tad ve koku duyusu bozuklukları

TAD VE KOKU DUYUSU BOZUKLUKLARI
TAD DUYUSU VE BOZUKLUKLARI
Tad, genel anlamda ağız içerisinde eriyik haldeki stimulusları fark etme ve tanıma anlamına
gelmektedir. Tad alma duyus ilk olarak tad cisimcikleri tarafından algılanır. Tad cisimcikleri dil,
yumuşak damak, epiglot, farenks ve larinkste bulunur. Her bir tad cisimciği 40-50 tad
hücresinden oluşur. Ortalama 10 günlük ömürleri olan tad hücreleri, destek hücrelerce mitotik
bölünme ile yenilenir. Tad cisimcikleri, papillalarla ilişkilidir. Tad cisimcikleri, dört tip tad alma
papillasının epitel yüzeyinde geniş olarak yer alırlar.
1. Fungiform papillalar; dilin 2/3 ön kısmında bulunurlar. Chorda tympani tarafından inerve
olunurlar.
2. Filiform papillalar; Tüm dil sırtına yayılmış keratinize strüktürlerdir ve tad alma
fonksiyonları yoktur.
3. Sirkumvallat papillalar; terminal sulkusun önünde V şeklinde yerleşirler. her biri hendek
gibi siperlerle çevrilmişlerdir. Tad alma tomurcuklarından zengindirler.
4. Palatal papillalar; sert damak-yumuşak damak bileşkesinde bulunurlar. Sayıları 5-20
civarındadır. Genelde sadece tad alma reseptörleri içerirler.
Dilin 2/3 ön kısmında yerleşik tad tomurcukları fasial sinirin korda timpani dalı ile, 1/3 arka
tarafta yerleşik tad tomurcukları ise Glossofarengeal sinirin lingual dalı ile inerve olurlar.
Yumuşak damakta yerleşik tad cisimcikleri fasial sinirin superfisial dalı ile, epiglotta yerleşik
cisimcikleri ise vagal sinirin superior laringeal dalı ile inerve olurlar. 10. kranial sinir muhtemelen
epiglotitis ve yukarı larinks, 11 ve 10. kranial sinir de larinksteki tad tomurcuklarını inerve eder.
Dil ve oral kavitede trigeminal sinirin serbest uçları da bulunmaktadır. Genikulat ganglion,
superior petrozal ganglion, nodozal ganglion, nükleus solitarius (medulla da), ipsilateral
parabrakial nükleus (pons ta), nükleus arkus (talamus ta) ve parietal ve ön korteks nöral yolları
ve merkezleri oluşturur.
•
Ekşi tadı asitler oluşturur ve dilin orta kısmının yan kenarlarınca algılanırlar.
•
Tuzlu tad, iyonize tuz ile oluşur. Dil ucunun kenarları daha duyarlı olmakla beraber dilin
tüm kenarları boyunca algılanır.
•
Acı tadı alkaloidler, kinin, nikotin, striknin oluşturur. Dil kökünün kenarları duyarlıdır.
•
Tatlı algıyı şeker, glikol, aldehitler, ketonlar, aminler, ester, aminoasitler, sulfonik asitler,
halojen grubu asitler, berilyum ve inorganik kurşun tuzları oluşturur. Dil ucu tarafından
algılanır.
Tad alma bozuklukları, bozukluğun durumuna göre adlandırılır;
•
Disguzi: Tad alma duyusundaki bozukluğun genel adı
•
Meteroguzi; yiyecek ve içeceklerden farklı tad alma
189
•
Aguzi; tad alma duyusunun tamamen kaybolması
•
Hipoguzi; tad alma duyusunun keskinliğinin azalması
•
Kakoguzi; daha önce güzel tad alınan stimuluslardan hoşa gitmeyen, kötü tad alınması
•
Fantoguzi; tad stimulasyonu olmadan tadın algılanması.
Etiyoloji
Tad algılanması çeşitli nedenlere bağlı bozulabilir;
1. İnfgeksiyöz hastalıklar;
Bakteriyal enfeksiyonlar
Viral enfeksiyonlar
Viral hepatit
Mikotik enfeksiyonlar
Riketsiyal enfeksiyonlar
Mikroflarya enfeksiyonu
2. Granülomatöz hastalıklar
Sarkoidoz
Wegener granülomatozis
3. Nörolojik hastalıklar
Multiple sklerozis
Myastenia gravis
Ailevi distonomi tşp 1-2
Bell paralizisi
Meningiom ve diğer tümörler
4. metabolik sorunlar
Hipotiroidi
Addison
Panhipopitüitarizm
Cushing
Akromegali
Çinko eksikliği
Bakır eksikliği
B12 vitamin eksikliği
Siroz
5. Farmakolojik ajanlar
Antibiyotikler
Antineoplastikler
Tranklizanlar
Asetil sulfosalisik asit
Aminoasitler
Penisilamin
190
Adrenal steroidler
Griseofulvin
6. Radyoterapi
7. Genetik sorunlar
Kretenizm
Pankreas kistik fibrozisi
Serebrofasial hipoplazi
psödohipoparatroidizm
8. Çevresel faktörler
Sigara
Pipo
Takma protezler
Sıcak gıda ve sıvı alma alışkanlığı
Kimyasal ajanlara sık maruziyet
9. Fizyolojik olaylar
Gebelik
Mensturasyon
10. Diğer
Yetersiz gıda alımı
Retinitis pigmentoza
Anestezi
Postoperatif dönem
Sjögren sendromu
Tedavi
Tad bozukluğunun tedavisi nedene yöneliktir. Fizyolojik nedenlere bağlı (gebelik gibi) tad
bozukluğu düşünülüyorsa o fizyolojik dönemin geçmesini beklemek yeterli olacaktır. Eksik
maddeye bağlı tad bozukluklarında (çinko ve bakır eksikliği, B 12 hipovitaminozu gibi) o
maddenin replasmanı, hormonal yetersizlikte (hipotitoidizm gibi) gerekli tedavi yeterli olacaktır.
Enfeksiyöz nedenler varsa mutlaka tedavi edilmeli, sigara içimi gibi çevresel faktörler ile
mücadele
edilmelidir.
Hastadan
ilaç
kullanım
öyküsü
alınıyorsa
kullanılan
ilaçların
değiştirilebiliyorsa değiştirilmesi, metabolik ve nörolojik sebeplerin tedavi edilmesi gerekir.
191
KOKU DUYUSU VE BOZUKLUKLARI
Nasal mukoza regio olfactoria ve regio respiratoria olmak üzere iki kısma ayrılır. Koku duyusu
ile ilgili olan kısım, üst konka hizasından çekilen çizginin üst kısmında kalan regio olfactoriâ dır.
Regio olfactoria, septumun üst I /3 üst kısmı, üst konka ve bunun üstünde kalan kısım ile nasal
çatıyı içerir. Buradaki epitel duyu epiteli karakterindedir. Bu duyu epitelinde 4 tür hücre
mevcuttur:
1. Olfaktuar Hücreler: Reseptör hücreler de denilen bu hücreler insanda yaklaşık 50 milyon adet
bulunmaktadır. Bu hücrelerin aksonları 15-20 lif halinde n. olfactorius'u oluştararak lamina
cribrosadan geçtikten sonra bulbus olfactoriusa ulaşırlar. Hücre yüzeyinde silyalar mevcuttur.
2. Mikrovillüslü Hücreler: Olfaktuar hücrelerin 1/10'u kadar sayıdadırlar. Fonksiyonlan tam
olarak bilinmemekle beraber kemoreseptör oldukları düşünülmektedir.
3. Supporting (Sustentaculer, Destek) Hücreler; Olfaktor hücreleri birbirinden ayınrlar.Aksiyon
potansiyeli taşımadıkları için koku iletiminde rol oynamazlar.
4. Basal hücreler: Stem hücre görevini yaparlar. Zarar gören reseptör hücrenin yenilenmesini
sağlarlar. Bu yenileme siklüsü yaklaşık 30-40 gün sürer.
Regio olfactoriada bulunan Bowman guddeleri, mukus salgılar ve bu mukus epitelin üzerini
örter.Bowman guddeleri ve suppoıting hücrelerin içerdiği pigment granülleri regio olfactoriâ nın
sarımsı rengini verir.
Regio olfactoriadaki olfaktuar hücrelerin (bipolar hücreler) aksonlan I5-20 lif halinde n.
olfactorius'u olutturarak lamina cribrosadan geçerler. Ön kranyal fossada frontal korteksteki
bulbus olfactoriusa ulaşırlar. N. olfactorius, bulbus olfactoriustaki mitral hücrelerle sinaps yapar.
Mitral hücreler koku yollarının ikinci nöronlarını oluştururlar. Bu hücrelerin aksonları ise traktus
olfactorius lateralis ve medialis'i olutturarak koku merkezlerine giderler. Koku merkezleri oldukça
komplekstir ve olfaktuar tüberkül, prepyıiform korteks, amygdaloid nükleus, aııteriör olfaktuar
nükleus ve enterhinal korteks gibi yapılardan oluşur. Bu merkezler ayrıca yiyecek alımı, ısı
regülasyonu, uyku siklüsleri, görme, işitme, tat fonksiyonları ile ilgili stimülasyonlarda alırlar.
Koku stimülasyonları bu merkezlerden sonra hipokampus, hipotalamus ve limbik sistemin diğer
bölgelerine giderler.
Koku duyusunun oluşabilmesi için ortam havasının regio olfactoria'ya ulaşması gerekir. Normal
solunum sırasında havanın az bir kısmı bu bölgeye ulaşır. Ancak kuvvetli burun çekilmesi
sırasında
hava
nasal
kavitenin
üst
kısımlarına
daha
çok
ulaşır.
Kokulu maddeler havada oluşturdukları partiküller sayesinde regio olfactoria tarafından
farkedilirler. Bu partiküllerin ayırdedilmesi konusunda değişik teoriler üretilmiştir. Kokunun
farkedilmesinin havadaki molekülün eriyebilirliğine, moleküler ağırlığına, şekline, penetre olduğu
192
bölgeye bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Son yıllarda olfaktuar mukozada d Proteini adı verilen ve
koku moleküllerini taşıyan bir protein bulunmuştur. G proteininin yetersizliğinin mevcut olduğu
tip l-a psödohipoparatiroidizm'de koku duyusu da bozulur.
Koku Duyusunun Değerlendirilmesi
Koku duyusunun değerlendirilmesine yönelik yapılan testlerin çoğu subjektiftir: Bu testlerden
bazıları şunlardır:
Dilüsyon testleri: Kokulu madde hava veya sıvı içeren bir tüp içine konarak hastaya koklatılır
Hasta kokuyu duymuyorsa kokulu madde oranı arttınlır Hastanın hangi miktardan itibaren
kokuyu aldığı not edilir. Karşılaştırma amacıyla normal kişilerin koku alma eşikleri belirlenebilir.
Her iki taraf ayrı ayn değerlendirilmelidir.
Olfaktuar Spektrogram: Genel olarak bilinen kokular sıvı içinde çözünmâş halde kaplara
yerleştirilir. Enjektör ve burun ucuna yerleştirilen tüp aracılığı ile bu kokulu maddeyi içeren hava
burun içine verilir. Hastanın kap içinde ne miktarda kokulu madde varken, hangi kokuyu
alabildiği not edilir. Hem eşik belirleme hem kokuyu ayırdetme testidir.
Butanol Etik Testi: Bir şişeye su, bir şişeye de su içinde butanol konur. Hastadan hangisinin
kokulu olduğunu ayırdetmesi istenir. Ayırdedemedikçe butanol miktarı artırlır. Kokulu şişeyi
ayırdettiği zaman, arttırım yapılmadan tekrar sorulur. Yine bilirse eşik değer olarak belirlenir.
Eşik değerler normal kişilerle karşılaştırılır.
Bu koku testlerini uygularken buruna verilen havanın sabit basınç, sabit hız ve sabit ısıda
olmasını
sağlayan
aletlerle
daha
güvenilir
sonuçlar
elde
edilir.
Koku
duyusunun
değerlendirilmesinde bazı objektif testlerde geliştirilmiştir. Ancak bunlann klinik uygulanabilirliği
düşüktür. Bu testerden elektroolfaktogram'da regio olfactoria üzerine bir elektrot yerlettirilir. Eğer
reseptör hücreleri uyarılırsa negatif bir dalga oluşur. Elektroolfaktogram, olfaktuar mukoza
hastalıklarını santral hastalıklardan ayırmaya yarayan tek yöntemdir. Bir diğer objektif testte,
koku uyarılır beyin sapı potansiyelleridir Bu testte perkutanöz olarak yerleştirilen elektrotlar
yardımı ile kokulu maddelere karşı beyin sapı potansiyelleri ölçülür Yapılan çalışmalarda kokulu
uyarana karşı 150 ve 350 ms'de ortaya çıkan iki potansiyel elde edilmiştir. Ayrıca kokulu
uyarana
karşı
elektroensefalografi
sonuçlarındaki
değişiklikler
belirlenebilir.
Koku testleri hastanın yaşından etkilenir. Çocuklarda ve yaşlılarda test sonuçlan daha subjektif
olur. Kokulu maddelere karşı adaptasyon da, bu testler sırasında sorun yaratabilir. Genellikle 15 dakika arasında kokuya karşı önemli bir adaptasyon gelişir. Kadınlarda ovulasyon döneminde
daha iyi koku alınırken, menstrüasyon sırasında koku duyusu azalır.
Koku Bozuklukları
Koku bozuluklarını incelerken bazı terimler kullanılır
193
Anosmi: Koku duyusunun tamamen kaybolmasıdır: Parsiyel anosmi'de bazı kokulara karşı
spesifık anosmi de bir kokuya karşı kaybolmuştur.
Hiposmi: Koku duyusunun azalmasıdır. Bu da parsiyel veya total olabilir.
Hiperosmi: Koku duyusunun normal kişilere göre artışıdır. Anosmi ve hiposmi gibi total, parsiyel
veya spesifık olabilir.
Phantosmi: Hiç kokulu uyaran olmadığı halde koku algılamak
Parosmi: Mevcut kokuyu yanlış algılamak
Kakosmi: Kokuları kötü koku şeklinde algılamak.
Koku duyusunun bozuklukları da iletimtipi ve sensörinöral olmak üzere ikiye ayrılır Koku
partiküllerinin olfaktuar mukozaya ulaşmasını engelleyen patolojiler iletim tipi, olfaktuar sinir ve
sonraki koku yollarının patolojileri ve sensörinöral tip koku bozukluğu oluşturur. Bu koku
bozukluklan çeşitli nedenlere bağlı olabilir En sık görülen sebepler şu şekildedir.
Obstrüktif Burun ve Sinüs Hastalıklan
Hava akımının regio olfactoria'ya ulaşmasını engelleyen obstrüktif patolojiler koku duyuşunun.
azalmasına veya kaybolmasına neden olabilir. Bu patolojiler arasında septum deviasyonu,
nasal polip, ileri derecede ödemli mukoza, tümörler. sayılabilir. Bu hastalarda olfaktuar epitel
sağlam olduğu için, obstrüktif patolojiler düzeldiğinde koku duyusu geri döner. Burnun üst
kısımlarını tutan polip ve ödem durumlannda burun muayenesi normal olmasına rağmen, koku
duyusu bozulmuş olabilir. Ancak travmaya bağlı kemik ve kıkırdak anomalilerinin koku
duyusunu tamamen bozması, çok nadirdir.
Obstrüktif hastalıkların teşhisi genellikle anamnez ve fızik muayene ile konur. Ancak bazen CT
gerekebilir. Bu .hastalıkların tedavisi Spesifik olarak yapılır.
Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları
Üst solunum yolu infeksiyonları sırasında burun tıkanıklığı ve koku bozukluğu mevcuttur. Ancak
.nasal hava yolu açıldıktan sonra 1-3 gün içinde koku duyusu düzelir. Bazen nasal hava yolu
açılsa da hastaların küçük bir yüzdesinde koku bozukluğu devam eder. Bunun kesin nedeni belli
değildir. Ancak olfaktuar mukoza seviyesinde nöron hasarına bağlı olduğu düşünülmektedir.
ÜSYE sonrası koku.bozuklukları devam eden hastalar genellikle 4 -6. dekattadırlar ve % -70-80.
oranında kadındırlar. Bu, kadınlann daha çok ÜSYE geçirmelerine bağlanabilir: Hastaların
endoskopik ve CT bulgulan genellikle normaldir Koku testlerinde,hiposmi veya anosmi saptanır.
Hastaların olfaktuar epitellerinin histolojik incelemesinde olfaktuar hücrelerin azaldığı veya
kaybolduğu görülür.
194
Kafa Travması
Kafa travması geçiren hastaların % 5-10'unda koku.duyusu kaybı görülebilir. Bu kaybın derecesi
genellikle travmanın şiddetiyle doğru orantılıdır. Ancak minör travmalar bile total anosmiye
neden olabilir: Travma sonrası koku kaybının nedeni tam olarak anlaşılamamıştır ancak en
çok.olfaktuar sinir liflerinin lamina cribrosa'da gerilmesi veya kopmasına bağlı olduğu düşünülür.
Frontal travmalar koku kaybının en sık sebebidir. Bununla beraber oksipital travmalar daha çok
total anosmi yapar: Koku bozukluğunun ortaya çıkışı genellikle travmadan sonra hemen ya da
saatler içinde görülür. Olfaktuar.hücreler yenilenebildiği için bazen düzelme görülür: Ancak bu
çok nadirdir. Çünkü aksonlar bulbus olfactorius'a ulatamazlar. '
Yaşlanma
Yaşlı kişiler, koku bozukluğuna neden olan diğer sebeplere daha çok yakalanabildiği gibi
sadece yaşlanma süreci ile ilgili olarak da koku bozukluğu görülebilir. Altıncı dekattan sonra
koku alma yeteneği, erkeklerde daha hızlı olmak üzere azalır. Alzheimer Hastalığı ve Parkinson
Hastalığı: yaşlılarda demansla ilgili olarak koku bozukluğu gösteren iki hastalıktır.
Toksinlere Maruz Kalma
Bazı kimyasal maddelerin olfaktuar mukozaya zarar verdiği bilinmektedir. Bunların bir kısmı
geçici koku bozukluğuna yol açarken bir kısmı da kalıcı hasar yapar. Hasarın derecesi, toksinin
konsantrasyonuna, toksisitesine ve maruz kalma süresine bağlıdır. Benzen, formaldehit,
hidrazin, boya maddeleıi bu tür hasara yol açabilir.
Konjenital Koku Bozukluklan
Konjenital koku bozukluğu olan kişiler 8 yaş civarında çevresindekilerin birşeyler hissettiğini
farkederler ve bu şekilde koku bozukluğunun. farkında olurlar. Seyrek görülen konjenital
bozukluklar, olfaktuar epitel veya bulbus olfactoriusun dejenerasyon ya da atrofisine bağlı
olabilir. Konjenital anomalilerin en iyi bilinen tipi Kallman Sendromu dur Bu sendromda koku
bozukluğu dışında renal anomaliler, kriptoşidizm, sağırlık, fasial anomaliler ve diabet bulunur.
Tümörler
Hem intranasal hem de intrakranyal tümörler koku bozukluğuna yol açabilir. İntranasal tümörler
genellikle obstrüktif etki yaparlar. İntrakrariyal tümörlerden meningiom, hipofiz tümörleri, gliom
olfaktuar yapılara zarar verebilirler. Tümöral lezyonlarda koku bozukluğu genellikle tek taraflıdır.
Frontal lob tümörlerinde görülen ve ipsilateral optik atrofi, ipsilateral anosmi, kontralateral papil
stazı ile karakterize sendroma Foster-Kennedy Sendromu denir.
Diğer Sebepler
Koku bozukluklarına yol açan diğer sebepler arasında depresyon, şizofreni, alkolizm gibi
psikiyatrik hastalıklar, metronidazol, amfoterisin B, captopril, etakrinik asit, kodein gibi ilaçlar;
195
rinoplasti, ön kafa tabanı cerrahisi, total larenjektomi gibi cerrahi müdahaleler sayılabilir. Total
larenjektomideki koku bozukluğunün nedeni havanın burundan geçmemesidir
İdiopatik Koku Bozuklukları
Tüm araştırmalara rağmen hastaların önemli bir kısmında koku bozukluğunu nedeni bilinemez.
Bunların genelde genç veya orta yaşlı erişkinler olduğu ileri sürülmüştür.
Teşhis Yöntemleri
Koku bozukluğu şikayeti ile başvuran bir hastanın değerlendirilmesinde en önemli yöntem
anamnez ve fizik muayenedir. Anamnezde koku bozukluklarının ortaya çıkış zamanı, şiddeti,
hangi kokulara karşı oluştuğu, travma, ÜSYE, ilaç kullanımı gibi etyolojik nedenler
araştırılmalıdır Fizik muayenede obstrüktif nedenler araştınlır ve her iki taraf için koku testleri
uygulanır. CT ve MRI; nasal kavite; paranasal sinüs ve koku yollarının incelenmesi için
kallanılabilir. Olfaktuar mukoza biopsisi nadiren uygulanır.
Tedavi
Koku bozukluklarının tedavisi sebebe yönelik olarak yapılır. Obstrüktif rıedenlerle oluşan koku
bozukluklan, bu obstrüksiyonun düzelmesiyle oıtadan kalkan ÜSYE sonucu 1 ~3 günde
düzelmeyip devam eden koku bozukluklarının bir kısmı 3-6 ay içinde düzelir: Ancak spontan
düzelmeyenler için spesifik bir tedavi yöntemi yoktur Kafa travmalarına bağlı vakaların yaklaşık
% 20'si 3 ay-1 yıl içinde düzelebilir ancak düzelmeyi sağlayacak bir tedavi yöntemi
geliştirilememiştir. Toksin ve ilaçlara bağlı koku bozukluklannın tedavisi bu ajanlann
kesilmesidir. Yaşlanma ve konjenital anomalilerle ilgili koku bozuklukları da tedavi edilemez.
196