsel suçluluk olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada kadınların 70’inde afektif ambivalans ve früstrasyon, 70’inde kişilik yapısında kuvvetli düalite, 97’sinde anksiyete, 75’inde cinsel frustrasyon, 91’inde kendine güvensizlik ve yetersizlik duyguları, 52’sinde cinsel başarısızlık korkusu, 46’sında erkeğe güvensizlik ve 50’sinde terk edilme korkusu saptanmıştır (Kayır 1992). Çocukluk çağındaki cinsel istismarın vajinismus etiyolojisinde rol oynadığı bilinmekte ve çalışmalarla desteklenmekte ise de bazı çalışmalarda bu konuya yönelik veriler elde edilememiştir. Ward ve Ogden’in çalışmasında (1994) halen vajinismus olan kadınlar, vajinismus olmalarını hangi nedenlere atfettiklerini belirtmeleri kendilerinden istendiğinde, cinsel kötüye kullanım nedenini, önem sıralamasında en sona koymuşlardır. Partner ilişkileri Vajinismuslu kadınların erkek partnerleri ile ilgili belirgin bir paternin olup olmadığı tartışma konusudur. Barnes (1986b) partnerlerin vajinismus semptomları için koruyucu role sahip olduklarını ileri sürmüştür. Ancak çalışmalarda eşi vajinismus olan ve olmayan erkekler arasında farklılık bulunmamıştır (Crown 1979 ). Bu konu ile ilgili veriler halen tartışmalıdır (Bayrak 2006). Vajinismus tedavisi sırasında geçici erektil disfonksiyonu ve ejekülasyon 25 disfonksiyonları yaşayabilmektedirler (Barnes 1986b). Ülkemizdeki bir çalışmada Tuğrul ve Kabakçı, kadınların %57’sinin kocalarını düşünceli ve kendilerine yardımcı, %15’inin öfkeli ve saldırgan, %28’inin tepkisiz olarak değerlendirdiğini belirtmiştir ( Tuğrul 1997). PREMATÜR EJAKÜLASYON Prematür ejakülasyon son 25 yıldır bir sorun olarak sınıflamalarda yer almaktadır. Fakat daha uzun kabul edilip zamandan bu yana bilinmektedir. DSM-IV-TR Tanı ölçütleri: A. Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde , çok az bir cinsel uyarılma ile kişinin istemesinden önce , vajinaya girmeden önce , girer girmez ya da girdikten hemen sonra boşalmanın olması.Hekim ,yaş, cinsel partner ya da durumun yeni olması ve son zamanlardaki cinsel etkinliğin sıklığı gibi uyarılma evresinin süresini etkileyen etmenleri göz önünde bulundurmalıdır. B. Bu bozukluk ,belirgin bir sıkıntıya ya da kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Prematur ejakülasyon sadece bir maddenin doğrudan etkilerine bağlı değildir. Tipini belirtin: Yaşamboyu tip Edinsel tip Tipini belirtin: Yaygın tip Durumsal tip Belirtin: Psikolojik etmenlere bağlı Bileşik etmenlere bağlı ICD-10 Tanı ölçütleri: A.Cinsel işlev bozukluğu için genel ölçütler karşılanmalı B.Ejakülasyon sevişmeden zevk almaya yetecek kadar geçiktirilemez, bu durum aşagıdakilerden biri şeklinde görülebilir. 1)cinsel birleşme başlamadan önce ya da başlar başlamaz ejakülasyon gerçekleşir. 2)birleşmeye olanak verecek yeterlilikte ereksiyon oluşmaksızın ejakülasyonun gerçekleşmesidir. 26 C.Sorun uzun zamandır cinsel etkinlik olmamasının bir sonucu değildir. Prematür ejakülasyon en yaygın görülen erkek cinsel işlev bozukluğudur ve Spira ve arkadaşları (1993) %15 olarak, Laumann ve arkadaşları (1999) %30’a varan oranlarda, Read ve arkadaşları ise (1997) %31 oranında bulmuşlardır. Prematür ejakülasyon; cinsel ilişkiyi ciddi olarak bozmaktadır (Rowland 1997). Önceden bilinenin aksine yaşla artmaz (Lauman 1999). Seks terapisiyle düzelir, tedavi başarısı başlangıçta %80’den fazla olarak bildirilmiştir(Masters ve Johnson 1970). Bu hastalığın fizyopatolojisi geniş anlamda bilinmemektedir (Grenier 1995). Sadece fizyolojik düzeyde düşünülmemesi gereken erken boşalma karmaşık bir bozukluktur. Anksiyete gibi psikopatolojik yönü, hipogonadotropik hipogonadizm gibi endokrin yönü ya da hipereksitabilite ve hipersensitivite ile giden periferik sinir patolojileri gibi nörolojik bir yönü bulunabilir. Fizyolojik çalışmalarda olası kısalmış bulbokavernöz refleks dışında gösterilebilir net bir patoloji bulunamamıştır (Cohen 1999, Xin 1997). Waldinger hayat boyu prematür ejakülasyonu “cinsel ve fizyolojik problem gelişme riskini arttıran kabul edilemezlik ile birliktelik gösteren nörobiyolojik disfonksiyon olarak tanımlamıştır (Woldinger 2005). Kaplan’a göre erken boşalmada temel özellik , boşalma refleksinin hızlılığı değil, refleks üzerinde istemli kortikal denetimin olmamasıdır. Ayrıca bir çok izlem çalışması Masters ve Johnson tarzı tedavinin etkisiyle ilgili farklı sonuçlar bildirmektedir (Laurrance 1992). Son zamanlarda, kontrollü çift kör çalışmalarda selektif serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) gibi ilaçlar erkeklerde ejakülasyonu geciktirmektedirler (Waldinger 1998). Yapılan çalışmalar toplumdaki sıklığını %14-75 arasında değişen oranlar da vermektedir (Kedia 1986). NHSLS’de erkeklerin %21’inde prematür ejakülasyon saptanmıştır ( Laumann 1999). Yetkin ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada erken boşalmanın erektil disfonksiyona göre daha az başvuru nedeni olmasına rağmen toplumumuzda daha sık rastlanan bir sorun olduğu sonucuna varılmıştır (Yetkin1997). Prematür ejakülasyonu olan kişiler durumlarından dolayı kendilerini partner yanında küçük düşmüş hissetmekte, doktora başvurmaktan çekinmektedir. Yine aynı kişiler bu durumunun psikolojik kökenli olduğuna ve 27 zamanla geçeceğine inanmaktadır ve medikal tedavi ile bu durumlarının düzelebileceği akıllarına gelmemektedir. Penisin vajene girmesiyle boşalma arasındaki sürenin normali tanımlanmamış olup, bu süreyle ilgili verilen rakamlar ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Örneğin Alman erkeklerinin 6,9 dakika olarak ölçtükleri ve kabul ettikleri bu süre İtalyanlarda 9,6 dakika, Fransızlarda 9,3 dakika, Amerikalılarda ise 13,6 dakikaya ulaşmaktadır. Bu erkeklerin partnerlerinde ise bu süre Almanlarda uzamış bulunurken (7,4 dakika), diğer ülkelerin kadınlarında erkeklerin algıladıkları süreden 2 dakika daha kısa bulunmuştur (Martin 2006). Prematür ejakülasyonu kontrolü sağlama açısından: henüz vaginaya giriş olmadan boşalanlar, giriş esnasında boşalanlar ve girdikten hemen sonra boşalanlar olarak ele alınmaktadır. Rowland ve arkadaşlarının çalışmasında (2004) 2648 erkekte cinsel ilişkilerin %50’sinden fazlasında ejakülasyonu kontrol edememe ve partnerin orgazm olamama oranı sorgulanmış ve %32,5 olarak prematür ejakülsyon yönünden müspet bulunmuştur. Bu durumun kişi üzerinde ne kadar problem oluşturduğu sorgulandığında %16,3’ünde hiç sorun oluşturmadığı veya çok az sorun yarattığı (şüpheli prematür ejakülasyon), %16,2’sinde ise oldukça ve fazla sorun oluşturduğu bildirilmiştir (muhtemel prematür ejakülasyon). Prematür ejakülasyon nedeniyle başvuran erkekler, prematür ejakülasyonlu grubun çok az bir kısmı olup başvuru öncesi kendi başlarına birçok yöntem deneyip başarılı olamamış kişilerdir. Kişilerin kendi kendilerine uyguladıkları yöntemler arasında penis duyarlılığını azaltmak için kondom kullanımı, cinsel ilişki öncesi mastürbasyon, ilişki esnasında dikkat dağıtıcı yöntem denemeleri ve eşinin orgazmını kolaylaştırmak düşüncesiyle daha hızlı ve derin vajinal girişlerde bulunmalarını sayabiliriz. Bu yöntemler kısa dönemde etkili olmalarına rağmen daha sonraki dönemlerde prematür ejakülasyonu yatıştıracağına, arttırmaktadır. Kendi kendine uygulanan yöntemler kişide yanlış olarak kendi prematür ejakülasyonu bilmezlikten gelmeye yol açmakta ve bazı yanlış yöntemler kişide cinsel duyguları azaltmakta, sorun daha da işin içinden çıkılmaz bir hale gelmektedir ( Sotomayor 2005, Porst 2007). İngiltere’de prematür ejakülasyon üzerinde yapılan bir çalışmada prematür ejakülasyon oranı %14 olarak bulunurken bunlardan %64’ünün doktora başvurmak istemesine rağmen sadece %6’sının doktora başvurduğu 28 bildirilmektedir (Dunn 1998). Prematür ejakülasyonlu kişilerin tedavilerini ertelemelerinin birçok nedeni vardır. Kişiler bu durumu kendilerinin bir ayıbı olarak görmekte, toplumda prematür ejakülasyonlu olarak damgalanmak istememekte ve sorununu hekim bile olsa yabancı biriyle paylaşmak istememektedirler. Birçok kişi durumunu sözlü değil de yazılı olarak hekime anlatmak istemektedir ( Sotomayor 2005). Birçok kişi probleminin zamanla düzeleceğine, bu yüzden tedavi aramaya gerek olmadığına, hatta bunun tedavisi olmadığına ve hekime gitmenin bir anlamı olmadığına kendini inandırmıştır. Bu bariyerler kendi prematür ejakülasyonun kişide strese, hayal kırıklığına yol açmakta ve partnerini doyuma ulaştırma isteği engellenmektedir. Prematür ejakülasyon, kişinin diğer insanlarla olan ilişkilerini de etkilemekte ve bu durum kişinin prematür ejakülasyon dışı bir nedenle hekime başvurmasını sağlamaktadır (Martin 2006). Böyle kişiler diğer kişilerle ilişki kurmakta ve sürdürmekte zorluk çekmektedir. Karşılıklı güvensizlik ve cinsel tatminsizlik arasında ilişki vardır ve prematür ejakülasyonlu kişiler eşlerine güven duymamakta ve kendisini aldatabileceğine inanmaktadır. Kadınların eşlerindeki prematür ejakülasyon ile ilgili tutumlarını incelediğimizde; kadınların bir kısmı bu durum karşısında anlayışlı olmayı ve eşini desteklemeyi tercih etmekte, bir kısmı ise çok kızgın ve reaksiyoner olmakta, hayal kırıklığı ve suçlamalarda bulunmaktadır. Sıklıkla erkek eşi tarafından bencillikle suçlanmakta, erkeğin bu durumdan ne kadar muzdarip olduğu eşi tarafından dikkate alınmamaktadır. Prematür ejakülasyon kişi ile eşi arasında ve yine kişi ile diğer bireyler arasında iletişimde önemli sorun oluşturmasına ek olarak prematür ejakülasyon prevalansının yüksek olduğu toplumlarda kadının orgazm olamaması sıkça görülmektedir. Etiyolojisi: Psikopatolojik yönden, cinsel birleşme ile ilgili performans anksiyetesinin, vajina korkusunun, kültürel koşullanmaların, ilişkinin çabuk bitirilmesi gereken veya yakalanma olasılığı bulunan durumlarda cinsel ilişkiye girmenin (erkekte çabuk orgazma şartlanma) erken boşalmaya neden olabileceği bildirilmiştir ( 29 Kaplan ve Sadock 2007 ). Hali hazırdaki partnerin, erken boşalması olan erkek üzerinde önemli bir etkisinin olduğu, stresli ve yolunda gitmeyen evlilik ya da ilişkilerin bozukluğu şiddetlendirdiği savunulmaktadır (Kaplan ve Sadock 2007, Rowland 2000). Psikoanalitik bakış: Psikoanalitik literatüre göre prematur ejakülasyon, kadına yönelik bilinçdışı yoğun sadistik düşüncelerle ilgilidir. Erken boşalmanın bilinç dışı nedeni kadını yaralamak ve hazzını azaltmaktır. Kadınla bilinç dışı nefretle ilgili çatışmalar heteroseksüel ilişkilerde pregenital kaynaklara dayanmaktadır. Özellikle bu çatışmalar üretral erotik faz devresinde ortaya çıkarlar(Fenichel 1945) Cinsel rol ve süreç erkeklerde performans anksiyetesini daha yükseltir (Laumann 1994). Yüksek performans anksiyetesinin nasıl olup da prematür ejakülasyona yol açtığı açıklanmamıştır, örneğin yüksek performans anksiyetesinin niçin erektil disfonksiyona değil de prematür ejakülasyona yol açtığını da açıklanmamıştır . Nörobiyolojik Yaklaşım: Prematür ejakülasyon ergenlik döneminde hemen her erkekte gözlenen fizyolojik bir olgudur. İlk cinsel deneyimler ile boşalma kontrolünün kazanılması beklenir. Burada motor öğrenme süreci yaşanmaktadır. Boşalma kontrolünün öğrenilmesi gelişimsel ve yapısal bir süreçtir. Bu hali ile prematür ejakülasyon gelişimsel ve yapısal bir sorundur. Yoğun anksiyete ve motor öğrenmeyi etkileyecek diğer psişik faktörler kontrol becerisinin kazanılması sürecini bozabilir. Tarihsel bakış: Tarihsel olarak prematür ejakülasyonunda dahil olduğu semen kaybı anksiyetesi, kültüre bağlı bir terimdir ve değişik kültürlerde yer almaktadır. Dhat semenin önemi ile ilişkili bir kültürel sendromdur. yazılarında yer almaktadır. Atharva-ved eski hint din 1 damla semen için 100 damla kanın gerektiği yer almaktadır. Dhat sendromu doğu nörozu olarak düşünülmektedir. 30 Fazla miktardaki anksiyete sebepsel faktör olarak düşünülmektedir. Cinsel birleşme sırasındaki herhangi bozulma kişinin kendi cevaplarından kaçınmasına yol açmaktadır. Kendinden uzaklaşma içsel ipuçlarını yakalamasını önlemekte ve prematür ejakülasyon oluşmaktadır. Bu durum davranışsal terapiye yönelmeyi sağlamaktadır. Tedavi: Prematür ejakülasyon tedavisi günümüzde oldukça yüz güldürücüdür. Dur başlat tekniği olarak bilineni en çok kullanılan tekniktir. Partnerle yapılan bir tedavidir. Sıkma tekniğide benzer bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Son dönemlerde ilaç tedavileri de gündeme gelmiştir. SSRI’lar yan etki özellikleri nedeniyle gündemdedirler. Yine de cinsel terapiler tercih edilmektedir. KOMORBİDİTE Komorbidite, belli bir zaman periyodu içinde, bir kişide, birden fazla hastalığın birlikte bulunması anlamına gelir. Andrews ve arkadaşları (1990) bir yazılarında "tıbbın birbiriyle ilişkili hastalıkları önce tek tek sendromlara ayırarak, daha sonra da onları tekrar birlikte gruplayarak, her seferinde de tedaviyi ya da etiyolojiyi daha iyi anlamaya çalışarak ilerlediğini" belirtmişlerdir (Andrews 1990). Psikiyatrik araştırmalarda standardize kriterlerin ilerlemesi, farklı tanısal kategorilerin tarif edilmesi ve yapılandırılmış testlerin tanımlanması, komorbiditelerin doğası, etkileri ve yaygınlığı üzerine pek çok çalışmaların yapılmasına yol açmıştır. Gerek klinik içi ve gerekse toplum içi örnekler üzerinde yapılan araştırmalar psikiyatrik bozukluklarda komorbitidenin çok yaygın olduğunu bildirmektedir (Eken 2002). Komorbitide oranları Epidemiyolojik Alan Çalışmasında % 54 iken, ABD Ulusal Komorbitide Çalışmasında (NCS) % 56 ve Hollanda Ruh Sağlığı ve İnsidans Çalışmasında % 45 olarak belirlenmiş, komorbidite prevelansının tek bir bozukluğa ait prevelanstan daha sık olduğu bildirilmiştir ( Andrews 2002). Bu araştırmalardaki komorbidite oranları tek tek 31 bozukluklar karşılaştırılarak incelendiğinde, tüm psikiyatrik hastalıkların yaşam boyu yaygınlıkları ile eş hastalanma oranları arasında pozitif bir bağlantı olduğu görülmektedir. Hem sağaltım araştırmalarında hem de alan araştırmalarından anlaşıldığına göre, komorbid durumlar saf tanılı durumlara göre daha süreğen bir gidiş göstermektedir. Örneğin NCS’de komorbit durumlar ile bozukluğun şiddetini gösteren daha yüksek yardım arama davranışı daha yüksek ilaç kullanımı ve süregenleşme ilişkili bulunmuştur. Bu araştırmalara göre, bir psikiyatrik bozukluğa ait kriterleri karşılayan bireylerin yarısı aynı zamanda farklı bir veya daha fazla ek bozukluğa ait kriterleri de doldurmaktadır. ABD Ulusal Komorbidite Çalışması’nda (NCS) komorbid durumların boşanma, toplumsal izolasyon ve çatışmalı sosyal ilişkilere açık olma gibi toplumsal işlev sorunları ile düşük eğitim düzeyi, işsizlik ve ciddi ekonomik sorunlar gibi mesleki işlev sorunlarına yol açarak yeti yitimine sebep oldukları saptanmıştır . Aynı kişide birden fazla bozukluğun bir arada bulunması etiyolojik ya da patogenetik anlamların var olduğunu düşündürmektedir (Eken 2002). 17. yüzyıldan sonra tıpta her hastada tek bir tanının bulunabileceği inancı egemendi. Psikiyatrik tanılar “herhangi bir tanının hiyerarşide daha yüksek konumdaki bütün bozuklukların belirtilerini dışladığı, daha düşük konumdaki bütün bozuklukların belirtilerini kapsadığı” bir hiyerarşiye göre sıralanırlar (Uçar 2005). DSM IV’ün eksen 1 de çoklu tanılara izin vermesi, psikiyatrik eş tanılık üzerine birçok çalışmanın yolunu açmıştır. CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI VE KOMORBİDİTENİN ÖNEMİ Cinsel işlev bozukluklarına eşlik eden psikiyatrik bozukluklar gerek tanı gerek tedavi planının belirlenmesi açısından önemlidir. Psikojenik kaynaklı cinsel işlev bozukluklarında tedavi sürecinde terapistin nasıl bir strateji izleyeceği klinik tabloya göre belirlenir. Bu nedenle terapist hastanın ruhsal durumunu ayrıntılı bilmeli ve öyküde neleri sorgulayacağını öngörmelidir. 32 Komorbidite aynı zamanda cinsel işlev bozukluklarının etiyolojisi açısından da önem arzetmektedir. Belirli psikiyatrik sorunlarla ilişkinin saptanması cinsel işlev bozukluklarının oluş süreci ve prognozu hakkında fikir verecektir. Aşağıda cinsel işlev bozuklukları ve komorbid psikiyatrik durumlar sunulacaktır. CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI VE PSİKİYATRİK KOMORBİDİTE Cinsel işlev bozukluklarında anksiyete bozukluğu ve depresyon komorbiditesi öne çıkmaktadır. Bu birliktelik gerek etiyolojik gerek hastalığın gidiş sürecindeki karşılıklı etkileşimin sonucu olabilir. Olgusal olarak anksiyete ve depresyonun cinsel sorun ile ilişkisi aşağıda irdelenmiştir. Çeşitli nedenlerle ortaya çıkan anksiyete bozuklukları ve depresyon cinsel isteği ve ilgiyi azalttığı gibi cinsel işlev bozukluklarına sebepte olmaktadır. Burada primer olan anksiyete bozukluğu ve depresyon mu yoksa cinsel işlev bozukluklarına sekonder mi gelişmiş bunun ayrımı önemlidir. Hangisi öncelikli durumsa tedavi planı ona göre belirlenmelidir. Cinsel bozuklukların değişik psikiyatrik durumlarla ilişkili olduğu bulunmuştur. Anksiyete bozukluğu ile komorbiditesi hakkında çok az deneysel bilgi vardır (Bodinger 2002 ). Her ne kadar psikanalitik literatüre anksiyete ile provoke olmuş intrapsisik çatışmaların cinsel işlev bozukluğuyla ilişkisine dikkatini çokça çevirse de anksiyete bozuklukları ve cinsel işlev bozukluğu komorbiditesi ile ilgili sınırlı sayıda bilgi vardır. Kaplan (1988) cinsel aversiyon bozukluğu, cinsel isteksizlik ve cinsellikten fobik kaçınma davranışının pathogenezinde anksiyetenin rolüne vurgu yapmıştır. Cinsel kaçınmaların bulunduğu tüm bireylerde panik bozukluğun bulunması kural olmamakla birlikte klinik gözlemler özellikle cinsel kaçınmalar ve cinselliğe dair korkuların bulunduğu hasta grubunda komorbid psikiyatrik hastalıkların yüksekliğine işaret etmektedir (Kaplan H 1987 ). 33 Barlow’un (2000) cinsel işlev bozukluğunun sebeplerini gözden geçirdiği makalesinde kadın ve erkekte cinsel işlev bozukluklarının gelişiminde ve cinsel sorunun devam etmesinde anksiyetenin belirgin rol oynadığı vurgulanmıştır (Barlow 2000) . Heimberg ve Barlow’ un hipotezine göre; cinsel disfonksiyon (özellikle erektil disfonksiyon) performans anksiyetesinin ya da sosyal fobiye benzer olarak başkaları tarafından izlenme korkusunun bir sonucudur. Laboratuvar şartlarında sağlıklı erkeklere aynı anda hem cinsel uyarı hem de anksiyete oluşturucu uyarı verildiğinde sadece cinsel uyarı verilen erkeklerle kıyaslandığında daha yüksek uyarılma gösterdikleri bulunmuştur. Buna rağmen cinsel disfonksiyonu olan erkeklerde sonuçlar tam tersidir. Eş zamanlı anksiyete oluşturucu uyaran verildiğinde uyarılmada azalma olmuştur. Yazarlar şu sonuca varmıştır; anksiyete cinsel disfonksiyonu olan ve olmayan erkeklerde tam tersi etkilerde bulunur ve bu cinsel disfonksiyonu olan erkeklerle sosyal fobi hastalarında aynı bilişsel model işliyor olabilir(Heimberg 1988). Kaplan (1988) yetersizlik korkusunun cinsel anksiyeteye neden olduğu ve cinsel performansı azalttığını, anksiyetenin cinsel işlev bozukluğu etiyolojisin de rol oynadığını belirtmiştir. Anksiyete ve boşalma yakın ilişkili görünüyor. Ciddi anksiyete ataklarında spontan boşalmalar tanımlanmıştır (Kosten1983). Cinsel işlev bozukluğunun anksiyete belirtileri ile birlikte olması bozukluğun seyrini ve tedavisini etkileyebilir. Aynı zamanda, sosyokültürel özellikler açısından Türk toplumunda cinsel işlev bozukluklarının, erkeklik imajı ile bağlantısının olması ciddi bir travma etkeni ve stresördür. Cinsel işlev bozukluğu olan hastalarda anksiyete şiddetinin genel popülasyondaki “normal değerlerden” yüksek olması anksiyete düzeyinin önemsenmesi gerektiğini göstermektedir (Taştan2005). Normal kontrollerle karşılaştırıldığında sosyal fobikler de daha fazla orgazmik bozukluk görülmüştür (Bodinger 2002). Ernst ve ark genç erişkinlerdeki cinsel sorunların anksiyete, depresyon ve kadınlarda sosyal fobi ve yeme bozukluğu ile ilişkili olduğunu öne sürmüştür (Ernst 1993). Kolej öğrencileri ile yapılan bir çalışmada Leary ve Dobbins (1983) heteroseksuel anksiyetesi yüksek olan bireylerde cinsel işlev bozukluğu insidansının daha yüksek olduğunu saptamıştır 34 Porst ve arkadaşlarının (2007) prematür ejakülasyonu olan erkeklerle olmayanları karşılaştırdıkları çalışmalarında, prematür ejakülasyonu hastalarda olan komorbid anksiyete ve depresyon anlamlı olarak yüksek bulunmuştur Agarofobili panik bozukluk tanısı konulmuş 3 olgunun sunulduğu çalışmada bu kişilerin aynı zamanda erektil disfonksiyon tedavisi gördüğü ve cinsel uyarılma boyunca yaşanan duygular ve panik atak boyunca yaşanan duygular arasında benzerlikler kaydedilmiştir. Bu konuda en önemli nokta anamnez alırken daha dikkatli olunması gerektiğidir (Sbrocco 1997, Monteiro 1987). Obsesif kompulsif bozukluğu (OKB) olan hastalar ile yapılan bir çalışmada kadın hastaların yaklaşık %9 oranında anorgazmi bulunduğu, %22’sinin cinsel istek fazı ile ilişkili sorunlar yaşadığını, erkek hastalarda ise %25 oranında istek azlığı, %12 oranında ise erken boşalma olduğunu, %6’sında ise sertleşme bozukluğu bulunduğunu belirtilmiştir. ve bu hastaların %39’unda cinsel doyumsuzluk saptanmıştır (Leonardo 2007). Ülkemizde Aksaray ve arkadaşları yaptığı çalışmada (2000), OKB olan kadın hastaların cinsel doyum ve işlev düzeyleri genelleşmiş anksiyete bozukluğu tanısı almış kadınlarla karşılaştırılmış ve OKB hastalarının cinsel olarak daha az uyarıldıkları, kaçınma düzeylerinin daha yüksek olduğu ve bu hastalarda anorgazminin daha sık gözlendiği sonucuna varılmıştır (Aksaray 2001). Major depresyon tanısı konulan hastalarda %25-%75 aralığında libido kaybı ve %25 oranında ereksiyon ve lubrikasyon problemine rastlanmaktadır (Williams 1978). Prematür ejakülasyonlu erkeklerde genel olarak kendine güvensizlik, aşağılık duygusunun hakim olduğu, prematür ejakülasyona bağlı kendine güvensizlik %68 oranında, anksiyete %36 oranında bulunmuştur (Symonds 2003). Anksiyeteye bağlı prematür ejakülasyon yerine, prematür ejakülasyon sonucu anksiyete tanımı daha çok kabul görmektedir. Prematür ejakülasyona bağlı depresyon da ortaya çıkabilmektedir. Prematür ejakülasyonlularda depresyon 2,9 kat daha fazla ortaya çıkmaktadır ( Laumann 2005). Sosyal fobi ile prematür ejakülasyon arasında ilişki bilinmektedir. Prematür ejakülasyonlu olgularda %47 oranında, kontrol vakalarında ise %9 35 oranında sosyal fobi tespit edilmiş olup her iki olayın da tedavisinde selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) kullanılmaktadır (Tignol 2006). Kotler ve arkadaşlarının yaptığı 91 post travmatik stres bozukluğu tanısı almış vaka ile yaptıkları çalışmada (2000) cinsel isteksizlik ve anorgazmi tespit edilmiştir . Yapılan literatür araştırmaları sırasında cinsel işlev bozukluklarına eşlik eden psikiyatrik hastalıklar ile ilgili endekslerde çok az çalışmaya rastlanmıştır. Diğer taraftan cinsel işlev bozukluğu yaygınlığı düşünüldüğünde uygun tedavi girişimlerinde eş tanı ile ilgili veriler oldukça önemli olacaktır. Cinsel işlev bozukluğu olanların anksiyeteleri yaygınlaşmış anksiyeteden performans anksiyetesine kadar değişliklik gösterebilir (Barlow 1986). Prematür ejakülasyon etyolojisinde belirtilen anksiyete etkisi ile uyumludur (Rowland 1997). İngiltere‘de yapılan bir çalışmada Dunn ve arkadaşları (1999) prematür ejakülasyonlularda 3.1 kat daha fazla anksiyete ve depresyon bulmuşlardır (Dunn 1999). Figure ve arkadaşları (2001) sosyal fobisi olan 19 hastada prematür ejakülasyon sıklığını 9 kişi (%47) olarak bulmuşlardır. Bununla birlikte Bodinger ve arkadaşları (2002) 21 kişilik bir sosyal fobik grup ile 22 kişilik bir kontrol grubu alarak yaptığı çalışmasında prematür ejakülasyon görülme oranları açısından bir fark bulamamıştır . Cinsel rol ve süreç erkeklerde performans anksiyetesini daha yükseltir (Laumann 1999). Sosyal fobi cinsel performans anksiyetesi için bir risk faktörüdür (Masters ve Johnson 1994). Bununla birlikte yüksek performans anksiyetesinin nasıl olup da prematür ejakülasyona yol açtığı açıklanmamıştır, örneğin yüksek performans anksiyetesinin niçin erektil disfonksiyona değil de prematür ejakülasyona yol açtığı da açıklanmamıştır. Her ne kadar psikanalitik literatür de anksiyete ile provoke olmuş intrapsişik çatışmaların cinsel işlev bozukluğuyla ilişkisine dikkatini çokça çevirse de anksiyete bozuklukları ve sekseul disfonksiyon komorbiditesi ile ilgili sınırlı sayıda bilgi vardır. Cinsel işlev bozukluklarının depresyon ile birlikteliği konusunda yapılan çalışmalar oldukça kısıtlıdır. Yapılan çalışmalarda özellikle depresyonu bulunan hastalarda gözlenen cinsel istek bozukluklarıdır. Özellikle cinsel istek bozukluklarının temel sebebi arasında depresyon başı çekmektedir. Depresyon hastalarında en başta gelen sebeplerden 2. sırada cinsel isteksizlik yer almaktadır. Ayrıca depresyon tedavisi sırasında kullanılan ilaçların 36 (antidepresan) cinsel yan etki yaptıkları bilinmektedir. Özellikle kadınlarda gözlenen cinsel işlev bozuklukları komorbiditesi ile ilgili yapılan çalışmalar çok sınırlıdır. Bundaki temel problemde cinsel mitler (cinselliğe önem veren kadın kötü kadın olur…) sebebiyle ve cinsel olarak yetersiz bilgilenmiş olmak kadınların doktora başvurmuyor olmasında önemli etkenlerdendir. 37 AMAÇ Cinsel işlev bozukluklarında psikiyatrik komorbidite ile ilgili veriler oldukça sınırlıdır. Yapılan çalışmalar daha çok anksiyete ve depresyonda sekonder olarak ortaya çıkan cinsel işlev bozukluklarını belirlemeye yönelik olan çalışmalardır. Kadın ve erkekte gözlenen cinsel işlev bozukluklarına anksiyete ve depresyon arasında ilişkiden bahsedilmektedir. Diğer taraftan bu hastalar tedavi için çoğunlukla psikiyatri dışı, cinsel terapi alanında uzmanlaşmamış kişilere başvurmaktadırlar. Özellikle cinsel işlev bozukluğu yaşayan bireylerin uygun olmayan tedaviler sonucunda zarar görmeleri ciddi bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır. Çalışmamızın öncelikli amacı sık rastlanılan cinsel işlev bozukluklarından vajinismus ve prematür ejakülasyon tanısı alan olgularda psikiyatrik komorbidite araştırılmasıdır. Çalışmamız bu açıdan özgündür. Ayrıca çalışmamızda vajinismus ve prematür ejakülasyonu olan olguların sosyodemografik özellikleri, cinselliği yaşama biçimleri ve psikiyatrik tanıları arasındaki ilişkinin araştırılması, verilerin literatür bilgileri ışığında tartışılması amaçlanmıştır. Araştırma verilerinin vajinismus ve prematür ejakülasyon olgularının tedavisinde önemli bir boşluğu doldurması, psikiyatrinin bu tedavi sürecinde yerinin vurgulanması hedeflenmiştir. 38 GEREÇ ve YÖNTEM Grupların Seçimi ve Oluşturulması: Çalışmaya Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi (BRSHH) Cinsel İşlev Bozukluğu arasında başvuran, (CİB) polikliniğine DSM IV-TR tanı Ocak 2008-Mayıs 2008 tarihleri ölçütlerine göre yapılan klinik değerlendirme, ayrıntılı cinsel öykü ve partner görüşmeleri sonrası vajinismus tanısı alan kadın ve prematür ejakulasyon tanısı alan erkek hastalardan, 18-60 yaş aralığında olan, düzenli cinsel eşi olan ve en az ilkokul mezunu olanlardan çalışmaya katılmayı kabul eden ve çalışma ile ilgili bilgilendirme metni okutulmuş, bilgilendirilmiş onayı alınmış hastalar alınmıştır. Klinik örneklem olarak yukarıdaki tanı grubunda olan ardışık tüm hastalar çalışmaya davet edilmiştir. 49 primer vajinismus tanısı alan kadın ve 51 prematür ejakulasyon tanısı alan erkek olmak üzere çalışmaya 100 hasta alınmıştır. Tüm hastalara Cinsel İşlev Bozukluğu Polikliniği Olgu Değerlendirme Formu, Cinsel Öykü Formu, DSM IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I), Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği (GRISS), Hamilton Anksiyete, Hamilton Depresyon ölçekleri, Beck Anksiyete Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği, Libeowitz Sosyal Fobi ölçeği uygulanmıştır. Çalışmaya alınan olgular başvurunun ilk dört haftasında değerlendirilmiştir. Dışlama Ölçütleri Cinsel işlev bozukluğunun organik bir nedene ya da ilaç yan etkisine ikincil geliştiği durumlar ya da kardiyovasküler, renal, ürolojik, hepatik, pulmoner, genetik, endokrin ve nörolojik hastalıklar ile nutrisyonel bozukluklar, entoksikasyonlar, operasyonlar ve diğer organik bozukluklar gibi cinsel yaşamı olumsuz etkilediği bilinen tıbbi durum varlığı, vajinismus ya da prematür ejakülasyon dışında erektil disfonksiyon, ağır istek bozukluğu gibi primer cinsel işlev bozukluğu varlığı. Diğer dışlama ölçütleri:. -İleri derecede görme bozukluğu, -Okuma-yazma bilmeme 39 -Klinik olarak saptanmış mental retardasyon -18 yaş altı veya 60 yaş üzerindeki hastalar, -Hamilelik, emzirme veya menopoz dönemi içerisindeki kadın hastalar, Araştırmada Kullanılan Ölçekler -Cinsel işlev bozukluğu olgu değerlendirme formu -Cinsel Öykü Formu -SCID-I ayaktan hasta grupları için kullanılan formu. -Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği (Golombok Rust Inventory Of Sexual Satisfaction- GRISS) -Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği -Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği -Beck Anksiyete Ölçeği -Beck Depresyon Ölçeği -Libowitz sosyal fobi ölçeği -Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği 1.Cinsel İşlev Bozukluğu Polikliniği Olgu Değerlendirme Formu: Halen CİB polikliniğinde kullanılan, Uzm. Dr. Ejder Yıldırım tarafından hazırlanmış formun bu çalışma için modifiye edilmiş halidir. Çalışmanın amacına dönük olarak hastaların klinik durum, cinsel sorun ile ilişkili sosyodemografik özellikleri, yaşam öykülerine ilişkin soruları içeren cinsel gelişimi, cinsel eşe ait bilgileri, muayene bilgilerini, klinik tanı sürecini değerlendiren ayrıntılı görüşme formudur. 2.Cinsel Öykü Formu: Shover ve arkadaşları tarafından geliştirilen (1982) cinsel öykü formu çalışmaya alınan bireylerin sosyodemografik verileri, cinsel anamnez ve cinsel gelişimlerine yönelik soruları içermektedir. Kişi tarafından doldurulmaktadır. Formun transseksüalite ve fetişizm kısımları kullanılmamıştır. Geçerlilik çalışması halen devam etmektedir. 40 3. DSM IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I): 1983 yılında Spitzer ve arkadaşları tarafından yapılandırılmış bir klinik tanı koyma aracı olarak geliştirilen SCID-I, karşılıklı görüşme ile DSM tanı ölçütlerine göre herhangi bir birinci eksen tanısının geçmişte ve/veya son 1 ay içinde olup olmadığının araştırılmasını sağlar. Çalışmada, formun First ve arkadaşları tarafından DSM-IV‘e uyarlanmış, 1997 yılında yayınlanan versiyonunun, Çorapcıoğlu ve arkadaşları tarafından geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılan, 1999 yılında yayınlanan Türkçe formu kullanılmıştır. 4 .GRISS (Golombok Rust Cinsel Doyum Envanteri ): Rust ve Golombok (1986) tarafından geliştirilmiştir. Cinsel ilişkinin niteliğini ve cinsel işlev bozukluklarını değerlendirmeye yönelik bir ölçme aracıdır. Her biri 28 sorudan oluşan ,kadın ve erkek için ayrı formu vardır.Ölçeğin değerlendirilmesinde hem toplum hem de alt boyutlardan elde edilen puanlar kullanılabilmektedir.Yüksek puanlar cinsel işlevlerdeki ve ilişkinin niteliğindeki bozulmaya işaret etmektedir.Elde edilen ham puanlar daha sonra 1 ile 9 arasında değişen standart puanlara dönüştürülebilmekte, kadın ve erkekler için ayrı ayrı yada çiftler için ortak profil çizilebilmektedir. Beş ve üzerindeki puanlar, o alt boyutta problem olduğuna işaret etmektedir. Tuğrul ve arkadaşları(1993) Golombok – Rust Cinsel Doyum ölçeğinin ülkemizde de geçerli ve güvenilir olduğunu bildirmişlerdir. 5. Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAÖ): Anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirlemek amacıyla uygulanan ölçek hem somatik hem de psişik belirtileri sorgulayan altboyutları da kapsayan toplam 14 soru içermektedir. Beşli Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Her maddeden elde edilen puanların toplamı ile toplam puan elde edilir. Hamilton tarafından geliştirilmiştir. (Hamilton1959) 41 6.Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDÖ): Klinisyen tarafından uygulanan bu ölçek hastada depresyonun düzeyini ve şiddet değişimini ölçmektedir. Yapılandırılmış sorulardan oluşmaktadır ve her bir soruda 0-4 arası puanlama yapılır. 0-13 puan depresyon yok, 14-27 puan hafif depresyon, 28-41 puan orta depresyon,42-53 puan şiddetli depresyon olarak değerlendirilir. Hamilton ve Williams (1978) tarafından geliştirilen ölçek Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştır. 7. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ): Depresyon-da görülen bedensel, duygusal, bilişsel belirtileri ölçmektedir. 21 belirti kategorisini içeren kendini değerlendirme ölçeğidir. Alınacak en yüksek puan 63’tür. Toplam puanın yüksekliği depresyonun şiddetini gösterir. Beck ve arkadaşları (1961) tarafından geliştirilmiş olup ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalışması, Tegin (1980) tarafından yapılmıştır. 8. Beck Anksiyete Ölçeği (BAÖ): Bireyin yaşa-dığı anksiyete belirtilerinin sıklığını ölçmektedir. 21 maddeden oluşan, 0-3 arası puanlanan Likert tipi bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Toplam puanın yüksekliği kişinin yaşadığı anksiyetenin yüksekliğini gösterir. Beck ve arkadaşları (1988) tarafından geliştirilmiş olup ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalışması, Ulusoy ve arkadaşları (1998) tarafından yapılmıştır. 9. Liebowitz Sosyal Fobi Ölçeği (LSFÖ): Sosyal ortamlarda ve performans gerektiren durumlarda yaşanan korku ve kaçınmanın şiddetini değerlendirmek amacıyla Liebowitz tarafından geliştirilmiş bir ölçektir. (Liebowitz 1987) Sosyal durumları değerlendiren 11, performans gerektiren durumları değerlendiren 13 soru olmak üzere toplam 24 sorudan oluşmaktadır. Klinisyen tarafından uygulanan ölçek, sosyal durumlarda yaşanan korkunun şiddetini, performans gerektiren durumlarda yaşanan korkunun şiddetini, sosyal durumlardan kaçınmanın şiddetini, performans gerektiren durumlardan kaçınmanın şiddetini, toplam korku şiddetini ve toplam kaçınma şiddetini gösteren 6 alt ölçek puanı 42 sağlamaktadır. LSFÖ Türkçe formunun geçerlik ve güvenilirliği yapılmıştır (Tükel 1998). 10.Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği: bu ölçek SCID I görüşmesi sonucu Goodman, Price ve Rassmusen tarafından 1989 yılında geliştirilen ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Karamustafalıoğlu ve arkadaşları tarafından 1993 yılında yapılmıştır. Toplam 19 maddeden oluşan ölçek yarı yapılandırılmış bir görüşme ile değerlendirilmektedir. Toplam puan hesaplanmasında yalnızca ilk 10 madde (madde 1b ve 6b dışında) kullanılmaktadır. Madde 1b, 6b, ve 11-16‘nın psikometrik özellikleri hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. Toplam puan madde 1-10‘un toplamıdır. Obsesyon ve kompulsiyonların alt-ölçek puanlarının toplanması ile elde edilir. DEĞERLENDİRME VE İSTATİSTİKSEL ANALİZ: Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir 43 BULGULAR Çalışmaya alınan vakaların 51’i erkek, 49’ u kadınlardan oluşmaktaydı. Toplam 100 vaka çalışmada yer almıştır. Çalışmaya alınan erkek hastaların yaş ortalaması 35,47± 8,54 olarak bulundu (Tablo-1). Çalışmada yer alan en küçük erkek hastanın yaşı 24, en büyük hastanın yaşı 58 idi. Kadın hastaların yaş ortalaması 26,06±4,4 olarak bulundu. Dağılıma bakıldığında 20- 30 yaş grubunda yoğunluk görülmektedir. Çalışmaya katılan erkek hastalardan 20 ‘si (%40,8) ilköğretim, 12’si (%23,5) lise, 9’u (%17,6) üniversite mezunu , kadın hastalardan 20’si (%40,8) ilköğretim , 24’ü (%49) lise , 5 ‘i (%10,2) üniversite mezunu olduğu saptandı(Tablo-2). YAŞ n min max Ortalama± SD KADIN(VAJİNİSMUS) 49 19 37 26,06 ± 4,4 ERKEK(PREMATÜR 51 24 60 35,47 ± 8,54 EJAKÜLASYON) Tablo-1. Kadın ve erkek gruplarının yaş dağılımı (n: olgu sayısı, Min: en düşük skor, max: en yüksek skor, SD: standart sapma) 44 Öğrenim Düzeyi Doğum Yeri 12 Yaşına Kadar Yaşadığı Yer Medeni Durum Evlilik Şekli Birlikte Yaşadığı Kişiler Cinsel Bilgi Kaynağı Ilk Cinsel Birleşme Tablo_2 Vajinismus(kadın), Ilköğretim Lise Üniversite Köy İlçe Küçük Kent Metropol Ortakent İlçe Küçükkent Metropol Ortakent Bekar Birlikte Yaşıyor Evli Anlaşarak Görücü Usulü Çekirdek Aile (eşi ve çocuğu) Geniş Aile Tek Başına Aile Arkadaş Medya ve benzeri Arkadaşı İle Eşi İle Para Karşılığı prematür PREMATÜR VAJİNİSMUS KADIN) E (ERKEK) Sayı % Sayı % 30 58,8 20 40,8 12 23,5 24 49 9 17,6 5 10,2 0 0 1 2 4 7,8 4 8,2 6 11,8 3 6,1 8 33 5 4 14 28 2 1 15,7 64,7 9,8 7,8 27,5 54,9 3.9 2 31 10 5 3 31 10 0 2 63,3 20,4 10.2 6.1 63.3 20.4 0 4.1 48 27 24 94.1 52,9 47,1 47 35 14 95,9 71,4 28,6 40 78,5 42 85,7 8 3 15,7 5,9 7 0 14,2 0 0 41 10 0 80,4 19,7 2 33 14 4,1 67,3 28,5 7 13,7 48 98 16 28 31,4 54,9 1 0 2 0 ejakülasyon(erkek) olgularının sosyodemografik verilerinin tablo halinde gösterilmesi 45 Genel olarak erkek hastaların 47’sinin (%92,2), kadın hastaların 48’inin (%97,9) evli olduğu belirlenmiştir. Meslek gruplarına göre dağılıma bakıldığında erkek hastalarda işçi olarak çalışanların (n:20; %39,2), kadınlarda ise çalışmayanların (n:38, %77,5) çoğunlukta olduğu görüldü. Erkek ve kadın hastalar doğduğu ve yaşadığı yer açısından incelendiğinde büyük şehir ve metropol de yetiştiği ve yaşamakta olduğu görüldü. Erkek hastalarda anlaşarak evlenme ile görücü usulü evlenme eşit oranda iken, kadın hastalarda anlaşarak evlenme (n:34 %69,3) çoğunluktadır. 41 (%80,4) erkek hasta cinsel bilgilenmeyi arkadaşları aracılığı ile kadın hastaların 33’ü (%67,3) arkadaş ile, 14’ü (%28,5) medya, kitap vb. aracılığı ile öğrendiği, erkek olguların hiçbiri aileden bilgilenmezken 2 kadın olgu aileden bilgilendiğini belirtti. Çalışmaya alınan 51 erkek hastadan 35’i(%68,6) ilk cinsel ilişkilerini para karşılığı, 16’sı (%31,4) eşi ile yaşadıkları, 49 kadın hastadan 49’u (%100) eşiyle cinsel birleşme deneyimi yaşadığı saptandı (Tablo_2). SCID-I TANILARI: VAJİNİSMUS (KADIN) SCID-I DEĞERLENDİRME SONUÇLARI M.Depresyon Özgül fobi Sosyal fobi Panik bozukluk Tanı almayanlar N 32 21 11 10 9 % 64,8 44,3 20,2 20,1 18.4 Tablo-3 Vajinismus grubunun SCID-I tanılarına göre dağılımı Çalışmamızsda 49 vaginusmus hastasından 32’si Major Depresyon, 21’i özgül fobi, 11’i sosyal fobi, 10’u da panik bozukluk tanısı almıştır. 16 hasta da Major Depresyona ek olarak özgül fobi, 9 hastada panik bozukluk, 9 hastada sosyal fobi tanısı almıştır. 9 hasta herhengi bir psikiyatrik tanı almamıştır (Tablo3). 46 PREMATUR M.Depresyon EJAKÜLASYON(ERKEK) Sosyal fobi SCID-I Panik bozukluk DEĞERLENDİRME Özgül fobi SONUÇLARI Tanı almayan N 17 % 33,3 16 3 2 23 31,4 6 4 45.1 Tablo- 4 Prematür ejakülasyon grubunun SCID-I tanılarına göre dağılımı Çalışmamızda 51 prematur ejakülasyon hastasından 17’si M.Depresyon, 16’sı sosyal fobi, 3’ü panik bozukluk, 2’si özgül fobi tanısı almıştır. 1 hastada M.depresyona özgül fobi eşlik etmekte iken, 2 hastada panik bozukluk eşlik etmektedir. 23 hasta hiç psikiyatrik tanı almamıştır.(Tablo-4) OLGULARIN ÖLÇEK ORTALAMALARI KADIN(VAJİNİSMUS) Hamilton n min max 49 1 34 ortalama±SD ERKEK(PREMATÜR E) n min max ortalama±SD 13,31±9,35 51 0 21 7,02±7,27 Depresyon Hamilton 49 2 48 13,96±9,75 51 0 31 8,73±7,41 49 1 28 13,96±9,75 51 0 20 6,76±8 49 1 28 11,84±8,16 51 0 24 5,98±6,01 24 76 34,51±14,89 51 24 96 35,24±17,35 Anksiyete Beck Depresyon Beck Anksiyete Sosyal fobi 49 ölçeği Tablo_5 Vajinismus ve prematür ejakülasyon gruplarında HDÖ, HAÖ, BAÖ, BDÖ, LSFÖ yanıtlarının genel grup ortalamaları (n: olgu sayısı, Min: en düşük skor, max: en yüksek skor, SD standart sapma) 47 GRISS ÖLÇEĞİ:(KADIN) n min max ortalama±SD Sıklık 49 0 7 4,51±1,43 İletişim 49 0 8 3,02±2,22 Doyum 49 1 14 6,63±3,23 Kaçınma 49 0 12 4,92±3,14 Dokunma 49 0 12 4,31±2,82 Vaginismus 49 2 16 13,1±3,27 Anorgazmi 49 4 11 7,24±2,03 GRISS Toplam Puan 49 26 83 49,96±11,91 Tablo-6 Vajinismus grubunda GRISS ölçeği ve alt ölçekleri yanıtlarının genel grup ortalamları (n: olgu sayısı, Min: en düşük skor, max: en yüksek skor, SD standart sapma) GRISS ÖLÇEĞİ: (ERKEK) n min max ortalama±SD Sıklık 51 1 7 3,61±1,43 İletişim 51 0 7 1,78±1,64 Doyum 51 2 12 5,88±2,41 Kaçınma 51 0 7 2,67±2,22 Dokunma 51 0 8 2,63±1,85 Empotans 51 0 13 5,51±2,85 Erken Boşalma 51 7 52 15±5,81 GRISS Toplam Puan 51 21 74 41,06±10,41 Tablo-7 Prematür ejakülasyon grubunda GRISS ölçeği ve alt ölçekleri yanıtlarının genel grup ortalamları (n: olgu sayısı, Min: en düşük skor, max: en yüksek skor, SD standart sapma) 48 PREMATÜR EJAKÜLASYON(ERKEK) OLGULARININ SCID-I TANILARI VE SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE BULGULARI: PREMATÜR EJAKÜLASYON M.Depresyon (+) M.Depresyon (-) (ERKEK) n:17 n:34 t p Hamilton Depresyon 16,53±2,45 2,26±2,69 18,37 0,0001* Hamilton Anksiyete 16,12±5,86 5,03±4,93 7,11 0,0001* Beck Depresyon 17,88±0,99 1,21±0,95 58,37 0,0001* Beck Anksiyete 11,12±5,22 3,41±4,60 5,39 0,0001* Sosyal Fobi ölçeği 36,12±16,26 34,79±18,09 0,25 0,8 Sıklık 3,41±1,54 3,71±1,38 -0,69 0,494 İletişim 1,59±1,54 1,88±1,70 -0,60 0,552 Doyum 6,53±2,79 5,56±2,18 1,37 0,178 Kaçınma 2,71±1,99 2,65±2,36 0,09 0,93 Dokunma 2,76±1,44 2,56±2,05 0,37 0,713 Empotans 6,29±2,44 5,12±2,99 1,40 0,167 Erken Boşalma 14,82±1,55 15,09±7,07 -0,15 0,88 40,41±11,48 0,62 0,536 GRISS Toplam Puan 42,35±8,02 Tablo-8 Prematür ejakülasyon olgularının M.Depresyonu olan ve olmayan grupların ölçek puan dağılımları Erkek hastaların M.Depresyon (+) grubun Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları (p=0,0001*), Beck Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları (p=0,0001*) M.Depresyon (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (Tablo-8) 49 PREMATÜR EJAKÜLASYON (ERKEK) Cinsel Ilişkide Bulunma Sıklığı Kaç Yıldan Beri Eşiyle Birlikte Olduğu Ön Sevişmeye Ayırdığı Zaman Girmeye Çalışırken Boşalma Olup Olmadığı Cinsel Yaşamın Tatminkar Olup Olmadığı Cinsel Uyarılma Hisseder Mi Cinsel Organın Sertleşmesinde Güçlük Olur Mu Cinsel Organınızda Zevk Almadan Boşalma Olur Mu ayda 1 kere haftada 1 kez haftada 2 kez haftada 3-4 kez <5 Yıl >5 Yıl <10 Dakika >10 Dakika Seyrek Bazen Genellikle Hafif Orta derecede Bazen Genellikle Hiç bir zaman Seyrek Bazen Seyrek Bazen M.Depresyon M.Depresyon M.Depresyon (+) n.17 (-) n:34 7 %41,2 6 %17,6 6 %35,3 10 %29,4 3 %17,6 10 %29,4 χ²:5,2 1 %5,9 8 %23,5 p=0,158 8 9 12 %47,1 %52,9 %70,6 22 12 26 %64,7 %35,3 %76,5 χ²:1,4 p=0,227 χ²:0,2 5 %29,4 8 %23,5 p=0,65 0 7 10 7 10 0% %41,2 %58,8 %41,2 %58,8 5 21 8 4 30 %14,7 %61,8 %23,5 %11,8 %88,2 χ²:7,3 p=0,025* χ²:5,7 p=0,016* 14 3 4 %82,4 %17,6 %23,5 31 3 10 %91,2 %8,8 %29,4 χ²:0,85 p=0,357 7 6 2 15 %41,2 %35,3 %11,8 %88,2 8 16 7 27 %23,5 %47,1 %20,6 %79,4 χ²:1,7 p=0,426 χ²:0,6 p=0,436 Tablo-9 Prematür ejakülasyon olgularının M.Depresyonu olan ve olmayan gruplarının cinsel yaşamı etkileyen faktörler açısından dağılımı Erkek hastaların M.Depresyon (-) ve M.Depresyon (+) sosyal fobi ölçeği ile gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vajinismus, anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (p>0,05).(Tablo-8) Erkek hastaların M.Depresyon (+)grubunun girmeye çalışırken boşalma olup olmadığı genellikle cevap dağılımları M.Depresyon (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,025*).(Tablo-9) 50 Erkek hastaların M.Depresyon (+)grubunun cinsel yaşamın tatminkar olup olmadığı orta derecede cevap dağılımları M.Depresyon (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,016*).(Tablo-9) Erkek hastaların M.Depresyon (+) ve M.Depresyon (-) gruplarının cinsel ilişkide bulunma sıklığı (p=0,158), kaç yıldan beri eşiyle birlikte olduğu (p=0,277), ön sevişmeye ayırdığı zaman (p=0,650), cinsel uyarılma hisseder mi (p=0,357), cinsel organın sertleşmesinde güçlük olur mu (p=0,426), cinsel organınızda zevk almadan boşalma olur mu (p=0,436)cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (Tablo-9). PREMATÜR EJAKÜLASYON (ERKEK) Sosyal Fobi (+) n:16 Sosyal Fobi (-) t n:35 p Hamilton Depresyon 9,50±7,86 5,89±6,80 1,98 0,049* Hamilton Anksiyete 11,94±9,04 7,26±6,13 2,17 0,035* Beck Depresyon 8,63±8,39 5,91±7,79 1,13 0,266 Beck Anksiyete 7,81±4,20 5,14±6,56 1,49 0,143 L.Sosyal Fobi ölçeği 53,94±19,11 26,69±6,46 7,61 0,0001* Sıklık 3,56±1,21 3,63±1,54 -0,15 0,88 İletişim 2,19±1,87 1,60±1,52 1,19 0,239 Doyum 5,44±1,75 6,09±2,66 -0,89 0,379 Kaçınma 3,06±2,46 2,49±2,12 0,86 0,396 Dokunma 2,94±1,65 2,49±1,95 0,80 0,425 Empotans 6,63±3,32 5,00±2,50 1,94 0,058 Erken Boşalma 16,94±9,48 14,11±2,74 1,64 0,108 GRISS Toplam Puan 44,63±11,90 39,43±9,39 1,68 0,099 Tablo-10 Prematür ejakülasyon olgularının sosyal fobisi olan ve olmayan grupların ölçek puan dağılımları Erkek hastaların Sosyal fobi (+) grubun Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları Sosyal fobi (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,049*, p=0,035*).(Tablo-10) 51 Erkek hastaların Sosyal fobi (-) ve Sosyal fobi (+) gruplarının Beck Depresyon ve anksiyete ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (p=0,266, p=0,143).(Tablo-10) Erkek hastaların Sosyal fobi (+) grubun sosyal fobi puan ortalamaları Sosyal fobi (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p=0,0001*). (Tablo-10) Erkek hastaların Sosyal fobi (-) ve Sosyal fobi (+) gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vajinismus, anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (p>0,05).(Tablo-10) Sosyal Fobi PREMATÜR EJAKÜLASYON (ERKEK) Sosyal Fobi Sosyal Fobi (+) n:16 (-) n:35 5 %31,3 8 Ilişkide haftada 1 kez 6 %37,5 10 %28,6 haftada 2 kez 2 %12,5 11 %31,4 χ²:2,1 haftada 3-4 kez 3 %18,8 6 p=0,543 Kaç Yıldan Beri Eşiyle <5 Yıl 8 %50 22 %62,9 χ²:0,74 Birlite Olduğu 8 %50 13 %37,1 p=0,387 11 %68,8 27 %77,1 χ²:0,4 5 %31,3 8 %22,9 p=0,523 %0 5 %14,3 %37,5 22 %62,9 χ²:8,4 10 %62,5 8 %22,9 p=0,015* 3 8 %22,9 χ²:0,1 ayda 1 kere Cinsel Bulunma Sıklığı Ön >5 Yıl Sevişmeye <10 Dakika Ayırdığı Zaman Girmeye Boşalma >10 Dakika Çalışırken Olup Bazen Olmadığı Cinsel Tatminkar Olmadığı Seyrek Genellikle Yaşamın Hafif 6 %18,8 %22,9 %17,1 Olup Orta derecede 13 %81,3 27 %77,1 p=0,741 52 Cinsel Uyarılma Bazen 13 %81,3 32 %91,4 χ²:1 Hisseder mi Genellikle 3 %18,8 3 p=0,295 Hiç bir zaman 4 %25 10 %28,6 Seyrek 5 %31,3 10 %28,6 χ²:0,08 Bazen 7 %43,8 15 %42,9 p=0,961 Organınızda Seyrek 2 %12,5 7 χ²:0,42 Cinsel Organın Sertleşmesinde Güçlük Olur mu Cinsel Zevk %8,6 %20 Almadan Boşalma Olur mu Bazen 14 %87,5 28 %80 p=0,514 Tablo-11 Prematür ejakülasyon olgularının sosyal fobisi olan ve olmayan grupların cinsel yaşamı etkileyen faktörler açısından dağılımı Erkek hastaların Sosyal fobi (+)grubunun girmeye çalışırken boşalma olup olmadığı genellikle cevap dağılımları sosyal fobi (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p=0,015*).(Tablo-11) Erkek hastaların Sosyal fobi (+) ve Sosyal fobi (-) gruplarının cinsel ilişkide bulunma sıklığı(p=0,543), kaç yıldan beri eşiyle birlikte olduğu (p=0,387), ön sevişmeye ayırdığı zaman (p=0,523), cinsel yaşamın tatminkar olup olmadığı (p=0,741),cinsel uyarılma hisseder mi (p=0,295), cinsel organın sertleşmesinde güçlük olur mu (p=0,961), cinsel organınızda zevk almadan boşalma olur mu (p=0,514) cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (Tablo-11) 53 PREMATÜR EJAKÜLASYON <30 (ERKEK) n:20 n:14 2 %11,8 6 %30 5 %35,7 5 %29,4 8 %40 3 %21,4 haftada 2 kez 5 %29,4 3 %15 5 %35,7 χ²:6,7 haftada 3-4 kez 5 %29,4 3 %15 1 %7,1 p=0,344 17 %100, 10 %50 3 %21,4 χ²:20 0 10 %50 11 %78,6 p=0,0001* 12 %70,6 14 %70 12 %85,7 χ²:1,2 5 6 2 p=0,528 ilişkide haftada 1 kez bulunma sıklığı Kaç yıldan beri <5 Yıl eşiyle birlite olduğu >5 Yıl sevişmeye <10 Dakika Ön ayırdığı zaman Yaş n:17 ayda 1 kere Cinsel Yaş 31-40 Yaş >41 >10 Dakika %29,4 %30 %14,3 15 %88,2 17 %85 13 %92,9 χ²:0,49 Genellikle 2 %11,8 3 %15 1 %7,1 p=0,783 Hiç bir zaman 4 %23,5 7 %35 3 %21,4 Seyrek 9 %52,9 5 %25 1 %7,1 Bazen 4 %23,5 8 %40 10 %71,4 p=0,032* Cinsel organınızda Seyrek 3 %17,6 4 %20 2 χ²:0,18 Cinsel uyarılma Bazen %0,0 hisseder mi Cinsel organın sertleşmesinde güçlük olur mu zevk %14,3 χ²:10 almadan boşalma olur mu Bazen 14 %82,4 16 %80 12 %85,7 p=0,912 Tablo-12 Prematür ejakülasyon olgularının yaş aralıklarına göre cinsel yaşamı etkileyen faktörlerin dağılımları >41 yaş grubunda 5 yıldan fazla eşiyle birlikte olanların <30 yaş ve31-40 yaş grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,0001*).(Tablo-12) >41 yaş grubunda Cinsel Organın Sertleşmesinde Güçlük Olur mu bazen cevabı varlığı <30 yaş ve31-40 yaş grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p=0,032).(Tablo-12) 54 <30yaş, 31-40 yaş ve > 41 Yaş gruplarının cinsel ilişkide bulunma sıklığı dağılımları (p=0,344), önsevişmeye ayırdığı zaman (p=0,528), cinsel uyarılma hissetme (p=0,783) , zevk almadan boşalma (p=0,912) parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir .(Tablo-12) PREMATÜR EJAKÜLASYON (ERKEK) ayda 1 kere Metropol n:14 %32,1 2 %14,3 4 %44,4 10 %35,7 2 %14,3 haftada 2 kez 3 %33,3 6 %21,4 4 %28,6 χ²:11,01 haftada 3-4 kez 0 %0 3 %10,7 6 %42,9 p=0,088 5 55,60% 16 %57,1 9 %64,3 χ²:0,24 4 44,40% 12 %42,9 5 %35,7 p=0,885 6 66,70% 22 %78,6 10 %71,4 χ²:0,6 3 33,30% 6 %21,4 4 %28,6 p=0,739 5 55,60% 3 %10,7 3 %21,4 χ²:8,1 4 44,40% 25 %89,3 11 %78,6 p=0,017* 8 88,90% 26 %92,9 11 %78,6 χ²:1,84 Genellikle 1 11,10% 2 %7,1 3 %21,4 p=0,399 Hiç bir zaman 4 44,40% 6 %21,4 4 %28,6 Seyrek 1 11,10% 9 %32,1 5 %35,7 χ²:2,86 Bazen 4 44,40% 13 %46,4 5 %35,7 p=0,581 Organınızda Seyrek 0 0,00% 8 %28,6 1 %7,1 χ²:5,29 9 %100 20 %71,4 13 %92,9 p=0,071 İlişkide haftada 1 kez Beri <5 Yıl Eşiyle Birlite Olduğu >5 Yıl Sevişmeye <10 Dakika Ön Ayırdığı Zaman Cinsel >10 Dakika Yaşamın Hafif Tatminkar Olup Orta derecede Olmadığı Uyarılma Bazen Cinsel Hisseder mi Organın Sertleşmesinde Güçlük Olur mu Zevk n:28 9 Yıldan Cinsel n:9 Kent %22,2 Bulunma Sıklığı Cinsel kent Orta 2 Cinsel Kaç Küçük Almadan Boşalma Olur mu Bazen Tablo-13 Prematür ejakülasyon olgularının yaşadığı yer açısından cinsel yaşamı etkileyen faktörlerin dağılımı 55 Erkek hastaların küçük kent, gruplarının cinsel yaşamın tatminkar olup olmadığı orta derecede cevap dağılımları orta kent, metropol gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur. (p=0,017*).(Tablo-13) Erkek hastaların küçük kent, orta kent, metropol gruplarının cinsel ilişkide bulunma sıklığı dağılımları(p=0,088) , kaç yıldan beri eşi ile birlikte olduğu cevap dağılımları (p=0,885), Ön sevişmeye ayırdığı zaman cevap dağılımları (p=0,739), Cinsel uyarılma hisseder mi cevap dağılımları (p=0,399), Cinsel Organın Sertleşmesinde Güçlük Olur mu dağılımları (p=0,581), Cinsel organınızda zevk almadan boşalma olur mu dağılımları (p=0,071) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (Tablo-13) PREMATÜR Anlaşarak Görücü n:26 n:25 Hamilton Depresyon 5,50±5,66 Hamilton Anksiyete EJAKÜLASYON (ERKEK) usulu T p 8,60±8,46 2,38 0,129 8,23±6,85 9,24±8,05 0,23 0,632 Beck Depresyon 5,62±7,51 7,96±8,46 1,10 0,3 Beck Anksiyete 6,04±6,31 5,92±5,82 0,01 0,945 Sosyal Fobi ölçeği 31,96±13,57 38,64±20,29 1,92 0,172 Sıklık 3,81±1,65 3,40±1,15 1,04 0,313 İletişim 1,77±1,63 1,80±1,68 0,00 0,947 Doyum 5,69±2,15 6,08±2,69 0,32 0,572 Kaçınma 2,69±2,33 2,64±2,16 0,01 0,934 Dokunma 1,96±1,66 3,32±1,82 7,77 0,008* Empotans 5,04±2,84 6,00±2,84 1,46 0,232 Erken Boşalma 14,31±2,72 15,72±7,85 0,75 0,391 GRISS Toplam Puan 39,08±9,64 43,12±10,98 1,96 0,168 Tablo-14 Prematür ejakülasyon olgularının evlilik şekli açısından ölçek puan dağılımları 56 Erkek hastaların anlaşarak ve görücü usulu evlenme gruplarının Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları arasında (p=0,129, p=0,632), Beck Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları arasında (p=0,300, p=0,945), Sosyal fobi ölçeği ortalamaları arasında (p=0,172), istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (Tablo-14) Erkek hastaların anlaşarak ve görücü usulu evlenme gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, vajinismus, anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,05). Görücü usulu ile evlenenlerin dokunma puanları anlaşarak evlenenlerden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p=0,008*).(Tablo-14) PREMATÜR EJAKÜLASYON Anlaşarak (ERKEK) n:26 usulu n:25 6 %23,1 7 %28 7 %26,9 9 %36 haftada 2 kez 11 %42,3 2 %8 χ²:9,32 haftada 3-4 kez 2 7 %28 p=0,025* ayda 1 kere İlişkide haftada 1 kez Cinsel Bulunma Sıklığı Kaç Yıldan Eşiyle Beri <5 Yıl %7,7 19 %73,1 11 %44 χ²:4,45 7 %26,9 14 %56 p=0,035* 21 %80,8 17 %68 χ²:1,09 p=0,296 Birlite >5 Yıl Olduğu Ön Görücü Sevişmeye <10 Dakika Ayırdığı Zaman >10 Dakika 5 %19,2 8 %32 Girmeye Seyrek 4 %15,4 1 %4 Bazen 13 %50 15 %60 χ²:1,92 Genellikle 9 %34,6 9 %36 p=0,382 6 %23,1 5 %20 χ²:0,07 Çalışırken Boşalma Olup Olmadığı Cinsel Yaşamın Hafif Tatminkar Olmadığı Olup Orta derecede 20 %76,9 20 %80 p=0,789 57 Cinsel Uyarılma Bazen Hisseder Mi Cinsel Organın Sertleşmesinde Güçlük Olur Mu Cinsel 22 %84,6 23 %92 χ²:0,67 Genellikle 4 %15,4 2 %8 p=0,413 Hiç bir zaman 7 %26,9 7 %28 Seyrek 8 %30,8 7 %28 Bazen 11 %42,3 11 %44 p=0,977 Seyrek 5 4 χ²:0,92 %19,2 %16 χ²:0,05 Organınızda Zevk Almadan Boşalma Bazen Olur Mu 21 %80,8 21 %84 p=0,762 Tablo-15 Prematür ejakülasyon olgularının evlilik şekli açısından cinsel yaşamı etkileyen faktörlerin dağılımı Erkek hastaların anlaşarak evlenen grubun cinsel ilişkide bulunma sıklığı görücü usulü evlenen gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p=0,025*).(Tablo-15) Erkek hastaların anlaşarak evlenen grubun kaç yıldan beri eşiyle birlikte olduğu > 5 yıl cevabı görücü usulü evlenen gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur. (p=0,035*).(Tablo-15) Erkek hastaların anlaşarak evlenen ve görücü usulü evlenen gruplarının ön sevişmeye ayırdığı zaman cevap dağılımları (p=0,296), girmeye çalışırken boşalma olup olmadığı cevap dağılımları (p=0,385), cinsel yaşamın tatminkar olup olmadığı (p=0,789), cinsel uyarılma hisseder mi (p=0,413), cinsel organın sertleşmesinde güçlük olur mu (p=0,977), cinsel organınızda zevk almadan boşalma olur mu cevap dağılımları arasında (p=0,762) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir.(Tablo-15) 58 PREMATÜR EJAKÜLASYON Arkadaş Medya (ERKEK) n:41 n:10 t p Hamilton Depresyon 7,29±7,30 5,90±7,39 0,29 0,592 Hamilton Anksiyete 9,22±7,72 6,70±5,87 0,93 0,34 Beck Depresyon 6,95±8,02 6,00±8,29 0,11 0,74 Beck Anksiyete 6,05±6,01 5,70±6,34 0,03 0,871 Sosyal Fobi ölçeği 37,63±18,56 25,40±2,67 4,26 0,044* Sıklık 3,83±1,41 2,70±1,16 5,47 0,024* İletişim 1,78±1,70 1,80±1,48 0,00 0,974 Doyum 6,20±2,41 4,60±2,07 3,70 0,06 Kaçınma 2,71±2,25 2,50±2,22 0,07 0,795 Dokunma 2,78±1,97 2,00±1,15 1,44 0,236 Empotans 5,63±3,03 5,00±2,00 0,39 0,534 Erken Boşalma 15,54±6,13 12,80±3,77 1,81 0,185 GRISS Toplam Puan 42,56±10,35 34,90±8,62 4,67 0,036* Tablo- 16 Prematür ejakülasyon olgularının cinsel bilgilenme kaynağına göre ölçek puan dağılımları Erkek hastaların arkadaş ve medya cinsel bilgilenme gruplarının Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları (p=0,592, p=0,340), Beck Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları (p=0,740, p=0,871), arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (Tablo-16) Arkadaş bilgilenme grubunun sosyal fobi puanları medya grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur .(p=0,044*).(Tablo-16) Erkek hastaların arkadaş ve medya cinsel bilgilenme gruplarının iletişim, doyum, kaçınma, vajinismus ve anorgazmi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak 59 anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (p>0,05). Arkadaş bilgilenme grubunun sıklık ve GRISS toplam puanları medya grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p=0,024*, p=0,036*).(Tablo-16) PREMATÜR EJAKÜLASYON Geniş Aile Çekirdek aile Tek başına (ERKEK) n:8 n:40 n:3 t p Hamilton Depresyon 3,50±6,28 7,70±7,43 7,33±6,81 1,12 0,334 Hamilton Anksiyete 5,88±6,13 9,23±7,53 9,67±9,81 0,70 0,502 Beck Depresyon 2,88±5,30 7,48±8,21 7,67±10,69 1,13 0,332 Beck Anksiyete 2,75±4,56 6,70±6,16 5,00±6,08 1,51 0,231 Sosyal Fobi ölçeği 24,25±0,71 36,90±17,90 42,33±25,70 2,13 0,13 Sıklık 4,00±0,76 3,53±1,54 3,67±1,53 0,36 0,699 İletişim 1,50±0,76 1,83±1,78 2,00±1,73 0,15 0,859 Doyum 5,50±1,51 6,00±2,59 5,33±2,31 0,22 0,805 Kaçınma 3,13±2,10 2,50±2,28 3,67±2,08 0,58 0,566 Dokunma 2,63±1,69 2,50±1,85 4,33±2,08 1,39 0,26 Empotans 6,00±3,66 5,33±2,72 6,67±2,89 0,44 0,647 Erken Boşalma 14,38±2,72 15,18±6,44 14,33±2,89 0,08 0,922 44,67±6,81 0,29 0,751 GRISS Toplam Puan 42,38±10,41 40,53±10,75 Tablo-17 Prematür ejakülasyon olgularının yaşadığı aile yapısı açısından ölçek puan dağılımları Erkek hastaların geniş aile, çekirdek aile ve tek başına yaşam şekli gruplarının Hamilton Depresyon ve Anksiyete (p=0,334, p=0,502), gruplarının Beck Depresyon ve Anksiyete (p=0,332, p=0,231), Sosyal fobi ölçeği (p=0,130), ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (Tablo17). 60 Erkek hastaların geniş aile, çekirdek aile ve tek başına yaşam şekli gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma,dokunma,vajinismus,anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,05)(Tablo-17). VAJİNİSMUS(KADIN) OLGULARININ SCID-I TANILARI VE SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE BULGULARI: VAJİNİSMUS ( KADIN) M.Depresyon (+) M.Depresyon (-) t p Hamilton Depresyon 19,19±5,59 2,24±1,44 12,23 0,0001* Hamilton Anksiyete 17,34±9,09 5,18±4,57 5,17 0,0001* Beck Depresyon 20,75±3,16 1,18±0,39 25,29 0,0001* Beck Anksiyete 15,75±6,07 4,47±6,32 6,11 0,0001* Sosyal Fobi ölçeği 37,38±16,79 29,12±8,46 1,90 0,064 Sıklık 4,59±1,54 4,35±1,22 0,56 0,58 İletişim 3,06±2,4 2,94±1,92 0,18 0,858 Doyum 6,75±3,05 6,41±3,62 0,35 0,731 Kaçınma 5,38±3,27 4,06±2,77 1,41 0,165 Dokunma 3,94±2,96 5±2,45 -1,27 0,212 Vaginismus 12,97±3,68 13,35±2,4 -0,39 0,7 Anorgazmi 7,34±2,21 7,06±1,68 0,47 0,644 49,06±12,29 0,38 0,704 GRISS Toplam Puan 50,44±11,88 Tablo-18 Vajinismus olgularının M.Depresyonu olan ve olmayan gruplarının ölçek puan dağılımları Kadın hastaların M.Depresyon (+) grubun Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları (p=0,001*), Beck Depresyon ve Anksiyete puan (p=0,001*) 61 ortalamaları M.Depresyon (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur .(Tablo-18) Kadın hastaların M.Depresyon (-) ve M.Depresyon (+) gruplarının Sosyal fobi ölçeği ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,064).(Tablo-18) Kadın hastaların M.Depresyon (-) ve M.Depresyon (+) gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vajinismus, anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,005).(Tablo-18) M.Depresyon VAJİNİSMUS( KADIN) M.Depresyon (+) M.Depresyon (-) ayda 1 kere 5 %15,6 3 %17,6 Cinsel ilişkide haftada 1kez 9 %28,1 2 %11,8 bulunma sıklığı haftada 2 kez 11 %34,40 6 %35,3 χ²:2,1 haftada 3-4 kez 7 %21,90 6 %35,3 p=0,55 Kaç yıldan beri cinsel <5 Yıl 24 %75,00 16 %94,1 χ²:2,7 ilişkini >5 Yıl 8 %25,0 1 %5,9 p=0,1 Ön sevişmeye < 10 Dakika 11 %34,4 7 %41,2 χ²:0,22 ayırdığı zaman >10 Dakika 21 %65,6 10 %58,8 p=0,638 Hiç bir zaman 10 %31,3 2 %11,8 Seyrek 15 %46,9 13 %76,5 χ²:4 Genellikle 7 %21,9 2 %11,8 p=0,133 Hafif 10 %31,3 4 %23,5 χ²:0,32 22 %68,8 13 %76,5 p=0,569 11 %34,4 3 %17,6 χ²:1,5 Girmeye çalışırken boşalma olup olmadığı Cinsel yaşamın tatminkar olup olmadığı Cinsel uyarılma Orta derecede Seyrek 62 hisseder mi Korku, iğrenme , utanma Cinsel birleşmeyi engelleyecek kadar kuruluk, darlık Cinsel organda ağrı Cinsel organınızda Genellikle 21 %65,6 14 %82,4 p=0,217 Hiç bir zaman 10 %31,3 7 %41,2 Seyrek 16 %50,0 7 %41,2 χ²:0,5 Genellikle 6 %18,8 3 %17,6 p=0,776 Hiç bir zaman 12 %37,5 5 %29,4 Seyrek 15 %46,9 10 %58,8 χ²:0,63 Genellikle 5 %15,6 2 %11,8 p=0,728 Hiç bir zaman 15 %46,9 8 %47,1 Seyrek 14 %43,8 9 %52,9 χ²:1,7 Genellikle 3 %9,4 0 %0,0 p=0,408 Seyrek 14 %43,8 7 %41,2 χ²:0,03 18 %56,3 10 %58,8 p=0,862 zevk almadan boşalma olur mu Genellikle Tablo-19 Vajinismus olgularının M.Depresyonu olan ve olmayan gruplarının cinsel yaşamı etkileyen faktörlerin dağılımı Kadın hastaların M.Depresyon (-) ve M.Depresyon (+) gruplarının cinsel ilişkide bulunma sıklığı (p=0,55), ön sevişmeye ayırdığı zaman (p=0,638), gruplarının girmeye çalışırken boşalma (p=0,133), cinsel yaşamın tatminkar olup olmadığı (p=0,569), cinsel uyarılma hisseder mi (p=0,217) cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p=0,55).(Tablo-19) Kadın hastaların M.Depresyon (-) ve M.Depresyon (+) gruplarının gruplarının 5 yıldan fazla ve az eşiyle birlikte cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,100).(Tablo-19) Kadın hastaların M.Depresyon (-) ve M.Depresyon (+) gruplarının iğrenme,utanma (p=0,776), gruplarının korku, cinsel birleşmeyi engelleyecek kadar kuruluk, darlık (p=0,728), cinsel organda ağrı (p=0,408) cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,776).(Tablo-19) 63 Kadın hastaların M.Depresyon (-) ve M.Depresyon (+) gruplarının gruplarının Cinsel organınızda zevk almadan boşalma olur mu dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,862).(Tablo-19) VAJİNİSMUS( KADIN) Özgül Fobi (+) Özgül Fobi (-) t p Hamilton Depresyon 16,67±9,67 10,79±8,4 2,27 0,028* Hamilton Anksiyete 16,24±11,49 10,79±7,55 2,00 0,049* Beck Depresyon 16,38±9,3 12,14±9,85 1,53 0,134 Beck Anksiyete 14,14±7,54 10,11±8,3 1,75 0,087 Sosyal Fobi ölçeği 38,05±14,11 31,86±15,16 1,46 0,152 Sıklık 4,62±1,56 4,43±1,35 0,46 0,649 İletişim 3,81±2,54 2,43±1,77 2,24 0,03* Doyum 7,14±3,04 6,25±3,36 0,96 0,343 Kaçınma 5,33±3,4 4,61±2,96 0,80 0,429 Dokunma 4,05±2,62 4,5±2,99 -0,55 0,583 Vaginismus 12,33±2,99 13,68±3,4 -1,44 0,156 Anorgazmi 6,95±1,88 7,46±2,13 -0,87 0,387 GRISS Toplam Puan 50,67±10,29 49,43±13,16 0,36 0,723 Tablo-20 Vajinismus olgularının özgül fobisi olan ve olmayan grupların ölçek puan dağılımları Kadın hastaların Özgül Fobi (+) grubun Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları Özgül Fobi (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,028*, p=0,049*).(Tablo-20) Kadın hastaların Özgül Fobi (+) ve Özgül Fobi (-) gruplarının Beck Depresyon ve Anksiyete (p=0,134, p=0,087) , sosyal fobi (p=0,152)puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir .(Tablo-20) 64 Kadın hastaların Özgül Fobi (+) ve Özgül Fobi (-) gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vajinismus, anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,005).(Tablo-20) VAJİNİSMUS( KADIN) Sosyal Fobi (+) Sosyal Fobi (-) t p Hamilton Depresyon 21,45±10,97 10,95±7,44 3,69 0,001* Hamilton Anksiyete 19,36±10,91 11,32±8,69 2,55 0,014* Beck Depresyon 18,91±9,43 12,53±9,49 1,99 0,049* Beck Anksiyete 17,09±7,18 10,32±7,86 2,56 0,014* Sosyal Fobi ölçeği 52,55±15 29,29±10,11 6,00 0,0001* Sıklık 4,82±1,33 4,42±1,46 0,81 0,423 İletişim 3,73±2,33 2,82±2,18 1,20 0,235 Doyum 8,18±3,28 6,18±3,11 1,85 0,07 Kaçınma 5,73±4,15 4,68±2,81 0,97 0,337 Dokunma 5,27±3,32 4,03±2,64 1,30 0,199 Vaginismus 12,09±3,7 13,39±3,12 -1,17 0,248 Anorgazmi 8,09±2,21 7±1,93 1,60 0,117 GRISS Toplam Puan 55,55±15,35 48,34±10,42 1,81 0,077 Tablo-21 Vajinismus olgularının sosyal fobisi olan ve olmayan grupların ölçek puan dağılımları Kadın hastaların Sosyal Fobi (+) grubun Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan (p=0,028*, p=0,049*), Beck Depresyon ve Anksiyete puan (p=0,049*, p=0,014*) ortalamaları Sosyal Fobi (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur .(Tablo-21) Kadın hastaların Sosyal Fobi (+) grubun sosyal fobi puan ortalamaları Sosyal Fobi (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,0001*). (Tablo-21) 65 Kadın hastaların Sosyal Fobi (+) ve Sosyal Fobi (-) gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma,vajinismus, anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,005).(Tablo-21) VAJİNİSMUS( KADIN) Panik bozukluk (+) Panik bozukluk (-) t p Hamilton Depresyon 18,82±7,52 11,71±9,29 2,32 0,025* Hamilton Anksiyete 22,27±10,71 10,47±7,72 4,08 0,0001* Beck Depresyon 20,36±6,38 12,11±9,83 2,62 0,012* Beck Anksiyete 19,82±6,6 9,53±7,08 4,31 0,0001* Sosyal Fobi ölçeği 35,82±18,38 34,13±13,99 0,33 0,745 Sıklık 4,73±1,68 4,45±1,37 0,57 0,573 İletişim 3,64±2,91 2,84±1,99 1,05 0,301 Doyum 7,82±3,92 6,29±2,97 1,40 0,169 Kaçınma 5,64±3,59 4,71±3,02 0,86 0,395 Dokunma 5,55±3,36 3,95±2,58 1,69 0,098 Vaginismus 14,73±1,68 12,63±3,48 1,93 0,06 Anorgazmi 7,27±2,2 7,24±2,01 0,05 0,959 GRISS Toplam Puan 55,55±11,86 49,05±11,38 1,76 0,066 Tablo-22 Vajinismus olgularının panik bozukluk olan ve olmayan grupların ölçek puan dağılımları Kadın hastaların Panik Bozukluk (+) grubun Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları Panik Bozukluk (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,025*, p=0,0001*).(Tablo-22) Kadın hastaların Panik Bozukluk (+) grubun Beck Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları Panik Bozukluk (-) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,012*, p=0,0001*). (Tablo-22) 66 Kadın hastaların Panik Bozukluk (+) ve Panik Bozukluk (-) gruplarının sosyal fobi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,745).(Tablo-22) Kadın hastaların Panik Bozukluk (+) ve Panik Bozukluk (-) gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vajinismus, anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,005).(Tablo-22) VAJİNİSMUS( KADIN) <30 Yaş >30 Yaş Ayda 1 Kere 3 5 %50 Cinsel ilişkide Haftada 1kez 10 %25,6 1 %10 bulunma sıklığı Haftada 2 Kez 15 %38,5 2 %20 χ²:10,5 Haftada 3-4 Kez 11 %28,2 2 %20 p=0,014* Kaç yıldan beri <5 Yıl 35 %89,7 5 %50 χ²:8,3 Eşiyle birlikte olduğu >5 Yıl 4 %10,3 5 %50 p=0,004* Ön sevişmeye < 10 Dakika 13 %33,3 5 %50 χ²:0,95 ayırdığı zaman >10 Dakika 26 %66,7 5 %50 p=0,329 Cinsel yaşamın Hafif 10 %25,6 4 %40 χ²:0,8 tatminkar olup olmadığı Orta Derecede 29 %74,4 6 %60 p=0,37 Cinsel uyarılma Seyrek 11 %28,2 3 %30 χ²:0,01 hisseder mi Genellikle 28 %71,8 7 %70 p=0,911 Hiç Bir Zaman 14 %35,9 3 %30 Seyrek 19 %48,7 4 %40 χ²:1,1 Genellikle 6 %15,4 3 %30 p=0,567 Hiç Bir Zaman 11 %28,2 6 %60 22 %56,4 3 %30 χ²:3,5 6 %10 p=0,168 %7,7 Korku, iğrenme, utanma Cinsel birleşmeyi engelleyecek kadar kuruluk, Seyrek darlık Genellikle %15,4 1 67 Hiç Bir Zaman 16 %41 7 %70 Seyrek 21 %53,8 2 %20 χ²:3,6 Genellikle 2 %5,1 1 %10 p=0,159 Cinsel organınızda zevk Seyrek 16 %41 5 %50 χ²:0,26 almadan boşalma olur mu Genellikle 23 %59 5 %50 p=0,609 Cinsel organda ağrı Tablo-23 Vajinismus olgularının yaş aralıklarına göre cinsel yaşamı etkileyen faktörlerin dağılımları 30 yaş altı grubunun cinsel ilişkide bulunma sıklığı 30 yaş üstü grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. (p=0,014*).(Tablo-23) Kadın hastaların 30yaş altı ve 30 Yaş üstü gruplarının Hangi sıklıkta cinsel istek duyduğu (p=0,320), ön sevişmeye ayırdığı zaman (p=0,329) ,cinsel yaşamın tatminkar olup olmadığı (p=0,370), cinsel uyarılma hissetmesi (p=0,911) , cinsel organınızda zevk almadan boşalma olması(p=0,609) cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir .(Tablo-23) 30 yaş altı grubunda 5 yıldan fazla eşiyle birlikte olanların 30 yaş üstü grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,0*).(Tablo-23) Kadın hastaların 30yaş altı ve 30 yaş üstü gruplarının cinsel birleşmeyi engelleyecek kadar kuruluk, darlık cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,168).(Tablo-23) Kadın hastaların 30yaş altı ve dağılımları arasında 30 yaş üstü gruplarının cinsel organda ağrı istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,159).(Tablo-23) 68 VAJİNİSMUS( KADIN) İlköğretim 2 10% 4 20% 8 40% ayda 1 kere Cinsel ilişkide haftada 1kez bulunma haftada 2 kez sıklığı haftada 3-4 6 kez Kaç yıldan beri eşiyle cinsel ilişkin 6 25% 1 20,00% p=0,806 15 75% 21 %87,5 4 80,00% χ²:1,1 5 11 25% 55% 3 7 %12,5 %29,2 1 20,00% 0,00% p=0,564 χ²:6,3 9 45% 17 %70,8 5 100,00% p=0,041* 6 30% 6 25% 2 40,00% χ²:0,49 14 70% 18 75% 3 60,00% p=0,783 Seyrek 5 25% 7 %29,2 2 40,00% χ²:0,44 Genellikle Hiç bir zaman Seyrek Genellikle 15 6 11 3 75% 30% 55% 15% 17 9 10 5 %70,8 %37,5 %41,7 %20,8 3 2 2 1 60,00% 40,00% 40,00% 20,00% p=0,799 35% 8 %33,3 2 40,00% 40% 14 %58,3 3 60,00% χ²:3,7 25% 65% 30% 5% 2 9 13 2 %8,3 %37,5 1 %54,2 4 %8,3 0,00% 20,00% 80,00% 0,00% p=0,437 40% 11 %45,8 2 40,00% χ²:0,17 60% 13 %54,2 3 60,00% p=0,918 <5 Yıl Cinsel Hafif yaşamın tatminkar olup Orta olmadığı derecede Korku, iğrenme, utanma χ²:3 30% >5 Yıl Ön sevişmeye < 10 Dakika ayırdığı zaman >10 Dakika Cinsel uyarılma hisseder mi 4 6 8 Öğrenim Düzeyi Lise Üniversite %16,7 2 40,00% 25% 1 20,00% %33,3 1 20,00% Cinsel Hiç bir zaman 7 birleşmeyi engelleyecek Seyrek 8 kadar kuruluk, darlık Genellikle 5 Hiç bir zaman 13 Cinsel 6 organda ağrı Seyrek Genellikle 1 Cinsel organınızda Seyrek 8 zevk almadan boşalma olur Genellikle 12 mu χ²:0,9 p=0,924 χ²:5,8 p=0,214 Tablo-24 Vajinismus olgularının eğitim durumlarına göre cinsel yaşamı etkileyen faktörlerin dağılımı 69 Kadın hastaların ilköğretim, lise ve üniversite cinsel ilişkide bulunma sıklığı (p=0,806), cinsel yaşamın tatminkar olup olmadığı (p=0,783), cinsel uyarılma hisseder mi (p=0,799), cinsel organınızda zevk almadan boşalma olur mu (p=0,918), cinsel birleşmeyi engelleyecek kadar kuruluk, darlık (p=0,437) korku, iğrenme, utanma (p=0,924), cinsel organda ağrı p=0,214 5 yıldan fazla ve az eşiyle birlikte (p=0,564) cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p=0,806).(Tablo-24) Üniversite mezunları grubunda ön sevişmeye ayırdığı zaman 10 dakikanın üzerinde oranı, ilköğretim ve lise gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,041*)(Tablo-24). Anlaşarak Görücü usulu VAJİNİSMUS( KADIN) (n 35) (n 14) t p Hamilton Depresyon 13,31±8,68 13,29±11,21 0,01 0,992 Hamilton Anksiyete 13,94±10,37 11,07±7,84 0,93 0,356 Beck Depresyon 14,69±9,64 12,14±10,17 0,82 0,415 Beck Anksiyete 11,77±8,02 12±8,79 -0,09 0,93 Sosyal Fobi ölçeği 34,49±14,2 34,57±17,07 -0,02 0,986 Sıklık 4,54±1,58 4,43±1,02 0,25 0,804 İletişim 2,46±2,05 4,43±2,06 -3,04 0,004* Doyum 6±3 8,21±3,33 -2,26 0,028* Kaçınma 4,46±2,93 6,07±3,45 -1,65 0,105 Dokunma 3,89±2,99 5,36±2,06 -1,68 0,099 Vajinismus 12,63±3,54 14,29±2,13 -1,63 0,11 Anorgazmi 6,94±2,14 8±1,52 -1,68 0,099 GRISS Toplam Puan 46,77±11,04 57,93±10,46 -3,24 0,002* Tablo-25 Vajinismus olgularının evlilik şekline göre ölçek puan dağılımları 70 Kadın hastaların anlaşarak ve görücü usulu ile evlenen gruplarının Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları(p=0,992, p=0,356) , Beck Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları (p=0,415, p=0,930) , Sosyal fobi ölçeği ortalamaları (p=0,804) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (Tablo-25). Kadın hastaların anlaşarak ve görücü usulu ile evlenen gruplarının sıklık, kaçınma, dokunma, vajinismus, anorgazmi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,005)(Tablo-25). Görücü usulü ile evlenen grubun iletişim, doyum ve GRISS toplam puan ortalamaları anlaşarak evlenen gruptan istatistiksel olarak anlamlı deredede yüksek bulunmuştur (p=0,004*, p=0,028*, p=0,002*)(Tablo-25). Evlilik Şekli VAJİNİSMUS( KADIN) Anlaşarak Görücü usulu ayda 1 kere 6 %17,1 2 %14,3 haftada 1kez 8 %22,9 3 %21,4 haftada 2 kez 12 %34,3 5 %35,7 χ²:0,09 haftada 3-4 kez 9 %25,7 4 %28,6 p=0,992 Kaç yıldan beri eşi ile <5 Yıl 28 %80 12 %85,7 χ²:0,21 Cinsel ilişkini >5 Yıl 7 %20 2 %14,3 p=0,641 < 10 Dakika 9 %25,7 9 %64,3 χ²:6,4 >10 Dakika 26 %74,3 5 %35,7 p=0,011* Cinsel yaşamın tatminkar olup Hafif 7 %20 7 %50 χ²:4,4 olmadığı Orta derecede 28 %80 7 %50 p=0,036* Seyrek 10 %28,6 4 %28,6 χ²:0 Genellikle 25 %71,4 10 %71,4 p=1 Hiç bir zaman 14 %40 3 %21,4 Seyrek 14 %40 9 %64,3 Cinsel ilişkide bulunma sıklığı Ön sevişmeye ayırdığı zaman Cinsel uyarılma hisseder mi Korku, iğrenme , utanma χ²:2,4 71 Cinsel birleşmeyi Genellikle 7 %20 2 %14,3 Hiç bir zaman 12 %34,3 5 %35,7 21 %60 4 %28,6 χ²:8,2 Genellikle 2 %5,7 5 %35,7 p=0,016* Hiç bir zaman 17 %48,6 6 %42,9 Seyrek 18 %51,4 5 %35,7 χ²:8 %0 3 %21,4 p=0,017* 17 %48,6 4 %28,6 χ²:1,6 18 %51,4 10 %71,4 p=0,201 engelleyecek kadar kuruluk, Seyrek darlık Cinsel organda ağrı Genellikle Cinsel zevk Seyrek organınızda almadan boşalma olur mu Genellikle Tablo-26 Vajinismus olgularının evlilik şekline göre cinsel faktörlerin dağılımı p=0,297 yaşamı etkileyen Kadın hastaların anlaşarak ve görücü usulü ile evlenen gruplarının cinsel ilişkide bulunma sıklığı (p=0,992) , hangi sıklıkta mastürbasyon yaptığı (p=0,325), cinsel uyarılma hisseder mi (p=1), korku, iğrenme, utanma hissetme (p=0,297), cinsel organınızda zevk almadan boşalma olur mu (p=0,201) cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p=0,992)(Tablo-26). Kadın hastaların anlaşarak ve görücü usulü ile evlenen gruplarının 5 yıldan fazla ve az eşiyle birlikte cevap dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,641)(Tablo-26). Anlaşarak evlenen grubunda 10 dakikadan fazla ön sevişmeye zaman ayırma oranı, görücü usulü gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,011*)(Tablo-26). Anlaşarak evlenen grubunda cinsel yaşamın tatminkar olup olmadığı orta derecede oranı, görücü usulü gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,036*)(Tablo-26). Anlaşarak evlenen darlık grubunda cinsel birleşmeyi engelleyecek kadar kuruluk, seyrek oranı, görücü usulü gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,016*)(Tablo-26). 72 Anlaşarak evlenen grubunda cinsel organda ağrı genellikle oranı, görücü usulü gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,017*) (Tablo-26). VAJİNİSMUS( KADIN) Cinsel Bilgi kaynağı Aile n:2 Arkadaş n:33 Medya n:14 F p Hamilton Depresyon 23±4,24 11,82±8,03 15,46±12,21 1,87 0,166 Hamilton Anksiyete 22,5±9,19 11,39±7,54 16,62±13,38 2,40 0,102 Beck Depresyon 21±1,41 13,45±9,7 14±10,97 0,54 0,585 Beck Anksiyete 21±4,24 10,76±7,46 13,46±9,73 1,84 0,17 Sosyal Fobi ölçeği 34±11,31 33,67±14,62 37,54±16,88 0,31 0,739 Sıklık 5,5±0,71 4,55±1,6 4,23±1,01 0,71 0,496 İletişim 4,5±0,71 2,52±2,05 3,62±2,26 2,27 0,134 Doyum 8±4,24 6,3±3,22 7,15±3,39 0,50 0,61 Kaçınma 7±4,24 4,97±2,82 4,85±3,74 0,43 0,657 Dokunma 6,5±4,95 4,79±2,71 5,08±2,36 2,56 0,167 Vaginismus 14±1,41 13,15±3,42 13,08±3,23 0,07 0,935 Anorgazmi 9±2,83 7,18±1,94 7,31±2,18 0,76 0,475 GRISS Toplam Puan 59,5±19,09 48,61±10,97 51,23±11,66 2,24 0,136 Tablo-27 Vajinismus olgularının cinsel bilgilenme kaynağına göre ölçek puan dağılımları Kadın hastaların cinsel bilgi kaynağı aile, arkadaş ve medya gruplarının Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan (p=0,166, p=0,102), Beck Depresyon ve Anksiyete puan (p=0,585, p=0,170) ,Sosyal fobi ölçeği puan (p=0,738) ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(Tablo27). Kadın hastaların cinsel bilgi kaynağı aile, arkadaş ve medya gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vajinismus, anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,005).(Tablo-27) 73 VAJİNİSMUS( KADIN) Çekirdek Aile Geniş Aile t p Hamilton Depresyon 3,86±5,01 14,88±8,99 -3,15 0,003* Hamilton Anksiyete 6,57±6,32 14,21±9,81 -1,98 0,048* Beck Depresyon 3,57±6,37 15,69±9,16 -3,35 0,002* Beck Anksiyete 6,14±8,82 12,79±7,75 -2,06 0,045* Sosyal Fobi ölçeği 26,71±5,96 35,81±15,57 -1,52 0,136 Sıklık 4,14±1,35 4,57±1,45 -0,73 0,469 İletişim 2,43±1,9 3,12±2,28 -0,76 0,452 Doyum 7,71±3,68 6,45±3,16 0,96 0,343 Kaçınma 3,57±3,31 5,14±3,1 -1,23 0,224 Dokunma 4±2,77 4,36±2,85 -0,31 0,76 Vaginismus 12,71±3,04 13,17±3,33 -0,34 0,738 Anorgazmi 6,43±1,9 7,38±2,04 -1,16 0,254 GRISS Toplam Puan 44,71±11,47 50,83±11,89 -1,27 0,212 Tablo-28 Vajinismus olgularının aile şekillerine göre ölçek puanları dağılımı Kadın hastaların Geniş aile grubun Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları çekirdek aile grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,003*, p=0,048*)(Tablo-28). Kadın hastaların Geniş aile grubun Beck Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları çekirdek aile grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,002*, p=0,045*) (Tablo-28). Kadın hastaların çekirdek aile ve geniş aile gruplarının Sosyal fobi ölçeği ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,136)(Tablo-28). Kadın hastaların çekirdek aile ve geniş aile gruplarının sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vajinismus, anorgazmi ve GRISS toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,005)(Tablo-28). 74 TARTIŞMA Yapmış olduğumuz çalışmada 51 prematur ejakülasyon hastasından 17’si (%33.3) major depresyon, 16’sı (%31.4) sosyal fobi tanısı, 3’ü(%6) panik bozukluk, 2’si(%4) özgül fobi tanısı almıştır (Tablo-4). 49 vajinismus hastasından 32’si (%64,8) major depresyon, 21’i (%42,5) özgül fobi,11’(%20,2) sosyal fobi, 10’u(%20,1) panik bozukluk tanısı almıştır(Tablo-3). Depresyonlar her iki grupta da HDÖ ölçeğine göre hafif derecededir. Bir psikiyatrik bozukluğa ait kriterleri karşılayan bireylerin yarısı aynı zamanda farklı bir veya daha fazla ek bozukluğa ait kriterleri de doldurmaktadır. 23 (%45.1) prematur ejakülasyonu olan erkek hasta ve 9 (%18.4) vaginismusu olan kadın hastada ise herhangi bir psikiyatrik hastalık saptanmamıştır. Bu bulgulara göre prematür ejakülasyonu olan erkeklerin %55.9’un da ve vajinismusu olan kadınların %81.6’sında major depresyon ve/veya bir anksiyete bozukluğu komorbiditesi saptanmıştır. Bu oranlar Türkiye geneli ruhsal hastalık yaygınlığı verilerine göre oldukça yüksektir. Türkiye Ruh Sağlığı Profili Çalışması’nda depresyon görülme oranı kadınlarda %7.9, erkeklerde %5.8 olarak anksiyete bozukluğu oranı ise kadınlarda %7.1 erkeklerde %3.1 saptanmıştır (Erol ve ark 1998). Aynı çalışmada bir ruhsal bozukluk oranı ise kadınlarda %22.4 erkeklerde %10.9 olarak bildirilmiştir. Vajinismusta prematür ejakülasyona göre daha fazla psikiyatrik komorbidite çıkıyor olması kadında depreyon, özgül fobi ve sosyal fobinin görece daha fazla olması ile açıklanabilse de ortaya çıkan oran farklılıkları epidemiyolojik verilere göre daha yüksektir (Kaya 2007, Erol ve ark 1998). Bu durum vajinismus ve prematür ejakülasyonun biyolojik ve psikososyal faklılığından kaynaklanıyor olabilir. Girişe izin veren prematür ejakülasyonun cinsel birlikteliğin belli koşullarını sağlıyor oluşu, daha çok gelişimsel bir bozukluk oluşu, yaygınlığı ve ergenlikte hemen herkeste görülmesi daha daha kolay baş edilebildiğini düşündürtmektedir. Giriş öncesi boşalması olanlarda major depresyon ve sosyal fobi oranının yüksek olması bu savı desteklemektedir (Tablo 9, Tablo 11). ABD Ulusal Komorbidite Çalışması’nda (NCS) komorbit durumların boşanma, toplumsal izolasyon ve çatışmalı sosyal 75 ilişkilere açık olma gibi toplumsal işlev sorunları ile düşük eğitim düzeyi, işsizlik ve ciddi ekonomik sorunlar gibi mesleki işlev sorunlarına yol açarak yeti yitimine sebep oldukları saptanmıştır. Aynı kişide birden fazla bozukluğun bir arada bulunması etiyolojik ya da patogenetik anlamların var olduğunu düşündürmektedir (Eken 2002). Anksiyete bozuklukları, major depresyon ve cinsel işlev bozukluğu komorbiditesi ile ilgili sınırlı sayıda bilgi vardır. Cinsel işlev bozukluğu olan hastalarda anksiyete şiddetinin genel popülasyondaki “normal değerlerden” yüksek olması anksiyete düzeyinin önemsenmesi gerektiğini göstermektedir(Taştan 2005). Ernst ve ark (1993) genç erişkinlerdeki cinsel rahatsızlıkların anksiyete, depresyon ve kadınlarda sosyal fobi ve yeme bozukluğu ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Porst ve arkadaşlarının (2007) prematür ejakülasyonu olan erkeklerle olmayanları karşılaştırdıkları çalışmalarında, prematür ejakülasyonu olan hastalarda komorbid anksiyete ve depresyon anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Yetkin ‘in (1997) çalışmasında cinsel işlev bozukluğu olan hastalarda %45,7 oranında anksiyete, %28,6 oranında major depresyon ve %25,7 oranında diğer bozukluklar gözlendiği vurgulanmıştır. Çalışmamızda major depresyon oranları literatürdeki bilgilerle karşılaştırıldığında yüksek çıkmıştır. Özellikle vajinismusu olan kadınlarda %64.8 oranında saptanması oldukça önemli bir bulgudur. Diğer taraftan çalışmamızda bipolar bozukluk, psikotik bozukluklar gibi diğer ruhsal hastalıkların gözlenmemesi bu rahatsızlıkların az görülmesi kadar hastaların başvurdukları kurum ile de ilişkili olabilir. Randevulu başvurma ve bekleme süreci nedeniyle bu hasta grubunun başvuruları sınırlı kalmış olabilir. Major depresyon saptanan kadın olguların HDÖ puanları 19,19±5,59, BDÖ puanları 20,75±3,16 olarak saptanmıştır. Major depresyonu olan vajinismus olgularında HDÖ, HAÖ, BDÖ, BAÖ skorları ileri derece anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Diğer taraftan GRISS alt ölçeklerinde major depresyonu olan olgularla olmayanlar arasında fark saptanmamıştır (Tablo-18). Bu durum depresyonun vajinismustaki cinselliğin yaşanması ve algılanmasını doğrudan etkilemediğini düşündürebilir. Bu bulguyu destekler şekilde major depresyonu olan vajinismus olgularında major depresyonu olmayanlara göre cinsel öykü formu parametrelerinde de fark saptanmamıştır. Diğer taraftan vajinismus olgularında evlendikten sonra eşinin aile büyükleri ile oturanlarda 76 (kayın valide, kayın peder, görümce, kayın birader vb.) HDÖ, HAÖ, BDÖ, BAÖ puan ortalamaları anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (Tablo 28). Major depresyonun ve anksiyetenin gelişiminde cinsel problemden dolayı duyulan suçluluk duygularının yanı sıra özellikle sosyal olarak sorunlu ortamın olması major depresyon için risk nedenidir (Yetkin 1986). Özellikle kültürel bir takım özelikler major depresyon ve anksiyetenin gelişimini kolaylaştırmaktadır. Kadının eşinin ailesi ile yaşaması hem cinsel yaşamını hem de yaşadığı cinsel sorun ile baş etmesini etkileyecektir. Ülkemizde kültürel olarak eş ailesi ile olan çatışmalar da düşünüldüğünde vajinismusu olan kadınlarda özellikle major depresyon ve anksiyete belirtileri açısından eş ailesi ile birlikte yaşam bir risk etkeni olarak öne çıkmaktadır. Vajinismus olgularında ortaya çıkan bir diğer psikiyatrik bozukluk özgül fobidir. Bu bulgu literatür ile uyuşmaktadır (Basson 2004). Vajinismusun klinik belirtileri kısmen fobik bozukluğa benzemektedir. Çoğu hasta ağrı korkusunu temel sebep olarak göstermektedir. Diğer yandan kan- enjeksiyon -yaralanma fobisi ise kan, enjeksiyon veya bedensel yaralanma ile ilgili aşırı korku duyma ile karakterize olup, mutilasyon korkusu grubu içinde ele alınır. Vajinismusun “penetrasyon fobisi” olarak kavramlaştırılması olasılığı tartışılmaktadır (Duru 2008). Bazı yazarlar vajinismusun “penetrasyona karşı oluşan fobik reaksiyon” biçiminde kavramlaştırılmasını teklif etmektedir (Reising 1999). Çalışmamızda da vaginismus hastalarında gözlenen özgül fobi oranı yüksek bulunmuştur(Tablo-20). Vajinismus grubunda panik bozukluğunun da yüksek çıkması bu grubun anksiyeteye duyarlı ve anksiyete atağını kolay yaşayabilen bir ruhsal yapıya sahip olduğunu akla getirmektedir (Sbrocco 1997). Sonuç olarak bu grup fobik özellikleri belirgin anksiyete belirtilerini daha yoğun yaşamaktadır. Prematür ejakülasyonda çıkan major depresyon oranları (%21) ise yine önemsenmesi gereken ve normal populasyon ile karşılaştırıldığında (Kaya 2007, Erol ve ark 1998, Kaplan ve Sadock 2007) yüksek bir değerdir. Major depresyon saptanan prematür ejakülasyon olgularının HDÖ puanları 16,53±2,45, BDÖ puanları 17,88±0,99 olarak saptanmıştır. Bir hastanın BDÖ puanlarına sınırda çıkmış ancak klinik muayene, SCID I ve HDÖ değerlendirmesi sonucunda depresyon olarak kabul edilmiştir. Vajinismus 77 olgularına benzer şekilde major depresyonu olan prematür ejakülasyon olgularında HDÖ, HAÖ, BDÖ, BAÖ skorları ileri derece anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Diğer taraftan GRISS alt ölçeklerinde major depresyonu olan olgularla olmayanlar arsında fark saptanmamıştır (Tablo-8).GRISS alt ölçeklerinde anlamlı fark bulunmazken cinsel öykü formunda vajene girmeye çalışırken boşalma olması sorusuna verilen yanıt major depresyonu olan grupta istatistiksel olarak daha yüksek bulunmuştur (Tablo-9). Bu bulgu prematür ejakülasyonun ağırlaşması ile major depresyon arasında ilişkiyi göstermektedir. Klinik belirtilerin ağır olması depresyon oranını artırmaktadır. Giriş öncesi boşalma durumu cinsel sorunu farklı bir noktaya taşımakta, birleşemeyen çift durumuna sebep olmaktadır. Erkek nedenli birleşememe durumu prematür ejakülasyonun diğer formlarına göre daha fazla stresör bir durum yaşatıyor olabilir. Ayrıca major depresyonu olanlarda cinsel yaşam daha az tatmin edici bulunmuştur. Vajinismusu olan olgularda depresyon ile aynı ilişkinin saptanmaması erkeğin cinsel yüklenmesi ile ilişkili olabilir. Dunn ve arkadaşları(1999) prematur ejakülasyonlular da 3.1 kat daha fazla sosyal fobi bulmuşlardır. Çalışmamızda prematür ejakülasyon olgularında %31.4 oranında sosyal fobi tespit edilmiştir. SCID I ile saptanan durum LSFÖ ile doğrulanmıştır. Sosyal fobisi olanlarda HDÖ ve HAÖ puanları daha yüksek bulunmuş ancak BDÖ ve BAÖ’de fark saptanmamıştır (Tablo-10). Major depresyona benzer şekilde sosyal fobi ile giriş öncesi boşalma yanıtı arasında istatistisel olarak anlamlı ilişki gözlenmiştir. Sosyal fobi ile prematür ejakülasyon arasında ilişki literatürde bildirilmiştir. Tignol ve arkadaşları (2006) prematür ejakülasyonu olan olgularda %47 oranında, kontrollerde ise %9 oranında sosyal fobi tespit etmişler ve her iki sorunun da tedavisinde SSRI kullanılmasını etiyolojik ilişki lehine yorumlamışlardır. Kaçıngan davranışlar sosyal şartlarda anksiyeteye yol açar (Davidson 1993). Prematur ejakülasyon olan sosyal fobikler, sosyal fobisi olmayan prematur ejakülasyonlulardan daha zor evlenirler (Magee 1996). Bununla birlikte sosyal fobi ve cinsel bozukluklarla ilgili çalışmalar seyrektir. Sosyal fobinin başlangıcı genellikle öncedir( Liebowitz 1992) . Prematur eajkülasyon aktif cinsel yaşamın başlaması ile, sosyal fobinin ise 10-20 yaş arası başladığı düşünülmektedir. Prematur ejakülasyon, sosyal fobinin spesifik bir alt boyutunu gösteriyor olabileceği öne sürülmüştür (Davidson 78 1993). Sosyal fobikler ve prematur ejakülasyondan muzdarip kişilerin aynı tedaviye verdikleri pozitif cevap bu hipotezi desteklemektedir. Diğer taraftan farmakolojik yanıtlar farklı nörobiyolojik süreçlerle ilgili de olabilir. Waldinger (1998b) prematur ejakülasyonlu bireyler ve aileriyle çalışmış ve prematür ejakülasyonlu bireylerin ailelerinde de Penun genetik komponenti olabileceğini belirtmiştir. Kendler (1992) kadın ikizlerle yaptığı bir çalışmada sosyal fobi kalıtım oranını %30 olarak tahmin etmiştir. Sosyal fobi ve prematür ejakülasyon da yaygın özelliklerin paylaşılmış genetik özellikler taşıyabileceğini ileri sürmüştür. Çalışmamızda cinsel bilgilenmesi arkadaş çevresinde olan grubun sosyal fobi puanları ve GRISS toplam puanları anlamlı derecede yüksektir(Tablo-16).Gerek aile yapısı gerekse ilk bilgilenme şeklinin sağlıklı olmaması kişilerin bilgi düzeyini etkilemekte ve bunun cinsel işlev bozukluğunda rol oynadığı düşünülmektedir. Cinsel ilişki ile ilgili performans anksiyetesinin, vajina korkusunun, kültürel koşullanmaların, ilişkinin çabuk bitirilmesi gereken veya yakalanma olasılığı bulunan durumlarda cinsel ilişkiye girmenin (erkekte çabuk orgazma şartlanma) erken boşalmaya neden olabileceği bildirilmiştir ( Kaplan ve Sadock 2007). Yetkin’in (1997) çalışmasında %65,5 oranında ilk deneyimlerinde hayat kadınlarını seçtiği sonucuna varılmıştır. Çalışmamızda alınan 51 erkek hastadan 35’i para karşılığı cinsel birleşme yaşadığı, 16’sının ilk cinsel birleşmeyi eşi ile yaşadıkları, 49 kadın hastanın tamamının (%100) eşiyle cinsel birleşme deneyimi yaşadığı saptandı (Tablo-2). Bu bulgular literatürdeki bilgiler ile benzerdir. Özellikle sosyal fobisi olan erkeklerin çoğunda parayla cinsel ilişkiye girme yoluna başvuruyor olması, hatta bazılarının hayatları boyunca yaşadıkları tek cinsel ilişki biçiminin bu şekilde olması dikkat çekicidir. Normal partnerle ilişki yerine parayla cinsel ilişkiyi tercih etme sebepleri açık değildir. Ancak partner ilişkisinin sosyal beceri gerektirmesi, daha çok sosyal kaygıya neden olması ile ilişkili olabilir. Parayla cinsel ilişki yaşamanın atipik bir cinsellikten kaçınma davranışı olabileceği ileri sürülmüştür (Heiman 2002) Normal popülasyonla karşılaştırıldığında belirgin kaçınma davranışı gösteren kadınlarda partnerleri ile daha az ilişki ve daha az sayıda partnere sahip olmaya rastlanmıştır. Kontrollere kıyasla sosyal fobisi olan kadınlarda hayatları boyunca bir partnere sahip olma ya da hiç partnerinin olmaması oranı daha yüksektir. 79 Çocuklukta cinsel ve fiziksel travma bazı çalışmalarda vaginismusun nedeni olarak ele alınmıştır. Reissing’in (2003) çalışmasında yarı yapılandırılmış cinsel ve fiziksel istismar skalası kullanılmıştır. Total vaginismuslu kadınlarda iki kat daha fazla çocukluk çağında cinsel istismarı tespit edilmiştir. Yapmış olduğumuz çalışmada çocukluk çağında uygulanan şiddete maruz kalma değerlendirilmiş, tanı değerlendirmesinde cinsel kötüye kullanım sorgulanmıştır. Yalnızca iki olguda çocukluk çağı cinsel kötüye kullanım öyküsü bildirilmiştir. Hiçbir olgu travma sonrası stres bozukluğu tanısı almamıştır. Her ne kadar yapılan çalışmalarda istismar çok gözlense de çalışmamızda sonuç olarak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Diğer taraftan travmanın ifade edilebilmesi için uzun bir izleme ihtiyaç olması düşünüldüğünde sınırlı sorgulama nedeniyle oranın daha yüksek olabileceği düşünülebilir. Vajinismusta ağrı duyacağı korkusunun yaygınlığından söz edilmiştir (Blazer 1964). Kaplan (1974) semptom oluştuktan sonra bunun ağrıya karşı fobik reaksiyon haline geldiğini öne sürmektedir. Yapmış olduğumuz çalışmada da vaginismusu olan kadınlarda ağrı hissetme oranı yüksekti (Tablo-26). Diğer taraftan vajinismusu olan olguların bazılarında ağrı ile ilgili soruya olumsuz yanıt verilmişti. Bu durumu hastaların ağrı ile kasılma ve birleşme korkusunu farklı algılamaları, birleşme olmadığından ağrının henüz oluşmadığı şeklinde algılamalarından kaynaklanıyor olabilir. Yazarlar, vajinismus ve disparoninin ağrı ile karakterize cinsel bozukluklar yerine, cinselliğe engel olan ağrı bozuklukları olarak yeniden kavramsallaştırılmasını önermişlerdir (Binik 2002). Çalışmamıza katılan hastaların sosyodemografik verileri değerlendirildiğinde olguların yaş ortalaması erkeklerde 35,47±8,54, kadınlarda 26,06±4,4 olarak bulundu. Erkek hastalar daha çok 25-45 yaş grubunda kadın hastalar ise 20- 30 yaş grubundaydı(Tablo-1). Bu sonuçlar İncesu ve Yetkin(1997) ile Kayır ve arkadaşlarının (1990) yaptığı çalışmalarla benzerdir. Derogatis ve arkadaşları 1981 yılında yaptıkları çalışmada cinsel işlev bozukluğu yaşayan erkelerde yaş ortalamasını 36,1±12 ,Catalan ve arkadaşları ise yaş ortalamasını 41 olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamıza katılan erkek hastalardan %40,8’i ilköğretim, %23,5’i lise, %17,6’sı üniversite mezunuydu (Tablo-2). Kadın hastaların ise %40,8’inin 80 ilköğretim, %49’unun lise, %10,2’sinin üniversite mezunu olduğu saptandı (Tablo-2). Çalışmamızda hastaların eğitim düzeyleri ile ilgili dağılım Taştan’ın (2005) eğitim düzeyi daha yüksek olan erkek hasta gruplarında erken boşalma ile başvuruların daha fazla olduğu bulgusu ile çelişmektedir. Taştan eğitim düzeyi yüksek olanlarda daha sık yaşanmasını partneri tatmin etme çaba ve kaygısından kaynaklandığı şeklinde yorumlamıştır. Çalışmamızda tedavi arayışı açısından bakıldığında ilköğretim mezunu olanların üniversite mezunlarına göre fazla olması ülkemiz açısından şaşırtıcı bir sonuçtur. Ancak eğitim düzeyi yüksek olan kişiler internetten durumunu araştırıp kendisi çözüm bulmak ve ya özel merkezlere başvuru yapmak şeklinde başka çözümler arıyor olabileceği düşünülebilir. Diğer taraftan benzer populasyonda yapılan İncesu ve Yetkin’in çalışmasında da (1997) çalışmamızdaki sonuçlara benzer şekilde ilköğretim mezunu %54.1, yüksek okul mezunu %14,4 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda erkek hastaların %92,2’sinin evli olduğu saptanmış olup diğer çalışmalarla paralellik göstermektedir (Schreiner-Engel 1986, İncesu ve Yetkin 1997). Kadın hastaların %97,9’unun evli olduğu belirlenmiştir. Evlilik oranın yüksek olması özellikle vajinismus sorunu olan evli hastaların evli olmayanlara göre daha çok sosyal sorun yaşamaları nedeniyle çözüm amaçlı başvurmalarından kaynaklanıyor olabilir. Meslek gruplarına göre dağılıma bakıldığında erkek hastalarda işçi olarak çalışanların (%39,2), kadınlarda ise çalışmayanların (%77,5) (ev hanımı) çoğunlukta olduğu görüldü. Bu veriler genel ülke oranları ile uyuşmaktaydı (Türkiye İstatistik Kurumu 2008). Erkek ve kadın hastalar doğduğu ve yaşadığı yer açısından incelendiğinde büyük şehir ve metropol de yetiştiği ve yaşamakta olduğu görüldü (Tablo-2). Bu sonucu çalışmanın büyük şehirde yapılmış olmasının etkilediği düşünülmektedir. Evlilik şekli çiftlerin birbirine güven duymaları ve paylaşımlarının yeterli olması bakımından önemlidir. Görücü usulü evlenen çiftlerde özellikle güven sorunu oluşmaktadır. Erkek hastalarda anlaşarak evlenme ile görücü usulüyle evlenme eşit oranda gözlenirken, kadın hastalarda anlaşarak evlenme (%69,3) çoğunluktadır (Tablo-2). Vaginismusun gelişiminde istenmeden yapılan evliliklerin etken olup olmadığı araştırılmış anlamlı bir fark bulunmamıştır. İncesu ve Yetkin’in çalışmasında %48 anlaşarak evlendiğini belirtmiştir. Diğer taraftan 81 cinsel eylem ile ilgili kaygısı olan vajinismus olgularının evlilik öncesi birleşme korkuları, cinsel birleşmenin acı ve zarar vereceği yönündeki yanlış inanışları olduğu bilinmektedir (CETAD 2007). Çalışmamızda anlaşarak evlenmenin kadınlarda daha yüksek oranda saptanması bu yanlış inanış ve kaygıları nedeniyle kendilerini daha çok kabul edecek ve anlayış gösterecek bir eş seçmeleri ile ilişkili olabilir. Erkek hastaların %80,4’ünün, kadın hastaların ise %67,3’ünün cinsel bilgilenmeyi arkadaşları aracılığı ile öğrendiği saptandı. İncesu ve Yetkin’in (1997) çalışmasında da bizim çalışmamıza benzer olarak arkadaşından bilgilenme oranı %64,7 bulunmuştur (Tablo-2). İlk bilgilenmenin aileden olmamasında aile yapısının önemi büyüktür. Genellikle bu aileler tutucudur. Derogatis (1981) erkeklerdeki cinsel işlev bozukluklarında bilgisizliğin öneminden bahsetmiştir. Vajinismuslu kadınlarda cinsel eğitim eksikliğine işaret edilmektedir (Audibert 1980, Ellison 1968) . Ayrıca bu bilgi eksikliği ile beraber cinsellik fobisi olan bir anne ile özdeşleşmenin korkuya ve nihayet cinsel ilişkiden uzaklaşmaya/kaçınmaya yol açtığı varsayımı da ileri sürülmüştür (Silverstein 1989). Sağlıklı bir cinsel bilgilenmenin olmadığı gibi ailede yeterli bilginin verilmemesi cinselliğin rahat konuşulamadığını ve ailede tabu olarak yaşandığını düşündürtmektedir. Bu durum sağlıklı cinsel gelişimi etkiliyor olabilir. İleri yaş hem erkekte hem de kadında cinsel işlev bozukluğu gelişimi açısından önemli ve etkisi net olarak ortaya konulmuş bağımsız bir risk etkeni olarak bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda ilerleyen yaşla birlikte evlilik süresinin uzaması da erkeklerde olduğu gibi kadınlarda da cinsel işlev bozukluğu açısından bir risk etkeni olabilir (Demir 2003). Bizim çalışmamızda kadın hastalarda eşiyle 5 yılın üzerinde birlikteliği olan grupta 30 yaşın üzerinde olanlarda anlamlı bir farklılık gözlenmiştir (Tablo-23). Evlilik süresinin uzamasıyla muhtemelen eşlerin birbirlerine olan cinsel çekiciliklerinin azalması bunda etken gibi gözükmektedir. Evlilik şekli ve eğitim ile cinsel öyküdeki veriler değerlendirildiğinde anlaşarak evlenenlerde ve üniversite mezunu olanlarda önsevişme süresi daha uzun bulunmuştur (Tablo 26). Bu kadınlar cinselliğin koit ile sonuçlanmaması ya da sonuçlanamadığı için önsevişme süresi uzatılarak tatmin olunmaya çalışıyor olabilirler. Ayrıca anlaşarak evlenenlerde cinsellik orta derecede tatminkar 82 tanımlanmış ve bu görücü usulü evlenenlere göre daha anlamlı bulunmuştur. Diğer taraftan görücü usulü evlenen kadın grubunda GRISS toplam puanında, iletişim ve doyum alt ölçeklerinde anlaşarak evlenenlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede farlılık bulunmuştur (Tablo 25). Bu ilk bakışta çelişkili gibi görünmektedir. Anlaşarak evlenenlerde cinsellik orta derce tatminkar bulunsa da GRISS’te farklı parametreler ile sorgulandığında doyum daha düşük çıkmıştır. Bu farklılık cinsellikten ve ilişkiden beklentinin daha yüksek olması ile doyumun görece daha düşük olması şeklinde açıklanabilir. Erkek hastaların anlaşarak ve görücü usulü ile evlenme gruplarının GRISS alt arasında anlamlı farlılık gözlenmemiştir. Görücü usulü ile evlenenlerde dokunma puanları anlaşarak evlenenlerden anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Anlaşarak evlenen grupta cinsel ilişkide bulunma sıklığı anlamlı olarak yüksektir. Prematür ejakülasyon olgularında evlenme biçimi ile evlilik süreleri arasında da ilişki saptanmıştır. Görücü usulü evlenenlerde 5 yıl ve üzeri evli olma daha yüksek saptanmıştır(Tablo-15). Çalışmamızda 41 yaş üzeri erkeklerde cinsel organın sertleşmesinde güçlük olması diğer yaş gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(Tablo-12). Sertleşme güçlüğü çalışmamızda sadece cinsel yakınma olarak sorgulanmış, primer erektil disfonksiyon tanısı alanlar çalışma dışı tutulmuştur. Geçici ereksiyon güçlükleri her erkeğin yaşamının çeşitli dönemlerinde olabilir. Performans anksiyetesi özellikle cinsel bilgi ve deneyimi yeterli olmayan kişilerde ortaya çıkar. 1948 yılında Kinsey’in yaptığı araştırmada 45 yaşındaki erkeklerde %3 oranında sertleşme bozukluğu gözlenirken 80 yaş kesitinde bu oranın %80 düzeyinde gözlenmektedir. Yaşla birlikte serleşmede sorun yaşanması bilinmektedir (CETAD 2007 ). Diğer taraftan çalışmamızda lise mezunu erkeklerde ilköğretim ve üniversite mezunlarına göre tam sertleşmeden boşalma olması anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 30 yaşın altınlardaki kadınlarda ise cinsel ilişkide bulunma sıklığı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur(Tablo-23). Bu durum, sorunun uzadıkça sekonder isteksizliğe neden olması ile ya da genç olguların ne kadar çok cinsel ilişki denenirse o kadar çabuk sorunu çözeceklerini düşünmeleri ile ilişkili olabilir. 83 SONUÇ Çalışmamızda sık rastlanılan cinsel işlev bozuklukları olan vajinismus ve prematür ejakülasyonda psikiyatrik eş tanı oranı yüksek bulunmuştur. Vajinismusta depresyon, özgül fobi, sosyal fobi ve panik bozukluğu sırası ile en sık görülmekte iken, prematür ejakülasyonda depresyon ve sosyal fobi en sık saptanan psikiyatrik bozukluklardır. Prematür ejakülasyonu olan erkeklerin %55.9’unda ve vajinismusu olan kadınların %81.6’sında major depresyon ve/veya bir anksiyete bozukluğu komorbiditesi saptanmıştır. Depresyon her iki cinsel işlev bozukluğunda öne çıkmaktadır. Bu durum tedavilerde göz önüne alınması gereken bir durumdur. Hastaların sosyodemografik özellikleri ve psikiyatrik eştanıları cinselliği yaşama biçimlerini ve cinsel işlevlerini etkilemektedir. Evlilik biçimi, ailenin cinselliğe tutumu, evlilik süresi, aile biçimi ve yaş çalışmamızda öne çıkan belirleyicilerdir. Eşinin ailesi ile birlikte yaşama kadınlar için bir risk faktörüdür. Prematür ejakülasyonda giriş öncesi boşalma ile hem depresyon hem de sosyal fobi varlığı ilişkili bulunmuştur. Özellikle geniş ailede yaşama, cinsel bilgilenme, evlilik şekli, eğitim düzeyi gibi değişkenler önlenebilir faktörlerdir. Bu çalışmada cinsel sorunu olan hastalarda kesitsel olarak psikiyatrik komorbidite araştırılmış, depresyon ve anksiyete bozuklukları saptanmıştır. Hem psikolojik hem de fiziksel faktörlerin cinsel sorunların etyolojisinde oynadığı rolün etkilerinin belirlenmesi için daha büyük örneklem grupları içeren ve sağlıklı kişilerle karşılaştırmalı yeni çalışmalar cinselliğin ve cinsellikte yaşanan sorunların bu hastalıklar ile ilişkisini ortaya koyacaktır Cinsel soruna eşlik eden bir psikiyatrik tanının rastlanma oranının yüksek olması gerek tanı gerek tedavi sürecini etkilemektedir. 84 ÖZET Cinsel işlev bozukluklarında psikiyatrik komorbidite ile ilgili veriler sınırlıdır. Diğer taraftan cinsel sorun ile psikiyatrik bozukluklar arasında ilişki sık vurgulanmaktadır. Cinsel soruna eşlik eden bir tanının olması kişinin yaşam kalitesini bozmakta, tedavi planını değiştirmektedir. Çalışmamızda sık rastlanılan cinsel işlev bozukluklarından vajinismus ve prematür ejakülasyon tanısı alan olgularda psikiyatrik komorbidite ile bu olguların sosyodemografik özellikleri, cinselliği yaşama biçimleri ve psikiyatrik tanıları arasındaki ilişkinin araştırılması, verilerin literatür bilgileri ışığında tartışılması amaçlanmıştır. Çalışmaya Bakırköy Ruh Sinir Hastalıkları Hastanesi Cinsel İşlev Bozuklukları Polikliniğine başvuran ve vajinismus tanısı alan 49 kadın olgu ile prematür ejakülasyon tanısı alan 51 erkek olgu alındı. Tüm hastalara Cinsel İşlev Bozukluğu Polikliniği Olgu Değerlendirme Formu, Cinsel Öykü Formu, DSM IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I), Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği (GRISS), Hamilton Anksiyete, Hamilton Depresyon ölçekleri, Beck Anksiyete Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği, Libeowitz Sosyal Fobi ölçeği uygulanmıştır. Prematür ejakülasyonu olan erkeklerin %55.9’unda ve vajinismus’u olan kadınların %81.6’sında major depresyon ve/veya bir anksiyete bozukluğu komorbiditesi saptanmıştır. Vajinismusta depresyon(%64,8), özgül fobi(%44,3), sosyal fobi(%20,2) ve panik bozukluğu(%20,1) sırası ile en sık görülmekte iken, prematür ejakülasyonda depresyon(%33,3) ve sosyal fobi(%31,4) en sık saptanan psikiyatrik bozukluklardır. Hastaların sosyodemografik özellikleri ve psikiyatrik eştanıları cinselliği yaşama biçimlerini ve cinsel işlevlerini etkilemektedir. Evlilik biçimi, ailenin cinselliğe tutumu, evlilik süresi, aile biçimi ve yaş çalışmamızda öne çıkan belirleyicilerdir Depresyon her iki cinsel işlev bozukluğunda öne çıkmaktadır. Bu durum tedavilerde göz önüne alınması gereken bir durumdur. Cinsel sorunun tedavisinde psikiyatri polikliniklerinin daha fazla yer almaları, özellikle komorbid hastalıklar nedeniyle cinsel tedavilerin psikiyatri uzmanlarının dahil olduğu tedavi protokolleri ile yapılması gerekmektedir. Anahtar kelimeler: cinsel işlev bozukluğu, vajinismus, prematür ejakülasyon, psikiyatrik komorbidite 85 SUMMARY Findings about psychiatric comorbidity in sexual function disorders are limited. On the other hand, the association between sexual problems and psychiatric disorders are emphasized frequently. A diagnosis accompanying sexual problem disrupts person’s quality of life and changes treatment plan. In the present study, the aim was to investigate psychiatric comorbidity in and sociodemographic characteristics of cases diagnosed with two highly encountered disorders, namely vaginismus and premature ejaculation, and to discuss the findings in light of previous literature. Fourty-nine females diagnosed with vaginismus and 51 males who were diagnosed with premature ejaculation were included in the present study. All participants were people who applied to BRSHH Sexual Function Disorders Policlinic. Sexual Function Disorder Case Assessment Scale, Sexual History Scale, Structured Clinical Interview for the DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS), Hamilton Anxiety, Hamilton Depression Scales, Beck Anxiety Scale, Beck Depression Scale, Liebowitz Social Anxiety Scale were applied to all participants. Major depression and/or an anxiety disorder comorbidity were assessed in 55.9% of males with premature ejaculation and 81.6% of females with vaginismus. In vaginismus, the most frequently encountered comorbid disorders were depression, specific phobia and panic disorders, respectively; whereas in premature ejaculation, depression and social phobia were the most frequently assessed psychiatric disorders. Sociodemographic characteristics and psychiatric comorbidities of the patients affect the way they experience sexuality and their sexual functioning. Way of getting married, family attitudes about sexuality, duration of marriage, style of family and age are important predictors of the present study. Depression is frequent in both disorders. This finding should be considered in treatment planning. Psychiatric policlinic should have more place in treatment of sexual problems and especially because of 86 the comorbid disorders, treatment protocols of sexual disorders should include psychiatrists. Keywords: sexual function disorder, vaginimus, premature ejaculation, psychiatric comorbidity. 87 KAYNAKLAR -Akdemir A, Örsel İ. , Dağ H. Ve ark. (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği geçerliği, güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996 ;4(4) ;251-259 -Aksaray G,Yelken B. (2001) Sexuality in women with Obsessive Compulsive Disorder. Journal of Sex&Marital Therapy 2001 Vol.27. 273-277 -Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı. Baskı. Köroğlu E, çev. editörü. Ankara: Hekimler Yayın Birliği,1995 -Andrews G, Stewart G, Morris-Yates A (1990) Evidence for a general neurotic syndrome. Br J Psychiatry 1990, 157:6-12. -Andrews G, Slade T, Issakidis C. British J Psychiatr 2002; 81: 306 – 14 -Audibert C, Kahn-Nathan J (1980) Le vaginisme. Contracept Sex Fertil 8:257263. -Bancroft, J. and Coles L(1976), Three years' experience in a sexual problems clinic, Br Med J, 1(1976) 1575 -Barlow D. , Van den Hout M. (2000) Attention ,arousal and expectancies in anxiety and sexual disorders.Journal of Affective Disorders ;61; 241-256 -Barnes, J., Bowman, E.P. and Cullen, J.(1984), Biofeedback as an adjunct to psychotherapy in the treatment of vaginismus, Biofeedback Self Regul, 9 (1984) 281 9. -Barnes, J., Primary vaginismus (Part 1): Social and clinical features, Ir Med J, 79 (1986) 59-62 -Barnes, J., Primary vaginismus (Part 2): Aetiological factors, Ir Med J, 79 (1986b) 62-5. -Bayrak M. (2006) Vajinismus oluşumunda etiyolojik özellikleri.Uzmanlık tezi, İstanbul. -Beck AT, Ward CH, Mendelson M ve ark. (1961) An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 4:561-571 88 -Beck AT, Epstein N, Brown G ve ark. (1988) An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. J Consult Clin Psychol, 56: 893-897 -Beck JG (1993) Vaginismus. In W O’Donohue, JH Greer (Eds), Handbook of sexual dysfunctions: Assessment and treatment (pp 381-397). Boston: Allyn and Bacon Inc - Bodinger J,Hermesh H,Aizenberg D,Valevski A,Maron S, Shiloh R, Gothelf D, Zemishlany Z, Weizman A. (2002) Sexual function and behavior in social phobia.J Clin Psychiatry 63:874-879 -Buytendijk FJJ(1957). beweging.(General Algemene theory of theorie human der posture menselijke and houding movement) en Utrecht: Spectrum,1957 -Blazer JA (1964) Married virgins: A study of unconsummated marriage. J Marriege Fam 26:213-214 -Catalan, J., Hawton, K. and Day, A.(1990), Couples referred to a sexual dysfunction clinic. Psychological and physical morbidity, Br J Psychiatry, 156 (1990) 61-7. -Carey PM, Gordon MC(1995): Sexual Dysfunction Among Heterosexual Adults. Diamant L, Meanulty DR (ed): The Psychology of Sexual Orientation. Behavior, and Identity. Greenvood Pres, London. 1995 -CETAD (2007) (Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği) Cinsel Yaşam ve Sorunları Rehberi. www.cetad.org.tr -CETAD(2006) (Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği) Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Araştırması.www.cetad.org.tr -Crenshaw TL,Goldberg jp (1996) Sexual aspects of neurochemistry .in:Crenshaw tl, goldberg jp.sexual pharmacology. New York,w.w. Norton &Company -Cooke G(1966): The efficacy of two desensitization procedures: an anlogue study. Journal of Behaviour Research and Therapy 4: 17-24, 1966 -Cohen PG,and Holbrook JM(1999): Effects of fenfluramine on ejaculatory function, luteinizing hormone and testosterone levels in men with 89 hypogonodotropic hypogonadism and premature ejaculation. Int Clin Psychopharmacol 1999 -Crowley, T., Richardson, D. and Goldmeier, D.(2006), Recommendations for the management of vaginismus: BASHH Special Interest Group for Sexual Dysfunction, Int J STD AIDS, 17 (2006) 14-8 -Crown, S. and Crisp, A.H.(1979), Crown-Crisp Experiential Index, Hodder and Stouhgton, London, 1979. -Çayan S, Akbay, Bozlu M, Canpolat B, Acar D, Ulusoy E.(2004), Türk kadınlarında cinsel fonksiyon prevalansı ve cinsel fonksiyonları bozabilecek potansiyel risk faktörleri. Androloji Bülteni, 2004 Nisan; 17:179. -Davidson JR,Hughes DL,George LK,et al .The epidomiology of social phobia:finding from Duke Epidemiyolojical Catchment Area Study.Psychol Med 1993;23:709-718 -Derogatis LR., Meyer JK., King KM.(1981) Psychopathology in individuals with sexual dysfunction.Am.J Psychiatry 1981;138:757-763 -Drenth, J.(1998). Vaginismus and the desire for a child, Journal of Psychosomatic Obstetrics &Gynecology, 9 (1988) 125 -137 -Droegemuller W (1994) Sexuality and sexual dysfunction. In H Visscher (Ed), Precis IV: An update in obstetrics and gynecology (pp97-103). Washington, DC: ACOG. -Dunn KM, Croft PR, Hackett GI.(1998) Sexual problems:A study of the prevalence and need for health care in general population. Fam Prac 1998, 15:519-24 -Dunn KM , Croft PR. , Hackett GI. (1999). Association of sexual problems with social, psychologial and physical problems in men and women: A croos sectional population survey. J Epidemiol Community Health 53:144-148 -Eken B. Alkol bağımlılarında kişilik bozukluğu komorbiditesi, I. eksen psikiyatril tanılar ve dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu belirtileri ile ilişkisi. Uzmanlık Tezi; Bakırköy 2002 90 -Ellison C (1968) Psychosomatic factors in the unconsummated marriage. J Psychosom Res 12:61-65. -Eliot ML(1985): The Use of “ Impotances “ and “Frigidity”, Why Has “importance” survived? Journal of Sex Marital Therapy 11:51-56, 1985. -Ende J,Rockwell S,Glasgow M(1986):The sexual history in general medicine practice.Arch.Intern Med,1986,144:558-561 -Engman Maria( 2007 ): Partial vaginismus definition, symptoms and treatment. Tezi Linköping, November -Erol N, Kılıç C, Ulusoy M ve ark. (1998) Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara. -Ernst C, Foldenyi M, Angst J.(1993), The Zurich Study :XXI Sexual dysfunction and disturbances in young adults.Data of a longitudinal epidemiological study.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1993;243:179-88 -Frank E, Anderson C. Rubenstein D. (1978) Frequency of Sexaul Dysfunction in normal couples. New Eng.J.Medicine 299 :11-18 -Freud S(1949): Three Essay on the Theory of Sexuality. London: Imago Pres, 1949. -Feldmann H.A. ,Goldstein I, Hatzichristou D.G ve ark.( 1994) Impotence and its medical and psychosocial correlates ;results of Masachussetes Male Aging Study J.Urol.15; 54-61 -Fenichel, L(1945). The psychoanalytic theory of neurosis, Norton, New York, 1945 -Fenichel O. Nevrozların Psikoanalitik Teorisi (1945) .Çeviri. Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Kitaplar Serisi No:98.1974 246-353 -Figueira I. Possidente E. (2001) Sexual Dysfunction:A Neglected complication of Panic Disorder and Social Phobia. Archives of Sexual Behavior.2001 Vol.30. No:4 369-377 -Fugl-Meyer, K.(1996), Nedsatt sexuell förmåga och sexuella problem, Sex i Sverige: Om sexualliveti Sverige , Statens folkhälsoinstitut, Stockholm, 1996, pp. 212 91 -Goodmann W.K., Price L.H.,Rasmussen S.A. ve ark. (1989):The Yale-Brown Obsessive Compulsive scale,I ;Development ,use and reliability.Arch.Gen.Psychiatry 1989 ;46;1006 -Graven Arendt, T. Nielsen (2002), Peripheral and central sensitization in musculoskeletal pain disorders: an experimental approach, Curr Rheumatol Rep, 4 (2002) 313-21 -Grenier G,Byers ES.(1995).Rapid ejaculation: A review of conceptual,etiological and treatment issues.Arch Sex Behav 24:447-472 -Hamilton M.(1959) The Asessment of anxiety states by rating Br.J.Med.Psychology. 32;50-559 -Hawton K (1989): Sexual Dysfunction. Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems: A Practical Guide. K Hawton, PM Salkovskis, J Kirk, M Clark (Eds): Oxford: Oxford University Press, 370-405, -Hawton K, Catalan(1990), J. Sex therapy for vaginismus: Characteristics of couples and treatment outcome, Sexual & Marital Therapy, 5 (1990) 39-48. -Harlow BL, Stewart EG (2005) Adult-onset vulvodynia in relation to childhood violence victimization, Am J Epidemiol, 161 (2005) 871-80 -Heiman JR, Rowland DR (1983) Affective and physiological sexual response patterns: the effects of instructions on sexually functional and dysfunctional men. J Psychosom Res; 27: 105-116 -Heiman JR (2002) Sexual dsyfunction:Overview of prevalans,etiological factors and treatments.J Sex Res.39:73-78 -Hirst J, Baggaley M, Watson J(1996), A four year survey of an inner city psychosexual problems clinic., Sex Marital Ther, 11 (1996) 19-36 - İncesu C, yetkin N.(1997) Assesment of 200 Subjects Referred to a Sexual Dysfunction Outpatient Clinic in turkey. Proceedings of the XIIIth. World Congress of Sexology, 1997, 285-290. -İncesu C. Cinsel İşlevin Fizyolojisi. Cinsel işlev Bozuklukları Monograf Serisi, 1998, Sayı1, 3-12. 92 -Kabakci, E. and Batur, S.(2003), Who benefits from cognitive behavioral therapy for vaginismus?, JSex Marital Ther, 29 (2003) 277-88 -Kaplan HS(1974):The New Sex Therapy: Active treatment of sexual dysfunctions. Brunner/Mazel . New York 413-429 -Kaplan HS(1977): Hypoactive sexual desire. Journal of sex marital therapy 3, 1977 -Kaplan HS(1979): Disorders of Sexual Desire. New York: Brunner/ Mazel, 1979 -Kaplan HS. (1987) Sexual Aversion, Sexual Phobias and Panic disorder. 1987 Brunner –Mazel Publishers. -Kaplan HS. (1988)Anxiety and sexual dysfunction.J Clin Psychiatry Oct;4 Suppl:21-5 -Kaplan H I, Sadock B J(2007). Comprehensive Text Book of Psychiatry 8th ed. Lippincott Williams&Wilkins -Kaplan DL,Steege JF (1983) The urethral syndrome: Sexual components. Sex Disabil 6:78-82. -Karamustafalıoğlu O, Üçışık A.M, Ulusoy M ve ark (1993) Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği’nin Geçerlilik ve Güvenirlik Çalışması 29.Ulusal Psikiyatri Kongresi Program ve Bildiri Özetleri Kitabı Savaş Ofset,Bursa ,1993 ,S.36 -Kaya B, Kaya M (2007) 1960'lardan Günümüze Depresyonun Epidemiyolojisi, Tarihsel Bir Bakış. Klinik Psikiyatri 10(Ek 6):3-10 -Kayır A (1991):Cinsel mitler ERO-Cinsel yaşam ansiklopedisi-2 Boyut Yayınları,İstanbul,1991 -Kayır A, Geyran P, Tükel MR ve ark (1990). Cinsel sorunlarda başvuru özellikleri ve tedavi seçimi. XXVI. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, Bilimsel Yayınları, Cilt 2, s:451-458. -Kayır A, Salman B, Arı D(1992) 100 vaginismus olgusunun TAT verileri. 7. Ulusal Psikoloji Kongresi, Ankara -Kessler, J.M., When the diagnosis is vaginismus: Fighting misconceptions, Women & Therapy, 7 (1988) 175-186 93 -Kedia K.(1983):Ejaculation and emission ;Neural physiology, dysfunction, and therapy.Male Sexual Dysfunction,Krone R.J.Siroky M.B.Goldstein I.(Ed),Boston,Little Brown,1983, -Kinsey A.C. (1948) Das Sexuelle Verhalten des Mannes. :Kinsey Report .Berlin- Frankfurt,S. Fuscher Verlag 1965 -Kinsey AC,Pomeroy WR, Martin CE(1948): Sexual behavior in the human male. 1948.Am J Public Health 93: 894-8, -Kinsey AC: Sexual Behavior in the Human Female. Philadelphia WB, Saunders, 1953 -Kockott G (1990) Impotenz. Andrologia; 22: 105-117 -Kosten T, Redmand D.E.,Reiser M.F.(1983).Spontaneous ejaculation associated with anxiety : Psychophysiological considerations.American Journal of Psychiatry,140,1163-1166 -Kotler M. ve ark (2000) Sexuel Dsyfunction in Male Posttravmatic Stres Disorder Patients Psychotherapy and Psychosomatics;69:309-31 -Lamont, J.A., Vaginismus, Am J Obstet Gynecol, 131 (1978) 633 -Lauman EO, Gagnon JH, Michael RT ve ark (1994) The social organization of sexuality: Sexual practices in the United States. Chicago: The University of Chicago Pres -Lauman EO,Paik A,Rosen RC (1999) Sexual dysfunction in the United States :Prevalans and predictors.JAMA.281:537-544 -Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB.(2005) Sexual problems among women and men aged 40-80 y: Prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005, 17:39-57 -Leary MR, Dobbins SE (1983). Social anxiety , sexual behavior, and contraceptive use .J Pers Soc Psychol 1983;45:1347-1354 -Leonardo F.,Wanderson F. De Souza ve ark (2007).Sexual Function and Dysfunction in Brazilian Patients With Obsessive-Compulsive Disorder and Social Anxiety Disorder.The Journal of Nervous and Mental Disease .195,254257. 94 -Liebowitz MR (1987) Social phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry, 22: 141173 -Martin J.Steggall(2006).Premature ejaculation:defining sex in the absence of context.JMHG 2006,3:25-32. -Masters WH, Johnson VE(1970): Human Sexual Inadequacy. Boston : Little Brown, 1970 -Masters WH, Johnson VE(1994). Human Sexual Behaviour. İnsanda Cinsel Davranış. Sayın Ü, çev. Editörü: İstanbul: Bilimsel ve teknik Yayınları Çeviri Vakfı,1994 -Monteiro W.O. Noshirvani N.F.(1987) Anorgasmia from Clomipramine in obsessive compulsive disorder. British journal of Psychiatry 1987 ;151 107-112 - Moskowitz D. (2002),Women’s health monitor. Transitions For Health Women Institute 2002 -Musaph H(1965). [Vaginismus , a sexological view], Bohn, Haarlem, 1965. -Porst H,Montorsi F,Rosen RC(2007): The premature ajaculation prevalance and attitudes(PEPA) survey:prevalans,comorbidities and Professional helpseeking,Eur Urol,2007 Mar;51(3):816-23 -Read S, King M, Watson J.(1997).Sexual dysfunction in primary medical care:Prevalans ,characteristics and detection by the general practitioner.J Public Healty Med 19:387-391 -Reissing, E.D., Binik, Y.M. and Khalife S.(1999), Does vaginismus exist? A critical review of the literature, J Nerv Ment Dis, 187 (1999) 261-74 -Renshaw, D.(1988), Profile of 2376 patients treatet at the Loyola Sex Clinic treated between 1972 and 1987, Sex Marital Ther, 3 (1988) 111-17 -Rosen RC(2000):Prevalans and risk factors of sexual dysfunction in men and women . Curr Psychiatry Rep.2:189-95,2000 -Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, Ferguson D, D’Agostino R Jr.(2000). The female sexual function index(FSFI): A multidimensional self-report instrument fort he assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther.26:191-208 95 -Rowland DL, Slob AK.(1997).Prematur ejaculation : Psychophysiological considerations in theory,research and treatment.Annu Rev Sex Res 8:224-253 -Rowland DL, Strassberg DS, de Gouvera CA, Slob AK.(2000) Ejaculatory latency and control in men with premature ejaculation: Ananalysis across sexual activities using multiple sources of information. J Psychosom Res 2000; 48:6977 -Rowland D, Perelman M, Althof S ve ark.(2004) Self-reported premature ejaculation and aspects of sexual functioning and satisfaction. J Sex Med 2004, 1:225-32 -Rust J.,Golombuk S. (1986) The GRISS : A Psychometric Instrument for the assessment of Sexual Dysfunction.. Archives of Sexual Behavior.1986 Vol.15. No:2 157-165 -Sadock B,Sadock V(2005). Anormal Cinsellik ve Cinsel Disfonksiyon . Concise Textbook of Clinical Psychiatry –Türkçe Çeviri. Klinik Psikiyatri 2.Baskı Güneş Kitabevi 2005 .277-29 -Sbrocco T et al. (1997). The conceptual relationship between panic disorder and male erectile dysfunction. J Sex Marital Ther. Fall;23(3):212-20 -Scanzoni, v.Über Vaginismus, Wien Med Wochenschr, 17 (1867) 274-275. - Schmidt G, Arentewicz G (1982) Symptoms. In: G Arentewicz, G Schmidt (Eds), The treatment of sexual disorders: Concepts and techniques of couple therapy (pp 123-146). New York : Basics Boks Inc -Schreiner-Engel P., Schıavi RC.(1986) Lifetime Psychopathology in individuals with Low Sexual Desire. J Nerv Ment Dis 1986;174:646-651 -Segraves R.T. (1998) ‘’Hormones and Libido’’ ,Sexual Desire Disorders,Leblum R.S., Rosen R.C.(ed) New York ,The Guillford Press ,1998 ,271-312 - Schover LR, Friedman JM,Weiler SJ,Heiman JR, LoPiccolo J (1982) Multiaxial Problem-Oriented System for Sexual Dysfunctions. An Alternative to DSM-III. Arch Gen Psychiatry Vol.39: 614-619. -Silverstein JL (1989) Origins of psychogenic vaginismus. Psychother Psychosom 52:197-204 96 -Sims, J.M. On vaginismus, Trans Obstet Soc London, 3 (1862) 356-367. -Smith AD (1988) Psychological factors in the multidisciplinary evaluation and treatment of erectile dysfunction. Uro Clin North Am; 15: 41-51 -Sotomayor M.(2005), The burden of premature ejaculation: The patient’s perspective. J Sex Med 2005, Supp 2:110-4 -Soylu A(2003). Kadın cinsel fonksiyon bozukluğunda tanı. Androloji Bülteni,2003 Haziran; 13:21-23. - Spector J.P ,Carey M.(1990 ) Inidence and Prevalence of sexual dysfunctions : a critical review of empirical literature.Arch .Sex.Behav.: 19,389-408 -Spira A, Bajos N. (1993).Les comportement sexuels en France.(Sexual Behavior in France ) Paris:INSERM -Spitzer RL, Williams JBW,Gibbon M. (1989) Structured Clinical Interview for DSM III –R Personality Disorders SCID-2 9.1.1989 version New York State Psychiatric İnsttitute Research Department -Stahl sm(2003) temel psikofarmakoloji.taneli b, taneli y.(çeviri editörü)İstanbul.yelkovan yayınevi -Steege, J.F.(1984), Dyspareunia and vaginismus, Clin Obstet Gynecol, 27 (1984) 750-9 -Sungur M(1994): Evaluation of Couples Referred to a Sexual Dysfunction Unit and Prognostic Factors in Sexual and Marital Therapy. Sexual and Marital Therapy, 1994; 9(3) 251-265 -Symonds T, Roblin D, Hart K ve ark.(2003), How much premature ejaculation impact a mans life? J Sex Marital Ther 2003, 29: 362-70 -Taştan U ve ark: (2005) Cinsel İşlev Bozukluğu olan Erkeklerde Anksiyete . Yeni Symposium 43(1):38-44 -Thorburn, J (1985), A practical treatise of the diseases of women, Charles Griffin and Company, London, 1985 -Tignol J, Martin-Guehl C, Aouizerate B ve ark.(2006), Social phobia and premature ejaculation:a case-control study. Depress Anxiety 2006, Feb 24 -Tellaloğlu S, Kadıoğlu A. Erkek Seksüel Disfonksiyonu. Nobel Tıp 2000 97 -Tegin B (1980) Depresyonda bilişsel bozukluklar: Beck modeline göre bir inceleme. Yayınlanmamış doktora tezi, HÜ Psikoloji Bölümü, Ankara. -Tuğrul C, Kabakçı E (1997). Vaginismus and its correlates. Sexual and Marital Therapy. 12(1):23-34 -Tükel R, Kızıltan E, Demir T ve ark. (1998) Sosyal fobide alt tiplerin ve çekingen kişilik bozukluğunun psikopatoloji üzerine etkileri. 3P Dergisi, 6(1): 15-20 -Türkiye İstatistik Kurumu (2008) Hane halkı işgücü araştırması 2008 Temmuz dönemi sonuçları. Haber Bülteni. Sayı 165 TC Başbakanlık -Uçar C.(2005) Şizofreni ve alkol – madde bozuklukları komorbiditesi. Uzmanlık Tezi. Bakırköy; 2005 -Ulusoy M (1993) Beck anksiyete ölçeğinin psikometrik özellikleri, Uzmanlık Tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul. -Van de Wiel, H.B.(1990), Treatment of vaginsimus: a review of concepts and treatment modalities, J Psychosom Obstet Gynaecol, 11 (1990) 1-18 -Van der Velde, J. and Everaerd, W.(2001), The relationship between involuntary pelvic floor muscle activity, muscle awareness and experienced threat in women with and without vaginismus, Behav Res Ther, 39 (2001) 395408 -Waltherhard, M., Die psychogene aetiologie und die psychotherapie des vaginismus, Muench Med Woshensch, 56 (1909) 1997-2000 -Ward E, Ogden E (1994) Experiencing vaginismus-sufferers’ beliefs about causes and effects.Sex Mar Ther 9:33-45 -Wijma, B., and Wijma, K., A cognitive behavioural treatment model of vaginismus, Scand J Behav Ther, 26 (1997) 145-156 -Wijma, B., Jansson, M., Nilsson, S., Hallbook, O. and Wijma, K., Vulvar vestibulitis syndrome and vaginismus. A case report, J Reprod Med, 45 (2000) 219-23. -Williams B.W.(1978) A structured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale .Arch. Gen.Psychiatry 1978 ;45; 742-747 98 -Waldinger MD. Berendsen HH, Blok BF,Oliver B, Holstege G. 1998. Premature ejaculation and serotonergic antidepreeents induced delayed ejaculation : The involvement of the serotenerjic system.Behav Brain Res 92:111-118 -Woldinger MD.(2005)Lifelong premature ejaculation:current debate on definition and treatment.Journal of Men’s Health and Gender 2005;2(4):333-8 -Xin ZC, Choi YD, Rho KH, and Choi HK(1997): Somatosensory evoked potentials in patient with primary premature ejaculation. J Urol 1997; 158:451 -Yetkin N, İncesu C(1997): Cinsel işlev bozukluklarında kullanılan terimlerin gözden geçirilmesi. Nöropsikiyatri Arşivi 4: 214-218,1997. -Yıldırım EA (2006). Psikiyatri asistanlarının cinsel terapi eğitimlerinde psikodrama yöntemlerinin kullanılması. Psikodrama Tezi. Abdülkadir Özbek Psikodrama Enstitüsü.İstanbul 99
