Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi (338-345) PDF
advertisement
Arun F. Öç B. Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi 2013;1(4):338-345 PEDİATRİK GÖZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ ANESTHESIA FOR PEDIATRIC OCULAR SURGERY Funda Arun, 2Bahar Öç 1 Beyhekim Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Konya Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD., Konya 1 2 Yazışma Adresi Özet Dr.Funda ARUN Beyhekim Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Selçuklu KONYA Erişkinlerde uygulanacak göz cerrahisinde lokal anestezi yöntemleri, genel anesteziye oranla daha sık uygulansa da çocuklar söz konusu olduğunda, hastanın hareketsiz hale getirilmesi ve uygun cerrahi koşulların sağlanması için genel anestezi uygulamaları ön plana çıkmaktadır. Operasyon öncesi hazırlık ebeveynlerin ve uygunsa çocuk hastanın anestezi süreci ile ilgili bilgilendirilmesi ile başlar. Bebek ve çocuklarda çok çeşitli endikasyonlarla oküler ve ekstraoküler cerrahi uygulanmaktadır. Çeşitli oftalmolojik patolojiler nedeniyle yapılacak cerrahi girişimlerde uygulanacak anestezi yönetiminin de farklı olması gerekmektedir. Bu derleme pediatrik göz cerrahisi anestezisinde öne çıkan özellikleri içermektedir. E-posta: [email protected] Tel : 0-(532) 749 45 42 Faks : 0-(332)241 60 65 Anahtar Kelimeler Pediyatrik göz cerrahisi, anestezi ABSTRACT Although local anesthesia techniques may be done more often than general anesthesia in adult ocular procedures, when the pediatric patients considered, general anesthesia techniques take over to guarantee satisfactory surgical conditions and make the patient immobile. Preoperative evaluation starts with informing parents and the child if available regarding anesthetic process. In infants and children, ocular and extraocular surgeries are performed in a wide variety of indications. Anesthetic method to be applied in surgical operations that performed due to miscellaneous ophthalmologic pathologies should have different aspects. This review presents the outstanding of pediatric ocular surgery anesthesia. Key Words: Pediatric ocular surgery, anesthesia GİRİŞ Bebek ve çocuklarda yapılan göz ameliyatları endikasyonları arasında nazolakrimal kanal tıkanıklığı, şaşılık, konjenital ya da edinsel katarakt, delici göz yaralanmaları, göz tansiyonu, prematüre retinopatisi ve intraoküler/intraorbital tümörler sayılabilir. Bu derlemede literatürdeki güncel bilgiler ışığında, çocuk hastalarda çeşitli oftalmik patolojiler nedeniyle yapılacak göz cerrahisinde uygulanacak anestezi yönetimi ve özellikleri irdelenmiştir. Anestezi Öncesi Değerlendirme ve Hazırlık önemli aşamalardan birisidir. Göz cerrahisi uygulanacak çocuk hastaların büyük bölümü ASA I veya ASA II olduğundan günübirlik hasta olarak kabul edilirler. Yetişkinler için sedasyon eşliğinde ya da sedasyon olmaksızın lokal anestezi tercih edilse de, çocuklarda küçük oftalmolojik incelemelerde dahi kooperasyon güçlüğü yaşandığından çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Gözdeki problem bir kromozomal bozukluğun veya metabolik bir hastalığın parçası ise tercih edilecek anestezi yöntemi çeşitli özellikler içerirken, nazolakrimal kanal darlığı veya travmatik göz yaralanması ile başvuran çocuklarda sıklıkla başka bir sorun görülmemektedir ve genellikle rutin genel anestezi yöntemleri dışına çıkılmaz. Preoperatif anestezi değerlendirilmesi klinik pratikteki en Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345 338 Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B. Çocuklarda anestezi öncesi dönemin yönetimi zordur. Ameliyathaneye alınacak pediatrik hastalarda başlıca sorunlardan biri ayrılık anksiyetesidir. Çocuk ve ailesi ile sıcak bir ilişki kurmak ve endişeleri giderici açıklamalar yapmak, çocukların operasyon öncesi psikolojik olarak hazırlıklarını kolaylaştırsa da premedikasyon uygulanması gereklidir. Çocuklarda günübirlik cerrahi girişimlerde ideal premedikasyon, anksiyeteyi azaltmalı, aileden ayrılmayı kolaylaştırmalı ve derlenmede uzamaya neden olmamalıdır.1 İntramusküler uygulamalar gibi parenteral uygulamaların sedasyon etkinliği % 100’e yakındır fakat çocukların enjeksiyona maruz kalması istenilen bir durum değildir. Gastrointestinal sistemden premedikasyon ajanının emilimi uzun zaman alabildiği gibi, etkisinin başlama süresi kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Fakat çocuk hastalarda uygulamanın kolay ve çocuk tarafından kabul edilebilir olması peroral ya da intranazal yoldan verilebilecek bir ilacın tercih edilmesine neden olur.2 Bu durumda premedikasyon için sıklıkla benzodiazepinlerden midazolam tercih edilir. Midazolam anesteziden derlenmeyi uzatmadığı gibi hastaneden çıkış süresini de etkilemez.3 Kıvamlı olmayan ve şeker içermeyen berrak sıvılar tüm yaş gruplarında 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. %100 sorunsuz elektif cerrahi uygulanacak hastaların anestezi indüksiyonundan 3 saat hatta 2 saat öncesine kadar su ya da diğer berrak sıvıların içilmesine izin verilmelidir. Tüm yaş gruplarında katı besinler cerrahiden en az 6 saat önce alınmış olmalıdır. Kontrast maddelerin kullanımı varlığında ise 1 saat süre yeterlidir. Anestezi indüksiyonundan 1 saat önce oral premedikasyon bir miktar suyla birlikte alınabilir. Bebeklik döneminde operasyondan öncesi anne sütü alımı 4 saat, hayvansal kaynaklı süt 6 saat ve bebek maması 6 saat önce kesilmelidir. Yenidoğanlarda ise anne sütü alımının sağlıklı çocuklar için 3 saat öncesinde kesilmesi yeterli olsa da eşlik eden hastalıkları olan ve yoğun bakımda takip edilen yenidoğanlarda bu süre daha uzun tutulmalıdır. Yenidoğan döneminde oral alımın olmaması durumunda gelişebilecek hipoglisemiyi ve buna bağlı komplikasyonların engellenebilmesi için iki strateji takip edilebilir. Yenidoğanın beslenmesini takiben nazogastrik sonda ile uygun negatif basınç ile mide boşaltılabilir ya da intravenöz yolla preoperatif uygun sıvı verilerek yenidoğan hipoglisemiden korunabilir. Tercih edilecek sıvı %10 dekstroz (4 ml/kg/saat) olarak önerilmektedir. Gerektiğinde bu periyotta kan glukoz düzeyi takip edil- Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B. melidir. Genel Anestezi Yönetimi Hastanın yüzü tamamen steril örtülerin altında kalacağından havayolu güvenliğini sağlamak önemlidir. Göz muayenesi gibi basit ve kısa süreli işlemler için yüz maskesi aracılığıyla spontan ventilasyonu etkilemeyecek şekilde yapılan anestezi genellikle yeterlidir. Fakat bazen işlemi yapan doktorun serbest erişimine izin vermek için bir laringeal maske kullanmak gerekebilir. Laringeal maske aynı zamanda lazer cerrahisi ya da probing (nazolakrimal kanal açıklığını sağlama tekniği) gibi kısa cerrahi işlemler için de yeterlidir. Göziçi cerrahi prosedürlerde mutlak göz hareketsizliği gereklidir. Bu nedenle spontan solunumun devam ettiği anestezi uygulamalarında göz kasları paralize edilir. Endotrakeal entübasyon gereken durumlarda fleksible tüp kullanmak, cerrahın serbest bir alanda çalışmasına yardımcı olur. Birçok göz cerrahisinde peroperatif olarak sikloplejik ve midriyatik ajanlar kullanılarak pupil dilate edilmektedir. En sık kullanılan ajanlar % 1 siklopentolat, % 0.5-1 tropikamid ve % 2.5 fenilefrindir. Normal şartlarda preoperatif dönemde yapıldıkları halde pupil yeterince dilate olmamışsa ameliyathanede tekrar dozları yapılabilir. Bu ajanlar genellikle iyi tolere edilirler ancak nazolakrimal kanaldan burun mukozası yoluyla sistemik dolaşıma geçerek ciddi sistemik yan etkilere yol açabilirler. Geçici hipertansif ataktan pulmoner ödeme kadar uzanan vakalar bildirilmiştir.4 Uygulama öncesi anestezi uzmanına ani bir komplikasyon durumunda gerekli önlemleri alması için mutlaka bilgi verilmelidir. ÖZELLİKLİ KLİNİK DURUMLAR Göz Muayenesi Günübirlik hasta olarak kabul edilen çocuklarda kooperasyon güçlüğü nedeniyle sedoanaljezi yeterli olmayacağı için genel anestezi tercih edilir. Rutin aralıklarla muayeneye gelen takip hastalarında ajitasyon sıktır ve genellikle premedikasyon yapmak gerekir. İntraoküler Basınç Ölçümü Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345 339 İntraoküler basınç ölçümü (İOB) tanısal amaçla ya da tedaviye yanıtı görmek için yapılır. Normalde 12- 20 mm Hg olup gün içinde 2-3 mmHg değişiklikler gösterebilir. İOB, hümor aköz ve koroid hacminden, santral venöz basınç değişikliklerinden ve ekstraoküler kas tonusundan etkilenir. Öksürme, kusma ve geğirme de İOB’ı kısa süreyle ama şiddetli bir şekilde yükseltir. Çocuklarda konjenital olarak İOB yüksek seyredebilir ve bu durum konjenital glokom olarak isimlendirilir. Konjenital glokom, trabeküler ağdaki gelişim anomalisinden hümor aközün gözden drene olmaması sonucu oluşur. Genellikle ilk 3 yaş içerisinde, yükselmiş İOB, normalden büyük gözler ve bulanık görünümlü kornea tabakası ile karakterizedir. Olguların % 75’inde her iki gözde birlikte görülmekte, erkeklerde kızlara göre daha sık rastlanmaktadır. Konjenital glokomun klasik üç belirtisi gözlerde sulanma, fotofobi (ışık hassasiyeti) ve blefarospazmdır (göz kapaklarını sıkma).5 Tedavisi cerrahi olan bu hastalıkta hümor aközün drenajını sağlamak amacıyla goniotomi, trabekülotomi veya tüp cerrahisi uygulanmaktadır. Dirençli vakalarda lazer kullanılarak siliyer cisim dekstrüksiyonu ile hümor aköz sentezi azaltılmaktadır. Konjenital glokomda erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Yeni doğan uzmanlarının, pediatristlerin ve ebeveynlerin farkındalığı prognoza doğrudan etki eder. Kooperasyon güçlüğü nedeniyle bu hastaların muayeneleri genel anestezi eşliğinde yapılır. Kraniofasiyal anomaliler, kromozomal trizomiler veya diğer sendromların eşlik etmesi hastanın anestezi yönetimini değiştirebilmektedir.6 Birçok anestezik ajan, benzodiazepinler ve opioidler de dahil olmak üzere, İOB’ı düşürür ve hastanın yüksek İOB bulgusunu maskeler.7 Ketaminin önceki yıllarda bilinen İOB’ı yükseltici etkisi yapılan son çalışmalar sonucunda tartışmalı hale gelmiştir. Bazı çalışmalarda ketaminin İOB’ı düşürdüğü tespit edilmiş, bazı çalışmalarda ise benzodiazepinlerle yada opioid ajanlarla premedikasyon yapıldıktan sonra uygulanan ketaminin İOB’da bir değişikliğe neden olmadığı bulunmuştur.8 Ketaminin intramusküler yada intravenöz kullanımı çocukta enjeksiyon nedeniyle rahatsızlık hissi uyandırır. Ayrıca ketamin, trakeal sekresyonları arttırdığı için anestezistler tarafından çok da tercih edilmemektedir. Alternatif olarak yüz maskesi ile sevoflouran inhalasyonu anestezi yöntemi tercih edilir. Hastada sadece İOB ölçümü yapılmayacaksa, ölçüm Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345 340 indüksiyon sırasında laringeal maske ya da entübasyon uygulanmasından önce yapılmalıdır. Çünkü bu işlemler esnasında ortaya çıkan sempatik kardiovasküler yanıt İOB’yi yükseltir. Nondepolarizan kas gevşeticiler İOB’ı etkilemezken, depolarizan bir kas gevşetici olan süksinilkolin İOB’da 10 mmHg kadar geçici bir yükselmeye neden olur.9 İntraoperatif bir çok değişkenin İOB’ı etkileyeceği de unutulmamalıdır. İntraoküler Tümörler Erişkinlerde intraoküler tümörler genellikle vücuttaki primer tümörün metastazı şeklinde görülürler. En sık görülen primer göz tümörü melonomdur. Çocuklarda ise en sık rastlanan primer göz tümörü retinoblastomdur ve tüm çocukluk çağı kanserlerinin % 3’ünü oluşturur. Retinoblastomların %40’ı kalıtsaldır ve 13. kromozomdaki tümör baskılayıcı gende mutasyon mevcuttur. Tanı genellikle ilk 2 yaş içinde rutin göz muayenesinde lökoköri tespit edilerek veya indirekt oftalmaskop ile yapılan fundus muayenesinde konulur.10-11 Retinoblastomlu hastalarda erken tanı ve uygun tedavi yöntemlerinin seçilmesi göz küresi ve görmenin korunması ile yaşam prognozunun artışında büyük önem taşımaktadır.12 Retinoblastomlu hastalar çoğunlukla ameliyathaneye minimal girişimsel işlemler için gelirler. Fundoskopik muayene, ultrasonografi (USG), lazer, kriyoterapi ve termoterapi gibi işlemler yapılır. Bu işlemler çocukluk çağı boyunca belli aralıklarla tekrarlanır. Günübirlik olarak kabul edilen hastalar önce premedike edilir ve rutin olarak genel anestezi tercih edilir. Şaşılık Cerrahisi Gözlerinde şaşılığı olan çocukların cerrahi tedavisinde ekstraoküler kaslara müdahele edilir. Şaşılık kalıtımsal, gelişimsel ya da edinsel olabildiği gibi çeşitli nöromüsküler bozukluklarla birlikte de görülebilir. Şaşılık cerrahisinde bir anestezi uzmanı için üç önemli durum vardır; malign hipertermi (MH), artmış postoperatif bulantı-kusma ve okülokardiyak refleks (OKR). Şaşılık veya göz kapağı düşüklüğünde (ptozis) malign hipertermi riski olduğunda anestezi öncesi muayene ve hazırlık çok dikkatli yapılmalıdır.13-14 MH’yi tetikleyecek süksinilkolin ve tüm volatil anestezik ajanlardan kaçınılmalıdır. MH’nin temel klinik özellikleri olan kas rijiditesi, hipermetabolizma ve rabdomyoliz, iskelet kası kalsiyum dengesinin bozulma- Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B. sı ve buna bağlı olarak ortaya çıkan hücre içi kalsiyum iyon konsantrasyonunda artış ile ilişkilidir. Açıklanamayan CO2 üretiminde artış ve taşikardi, kan basıncında ve vücut ısısında artış, kreatin kinaz yüksekliği ve myoglobinüri, kardiyak aritmiler, hiperkalemi ve dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) MH’nin spesifik olmayan klinik özelliklerindendir. MH’ye yatkınlık kalıtımsaldır ve insanlarda otozomal dominant geçiş söz konusudur. Yatkın kişilerdeki primer defekt ryanodin reseptörü olarak adlandırılan kalsiyum serbestleştirici kanallardadır ve tetikleyici ajan varlığında bu kanallardaki aktivite artarak hücre içi kalsiyum miktarı artmaktadır. Malign hipertermi akut atağı durumunda öncelikle yardım çağrılır ve uygulanmakta olan tüm inhalasyon ajanları ve süksinilkolin kesilir. Hasta >10 lt/dk %100 oksijen ile yeni bir solunum devresi ve ambu aracılığı ile ventile edilir. Mümkünse cerrahi durdurulur ya da anestezi idamesinde intravenöz ajanlara geçilir. 2-3 mg/kg Dantrolen iv uygulanır ve taşikardi, CO2 üretimindeki artış ve vücut ısısındaki artış sınırlanana kadar toplam maksimum 10 mg/kg’a kadar 1 mg/kg dozlarında tekrarlanır. Hasta soğuk iv sıvılar ve aksiller ve inguinal bölgeye uygulanacak buz kalıpları ile aktif olarak soğutulur. Yeterli olmazsa soğuk sıvılarla gastrik ve mesane lavajı da uygulanabilir. Hipoksemi, asidoz, hiperkalemi, kardiyak aritmi ve DİK gibi gelişebilecek komplikasyonlara yönelik semptomatik tedaviler uygulanır. Günübirlik şaşılık cerrahisi sonrası çocuklarda bulantı-kusma insidansı %48 ile %85 arasında değişmektedir. Bu geniş dağılım aralığı hasta faktörü ile cerrahi ve anestezi tekniklerinin çeşitliliğinden kaynaklanır.15 Artmış bulantı-kusma insidansının temelinde okülogastrik refleks olabilir. Bu reflekse ekstraoküler kaslara yapılan cerrahi müdahaleye karşı gelişen vagal yanıt yol açmaktadır. Dirençli bulantı-kusma taburculuğu erteletip, hastanede kalış süresini uzatabilir. Postoperatif veya intraoperatif olarak antiemetikler kullanılabilir. Şaşılık cerrahisinin kendisinin anesteziden bağımsız olarak bulantı kusmaya yol açabileceği bilindiği için proflaktik olarak antiemetik kullanımı düşünülebilir.16 Şaşılık cerrahisinde butrofenon, antihistaminikler, antimuskarinikler, steroidler ve seratonin (5HT3) antagonistleri gibi birçok antiemetik özellikli ajanlarla çalışmalar yapılmıştır.17-18 Yüksek postoperatif bulantı-kusma riski olan hastalarda bu ajanların kombi- Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B. ne olarak kullanımı önerilmektedir. İntraoperatif olarak opioid kullanılmadığında postoperatif bulantı-kusma sıklığında azalma tespit edilmiştir.19 Propofol infüzyonu kullanımının postoperatif bulantı-kusma insidansını düşürdüğü ancak OKR ve bradikardi görülmesi ile ilişkili olabileceği tespit edilmiştir.20 Genel anestezi öncesi uygulanan peribulber veya subtenon blok da postoperatif bulantı-kusma insidansını azaltmaktadır.21-22 Okülokardiyak refleks (OKR) kardiyak aritmiler ve hipotansiyon şeklinde kendini gösteren, ekstraoküler kasların traksiyonu ya da göz küresine uygulanan bası ile ortaya çıkan trigeminal-vagal refleks yanıttır. OKR en sık çocuklarda şaşılık cerrahisi sırasında görülür. Uyaranın tipi ve kuvveti OKR insidansını etkiler. Etki başlangıcı ne kadar güçlü ve traksiyon süresi ne kadar uzunsa yanıt da o kadar şiddetli olur. Bu nedenle yapılacak ilk müdahale cerrahi uyaranı durdurmak, yani kası bırakmak ve göze basmamaktır. Bradikardi en sık görülen belirti olsa da diğer aritmiler de görülebilir. Bradikardinin etkin tedavisi atropin uygulanmasıdır.23 Ekstraoküler kasların nazikçe manipülasyonu, atropin verilmesi ve normokapniyi sürdürmek için kontrollü ventilasyon yapılması OKR’in şiddetini azaltmaktadır. Prematüre Retinopatisi Prematüre retinopatisi (ROP) çocuklarda önlenebilir körlüğün en önemli nedenlerinden birisidir. Doğum ağırlığının <1500 gr ve gestasyonel yaşın <32 hafta olması ROP için primer risk faktörleridir. Ciddi gelişim geriliği olan ve doğum ağırlığı en düşük olan bebekler bu hastalığın gelişiminde en yüksek riski taşırlar. Hayatın ilk birkaç haftasında O2 tedavisi uygulanması ROP gelişimi ile ilişkili bulunsa da hiç O2 tedavisine maruz kalmadan da ROP gelişen bebekler bildirilmiştir.24 Gelişmiş ülkelerde çok düşük doğum ağırlığı ve prematüre bebeklerin hayatta kalma oranlarında artış olması ROP cerrahi tedavi uygulama oranlarını arttırmıştır.25 Bu bebekler yüksek oranda bronkopulmoner displazi, kardiyak anomaliler, epizodik bradiaritmiler, anemi, ventrikül içi kanama ve nekrotizan enterokolit gelişme riski altındadırlar. Cerrahi ve anestezi sırasında yüksek inspiratuar oksijen akımı (FiO2), kronik akciğer hastalığı olan infantlarda ciddi hipoksemi gelişimini, pulmoner arteriyel basıncı ve havayolu direncini azaltır.26 Böylece, mevcut Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345 341 yandaş hastalıklar nedeniyle yüksek oksijenizasyonun gerekliliği, ROP’lu yenidoğanların tedavisinde intraoperatif hipoksik düzeyin sürdürülmesinin zorunlu olmadığı savıyla desteklenebilir. Anestezistler perioperatif oksijen satürasyonunu ‘’Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde’’ (YDYBÜ) uygulanan sınırlar içerisinde tutmayı göz önünde bulundurabilir. Tüm bu bilgiler ışığında, oksijen konsantrasyonu, uygulama süresi ve zamanlaması ve düzey dalgalanmalarının tamamının ROP gelişiminde rolü olma ihtimali nedeniyle bu hastalarda hedef olarak gözetilmesi gereken optimum intraoperatif oksijen satürasyonu net olarak ortaya konulmalıdır. Düşük doğum ağırlığı, prematürite ve ekzojen oksijen tedavisi gibi ROP gelişiminde geçerli olan risk faktörleri aynı zamanda bronkopulmoner displazi gelişiminde de geçerli risk faktörleridir. Bu akciğer hastalığı formu, artmış havayolu direnci ve reaktivitesi, azalmış akciğer kompliyansı ve hipoksemi ile ilişkilidir. Ameliyathanede, prematüre olan ve önceden prematür tanısı olan tüm ROP hastalarında güvenli havayolu sağlanmasında geleneksel yöntem endotrakeal entübasyondur. Ancak tok hastalar, pulmoner fibrozis gibi azalmış kompliyans durumları, pron pozisyon gibi uygun olmayan hasta pozisyonları ve özefageal ya da farengeal patoloji varlığı gibi spesifik kontraendikasyon varlığı dışında bu hastalarda hafif-orta şiddette bronkopulmoner displazi varlığında bile supraglottik havayolu cihazları güvenli havayolu temininde kullanılabilen uygun seçeneklerdir.27-28 Kısa cerrahi işlemlerde laringeal maske yerleştirilmesi laringoskopi ve endotrakeal entübasyona göre daha az kardiyovasküler stimülasyona neden olur. Bu cihazlar cerrahın göze ulaşmasını engellemez ve ayrıca öksürük ve valsalva gibi istenmeyen refleks yanıtları da azaltırlar.29 ROP cerrahisi uygulanan infantlarda postoperatif apne ciddi bir komplikasyon potansiyeli oluşturur. Postoperatif apne, epizodik bradikardi ile ilişkili olabilir.30 Perioperatif apne riski, postkonsepsiyonel yaş, gestasyonel yaş ve önceki apne hikayesi ile ilişkilidir. İnsidans, postkonsepsiyonel ve gestasyonel yaşla ters orantılıdır. Çeşitli çalışmaların analiz sonuçları incelendiğinde postkonsepsiyonel yaşı 48 hafta olan infantlarda postoperatif apne gelişme olasılığı %5 iken, postkonsepsiyonel yaşı 55 hafta olan infantlarda bu oran <%1’dir.31 Anestezi sonrası apne, derlenme odasında periyodik solunum ve anemi Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345 342 öyküsü gecikmiş apne ve nefes tutulması için ek risk faktörleridir.32 İntravenöz kafein ve teofilin postoperatif apne gelişimini azaltabilir.33 Göz cerrahları ROP cerrahisini eğer uygunsa postkonsepsiyonel yaş 48 haftadan sonra 55 hafta olana kadar ertelemeyi göz önünde bulundurmalıdır. Buna alternatif olarak prematüre hastaların tanısal ve minör cerrahi işlemleri YDYBÜ’de yatak başında uygulanabilir.34 Preterm infantlar cerrahi sonrası serviste puls oksimetre ve apne monitörizasyonu ile izlenmelidir.35 Travmatik Göz Yaralanmaları Travmatik göz yaralanmaları küçük çocuk ve adolesanlarda göreceli olarak sıktır. Açık göz yaralanmaları künt objelere bağlı rüptür ya da keskin cisimlere bağlı laserasyonlar sonucu ortaya çıkar. Laserasyonlar, kornea veya sklerada tam kat (penetran) ya da giriş-çıkış deliği olan bir yara şeklinde (perforan) olabilir. Ayrıca intraoküler bir yabancı cisim varlığı da söz konusu da olabilir. Göze yönelik acil cerrahilerde uygulanacak anestezi yöntemi konusunda iki önemli tartışmalı konu bulunmaktadır. Hastaların tok olması muhtemeldir ve genel anestezi uygulanacak tok hastada havayolunun hızla güven altına alınması için geleneksel olarak süksinilkolin kullanılarak hızlı ve seri indüksiyon ve entübasyon yöntemi uygulanır. Öte yandan gözü, oküler içeriğin küçük de olsa kesi yerinden çıkarak tam görme kaybı yapma riski nedeniyle en ufak GİB artışından korumak gereklidir. Süksinilkolin GİB’ında geçici ancak kesin bir yükseliş oluşturduğundan süksinilkolin kullanımından kaçınılması ve onun yerine yüksek dozda bir non-depolarizan kas gevşetici kullanılması önerilmektedir. Tam kas gevşekliği sağlanmadan yapılacak erken entübasyon girişimleri öksürüğü provake ederek GİB yükselmesine neden olabilir. Bu nedenle bir sinir stimülatörünün kullanılması, tam kas gevşekliğinin gerçekleştiğini göstermesi açısından yararlı bulunmuştur. Sağlıklı, normovolemik ve açlığı tam olan bir çocukta inhaler genel anesteziklerin kullanıldığı bir indüksiyon, intravenöz damar yolu açılma girişimi sırasında gözlerin hasta tarafından sıkıca kapatılmasına bağlı IOB’nin 70 mmHg’ı aşma potansiyeli nedeniyle intravenöz anesteziklerle yapılacak indüksiyona tercih edilebilir. Her ne kadar açık göz yaralanmalarında genel anestezi geleneksel Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B. olarak en sık kullanılan anestezi yöntemi olsa da seçilmiş hastalarda rejyonel anestezi teknikleri de kullanılabilir.36-37 Pediatrik popülasyonda daha büyük yaştaki çocuk hastalar dışında genel anestezi rejyonel anesteziye göre daha sıklıkla tercih edilir. Bununla birlikte genel anestezi altında travmatik göz hasarına yönelik cerrahi işlem yapılan bir çocukta cerrahi işlem tamamlanmadan uygulanacak peribulbar anestezi efektif postoperatif analjezi sağlama konusunda oldukça etkilidir. Bu şekilde anesteziden uyanma çok daha sakin olurken bulantı-kusma olasılığı opioid kullanımı ile kıyaslandığında daha az olacaktır. Ayrıca hasta lokal anesteziklerin verdiği hissizlik ile gözlerini de daha az ovalar.38 Lokal anestezide pediatrik popülasyonda daha düşük konsantrasyon ve hacimde anestezik ajan kullanılmalıdır. Alternatif olarak intravenöz ketorolak ve oral ya da rektal parasetamol, postoperatif bulantı-kusma riskini arttırmaksızın efektif analjezi sağlamada kullanılabilir.39 Sonuç olarak sıklıkla yandaş sistemik hastalıkların eşlik edebildiği yaşlı hasta grubu ve çeşitli konjenital problemlerin saptanabildiği pediatrik hasta grubu dışında görme kaybı riski bulunan hastalarda ameliyat riski dışında ek olumsuz psikolojik faktörlerin varlığı nedeniyle göz cerrahisi anestezisi ve hasta grubu çeşitli özellikleri bünyesinde barındırır. Ameliyat sahasının havayoluna yakınlığı özellikle acil durumlarda hızlı müdahale imkanlarını kısıtlayabilirken, okülokardiyak refleks ve anestezik ajanların göz içi basınç ile etkileşimi ve göze uygulanan ilaçların olası sistemik etkileri açısından dikkatli olunmalıdır. 4. Greher M, Harmann T, Winkler M, ve ark. Hypertension and pulmonary edema associated with subconjunctival phenylephrine in a 2-month-old child during cataract extraction. Anesthesiology 1998; 88: 1394-6. 5. Dickens CJ, Hoskins Jr HD. Diagnosis and treatment of congenital glaucoma. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, editors. The Glaucomas. St Louis CV Mosby Co; 1996. p. 739-49. 6. Mandal AK, Gothwal VK, Bagga H, ve ark. Outcome of surgery on infants younger than 1 month with congenital glaucoma. Ophthalmology 2003;110: 1909-15 7. Cunningham AJ, Barry P. Intraocular pressure: physiology and implications for anesthesia management. Can Anaesth Soc J 1986; 33: 195-208. 8. Jia L, Cepurna WO, Johnson EC, ve ark. Effect of general anesthetics on IOP in rats with experimental aqueous outflow obstruction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 3415–9. 9. Ausinsch B, Rayburn RL, Munson ES, ve ark. Ketamine and intraocular pressure in children. Anesth Analg 1976; 55: 773-5. KAYNAKLAR 10. Grossniklaus H, Brown HH, Glasgow BJ, ve ark. Ophthalmic pathology and intraocular tumours in basic and clinical science course, Section 4, 2000–2001. San Francisco: The Foundation of the American Academy of Ophthalmology; 2000. 1. Berry FA. Midazolam as premedication: is the emperor naked or just half-dressed? Paediatr Anaesth 2007; 17: 400-1. 11. Scott IU, O’Brien JM, Murray TM. Retinoblastoma:a review emphasizing genetics and management strategies. Semain Ophthalmol 1997; 12: 59–71. 2. M. O. Folayan, A. Faponle & A. Lamıkanra. A review of the pharmacological approach to the management of dental anxiety in children. International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12: 347-54. 12. Deegan WF. Emerging strategies for the treatment of retinoblastoma. Curr Opin Ophthalmol 2003;14: 291-5. 3. Brosius KK, Bannister CF. Effect of oral midazoam premedication on the awakening concentration of sevoflurane, recovery times and bispectral index in children. Paediatr Anaesth 2001;11:585–90. Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B. 13. Michelides M, Moore AT. The genetics of strabismus.J Med Genet 2004;41:641-6. 14. Hopkins PM. Malignant hyperthermia: advances in clinical management and diagnosis. Br J Anaesth 2000; 85: 118-28. Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345 343 15. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91: 109-18. 16. Van den Bosch JE, Moons KG, Bonsel GJ, ve ark. Does measurement of preoperative anxiety have added value for predicting postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2005; 100: 1525-32. 17. Habib AS, Gan TJ. Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting: a review. Can J Anesth 2004; 51: 326-41. 18. Madan R, Bhatia A, Chakithandy S, ve ark. Prophylactic dexamethasone for postoperative nausea and vomiting in pediatric strabismus surgery: a dose ranging and safety evaluation study. Anesth Analg 2005; 100: 1622-6. 19. Eltzshig HK, Schroeder TH, Eissler BJ, ve ark. The effect of remifentanil or fentanyl on postoperative vomiting and pain in children undergoing strabismus surgery. Anesth Analg 2002; 94: 1173-7. 20. Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ, ve ark. Randomized controlled trial of total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isofluranenitrous oxide: postoperative nausea and vomiting and economic analysis. Anesthesiology 2001; 95: 616-26. 21. Chhabra A, Pandey R, Khandelwal M, ve ark. Anesthetic techniques and postoperative emesis in pediatric pediatric strabismus surgery. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 43– 7. 22. Steib A, Karcenty A, Calache E, ve ark. Effects of subtenon anesthesia combined with general anesthesia on perioperative analgesic requirements in pediatric strabismus surgery. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 478-83. 23. Rhythm disturbances. In: Hazinski MF, editor. PALS Provider Manual. Dallas (TX)7 American Academy of Pediatrics & American Heart Association; 2002. p. 185-228. 24. Flynn JT, Bancalari E, Snyder ES, ve ark. Cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 1992; Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345 344 326(l6): 1050-4. 25. Gibson DL, Sheps SB, Uh SH, ve ark. Retinopathy of prematurity-induced blindness: birth weight-specific survival and the new epidemic. Pediatrics 1990; 86: 405-12. 26. Poets CF. When do infants need additional inspired oxygen? A review of the current literature. Ped Pulm 1998; 26: 424–8. 27. Lonnqvist PA. Successful use of laryngeal mask airway in low-weight extra-premature infants with bronchopulmonary dysplasia undergoing cryotherapy for retinopathy of the premature. Anesthesiology 1995; 83: 422–3. 28. Ferrari LR, Goudsouzian NG. The use of laryngeal mask airway in children with bronchopulmonary dysplasia. Anes Analg 1995;81: 310–3. 29. Watcha MF, Tan TSH, Safavi F, ve ark. Comparison of outcome with the use of laryngeal mask, face maskoral airway and endotracheal tube in children. Anesth Analg 1994; 78: S471. 30. Brooks JG. Apnea of infancy and sudden infant death syndrome. Am J Dis Child 1982; 136: 1012–23 31. Cote CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, ve ark. Postoperative apnea in former preterm after inguinal herniorrhaphy: a combined analysis. Anesthesiology 1995; 82: 809-22. 32. Welborn LG, Hannallah RS, Luban NLC, ve ark. Anemia and postoperative apnea in former preterm infants. Anesthesiology 1991; 74: 1003–6. 33. Welborn LG, Hannallah RS, Fink R, ve ark. High-dose caffeine suppresses postoperative apnea in former preterm infants. Anesthesiology 1989; 71: 347–9. 34. Pinsker MC, Sanborn GE. Is general anesthesia required? Anesthesiology 1996; 84: 1529–30. 35. Fisher DM. When is the ex-premature infant no longer at risk for apnea? Anesthesiology 1995; 82: 807–8. Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B. 36. Scott IU, Mccabe CM, Flynn HW, ve ark. Local anesthesia with intravenous sedation for surgical repair of selected open globe injuries. Am J Ophthalmol 2002; 134: 707–11. 37. Scott IU, Gayer S, Voo I, ve ark. Regional anesthesia with monitored anesthesia care for surgical repair of selected open globe injuries. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005; 36: 122-8. 38. Deb K, Subramaniam R, Dehran M, ve ark. Safety and efficacy of peribulbar block as adjunct to general anaesthesia for paediatric ophthalmic surgery. Pediatr Anesth 2001;11: 161-7. 39. Forrest JB, Heitlinger EL, Revell S. Ketorolac for postoperative pain management in children. Drug Saf 1997; 16: 309-29. Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B. Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345 345
