Slayt 1 - TOTDER

KÖTÜ HUYLU YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİNDE
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Dr.Ozan BEYTEMÜR
Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
Yumuşak Doku Sarkomlarında Görüntüleme
Klinisyen
Patolog
Radyolog
Yumuşak doku sarkomları oldukça nadir görülmektedir
1 malign
100 bening
Kemik tümörlerindeki gibi spesifik radyolojik karakterizasyon yok
Görüntülemede Genel Amaç
 Lezyonun ortaya konulması
 Spesifik ya da olası tanıların belirlenmesi
 Lezyonun evrelemesi
Spesifik tanı
%25-50 olgu
Görüntüleme Yöntemleri
 Direkt Grafi
 Ultrasonografi(USG)
 Bilgisayarlı Tomografi(BT)
 Magnetik Resonans(MR)
-Kontrastlı MR
-Dinamik MR
-Difüzyon MR
 Positron Emisyon Tomografisi(PET BT)
Direkt grafi
 Sıklıkla bir sonuç vermezken,
pozitif olduğunda değerli bilgiler verir
 Düşük kv tekniği (15-30 kv)
 Yumuşak doku kitlesi gibi bulgu veren




iskelet deformiteleri
Ekstrinsik kemik erozyonu
Kortikal destruksiyon
Periosteal reaksiyon
Skalloping
Direkt grafi
Kalsifikasyon
Flebolit………………………hemanjiyom
Eklem çevresi nodül..sinovyal kondromatozis
Periferik kalsifikasyon….Miyositis ossificans
Amorf Kalsifikasyon……..Sinovyal sarkom
Alveolar softpart sarkom,epiteloid sarkom
74 y, Epiteloid hemanjiyoendotelyoma
USG(Ultrasonografi)
 Ulaşılabilir noninvaziv ucuz
 Boyut
 Lokasyon
 İçerik (kistik,solid)
 Vaskülarite (doppler)
 Lezyonun spesifikliği
 Bening-malign ayırımı
USG
İyi huylu
Kötü huylu
 Düzgün kontür
 Düzensiz kontür
 Boyutu
 Boyut artışı
 Hiperekoik
 Hipoekoik
 Homojenite
 Heterojenite
 Tek anatomik kompartman
 Nekrotik alan varlığı
 Nekrotik alanının olmaması
USG
 Metalik artefaktlı hastada nüks tespiti
 USG eşliğinde biyopsi
3D USG
BT(Bilgisayarlı Tomografi)
 Mineralizasyon paterni
MR incelemeden üstün
 Kemik tutulumu
 Lezyonun dansitesi
 Vasküler değerlendirme
BT
 Mineralizasyon
 Kalsifikasyon
Yüksek yoğunluk
 Ossifikasyon
Travmatik
Metastatik hast
Enfeksiyon
Otoimmün
Vasküler
Bening neoplastik
Malign neoplastik
……
BT
Kalsifikasyon
BT
Kemik Tutulumu
Bening
Malign
Düz yüzeyli,skalloping
İnfiltratif,düzensiz kortikal yıkım
BT
Lezyonun dansitesi
Lezyonun içeriği , BT yoğunluğu ile belirlenebilir
Hounsfield Skalası
BT
Lezyonun dansitesi
Yağ
-65-120 HU(Hounsfield Unit)
BT
Lezyonun dansitesi
Sıvı
0-30 HU(Hounsfield Unit)
BT
Lezyonun dansitesi
Fibröz doku,kas
40-60HU(Hounsfield Unit)
BT
 Metalik artefaktı olan hastalar
 Pulmoner metastaz
BT ANJİYOGRAFİ
MR(Magnetik Rezonans)
 Tanı
 Evreleme
 Anatomik lokasyon
 Biyopsi planlanması
 Cerrahi ve RT planlanması,Yol haritası
 Tedavi takibi
 Kalsifikasyon
MR sekanslar
 T1 ve T2 ağırlıklı inceleme standart
 Yağ baskılı T2,STIR( short T1) ..
Genellikle
T1 Hipointens
T2 Hiperintens
Yağ içeriğinde artış,hemoraji
Fibromatozis,kalsifikasyon,UPS
T1 Hiperintens
T2 Hipointens
MR Malignite Bulguları
Derin yerleşim
>5 cm
Nekroz ve peritümöral ödem
T1 ve T2 sekanslarda sinyalin
heterojen olması
Damar sinir paketi invazyonu
Bazen malign yumuşak doku sarkomları da iyi sınırlı olabilir
Miksofibrosarkom
Kontrast Madde
(gadolinium dietilen triamin pentaacetic asit)
Rutin kullanımı tartışmalı
Morfolojik ayırım
%90 ayırıcı tanıya ve tedaviye katkısı yok
Doku vaskülaritesi
Bening malign ayırımını kesin olarak yapamaz
Kontrastlı MR Endikasyonları
 Kistik ve solid alanları ayırmak(solid komp. parlaklığı artar)
 Nekrotik dokunun,peritümöral ödemin
canlı tm den ayırdedilmesi (Dinamik MR)
 Doku karakterizasyonu
 Tümörün yerel yayılımı evrelemek
 Biyopsi yerinin planlanması
 Preop KT yanıtının izlenmesi
 Nüksün saptanması
Kontrast Madde
Ganglion
Pleomorfik sarkom
Dinamik MR
 Kontrast madde bolus halinde verilir
 İlk 3-5 dakika 1,5 sn de bir kesit alınır
 Malign tm lerde erken boyanma ve erken yıkanma olur
 Statik kontrastlanmada daha geç görüntü alındığından nekroz
ve az aktif alanlarda da boyanma olur
Dinamik MR kullanımı
 Biyopsi yerinin lokalizasyonu
 KT e yanıtın değerlendirilmesi
Canlı tümör oranı
 Nüksün değerlendirilmesi
<%10 iyi prognoz göstergesi
Dinamik MR
Tedavi sonrası enflamasyon
Granülasyon
Nekrotik alandaki neovaskülarite
Reaktif hiperemi
Canlı tümör dokusu
Canlı Tümör Oranı >%10
Difüzyon MR
 Sağlam hücrelerde sıvı hareketi kısıtlı iken,nekroze hücrelerde
hareket artar
 Hareket arttıkça sinyal azalır
 Tümör nekrozunu değerlendirmede faydalı
MR anjiyografi
 Vasküler invazyon
 Anevrizma
PET-BT
18(F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose
floroglukoz 6 fosfat
Hızlı değerlendirme (2 Saat)
Metabolik aktivite
Standardized uptake value(SUV)
PET-BT
 Lezyonun belirlenmesi ve histolojik grade
 Biyopsi klavuzu
 Evreleme
 Tedaviye yanıt
 Prognoz
PET-BT
Tanı Ve Histolojik Grad
Yüksek SUV
Yüsek gradlı tm
Yüksek metabolik aktivite
Yüksek metabolik aktivite
Bazı yüksek gradlı tm düşük SUV
 Folpe ve ark. 89 kemik ve yumuşak doku sarkomu
SUV >7,5
%93 Yüksek grad tümör
%7 Düşük grad tümör
%52 tüm yüksek grad sarcom
SUV değeri ile artmış mitoz ve selülarite
Bu korelasyon düşük grad ve bening lezyonların ayırımında yetersiz!!!!!!
PET-BT
Tanı Ve Histolojik Grad
 Hibernoma
 Schwannoma
 İnflamatuar durumlar
 Enfeksiyon
Yalancı Pozitif
PET-BT
Biyopsi Klavuzu
 PET-BT de en metabolik alan belirlenip biyopisi yapılır
 MR incelemede ki biyopsi bölgesi ile PET BT de
en aktif bölgeler %30-35 uyumsuzluk gösterebilir.*
 Yine de bu yöntemin rutin kullanımı önerilmemektedir
 Ancak ilk biyopside sonuç alınamadığında
2.biyopsi için tercih edilebilir.
* Hain
SF, O’Doherty MJ, Bingham J, et al. Can FDG PET be used to successfully direct preoperative biopsy of soft tissue tumours? Nucl
Med Commun 2003;24(11):1139–43.
PET-BT
Evreleme
Kemik ve yumuşak doku sarkomları
Miksoid Liposarkom
Sinovyal sarkom
Rabdomiyosarkom
Clear cell sarkom
Epiteolid sarkom
%75 Akciğer metastaz
retroperitoneal metastaz
Lenf nodu metastazı
PET-BT
Evreleme
 Fuglu ve ark. 89 sarkom
PET BT
Konvansiyonel BT
Uzak metastaz
Akciğer metastaz
PET BT evreleme de rutin olarak kullanılmıyor.*
Belli histolojik tiplerde (nonpulmoner met) daha faydalıdır.
*Becher
S,Oskouei S.PET Imaging in Sarcoma. Orthop Clin North Am.2015 Jul;46(3):409-15
PET-BT
Tedaviye Yanıt
 Klinisyeni tümörün KT yanıtının
düşük olduğu konusunda cerrahi öncesi uyarır.
SUV max
MTV (metabolik tümör volümü)
Total lezyon glikoliz
Ölçülebilir Parametreler
 Neoadjuvan tedavi öncesi ve sonrası değerlendirilir.
 Neoadjuvan tedavi sonrası suv max değerlerinde anlamlı düşme uzun süreli
sağkalım ile ilişkili (%40 düşme anlamlı)*
* Benz MR, Czernin J, Allen-Auerbach MS, Tap WD, Dry SM, Elashoff D, Chow K, Evilevitch V, Eckardt JJ, Phelps ME, Weber WA, Eilber
FC. FDG-PET/CT imaging predicts histopathologic treatment responses after the initial cycle of neoadjuvant chemotherapy in highgrade soft-tissue sarcomas. Clin Cancer Res.2009 Apr 15;15(8):2856-63
PET-BT
Prognoz
 KT RT öncesi ve sonrası SUV max değerleri ile prognoz arasında
korelasyon mevcuttur
 Ancak standart evreleme ile PET BT nin prognostik değerini
karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır
Postop İzlem Protokolü
 Başlangıç postoperatif görüntüleme 3.ayda yapılır (postop
değişikliklerin çözülmesi)
 Yüksek gradlı sarkomlarda 3-6 ayda bir, düşük gradlılarda yılda
bir yapılır.
 Büyük boyutlular ya da geniş marjin elde edilemiyenler de
daha sık takip yapılabilir
 2-3 yıl hastalıksız dönemden sonra yıllık takip yapılmaktadır.
Sonuç
 Yumuşak doku sarkomlarında ilk değerlendirmede direkt grafi
ve MR ilk tercih edilecek yöntemlerdir
 Dinamik MR kullanımı giderek artmakta ve çok değerli bilgiler
sağlamaktadır
 USG ve BT ilave bilgiler sağlamakla birlikte kullanım alanı
sınırlıdır
 PET-BT(FDG) kullanımının birçok avantajı olmasına rağmen son
guideline’larda rutin kullanımı halen önerilmemektedir
Dinlediğiniz için teşekkür ederim