astım bronşiale

Tanım
 Astım, özellikle mast hücreleri, eozinofiller ve T
lenfositlerin, rol oynadığı hava yollarının kronik
inflamatuar bir hastalığıdır.

Kronik hava yolu inflamasyonu, bronşial
hiperaktivite ve diffüz, reversibl hava yolu
obstrüksiyonu ile karakterize bir tablodur.
Epidemiyoloji


Her 10-15 çocuktan birisi astımdır.
Çocukluk çağında en sık görülen uzun süreli
solunum yolu hastalığıdır.
 İnsidansı dünyada: %4-8
 Ülkemizde çocuklarda: %8
 Astımın %80’i ilk beş yaşta başlamaktadır.
 Ergenlik öncesi erkek çocuklarda fazladır.
 Bu oran ergenlikte eşitlenir.
 Ergenlik sonrası kadınlarda daha sık
görülmektedir.
Astım Patogenezi
GENETİK
ÇEVRESEL ETKENLER
İNFLAMASYON
AKUT DEĞİŞİKLİKLER
KALICI DEĞİŞİKLİKLER
Bronkokonstriksiyon,
Mukus artışı,
Vazodilatasyon, ödem, Bronş hiperrreaktivitesi
Bronş düz kası hipertrofisi,
Mukus bezi hiperplazisi,
Revaskülarizasyon, Subepitelyal fibrozis
 Subepitelyal fibrosis
 Düz kas hipertrofi ve


hiperplazisi
Kan damarlarında
proliferasyon(VEGF)
Goblet hücre ve
submukozal gland artışına
bağlı mukus
hipersekresyonu
Sınıflandırma




Atopik astım (yaygın aeroallerjenlere duyarlılık),
Non-atopik astım (aeroallerjenlere duyarlılık
yok),
Aspirin-duyarlı astım (non-steroid antiinflamatuarlara duyarlılık),
Mesleksel astım (işyeri ortamına duyarlılık ile
beraber).
Allerjik (Ekstrensek) Astım:
 Atopik kişilerde görülür.
 Serum IgE düzeyleri yüksektir.
 Genellikle çocukluk döneminde başlar
 Adolesan çağda remisyon sık görülür
 Erişkinlerde de devam edebilir.
 Sıklıkla allerjik rinit ve atopik dermatit
diğer allerjik hastalıklarla birliktedir.
gibi
Allerjik Olmayan (İntrensek) Astım:
 Atopik olmayan kişilerde görülür.
 Serum IgE düzeyleri normaldir.
 Erişkinlerde ortaya çıkar.
 Hastaların yaklaşık %10’unda aspirin ve diğer

non-steroidlere karşı aşırı duyarlılık vardır.
Aspirin duyarlılığı olan hastalarda nazal polip
ve yıl boyu süren rinit oldukça sık görülür.
Ekstrensek
İntrensek
Başlangıç
çocukluk
erişkin
IgE düzeyi
artmış
normal
Eosinofili
kanda ve
kanda (-)
balgamda (+) balgamda ()
Allerjik
problemler
eşlik eder
olmayabilir
Tedaviye
yanıt
iyidir
daha azdır
Mesleksel Astım:
 İş yeri ortamı havasından kaynaklanır
 Kimyasal maddeler ya da hayvansal ve


bitkisel
kökenli allerjenler neden olur
Yüksek molekül ağırlıklı maddelerin (hayvansal
ve bitkisel proteinler) neden olduğu mesleksel
astım atopik kişilerde daha sıktır
Atopi genellikle bir risk faktörü değildir.
Astımda Risk Faktörleri
 Atopi ve alerjenler
 Mesleksel etkenler
 Sigara
 Ev içi ve dışı hava kirliliği
 İnfeksiyonlar
 Kronik üst solunum yolu hastalıkları
 İlaçlar
 Besinler
 Gastroözofagial reflü (GÖR)
 Obesite
 Psikolojik faktörler
Alerjenler
 ev tozu akarları
 ev hayvanları
 hamam böcekleri
 küf mantarları
 ot ağaç polenleri
İnfeksiyonlar

Solunum yolu infeksiyonlarının çoğu viral
nedenlidir. Daha az oranda pnömokok,
mikoplazma ve diğerlerine rastlanır.

Korunma:
• Eylül ve Ekim aylarında her yıl grip aşısı
• İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun
arttırılması
• Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması
 Alerjik rinit ve sinüzit
 Kronik rinosinüzit ve nazal
polip
İlaçlar
 Aspirin ve diğer nonsteroid
 Beta blokerler
 Parasempatomimetik ilaçlar
 ACE inhibitörleri
antiinflamatuarlar
Tanı




Anamnez
Fizik Muayene
Fonksiyonel Tanı
Diğer; P.A. Akc. Grafisi, eozinofili
Anamnez
 Aile öyküsü
 Semptomlar
 Öksürük, wheezing, dispne
 Gece uyanma
 Sıklık ve ciddiyeti
 Mevsimsel mi, devamlı mı?
 Tetik çekiciler
 Günlük aktiviteye etkisi
 Hastane ve acile ziyaret


İlaç kullanımı öyküsü
 Kısa etkili ß2 agonist tüketimi
Tetikleyiciler
 Viral enfeksiyonlar
 Allerjene maruz kalma
 Egzersiz
 İrritanlar
 Hava değişimi
 Stres
 GÖR
Astım Semptomları:
 Nefes darlığı
 Öksürük
 Hışıltılı Solunum
 Göğüste sıkışma, baskı hissi
Semptomların Özellikleri:
 Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde
 Daha çok gece ve/veya sabaha karşı
 Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya
kaybolur
 Şikayetlerin
olmadığı dönemler vardır,
mevsimsel değişkenlik gösterebilir.
 Bazı
faktörlerle (alerjen, iritan, egzersiz,
virüs inf., emosyon vs.) provoke olur.
Her öksürük astım düşündürür mü?
Astım öksürüğü :
 Kuru , inatçı ve yineleyen özelliktedir
 Nöbetler halinde gelir
 Sıklıkla gece ve sabaha karşı başlar
 Uykudan uyandırabilir
 Soğuğa maruz kalındığında yineleyebilir.
 Egsersizle uyarılabilir
Fizik Muayene

Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre
değişir.

Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği
gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve
ekspiryumda ronküs olabilir.
 Ağır atak sırasında sessiz akciğer,
hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, pulsus
paradoksus, yardımcı solunum kasları kullanımı
bulunabilir.
Fonksiyonel Tanı



Spirometri tetkiki
Zirve akım hızı (PEF) ölçümü
Tanıda diğer fonksiyonel testler
 Erken reversibilite
 Geç reversibilite
 PEF değişkenliği
 Basit egzersiz testi
 Nonspesifik bronş provokasyonu
Tanıda Spirometri
 Çocuklarda solunum fonksiyon testlerine uyum



gösterecekleri belirli bir yaşa kadar başarı elde
edilemeyebilir.
Sabah ve akşam PEF değerleri arasında %20’den
fazla değişiklik olması
Bronkodilatatör kullanımı sonrası FEV1’de 200 ml
ve en az %12 artması (geri dönüşümlü olduğunu
gösterir)
Spirometride FEV1 ve FEV1/FVC oranında
azalma (obstrüksiyonu gösterir)
Pefmetre
En az 4 gün  %15,
En az 3 gün  % 20,
Tüm günlerin ortalaması olarak %
üzerinde ise astım lehinde kabul edilir
10’un
P. A. Akciğer Grafisi
 Genellikle
normal olup, ataklarda
hiperinflasyon bulguları vardır.
 Düzenli
kontrollerde rutin grafi çekilmesi
gerekmez
 İlk
muayene diğer hastalıkları ekarte etmek,
ağır ve orta ataklarda pnömoni, pnömotoraks
vb. yönünden değerlendirmek amacıyla çekilir.
Eozinofili
 %10’dan veya 300/mm3’den fazla olması.
 Balgam, nazal sekresyon, bronş lavajında
artış daha değerli
 Astımda
eozinofili görülebilir, ancak spesifik
değildir. Başta parazit hastalıkları olmak
üzere değişik hastalıklarda eozinofili olur.
 Tanı
ve izlem için rutin kullanılmaz.
Alerji testleri
Astım tedavisinde İlaçlar
Kontrol Edici İlaçlar
 İnhale ve sistemik
steroidler
 Kromolin sodyum
 Nedokromil sodyum
 Lökotrien reseptör
antagonistleri
 Uzun etkili beta-2
agonistler
 Uzun etkili teofilin
Semptom Giderici İlaçlar
 Kısa etkili beta-2
agonistler
 Teofilinler (İ.V.
Formları)
 Antikolinerjikler
Steroidlerin Etkileri




İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında
birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör
salınımını önler.
Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır.
Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını
arttırır.
Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve
erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil
servise başvuru sayısını azaltır.
Sistemik kortikosteroidler
 Prednison, prednisolon veya metilprednisolon
 Çocuklarda 1-2 mg/kg/gün (max 60 mg)
 Tedaviye 3-10 gün kadar devam edilir
(semptomlar düzelinceye kadar ya da hastanın
PEF değeri %80 oluncaya kadar)
Yan etkileri
 Orofaringeal kandidiasis
 Ses kısıklığı
 İrritasyona bağlı öksürük
Lökotrien Reseptör Antagonistleri
 Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde
bağlanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien
resptörlerini bloke ederler.

Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler
permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm
da düzelme sağlarlar.

Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan
astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek
istenmediği durumlarda düşük doz inhaler
steroidle birlikte kullanılabilir.
Lökotrien Reseptör Antagonistleri
Zafirlukast
Accolate
Carox
20mg tab
Montelukast
Singulair
Onceair
Zolair
Notta
5-10mg tab
Teofilin Etkileri
 Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin



antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar.
Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi
artırır.
Solunum merkezini uyarır.
Antiinflamatuar ve immünomodülatör etki yapar.
-2 Agonistlerin Etkileri

Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi
arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar.

Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe
ederler.
 Mukosilier klirensi arttırırlar.
 Vasküler permeabiliteyi azaltırlar.
 Kolinerjik nöral iletiyi inhibe ederler.
İnhale -2 Agonistler
KISA
ETKİLİ
UZUN
ETKİLİ
Terbutalin
Bricanyl
Bricanyl
ÖDİ
KTİ
250mcg
250mcg
Salbutamol
Ventolin
Ventolin
Ventodisk
Salbutol
Nebül
ÖDİ
KTİ
ÖDİ
2.5mg
100mcg
200-400mcg
100mcg
Salmeterol
Serevent
Serevent
Astmerol
Astmerol
ÖDİ
KTİ
ÖDİ
KTİ
25-50mcg
50mcg
25mcg
50mcg
Formeterol
Foradil
Foradil
Oxis
ÖDİ
KTİ
KTİ
12mcg
12mcg
9mcg
-2 Agonistlerin yan etkileri

Kardiovasküler sistemde; vazodilatasyon,
hipotansiyon, taşikardi

Metabolik etkileri; glikojenoliz,lipoliz,renin,
insülin, paratiroid hormonu ve ADH stimülasyonu


İskelet kaslarında; tremor
Uterus düz kasında relaksasyon
Tedavi Planı





Hasta/doktor işbirliğini geliştirilmesi
Risk faktörlerinin tanımlanması ve
maruziyetin azaltılması
Değerlendirme, tedavi etme ve izleme
Astım ataklarının tedavisi
Özel durumlar
Çocuk VE Erişkinlerde Hastalığın
Şiddetine Göre Astım Sınıflaması
Günlük
Semptom
Sıklığı
Hafif
İntermittan
Haftada 2 gün
veya daha az
Hafif Persistan
Haftada 2 günden
fazla, fakat günde
1 kezden daha az
Orta Derecede
Persistan
Şiddetli
Persistan
Her gün
Sürekli
Gecelik
Semptom
Sıklığı
Akciğer
Fonksiyonları
Ayda 2 gece veya
daha az
PEF veya FEV1:
%80 veya daha
fazla fonksiyon
Ayda 2 geceden
daha fazla
PEF veya FEV1:
%80 veya daha
fazla fonksiyon
Haftada 1 geceden
daha fazla
PEF veya FEV1:
%60-80 arasında
fonksiyon
Sık
PEF veya FEV1:
%60 veya daha az
fonksiyon
Astım Basamak Tedavisi
Astım
Uzun dönem kontrolde gerekli olan ilaç
sınıflaması
tedavisi
Hafif
intermittan
Hafif
Persistan
Günlük tedaviye ihtiyaç yoktur.
Düşük doz inhale kortikosteroid
Orta
derecede
persistan
5 yaşında ve daha küçük çocuklarda: Düşük doz inhale
kortikosteroid ve uzun etkili beta2 agonist veya orta
doz inhale kortikosteroid
5 yaşından daha büyük çocuk ve erişkinlerde: Düşük
ile orta doz arasında inhale kortikosteroid ve uzun
etkili inhale beta2 agonist
Şiddetli
persistan
Yüksek doz inhale kortikosteroid ve uzun etkili beta2
agonist
İYİ
KONTROL
KISMİ
KONTROL
Yok
Haftada ikiden
fazla
Gece
semptomları
Yok
Var ise
Aktivite
kısıtlaması
Yok
Var ise
Semptom
giderici
gereksinimi
Yok
Haftada ikiden
fazla
Normal
Beklenenin < 80%
Yok
Yılda bir ve daha
fazla
Gündüz
semptomları
PEF veya FEV1
Atak
(haftada 2 den
az)
(haftada 2 den
az)
KONTROL
ALTINDA DEĞİL
Kısmi kontrol
kriterlerinden
bir haftada üç
veya daha
fazlası olursa
Haftada bir
Astım Atağı
 Semptomların ortaya çıkması
 Varolan semptomların artması
 Paralel olarak solunum fonksiyonlarının
bozulması
Astım Atağı Tedavisi

Kısa etkili beta2agonist
 Sistemik steroid

Oksijen
Astım Atağında
Hastaneye Yatırma Kriterleri






Tedaviye rağmen düzelme olmayışı
Uzaktan duyulabilen inspiryum ve ekspiryumda
wheezing veya sessiz toraks
Yardımcı solunum kas kullanımı
Nabız >100/dk, Solunum Sayısı >30/dk
PEF < %30
SaO2 < %91, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 >
42mmHg
Doğal seyir ve prognoz


Astımın %80’ i 5 yaşın altında başlar.1
Nedeni tam anlaşılamamakla beraber
muhtemelen astım;
 Akciğerin gelişmesi ve havayolu
hiperreaktivitesinin azalması ile genç
erişkinde daha sessiz hale gelebilir.
Kalıcı astım için risk faktörleri







Ailede astım öyküsü (maternal>paternal)
Atopi varlığı (IgE/ pozitif deri
testi/egzema,rinit)
Allerjene maruz kalmak (HDM/ hayvanlar)
Viral enfeksiyon (RSV)
Cins (erkek>kız)
Sigara içimi (aktif/pasif)
Çocukluk çağında şiddetli astım
Sağlık Sunumları:
http://hastaneciyiz.blogspot.com