enfeksiyon - Türk Neonatoloji Derneği
advertisement
TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARI TEDAVİ ve İZLEM REHBERİ 2014 Prof. Dr. Mehmet SATAR Prof. Dr. Ayşe Engin ARISOY İÇİNDEKİLER Kısaltmalar 4 1. AMAÇ VE TANIMLAR 5 1.1. Giriş ve Amaç5 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Dünyada ve ülkemizde yenidoğan sepsisinin epidemiyolojisi 2.2 Tanımlar 2.3 Yenidoğan sepsisinin patogenezi 2.4. Yenidoğan sepsisinde klinik bulgular 2.5. Yenidoğan sepsisinde laboratuvar bulguları 2.6. Yenidoğan sepsisinde tanı ve tedavi yaklaşımları 6 6 6 6 7 8 11 3. TEDAVİ 3.1. Antibiyotik tedavisi 13 13 4. YENİDOĞAN MENENJİTİ 4.1. Klinik bulgular ve tanı 4.2. Tedavi 16 16 16 5. YENİDOĞAN PNÖMONİSİ 17 5.1. Klinik bulgular ve tanı 17 5.2. Tedavi 17 6. YENİDOĞANDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU 6.1. Klinik bulgular ve tanı 6.2. Tedavi 18 18 18 7. OMFALİT VE FUNİSİT 7.1. Klinik bulgular ve tanı 7.2. Tedavi 19 19 19 8. DİĞER ENFEKSİYONLAR 20 9. KATETER İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR 21 10. MANTAR ENFEKSİYONLARI 10.1. Klinik bulgular ve tanı 10.2. Tedavi 22 22 22 11. YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARINDA DESTEK TEDAVİLERİ 11.1. İntravenöz immünglobulin 11.2. G-CSF ve GM-CSF tedavisi 11.3. Pentoksifilin 23 23 23 23 3 12. MANTAR ENFEKSİYONLARININ PROFLAKSİSİ 24 13. ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ 13.1. Doğumhanede yapılacaklar 13.2. Yenidoğan ünitesinde yapılacaklar 25 25 25 14. YENİDOĞANLARDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLERİN DOZLARI 26 KAYNAKLAR 27 Kısaltmalar BPD CFU CRP ÇDDA EMR GBS G-CSF GM-CSF I/T IV IVIG IVK LP NEK PCT PDA PVL RDS RSV SVK ÜSE YYBÜ 4 : Bronkopulmoner displazi : Koloni forming ünite : C-Reaktif protein : Çok düşük doğum ağırlıklı : Erken membran rüptürü : Grup B Streptokok : Granülositer koloni stimulan faktör : Granülositer-makrofajik koloni stimülan faktör : İmmatür / Total nötrofil oranı : İntravenöz : İntravenöz immünglobulin : İntraventriküler kanama : Lomber ponksiyon : Nekrotizan enterokolit : Prokalsitonin : Patent duktus arteriyozus : Periventriküler lökomalazi : Respiratuvar distres sendromu : Respiratuvar sinsityal virus : Santral venöz kateter : Üriner sistem enfeksiyonu : Yenidoğan yoğun bakım ünitesi 1. AMAÇ VE TANIMLAR 1.1. Giriş ve Amaç • Yenidoğan sepsisi, yaşamın ilk ayında enfeksiyona ait bulguların olduğu ve kan kültüründe özgül bir etkenin üretildiği bir klinik sendromdur. Sepsise ait özgül bulguların olmaması ve yenidoğanda sepsis tanısını enfeksiyonun erken evrelerinde bakteriyeminin geçici ve kısa süreli olabilmesi, yenidoğan sepsislerinde etken mikroorganizmanın kan kültürü ile saptanmasını engelleyebilmekte ve sepsisin her hastada kültürle kanıtlanması olanaksız hale getirmektedir. düşündüren bulguların yenidoğan döneminde sık • Bu rehberin amacı, ülkemizde yenidoğan yoğun bakım olabilen enfeksiyon dışı nedenlere de bağlı olabilme ünitelerinde (YYBÜ) izlenen sepsis tanılı bebeklerin olasılığı tanıyı zorlaştırmaktadır. tanısı, tedavisi, kısa ve uzun süreli izlemi ve korunması • Annenin antibiyotik kullanması, bebeğe kan kültürü alınmadan önce antibiyotik başlanmış olması, kültür için alınan kanın yeterli miktarda olmaması, bakteri ile ilgili olarak güncel ve kanıta dayalı tıbbi bilimsel veriler temel alınarak ortak ve standart bir görüş ve bakım birliği oluşturmaktır. yoğunluğunun düşük olması, yenidoğanlarda özellikle 5 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Dünyada ve ülkemizde yenidoğan sepsisinin epidemiyolojisi • Kültür ile kanıtlanmış neonatal sepsis insidansı gelişmiş ülkelerde 1000 canlı doğumda 1-10 olarak bildirilmiştir. Sepsisin görülme sıklığı ülke, bölge, toplum ve hastaneler arasında ve kimi zaman aynı hastanede bile zamansal farklılıklar gösterir. Tanı ve tedavi yöntemlerindeki gelişmelerle ölüm oranı son 10 • Şüpheli sepsis: Bir bebekte risk etmenleri bulunması (klinik bir belirti olsun olmasın) ya da izlemde sepsis düşündüren klinik bulgu görülmesi • Klinik sepsis: Etkenin gösterilemediği, ancak klinik ve laboratuvar bulgularıyla sepsisin tanı dışı bırakılamaması yılda %30-40’lardan %5-10’lara inmiştir. Ancak halen • Kanıtlanmış sepsis: Etkenin kültürle saptandığı sepsis önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam 2.3. Yenidoğan sepsisinin patogenezi etmektedir. Anne ve bebek izlemleri ve erken tedaviye bağlı olarak ölüm oranı, ülkeden ülkeye değişmektedir. Genelde %5-10 olan ölüm oranı, erken başlangıçlı sepsiste bazı ülkelerde %40’a kadar çıkmaktadır. • Erken doğan bebekte bağışıklık sistemi olgunlaşmamıştır ve annesinden plasenta yoluyla özellikle gebeliğin son döneminde geçen immünglobülin G yönünden yetersizdir, bunun yanı sıra derinin kolay zedelenebilirliği, olgunlaşmamışlığı ve derinin doğal koruyucu biyofilm katmanı olan verniksin eksikliği, erken doğan bebekte, özellikle hastane kaynaklı enfeksiyon ve sepsis gelişimini kolaylaştırır. 6 2.2. Tanımlar • Yenidoğan sepsisine neden olan bakteri, perinatal dönemde doğum kanalından veya hematojen (transplasental) yolla bebeğe ulaşır. Doğumdan sonra ise bebek ortamdaki bakterilerle enfekte olur. • Bebek anne karnında mikropsuz bir ortamdadır; etkenlerle genellikle zar yırtılmasından sonra karşılaşır. Etken bazen doğumdan önce rahim ağzı, vajina ya da rektumdan yukarı çıkıp, sağlam ya da yırtılmış zarlardan geçerek, koryoamniyonite yol açar ve bebekte enfeksiyona neden olur. Bazen de annede bakteriyemi veya viremi bebeğin hematojen yolla enfekte olmasına neden olabilir. 2.4. Yenidoğan sepsisinde klinik bulgular • Yenidoğan sepsisi, ortaya çıkma zamanına göre erken -başlangıçlı- ve geç -başlangıçlı- sepsis olarak ayrılır. • Erken başlangıçlı sepsis yaşamın 3. gününden (<72 saat) önce, geç başlangıçlı sepsis yaşamın 4-30. günlerinde tanı alır. • Günümüzde çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşam şansı bulmaları ancak hastanede uzun süre yatmalarına bağlı olarak 30. günden taburculuğa kadar geçen sürede gelişen sepsisini tanımlamak içinse çok geç başlangıçlı sepsis terimi kullanılmaktadır. • Erken başlangıçlı sepsis etkenleri, çoğunlukla doğum yolundan edinilir. Ancak etken bebeğe plasenta (kan) yoluyla da ulaşabilir. Erken başlangıçlı sepsis %90 oranında yaşamın ilk 2 gününde tanı alır. Geç sepsis etkenleri doğum yolu, hastane, ev, anne, aile ya da toplumdan edinilebilir. Tablo 1. Yenidoğan sepsisinin özellikleri Erken başlangıçlı yenidoğan sepsisi Yaşamın ilk 3 günü Geç başlangıçlı yenidoğan sepsisi 4-30. gün Risk etmenleri Sıklıkla var Genellikle yok Değişken Geçiş yolu Vertikal, genellikle anne genital kanalından Vertikal ya da postnatal çevreden Çevreden Klinik özellikler Fulminan seyirli, Çoklu organ tutulumlu Sinsi ya da akut, Fokal enfeksiyon Menenjit sık Sinsi Ölüm % 5-20 %5 Düşük Etkenler GBS E. coli Viridan streptokoklar Enterokoklar Koagülaz negatif staf. Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Klebsiella Koagülaz negatif stafilokok S. aureus, Candida E. coli Enterokoklar Klebsiella Pseudomonas GBS L. monocytogenes Koagülaz negatif stafilokok S. aureus, Candida E. coli Klebsiella Pseudomonas • Erken-başlangıçlı-yenidoğan sepsisi için başlıca risk etmenleri - Koryoamniyonit- Annede tek başına ateş varlığı koryoamniyonit düşündürmelidir. - Erken doğum (3-10 kat fazla) - Erken membran rüptürü (EMR; >18 st) - Annede GBS kolonizasyonu - Ayrıca, fetal distres (fetal taşikardi, mekonyum çıkışı, ...), ikiz gebelik, doğumda sık vajina muayenesi, düşük Apgar puanı ve canlandırma Çok-geç başlangıçlı yenidoğan sepsisi • Koryoamniyonit, sepsis için bir risk etmeni olmasının yanı sıra, EMR ve erken doğum eylemi için de önemli bir nedendir. 22-28 haftalık preterm doğumlarda koryoamniyonit %14-28 bulunmuştur. Preterm doğumlarda amniyon sıvısında bakteri invazyonu membranlar sağlamsa %32, EMR varsa %75 gösterilmiştir (çoğunlukla Ureaplasma ve Mycoplasma). GBS kolonizasyonu olan annenin uzamış EMR olduğunda bebekteki enfeksiyon riski %33-50 bulunmuştur. • Klinik çalışmalarda koryoamniyonit tanısı annede 38oC üzerinde ateşin yanı sıra aşağıdaki ölçütlerden en az ikisinin de olması ile konmaktadır: 7 - I. Annede lökositoz (15 000/mm3 üzeri), • Yenidoğan sepsisinde sistem bulguları: - II. Annede taşikardi (100 atım/dk üzeri), - III. Fetal taşikardi (160 atım/dk üzeri) - IV. Uterus hassasiyeti ve/ya da kötü kokulu amniyon artması, burun kanadı solunumu, çekilme, siyanoz, emmeme sıvısı olması. - Solunum sistemi: Apne, inleme, solunum sayısının - Dolaşım sistemi: Taşikardi ya da bradikardi, hipotansiyon, periferik dolaşım bozukluğu, kapiller geri - Bu bilgilere rağmen yine de annede tek başına ateş olması koryoamniyonit düşündürmelidir. dolum süresinde uzama - Sindirim • Hastanede yatan özellikle erken doğan bebeklerde geç sepsis olasılığını artıran başlıca etmenlerdir. Bu Beslenme intoleransı, kusma, distansiyon, ishal, sarılık, hepatomegali, nekrotizan sık kan alma, entübe etme, mekanik solutma, kateter, sonda takılması, parenteral besleme uygulamaları sistemi: enterokolit (NEK) - Kan sistemi: Peteşi, purpura, sarılık, kanama nedenle, hastanede izlenen çok düşük ve düşük doğum - Deri bulguları: Püstül, apse, omfalit, sklerema ağırlıklı erken doğanlarda geç başlangıçlı sepsis olasılığı - Merkez sinir sistemi: Huzursuzluk, uykuya eğilim, tonus yüksektir. Ayrıca sık ve geniş yelpazeli antibiyotik kullanımı da özellikle dirençli etkenlerin neden olduğu sepsis olasılığını artırır. azalması, havale • Şüpheli sepsis tanısı, sepsise ait bulguların özgül olmaması ve yenidoğan bebekte olası birçok durumu • GBS, erken yenidoğan sepsis etkeni olarak, ülkeler taklit etmesi nedeni ile YYBÜ’lerinde en sık konan arasında farklı sıklıkta görülmektedir. ABD’de gebelerin tanıdır. Sepsis şüphesi ile izlenen yenidoğan bir bebekte %15-40’ında vajina, rektum ya da rektum-vajina ayırıcı tanıda, yenidoğan döneminde sık karşılaşılan GBS kolonizasyonu bildirilmiştir. Ülkemizde ise bu yenidoğanın geçici taşipnesi, apne, mekonyum sıklık yapılan çalışmalarda %2-7 olarak bulunmuştur. aspirasyonu, aspirasyon pnömonisi, solunum sıkıntısı Ülkemizde de erken başlangıçlı sepsis etkeni olarak, en (respiratuvar distres) hastalığı, hipoksik iskemik sık Klebsiella suşları ve Staphylococcus epidermidis’in ensefalopati, ventrikül içi kanama ve konjenital görüldüğü, kalp hastalıkları, metabolik sorunlar gibi yenidoğan GBS’nin ön sıralarda yer almadığı dönemine özgü sorunları düşünülmelidir. bildirilmiştir. • Yenidoğan sepsisinde belirti ve bulgular özgül değildir. Erken başlangıçlı sepsiste belirti ve bulgular bebeklerin çoğunda ilk 24 saat, hemen hepsinde (%90) ise ilk 48 2.5 Yenidoğan sepsisinde laboratuvar bulguları • Sepsis tanısı için altın standart kan kültüründe etkenin üretilmesidir. Kan kültürü üremelerin büyük saat içinde ortaya çıkar. Bu nedenle özellikle riskli çoğunluğu ilk 24-48 saat içinde olur. Kan hacminin bebeklerin yaşamın ilk 48 saatinde dikkatle izlenmesi 1 ml olması gerekli olduğu bildirilmiştir. Yenidoğan erken başlangıçlı yenidoğan sepsisinde tanı konulması sepsisinde pozitif kan kültürü tanı koydurur ancak için temel faktördür. Erken başlangıçlı sepsiste negatif kan kültürü sepsisi tanı dışı bırakmaz. Klinik genellikle birden çok organ ya da sistem tutulurken, bulguları sepsis düşünülen ancak kan kültüründe geç sepsiste tutulum çok sistemli ya da pnömoni, artrit, üreme olmayan bir bebekte, tedavi klinik sepsis tanısı osteomiyelit gibi tek odaklı olabilir. ile tamamlanmalıdır. Sepsisli bebeklerin %25’inde • Yenidoğan sepsisinde genel bulgular: bakteriyemi düşük düzeyde (≤4 CFU/ml) bulunmuştur. - İyi görünmeyen bebek - Hipoaktivite, huzursuzluk - Beslenme güçlüğü - Dolaşım bozukluğu, ödem - Isı düzensizliği (bebeklerin üçte ikisinde ateş ya da hipotermi) Düşük düzey bakteriyemide 0.5 ml kan örneğinde üreme olmayabilir. • Kan kültürü - Sepsis tanısı için altın standart kan kültüründe etkenin üretilmesidir. Yenidoğan sepsisinde kan kültürünün duyarlığı %50-80’dir. Üreme olduğunda, olguların %90’ında etken 48 saat içinde ürer. - Kan örneğinin en az 1 ml olması önerilmektedir. 8 • Kültürde üreme olmaması nedenleri • İdrar kültürü - Annenin antibiyotik kullanması - Yaşamın ilk üç gününde sepsisli bebeklerde pozitif idrar - Bebeğe kültür örnekleri alınmadan antibiyotik kültürü oranı düşük olduğundan erken sepsisin rutin araştırılmasında, idrar kültürü alınması önerilmez. başlanması - İdrar kültürü, geç başlangıçlı sepsisli bebeklerde - Kültür için alınan kan miktarının az olması - Kandaki bakteri yoğunluğunun düşük olması - Bu nedenler yenidoğan sepsisinde etkenin kan idrarın hastalarda yararlıdır. • Menenjiti de olan sepsisli bebeklerde erken başlangıçlı olanların %10-15’inde, geç başlangıçlı olanların ise • Beyaz küre sayımı - Sepsis için beyaz küre sayısı yüksekliğinin pozitif belirleyici değeri çok azdır. yaklaşık 1/3’ünde kan kültürü negatiftir. Bunun yanı sıra yenidoğan sepsisinde bebeklerin %20-25’inde menenjit - Tam kan sayımında nötropeni ve immatür nötrofil de eşlik ettiğinden erken, geç ya da çok geç başlangıçlı sayısının total nötrofil sayısına oranı (İ/T oranı) yenidoğan yenidoğan sepsisi için en duyarlı göstergelerden sepsisinden şüphelenilen semptomlu bebeklere lomber ponksiyon (LP) yapılmalıdır. biridir. Ayrıca İ/T oranının özellikle negatif öngörüsel doğruluğu yüksektir; oran normalse, enfeksiyonun • Lomber ponksiyon yapılması gereken durumlar: olmama olasılığı çok yüksektir. Normal değeri doğumda - Klinikte semptom nedeni ile antibiyotik başlanan 0.16 iken bu oran 60. saatte 0.12’e düşer. Sepsis belirteçi her bebekte tedavi öncesi olarak >0.2 değerlerin alınması önerilmektedir. - Kan kültüründe üreme olan bebekler - Antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan bebekler - Beyaz küre sayısının sepsis için belirleyici özelliği azdır. Kanıtlanmış sepsisin %50’nde normal değerde bulunmuş. Ayrıca normal dışı değerler enfeksiyon dışı • Lomber ponksiyon yapılması önerilmeyen durumlar: - Risk etmeni nedeniyle doğumdan sonra antibiyotik tedavisi başlanan asemptomatik bebekler suprapubik trakeal sekresyonun şekli ya da miktarı değişmiş olanaksız hale getirmektedir. veya - Trakeal aspirat kültürü sadece pnömoni tanılı ya da sepsisin her hastada kültürle kanıtlanmasını kateterizasyonu mesane aspirasyonu ile alınmalıdır. kültürü ile saptanmasını engelleyebilmekte ve üretral - Genel durumu lomber ponksiyon yapılmasına uygun nedenlere de bağlı olabilir. - Normal değerleri geniş dağılıma sahiptir. İlk 24 saat için 6.000-30.000/mm3 olmayan bebekler 24 saat sonrası 5.000-20.000/mm3 - Trombositopenisi olan bebekler - Nötrofil sayısı: Nötropeni, artmış nötrofil sayısından daha önemli bir belirteçtir. Nötrofil sayısı Doğumda 6-8 saat sonra >36 hafta 3500/mm3 7500/mm3 28 – 36 hafta 1000/mm3 1500/mm3 <28 hafta 500/mm3 1000/mm3 Lizozim Değişmez Değişmez 9 • Trombosit sayımı yenidoğan sepsisi için duyarlığı düşüktür. Yenidoğan enfeksiyonunda özellikle yüksek negatif öngörüsel - Düşük trombosit sayısı sepsisin özgül olmayan doğruluğu olduğu için İL-6 ölçümünün, sepsisin tanı dışı geç belirtecidir. Bakteri enfeksiyonu olan bebeklerin bırakılmasında yararlı olacağı düşünülmektedir. %50’sinde trombosit sayısı 100.000/mm3’ün altındadır. • Polimeraz zincir tepkimesi (PZT), çok az miktarda kanla çalışılabilir ve birkaç saatte sonuç verebilir olduğundan, • C-reaktif protein erken ve geç başlangıçlı yenidoğan sepsisinde tanısal - C-reaktif protein (CRP) yenidoğan sepsisinde en çok çalışılmış akut faz reaktanıdır. CRP enfeksiyon başlangıcından 4-18 saat sonra ölçülür düzeye yeri olabileceği bildirilmiştir. • Yenidoğan sepsis tanısını koyma ya da tanı dışı bırakılması amacıyla, sensitivitesi ve yüksek negatif erişir ve 8-60 saatte en yüksek düzeye ulaşır. öngörüsel doğruluk taşıyan sonuçlara ulaşmak için, Serum yarılanma ömrü kısadır, iyi tedavi edilmiş testlerin birlikte kullanılması düşünülmüştür. Örneğin sepsiste de 5-10 günde normale iner. CRP ile İ/T oranının birlikte kullanılması gibi tarama - 12-24 saat aralıklı ölçümlerde CRP artışının panellerinde negatif öngörüsel doğruluk artmış ancak görülmesi, enfeksiyon tanısını koymada önemli bir pozitif öngörüsel doğruluk ve sensitivite istenilen yol göstericidir. - CRP yükselmesinin olmadığı bebeklerde erken sepsis için negatif öngörüsel değeri %99.7’dir. Ancak serum CRP düzeyi, enfeksiyonun yanı sıra, annede düzeye ulaşmamıştır. ÖNERİLER • Belirti ve bulguları nedeniyle sepsis şüphesi ile değerlendirilen bir yenidoğanda, tam kan sayımı, CRP, ateş, EMR, zor doğum, perinatal asfiksi gibi kan kültürü istenmeli, LP yapılmalı, solunum sorunu etmenlerle de yükselebildiğinden erken sepsis tanısı varsa akciğer filmi çekilmeli ve tedavisi başlatılmalıdır. için düşük özgüllüktedir. - Yenidoğanda normal konsantrasyonu 1 mg/dl’nin altındadır. • Sepsisi destekleyen laboratuvar bulguları -Lökopeni • Prokalsitonin -Nötropeni - Bir akut faz reaktanı olarak yenidoğan sepsisi için de çalışılan prokalsitonin (PCT), endotoksinle karşılaşma sonrası 2-4 saat içinde yükselmeye ulaşır ve en az 24 saat o düzeyde kalır. Serum PCT • Bu bebekte sepsis için yapılan lökosit, nötrofil, İ/T - Trombosit sayısı <100.000/mm3 düzeyi, CRP düzeyinden önce artmakla birlikte, oranı, LP ve CRP değerlendirmeleri normal, 24 saatlik PCT’nin doğuma bağlı olarak fizyolojik olarak izlemde sepsis düşündüren belirti ve bulgular yatışıyor yükselmesi, doğum asfiksisi, kafa içi kanama ve ya da izlemde belirti ve bulguları açıklayacak enfeksiyon hipokside de artabilmesi, erken başlangıçlı sepsis dışı bir durum tespit edilir ve kültürlerde üreme yoksa, için tanısal kullanımını sınırlamaktadır. sepsis olasılığı düşüktür. Bu bebekte başlanmış olan - Yenidoğan sepsisinde çok sayıda sitokinin de arttığı gösterilmiştir. Bunlardan interlökin-6’nın (İL-6) düzeyi, bakteri yapılarıyla karşılaşma sonrasında hızla, CRP’den önce yükselir, antibiyotik tedavisine başlanıp inflamatuvar cevap azaldıkça da yine hızla, genellikle 24 saatte normale döner. Doğum sonrasında fizyolojik dalgalanma göstermesi ve gebelik yaşından etkilenmesi nedeniyle İL-6’nın 10 -CRP >1.0 mg/dL başlar, 6-8. saatlerde serumda en yüksek düzeye • İnterlökin-6 (IL-6) - İ/T nötrofil >0.2 antibiyotik tedavisine 48 saatin sonunda son verilir. Öte yandan, laboratuvar ve seyir sepsisle uyumlu ya da kültürde üreme varsa antibiyotik tedavisi 7-10 güne, menenjit de varsa 14-21 güne tamamlanır. • Bebek semptomsuz ancak risk etmenleri olması nedeni ile sepsis şüphesi varsa lökosit, nötrofil, İ/T oranı ve CRP değerlendirmeleri yapılmalı, gebelik yaşına ve risk etmeninin koryoamniyonit olup olmamasına bağlı olarak tedavi edilmelidir. (Bakınız Şekil 1) 2.6. Yenidoğan sepsisinde tanı ve tedavi yaklaşımları Şekil 1. Belirtisi olan bebeğe yaklaşım (erken ya da geç sepsis için) Erken sepsis Geç sepsis -Tam tanısal değerlendirme yap - Antibiyotik başla - Klinik ve laboratuvar olarak izle Bebek iyi, laboratuvar normal ya da Belirti ve bulguları açıklayan enfeksiyon dışı bir durum var VE kültürlerde üreme yok Bebek iyi değil ya da laboratuvar anormal, kültürde üreme yok: Klinik sepsis Kültürlerde üreme var: Kanıtlanmış sepsis Sepsis tanısı dışlanır, antibiyotik tedavisi 48. saatte kesilir. Klinik ve laboratuvar bulgularına göre tedaviyi 7-10 gün sürdür. Antibiyotik tedavisi 7-10 gün, menenjit varsa 14-21 gün sürdür. Şekil 2. Belirtisi olmayan, sepsis risk etmeni bulunan bebeğe yaklaşım (erken sepsis için) Erken sepsis Annede koryoamniyonit ya da >38oC ateş Evet Hayır Doğumda kan kültürü, 6‐12. saatte tam kan sayımı, PY ve CRP için kan al; antibiyotik tedavisi başla* ≥18 saat EMR <35 hafta Doğumda kan kültürü, 6-12. saatte tam kan sayımı, PY ve CRP için kan al; antibiyotik tedavisi başla* 35-37 hafta Doğumda kan kültürü, 6-12. saatte tam kan sayımı, PY ve CRP; anormalse antibiyotik başla, normalse ≥48 saat izle* ≥37 hafta 6-12. saatte tam kan sayımı, PY ve CRP; Anormalse kan kültürü al, antibiyotik başla, normalse ≥48 saat izle *Şekil 3’e bakınız 11 Şekil 3. Erken sepsis şüphesiyle kültür alınan bebeklerin izlemi Erken sepsis şüphesi ile kültür alınan bebeğin izlemi 12 Kan kültürü pozitif Kan kültürü negatif, bebek iyi, laboratuvar bulguları anormal Kanıtlanmış sepsis Antibiyotiğe devam et, lomber ponksiyon yap. Klinik sepsis Antibiyotiğe devam et. Kan kültürü negatif, bebek iyi, laboratuvar bulguları anormal Antibiyotiği kes, 48. saatte taburcu et 3. TEDAVİ L. monocytogenes ve enterokoklara etkili değildir. Bu 3.1 Antibiyotik Tedavisi • Yenidoğan sepsisi olasılığını düşündüren belirti ve bulguların olduğu bebekte muayene ve kültür örnekleri alınır alınmaz tedaviye başlanmalıdır. • Yenidoğan sepsisinde, belirti ve bulguların başlama zamanı, etkenin edinildiği ortam ve -varsa- enfeksiyon odağına ilişkin bilgiler temelinde, olası etkenler veya riskler ile olası antibiyotik duyarlığına göre ampirik • Erken sepsise en sık GBS ve E. coli neden olduğundan, ampirik tedavide ampisilin ve bir aminoglikozit (öncelikle gentamisin) kullanılmalıdır. suşuna; aminoglikozitlerinse, çoğu E. coli, klebsiella, karşı suşuyla etkin Pseudomonas olması beklenir. Aminoglikozitlerin böbrek ve kulak için istenmeyen etkileri, eşliğinde hekimi üçüncü yenidoğan kuşak sepsisinde ampisilin sefalosporin (öncelikle sefotaksim) kullanımına yöneltebilir. • Ancak, üçüncü kuşak • Menenjit varlığı ya da olasılığında sefotaksim ile daha yüksek bakteri öldürücü serum ve BOS derişimleri sağlanması nedeniyle, ampisilin ve gentamisin yerine ampisilin ve sefotaksim tedavisinin yeğlenmesi önerilir. sefalosporinlerin yaygın kullanımlarının dirençli suş gelişimine yol açtığından, yenidoğan sepsisinde ampirik tedavide kullanımı önerilmemektedir. • Öte yandan, GBS ve olasılıkla Gram negatif etkenlere karşı etkinlik gösteren sefalosporinler, gündür. Belirti ve bulguların sepsis olasılığı -klinik sepsis- düşündürdüğü bebeklerde, kan kültüründe üreme olmasa da sepsisin olduğu varsayılarak tedavi süresi tamamlanır. • Ampisilinin GBS, listeriya, çoğu enterokok ve E. coli aeruginosa’ya kullanılmamalıdır. ampisilin ve bir aminoglikozit ile tedavi süresi 7-10 3.1.a. Erken sepsiste tedavi proteus yenidoğan sepsisinin ampirik tedavisinde tek başına • Kanıtlanmış ya da olası erken yenidoğan sepsisinde antibiyotik tedavisi başlanır. enterobakter, nedenle, sefotaksim, eşliğinde ampisilin olmaksızın, • Tedaviye yanıt bebeğin durumu ve laboratuvar incelemeleriyle izlenir. Tedaviye başlanmasını izleyen 24-48 saatte belirti ve bulguların düzelme göstermesi, 48-72 saatte beyaz küre sayısı, İ/T oranı ve CRP düzeyinin normale dönmeye başlaması uygun yanıt alındığını gösterir. • Kültürde üreme olduğunda; etkenin antibiyotik duyarlığı bilgileri ışığında antibiyotik kullanımına geçilmesi uygun olacaktır. • Sepsis için risk faktörleri (EMR, koryoamniyonit, endikasyonu olduğu halde yetersiz intrapartum antibiyotik tedavisi alan) olan bebeklerde tanı için yapılacak testler, tedavi ve izlem Şekil 3’te verilmiştir. 13 ÖNERİLER • Amfoterisin B yenidoğanın sistemik mantar infeksiyonu tedavisinde seçilecek ilk ilaçtır. Erken sepsiste tedavi • Erken sepsiste ampirik tedavide ampisilin ve gentamisin ÖNERİLER Geç sepsis tedavisi kullanılmalıdır. • Menenjit varlığı ya da olasılığında sefotaksim ile daha • Evde hastalanmış yenidoğanların toplum kökenli geç yüksek bakteri öldürücü serum ve BOS derişimleri sepsisi için de ampisilin ve gentamisinle 7-10 gün sağlanması nedeniyle, ampisilin ve sefotaksim tedavisi tedavi uygundur. önerilir. • Menenjit varsa ampisilin ve gentamisine sefotaksim • Kanıtlanmış ya da olası erken yenidoğan sepsisinde tedavi süresi 7-10 gündür. • Hastanede yatan bebeklerde gelişen geç yenidoğan 3.1.b. Geç sepsis tedavisi sepsisinde • Şüpheli geç sepsisin tedavisinde özellikle seçilecek ampirik antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda randomize kontrollü çalışmalara dayalı kanıtlar yetersizdir. Antibiyotik seçimi ünitelerde daha sık görülen patojenlere, antibiyotik duyarlılık sonuçlarına ise tedavide vankomisin eşliğinde gentamisin (ya da amikasin) ya da gram negatif sepsis şüphesi var ya da fulminan gidiş varsa vankomisin eşliğinde seftazidim kullanılmalı ve tedavi 10-14 güne tamamlanmalıdır. • Tedaviye yanıt, bebekteki belirti ve bulgular ve laboratuvar testleri ile izlenir. Antibiyotik kullanımına göre düzenlenmelidir. • Evde, hastalanmış yenidoğanların toplum kökenli geç sepsisi için de ampisilin ve gentamisinle 7-10 gün tedavi uygundur. • Hastanede yatan bebeklerde gelişen geç yenidoğan sepsisinde ise önde gelen etkenler metisiline duyarlı başlandıktan sonra 24-48 saat aralarla kan kültürü yinelenmeli, bakteriyeminin ortadan kalkması izlenmelidir. • Sepsis şüphesi ile antibiyotik tedavisi alan bebeklerin %95’inin bu tedaviyi gereksiz aldığı gösterilmiştir. ya da dirençli koagulaz negatif stafilokoklar ve • Preterm bebeklerde antibiyotik tedavisinin 5 günden Staphylococcus aureus, enterokoklar, enterik Gram uzun sürmesinin geç sepsis, NEK ve mortalite artışı negatif çomakları, P. aeruginosa ve başta Candida ile ilişkili olduğu bulunmuş. Bu riski azaltmak için albicans olmak üzere kandida türleri olduğundan, sepsis olasılığı ortadan kalkar kalkmaz 48 saat içinde tedavide antibiyotik tedavisine son verilmesi önerilmektedir. vankomisin eşliğinde amikasin (ya da gentamisin) ya da vankomisin eşliğinde seftazidim kullanılmalı ve tedavi 10-14 güne tamamlanmalıdır. Bu tedavide vankomisinin GBS, koagülaz negatif stafilokoklar, S. aureus ve enterokoklara; aminoglikozit ve seftazidimin de özellikle Gram negatif etkenlere karşı etkin olması beklenir. • Çoğul dirençli Gram negatif çomak sepsisi söz konusuysa, etkenin antibiyotik duyarlığı bilgilerine göre bir aminoglikozit eşliğinde seftazidim, piperasilin ya da bir karbapenem kullanılmalıdır. • Erken doğum, çok düşük doğum ağırlığı, geniş yelpazeli antibiyotik kullanımı, deri ve mukoza bütünlüğünü bozan girişimler ve parenteral beslenme yenidoğanda sistemik mantar infeksiyonu için önde gelen risk etmenleridir. 14 eklenmesi önerilmektedir 3.1.3. Tedavi süresi Enfeksiyon Tipi Tedavi Süresi (gün) Pnömoni 10-14 Septisemi 7-10 İdrar yolu enfeksiyonu 7-10 Menenjit Deri enfeksiyonu 14-21 (izole edilen organizmaya bağlı) 5 Konjonktivit 5-7 Ağız yaraları 7-10 15 4. YENİDOĞAN MENENJİTİ 4.1. Klinik bulgular ve tanı term için 100 mg/dl üzerinde olması), • Bakteriyemisi olan yenidoğanlar da %20-25 oranında bakteriyel menenjit olaya eşlik etmektedir. Menenjitli Diğer etkenlerse Gram negatif bağırsak çomakları, zamanlı kan şekeri değerinin %70-80’den az olması) monocytogenes erken ve bulgu enterokoklardır. ve Neonatal semptomlar letarji, beslenmede azlık, kusma, solunum sıkıntısı ve vücut ısı değişiklikleri gibidir. Bulgu ve semptomların özgül olmaması, yüksek mortalite (%3) ve ciddi sekel oranı (%50) olması nedeni ile enfeksiyon olduğu düşünülen her bebekte menenjit dışlanması gereklidir. İlk 24-72 saat içinde sepsis riski nedeni ile antibiyotik tedavisi başlanan, asemptomatik olan bebekler ile genel durumu lomber ponksiyon yapılmasına uygun olmayan ve trombositopenisi olan bebeklere lomber ponksiyon yapılması önerilmemektedir. Ancak bunun dışında klinik sepsis şüphesi nedeni ile antibiyotik başlanan her bebekte tedavi öncesi lomber ponksiyon yapılmalıdır. Beyin-omurilik sıvı değerlendirilmesinde değerler bebek ve çocuk değerlerinden farklı olacağından bebeğin yaşına göre yapılmalıdır. • Neonatal menenjitin beyin-omurilik sıvısı laboratuvar özellikleri şunlardır: • Bakteriyel patojenin kültürde üremesi ya da Gram boyamada gösterilmesi, 4.2. Tedavi • Menenjitte antibakteriyel tedavinin GBS, gram- negatif enterik basil ve L. monocytogenes’i kapsaması gereklidir. Bu nedenle erken ve geç yenidoğan menenjitinde ampisilin eşliğinde sefotaksim kullanımı önerilir. Geç yenidoğan menenjitinde, tedavi seçeneği olarak vankomisin eşliğinde sefotaksim kullanılabilir; bu tedaviye bir aminoglikozit de eklenebilir. Etken ve antibiyotik duyarlığı bilindiğinde, gerekirse tedavi yeniden düzenlenir. Etken GBS ya da L. monocytogenes ise tek olarak ya da gentamisin eşliğinde ampisilin; E. coli ve diğer bağırsak çomaklarından biriyse tek olarak ya da bir aminoglikozit eşliğinde sefotaksim; P. aeruginosa ise seftazidim ve bir aminoglikozit; enterokoksa ampisilin ve gentamisin, ampisiline direnç varsa vankomisin ve gentamisin kullanılmalıdır. • Yenidoğan menenjitinde tedavi süresi, etken Gram pozitif bakteriyse en az 14 gün, Gram negatif çomaksa en az 21 gün sürdürülür. Yaşayan bebeklerin üçte birinde kalıcı art sorun olarak nörolojik hasar, işitme kaybı, mental retardasyon, nöbet ve hidrosefali gelişebilir. Bu • Beyaz küre sayısının artmış olması (20-30 hücre/ nedenle hastaların klinik ve nörogelişimsel gelişmeleri mm üzerinde), uzun bir süre izlenmelidir. 3 16 • Glukoz derişiminin azalması (preterm için <20 mg/ dl, term bebek için <30 mg/dL olması, ya da eş menenjitte yeni doğanların %70’inde GBS ve E. coli etkendir. L. • Protein derişiminin artması (preterm için 150 mg/dl, 5. YENİDOĞAN PNÖMONİSİ • Hastanede yatan bebeklerde etken geç başlangıçlı 5.1. Klinik bulgular ve tanı • Pnömoni özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir neonatal enfeksiyondur. Yenidoğan otopsilerinde üçte bir oranında akciğer enfeksiyonu bulunmuştur. Neonatal sepsis etkenleridir. S. aureus, S. pneumoniae ve S.pyogenes yanı sıra viral enfeksiyonlar (RSV), mantar enfeksiyonları (kandida suşları) etken olabilir. pnömoni erken ya da geç başlangıçlı olabilir. Erken • Pnömoni düşünülen bebekte trakeal aspirattan gram başlangıçlı pnömoni için EMR, maternal amniyonitis, boyama, kültür ve akciğer grafisi yardımcı olabilir. erken doğum, fetal taşikardi ve annede intrapartum Pnömoniye özgül belirti ve bulgunun olmaması nedeni ateş, geç pnömoni içinse mekanik ventilasyon, hava ile yenidoğan bir bebekte ani başlangıçlı solunum yollarında anomali, uzamış hastane yatışı ve mide sıkıntısı ya da var olan solunum sıkıntısının artması içeriğinin aspirasyonu risk faktörleridir. pnömoni ve/veya sepsis düşündürmelidir. • Erken pnömoni enfekte amniyon sıvısının aspirasyonuna • Akciğer grafisi tanıda yardımcı olabilir. İçinde ya da mikroorganizmanın transplasental geçişine hava bronkogramlarını olduğu konsolide alan tanı bağlı olarak gelişebilir. Gelişmiş ülkelerde en önemli koydurucudur. Ancak düzensiz yamalı infiltrasyonlar ya etken GBS’dir ve doğumun hemen ertesinde başlayan da nadiren normal görünüm de olabilir. Plevral efüzyon solunum sıkıntısına enfeksiyonun diğer belirtileri olması erken başlangıçlı pnömoninin RDS’den ayırıcı eklenir. GBS pnömonisi akciğer grafisinde RDS benzeri tanısında önemlidir. görüntü verir. Erken pnömoninin diğer etkenleri E.coli, S. aureus, S. pneumoniae ve Klebsiella suşları’dır. Ayrıca viral (herpes simpleks virüs) ve mantar (kandida suşları) enfeksiyonları pnömoni nedeni olabilir. • Geç yenidoğan pnömonisinde özgül olmayan belirtilerin yanı sıra ventilatöre bağımlı bebekte ventilatör ayarlarının ve oksijen gereksinimin artması, trakeal 5.2. Tedavi • Yenidoğanda pnömoni yaşamın ilk 7 gününde geliştiğinde ampisilin eşliğinde bir aminoglikozit ya da sefotaksim; hastanede izlenirken geliştiğinde vankomisin eşliğinde sefotaksim ya da seftazidim kullanımı uygun olacaktır. Tedavi 10-14 gün sürmelidir. sekresyonun artması ya da pürülan nitelik kazanması olabilir. 17 6. YENİDOĞANDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU (ÜSE) 6.1. Klinik bulgular ve tanı sepsiste, çok düşük doğum ağırlıklı sepsis bulguları • Yenidoğan döneminde semptomatik üriner sistem enfeksiyon insidansı yaklaşık %1’dir. Semptomlar bebeklerde ÜSE açısından araştırma yapılmalıdır. genellikle sarılık, kusma, gelişmede yetersizlik, ısı • İdrar torbası ile alınan idrar kültüründe koloni sayısının instabilitesi, letarji ve zayıf beslenme gibi nonspesifik yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır. Kesin tanı ideal bulgulardır. olarak suprapubik aspirasyon (>10.000 koloni) veya Yenidoğan döneminde üriner sistem enfeksiyonu erkeklerde daha sıktır. • Hematojen yayılım, asendan veya üriner sistem anomalilerine sekonder olabilir. Yenidoğan dönemi piyelonefritleri genellikle kan (hematojen) yayılımlı enfeksiyonlara bağlı gelişir. Mikroskopi ve kültür için uygun idrar örneği gönderilir. • ÜSE şüphesi olan bebeklerde suprapubik yolla idrar örneği almak ideal yöntemdir. Santrifüj edilmiş idrarda her sahada >5 lökosit sayısı enfeksiyonu düşündürmelidir. Bakteriyemi ile komplike olmuş üriner sistem enfeksiyonlarında ise santrifüj edilmiş idrarda her sahada (high-power field) ≥10 lökosit sayısı doğru bir gösterge olarak alınabilir. • Nonspesifik semptomları olan yenidoğanlarda rutin idrar kültürü alınması önerilmez. Geç başlangıçlı 18 olan bebeklerde ve üriner sistem anomalisi olan nazik kateterizasyonla (>100.000 koloni) uygun olarak alınmış bir idrar örneğinde herhangi bir organizmanın üretilmesi ile konur. • İdrarda tomurcuklu iplikçiklerin varlığı kuvvetli ihtimal sistemik mantar enfeksiyonlarını düşündürür. 6.2. Tedavi • Ağır veya şüpheli enfeksiyon varlığında tedaviye genellikle intravenöz ampisilin ve aminoglikozid (örneğin gentamisin) ile başlanır. Kültür ve hassasiyet öğrenilince uygun olmayan antibiyotik kesilebilir. Tedavi için diğer uygun antibiyotikler sefaleksin, seftriakson veya sefotaksimdir. Tedaviye 7-10 gün devam edilir ve tekrar idrar mikroskobisi ve kültürü alınarak değerlendirilir. 7. OMFALİT VE FUNİSİT 7.1. Klinik bulgular ve tanı 7.2. Tedavi • Göbek kordonunun (funisit) ve göbek kordonu kökünün • Eğer etraftaki selülitten yayılım bulguları varsa, uygun (omfalit) enfeksiyonu genelde S. aureus E. sürüntü ve kültürler alındıktan sonra, floksasillin ve coli, veya diğer gram negatif bakterilere bağlı gelişir. gentamisin gibi parenteral antibiyotiklerin verilmesi Enfeksiyon gereklidir. Ayrıca bir antibiyotikle topikal tedavi de koriyoamniyote bağlı veya genişleyebilir. Enfeksiyonun, portal vene yayılımı ve ardından portal hipertansiyon gelişebilmesi nedeniyle, bu gerekmektedir. alanın enfeksiyonu acilen tedavi edilmelidir. 19 8. DİĞER ENFEKSİYONLAR • Kemik ya da eklem enfeksiyonunda vankomisin eşliğinde gentamisin ya da sefotaksim 3-6 hafta süreyle uygulanmalıdır. Çoğul dirençli Gram negatif 20 çomak enfeksiyonlarında piperasilin-tazobaktam, meropenem, imipenem kullanımı gerekebilir. 9. KATETER İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR • Santral venöz kateterler (SVK), periferal yerleştirilen enfeksiyon açısından çok önemlidir. Kateterden perkutan santral venöz kateter (PSVK), umblikal verilen total parenteral sıvı setleri 48 ile 72 saat içinde arter kateteri ve umblikal ven kateterleri çok düşük değiştirilmelidir. Lipid içeren sıvılar veriliyorsa set 24 ve aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde sık olarak saat aralıklarla değiştirilmelidir. kullanılmaktadır. Kateterin varlığı enfeksiyon riskini artırmaktadır. Bu riski azaltmak için kateter takılması sırasında asepsi/antisepsi kurallarına uyulması, kateter bakımına özen gösterilmesi, kateter süresinin kısa tutulması gereklidir. teknikle birlikte iyi bir el hijyeni, enfeksiyonlara karşı korumanın ilk basamağını oluşturur. Kateter takılırken maksimal steril önlemler (bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve geniş steril örtüler) alınmalıdır. Kateter takıldıktan sonra kateter giriş yerlerine antibiyotik ve antiseptik kremlerin kullanılması önerilmemektedir. • Kateter bakımı: SVK bakımında kateter yeri için steril bir alan oluşturulması, kateter giriş yerinin açılıp kapanması sırasında dikkatli bir şekilde alkol ile temizlenmesi, çok lümenli kateterlerin kullanılmaması, kateter giriş yerlerinin günlük bakımının yapılması kateter giriş yeri süresi: Kateter ile ilişkili kan akımı enfeksiyonunu azaltmanın en kolay yollarından biri de kateter kalış süresinin kısaltılmasıdır. Kateterin 21 günden daha uzun süre kalması sepsis riskini önemli oranda artırmaktadır. Bu yüzden kateter ihtiyacı yoksa • Kateter takılması: Kateter takılırken uygun aseptik ve • Kateter bütünlüğünün en kısa sürede çıkartılmalıdır. • Heparin uygulaması: Heparin uygulamasının bakteriyal kolonizasyon ve trombozu engellediğine dair çalışmalar mevcuttur. • Kateterin çıkarılması: Kan kültüründe koagülaz negatif stafilokok (KNS) dışındaki tüm etkenlerin üremesi durumunda SVK’nın hemen çıkarılması önerilir. Kan kültüründe KNS üremesi durumunda tekrarlayan kan kültürlerinde KNS üremesi veya hastanın klinik bulgularının stabil olmaması durumunda, kateterin çıkartılması gerekmektedir. korunması 21 10. MANTAR ENFEKSİYONLARI 10.1. Klinik bulgular ve tanı • Mantar enfeksiyonları birliği olmamakla beraber çoğu ünite de tedavi kültür özellikle geç yenidoğan enfeksiyonlarında sıktır ve kandida türleri üçüncü sırada sorumlu etken olarak bildirilmiştir. • Yenidoğanlarda kandida enfeksiyonu mukokutaneöz, kutaneöz ve sistemik kandida enfeksiyonları olarak görülmektedir. Ancak özellikle doğum ağırlığı 1000 gram altında olan bebeklerde sistemik kandida enfeksiyonu en sıktır. Gebelik yaşının 32 haftanın altında olması, düşük Apgar skoru, üçüncü jenerasyon sefalosporin kullanımı, entübasyon, kateter kullanımı, enteral beslenmenin geç başlanması, TPN, steroid kullanımı, uzun süreli antibiyotik kullanımının kandida enfeksiyonu için risk faktörü olduğu gösterilmiştir. 10.2. Tedavi • Sistemik kandidiyasis tedavisinde, birçok kandida türüne etkili olan amfoterisin B ilk tercihtir. İlk doz 0.5 mg/Kg verilmesinden 12-24 saat sonra 1 mg/Kg günde tek doz olarak verilir. Optimal tedavi süresi için fikir 22 negatif olduktan sonra en az 14 gün olacak şekilde yapılmaktadır. Ancak bazı ünitelerde de özellikle ÇDDA bebeklerde tedaviye kümülatif doz 20-25 mg olana dek devam edilmektedir. Amfoterisinin B tedavisinin ender görülen, ancak ciddi olan nefrotoksisite, hipokalemi, hipomagnezemi, kemik iliği baskılanması ve hepatotoksisite yan etkisi vardır. Santral sinir sistemi tutulumunda amfoterisin B’nin yanı sıra flukonazol tedaviye eklenmelidir. Tedaviye rağmen kandida enfeksiyonunda mortalite oranı %40-50 gibi yüksek bildirilmiştir. • Sistemik kandidiyasis tedavisinde amfoterisin B ilk tercihtir. İlk doz 0.5 mg/Kg verilmesinden 12-24 saat sonra 1 mg/Kg günde tek doz olarak verilir. • Tedavi süresi kültür negatif olduktan sonra en az 14 gün olacak şekilde olmalıdır. Ancak özellikle ÇDDA bebeklerde tedaviye kümülatif doz 20-25 mg/Kg olana dek devam edilebilir. 11. YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARINDA DESTEK TEDAVİLERİ • Sepsiste destekleyici tedavi önemlidir. faktörler (CSF), birçok çalışmada, profilaksi veya septik Hastanın enteral veya parenteral yolla beslenmesi yenidoğanın tedavisi için değerlendirilmiştir. Net bir sürdürülmelidir. fayda tanımlanamamış olduğundan şimdilik uygulamayı Sepsisli çok yenidoğanın yaşamsal bulguları, sıvı ve elektrolit dengesi, aldığı/çıkardığı, kan şekeri, kan gazları, böbrek ve karaciğer işlevleri yakın izlenmelidir. Elektrolit ve glukoz düzeyleri normal sınırlarında tutulmalı, uygun sıvı-elektrolit tedavisi uygulanmalı, asidoz ve hipovolemi önlenmeli, şok erken tanımlanarak sıvı tedavisine ek olarak inotropik ajanlar uygulanmalıdır. Hipoksi varsa düzeltilmeli, solunum yetmezliği açısından hasta izlenmeli gerektiğinde solunum cihazı kullanılmalıdır. Konvülziyon varsa antikonvülsif tedavi uygulanmalıdır. • Yaygın damar içi pıhtılaşma varsa taze donmuş plazma, trombosit ya da eritrosit desteği yapılmalıdır. Kortikosteroidlerin yalnızca adrenal yetmezlik varlığında kullanılması önerilmektedir. destekleyecek yeterli delil bulunmamaktadır. 11.3. Pentoksifilin • Bir fosfodiesteraz inhibitörü olan pentoksifilin immünomodülatör bir ajan olarak neonatal sepsisli bebeklerde kullanılmıştır. Az sayıdaki çalışmanın metaanalizi prematüre bebeklerde kanıtlanmış sepsis ve gram negatif sepsiste mortaliteyi azalmada antibiyotik tedavisine destek olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar az sayıda hasta içerdiğinden etkisini göstermek için daha fazla sayıda hastayla yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır. ÖNERİLER: İVİG, Hematopoetik büyüme faktörleri 11.1 İntravenöz immünglobulin (İVİG) tedavisi (G-CSF ve GM-CSF) • Preterm ya da düşük doğum ağırlıklı bebeklerde • Proflaktik ve sepsis tedavisinde kullanımının morbitide enfeksiyon ya da sepsis koruması için, kabul edilmiş intravenöz immünglobülin (İVİG) uygulaması önerisi yoktur. İVİG kullanımının çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yenidoğan sepsisinde yararlı ve mortaliteyi azaltmadığı çalışmalarda gösterilmiş, bu gün için rutin kullanımı önerilmemektedir. • Pentoksifilin: Özellikle gram negatif enfeksiyonlarda olduğu salınımı artan TNF-α’nin inhibisyona neden olur. yönünde görüşler olmakla birlikte, uygulamanın ölüm Sınırlı çalışmalarda sepsis mortalitesini azalttığı oranını azalttığı gösterilememiştir. gösterilmiştir. Ancak rutin kullanımının önerilmesi için 11.2 G-CSF veya GM-CSF tedavisi daha büyük çalışmalara gerek vardır. • Granülositler (G-CSF) veya granülosit-makrofajlar (GM-CSF) için hemopoietik koloni stimüle edici 23 12. MANTAR ENFEKSİYONLARININ PROFİLAKSİSİ • Fungemi tüm dünyada yenidoğan yoğun bakım gösterilmiştir. Bu nedenle kandida görülme sıklığının ünitelerinde özellikle çok düşük doğum ağırlıklı yüksek olduğu ünitelerde, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde önemli bir sorun oluşturmaktır. bebeklere haftada iki kez 3 mg/Kg flukonazol verilmesi • Profilaktik amaçlı oral nistatin, İV flukonazol ve İV amfoterisin B birçok çalışmada kullanılmıştır. • Oral nistatin tedavisinin invazif fungal enfeksiyon sıklığını azalttığı bulunmuştur. • Öte yandan flukonazol proflaksisinin kandida sıklığını azaltmada en iyi seçeneklerden biri olduğu 24 önerilmektedir. Flukonazol proflaksisi ilk iki hafta için her üç günde bir, iki-dört hafta arası gün aşırı, dört-altı hafta arası her gün olarak önerilmektedir. • Profilaksi en fazla altı hafta ya da damar yoluna gereksiniminin ortadan kalktığı daha erken bir dönemde sonlandırılır. 13. ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ 13. 1 Doğumhanede yapılacaklar • El yıkamaya titizlikle uyulmalı. • Vajinal muayenede, baş elektrodlarının yerleştirilmesinde ve cihaz yardımıyla doğum sırasında eldiven giyilmeli. • Grup B streptokoklar için risk faktörlerinin değerlendirilip, intrapartum antibiyotik başlanılması. 13.2 Yenidoğan ünitesinde yapılacaklar • Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonları azaltmanın anahtarı dikkatli el yıkamadır. Yenidoğan ünitesine giriş sırasında, tüm çalışanlar ve ziyaretçiler ellerini dikkatlice yıkamalıdır. Bebek ellenmeden/ellendikten sonra veya çevre çalışma alanına dokunulduktan sonra her seferinde eller yıkanmalı ya da alkol bazlı dezenfektanlar kullanılmalıdır. • Respiratör ekipmanın temizlenmesi ve nemlendirici steril suyu sık sık değiştirilmelidir. • Her bebeğe ait bir steteskop bulunmalıdır. • Entübasyon, umblikal kateterizasyon, periferal santral kateter yerleştirilmesi, intravenöz kanülasyon, interkostal gibi kateterler uygulamalarda ve lumbal aseptik ponksiyonlar cerrahi teknikleri kullanılmalıdır. • Antiseptik olarak klorheksidinin iyottan daha etkin olduğu gösterilmiştir. • Flukonazol veya nistatin ile fungal proflaksisi kandidemi görülme sıklığı yüksek ünitelerde çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde kullanılabilir. • Enfekte bebek için izolasyon teknikleri uygulanmalıdır. • Aşırı kalabalık engellenmeli ve ünitenin trafiği en azla sınırlanmalıdır. 25 14. YENİDOĞANLARDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLERİN DOZLARI İlaç dozu (mg/Kg) ve aralığı <1200 gram 1200–2000 gram >2000 gram Kullanım şekli Yaş 0-4 hafta arası Yaş 0-7 gün arası Yaş >7 gün arası Yaş 0-7 gün arası Yaş >7 gün arası Amikasin IV, IM 7.5 12 st arayla 7.5 12 st arayla 7.5 8 st arayla 10 12 st arayla 10 8 st arayla Ampisilin IV, IM - Menenjit 100 12 st arayla 100 12 st arayla 100 8 st arayla 100 8 st arayla 100 6-8 st arayla - Diğer enfeksiyonlar 50 12 st arayla 50 12 st arayla 50 8 st arayla 50 8 st arayla 50 6-8 st arayla Antibiyotik Sefazolin IV, IM 20 12 st arayla 20 12 st arayla 20 12 st arayla 20 12 st arayla 20 8 st arayla Sefepim IV, IM 50 12 st arayla 50 12 st arayla 50 8 st arayla 50 12 st arayla 50 8 st arayla Sefotaksim IV, IM 50 12 st arayla 50 12 st arayla 50 8 st arayla 50 12 st arayla 50 8 st arayla Seftazidim IV, IM 50 12 st arayla 50 12 st arayla 50 8 st arayla 50 8 st arayla 50 8 st arayla Klindamisin IV, IM 5-7.5 12 st arayla 5-7.5 12 st arayla 5-7.5 8 st arayla 5-7.5 8 st arayla 5–7.5 6 st arayla Gentamisin IV, IM 2.5 18 st arayla 2.5 12 st arayla 2.5 8 st arayla 2.5 12 st arayla 2.5 8 st arayla Imipenem IV, IM 20 12 st arayla 20 12 st arayla 20 12 st arayla 20 12 st arayla 20 12 st arayla IV 7.5 48 st arayla 7.5 24 st arayla 7.5 12 st arayla 7.5 12 st arayla 15 12 st arayla Metronidazol 26 >> (Devam) İlaç dozu (mg/Kg) ve aralığı <1200 gram 1200–2000 gram >2000 gram Kullanım şekli Yaş 0-4 hafta arası Yaş 0-7 gün arası Yaş >7 gün arası Yaş 0-7 gün arası Yaş >7 gün arası IV, IM 20 12 st 20 12 st 20 8-12 st 20 8-12 st 20 8 st arayla - Menenjit 50.000 12 st arayla 50.000 12 st arayla 50.000 8 st arayla 50.000 8 st arayla 50.000 8 st arayla - Diğer enfeksiyonlar 25.000 12 st arayla 25.000 12 st arayla 25.000 8 st arayla 25.000 8 st arayla 25.000 6 st arayla IV, IM 50-75 12 st arayla 50-75 12 st arayla 50-75 8 st arayla 50-75 8 st arayla 50–75 6 st arayla Rifampin IV 5-10 12 st arayla 5-10 12 st arayla 5-10 12 st arayla 5-10 12 st arayla 5–10 12 st arayla Vankomisin IV 15 24 st arayla 10–15 12 st arayla 10–15 8-12 st arayla 10–15 8 st arayla 10–15 8 st arayla Antibiyotik Meropenem Penisilin G (ünite) Piperasilintazobaktam IV KAYNAKLAR 1. Edwards MS. Postnatal bacterial infections. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (eds): Fanaroff & Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine (9th ed) St. Louis: Elsevier Mosby, 2011: 793-830. 12. Stoll BJ, Hansen NI, Higgins RD, et al. Very low birth weight preterm infants with early onset neonatal sepsis: the predominance of gramnegative infections continues in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 2002-2003. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 635-639. 2. Edwards MS, Baker CJ. Sepsis in the newborn. In: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds): Krugman’s Infectious Diseases of Children (11th ed) Philadelphia: Mosby, 2004: 545-561. 13. Osrin D, Vergnano S, Costello A. Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries. Curr Opin Infect Dis 2004; 17(3): 217-224. 3. Estripeaut D, Saez-Llorens X. Perinatal bacterial diseases. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, et al (eds): Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases (6th ed) Vol. 1. Philadelphia: Saunders, 2009: 979-1020. 14. Thaver D, Zaidi AK. Burden of neonatal infections in developing countries: a review of evidence from community-based studies. PIDJ 2009;28(Suppl 1):3-9. 4. Ferrieri P, Wallen LD. Neonatal bacterial sepsis. In: Gleason CA, Devaskar SU (eds). Avery’s Diseases of the Newborn (9th ed) Philadelphia: Elsevier Saunders, 20012: 538-551. 5. Nizet V, Klein JO. Bacterial sepsis and meningitis. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (ed): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (7th ed) Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011: 222-275. 6. Schelonka RL, Freij BJ, McCracken, GH Jr. Bacterial and fungal infections. In:MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD (eds): Avery’s Neonatology, Pathophysiology & Management of the Newborn (6th ed) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:1235-1273. 7. Kimberlin DW, Debra LP,Richard JW. Neonatal sepsis. In: Rudolph CD, Rudolph AM, Lister RF, Gershon AA (eds): Rudolph’s Pediatrics (22th ed) China: Mc Graw Hill, 2011: 902-912. 8. Stoll BJ. Infections of the neonatal infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds): Nelson Textbook of Pediatrics (18th ed) Philadelphia: Saunders, 2008: 794-811. 9. Edwards MS, Baker CJ. Bacterial infections in the neonate. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds): Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases (3th ed) Philadelphia: Livingstone Elseviers, 2008: 532-539. 10. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 939-959. 15. Bolatlı T, Akşit F, Kiraz N. Gebelerde son trimestrde grup B strepto¬kok kolonizasyonu. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1989;19:309-314. 16. Gül HC, Dede M, Avcı İY, Eyigün CP, Pasha A. Üçüncü trimestr hamilelerde vaginal grup B streptokok kolonizasyonu. Klimik Derg 2005; 18: 27-29. 17. Gökalp AS, Bakıcı MZ. Neonatal grup B streptokokal kolonizasyonun annelerdeki ürogenital ve anorektal sistem taşıyıcılığı ile ilişkisi. Mikrobiyol Bül 1985; 19: 65-72. 18. Bulut MO, Bulut IK, Büyükkayhan D ve ark. Neonatal sepsisli olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi, Cumhuriyet Üniv Tıp Fak Derg 2005; 27(2):63-8. 19. Yalaz M, Çetin H, Akisu M, Aydemir S, Tunger A, Kültürsay N. Neonatal nosocomial sepsis in a level-lll NICU: evaluation of the causative agents and antimicrobial susceptibilities, Türk J Pediatr 2006;48(1):13-8. 20. Yapicioglu H, Satar M, Ozcan K, Narli N, Ozlu F, Sertdemir Y, Tasova Y.A 6-year prospective surveillance of healthcare-associated infections in a neonatal intensive care unit from southern part of Turkey. J Paediatr Child Health. 2010; 46(6):337-42. 21. Arnon S, Litmanovitz I. Diagnostic tests in neona¬tal sepsis, Curr Opin Infect Dis 2008;21(3):223-7. 22. Mikhael M, Brown LS, Rosenfeld CR. Serial neutrophil values facilitate predicting the absence of neonatal early-onset sepsis. J Pediatr. 2014;164(3):522-528. 11. Satar M, Özlü F. Neonatal sepsis: A continous disease burden. Turk J Pediatr. 2012; 54(5):449-57. 27 23.Polin RA and Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics 2012;129: 1006-15. 39. Öztürk MA, Güneş T, Köklü E, Çetin N, Koç N. Oral nystatin prophylaxis to prevent invasive candidiasis in Neonatal Intensive Care Unit. Mycoses. 2006; 49(6):484-92. 24.Baltimore RS. Neonatal Sepsis: epidemiology and Management. Pediatric Drugs 2003; 5(11), 723–740. 40. Aydemir C, Oğuz SS, Dizdar EA, Akar M, Sarikabadayi YU, Saygan S, Erdeve O, Dilmen U. Randomised controlled trial of prophylactic fluconazole versus nystatin for the prevention of fungal colonisation and invasive fungal infection in very low birth weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 201; 96(3):F164-8. 25. Lubell Y, Ashley EA, Turner C, Turner P, and White NJ. Susceptibility of community-acquired pathogens to antibiotics in Africa and Asia in neonates—an alarmingly short review. Tropical Medicine and International Health 2011; 16(2), 145–151. 26. Lawn JE, Cousens S, and Zupan J. 4 Million neonatal deaths: when? Where? Why?” Lancet 2005; 365(9462), 891–900. 27. Karlowicz MG, Buescher ES, and Surka AE. Fulminant late-onset sepsis in a neonatal intensive care unit, 1988–1997, and the impact of avoiding empiric vancomycin therapy, Pediatrics 2000; 106(6), 1387– 1390. 28. Zaidi AKM, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, and Goldmann DA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. Lancet 2005; 365(9465), 1175–1188. 29. Gordon A and Jeffery HE. Antibiotic regimens for suspected late onset sepsis in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, no. 3, Article ID CD004501. 30. Garges HP, Moody MA, Cotten CM, et al. Neonatal meningitis. what is the correlation among cerebrospinal fluid cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics 2006; 117: 10941100. 31. Bonsu BK, Harper MB. Leukocyte counts in urine reflect the risk of concomitant sepsis in bacteriuric infants: a retrospective cohort study. BMC. Pediatr. 2007; 7: 24. 32. Speer ME, Garcia-Pratz JA, Kim MS. Neonatal pneumonia. www. uptodate.com (erişim: 12. 12.2013). 33. Edwards MS : Fungal and Protozoal İnfections. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (eds): Fanaroff & Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine (9th ed) St. Louis: Elsevier Mosby, 2011: 830-840. 34. Kauffman CA, Marr KA, Thorner AR. Overview of Candida infections. www.uptodate.com (erişim: 12. 12.2013). 35. Pammi M,Weisman LE, Kim MS. Treatment of Candida infection in neonates, www.uptodate.com (erişim: 12. 12.2013). 36. Austin N, McGuire W. Prophylactic systemic antifungal agents to prevent mortality and morbidity in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4:CD003850. 37. Lollis TR, Bradshaw WT. Fungal prophylaxis in neonates: a review article. Adv Neonatal Care. 2014; 14(1):17-23. 38. Healy CM, Campbell JR, Zaccaria E, Baker CJ. Fluconazole prophylaxis in extremely low birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of fluconazole-resistant Candida species. Pediatrics. 2008;121 (4):703– 710. 28 41. Manzoni P, Stolfi I, Pugni L, et al. A multicenter, randomized trial of prophylactic fluconazole in preterm neonates. N Engl J Med.2007; 356 (24):2483– 2495. 42. Haque KN, Pammi M. Pentoxifylline for treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD004205. 43. Akdağ A, Dilmen U, Haque K, Dilli D, Erdeve O, Gökmen T. Role of Pentoxifylline and/or IgM-Enriched Intravenous Immunoglobulin in the Management of Neonatal Sepsis. Am J Perinatol. 2014 Feb 10. [Epub ahead of print] 44. Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised guidelines from CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 19, no. 10, pp. 1–36, 2010. 45. Sivanandan S, Soraisham AS, Swarnam K. Choice and Duration of Antimicrobial Therapy for Neonatal Sepsis and Meningitis. Int J Pediatr. 2011;2011:712150. doi: 10.1155/2011/712150. 46. Clark R, Powers R, White R, Bloom B, Sanchez P, Benjamin DK Jr. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. J Perinatol 2004; 24: 446-453. 47. Lachassinne E, Letamendia-Richard E, Gaudelus J. Epidemiology of nosocomial infections in neonates. Arch Pediatr 2004;11: 229-233. 48. O’grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2002; 30: 476-489. 49. Garland JS, Henrickson K, Maki DG; 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular device-related infection. Pediatrics 2002; 110: 1009-1013. 50. Aly H, Herson V, Duncan A, et al. Is bloodstream infection preventable among premature infants? A tale of two cities. Pediatrics 2005; 115: 1513-1518. 51. Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Nizet V, and Maldonado YA. Clinical Pharmacology of Anti-Infective Drugs. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (ed): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (7th ed) Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011: 1160-1211.
