astım - Çocuklarda Allerji ve Astım Dr.KORAY HARMANCI

ASTIM
• Kronik hava yolu inflamasyonu
• Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu
• Bronş aşırı duyarlılığı
ASTIM TANIMI
• Kronik hava yolu inflamasyonu
Bu inflamasyonda mast hücreleri,
eozinofiller, T-lenfositler başta olmak
üzere değişik hücreler rol oynar.
ASTIM TANIMI
• Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu
Duyarlı kişilerde nöbetler halinde gelen
hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi
ve öksürük yakınmaları vardır.
Bunlar özellikle gece sabaha karşı görülür.
Spontan veya ilaçlarla tamamen veya
kısmen düzelebilir.
ASTIM TANIMI
• Bronş aşırı duyarlılığı
Kronik inflamasyon
sonucu hava yolunun
uyarılara karşı
duyarlılığı artmıştır.
TANIM: Oluşumuna yönelik
çevresel risk faktörleri (nedenler)
İnflamasyon
SEMPTOMLAR
havayolu
hiperreaktivitesi
tetikleyiciler
havayolu
obstrüksiyo
nu
GINA 2006
ASTIM EPİDEMİYOLOJİSİ
• Görülme sıklığı
300 milyon
Yeni Zelanda, Pasifik adaları;>%10
Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri,
Eskimolar; <%1
Avrupa; %5-10
Türkiye; Çocuk %5-10
Erişkin >%5
250000 ölüm/Y
GINA 2006
GINA 2006
EPİDEMİYOLOJİ
Güney Asya,
Kuzey Amerika
Türkiye;
Çocuk:%5-10
/ Erişkin: %2-5
Avrupa;
%5-10
Yeni Zelanda,
Pasifik adaları;>%20
Kızılderilileri, Eskimolar; <%1
RİSK FAKTÖRLERİ
Kişisel Faktörler:
• Genetik
• Atopi
• Bronş hiperreaktivitesi
• Cinsiyet
• Etnik köken
Tetikleyiciler:
Allerjenler,
Solunum yolu inf.,
Egzersiz,
Hava kirliliği,
Besinsel katkı mad.,
İlaçlar
Çevresel Etkenler:
Allerjenler
Solunum sistemi enfeksiyonları
Sigara
Hava kirliliği
Meslek
Sosyoekonomik düzey
Aile büyüklüğü
Diyet
Obezite
ASTIM
Konağa ait faktörler
Genetik
*Atopiye neden olan genler
*BHR’a neden olan genler
Obesite (leptin)
Cinsiyet
Çevresel faktörler
Allerjenler
*İç ortam: Ev akarları, tüylü
hayvan, hamam böceği,mantar, küf, maya
*Dış ortam:Polen, mantar,küf,maya
İnfeksiyon (hijyen hipotezi)
Mesleksel
Tütün (aktif/pasif)
Eviçi/dışı hava kirliliği
Diyet
GINA 2006
RİSK FAKTÖRLERİ: Allerjenler
– ev tozu akarları
– ev hayvanları
– hamam böcekleri
– küf mantarları
– polenler
ASTIM PATOGENEZİ
(Genetik Faktörler)
• 5q31
:IL-3, -4, -5, -9, -13, GM-CSF
• 5q32
: 2 adrenerjik reseptör
• 11q13
:FceR1b, IgE cevabı
• 14
:TCR
• 6p
:HLA B8Dw3 deri testi(+) ,HLA B7
SC31DR2 astmatikler,HLA DRB1,B3,B5 ev
tozu akarları
Eozinofil
IL-3, IL-5
GM-CSF
IL-3
SCF
Th2
Lenfosit
ECP
MBP
NO
GF ler
IL-4
IL-5
Histamin
LTC4
PGD2
Mast
hücresi
IgE
IL-4
IL-13
B Lenfosit
Kronik Eozinofilik
İnflamasyon
Subepitelyal fibrozis
Düz kas hipertrofisi
Goblet hücre hiperplazisi
Revaskülarizasyon
Epitel yıkımı
Akut İnflamatuar
Ataklar
Bronkospazm
Vazodilatasyon
Permeabilite artışı
Ödem
Mukus sekresyonu
Astımlı havayolundaki inflamatuar
hücreler
GINA 2006
• Mast hücreleri (mukozal,
düz kas içi)
• Eozinofiller (GF
,remodeling)
• Th2 lenfositler (Reg T
hüc , NK hüc )
• Dendritik hücreler
• Makrofajlar
• Nötrofiller ( ağır astım,
sigara içimi)
GINA 2006
Astım patogenezinde yer alan hava yolu
yapısal hücreleri
• Havayolu epitel hücreleri
(İnflamatuar protein üretimi, virüs ve
hava kirliliği ile ilişki)
• Havayolu düz kas hücresi
(İnflamatuar protein üretimi )
• Endotel hücresi
(İnflamatuar hücre toplanması)
• Fibroblast ve myofibroblast
(Konnektif doku üretimi →remodeling )
• Hava yolu sinirleri
(İnflamatuar nöropeptid)
GINA 2006
Astımdaki temel mediyatörler
• Kemokinler
(recruitment)
(Eotaksin→Eoz., TARC ve MDC→
Th2)
• Sisteinil lökotrienler
• Sitokinler
(İnflamatuar yanıtı yönetir)(IL-1β, TNFα,GM-CSF, IL-5,IL-4,IL-13)
• Histamin
• NO (ep hüc)
• Prostoglandin D2 (mast
hüc)
Astımlı havayolundaki yapısal
değişiklikler
GINA 2006
• Subepitelyal fibrosis
• Düz kas hipertrofi
ve hiperplazisi
• Kan damarlarında
proliferasyon(VEGF)
• Goblet hücre ve
submukozal gland
artışına bağlı mukus
hipersekresyonu
GINA 2006
Astımda Hava yolu daralması;
• Düz kas
kontraksiyonu
• Ödem
• Remodelinge bağlı
duvar kalınlaşması
• Mukus
hipersekresyonu ve
tıkaç oluşumu
GINA 2006
Bronş aşırı duyarlılığı mekanizmaları
• Düz kasın aşırı kontraksiyonu
(Volum ve /veya kontraktilitenin aşırı artışı)
• Kontraksiyonun daha da artması
(Maksimum plato kaybı)
• Havayolu duvarının kalınlaşması
• Duysal sinirlerin duyarlılık artışı
PATOGENEZ
GENETİK
ÇEVRESEL ETKENLER
İNFLAMASYON
AKUT DEĞİŞİKLİKLER
KALICI DEĞİŞİKLİKLER
Bronkokonstriksiyon,
Mukus artışı,
Vazodilatasyon, Ödem,
Bronş hiperrreaktivitesi
Bronş düz kası hipertrofisi,
Mukus bezi hiperplazisi,
Revaskülarizasyon,
Subepitelyal fibrozis
TANI
• ANAMNEZ
• Fizik Muayene
• Solunum Fonksiyon
Testleri
• Diğer
Astım tanısı
•
•
•
•
Klinik öykü
Fizik muayene
Astımin temel fizyolojik kanıtları
1 - Değişken ve düzelebilen havayolu
tıkanıklığı
2 - Hava yollarının aşırı yanıtlılığı
Olasi alternatif tanılarin dışlanması
TANI: Anamnez
• Astım Semptomları
– Nefes darlığı
– Öksürük
– Hışıltılı / hırıltılı
solunum
– Göğüste sıkışma,
baskı hissi
TANI : Anamnez
• Semptomların Özellikleri
– Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde
– Daha çok gece ve/veya sabaha karşı
– Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur
– Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel
değişkenlik gösterebilir.
– Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs inf.,
stres vs.) uyarılır
TANI: Fizik Muayene
• Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre
değişir.
• Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği
gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve
ekspiryumda ronküs olabilir.
• Ağır atak sırasında sessiz akciğer,
hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı
solunum kasları kullanımı bulunabilir.
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV1
,PEF)
TANI
• P. A. Akciğer Grafisi
– Kontrollerde rutin grafi
çekilmesi gerekmez
– Diğer hastalıkları ekarte
etmek veya
komplikasyonları
değerlendirmek amacıyla
çekilir
– Genellikle normal olup,
ataklarda hiperinflasyon
bulguları vardır
ANAMNEZ
Gerekirse;
- PA akciğer
grafisi
- Allerji deri
testleri
Solunum Fonksiyon Testleri
Obstrüksiyon
var
Reverzibilite
Testi
(Erken ve Geç)
PEF
takibi
Normal
Bronş
Provokasyon
Testi
PEF
takibi
DERİ TESTİ
WAM 2007
(World Asthma Meeting)
www.wam2007.org
ASTIM TEDAVİSİNİN
AMAÇLARI
• Kronik semptomları önlemek, ‘normal’
akciğer fonksiyonları sağlamak.
• Normal günlük yaşantıyı sağlamak.
• Astım ataklarını önlemek.
• Tedavide en az yan etkili ilaçları seçmek.
• Hasta ve ailelerinin beklentilerini
karşılamak.
ASTIM TEDAVİSİNİN
AMAÇLARI
GINA 2006
HASTALIK KONTROLÜNÜ
SAĞLAMAK VE SÜRDÜRMEK
ASTIM TEDAVİSİNDE İLAÇLAR
Semptom Giderici
Kontrol Edici İlaçlar İlaçlar
• İnhale ve sistemik
steroidler
• Kromolin sodyum
• Nedokromil sodyum
• Lökotrien reseptör
antagonistleri
• Uzun etkili beta-2
agonistler
• Uzun etkili teofilin
• Kısa etkili beta-2
agonistler
• Teofilinler (İ.V.
Formları)
• Antikolinerjikler
ASTIM TEDAVİSİNDE
İNHALER KULLANIM NEDENLERİ
Direkt istenen yerde etki oluşur
 Daha az dozda ilaç yeterli olur
 Daha az yan etki oluşur
İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ
ASTIM TEDAVİSİNDE
İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ
 Ölçülü doz inhalerler
(ÖDİ)
 ÖDİ + ‘Spacer’lar (hava
haznesi)
 Kuru toz inhalerler (KTİ)
(turbuhaler, discus,
aerolizer)
 Nebülizatörler
Jet tipi
Ultrasonik tip
STEROİDLERİN ETKİLERİ
• İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında birikimi,
bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını
önler.
• Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır.
• Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını
arttırır.
• Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve
erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise
başvuru sayısını azaltır.
GINA 2006
LÖKOTRİEN RESEPTÖR
ANTAGONİSTLERİ
• Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde
bağlanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien
resptörlerini bloke ederler.
• Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler
permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm
da düzelme sağlarlar.
• Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan
astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek
istenmediği durumlarda düşük doz inhaler
steroidle birlikte kullanılabilir.
GINA 2006:Erişkinde monoterapi olarak
düşük doz inhale steroid için alternatif olamaz
-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ
• Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi
arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar.
• Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe
ederler.
• Mukosilier klirensi arttırırlar.
• Vasküler permeabiliteyi azaltırlar.
• Kolinerjik nöral iletiyi inhibe ederler.
İnhaler -2 agonistler
KISA
ETKİLİ
UZUN
ETKİLİ
Terbutalin
Bricanyl
Bricanyl
ÖDİ
KTİ
250mcg
250mcg
Salbutamol
Ventolin
Ventolin
Ventodisk
Salbutol
Nebül
ÖDİ
KTİ
ÖDİ
2.5mg
100mcg
200-400mcg
100mcg
Salmeterol
Serevent
Serevent
Astmerol
Astmerol
ÖDİ
KTİ
ÖDİ
KTİ
25-50mcg
50mcg
25mcg
50mcg
Formeterol
Foradil
Foradil
Oxis
ÖDİ
KTİ
KTİ
12mcg
12mcg
9mcg
GINA 2006
Uzun etkili  agonistler
• Son yıllarda bildirilen astıma bağlı ölüm
riskinde artma nedeniyle FDA uzun etkili
beta agonistlerin inhale veya oral
steroidlerin yerini alamayacağı ,
• tek başına kullanılamayacağı,
• sadece kombine olarak kullanılması gerekliliği
vurgusunu yapmıştır.
-2 AGONİSTLERİN
YAN ETKİLERİ
• Kardiovasküler sistemde; vazodilatasyon,
hipotansiyon, taşikardi
• Metabolik etkileri; glikojenoliz,lipoliz,renin,
insülin, paratiroid hormonu ve ADH
stimülasyonu
• İskelet kaslarında; tremor
• Uterus düz kasında relaksasyon
ANTİKOLİNERJİKLERİN
ETKİLERİ
• Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz
kasının vagal tonusunu azaltarak
bronkodilatatör
• Mukus sekresyonunu azaltır
• İrritan maddelerin neden olduğu veya
gastroözofagial reflü sonucu oluşan
bronkokonstriksiyonu önler
• Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır,
daha geç ortaya çıkar.
GINA 2006
Anti-IgE (Omalizumab)
• Serum Ig E düzeyleri yüksek hastalarla
sınırlıdır
• Inhale kortikosteroidlerle kontrol altına
alınamayan şiddetli astımlılarda
• Şu ana kadar yapılan çalışmalarda güvenli
bulunmuştur.
TEDAVİ PLANI
GINA 2006
GINA 2000
1-Hasta/doktor işbirliğini
geliştirilmesi
1-Hasta eğitimi
2-Tetiği çeken etkenlerin 2-Risk faktörlerinin
tanımlanması ve
uzaklaştırılması
maruziyetin azaltılması
3-Hastalığın ağırlığının
belirlenmesi
3-Değerlendirme, tedavi
4-Uzun süreli tedavi için plan etme ve izleme
yapılması
4-Astım ataklarının tedavisi
5-Atak için tedavi planı
5-Özel durumlar
yapılması
6-Hastanın düzenli takibi
HASTANIN EĞİTİMİ
• Astım hastalığı
hakkında açıklama
• İlaçların türleri ve
etkileri
• İnhalasyon tekniği
• Çevrede alınacak
önlemler
• Semptomlar artarsa
ne yapılması gerektiği
BASAMAK 4: AĞIR PERSİSTAN
İLK SEÇENEK
• Inhale steroid (>1000 g BDP eşit) ve uzun etkili ß2-agonist
• Gerekirse oral steroid veya teofilin veya Lökotrien
antagonisti
Tetikleyicilerin eliminasyonu
BASAMAK 3: ORTA PERSİSTAN
İLK SEÇENEK
• Inhale steroid (200-1000 g
BDP ye eşit doz)
+ uzun etkili ß2-agonist
DİĞER SEÇENEKLER
• Inhale steroid (500-1000 g)
+ Teofilin veya oral uzun
etkili ß2 veya Lökotrien ant.
• >1000 g inhaler steroid
Tetikleyicilerin eliminasyonu
• Semptom haftada 1 den çok,
günde 1 den az
• Gece ayda 2 den çok
• Ataklar aktiviteleri etkiliyor
• FEV1 veya PEF >%80
• PEF değişkenliği %20-30
BASAMAK 2: HAFİF PERSİSTAN
İLK SEÇENEK
DİĞER SEÇENEKLER
• Inhale steroid (<500 g BDP • Teofilin
ye eşit doz)
• Kromon
• Lökotrien antagonistleri
İlaç
• Semptom haftada 1 den az
• Gece ayda 2 den
az
Beclomethasone
• Ataklar hafif
• FEV1 veya PEF >%80
Budesonide
• PEF değişkenliği <%20
Fluticasone
Gerektiğinde
hızlı etkili
ß2-agonist
Tetikleyicilerin eliminasyonu
Düşük doz
Orta doz
Yüksek doz
BASAMAK 1: HAFİF İNTERMİTTAN
200-500
500-1000
KONTROL EDİCİ:
Yok
>1000
Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist
200-400
400-800
>800
Tetikleyicilerin eliminasyonu
100-250
TEDAVİ 250-500
>500
GİNA-2002
KRONİK ASTIMDA
Basamak Tedavisinin Prensipleri
• Basamak tedavisinin temelini hastalığın ağırlığına göre
artıp azalan steroidler oluşturur
• Hastanın semptomlarına göre uygun basamaktan
başlanır.
Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra basamak inilir
• Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etkili beta2
agonist verilir
• Tüm basamaklarda hastalığın kontrolden çıktığında kısa
süreli (5-10 gün) steroid kürü verilir
BASAMAK TEDAVİSİ
DEĞERLENDİRMESİ
– Hasta semptomsuz olmalıdır.
– İniş: 1-3 ay süreyle kontrol sağlanırsa
Kontrol sağlanamazsa: ÇİT faktörleri
– Çevre faktörü
– İlaç uyumu
– Teknik uyumu
GINA 2006
1. Kontrolün değerlendirilmesi
2. Kontrolun sağlanması için tedavi
edilmesi
3. Sağlanan kontrolün izlenmesi
1.
Astım Kontrol Testi™ ™ (AKT)
Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak Puan
istediklerinizi ne kadar etkiledi?
Tamamen
2.
Günde bir
kezden fazla
3.
Bazen
Nadiren
Hiçbir
zaman
Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı
Günde bir kez
hissettiniz?
Haftada 3-6
kez
Haftada 1
veya 2 kez
Hiçbir
zaman
Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük,
nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya
sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı?
Haftada en
az 4 gece
4.
Çoğunlukla
Haftada 2-3
gece
Haftada bir
kez
Bir veya iki
kez
Hiçbir
zaman
Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü
nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız?
Günde 3
kez veya
daha sık
5.
Günde 1
veya 2 kez
Haftada 2
veya 3 kez
Haftada 1
kez veya
daha az
Hiçbir
zaman
Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz?
Hiç kontrol
altında
değil
Zayıf düzeyde
Bir dereceye
kadar
Copyright 2002, QualityMetric Incorporated.
Astım Kontrol Testi QualityMetric Incorporated’ın tescilli markasıdır.
İyi düzeyde
Tamamen
kontrol
altında
Hasta Toplam Puanı
AKT
• 25
KONTROL
• 20-24
kontrol
• <20
altında değil
TAM
Kısmi
Kontrol
Gündüz
semptomları
Gece
semptomları
İYİ KONTROL
KISMİ
KONTROL
Yok
Haftada ikiden fazla
(haftada 2 den az)
Yok
Var ise
Aktivite
kısıtlaması
Yok
Var ise
Semptom
giderici
gereksinimi
Yok
Haftada ikiden fazla
PEF veya FEV1
Atak
GINA 2006
KONTROL
ALTINDA DEĞİL
Kısmi kontrol
kriterlerinden bir
haftada üç veya
daha fazlası
olursa
(haftada 2 den az)
Normal
Beklenenin < 80%
Yok
Yılda bir ve daha
fazla
Haftada bir
GINA 2006
• Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi
KONTROL DÜZEYİ
AZALT
GINA 2006
TEDAVİ PLANI
İyi Kontrol
Kontrolün devamını sağla
Kısmi kontrol
Kontrole ulaşmak için
basamak çık
Atak
ARTTIR
Kontrol altında değil
Kontrol elde edinceye
kadar basamak çık
Atak tedavisi
GINA 2006
TEDAVİ BASAMAKLARI
AZALT
Basamak 1
Basamak 2
ARTTIR
Basamak 3
Basamak 4
Basamak 5
Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü
PRN 2
Kontrol edici
ilaç
seçenekleri
Gerektiğinde 2 agonist
Birini seç
Birini seç
Ekle
Düşük doz
ICS
Düşük doz ICS
+ LABA
Orta-yüksek
doz ICS+
LABA
LTRA
Orta doz ICS
LTRA
Düşük doz ICS
+ LTRA
Teofilin
Düşük doz ICS
+ Teofilin
Ekle
Oral steroid
Anti-IgE
Zor astım
(Basamak 4 ‘de kontrol sağlanamayan hastalar)
•
•
•
•
Tanıyı gözden geçir
Kompliyansa bak
Sigara değerlendir
Komorbiditelere bak
GINA 2006
Sağlanan kontrolün izlenmesi
*İlk vizitten sonra 1-3 ay aralıkla
izlenmesi ,
*daha sonra her üç ayda bir kontrole
çağrılması,
*ataklardan sonra ise 2 hafta-1 ay
arasında
görülmesi
önerilmektedir
En düşük dozda kontrol edici ile
semptomsuz 1 yıl sonunda →tedavi kesilebilir
(Kanıt D)
SEVK ZİNCİRİ
Kimler Sevk Edilir:
1) Tanı güçlüğü çekilen
2) Önerilen tedavi ile yanıt alınamayan
3) Ağır-orta persistan olgular
4) Hayatı tehdit edici ataklar geçiren hastalar