kaudal anestezi - Doç.Dr.Mert AKBAŞ, FIPP

KAUDAL ANESTEZĠ
Hazırlayan:Dr.Mert Akbaş, FIPP
Kaudal anestezi epidural anestezinin
sakral bölgeden uygulanmasıdır.
ANATOMİ:
• Sakrum, beş sakral vertebranın birleşmesi ile
oluşan büyük bir üçgen şeklindedir. İki iliak
kemik arasına bir yama gibi girer.
• Dış yüzeyi konvekstir ve orta hatta kemik bir
çıkıntı (median sakral krest) yer alır.
• Orta hattın lateral ve paralelinde her iki
tarafta sakral sinirlerin çıktığı 1 cm çapında 4
sakral foramen yer alır.
• Sakral hiatus kaudal kanalın giriş yoludur ve
sakrumun apeksindedir.
Kaudal blokla bir, iki, üç ve dördüncü lomber
sinirler (L1-2-3-4) ile onikinci torasik sinirin
(T12) bir dalının katılımından oluşan lomber
pleksus, dört ve beşinci lomber sinirler (L4-5)
ile bir, iki ve üçüncü sakral sinirlerin (S1-2-3)
oluşturduğu sakral pleksus ve dört ve beşinci
sakral sinirler (S4-5) ile koksigeal sinirin
oluşturduğu koksigeal pleksus etkilenir.
Kime Kaudal Anestezi?
 T4 altı, batın ve alt ekstremite cerrahisi
 Postkonsepsiyon yaşı 60 haftadan küçük ve
prematür bebekler
 Yüksek riskli yenidoğanda postoperatif analjezi
 Akut solunumsal ve kronik akciğer hastalığı
(astım, kistik fibrozis )
 Malign hipertermi hikayesi / riski
 Açlığı uygun olmayan acil olgular
Neden Kaudal ?
 Mükemmel postoperatif analjezi
 Peroperatif stres yanıtı baskılar
 Peroperatif minimal hemodinamik değişiklik
 Postoperatif derlenme ve mobilizasyon hızlı
 Yenidoğan ve prematür postoperatif apnesi
 Kullanılan materyal minimum yani ekonomik
Hastanın pozisyonu
Yüzüstü (prone) pozisyon:
• Bu pozisyonda iliak kemiklerin altına gelecek şekilde
geniş bir yastık yerleştirilerek sakrum yükseltilir ve
masayla 35 derecelik bir açı oluşturacak şekilde
arkaya doğru eğilir.
• Hastadan
bacaklarını abdüksiyona getirmesi
topuklarını dışa doğru döndürmesi istenir.
ve
• Sakral hiyatusun belirlenmesini kolaylaştırmak için
bacaklar 20 derece yayılır ve gluetal kasların
gevşemesi için topuklar lateral olarak çevrilir.
Lateral decubitus pozisyonu (Simps):
• Çocuklarda
kullanılır
çünkü
yüzükoyun
pozisyona kıyasla havayolu açıklığını korumak
daha kolaydır, ve işaretler yetişkinlere göre
çocuklarda daha kolay elle hissedilebilir.
Diz - dirsek pozisyonu:
• Bu pozisyon esas olarak doğumda tercih edilir.
Daha kolay bir uygulama olanağı sağlar.
Blok Prosedürü
•
Kaudal anestezi, sakral hiyatusun belirlenmesini
gerektirir.
•
Ġlk
olarak
palpasyona
koksiks
baş
palpe
yönünde
edildikten
ciltte
bir
sonra
çukurluk
hissedilene kadar devam edilerek sakral hiatus
lokalize edilir.
•
Sakral hiyatus üzerinde uzanan sacrococcygeal
ligament (ligamentum flavumun bir uzantısı) sakral
boynuzlar arasında bulunur.
•
Boynuzların lokalize edimesini kolaylaştırmak için,
posterior üst iliak spinleri lokalize edilmelidir.
Girişim:
• Sakral hiatus belirlendikten sonra bölge
aseptik
olarak
Anesteziyolog
temizlenir
sağ
elini
ve
örtülür.
kullanıyor
ise
hastanın sol tarafında ve ayakta durur ve
1-2
ml
lokal
anestetikle
enfiltrasyon yapılır.
intradermal
•
Yol gösterici bir iğne ile cilt kabarcığından
girilerek
spinal
iğnenin
geçebileceği
genişlikte bir yol açılır. Bu spinal iğnenin bir
cilt plağını veya cilt bakterilerini kaudal
kanal içine taşımasını önler.
• Spinal iğne (22 no) sağ elin baş ve orta parmağı ile
gövdesinden tutulur, işaret parmağı mandrenin baş
kısmı üzerine konur.
• Bundan sonra iğne açıklığı yukarı gelecek şekilde
70-80 derecelik bir açıyla cilt kabarcığından girilir ve
sakruma temas edinceye kadar ilerletilir.
• İğne ilerlerken, iğnenin kaudal kanala girmesi için
direncin azalması değerlendirilmelidir. İğne kemiğe
temas edene kadar (sakrumun ventral düzleminin
dorsal yönü) ilerlerletilir.
• Sakruma temas eden iğne hafifçe geri çekilir
ve ciltle, ( erkeklerde
bu açı neredeyse
koronal düzeleme paraleldir 10 – 20 derece;
kadınlarda biraz daha dik bir açı gereklidir)
30 - 45 derecelik bir açı yapacak pozisyona
getirilerek
ilerletilir
ligament içinden geçirilir.
ve
sakrokoksigeal
• İğnenin yeniden batırılması ve yine dirençle
karşılaşıldığında, iğne kaudal kanala doğru
ilerletilir. Fazla ilerletilmeye çalışılmaz çünkü
duranın
delinmesi
ve
istemsiz
olarak
intravasküler kanülasyonun olması olasıdır.
• Doğru iğne pozisyonu sağlandıktan sonra ve terapötik
dozda kaudal anestetik enejekte edilmeden önce, boş
bir enjektör iğneye tesbit edilerek aspirasyon testi
uygulanır kan ve spinal sıvı aspirasyonu değerlendirilir.
• Spinal sıvı aspire edilirse spinal blok uygulanır.
• Kan aspire edilirse kaudal girişime son verilmeli veya
spinal
-
epidural
uygulanmalıdır.
blok
yada
genel
anestezi
Kaudal Anestezi Komplikasyonları:








Subkutanöz enjeksiyon (%2.8-23.2)
Üriner retansiyon (%30)
Yetersiz Blok (%3.5-9.5)
Bulantı-Kusma (%17-30)
Vasküler ponksiyon (%1-2)
İntratekal enjeksiyon (%1)
İntraosseöz enjeksiyon (%1)
Hematom
Kime Kaudal Anestezi Yapılmamalı?





Kolumna vertebralis ve spinal kordun ağır deformasyonları
Ponksiyon yerinde enfeksiyon
Sepsis
Koagülasyon defekti
Dejeneratif, demiyelinizan hastalık, periferik sinir
patolojisi
 Lokal anesteziklere karşı alerjik reaksiyon
 Şiddetli hipovolemi
 İmmunsupresyon
 Kontrol edilemeyen konvülziyon
 Artmış intrakraniyal basınç
 Ailenin istememesi
Kaudal Anestezide Kullanılan
Ġlaçlar
 Lokal Anestezikler ( Lidokain, Bupivakain,
Ropivakain)
 Opioidler !
 Klonidin
 Ketamin
 Neostigmin
Kaudal anestezi ile cerrahi stress yanıtın
baskılanması

Nakamura,1991; Abdominal cerrahide kaudal
anestezi uygulanan vakalarda cerrahi strese
bağlı metabolik ve endokrin yanıtı baskıladığını
pre-per-postop plazma glukoz, laktat, epinefrin,
norepinefrin, insulin, kortizol, growth hormon
bakarak göstermişler.
 Solak,2000; Kaudal anestezi uygulanan
grupta plazma kortizol ve prolaktin
konsantrasyonunu düşük bulmuş.
Kaudal Anestezi Ekonomiktir
 Postop analjezi
 Hızlı derlenme
 GİS motilitesinde artma
 Venöz-arteriyel tromboz riskinde azalma
 Erken mobilizasyon ve erken taburcu olma
 Kullanılan malzemenin az olması
 Uğuralp, Malatya, 2002: Kaudal anestezi genel
anestezinin 1/3 maliyet
SPĠNAL – EPĠDURAL - KAUDAL BLOK
ARASINDAKI FARKLAR
• Epidural veya kaudal blokta spinal bloğun baş ağrısı
gibi minör komplikasyonları genellikle görülmez.
• Sistemik
toksik
reaksiyon,
total
spinal
blok,
hipotansiyon ve nörolojik komplikasyonlar gibi majör
komplikasyonların görülme sıklığı spinal bloğa göre çok
daha yüksektir.
Bunun nedenleri:
•
Epidural veya kaudal blokta spinal bloğa göre çok
daha yüksek volüm ve konsantrasyonda lokal
anestetik solüsyon uygulanması
•
Epidural veya Kaudal aralıkta olması gereken iğnenin
dikkatsizce subaraknoid aralığı yerleştirilmiş olması
Çocuklardaki Anatomik Farklılıklar
• Doğumda dura kesesi S 3- S 4 te sonlanmakta, 9-12
aylarda ise S 1-S 2 de yer almaktadır.
• Epidural yağ dokusu bu alanda çok gevşek haldedir.
• Lumbal kısımdaki lordoz ancak 9.ayda gelişmektedir.
• Bu anotomik gelişim kaudal olarak uygulanan
lokal anestetiğin dağılımını etkilemektedir.
• Süt çocuklarında kaudal bloğun yayılımı en
fazla kraniale doğru olmakta ancak bu özellik
yaşla birlikte azalmaktadır.
• Vertebranın ossifikasyonu ancak 6.yılda tamamlanır.
• Daha küçük çocuklarda kemik yapıları henüz çok
yumuşak olduğu için, kullanılan sivri uçlu iğneler ile
kolaylıkla
penetre
edilebilir
ve
lokal
anestetik
interosseal bölgeye enjekte edilebilir.
• Bu intravenöz enjeksiyon gibi değerlendirilmelidir.
• Bu nedenle kaudal anestezide kullanılan lokal
anestetik en az toksisite oluşturacak düşük dozlarda
uygulanmalıdır .
• Sinir yapılarının miyelinizasyonu 12.yılda tamamen
oluşur.
• Bu nedenle lokal anestetiğin etkisinin başlaması yeni
doğanlarda ve süt çocukalarında daha büyük çocuklara
göre kısadır.
• Bu nedenle bunlarda daha düşük konsantrasyonlar bile
yeterli analjezi sağlamaktadır.
• Ancak yenidoğan ve süt çocuklarında lokal anestetiğin
etki süresi daha kısadır .
• Lokal anesteziğin dağılım volumu erişkinlere
kıyasla çocuklarda yüksektir ve amino-amidlokal anestetiklerin klirensi daha düşüktür.
• Uzun yarılanma ömrü ve düşük proteine
bağlanma oranı lokal anesteziklerin çocuklarda
ana farmakokinetik özelliklerdir.
• Serum albumin düzeyi erişkinlerdekine yakın
olmasına
rağmen
(%75-80),
asit
1-
glikoprolein düzeyi belirgin olarak büyük çocuk
ve erişkinlere kıyasla daha düşüktür.
• Aminoamid-lokal
anestetiklerin
serbest
fraksiyonu erişkilere kıyasla daha yüksektir ve
süt çocuğu ve küçük çocuklarda toksisite oranı
da artmaktadır.
BLOĞU ETKĠLEYEN FAKTÖRLER
• Erişkin ve yenidoğan farklılığı çok
belirgindir.
• Çocuklara blok uygularken erişkin gibi
düşünmemeli arada
unutulmamalıdır.
bir
grup
olduğu
•
Özellikle
yeni
metabolizmasından
doğanda
sorumlu
karaciğerin
enzimatik
ilaç
aktivitesi
sınırlıdır. Oksidasyon, redüksiyon ve konjugasyon
yetersizdir.
•
YD ve bebekde albumin glukoprotein oranı daha
düşük olduğundan kanda lidokain ve bupivakainin
serbest formları daha çok artmaktadır.
•
Altı aylıktan küçük bebeklerde psödokolinesteraz
düzeyi
erişkinin
yarısı
kadardır.
Prokain
ve
klorprokainin süksinilkolin ile birlikte kullanıldığı
zaman etkisi uzamaktadır.
•
Çocukda prilokaine bağlı methemoglobinemi daha
sıklıkta
beklenmelidir.
Çünkü
methemoglobin
redüktaz düzeyi daha azdır.
•
Myelinizasyon 18 aya kadar tamamlanır.
•
Çocuklarda likör miktarı vücut ağırlığına oranla
fazladır. Bu nedenle yüksek dozda LA gereksinimi
olur.
Kaudal Anestezi ve Sedasyon
• Mutlaka premedikasyon
• Monitörizasyon
• G.İvani : Rejyonel anestezi uygulanacak
çocuklara derin sedasyon veya yüzeyel
anestezi uygulanmalıdır.
• %90 genel anestezi, %5 ağır sedasyon
• Çocuklarda Kaudal
Anestezi genel
anesteziden sonra
uygulanmalıdır önce
değil !
Pediyatrik olgularda
Kaudal anestezi ve Genel anestezi birbirinin
alternatifi değil kombinasyonu olarak
düşünülmelidir.
Pediyatrik Kaudal
Anestezide 10 Altın Kural










Asepsi
Pediyatrik enstrümanlar kullanma
Genel anestezi veya derin sedasyonla birlikte
Aspirasyon (enjeksiyondan önce)
Uygun ilaç dozunun belirlenmesi
Yavaş enjeksiyon
Hastanın monitorizasyonu
Olası komplikasyonlara karşı hazır olma
Komplikasyonları nasıl tedavi edeceğini bilme
Değişik teknikler hakkında bilgi sahibi olma
Genel anestezi + Kaudal analjezi