Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde KLP Uygulamalar*

Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde
Konsültasyon Liyezon
Yrd. Doç. Dr. Pınar Uran Şenol
2015-2016/2016-2017
Dönem 5 Stajı
• Tıpta beden ve zihin arasındaki ayrışmaya köprü
görevi görür. Günümüzde artık sadece yaşam
süresi değil yaşam kalitesi de önemli hale
gelmiştir
• Kronik hastalığa sahip çocuklarda genel nüfusa
oranla 2-4 kat daha fazla ruhsal sorun görülmekte
• 1900’lü yıllarda biyomedikal model yerini
bütüncül biyopsikososyal modele bırakmıştır
• KLP ilk olarak 1930’da ABD’de başlarken daha
sonra başta Viyana olmak üzere diğer Avrupa
Ülkelerine yayıldı
• Ülkemizde KLP 1980’li yıllarda önce Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Cerrahpaşa Tıp
Fakülteleri’nde başladı. Daha sonra giderek
yaygınlaştı
• 1960-70’li yıllarda daha çok psikomotor gerilik
tanısı ile yönlendirilen çocuk ve ergenler için
daha sonra birçok konuda danışılma ihtiyacı
duyuldu
• Lipowski psikiyatrik konsültasyonları 5 alt grupta
toplamakta;
• Hasta Merkezli Konsültasyon (Tanısal Güçlük)
• Kriz Merkezli Konsültasyon (Uyum /Baş etme sorunları)
• Konsültasyon İsteyen Hekim Merkezli Konsültasyon
(Primer hekim- hasta ilişkisindeki sorunlar)
• Durum Merkezli Konsültasyon (Tedavi ekibi- hasta
arasındaki sorunlar)
• Geniş Merkezli Konsültasyon (Hasta-tedavi ekibihastanın ailesi arasındaki sorunlar)
Pediatri Birimlerinde KLP Modelleri
• Ortak nokta; çocuğun hastanedeki bakımını iyileştirme,
ailenin hastalığa ve hastaneye uyumuna ve çocuğun bu
süreci anlamasına yardımcı olması adına sağlık çalışanları ile
çocuklar arasındaki ilişkiyi geliştirerek psikiyatrik
konsültasyona rehberlik etmek
• Bağımsız İşlev Modeli (Kaynak Konsültasyonu):
Pediatristin belli bir tanı koymak için konsültasyon
istemesi- en iyi zaman sınırlaması bu modelde.
Örnek: pediatristin madde kullanımı olan çocukta
depresif sx nedeniyle danışması, KT alan çocukta
DEHB sx ları için…
• İndirek Psikiyatrik Konsültasyon Modeli (SüreçSüreç eğitici Konsültasyon): Ekipte çalışanlara
eğitim ve öneriler vererek dolaylı yoldan hizmet
vermekte (Pediatristin çocuk ile ilgili olarak
psikiyatriste danışması)
• İşbirlikçi Ekip Modeli: En ideal model olarak
görülmekte, “paylaşılmış bakım” sürecinde
çalışılmakta, tüm profesyonel ekip çocuğun
bakımına karar verme ve sorumluluk konusunda
eşitler ( hayatı tehdit eden hst ve diabet vb.)
• Aile, Sistemler ve Çoklu Sistem Konsültasyonu:
Çocuğun hastalığının sonuçlarını doğrudan ya da
dolaylı olarak etkileyen çocuk-aile, aile-hastane,
aile-toplum arasındaki ilişkilerin kapsamlı
etkileşimini değerlendirmekte ( sosyal sistemler
dahil edilir)
•
•
•
•
•
•
•
KLP servisleri;
Psikojenik kökenli hastalıkların ayırıcı tanısı,
Tedaviye ve hastalığa uyum bozukluğu,
Kr. Hastalık ve travmayla başetme sorunları,
Organ naklinde karar oluşturma,
Hastane çıkışında takip sürecinde vb..
Birçok sorunun yönetiminde görev alır.
• Konsültasyon isteminin en sık genel pediatri klinikleri
ve daha sonra pediatrik hematoloji/onkoloji servisleri
tarafından ergenler için istenmiş olduğunu ortaya
koymaktadır; bu çocukların en sık intihar girişimi ve
depresif belirtiler gösteren uyum bozukluğu nedeni ile
KLP’ye yönlendirildiği anlaşılmaktadır.
• Somatoform bozukluklarının ayırıcı tanısı, yıkıcı
davranışlar, tedavi değerlendirilmesi, ebeveynin
hastalığa uyum güçlüğü, tedaviye uyum güçlüğü vb.
nedenlerle de bu çocukların KLP’ye yönlendirildiği
görülmektedir.
• Önceki konsültasyon ilişkisi, çocuk
psikiyatrisini yeterince tanıyıp tanımamaları
pediatristlerin konsültasyon isteme oranını
belirler.
• Uygunsuz beklentiler, hiyerarşi, statü
disiplinler arası işbirliğine olumsuz etki eder.
• Disiplinler arası saygı, konsültasyondan önce
aile ve çocukla paylaşma gereklidir
• Damgalanma, kültürel saplantılar…vb sorunlar
Psikiyatrik Aciller:
İntihar düşüncesi- girişimi/ fiziksel-cinsel
istismar/ ihmal/ psikotik durumlar/ maddealkol kullanımı/ homisidal davranışlar/ selfmutilasyon/ fobik-ileri derecede anksiyeteli
davranışlar/ tıbbi psikiyatrik acil durumlar
Ayırıcı Tanı:
Psikiyatrik değerlendirme ve yaklaşım gereken
hastalıklar:
Kronik ve ölümcül hastalıklar:
Organik Beyin Sendromları:
Hastaneye yatmaya bağlı ortaya çıkan
sorunlar:
servise- sağaltıma uyum sorunları/ regresif
belirtiler/ davranış sorunları/ kaygı-depresif
belirtiler
Tedavi ekibinin, aile ya da çocukla ilgili
yaşadığı zorluklar:
Çocuklarda görülebilecek ve psikiyatrik yönden
ele alınması gereken özgül psikopatolojiler:
Pediatrik Hastalarda Görülebilen Psikiyatrik
Belirtiler
-Biyopsikolojik belirtiler: Keyifsizlik, ağrı,
irritabilite, iştah ve uykuda bozulma
-Bağlanma davranışında artış: Sıkıca yapışma,
ayrılık anksiyetesi
- Regresyon: Parmak emme, gelişim
basamağında gerileme
- Pasif ve çekingen davranma: Ümitsiz, çaresiz
hissetme, kendini güçsüz görme
- Agresif ve saldırgan tutum: Tepkisel
davranma, karşı gelme, hostilite, davranış
sorunları
- Hastalığı ve yapılacak girişimler ile ilgili
korkutucu hayaller kurma: cezalandırıldığını
düşünme, kendisine, bedenine zarar
verileceğinden korkma
- Anksiyete ve savunma mekanizmaları: İnkar
etme, yansıtma, fobik belirtiler, konversiyon
belirtileri gibi
- Premorbid psikiyatrik belirtilerin açığa
çıkması, tekrarlaması ya da ilerlemesi:
KONSÜLTASYON SÜRECİNDE
YAPILANLAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sorunların tanımı
Kayıtların incelenmesi
Birincil bakım veren ile görüşme
Çocuğun değerlendirmesi
Başkaca değerlendirme ve yöntemlere başvurma
Multi-disipliner yaklaşım
Okullar ya da kurumlar ile işbirliği
Tanıya yönelik öneriler ve geri bildirim verme
Tedavi ve izlem
Çalışmalar;
• Çocuğun hastalık türünden bağımsız olarak
psikososyal hastalığı ve işlevsel uyumu
• Aile ile bütüncül şekilde ele alınması
• Hastalık ile birlikte nasıl yaşamını sürdüreceği
• Hastalığın belli evrelerine uyumu (hastaneye
yatış gibi)
gibi konulara odaklanmaktadır
•
•
•
•
•
•
Hastalık şiddeti
Başa çıkma becerisi
İşlevsel bağımsızlık düzeyi
Kişilik özellikleri
Kişilerarası ilişkiler (aile içi iletişim vb)
Sosyal-çevresel etmenler (ailenin işlevselliği,
SED, aile büyüklüğü, aile yapısı, kurumsal
yardımlar vb)
Tedavi etkinliğini ve süreçleri etkilemekte
Görüşme Prosedürü ve Psikiyatrik
Muayene
• Servis ortamında esnek bir görüşme yapılabilir
• Boya, kağıt, kalemler, küçük oyuncaklar
bulundurulabilir
• Detaylı görüşme, ihtiyaç halinde tekrar
görüşmeler planlanabilir
• Aileyle görüşme
• İlave tetkik ve testler
• Hastaya uygulanan tedavilerin bilinmesi
önemli
• Hastaya ve ailesine yönelik verilerin
toplanması, ekibin verdiği bilgiler ve gözlemler
önemli
• Devreye gerektiğinde sosyal hizmet uzmanı,
hukuksal destek sistemleri, AÇOK girebilir
Psikiyatrik Muayene Öncesinde Bilinmesi
Gerekenler
• Öncelikle konsültasyon nedeni ve amacının
bilinmesi gereklidir
• Çocuk ve ergenin psikiyatrik bozukluğunun
olup olmadığı bilinmeli
Muayenede;
• Çocuk ve ergene ilişkin verilerin ve onu
tanımlamaya yönelik bilgilerin elde edilmesi
• Gelişim öyküsünün ayrıntılı olarak öğrenilmesi
• Ruhsal durum muayenesinin yapılması
• Mevcut probleme neden olabilecek çocuk, aile
ya da çevreye ait stresörlerin belirlenmesi
• Ayırıcı tanı ve tedavi
Çocuk ve Ergenin Hastalığını Anlaması
• Çocuğun yaşı, mizacı, kullandığı savunma
düzenekleri hastalığa verilen tepkide önemlidir
• Yaşı iki açıdan önemlidir
1- Çocuğun bilişsel gelişim düzeyi, çocukların
hastalıkları ve tedavileri anlamalarını
etkilemekte bu nedenle gelişim dönemi
dikkate alınarak çocuğa açıklama yapmak
gerekir ( gerektiğinde resim, fotoğraf, hikaye
ile somutlaştırarak)
2- Çocuğun içinde bulunduğu psikoseksüel ve
psikososyal gelişim basamakları çocuğun
hastalığa karşı verdiği tepkiyi etkiler- başetme
becerisi üzerinde etkilidir.
Bebeklik Dönemi
• “temel güven” ve “bağlanma” sürecinin
geliştiği ruhsal dönem
• “Duyu-hareket şemalarının” oluştuğu evre
• Henüz bebek hastalığının ciddiyetini
anlayamaz
• Ebeveynlerinin duygusal tepkilerinden yoğun
olarak etkilenirler duygularını aynalar.
• Bu bağlamda ebeveyn ile çalışılması çocuğun
uyumunu arttırmaktadır; ebeveyne hastalığın
anlatılması, ortaya çıkabilmesi muhtemel
suçluluk ve korku duygularının aşılmasına
yardımcı olur
• Tedavi ekibinin bebek-bakımveren
bağlanmasını desteklemesi önemli
• Emzirme ve tensel temasın, anne ile ilişkinin
devam ettirilmesi gerekli
• Keşfetme, merak, öğrenme arzusu yoğundur
• Bebek ağrı ve sıkıntıdan korunmak için oldukça
pasif kalabilir tamamen bakım verene bağımlı
hale gelebilir
• Uyku ve beslenme zorlukları oluşabilir
• Otonomiyi özerkliği hastalık sınırlayabilir
3-7 Yaş Okul Öncesi Dönem
Neden-sonuç ilişkisi ve genelleme yeteneği henüz
gelişmemiştir.
Repertuarlarında; dr, hemşire, iğne korkusu…ceza
olarak algılanır hastalıklar.
• Bu dönemin özelliği olan “özerklik” ve
“girişimcilik” ruhu sınırlanabilir; korku dolu, pasif,
bağımlı davranış örüntüleri görülebilir
• Bu dönemde çocuklar oldukça kaygılıdır; okula
gidememe, sosyal beceri ve gelişimde ketlenme
görülebilir
• “Benmerkezci düşünce biçimi (egosantrizm) ” hakimdir. Olayların
kendisinden kaynaklandığını düşünmesi, hastalığın nedeninin
kendinden kaynaklı olduğunu düşünmesi, hastalığını bir ceza olarak
algılaması söz konusudur ( söz dinlememe, kötülükleri nedeniyle
cezalandırıldığını düşünme)
• “Hayali arkadaş” kavramı bu dönemde çocuğun çatışmalarını
çözmede bir unsur olarak çevre tarafından kabul edilmelidir
• Gerçek ve rüya arasında bu dönemde ince bir çizgi vardır. Büyüsel
düşünce hakimdir; gerçek olanla hayali olanı ayıramazlar. Hastalıkları
hakkında bilgi vermekte zorlanırlar
• Duyguları kelimelere dökmek yerine oyun, resimle daha rahat açığa
vururlar
Özetle 0-6 yaş döneminde;
• Ayrılık anksiyetesi
• Regresyon
• İçe dönme
• Yemek, uyku sorunları
• Korku
Sıklıkla görülebilir
•
•
•
•
7 yaş sonrası okul çağındaki çocuklarda; “somut
işlem” dönemi
Deneyimleri düzenleme ve sıraya koyma ihtiyacı
ve kurallar öncelik kazanır neden-sonuç ilişkisi
gelişir
Kontrolü kaybetme ve ölüm korkusu bu dönemde
gelişir
Hastalığı anlamada artış ve yatış ihtiyacını
anlayabilme
Hastalığı kendisinin yanlış bir şey yapması
nedeniyle bir bulaşma sonucu yaşadığı düşüncesi
• Artık hastalığı anlama, anlatma, tedaviye daha
aktif katılım kısmen mümkün olabilmekte
• “Uygun bakım ve tedavi ile düzelebilir”
düşüncesi hakim
• Hastalığa ilişkin suskun kalma, konuşmama
hastalığın ölümcül olabileceğine dair
düşünceyi geliştirebilir
• En önemli aktivite “okul”dur bu nedenle
başarısızlık onları etkiler
• Yapılacaklar hakkında bilgi edinmek isterler
• Hastalık ve tedaviler kendilerine zarar
verebileceğinden korkarlar
• Tedavi ekibiyle güvenli ilişki kurmak gerekli
• Bu dönemde sıklıkla;
İzolasyonun getirdiği sıkıntı, yalnızlık
Korku, kaygı
Okul problemi
Akranlarından ayrılma
Suçluluk duygusu yaşanır
Ergenlik Döneminde; “soyut işlemler” dönemi
• “Ayrışma- bireyselleşme”
• “ cinsel gelişim”
• “ kendilik” algısı
Gibi dönemsel özellikleri barındırır
• Bilişsel anlamayı davranışsal değişikliğe
dönüştürmek, ergen ve otorite figürleri ile (
ebeveyn, doktor) ile çatışmalar sıktır
• Bazen “bağımsızlaşma” çatışmaları içinde
hastalığı ya da tedaviyi reddetme görülebilir
• “Soyut düşünce” kapasitesi; hastalığını
sorgulayabilme, belirtileri anlayabilmesine
olanak tanır
• “ölüm” kavramı soyut düşünce ile artık geri
dönüşümsüz bir süreç olarak algılanabilir
• Risk alma davranışı yüksektir; ör: DM hastası
diabetik koma ile başvurabilir
• Hastalık ve tedavi nedeni ile oluşabilecek
fiziksel sorunlar ergen için kaygı vericidir
• Akranlarından uzak kalma, gelecek kaygısı,
planlarında değişiklik ergenleri oldukça etkiler
Ergenlik dönemindeki hastalarda temel sorunlar:
• Kontrol kaybı
• Bağımsızlığının engellendiği düşüncesi
• Akranlarından ayrılma
• Okul problemi
• Beden imajındaki değişiklikler
Şeklinde sıralanabilir
• Çocuk ve ergen konsültasyon liyazon
çalışmaları ortaklaşa yürütülen çalışmalardır.
Bu konudaki birikimler yalnız hasta çocuk
değil, aile, kardeşler, okul ve tedavi ekibinin
güçlüklerine de çözüm getirici olduğundan,
yürütülen tedavi programının önemli bir
bileşenidir.
• Uygulanan tedaviden daha kısa ve etkin
şekilde sonuç alma, çocuğun ve ailenin
tedaviye katılımını sağlama, tedavi ekibiyle
çıkan psikososyal sorunların çözülmesine
yardımcı olma, hastanın ve ailesinin, ekibin
kendini daha güvende hissetmesini sağlama ve
dolayısıyla daha kaliteli bir tedavi ortamı
yaratılmasında etkin görevleri vardır
Çocuğun Hastalığa Olan Uyumuna Etki
Eden Faktörler
• Ebeveynin kaygılı ve stresli olması,
• Ebeveynin yapılan konsültasyondan ne kadar
doyum sağladığı; dinlenildiğini hissetme ve
anlaşılma düzeyi, bilgi edinmesi,
• Konsültan ile çocuğun iletişim yoğunluğu, işbirliği,
• Akran desteği,
• Ailenin çocuğun dikkatini başka yöne çekmedeki
başarısı,
Çocuğun stresini azaltırken, baş etme ve uyum
becerilerini arttırmaktadır.
• Çocuğun ağrısının hızlı ve etkin bir biçimde
azaltılması ve müdahaleler öncesinde bilgi
verilmesi hastalığına olan uyumunu arttırır.
• Lipowsky’nin tarif ettiği hastalık ağına etki eden
her türlü değişken;
• Çocuk-hastalık-aile-çevre
• Birbiri ile etkileşen ve birbirine bağlı dinamikler
• (Çocuğun yaşı, kullandığı baş etme mekanizması,
hastalığının özellikleri, ebeveynin evlilik ilişkisi,
okula yaklaşım vb…)
Tıbbi hastalıklara sahip çocuklarda psikolojik
bozuklukları ortaya çıkaran risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Çocuğun gelişimsel dönemi,
Ebeveynin çocuğun hastalığına verdiği tepkileri,
Kronik hastalığın doğası,
Ağrı sıklığı,
Premorbid psikopatoloji,
Bebeklik yaş grubu,
Kronik hastalık
Çoklu hastaneye yatış öyküsü,
Ebeveynin çocuğunun hastalığını anlayamaması,
uygunsuz tepkiler vermesi, duyarsız kalması.
- Kronik hastalığı olan aileler ve çocuklarında yas süreci
yaşanır. Bazen olayı kabullenmeme ağır patolojik yas
tepkileriyle uzun sürebilir. Bu süreç çocuklar ve
ebeveynler için farklı olarak gerçekleşmektedir.
- Çocuğun içinde bulunduğu gelişim düzeyine göre süreç
farklılaşmaktadır. Kayıptan 6-12 ay sonra hala devam
eden ağır yas tepkileri patolojik kabul edilir. Ebeveynler
ve çocukların yas sürecini sağlıklı şekilde yaşayabilmesine
izin verilmesi gerekmektedir.Herkesin yasını tutması,
birbirinden saklamaması önerilir.
Korunma ve tedavi
• Bebeklerde görülen beslenme, uyku, ağlama, regulasyon
bozuklukları erken müdahale edilmediği takdirde gelişimsel
problemlere yol açabilir. Perinatal ruh sağlığında erken
müdahalenin önemi büyüktür.
• Fiziksel ve/veya duygusal travma yaşayan çocuklar, kaza
geçirmiş çocuklar, yanık hastaları ya da transplantasyon gibi
major cerrahiye maruz kalan çocuklar mutlaka psikolojik
destek almalıdır ancak çoğunlukla almadıkları bilinmektedir.
• Yine ebeveyni ciddi hastalığa yakalanan veya hastane içinde
ölen çocukların çoğunlukla ihmal edildiği görülmektedir.
• Araya giren hastalıkları için hastaneye yatan gelişimsel
sorunlara sahip çocukların da pediatri servislerinde ruhsal
değerlendirme ve desteğe ihtiyaçları olmaktadır.
• Hastanede yatışlardan çocukların daha az
etkilenmesi için yatışta sürekli anne refakati,
mümkünse gündüz hastanesi uygulamasının
yaygınlaştırılması önerilmektedir.
• Risk altındaki çocuk ve ailelerin erken dönemde
tespit edilip, müdahale edilmesiyle psikiyatrik
morbiditenin, aynı zamanda tıbbi tedavi ve
iyileşme süreci ile etkileşen davranışsal
güçlüklerin azalacağı ifade edilmektedir.
• Ağrı, anksiyete ile baş etmede ve depresyonda;
gevşeme ve zihinde canlandırma yöntemlerini de
içeren bilişsel davranışcı terapiler etkili olmaktadır.
Psikofarmakolojik tedavi ise özellikle davranışsal
ajitasyonda, deliryum, depresyon, veya kaygı
bozukluklarında önerilmektedir.
• Sıklıkla medikal tedavide tanıya ve belirtilere göre;
SSRI, antipsikotikler, nadiren benzodiazepinler
önerilmektedir. Çocuğun takiplerinin yapılması, ihtiyacı
olan çocuklara özel eğitim desteğinin sağlanması, işuğraş terapilerinin devreye sokulması, okula ve sosyal
yaşama yeniden kazandırılması önemli psikososyal
müdahalelerdendir.
• Çocuk KLP servislerinde, erişkin KLP servislerinde
verilen hizmetlerin yanı sıra, aile içi çatışmalarda
ve tedaviye uyum bozukluğunda aile terapileri de
uygulanmaktadır. Tıbbi işlemlere hazırlama ve
davranış değişikliği yaratan müdahalelere de
zaman zaman gerek duyulmaktadır .
• Oyun terapisi, grup terapileri, aile tedavileri,
psikodrama, destekleyici psikoterapiler, BDT
duruma göre seçilebilir. Kombine olarak medikal
tedaviyle sürdürülebilmektedir.
Bakış açısı özetle;
•
•
•
•
•
•
•
Bedene karşın akıl,
Organa karşın çocuğun bütünü,
Bireye karşın aile,
Kısa süreliye karşın uzun süreli,
Yaşam ya da ölüme karşın yaşam kalitesi,
Aktif tedaviye karşın pasif katılım,
İyileşmeye karşın bakım…. ( Lask ve Fosson)
KAYNAKLAR
•
Uran P., Aysev A., “ Çocuk ve Ergenlerde Konsültasyon Liyazon Psikiyatrisi”, Karamustafalıoğlu Oğuz (ed),Temel
Psikiyatri kitabı. İstanbul: Güneş Yayınevi. 2017.
•
Çocuk Hastalıklarında Biyopsikososyal Yaklaşım Çocuk ve Ergenlerde Konsültasyon Liyazon Psikiyatrisi”, D. Ümran
Tüzün, Sabri Hergüner (ed), İstanbul: Epsilon Yayınevi. 2007.
•
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, Ed: Çuhadaroğlu F, Coşkun A, İşeri E, Miral S, Motavallı N, Pehlivantürk B,
Türkbay T, Uslu R, Ünal F.Hekimler Yayın Birliği, 2008, Ankara.
•
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Ed: Pekcanlar Aynur, Ercan E.S. Türkiye Çocuk ve Genç Derneği
Yayınaları, 2016, Ankara.
•
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. Ed: Taner-Işık Y, Soykan-Aysev A. S, Golden Print, İstanbul.
•
Child and Adolescent Psychiatry, 5th ed. Ed: Rutter M, Bishop DVM, Pine DS, Scot S, Stevenson J, Taylor E, Thapar
A, Blackwell Publishing Limited 2008.
•
Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, ,Ed: Lewis M, Philadelphia,Lippincott
Williams&Wilkins, 2007.