astım tanı ve tedavi ilkeleri
advertisement
ERİŞKİN ASTIM TANI VE TEDAVİSİ Prof.Dr.Arzu Yorgancıoğlu ASTIM Kronik hava yolu inflamasyonu Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Bronş aşırı duyarlılığı ASTIM TANIMI Kronik hava yolu inflamasyonu Bu inflamasyonda T-lenfositler başta olmak üzere B-Lenfositleri ,mast hücreleri, eozinofiller rol oynar ASTIM TANIMI Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Duyarlı kişilerde nöbetler halinde gelen hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük Özellikle gece sabaha karşı Spontan veya ilaçlarla tamamen veya kısmen düzelebilir ASTIM TANIMI Bronş aşırı duyarlılığı Kronik inflamasyon sonucu hava yolunun uyarılara karşı duyarlılığı artmıştır. NORMAL HAVA YOLU ASTIMLI HAVA YOLU BRONŞ BRONŞ LARI BRONŞ İOL: ÇEPEÇEVRE S ARAN KÜÇÜK KAS LAR HAVA YOLLARI ALVEOL: İÇİ HAVA DOLU KES ECİKLER İNCE MUKUS TABAKAS I İLTİHAPLI HAVA YOLU ASTIM KRİZİNDE HAVA YOLU KAS ILMIŞ KAS LAR İLTİHAPLI DARALMIŞ HAPS OLMUŞ HAVA DOLU ALVEOL HAVA YOLU ARTMIŞ MUKUS ASTIM EPİDEMİYOLOJİSİ Görülme sıklığı Yeni Zelanda, Pasifik adaları, Avustralya ;>%10 Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; >%1 Avrupa; % 5-10 Türkiye; Çocuk Erişkin %5-10 >%5 Astımın ortaya çıkış ve gelişmesinde etkili risk faktörleri KİŞİSEL ETKENLER Genetik; ◦ atopi ◦ bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Obezite ÇEVRESEL ETKENLER Allerjenler İç ortam: Eviçi akarları, ev hayvanları (kedi, köpek), hamamböceği ve küf mantarları Dış ortam: Polenler ve küf mantarları İnfeksiyonlar: Özellikle viral etkenler Mesleki duyarlılaştırıcılar Sigara (Aktif ve pasif ) Hava kirliliği ( İç ve dış ortam hava kirliliği) Diyet ASTIM PATOGENEZİ GENETİK ÇEVRESEL ETKENLER İNFLAMASYON AKUT DEĞİŞİKLİKLER KALICI DEĞİŞİKLİKLER Bronkokonstriksiyon, Mukus artışı, Vazodilatasyon, ödem, Bronş hiperrreaktivitesi Bronş düz kası hipertrofisi, Mukus bezi hiperplazisi, Revaskülarizasyon, Subepitelyal fibrozis ASTIM PATOGENEZİ (Genetik Faktörler) 5q31 :IL-3, -4, -5, -9, -13, GM-CSF 5q32 :Beta-2 adrenerjik reseptör 11q13 :FceR1b, IgE cevabı 14 :TCRa 6p :HLA B8Dw3:deri testi(+) :HLA B7 SC31DR2:astmatikler :HLA DRB1,B3,B5:ev tozu akarları Eozinofil IL-3, IL-5 GM-CSF IL-3 SCF Th2 Lenfosit ECP MBP NO GF ler IL-4 IL-5 Histamin LTC4 PGD2 Mast hücresi IgE IL-4 IL-13 B Lenfosit Kronik Eozinofilik İnflamasyon Subepitelyal fibrozis Düz kas hipertrofisi Goblet hücre hiperplazisi Revaskülarizasyon Epitel yıkımı Akut İnflamatuar Ataklar Bronkospazm Vazodilatasyon Permeabilite artışı Ödem Mukus sekresyonu Risk Faktörleri Kişisel Faktörler • Genetik • Atopi • Bronş hiperreaktivitesi • Cinsiyet Tetikleyiciler •Allerjenler •Solunum yolu infeksiyonu •Egzersiz •Hava kirliliği •Gıda katkı maddeleri •İlaçlar Çevresel Etkenler •Allerjenler •Solunum sistemi infeksiyonları •Sigara •Hava kirliliği •Meslek •Sosyoekonomik düzey •Ev ve aile özellikleri •Diyet •Obezite ASTIM ASTIM TANISI ANAMNEZ Fizik Muayene Fonksiyonel Tanı Diğer; P.A. Akc. Grafisi, eozinofili ASTIM TANISI : ANAMNEZ Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı Solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi ASTIM TANISI : ANAMNEZ Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir. Bazı faktörlerle (alerjen, iritan, egzersiz, virüs inf., emosyon vs.) provoke olur. ASTIM TANISI; Fizik Bakı Hastalığın ve krizin ağırlık derecesine göre değişir ASTIM TANISI;Fizik Bakı Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, pulsus paradoksus, yardımcı solunum kasları kullanımı ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Spirometri tetkiki Zirve akım hızı (PEF) ölçümü Diğer fonksiyonel testler ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Erken reversibilite Geç reversibilite PEF değişkenliği Basit egzersiz testi Nonspesifik bronş provokasyonu ASTIM TANISI FEV1 FVC FEV1/FVC PEF Spirometrik inceleme: Hava akımı kısıtlanmasını ve reverzibilitesini ölçmek ve astım tanısını koymak için önerilen yöntem ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri Erken Reversibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (4 puf salbutamol :400 mikrogram veya 4 puf terbutalin : 1000 mikrogram) inhale ettirilir 15-20 dk sonra ölçümde FEV1 bazal değere göre %12 veya 200ml, PEF değerinde %20 artış olması test pozitif kabul edilir. Reversibilite Volum FEV1 Normal Astımlı (Bronkodilator sonrası) Astımlı (Bronkodilator öncesi) 1 2 3 4 Zaman (sn) 5 ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri Geç Reversibilite 2-3 hafta oral kortikosteroid (20-40 mg/gün prednizolon) veya 6-8 hafta uygun doz inhaler steroid tedavisi sonrası ölçülen FEV1 ve FVC değerlerinde,tedavi öncesine göre %15, PEF değerine göre %20 düzelme saptanması, pozitif test olarak kabul edilir. ASTIM TANISI; Pefmetreler ASTIM TANISI; Pefmetre kullanımı 1 Pefmetre ibresi sıfıra getirilir. ASTIM TANISI; Pefmetre kullanımı 2 Eller ibreyi engellemeyecek şekilde tutulur Derin bir nefes alınır ASTIM TANISI; Pefmetre kullanımı 3 Hızla Pefmetre ağıza alınıp üflenir. Çıkan değer kaydedilir Aynı işlem 3 kere tekrarlanıp en iyi saptanan değer esas olarak kaydedilir. ASTIM TANISI; PEF Değişkenliği Aşağıdaki sabah akşam ölçüm oranı %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. Günlük PEF : En yüksek PEF - En düşük PEF değişkenliği 1/2 x (En yüksek PEF + En düşük PEF) x 100 PEF Değişkenliği En yüksek akşam PEF (670) PEF (L/min) 800 700 600 500 Sabah PEF Akşam PEF En düşük sabah PEF (570) 400 300 0 570/670 = 85% 7 Günler 14 ASTIM TANISI; Non- spesifik bronş provokasyon testi Metakolin, histamin, adenozin, mannitol veya egzersiz FEV1’de başlangıca göre %20 veya daha fazla azalmayı provoke eden doz PD 20 > 16mg/ml Astımlılarda < 8mg/ml ASTIM TANISI; Radyolojik Tanı ◦ Genellikle normaldir. Düzenli kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez. Ayrıcı tanı için ve krizde çekilmelidir Ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır. ASTIM TANISI; alerji testleri ASTIM TANISI Eozinofili Kanda %10’dan veya 300/mm3’den fazla olmasıdır. Astım için spesifik değildir. Balgamda, nazal sekresyonda, bronş lavajında da buluunması astımı destekleyici bir bulgudur. Tanı ve izlem için rutin kullanılan testler değildir. ASTIMDA AYIRICI TANI KOAH, bronşektazi gibi diğer obstrüktif hava yolu hastalıkları Obstruktif olmayan akciğer hastalıkları (diffüz parankimal akciğer hastalıkları vs) Akut bronşit ve bronşiyolitler Kronik öksürük nedenleri (kronik sinüzit, postnazal akıntı, gastroözofageal reflü vs) Hiperventilasyon sendromları Üst hava yolu obstrüksiyonu ve yabancı cisim aspirasyonu Vokal kord disfonksiyonu Akciğer dışı hastalıklar (kalp yetmezliği vs) ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Atopi ve alerjenler Mesleksel etkenler Sigara Ev içi ve dışı hava kirliliği İnfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler Gastroözofagial reflü (GÖR) Psikolojik faktörler ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Alerjenler ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları ot ağaç polenleri ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Alerjenler Türleri ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları ot ağaç polenleri Tanı ◦ Anamnez ◦ Prick testleri (sadece amaca yönelik) ◦ Diğer (bilimsel araştırmalar içindir) Ev Tozu Akarları ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Ev Tozu Akarları Havalandırma arttırılmalı, rutubet önlenmeli. Deri, suni deri, ahşap ve plastikten eşyalar tercih edilmeli. Ev işi yaparken maske kullanılabilir. Süpürme ardından ıslak bezle temizleme yapılmalı. Güçlü bir elektrik süpürgesi ile haftada en az bir temizlik. Nemlendirici cihazlar kullanılmamalıdır. Tüylü ve içi dolu oyuncaklar alınmamalı. Yatak takımları en az 55oC sıcaklıkta haftada bir yıkanmalı Yün, pamuk, kuştüyü yastık yerine, sentetikler kullanılmalı Kaldırılabilen halılar, kaldırılmalı Ev Hayvanları ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Ev Hayvanları Alerjik kişinin olduğu eve hayvan alınmamalı Dışarıda hayvanla teması olanlar eve bu kıyafet ile gelmemeli Hayvan ile temas kaçınılmaz ise maske takılmalı Evden uzaklaştırma mümkün değilse evde özel önlemler alınmalı Hamam Böceği ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Hamam böceği Böcek giriş yerleri yok edilmelidir. Kimyasal maddeler ile ilaçlama ardından yoğun temizlik yapılmalıdır. Açıkta çöp, gereksiz eşya, yiyecek bırakılmamalıdır Mutfak temizliğine özen gösterilmelidir. Küf Mantarları ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Küf Mantarları Evde nem azaltılmalı Doğal havalandırma arttırılmalı Küflü malzeme atılmalı Küflü yerler çamaşır suyu ile temizlenmeli Su sızıntısı olan yerler tamir edilmeli Akvaryum, kuş kafesi evde bulundurmamalı Saksı bitkisi bulundurulmamalı Ot ve Ağaç Polenleri ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Ot ve Ağaç Polenleri Hasas olunan bitkinin polen yayma döneminde dışarı çıkılmamalı Ev ve arabada polen filtreleri kullanılmalı Bu mevsim kapı, pencere kapalı tutulmalı Maske, gözlük takılmalı, lens kullanılmamalı Dışarıdan eve gelince duş yapılmalı, elbise değiştirilmeli Meslekler ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Meslek) Daha önceden astım olduğu bilinen kişi riskli işlerde (boyacılık, marangozluk, fırıncılık, kuaförlük vb.) çalışmamalı Riskli işlerde havanın temizliği sağlanmalı, havalandırma arttırılmalı, maske kullanmalı Bazı durumlarda iş yerinden uzaklaşma ve işi bırakma gerekebilir. Ev Dışı HavaLONDRA Kirliliği ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Ev Dışı Hava Kirliliği) Hava kirliliği yoğun günlerde hasta gereksiz fizik aktiviteden kaçınmalı, dışarı çıkmamalı Evin pencereleri kapalı tutulmalı Bu dönemler gerekirse ilaç dozları arttırılır Hava kirliliğine en az zarar oluşturan yakıt kullanılması sağlanmalı Ev seçiminde işllek caddeler tercih edilmemeli Sigara, Ev İçi Hava Kirliliği ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Sigara,Ev İçi Hava Kirliliği) Sigara astım predispozisyonluğunu ortaya çıkaran bir etkendir (özellikle çocukluk çağında maruziyet). Aktif ve pasif içiciliği kesinlikle önlenmelidir. Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyler, boya ve ciladan kaynaklanan formaldehit, CO, CO 2, NO2, SO2 gibi gazlardan iyi havalandırma sağlanarak kaçınılmalıdır. İç ortamda iritan maddelerle temizlik yapılamamalıdır. ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (İnfeksiyonlar) Solunum yolu infeksiyonlarının çoğu viral nedenlidir. Daha az oranda pnömokok, mikoplazma ve diğerlerine rastlanır. Korunma: ◦ Eylül ve Ekim aylarında her yıl grip aşısı ◦ İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun arttırılması ◦ Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Kronik üst solunum yolu hastalıkları) Alerjik rinit ve sinüzit Kronik rinosinüzit ve nazal polip Tanı:anamnez, PNSG, KBB bakısı Tedavi:Topikal nazal steroid; sinüzit için gerekirse antibiyotik; polipte gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Besinler) Erişkinde nadirdir. Daha çok çocukta görülür. Bazı besinlere eklenen sülfit, tartarazin, benzoat, ve monosodyum glütamata bağlı ortaya çıkar Tanı; Uzaklaştırma ve yeniden karşılaştırma testi Tedavi; Bu gıdalardan kaçınma ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (İlaçlar) Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuarlar Betablokerler Parasempatomimetik ilaçlar ACE inhibitörleri ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Gastroözofagial reflü) Tanı; anamnez, pH metre takibi Önlemler ve Tedavi; ◦ Az ve sık yemek ◦ Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmamalı ◦ Yağlı gıda, alkol, teofilin, b-mimetiklerden kaçınılmalı ◦ Baş ve sırt yükseltilerek uyunmalı ◦ Mide asitini azaltıcı medikal tedavi uygulanabilir GINA 2006 NIH 2007 ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Kronik semptomları önlemek, ‘normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak. Normal günlük yaşantıyı sağlamak. Astım ataklarını önlemek. Tedavide en az yan etkili ilaçları seçmek. Hasta ve ailelerinin beklentilerini karşılamak. ASTIM TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER KULLANIM NEDENLERİ Direkt istenen yerde etki oluşur Daha az dozda ilaç yeterli olur Daha az yan etki oluşur ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ Ölçülü doz inhalerler (ÖDİ) ÖDİ + ‘Spacer’lar (hava haznesi) Kuru toz inhalerler (KTİ) (turbuhaler, discus, aerolizer) Nebülizatörler Jet tipi Ultrasonik tip ASTIM İLAÇLARI Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili beta-2 agonistler Uzun etkili teofilin Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (İ.V. Formları) Antikolinerjikler STEROİDLERİN ETKİLERİ İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önler. Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır. Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını arttırır. Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır. Havayollarında inflamasyon E BM E BM BUD tedavisi öncesi BUD tedavisinin 3. ayında Laitinen, J Allergy Clin Immunol, 1992 İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Doz (μg) Beklametazon dipropionat(CFC) 250-500 500-1000 Beklametazon dipropionat(HFA 100-200 200-400 Budesonid 200-400 400-800 800-1600 Flutikazon propionat 100-250 250-500 500-1000 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800 Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) 1000-2000 400-800 ) İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ Orofaringeal kandidiasis Ses kısıklığı İrritasyona bağlı öksürük SİSTEMİK STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ HPA aks suppresyonu Cushingoid değişiklikler Glukoz intoleransı Hipertansiyon Osteoporoz Pskoz, ruh hali değişiklikleri Lineer büyüme geriliği Posterior subkapsüller katarakt İştah artması, kilo alma Mineralokortikoid etki İnfeksiyonlar Kalçanın avasküler nekrozu Psödotümör serebri Pannikülit Jeneralize kas zayıflığı Peptik ülser LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde bağlanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien resptörlerini bloke ederler. Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm da düzelme sağlarlar. Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir. LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Zafirlukast Accolate 20mg tab Montelukast Singulair, 5-10mg tab Onceair,Notta LÖKOTRİEN ANTAGONİSTLERİ GINA 2006 Erişkin hafif persistan astımda alternatif (Kanıt A) Tek başına kullanımda etkisi düşük doz IKS’den az Aspirin ve egzersiz astmasında IKS dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz IKS ile birlikte (Kanıt B) TEOFİLİNİN ETKİLERİ Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır. Solunum merkezini uyarır. Antiinflamatuar ve immünomodülatör etki yapar. TEOFİLİN GINA 2006 Alternatif (Kanıt A) Düşük dozda orta derecede antinflamatuar etki Tek başına etkisi çok zayıf IKS ek olarak kullanılabilir (Kanıt B) Uzun etkili beta agonistlerden daha az etkin TEOFİLİN P.E. Aminocardol Teobag Difilin Amp Serum Amp 240mg 100-200mg 300mg P.O. UZUN ETKİLİ Talotren Theodur Teocap-SR Bronkolin Xanthium Caps Tab Caps Tab Tab 200-350mg 100-200-300mg 100-200-300mg 300mg 200mg TEOFİLİNİN YAN ETKİLERİ Taşikardi, taşiaritmi Bulantı, kusma Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler Ülser ve reflünün alevlenmesi Hiperglisemi İlaç ve çeşitli maddelerle doz değişiklikleri Hipopotasemi Prostatism Bronkodilatör İlaçlar Kısa Etkililer b 2 - agonistler Salbutamol Terbutalin Antikolinerjikler İpratropium Oksitropium Uzun Etkililer b 2 - agonistler Formoterol Salmeterol Antikolinerjikler Tiotropium Yedek Oral teofilin ve oral bambuterol Beta-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar. Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. Mukosilier klirensi arttırırlar. Vasküler permeabiliteyi azaltırlar. Kolinerjik nöral iletiyi inhibe ederler. İNHALER Beta-2 AGONİSTLER KISA ETKİLİ UZUN ETKİLİ Terbutalin Bricanyl Bricanyl ÖDİ KTİ 250mcg 250mcg Salbutamol Ventolin Ventolin Ventodisk Salbutol Nebül ÖDİ KTİ ÖDİ 2.5mg 100mcg 200-400mcg 100mcg Salmeterol Serevent Serevent Astmerol Astmerol ÖDİ KTİ ÖDİ KTİ 25-50mcg 50mcg 25mcg 50mcg Formeterol Foradil Foradil Oxis ÖDİ KTİ KTİ 12mcg 12mcg 9mcg Beta-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ Kardiovasküler sistemde; vazodilatasyon, hipotansiyon, taşikardi Metabolik etkileri; glikojenoliz,lipoliz,renin, insülin, paratiroid hormonu ve ADH stimülasyonu İskelet kaslarında; tremor Uterus düz kasında relaksasyon NIH 2007 GINA 2006 Uzun etkili b2 -agonistler Hava yolu inflamasyonu üzerinde etkisi olmadığı için astımda tek başına kullanılamaz inhale veya oral steroidlerin yerini alamaz (Kanıt A) Orta doz steroidle yanıt alınamayan olgularda kombine kullanımda, tek başına IKS’den daha iyi klinik etki Sadece kombine kullanım** Kombinasyonlarda en iyi seçenek (Kanıt A) Akut atakta kullanılamaz (Kanıt D) 100mgr salmeterol,24mcg/G formoterolü aşmamalı GINA 2006 Fiks Kombinasyon preparatları Inhaler steroid tedavisine uzun etkili beta agonist eklenmesinin düşünüldüğü durumlarda Hasta uyumunu artırır Egzersiz astımında Formoterol ve Budesonid içeren kombine preparatlar kurtarıcı ilaç ve idame tedavi olarak kullanılabilir (SMART) (Kanıt A) ANTİKOLİNERJİKLERİN ETKİLERİ Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör Mukus sekresyonunu azaltır İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar. GINA 2006 Anti-IgE (Omalizumab) Serum Ig E düzeyleri yüksek hastalarla sınırlıdır Inhale kortikosteroidlerle kontrol altına alınamayan şiddetli astımlılarda Şu ana kadar yapılan çalışmalarda güvenli bulunmuştur KRONİK ASTIMDA Basamak Tedavisinin Prensipleri Medikal tedavinin başarılı olmasında ilk koşul hasta eğitim ve uyumudur. Risk faktörleri de elimine edilmelidir. Basamak tedavisinin temelini hastalığın ağırlığına göre artıp azalan steroidler oluşturur. Hastanın semptomlarına göre uygun basamaktan başlanır. Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra basamak inilir. Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etkili beta2 agonist verilir. Tüm basamaklarda hastalığın kontrolden çıktığında kısa süreli steroid kürü verilir. KRONİK ASTIMDA BASAMAK TEDAVİSİ Ağır Persistan Orta Persistan Hafif Persistan Hafifİntermitan Gündüz semptom < haftada 2 > haftada 2 Her gün Sürekli egzersiz Gece semptomları sonrası > haftada 2 Çok sık < ayda 2 > PEF, FEV1 >%80 >%ayda 80 2 %60-80 %60 PEF <%20 % 20-30 >%30 >%30 İnhale steroid (beklometazon) Düşük doz <500 mcg Uzun etkili beta2 Uzun etkili teofil. Oral kortikosteroid Alternatif olabil Orta doz 500-1000 Yüksek doz >1000mcg Iki ilaçtan biri 12 saate bir veya sadecegece İki ilaçtan biri veya her ikisi Gereğinde birden ilave olarak eklenir 0,5 mg/kg BASAMAK 4: AĞIR PERSİSTAN İLK SEÇENEK • Inhale steroid (>1000 g BDP eşit) ve uzun etkili ß2-agonist • Gerekirse oral steroid veya teofilin veya Lökotrien antagonisti Tetikleyicilerin eliminasyonu BASAMAK 3: ORTA PERSİSTAN İLK SEÇENEK • Inhale steroid (200-1000 g BDP ye eşit doz) + uzun etkili ß2-agonist DİĞER SEÇENEKLER • Inhale steroid (500-1000 g) + Teofilin veya oral uzun etkili ß2 veya Lökotrien ant. • >1000 g inhaler steroid Tetikleyicilerin eliminasyonu • Semptom haftada 1 den çok, günde 1 den az • Gece ayda 2 den çok • Ataklar aktiviteleri etkiliyor • FEV1 veya PEF >%80 • PEF değişkenliği %20-30 • Semptom haftada 1 den az • Gece ayda 2 den az • Ataklar hafif • FEV1 veya PEF >%80 • PEF değişkenliği <%20 BASAMAK 2: HAFİF PERSİSTAN İLK SEÇENEK DİĞER SEÇENEKLER • Inhale steroid (<500 g BDP • Teofilin ye eşit doz) • Kromon • Lökotrien antagonistleri Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist Tetikleyicilerin eliminasyonu BASAMAK 1: HAFİF İNTERMİTTAN KONTROL EDİCİ: Yok Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist Tetikleyicilerin eliminasyonu TEDAVİ GİNA-2002 İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Doz (μg) Beklametazon dipropionat(CFC) 250-500 500-1000 Beklametazon dipropionat(HFA 100-200 200-400 Budesonid 200-400 400-800 800-1600 Flutikazon propionat 100-250 250-500 500-1000 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800 Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) 1000-2000 400-800 ) ASTIM TEDAVİ PROTOKOLÜ Oral Steroid Kombine Tedavi Gerektiğinde Hızlı Etkili b2 Agonist Hasta Eğitimi ve Çevre Kontrolü Hafif İntermittan Hafif Persistan ASTIM AĞIRLIĞI Orta Ağır Kontrolü sorgulayan çalışmalar AIR ◦ AIRE ◦ Asthma in America ◦ AIRET INSPIRE Hastaların %50si semptomatik IKS kullanımı %15-23 Kurtarıcı ilaç kullanımı >%60 Astımlı hastaların büyük çoğunluğunda rehberlerde belirlenen tedavi hedeflerine ulaşılamamaktadır Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: 802-807; www.asthma.ac.psiweb.com www.asthmainamerica.com Şekerel B, Gemicioğlu B Respiratory Medicine Partridge M. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13 A.Gündüz semptomu nadir, FEV1:%80, PEF değişkenliği %10 Yüksek doz steroid + LABA kullanan ağır astım B.Gündüz semptomu nadir, FEV1:%90, PEF değişkenliği % 15 KONTROL Düşük doz steroid kullanan hafif astım Ağırlık Kontrol (20022006) Ağırlık değişkendir, zaman içinde değişebilir Aynı ağırlıktaki hastalarda tedaviye yanıt farklı olabilir Ağırlık tedavi yanıtını öngörmede yetersiz olmaktadır Her ağırlık derecesinde kontrol sağlanabilir Kontrol sağlamak için gerekli doz değişir Periyodik astım kontrolü Astım Kontrolü Güncel klinik kontrol Gelecek risk Güncel Kontrol İnflamasyon Kompliyans Küçük Havayolu Fonk ·Gündüz semptomu · Gece uyanma · Kurtarıcı · SFT ASTIM KONTROLÜ QoL ·Fonksiyonel durum · Kendi Gelecek risk ·Atak ·Yan Etki ·Fonksiyon kaybı kontrolü ·Okul ya da işgünü kaybı Tedavi Sağlık Hizmetlerinden yararlanma Chipps B. E.Journal of Asthma, 2006; 43:567–572 Taylor ED, ERJ 2008;32:545 MAKSİMUM ASTIM KONTROLÜ GÜNCEL KONTROL GELECEK RİSK Semptomlar Ataklar Solunum fonksiyonları Yan etki Aktivite İnstabilite Kurtarıcı kullanımı Kıbrıs 2011 SF kaybı GINA-2006 Gündüz semptomları Gece semptomları İYİ KONTROL KISMİ KONTROL Yok Haftada ikiden fazla (haftada 2 den az) Yok Var ise Aktivite kısıtlaması Yok Var ise Semptom giderici gereksinimi Yok Haftada ikiden fazla PEF veya FEV1 Atak KONTROL ALTINDA DEĞİL Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa (haftada 2 den az) Normal Beklenenin < 80% Yok Yılda bir ve daha fazla Haftada bir GINA/NAEPP Hedefleri GOAL tam kontrol GOAL iyi kontrol Günlük semptom Min/Hiç Hiç Kurtarıcı kullanımı Min/Hiç Hiç >2G/hafta semptom skoru >1 üzerinde olması 2 G/hafta veya 4 kez/hafta semptom giderici kullanımı Sabah PEF Normale yakın Hergün PEF %80 Hergün PEF %80 Gece uyanma Min/Hiç Hiç Hiç Atak Min/Hiç Hiç Hiç Acil başvuru Hiç Hiç Hiç Yan etki Minimal Hiç Hiç Chipps B. E., What Are the Determinates of Asthma Control? Journal of Asthma, 2006; 43:567–572 100 Astım Kontrol Testi™ (AKT) 1.Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren Puan Hiçbir zaman 2.Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman 3.Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman 4.Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Haftada 1 kez veya daha az Hiçbir zaman 5.Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. Astım Kontrol Testi QualityMetric Incorporated’ın tescilli markasıdır İyi düzeyde Tamamen kontrol altında Kıbrıs 2011 Hasta Toplam Puanı GINA 2009 ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Her AĞIRLIK derecesi için ortak amaç HASTALIK KONTROLÜNÜ SAĞLAMAK VE SÜRDÜRMEK KONTROL DÜZEYİ AZALT GINA 2009 İyi Kontrol Kontrolün devamını sağla Kontrole ulaşmak için basamak çık Kısmi kontrol Kontrol elde edinceye kadar basamak çık ARTTIR Kontrol altında değil Atak TEDAVİ PLANI Atak tedavisi Kıbrıs 2011 GINA 2009 AZALT Basamak 1 TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 ARTTIR Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü Gerektiğinde b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Birini seç Ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta-yüksek doz IKS+ LABA LTRA Orta doz IKS LTRA Düşük doz IKS + LTRA Teofilin Düşük doz IKS + Teofilin Ekle Oral steroid Anti-IgE İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Doz (μg) Beklametazon dipropionat(CFC) 250-500 500-1000 Beklametazon dipropionat(HFA) 100-200 200-400 Budesonid 200-400 400-800 800-1600 Flutikazon propionat 100-250 250-500 500-1000 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800 Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) 1000-2000 400-800 GINA 2009 AZALT Basamak 1 TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 ARTTIR Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü Gerektiğinde b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Birini seç Ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta-yüksek doz IKS+ LABA LTRA Orta doz IKS LTRA Düşük doz IKS + LTRA Teofilin Düşük doz IKS + Teofilin Ekle Oral steroid Anti-IgE İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Doz (μg) Beklametazon dipropionat(CFC) 250-500 500-1000 Beklametazon dipropionat(HFA) 100-200 200-400 Budesonid 200-400 400-800 800-1600 Flutikazon propionat 100-250 250-500 500-1000 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800 Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) 1000-2000 400-800 107 NIH 2007 GINA 2009 GEREKÇELER Kortikosteroid LABA GR Gen translokasyonu + GP res b -2 res + b-res Gen transkripsiyonu Antiinflamatuar etki •GR translokasyon •GRE bağlanma •Antiinflamatuar etki Bronkodilatasyon •b-res ekspresyonu •b-res artışı •b-res downreg •Tolerans gelişimini önler Barnes PJ,ERJ 2007 KOMBINASYON IKS Formoterol Nötrofil Mast h Epitel Eosinofil TH2 Barnes PJ, Eur Respir J. 2007;29(3):587-95 GINA 2006 AZALT Basamak 1 TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 ARTTIR Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü Gerektiğinde b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Birini seç Ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta-yüksek doz IKS+ LABA LTRA Orta doz IKS LTRA Düşük doz IKS + LTRA Teofilin Düşük doz I KS + Teofilin Ekle Oral steroid Anti-IgE İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Doz (μg) Beklametazon dipropionat(CFC) 250-500 500-1000 Beklametazon dipropionat(HFA) 100-200 200-400 Budesonid 200-400 400-800 800-1600 Flutikazon propionat 100-250 250-500 500-1000 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800 Orta Doz (μg) TTD 2011 Yüksek Doz (μg) 1000-2000 400-800 112 SEÇENEKLER A. Sabit doz kombinasyonun idame dozunu artırmak (Yüksek sabit doz + SABA) B. Hasta –merkezli ayarlanabilir bir yaklaşım (Bud+For) +(Bud+For) GOAL stabilitesi : Durumun değişme olasılığı ? 89.4% Tam Kontrol 70.0% 7.8% İyi kontrol 18.4% 2.8% 0.1% Kontrol olmayan Kontrol olmayan Atak Bateman et al. ERS 2006 Eozinofil IL-3, IL-5 GM-CSF Kronik İnflamasyon Subepithelial fibrosis ECP SM hypertrophy MBP İnflamatuar Goblet cell NO yanıt hypreplasia GF ler Revascularisation IL-4 IL-5 Epither des. IL-3 SCF Mast hücresi Th2 Lenfosit IL-4 IL-13 Atak Histamin LTC4 Bronchospasm PGD2 Vazodilatation Semptomatik ve IgE Permeability fonksiyonel yanıt Edema Mucus B Lyenfosit Çeşitli Parametrelerin Düzelme Süreci Gece semptomu yok 100 FEV1 PEF sabah SABA kullanımı yok Düzelme %’si BHR 46-48 ay ,,,yılla Gün Hafta Ay Yıl Woolcock, ERS 2000 GINA 2006 AZALT Basamak 1 TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 ARTTIR Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü Gerektiğinde b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Birini seç Ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta-yüksek doz IKS+ LABA LTRA Orta doz IKS LTRA Düşük doz IKS + LTRA Teofilin Düşük doz I KS + Teofilin Ekle Oral steroid Anti-IgE AĞIR ASTIM Ancak yüksek doz Yüksek doz tedaviye Tedavi ile kontrol rağmen kontrol yok Tedaviye potansiyel yanıt + Kompliyans, İlaca ulaşım Tedaviye dirençli astım Komorbiditeler + GÖR Psikolojik TEDAVİSİ ZOR ASTIM Taylor DL Eur Respir J 2008; 32: 545–5 TEDAVİSİ ZOR ASTIM 1. 2. 3. Astım tanısı doğrulanmalı, taklit eden hastalıklar araştırılmalı Astımı tetikleyen ve kontrolünü güçleştiren durumlar kontrol edilmeli Hasta Kompliyansı kontrol edilmeli Strek ME. Proc Am Thorac Soc 2006 ;3:116–123 Anti Ig E adayları Tedaviyi zorlaştıran tüm durumlar dışlandıktan sonra Dördüncü basamakta düzenli tedaviye rağmen semptomları süren 12 yaş üstü Total Ig E düzeyi 30- 700 IU/ml arasında BASAMAK TEDAVİSİ DEĞERLENDİRMESİ ◦ Hasta semtomsuz yani yeşil bölgede olmalıdır. ◦ İniş: 1-3 ay süreyle kontrol sağlanırsa Kontrol sağlanamazsa: ÇİT faktörleri ◦ Çevre faktörü ◦ İlaç uyumu ◦ Teknik uyumu BASAMAK BASAMAK Tek başına IKS *orta veya yüksek doz (3 ay) *Düşük doz (LABA+IKS) *IKS %50 (kanıt B) *LABA kes , IKS aynı doz devam *tek doz kombinasyon Diğer komb. *IKS %50 % 50 (kanıt B) Tek doz (kanıt A) En düşük dozda kontrol edici ile semptomsuz 1 yıl sonunda →tedavi kesilebilir (Kanıt D) Kıbrıs 2011 ASTIM ATAĞI Semptomların ortaya çıkması Varolan semptomların artması Paralel olarak solunum fonksiyonlarının bozulması ATAK nedenleri Tetikleyicilerle karşılaşma Koruyucu tedavinin yetersiz oluşu, erken sonlandırılışı ASTIM ATAK TEDAVİSİ Kısa etkili beta-2 agonist Sistemik steroid Oksijen ASTIM ATAĞINDA TEDAVİ PLANI Wheezing Ağır Atak Orta Atak Hafif Atak Nabız Ekspiryum sonunda 100/dak Ekspiryum Inspiryum boyunca Ekspiryum 100-120/dk 120/dak PEF SaO2 %80 %95 % 50-80 % 95-91 %50 %91 Kısa Etkili b2 Agonist 2-4puf ilk saat 20dk’da bir; sonra4-6 saatte 2-4puf veya neb ile ilk hafif gibi; 0,5mg/kg/G sonra 1-4 oral veya İV saatte Neb ile 20dk’da 2,5veya0,15 1-2 mg -0,3 mg/kg /kg/G IV sürekli Prednizolon Veya eşdeğeri Oksijen Erişkin SaO2 %90, çocuk % 95 ASTIM: AĞIR ATAK EK TEDAVİ 1 saat içinde düzelme yoksa: İpratropium bromür Teofilin İleri evrede: Yoğun bakım Adrenalin Noninvaziv Mekanik Vantilasyon Mekanik Vantilasyon Astım Atağında Hastaneye Yatırma Kriterleri Tedaviye rağmen düzelme olmayışı Uzaktan duyulabilen inspiryum ve ekspiryumda wheezing veya sessiz toraks Yardımcı solunum kas kullanımı Nabız >100/dk, Solunum Sayısı >30/dk PEF < %30 SaO2 < %91, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 42mmHg Astım Atağında Yoğun Bakıma Sevk Kriterleri Solunum sayısının erişkinde 30/dk, bebeklerde 60/dk üzerinde olması Sessiz akciğer, paradoksal solunum,artan siyanoz,terleme,bilinç bulanıklığı gibi solunum yetersizliği belirtilerinin görülmesi PaCO2’nin tedaviye rağmen artması ve pH’da düşme eğilimi PEF’de ciddi düşme eğilimi BİRİNCİ BASAMAK Hasta akut veya subakut astım alevlenmesiyle başvurur Bu astım mı? HASTAYI DEĞERLENDİRİN Astıma bağlı ölüm için risk faktörleri? (Kutu4-1) Alevlenme şiddeti HAFİF VEYA ORTA ŞİDDETTE ŞİDDETLİ Yarım cümlelerle konuşuyor, yatmaktansa oturmayı tercih ediyor, ajitasyon yok, Solunum hızı artmış, Yardımcı solunum kasları kullanılmıyor Nabız dakikada 100-120 vuru O2 saturasyonu (oda havasında ) %90-95 arasında PEF beklenenin veya en iyi değerin >%50’si Sözcüklerle konuşuyor, öne doğru eğilerek oturuyor, ajite YAŞAMI TEHDİT EDİCİ NİTELİKTE Solunum hızı >30/dk Uyuklama hali, kanfüzyon Yardımcı solunum kasları kullanılıyor var veya sessiz akciğer Nabız dakikada >120 vuru O2 saturasyonu (oda havasında ) <%90 PEF beklenenin veya en iyi değerin ≤%50’si TEDAVİYİ BAŞLATIN AKUT BAKIM MERKEZİNE NAKLEDİN SABA: basınçlı ÖDİ+ ara hazne ile 4-10 sıkım, 1 saat boyunca 20 dakikada bir tekrarlayın ŞİDDETLENİYOR Prednizolon: erişkinlerde 1 mg/kg, maks. 50 mg; çocuklarda 1-2 mg/kg, maks. 40 mg Bu arada: SABA , O2, sistemik kortikosteroidler uygulayın. Kontrollü oksijen (mümkünse): satürasyonun %93-95 (çocuklarda %94-98) arasında tutulmasını hedefleyin. TEDAVİYE DEVAM EDİN: gereksinime göre SABA BİR SAAT SONRA (veya daha erken) YANITI DEĞERLENDİRİN ŞİDDETLENİYOR DÜZELİYOR TABURCU ETME DEĞERLENDİRMESİ YAPIN Semptomlar: düzelme var, SABA gerekmiyor PEF: düzelme var ve en iyi değerin veya beklenenin TABURCU ETME İÇİN DÜZENLEME YAPIN Kurtarma ilacı: gereksinime göre devam Kontrol edici ilaç: başlatın (Kutu 3-4) veya basamaklı >%60- 80’i artırın (Kutu 4-2) Oksijen satürasyonu: oda havasında >%90 Prednizolon: genellikle 5- 7 gün sürdürün (çocuklarda 3- Evde bakım olanakları: yeterli 5 gün) İzleme görüşmesi: 2-7 gün içinde TABURCU ETME İÇİN DÜZENLEME YAPIN TABURCU ETME DEĞERLENDİRMESİ YAPIN Kurtarma ilacı: gereksinime göre devam Semptomlar: düzelme var, SABA gerekmiyor Kontrol edici ilaç: başlatın (Kutu 3-4) veya basamaklı PEF: düzelme var ve en iyi değerin veya beklenenin artırın (Kutu 4-2) >%60- 80’i Prednizolon: genellikle 5- 7 gün sürdürün (çocuklarda 3- Oksijen satürasyonu: oda havasında >%90 5 gün) Evde bakım olanakları: yeterli İzleme görüşmesi: 2-7 gün içinde İZLEYİN Kurtarma İlacı: gereksinime göre uygulamak üzere azaltın Kontrol edici ilaç: alevlenmenin arka planı ışığında kısa süre (1-2 hafta) veya uzun süre (3 ay) boyunca yüksek doza devam edin Risk faktörleri: inhaler tekniği ve tedaviye uyum da dahil olmak üzere, alevlenmeye katkı yapmış olabilecek değiştirilebilir risk faktörlerini araştırın ve giderin. (Kutu 2-2, Kutu 3-8) Eylem planı: Anlaşılmış mı? Gerektiği gibi uygulanıyor mu? Değişiklik gerekiyor mu? O2: Oksijen; PEF: peak expiratory flow, zirve ekspiratuar akım; SABA:Short- acting beta2 agonist, kısa etkili beta 2agonist ASTIMDA SEVK ZİNCİRİ Kimler Sevk Edilir: 1) Tanı güçlüğü çekilen hastalar 2) Erişkinde ağır, 3 yaşın altında orta ve ağır persistan olgular 3) Hayatı tehdit edici ataklar geçiren hastalar ASTIMLI HASTADA T A K İ P . Anamnez . Fizik Muayene . Spirometre İlk başvuruda ve 1-2 yılda bir . PEFmetre Rutin Kontrollerde Orta-ağır astımda ayda bir
