IV) Majör Kalp Patolojisi” olan hasta konsültasyonları b) “Akut

IV) Majör Kalp Patolojisi” olan hasta konsültasyonları
b) “Akut Dekompanse veya İleri Evre Kalp Yetersizliği” hastası
Editör: Prof. Dr. Mehmet Birhan Yılmaz
1.
Bilinen DM ve KKY tanıları olan 62 yaşında kadın hasta sık dekompanse kalp
yetersizliği tanısıyla yatırılmıştır. Yapılan TTE’de LV EF %30, anterior saha akinetik,
septum ve apex ağır hipokinetik, inferior bölge hipokinetik, LV çapları 65/45 mm olup
anuler dilatasyona ikincil ileri mitral yetersizlik saptanmıştır. Laboratuvarında üre 45
mg/dL, kreatinin 1.4 mg/dL olup diğer tetkikleri normal bulunmuştur. EKG’de sol dal
bloğu (LBBB) mevcut (QRS süresi=155 msn) olan hastanın yapılan miyokart
perfüzyon sintigrafinde (MPS) anteriyor sahada skar dokusu mevcut olup, iskemik
alan izlenmemiştir. Fonksiyonel sınıfı optimal medikal tedaviye rağmen sınıf 3 olan
hastaya tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?
Soru: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan, Uz.Dr. Yiğit Çanga*
A) Hastaya özgü öneriler ;
Mevcut klinik durum:
Hastanın KKY mevcut ve tekrarlayan dekompansasyon bulguları ile hastaneye yatmakta.
Non-invazif tetkikler:
Bu hastanın fonksiyonel kapasitesi sınıf 3 olarak değerlendirilmiş ve çekilen EKG’de LBBB,
EKO’da ise LV çapları artmış, genişlemiş mitral anülüs ve ileri mitral yetersizlik tespit edilmiş.
İleri tetkik/işlem önerileri:
Hastanın düşük EF ve SV duvar hareket bozukluğu mevcut. DM tanısı da olan hastada kalp
yetersizliği etiyolojisinde koroner arter hastalığının bulunması yüksek olasılıktır. Bu hasta
grubunda koroner anjiyografi (KAG) yapılarak koroner anatominin değerlendirilmesi ve
revaskülarziasyon ihtiyacının belirlenmesi bir seçenek olabilir. Bununla beraber hastaya
girişimsel olmayan bir tetkik olan MPS uygulanmış ve miyokartta iskemik alan izlenmemiş
sadece skar dokusu saptanmıştır. Bu hastada iskemi değerlendirmesi için dobutamin stres
ekokardiyografi testi alternatif olarak seçilebilirdi. Bunların dışında hastaya direkt KAG
yapılması da günlük pratikte sıkça tercih edilmektedir. KAG bu hastada koroner anatominin
değerlendirilmesinin yanında koroner sinüsünde değerlendirilmesine katkı sağlayacaktır.
Ancak
MPS’de
iskemi
veya
MI
alanında
canlı
doku
saptanmaması
nedeniyle
dekompansasyon nedeni olarak iskemi ön planda düşünülmemiştir ve bu nedenle KAG
planlanmamıştır.
Tedavi/girişim değerlendirmesi:
Hastanın optimal medikal tedavi düzenlendikten sonra hastaya kalp resenkronizasyon
tedavisinin (KRT) + intrakardiyak defibrilatör (D) uygulanması uygun tedavi seçeneği
olacaktır. Hastada KRT-D tedavisi senkronizasyonun sağlanması, LV çapları ve dolum
basınçları üzerine olumlu etkisi ile EF’de artış ve mitral yetmezlik derecesinde azalma
sağlayabilir. Bunların sonucu olarak hastalarda semptomlarda ve fonksiyonel kapasitede
iyileşme sağlayabilir.
B) Genel öneriler;
Bu hastada olduğu gibi EF <%35, LV çapları geniş optimal medikal tedaviye rağmen NYHA
fonksiyonel sınıfı II-III, ambulatuar IV olan, EKG si sinüs ritminde, LBBB ve ORS >150 msn
olan hastalarda KRT ve/veya KRT-D tedavisi endikedir. [1] (Sınıfı I, Kanıt Düzeyi A).
Sekonder MY için girişim ise; ileri sekonder MY si olup revaskülarizasyon amacıyla KABG
ye giden LVEF si >%30 olan (Sınıf I C), orta MY si olup KABG ye giden hastalarda (Sınıf
IIa C), EF <%30 olan ileri MY’li MPS de canlılık saptanan ve KABG planlanan hastalarda
(Sınıf IIa C) ve KRT dahil optimal kalp yetersizliği tedavisine rağmen semptomatik kalan,
komorbiditesi düşük ve revaskülarizasyon şansı olmayan ileri MY hastalarında (Sınıf IIb C)
endikedir. [2]
Yardımcı Editör Notu:
Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik olan, NYHA II-IV, EF ≤35% ve EKG’si sinüs
ritminde, LBBB ve ORS >150 msn olan hastalarda KRT düşünülmelidir.[3] %
* Yardımcı Editör Notu:
Düşük ejeksiyon fraksiyonlu bir hastada Dobutamin Ekokardiyografi, SPECT, PET veya kalp
MR tetkiklerinden bir tanesi ile miyokart canlılığı mutlaka değerlendirilmelidir. Yeterli miktarda
canlılık mevcudiyetinde KABG ve uygun hastalarda kapak tamiri ile tatmin edici sonuçlar
alınmaktadır. Canlılık saptanmayan hastalar revaskülarizasyondan fayda göremeyeceklerdir.
Bu hastalar düşük LV sistolik fonksiyonları nedeniyle ani kardiyak ölüm riski altında oldukları
için ICD veya uygun hastalarda KRT-D açısından değerlendirilmelidirler. Revaskülarize
edilemeyen, düşük EF’li, ikincil ileri MY’si olan semptomatik hastalarda izole mitral kapak
cerrahisi tartışmalı bir konudur. Komorbiditesi düşük olan hastalara mitral kapak tamiri
düşünülebilir.
Perkütan mitraklip uygulaması, ekokardiyografik kriterleri karşılayan, yaşam beklentisi 1 yılın
üzerindeki, KRT dahil optimal medikal tedavi almasına rağmen semptomatik olup,
operasyona uygun olmayan veya kalp takımı tarafından yüksek riskli olduğuna karar verilen
hastalara uygulanabilir. (Sınıf IIb, C).
Bu vaka özelinde altı çizilmesi gereken nokta ise KRT sonrası ikincil MY’nin gerileme olasılığı
ve sekonder MY’nin KRT’ye klinik cevap, reverse modelling ve aritmik olaylar üzerine
olumsuz etkileridir. Cabrera-Buenove ark.ları [4] yaptıkları çalışmada düşük EF’li, ciddi
sekonder MY’si olan hastaların KRT implantasyonundan 6 ay sonra %34’ünde MY’nin ciddi
oranda gerilediğini göstermişlerdir. Benzer bir çalışmada sekonder MY vakaların % 53 ‘ünde
aynı derecede persiste ederken %10’unda kötüleşmiştir. [5]
Bölüm Editörü Notu:
Ek öneri yok
Referanslar:
1. Brignole
M.
et
al.
TheTask
Force
on
cardiacpacingandresynchronizationtherapy
theEuropeanSociety of Cardiology. EurHeart J - 2013:34;2281–2329.
of
2. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of, C., et
al., Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012.
33(19): p. 2451-96.
3. Ponikowski P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. 2016 European Heart Journal
4. Cabrera-Bueno F. et al. Persistence of secondary mitral regurgitation and response to cardiac
resynchronization therapy. European Journal of Echocardiography 2010; 11: 131–137
5. Ypenburg C, van-Bommel RJ, Borleffs JW, Bleeker GB, Boersma E, Schalij MJ et al. Long-term
prognosis after cardiac resynchronization therapy is related to the extent of left ventricular reverse
remodeling at midterm follow-up. J Am Coll Cardiol 2009;53:483–90.
.