Tiroid hormon replasmanı

Hipotiroidi
Prof.Dr.M.Sait Gönen İstanbul Bilim Üniversitesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Bilim Dalı
19.7.2017
1
19.7.2017
2
HİPOTİROİDİ
Hipotiroidi yeterli miktarda doku tiroid hormon
düzeyi teminindeki yetersizlikten kaynaklanır.
Hipotiroidi:-primer, (tiroid yetersizliği)
-sekonder, (hipofizer TSH eksikliğinden)
-tersiyer (TRH nın hipotalamik
eksikliğinden)
-Tiroit hormon etkisine periferik direnç
olarak sınıflandırılır.

19.7.2017
3

Kretenizm endemik guatr yada düşük
iyot alımı bölgelerindeki yeni
doğanlarda görülebilen mental
retardasyon, kısa boy, yüz ve ellerin
karakteristik şiş görünümü,kalıcı
sağırlık, piramidal ve extrapiramidal
sisteme ait norolojik bulgular ile
karakterize konjenital hipotiroidizme
bağlı klinik durum
19.7.2017
4
19.7.2017
5
 miksödem
koma ise en ciddi
hipotiroidi formuna karşılık gelir.
Hastalığın başlangıcı sinsidir.
Kompansatuar mekanizmalar
subklinik hipotiroidi veya hafif
hipotiroidizm şeklinde tanıda
gecikmeye yol açabilir.
19.7.2017
6
PATOFİZYOLOJİ:

Tiroid ortalama günlük 100-125 mcg
tiroksin (T4) ve az miktarda
triiyodotironin (T3) salgılar.
Prohormon olan levotiroksin (doğal
veya sentetik T4), periferik dokularda
aktif bir hormon olan triiodotironin’e
dönüştürülür.(doğal veya sentetik T3).
19.7.2017
7
Hipotiroidizmin en sık nedeni tiroid
bezinin lokalize hastalığıdır ve bu
azalmış tiroid hormon üretimine yol
açar. Eğer T4 üretimi % 25 düşer
ise, kan T3 düzeyi hafif düşme
gösterir.
19.7.2017
8
 Azalmış
T4 üretimi hipofizden
artmış TSH salınımına yol açar.
TSH tiroid deiodinaz aktivitesini
stimule ederek tiroidin daha fazla
T3 üretmesine, tiroidin hiperplazi
ve hipertrofisine ve erken dönemde
T3 düzeyinin korunmasına,T4
düzeyinin düşmesine yol açar.
19.7.2017
9
ETYOLOJİ:
 A-Primer;
1- Hashimoto Tiroiditi,
a-guatr ile,
b-idiyopatik tiroid atrofisi(muhtemelen oto-immun tiroitin son
evresi)
c-Neonatal hipotiroidizm(TRAB’ın plasental geçişinden dolayı)
2- RAI tedavisini takiben,
3-Postoperatif hipotiroidizm,
4-Aşırı iyot alımı
5-Subakut tiroidit
6-Nadir sebepler:
a-Ciddi iyod eksikliği,
b-Lithium, antitiroid ilaç tedavisi gibi diğer guadrojenler
c- tiroid hormon sentez
defektleri,
19.7.2017
10
ETYOLOJİ:

B-Sekonder;
-Hipopitiutarizm (Hipofiz adenomu,hipofiz
cerrahisi ve hipofize radyoterapi uygulanması
sonucu)
C-Tersiyer
-Hipotalamik Hast
 D-Tiroid hormonu etkisine periferik
direnç

19.7.2017
11
 Vücuttaki
her hücre ve metabolik
işlem tiroid hormonuna ihtiyaç
duyduğu için, kişinin hassasiyetine
bağlı olarak etkileri farklılık
gösterir. Metabolik işlevlerde
bozulma ile seyreden sistemik
etkilerin yanı sıra dokuların direkt
miksomatöz infiltrasyonu
izlenebilir.
19.7.2017
12
Kalpte miksömatöz değişiklikler;

azalmış kontraktilite,
kardiyak büyüme,
perikardiyal efüzyon,
azalmış nabız,
azalmış kardiyak output’a neden
olurlar.
19.7.2017
13
19.7.2017
14
GIS’te;
 azalmış
intestinal geçiş,
gastrik staz,
aklorhidriye neden olur.
19.7.2017
15
Renal Fonksiyon;

Azalmış glomeruler filtrasyon hızı ve
su ekstrete etme yeteneğinde bozulma
ile birlikte renal fonksiyon bozulur.
19.7.2017
16
Anemi:

Hipotiroidideki anemide 4 mekanizma rol oynar.
1-Bozulmuş hemoglobin sentezi,(Tiroksin eksikliği sonucu)
2-Demir eksikliği, (Demirin bozulmuş intestinal emilimi ile
birlikte, menoraji sonucu artmış demir kaybı sonucu)
3-Folat eksikliği, (Folik asitin bozulmuş intestinal emilimi
sonucu)
4-Pernisiyoz anemi (Vitamin B-12 eksikliği ile birlikte ekseriye
oto-immun bir hastalığın komponentidir.)
19.7.2017
17
Ayrıca:
Puberte gecikebilir,
Menstrüel düzensizlik,
Anovulasyon,
İnfertilite oluşabilir.
19.7.2017
18
Azalmış tiroid hormon düzeyi
metabolizmayı etkiler;

Total kolesterol artar,
LDL kolesterol artar ve muhtemelen
HDL kolesterolde değişiklik izlenir.
insülin rezistansı izlenebilir.
19.7.2017
19
SIKLIK:

Populasyondaki hipotiroidizm insidansı
%1-2 olarak bulunur. Bu oran 65 yaş ve
üstünde yaklaşık %10’u
bulmaktadır.Tarama yöntemleri ile her
4000 yenidoğanda 1 kongenital
hipotiroidi tesbit edilmiştir.
Erişkinlerin %10’unda Hashimoto
tiroiditinin serolojik bulguları
izlenmektedir.
19.7.2017
20

MORTALİTE/MORBİDİTE:
Gelişmiş ülkelerde, hipotiroidizme bağlı ölüm
nadirdir.

IRK:
Sadece anekdotal yayınlara dayanarak
hipotiroidizmin beyaz kadınlarda daha fazla
olduğunu söyleyebiliriz. Bu muhtemelen
araştırmaların lokalizasyonu ile ilgilidir.
19.7.2017
21
SEKS:
Premenapozal kadınlarda guatr
inceleyen çalışmalar kadın erkek
oranını 4:1 olarak saptamıştır. Diğer
çalışmalarda bayanların daha fazla
etkilendiğini göstermektedir,
oranlar 4:1 ile 19:1 arasında değişim
göstermektedir.
19.7.2017
22
YAŞ:
 Guatr,
tiroid nodülü ve
hipotiroidizm sıklığı yaş ile beraber
artmaktadır. Hipotiroidizm en çok
yaşlı populasyonda belirgindir ve
yaş ilerledikçe gelişmektedir. İleri
yaş grubu %2 ile 20 arasında
değişen oranda hipotiroidizm ile
seyretmektedir.
19.7.2017
23
Semptomlar:

Halsizlik

Enerji kaybı

Kas ve/veya eklem ağrısı veya ekstremitede
güçsüzlük

Letarji

Uykusuzluk

Depresyon

Emosyonel labilite

Unutkanlık, hafıza zayıflığı
19.7.2017
24

Konsantrasyon güçlüğü

Mental gerilik

Bulanık görme

duymada azalma

Bogazda dolgunluk hissi

Soğuk entoleransı

Kuru cilt

Saç dökülmesi
19.7.2017
25

Boğuk seslilik

Azalmış terleme
Kilo alma
İştahta azalma
Kabızlık
adet düzensizliği
Üreme yetisinde azalma
Artralji
Parestezi ve sinir sıkışma sendromları







19.7.2017
26
Hipotiroidinin Klinik Görünümü
Güçsüzlük
Şiş gözler
Unutkanlık/hafıza zayıflığı
Büyümüş Tiroid (Guatr)
gerginlik/huzursuzluk
Kısık ve boğuk ses
Depresyon
Konsantrasyon güçlüğü
İncelmiş saç/saç dökülmesi
Vucut kıllartında
azalma
Kuru cilt
19.7.2017
Devamlı kuru ve ağrılı gırtlak
Yutma zorluğu
Bradikardi
Adet düzensizliği
Kilo artışı
Soğuk intoleransı
Infertilite
Kolesterol artışı
Kabızlık
TFamily History of
Adale güçsüzlüğü/
Kramplar
27
Hashimoto’s tiroiditine daha spesifik
semptomlar:





Boğazda dolgunluk hissi
Ağrısız tiroid bezi büyümesi
Tükenme hissi
Boyun ağrısı ve boğaz ağrısı
Düşük-dereceli ateş
19.7.2017
28
FİZİKSEL:

Hipotiroidizm bulguları genellikle belli
belirsizdir ve doktor özellikle aramadığı sürece
genellikle gözden kaçabilir. Bir çok bulgu
yaşlanmanın parçası olarak görüldüğü için gözden
kaçar; halbuki saptandığında hipotiroidizm tanısı
koymak için önem arzeder.
19.7.2017
29
Ayırıcı tanı;

Hipotiroidizmin ayırıcı tanısı oldukça
geniştir. Bunun nedeni sık rastlanan
bulguların (örn, fiziksel yorgunluk,
bilişsel fonksiyonlarda bozulma, kuru
saç) nonspesifik olmasıdır.Klasik
semptomlar ve bulgular olan soğuk
entoleransı, şişkinlik, azalmış terleme ve
kaba deri etkilenmiş erişkin bireylerin %
90-97’sinde belirtilmiş iken genç
hastaların sadece % 50-64’ünde
saptanmaktadır.
19.7.2017
30
Bulgular:
 Hipotermi
 Kilo
alma
 Künt yüz ifadesi
 Kaba yüz görünümü
 Periorbital şişlik
 Yavaş hareketler
 Yavaş konuşma
19.7.2017
31
19.7.2017
32

Kaba vasıflı ses

Makroglosi

Guatr

Bradikardi

Perikardiyal effüzyon

Azalmış sistolik kan basıncı

Artmış diastolik basınç

Solukluk
19.7.2017
33

Kafa, aksiller ve/veya pupik kıllanmada kayıp

Nörolojik-Gecikmiş relaksasyon fazı ile
karakterize hiporefleksi, ataksi, diğer duruş
bozuklukları.

Kaba, kırılgan, saman benzeri saç

Kuru cilt
Gode bırakmayan ödem (miksödem)
Alt ekstremitede gode bırakan ödem
Abdominal distansiyon
Sarılık
Kabızlık





19.7.2017
34
19.7.2017
35
LABORATUAR;

Sensitif TSH hipotiroidizmi tarama ve
tanıyı doğrulama için en kullanışlı
testtir. Diğer testler, serbest T4,
FT3 tiroid antikorlar (antimikrozomal
veya antitiroid peroksidaz (anti-TPO),
ve antitiroglobulin (anti Tg) etyolojinin
belirlenmesi için yardımcı olabilir.
19.7.2017
36
 Hipotiroidizm
TSH düzeylerini
devamlı yükselten tek hastalıktır.
TSH düzeyi arttıkça, T4’ün T3’e
dönüşümü artarak, T3 düzeyi
korunur. Erken hipotiroidizm
döneminde, TSH artmıştır, T4
normal ile düşük arasında ve T3
normaldir.
19.7.2017
37
GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI:

Radyoaktif iyot uptake (RAIU) ve tiroid
tarama çalışmaları tiroidin anatomi ve
fonksiyonlarını belirlemeye yardımcı
olabilir. İlave olarak tarama soğuk ve
sıcak nodülü belirleyebilir.
Herhalükarda, RAIU ve taramalar
hipotiroidizmde yararlı degildir. Çünkü,
bu testler hipofonksiyone bezde bilgi
sağlayabilmek için, bir miktar endojen
fonksiyona ihtiyaç duyarlar.
19.7.2017
38

Boyun ve tiroid ultrasonu infiltratif
hastalıkların ve nodüllerin belirlenmesi
için kullanılabilir. Ultrason, ucuz olması,
noninvaziv olması ve tarama ile benzer
fayda temin edebilmesi nedeniyle
popülarite kazanmaya başlamıştır.
Bezde klinik olarak kayda değer
sekonder anatomik lezyon olmadıkça
hipotiroidizmde kullanımı yoktur.
19.7.2017
39
DİĞER TESTLER:

Anti-TPO antikor testi primer
yetersizlik nedeni olarak Hashimoto
tiroiditi tanısı koymak için yararlı
olabilir.
19.7.2017
40
İnce-iğne aspirasyon biyopsi:

Tiroidde nodül saptamak veya nodüler
tiroid malignite riski şüpesini doğurur.
Aspirasyon veya biyopsi endikedir.
Sitolojik olarak Hashimoto tiroiditi
gözlenebilir, fakat onun varlığı veya
yokluğu hipotiroidizm aleyhine değildir.
Hipotiroidizm TSH ve tiroid hormon
düzeylerine dayanan bir testtir.
19.7.2017
41
TEDAVİ:

Aktivite:
Hipotiroidi hastalarında genel bir hipotoni
vardır ve ligament incinmesi için risk
taşırlar. Eklemler üzerindeki aşırı güç
hasara yol açabilir. Hipotiroidizm olan
hastalar belli aktivitelerde dikkatli olmalıdır
(örn, mücadele sporlar, aşırı fiziksel efor
gerektiren işler).
19.7.2017
42

Kontrol edilmeyen hipotiroidizm varlığında,
hastalar düşük uyarılı aktivitelerde
konsantrasyon sağlamada güçlük
yaşayabilirler.

Hipotiroidizme eşlik eden reaksiyon
zamanında azalma bazı hastalarda yeterli
replasman temin edilene kadar araç
kullanımında kısıtlama anlamına gelmektedir.
19.7.2017
43
Diyet:
 Hipertiroidizme
yol açabilecek
aşırı iyot alımından kaçınma
dışında spesifik bir diyet mevcut
değildir. Vitaminler, demir
preperatları, antiasidler, kalsiyum
takviyesi, ve bazı gıdalar tiroid
hormonu emilimini etkileyebilir.
19.7.2017
44
İlaç Tedavisi:

Tedavi yetersiz hormonun sentetik T3, T4
yerine konması şeklindedir. Başlangıçta
düşük dozlar kullanılır (örn, 50 mcg T4). Doz
her 1-2 ayda 25-50 mcg T4 olarak klinik
yanıt ve laboratuar değerlerine dayanarak
artırılır. Tedavide son nokta klinik iyileşme,
T4 ve T3 düzeylerinin normalleşmesi veya
TSH’nın normal sınırlara gelmesidir (primer
hipotiroidizmde).
19.7.2017
45

Klinik fayda 3-5 gün içinde başlar ve 46 haftada plato yapar. Bilinen
kardiyovasküler rahatsızlığı olan ve
yaşlı hastalarda çeyrek veya yarım
tabletle başlayıp daha yavaş doz
artımına gitmek önerilir. Öngörülen
tam replasman dozu ile başlamak genç
ve sağlıklı kişilerde kabul edilebilir.
19.7.2017
46
Tiroid hormon replasmanı

Tiroid ekstresi (doğal tiroid) 100
yıldan daha uzun süredir
kullanılmaktadır, levotiroksin (sentetik
T4) 50 yıldan daha uzun süredir
kullanılmaktadır.
Bir çok hasta, ciddi hipotiroidizm
formları (örn, miksödem koması)
dışında ayaktan tedavi
edilebilmektedir.
19.7.2017
47

Gereğinden daha fazla replasman
yapılan hastalarda taşiaritmiler,
nadiren tiroid fırtınası izlenebilir.

Tiroid hormonun oral formlarını
alamayan yatan hastalar için T4’ün
intravenöz formları mevcuttur..
19.7.2017
48
19.7.2017
49
Cerrahi:

Cerrahi hipotiroidi tedavisinde nadiren
gerekmektedir ve daha çok
hipertiroidi tedavisinde yeri vardır.
Cerrahi trakeo-ösofageal fonksiyonu
bozan büyük guatr için endikedir.
19.7.2017
50
PREVANSİYON:

Bir çok endokrinolog hala 60 yaş ve
üstünün düzenli taranmasını önerir,
bununla beraber analizler en fazla kost
effective stratejinin 35 yaş ve üstü
erişkinlerin TSH taraması olduğunu
göstermektedir. Endokrinologlar
genellikle TSH testini, semptomlar ve
fizik bulgular tiroid hastalığını
düşündürüyorsa önermektedir.
19.7.2017
51

Yüksek riskli grupların taranması tip 1
DM veya romatoid artrit gibi otoimmun
hastalıkların varlığında önerilmektedir.
Aynı zamanda birinci derecede
akrabalarında tiroid hastalığı olanları
ve boyun bölgesi tiroid dışı kanserleri
için radyoaktif tedavi alan hastaların
taranması önerilmektedir.
19.7.2017
52

Diğer taranması gereken hastalar
trigliserid ve total kolesterol düzeyleri
artmış olanlar, hipotiroidizm ve
postpartum tiroidit hikayesi olan
bayanlar ve aritmi ve konjestif kalp
yetmezliği olan bayanlar.
19.7.2017
53

Yenidoğanların T4 yetmezliği yönünden
taranması kuvvetle tavsiye
edilmektedir. Tarama, kretenizm tanı
ve tedavisindeki gecikmenin önüne
geçeceği için kuvvetle önerilmektedir.
19.7.2017
54
KOMPLİKASYONLAR

Beyin gelişiminin çoğu ilk iki yıl içinde
olduğu için, tedavi edilmemiş
hipotiroidizm çocukta geri dönüşümsüz
mental geriliğe yol açacaktır. Daha ileri
yaştaki çocuklar MSS hasarından
korunmuş olsalarda, fiziksel olarak
kemik gelişim geriliği gösterirler. Aynı
zamanda dental gelişim geriliği ve
erupsiyon gösterirler.
19.7.2017
55
 Agresif
tiroid hormon replasmanı
daha önceden kalp hastalığı (örn,
anjina, atrial aritmiler, myokardiyal
enfarktüs, KKY, koroner arter hastalığı)
olan kişilerde kardiyak
fonksiyonları bozabilir. Bu
hastalarda küçük başlangıç dozları
kullanmak ve kademeli artışa
gitmek gerekmektedir.
19.7.2017
56

Hormon tedavisi başladığında görüşün
geçici olarak bozulabileceği
hatırlatılmalıdır. Nadiren pseudotümör
serebri görülebilir. Depresyondaki
hastalarda mani izlenebilir. Ciddi
psikolojik rahatsızlığı olan hastalarda
psikoz alevlenebilir.
19.7.2017
57
PROGNOZ:

Yetersiz tedavi hastalıkta ilerleme ve
semptomların kademeli olarak kötüleşmesine
ve daha fazla metabolik bozulmaya yol
açabilir.

3 yaşının üzerindeki çoğu hastada, tiroid
hormon replasmanı ile hipotiroidizm semptom
ve bulguları geriler. İyileşme tutulan dokunun
metabolik hızına bağlıdır, örneğin cildin
metabolizması yavaş olduğu için pretibial
miksödem gibi durumlar daha geç iyileşir.
19.7.2017
58
 Diğer
hastalık bulguları, örneğin
otoimmun doku değişiklikleri altta
yatan hastalığa bağlıdır ve düzelme
göstermez. Tedavi ile dolaşımdaki
lipid değerleri orta derecede
düzelme gösterir. Bu da koroner
arter hastalığında azalmaya yol
açar.
19.7.2017
59
19.7.2017
60