Pitozis Üst göz kapağının düşüklüğüne pitozis denir. Normalde üst

Pitozis
Üst göz kapağının düşüklüğüne pitozis denir. Normalde üst göz kapağı kenarı limbus
düzeyinde veya limbusu 1-2 mm kadar örtecek seviyededir. Pitozis durumunda üst kapak kenarı
değişen derecelerde daha aşağı düzeylere iner.
Pitozisin sınıflandırması
Etyolojik sınıflandırmaya göre pitozisler 5 gruba ayrılır; miyojenik, nörojenik, aponörotik,
mekanik ve psödopitozis. Her grup kendi içerisinde doğumsal ve akkiz olarak ayrılabilir.
1-Miyojenik
a)Doğumsal
- Normal üst rektus işlevli; Levator kasındaki çizgili liflerin gelişme bozukluğuna
bağlıdır. Tüm konjenital pitozisler içinde en sık görülen tiptir. Unilateral veya bilateral olabilir.
Levator fonksiyonunun çok kötü olduğu olgularda üst kapak çizgisi izlenmez. Levator kasının
esnekliğinin azalması nedeni ile aşağı bakışta kapak retraksiyonu ile göz kapakları tam olarak
kapanamaz. Ambliyopi göz kapağının görme aksını kapatmasına bağlı olabileceği gibi
çoğunlukla eşlik eden şaşılığa, yüksek astigmatizmaya veya anizometropiye bağlı olarak
meydana gelir.
Görme aksını kapatarak ambliyopi riski olan unilateral pitozisli olgular hemen
tedavi edilmelidir. Bilateral olgularda belirgin çene baş pozisyonu varsa erken müdahale
edilebilir. Anizometropi ve şaşılık mevcutsa düzeltilmelidir. Cerrahi genelde pitozis miktarının
ve levator fonksiyonunun sağlıklı olarak ölçülebildiği okul öncesi dönemde uygulanmalıdır.
Uygulanacak cerrahi levator kası fonksiyonuna bağlıdır. Frontal askı cerrahisi veya levator
rezeksiyonu uygulanabilir.
1
Resim1. Doğumsal unilateral pitozisli bir olgu
Resim2. Doğumsal bilateral pitozisli bir olgu
-Üst rektus zayıflığı ile birlikte olan; Levator kasındaki distrofi çoğunlukla aynı taraf üst
rektus zayıflığı ile birlikte olabilir. Hipotropya ile birlikte olabilir. Göz primer bakış esnasında
hipotropik ise pitozis cerrahisinden önce vertikal şaşılık düzeltilmelidir.
-Blefarofimozis sendromu; Otozomal dominat geçişlidir. Bilateral pitozis, telekantus,
epikantus inversus, alt kapak ektropiyonu mevcuttur. Üst göz kapağı hipoplazik olabilir. Levator
kas işlevi çok zayıftır. Epikantus ve telekantus 3-4 yaş civarında düzeltilir. Epikantus ve
telekantus pitozis cerrahisinden 6 ay önce düzeltilmelidir. Takiben levator fonksiyonuna göre
pitozis cerrahisi uygulanır.
Resim 3. Blefarofimozis sendromlu bir olgunun görünümü
2
-Oküler fibrozis sendromu: Nadir görülen, ekstraoküler kaslar ve levator kasında
fibrozis ile karakterize bir sendromdur. Kasların fibrozisi ile göz hareketlerinde kısıtlılık gelişir.
En sık alt rektus kası tutulduğu için hipotropya vardır. Zorlu düksiyon testi pozitiftir. Bell
fenomeninin olmaması ameliyat sonrası lagofftalmi keratiti riskini arttırır. Bu sebeple cerrahi
esnasında az düzeltme yapmak gerekmektedir. Pitozis cerrahisinden önce gözler mümkün olduğu
kadarıyla primer pozisyona getirilmeye çalışılmalıdır. Levator fonksiyonu genellikle çok azalmış
olduğu için frontal askı cerrahisi uygulanır. Askı materyali olarak esnek yapısından dolayı silikon
bantların tercih edilmesi uygundur.
Resim 4a.Oküler fibrozis sendromlu bir olgu
Resim 4 b. Aynı olgunun yukarı bakış görünümü
3
Resim 4c. Aynı olgunun aşağı bakış görünümü
b) Miyotonik distrofi; Otozomal dominant geçişlidir. Kaslarda kasılma ve gevşeme
güçlüğü vardır. Çocuklukta veya adelosan yaşlarda başlar. İlerleyici bilateral pitozis, orbikülaris
oküli kasında zayıflık, şaşılık, presenil katarakt, pigmenter retinopati göz bulguları arasındadır.
Sistemik bulgular arasında, miyotoni, uzun ince yüz hatları, frontal kellik, kardiyak hipertrofi
mevcuttur. Levator kasının fonksiyonuna göre levator rezeksiyonu veya frontal askı cerrahisi
uygulanır.
c) Kronik ilerleyici dış oftalmopleji (KPEO); Levator kası, ekstraoküler kaslar ve
orbikülaris kas işlevlerinde ilerleyici azalma söz konusudur. Genellikle çocukluk veya adolesan
dönemde başlar. Hastalık yavaş ilerler ve bu ilerleme gözler hafif aşağı bakar pozisyonda ve ileri
derecede pitozis olana kadar devam eder. Pupil reaksiyonu korunur. Zorlu düksiyon testi
negatiftir. Yirmi yaşından önce başlayan KPEO, kalp bloğu ve ilerleyen evrede pigmenter
retinopati Kearns-Sayre sendromu olarak bilinir.
d) Okülofaringeal müsküler distrofi; Levator kası ve orofaringeal kasların selektif
olarak tutulduğu ilerleyici, otozomal dominant geçiş gösteren, genellikle 40-50 yaşlarında
başlayan simetrik pitozise sebep olan herediter bir miyopatidir. Pitozis derecesi değişkendir,
hafiften ileri derecede pitozise kadar değişik derecelerde etkilenme görülebilir. Disfaji, pitozisden
önce veya sonra ortaya çıkabilir. Orbiküler adalede zayıflık, Bell fenomeninde veya göz
hareketlerinde azalma genellikle izlenmez. Cerrahi düzeltme pitozis miktarına ve levator
fonksiyonuna göre değerlendirilir.
e) Miyastenia gravis; Otoimmun bir hastalıktır. Çizgili kasların anormal yorulması ile
kendini gösteren, ilerleyici ve ataklarla seyreden bir hastalıktır. Kas motor son plağında
asetilkolin reseptörlerine karsı antikorlar mevcuttur. %90 olguda pitozis mevcuttur. Unilateral,
asimetrik olabilir, birlikte diplopi görülebilir. Pitozisin değişkenliği ve gün boyunca giderek
4
kötüleşmesi miyastenia lehine bulgulardır. Klinikte hastadan bir müddet yukarı bakması istenir.
Pitozisin ortaya çıktığı veya ağırlaştığı görülür. Semptomlar I.M. prostigmin veya I.V. tensilon ile
geçici olarak düzelir. Tedavisi medikaldır. Tedavide, pridostigmin, rezistan olgularda sistemik
kortikosteroidler, immünosupressifler (azatioprin) ve plazmaferez uygulanabilir. Cerrahi tedavi
belirli bir stabilizasyon elde edildikten sonra yapılır.
2.Nörojenik
a)Okülomotor sinir felci: 3. kranial sinirin beyin sapındaki nükleer kompleksinden
levator kasına kadar olan kısmı arasında iletime engel herhangi bir durum neden olabilir. %25
olguda hiçbir neden bulunmayabilir. Vasküler hastalıklar (hipertansiyon, diabet), anevrizma,
travma, tümörler, ensefalit, multipl skleroz, karotiko- kavernöz fistüller, sifiliz, botulizme bağlı
olarak gelişebilir. Tedavi nedene yönelik olmasının yanında, yeterli süre (en az 6 ay) geçtikten
sonra, levator fonksiyonu ve mevcut olan şaşılığın değerlendirmesi yapılarak uygun pitozis
tedavisi yapılmalıdır.
b) Sinkinetik pitozis:
-Marcus Gunn jaw-winking; Çiğneme hareketiyle, pitotik olan göz kapağında kalkma
ile karekterizedir. Bu sendrom tüm konjenital pitozisli vakaların yaklaşık %2-6‘sından
sorumludur. Tedavide genelde frontal askılama ile beraber kombine edilmiş levator eksizyonu
uygulanır.
-Okülomotor sinirin aberran rejenerasyonu: Konjenital olabildiği gibi genellikle akkiz
olarak 3. sinir felcinden sonra görülebilir. Göz hareketleri ile birlikte aynı anda üst göz kapağında
garip hareketler gözlenmektedir.
c) Horner Sendromu: Sempatik zincirin seyri boyunca herhangi bir yerde meydana gelen
lezyonlar sonucu oluşur. Akciğerin Pankoast tümörü, karotis ve aort anevrizmaları, malign
servikal lenf nodülleri, cerrahi veya travmaya bağlı boyun lezyonları, beyin sapının vasküler veya
5
demiyelizan hastalıkları, konjenital ve idiyopatik nedenlerle görülebilir. Klinikte genellikle tek
taraflı olarak pitozis, miyozis ve süperior servikal ganglionun altında bulunan lezyonlarda aynı
tarafta anhidroz bulunur. Dilatatör pupilla kasındaki zayıflık nedeniyle miyozis görülür. Lezyon
konjenital ise heterokromi görülebilir.
d)Oftalmoplejik migren: Genellikle on yaşından önce başlar. Başağrısını takiben gelip
geçici, 3. sinir felçleriyle karakterizedir. Tedavisi medikaldir.
e)Multipl skleroz
3-Aponevrotik: Levator aponevrozunda incelme, gerilme veya tarsın ön yüzünden
ayrılması ile oluşur. Levator kası fonksiyonu genellikle 8 mm ve üzerindedir. Üst göz kapak
kıvrımının belirgin olarak yükselmiş olması bu tip pitozislerin tipik özelliklerindendir.
a) Senil: Genellikle bilateral fakat asimetrik olabilir. Yaşlılığa bağlı kapak dokularında
meydana gelen zayıflama sonucu gelişir.
b)Doğumsal: Bu olgularda konjenital miyojenik pitozisten farklı olarak lid-lag görülmez.
Aşağı bakışta kapak daha aşağı seviyeye iner.
c)Göz içi cerrahisi sonrası: Üst rektusa dizgin sütür konması veya kapak ekartörlerine
bağlı levator aponevrozunda ayrışma sonucu oluşur.
d)Künt travma sonrası: Levator aponerozu ile tarsın ayrışmasına bağlı olarak gelişir.
e)Alerji: Alerjik hadiseler gerek kapakların sürekli kaşınması, gerekse oluşan ödemin
etkisi ile aponevroz ayrışmasına sebep olarak pitozise sebep olurlar. Blefaroşalazise bağlı olarak
da görülebilir.
f)Kontakt lens kullanımına bağlı: Özellikle uzun süre sert kontakt lens kullanan
hastalarda, lensin takılıp çıkarılması sırasında kapağın sürekli olarak gerdirilmesi ile levator
aponevrozunda ayrışmaya sebep olabilir.
6
g)Hamileliğe bağlı: Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, doğum sırasındaki fiziksel
zorlanmanın ve hamileliğin sonlarına doğru artan progesteron hormonu etkisi ile intersitisyel
sıvıdaki artışın pitozise yol açtığı düşünülmektedir.
h)Graves oftalmopati: Hastalığın akut evresinde aponevroz ile tars arasında ayrışma
meydana gelebilir.
4-Mekanik: Göz kapağında normal hareketlerini sınırlayarak kitle etkisiyle düşüklük
olmasıdır. Tümörler (nörofibrom, lenfoma, hemanjiom), kapak enfeksiyon ve ödemi, travma
sonrası gelişen kapak skarları sonucu oluşabilir. Tedavi nedene yöneliktir.
5-Psödopitozis: Levator kası, aponevrozu ve sinir iletiminin normal olmasına rağmen üst
göz kapağının pitotik görünmesidir. Enoftalmi, anoftalmi, fitizis bulbi, mikroftalmi gibi orbitada
hacim kaybına bağlı kapak arka desteğinin azalması, hipotropya, karşı üst göz kapağında
retraksiyon, dermatoşalazis, kaş pitozisi, blefarospazm gibi durumlar psödopitozis nedenleri
arasında sayılabilir. Psödopitoziste tedavi sebebe yöneliktir.
Ameliyat öncesi öykü ve muayene
Pitozis nedenlerinin teşhisinde eksiksiz hikaye alınması temeldir. Pitozisin ne zaman ve
nasıl ortaya çıktığı, aile hikayesi, pitozisi artırıcı nedenler, hastanın daha önce bir göz ameliyatı
veya travma geçirip geçirmediği, başka bir hastalığının mevcut olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Olguların değerlendirilmesine öncelikle inspeksiyon ile başlanmalıdır. Pitozisin derecesi,
üst kapak çizgisinin durumu, kapakta herhangi bir kitle, ödem, enfeksiyon veya aşırı cilt fazlalığı
olup olmadığı, psödopitozis varlığı incelenmelidir.
Olguların muayenesine görme keskinliği ölçümü ile başlanmalıdır. Biyomikroskobi ve
fundus muayenesi yapılmalı, mümkünse göz içi basıncı ölçülmelidir. Çocuklarda siklopleji ile
refraksiyon muayenesi yapılmalıdır. Pitozis değerlendirilmesinde pupil ışık refleksi ile üst göz
kapağı arasındaki mesafe olan margin refleks mesafesi (MRD) ve üst kapak kıvrım seviyesi
7
ölçülmeli, levator fonksiyonuna bakılmalı, göz hareketleri, Bell fenomeni değerlendirilmelidir.
Hastaya çiğneme hareketleri yapılarak Marcus Gunn jaw-winking varlığı kontrol edilmelidir.
Şayet miyastenia gravisten şüpheleniliyorsa levator kasının fonksiyon durumunu görmek için
hastadan 30 sn gözünü kırpmadan yukarı doğru bakması istenir, pitoziste artış meydana gelirse
miyastenia gravis yönünde değerlendirilir. Pitozisli olgularda pupil reaksiyonlarına ve gözyaşı
fonksiyonlarınada bakılmalıdır.
Pitozisli hastalarda levator fonksiyonunun değerlendirilmesi uygulanacak ameliyat
yönteminin seçimi konusunda yol göstericidir. Levator fonksiyonu kaşın üzerine parmakla
bastırılarak frontal kasın kapağı kaldırıcı etkisi ortadan kaldırıldıktan sonra hastanın aşağı ve
yukarı bakış sırasında kapağın aldığı mesafenin cetvel ile ölçülmesi ile hesaplanır. 0-4 mm
levator fonksiyonu zayıf, 5-9 mm orta, 10 mm ve üzeri iyi olarak değerlendirilir. Levator
işlevinin iyi olduğu olgularda aponevroz cerrahisi, orta derecede olduğu olgularda levator
rezeksiyonu, zayıf olduğu durumlarda ise frontal askı cerrahisi uygulanır.
Bell fenomeni gözün koruyucu mekanizmalarından biri olup ameliyat öncesi mutlaka
kontrol edilmelidir. Bell fenomeni menfi olan olgularda ameliyat sonrası lagoftalmi riski
yüksektir. Bu testte hasta gözleri sıkıca kapatırken hekim kapakları ayırmaya çalısır. Normal
fenomende gözler yukarı bakar. Eğer gözler yukarı bakamıyorsa Bell fenomeni menfidir. Bu
olgularda korneanın açıkta kalma riski konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Pitoziste az
düzeltme, ameliyat sonrası sıkı takip ve operasyon sonrası tolere edilemeyecek düzeyde
lagoftalmi oluşursa yapılan girişimin düzeltilmesi gerekebilir.
Tüm olgularda operasyon öncesi ve sonrası fotoğrafik dokümantasyon yapılmalıdır.
Tedavi
Doğumsal pitozislerde ambliopi riskine neden olacak düzeyde bir pitozis mevcut ise
ambliopi tedavisi ile beraber pitozisin acil düzeltilmesi gereklidir. Şayet ambliopi riski mevcut
8
değilse pitozis çocuğun sosyal problem yaşamaması için okul öncesi dönemde tedavi edilmelidir.
Edinsel pitozislerde nedenin tespit edilmesi gereklidir. Miyastenia graviste medikal tedavi
uygulanır. Travma veya nörojenik pitozislerde cerrahi düzeltme için 6 ay beklenmelidir.
Pitozisin cerrahi tedavisinde uygulanan yöntemler levator fonksiyonu ve pitozis miktarına
göre değişir. Levator fonksiyonu 10 mm üzerindeyse ve maksimum 2 mm pitozis mevcut ise
müller kasına yapılan uygulamalar ile pitozis düzeltilebilir. Müller ve konjonktiva rezeksiyonu
uygulanabilir. Levator aponevroz defekti var ise aponevroz cerrahisi uygulanırken, orta derecede
levator işlevi olan olgulara levator rezeksiyonu uygulanır. Şayet levator fonksiyonu 4 mm’in
altında ise frontal askı cerrahisi uygulanmalıdır.
Operasyondan sonra kapak düzeyinde 6 hafta süresince değişim olabilir. Levator
fonksiyonu 7 mm altında ise 1-2mm düşebilir, 7 mm üstünde ise 1-2 mm artabilir. 7 mm ise aynı
düzeyde kalır. Bununla birlikte kapak düzeyi lokal anestezik enjeksiyonu, oluşan ödem nedeniyle
operasyon sonrası erken dönemde düşük olabilir. Bu faktörlerden dolayı operasyon sonrası kapak
düzeyine karar vermek oldukça zordur. Levator rezeksiyonunda istenen kapak düzeyinin elde
edilmesi için Beard tarafından oluşturulmuş kriterler mevcuttur (Tablo 1). Lokal anestezi ile
ameliyat edilen olgularda diğer kapak seviyesine göre ayarlama yapılmalıdır.
Tablo1. Konjenital pitoziste pitozis derecesi ile uygulanacak levator rezeksiyon miktarı
arasındaki ilgi.
Pitozis derecesi
Levator fonksiyonu
Rezeksiyon miktarı
Hafif <2 mm
>10mm
10-13 mm
Orta 3mm
>8mm
14-17 mm
<8mm
18-22 mm
<5mm
>23 mm
Ağır > 4mm
9
Müller-konjonktiva rezeksiyonu: Fenileferin cevabı olan levator fonksiyonunun iyi
olduğu minimal pitozisli hastalarda uygulanabilir.
Cerrahi teknik; Kapak ekartör ile çevrilir. Konjonktiva ve müller kas bandı 1–2 mm’ lik
tarsal kenar ile birlikte eğri hemostat pensi ile simetrik ve düzgün olarak yakalanır. Penslerin
hemen üst kenarından ucu deri yüzünden başlanarak tüm kalınlık boyunca 6/0 çift iğneli sütür
kontinü geçilir. Yakalanan Müller kası bandının tars üst kenarı ile birlikte rezeksiyonunun
ardından aynı sütürün diğer ucu ile kesik kenar kontinü olarak kapatılır ve bu uç da aynı bölgeden
deri yüzüne çıkılarak sütürün iki ucu birbirine bağlanır.
Ameliyat sonrası korneal epitel hasarı meydana gelirse sütürler alınmalıdır. Yetersiz
düzeltme varsa levator rezeksiyonu 6 ay sonra uygulanır.
Levator kas rezeksiyonu
Levator fonksiyonun 4 mm veya daha fazla olduğu yaklaşık bütün primer konjenital
pitozis ve aponevrotik ptozis vakalarında uygulanabilir. Konjonktival ya da deri yaklaşımı ile
gerçekleştirilir. Deri yoluyla yaklaşım, anatomik yapıların daha kolay tanınması, diseksiyon ve
eksizyonun daha kolay yapılabilmesi ve üst kapak çizgisinin muntazam olarak oluşturulabilmesi
nedeniyle konjonktival yola göre daha fazla tercih edilen bir yoldur.
Deri yaklasımı: Üst kapak kıvrımına uyar kesinin ardından deri-orbiküler kas künt
diseksiyonla ayrılır. Tars üst kenarı ve levator aponevrozu ortaya çıkarılır. Üst kenarda orbital
septum açılarak preseptal yağ dokusunun fıtıklaştığı görülür. Levator aponevrozu alt uçta tarstan
ve konjonktivadan ayrıştırılır. Çift iğneli 6/0 vicryl sütür tarstan ve levator aponevrozundan
geçirilir. İstenilen kapak düzeyi elde edildikten sonra aynı sütürden medial ve laterale birer sütür
konulur. Kalan levator kasına rezeksiyon yapılır. Üst kapak kıvrımını oluşturmak için cilt levator
aponevrozu ve ciltten geçen üç adet sütür konur.
10
Resim 5a. Levator rezeksiyonu uygulanan bir olguda üst kapak kıvrımının işaretlenmesi.
Resim 5b. Levator kasının konjonktivadan ayrıştırılması.
Resim 5c. Levator kasının tarsa sütürasyonu.
Resim 5d. Üst kapak kıvrım sütürü ve frost sütür konularak ameliyatın sonlandırılması.
11
Resim 6a. Unilateral pitozisli bir olgunun ameliyat öncesi görünümü.
Resim 6 b. Aynı olgunun ameliyattan bir hafta sonraki görünümü.
Resim 7a. Unilateral pitozisli bir olgunun ameliyat öncesi görünümü.
Resim 7b. Aynı olgunun ameliyattan bir gün sonraki görünümü
Konjonktival yaklaşım: Kapak ekartör ile çevrildikten sonra tars kenarından insizyon
yapılır. Levator kası altta konjonktivadan üstte orbikülaris kasından ayrıştırılır. İstenilen miktar
levator kası disseke edildikten sonra üç adet 6/0 çift iğneli vicryl sütürler tars ve levator
aponevrozundan geçilir. Kalan levator kası eksize edilir. Kapak kıvrımını oluşturmak için çift
iğneli 6/0 vicryl sütür konjonktiva kenarı ve tars kenarından geçilerek üst göz kapağı kıvrımına
uyar bölgeden deri yüzeyine çıkarılarak sütüre edilir.
Levator aponevroz cerrahisi: Yöntem levator aponevrozu ortaya çıkarılan aşamaya
kadar levator rezeksiyon cerrahisindeki ile aynıdır. Levator aponevrozunda ayrışma, incelme
veya uzama varsa aponevroz tamiri yapılır. 6/0 çift iğneli vicryl sütür tarstan ve aponevrozdan
12
geçirilerek istenen kapak düzeyi elde edilir. Cilt fazlalığı varsa eksize edilir. Üst kapak kıvrım
sütürleri konularak insizyon kapatılır.
Frontal askı cerrahisi: Frontal askı cerrahisi için, otojen veya dondurulmuş fasia lata,
prolen, silikon rod, genisletilmis politetrafloroetilen (ePTFE) kullanılabilir. Otojen fasia lata en
uzun süreli ve en az komplikasyon olan materyaldir. Fakat bu materyalin 4 yaşından küçük
çocuklarda alınması uygun değildir. Bu yüzden bu yaş grubunda diğer materyallerden uygun
olanların kullanılması gerekir. Çok küçük çocuklarda askı materyali olarak silikon rod veya 2/0
prolen sütür kullanılabir. ePTFE kullanılırsa enfeksiyon ve granülom oluşma riski nedeniyle
dokulara gömülmesine dikkat edilmelidir. Oküler miyopati olan adultlarda silikon tercih
edilmelidir. Çünkü açıkta kalmaya bağlı korneal hasar gelişirse materyalin alımı kolaydır. Frontal
askı yöntemi küçük çocuklarda kapak yapılarına en az hasar verebilmek ve ileri yaşlardaki
cerrahilere kolaylık sağlamak için tek romboid (Fox metodu) şekilde yapılır. Büyük çocuklar ve
daha ileri yaştaki olgularda ise çift romboid şeklinde (Crawford metodu) uygulanmalıdır. Pitozis
unilateral olsa bile bilateral frontal askı cerrahisi uygulanması tavsiye edilmektedir. Şayet bu
şekilde uygulanmazsa iki göz arasındaki asimetrik hareketlerden dolayı istenen bir kozmetik
sonuç elde edilemeyebilir.
Crawford metodu: Askı materyalinin (fasia lata) geçirilmesi için 3’ü kapak kenarından
2-3 mm mesafede, 2’si kaş üzerinde ve biride alında olmak üzere toplam 6 adet insizyon yapılır.
Wright’ın fasia iğnesi kullanılarak askı materyali kapakta 2 üçgen oluşturacak şekilde geçirilir.
Askı materyalinin orbikülaris kasına daha derin, tarsa daha yüzeysel yerleştirilmesine özen
gösterilir. Üçgenin uçlarından çıkarılan askı materyali kaş üzerindeki iç ve dış insizyonlarda
düğümlenerek askı materyalinin uçlarından birisi kesilir. Diğer uçlar alındaki orta insizyondan
çıkarılıp, düğümlenir. Sadece alın ve kaş hizasındaki insizyonlar kapatılır. Frost sütür konularak
ameliyat tamamlanır.
13
Resim 8a. Fasia lata kullanılarak frontal askı cerrahisi uygulanan olgunun ameliyat öncesi
görünümü.
Resim 8 b. Aynı olgunun ameliyat sonrası görünümü
Resim 9a. Fasia lata kullanılarak frontal askı cerrahisi uygulanan olgunun ameliyat öncesi
görünümü.
Resim 9b. Aynı olgunun ameliyat sırasında görünümü
14
Fox metodu: İkisi kapak serbest kenarında 2-3 mm mesafede, 2’si kaş hizasında ve alında
olmak üzere 5 adet insizyon yapılır. Wright iğnesi ile askı materyali insizyonlardan geçirilerek
alın bölgesinde düğümlenir. Sadece alın ve kaş hizasındaki insizyonlar kapatılır. Frost sütür
konularak ameliyat tamamlanır.
Fasia lata ile askılama sonrası fazla veya az düzeltme için 2 haftalık sürenin geçmesi
gereklidir. İyleşme sürecinden sonra yetersiz düzeltme mevcut ise tekrar fasia lata ile askılama
için 6 ay geçmesi gereklidir. İyleşme sürecinden sonra aşırı düzeltme mevcut ise cilt
insizyonundan askı materyali kesilir. Askı çevresindeki dokular disseke edilmeyinceye kadar
kapak düşmeyebilir.
Alternatif uygulamalar
Levator fonksiyonu zayıf olup frontal askı cerrahisi gereken tek taraflı pitozisli olgularda
Whitnal ligament askılama yöntemi uygulanabilir. Bu uygulamada kapak zaman içerisinde
düşebilir.
Resim 10a. Whitnal ligament askılama uygulanan bir olgunun ameliyat öncesi görünümü
Resim 10b.Aynı olgunun ameliyat sonrası görünümü
Blefarofimozis sendromu; epikantal fold ve telekantus 3.5 yaş civarında düzeltilir. Kantal
cerrahiden 6 ay sonra pitozis frontal askı cerrahisi ile düzeltilir.
15
Resim 11 a.Blefarofimozisli bir olgunun ameliyat öncesi görünümü
Resim 11 b. Olguya medial kantoplasti uygulanışı
Resim 11c. Olgunun medial kantoplastiden 6 ay sonra görünümü
Resim 11 d. Olguya silikon rod ile bilateral frontal askı cerrahisi uygulandıktan bir hafta
sonraki görünümü
Sinkinetik pitozis düzeltilmesi; hafif düzeyde Jaw-winking var ise ve levator fonksiyonu 5
mm ve üzerinde ise levator rezeksiyonu yapılır. Orta ve ağır derecede jaw-winking var ise
anormal levator kası insersiyon yerinden ayrıştırılırdıktan sonra 1-1.5 cm kesilerek retrakte
16
bırakılır. Pitozis fasia lata ile düzeltilir. Prensip olarak bilateral frontal askı cerrahisi
uygulanmalıdır.
Postoperatif bakım ve izlem
Kapak ödeminin kısa sürede azaltılması açısından ise soğuk uygulama yapılmalıdır.
Soğuk uygulama ameliyattan hemen sonra başlanır. Her saatte 15 dakika uygulanır. Postoperatif
ilk gün, pansuman yapılır. Enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotikli damla ve pomadlar ve
kornea uyurken yeterince örtülmüyorsa lagoftalminin tolere edilebilmesi açısından jel formunda
suni gözyaşı uygulanmalıdır. Hasta ameliyattan sonra 3. gün tekrar görülür. Bu dönemde simetrik
kapak yüksekliği ve düzenli kapak kontürünün izlenmesi sonucun başarılı olduğu anlamına gelir.
Bu hastalarda cilt sütürleri 5. günde alınır ve fotoğraflandıktan sonra belirli aralıklarla kontrollere
çağrılır. Memnuniyet verici sonuçların alınamadığı olgularda ise erken düzeltme gerekecektir.
Pitozis cerrahilerinde ameliyat öncesinde hastaya ve yakınlarına, istenilen sonuç elde edilemez
ise ikinci bir operasyona ihtiyaç duyulabileceği mutlaka anlatılmalıdır.
Postoperatif Komplikasyonlar
En sık görülen komplikasyonlar yetersiz veya aşırı düzeltmedir. Yetersiz düzeltme olan
olgularda levator fonksiyonu iyi ise birkaç hafta içinde kapağın 1-2 mm kalkması ihtimali vardır.
Bu olgularda düzeltme yapılması için acele edilmemelidir. Levator fonksiyonu zayıf olan
olgularda ise postoperatif birkaç hafta içinde kapakta 2 mm’lik düşme beklenir. Bu olgularda ise
gerekirse frontal askı cerrahisi veya maksimum levator rezeksiyonuna kadar rezeksiyon
miktarları arttırılabilinir. Geç dönemde uygulanacak düzeltmeler için en az 6 ay beklenmesi
gereklidir.
Aşırı düzeltmede; olgunun levator fonksiyonu zayıf ise 1-2 mm düşme ihtimaline karşın
bir süre beklenmelidir. Konjonktival yoldan yapılan levator cerrahisinde aşırı düzeltme var ise
sütürler alınabilir. Levator fonksiyonu iyi ve çok iyi olan olgularda ise erken düzeltme
17
yapılmasında fayda vardır. Minimal bir aşırı düzeltmede masaj uygulanabilir. Masaj, hasta aşağı
bakarken göz kapağı kenarı tutulurken, hastaya 30 sn süresince yukarı doğru bakması söylenir.
Masaj günde üç kez istenen kapak düzeyi elde edilinceye kadar uygulanır.
Kıvrım asimetrisi ameliyatın başarısını gölgeleyen diğer bir komplikasyondur. Kapak
çizgisi normalden yukarıda ise, cilt eksizyonu ile kolayca düşürülebilir. Eğer kıvrım düşük
olmuşsa, karşı taraftan cilt eksizyonu yapılarak simetri sağlanabilir ya da aynı tarafa cilt grefti
konulabilir. Kıvrım asimetrisinde 4/0 çift iğneli absorbe olabilen üç adet sütür. Konjonktiva, tars
ve ciltten geçirilerek yeni bir kapak kıvrımı oluşturulabilir (pang sütür).
Kirpik pitozisi, kapak kıvrımının altındaki ön lamelin zayıflığına bağlıdır. Aşırı ise kirpik
eversiyonu yapılmalıdır. Ön lamelin çok sıkı bağlanması durumunda ise ektropiyon meydana
gelebilir. Tedavide üst kapak çizgisi yeniden oluşturulur ve ön lamelin normal yerine dönmesi
sağlanmış olur. Konjonktival yolla yapılan klasik levator rezeksiyonlarında, arka lamelin önden
daha fazla kısaltılmasına bağlı entropiyon gelişebilir.
Konjonktiva prolabsusu yaygın görülen bir komplikasyon değildir. Konjonktiva ödemi
sonucu meydana gelmiş ise kendiliğinden düzelir. Genellikle maksimum levator rezeksiyonunda
görülebilir. Kalıcı düzelmeyen prolabsusda, prolabe olan konjonktiva fornikse sütüre edilebilir
veya konjonktiva rezeksiyonu uygulanması gerekebilir.
Levator fonksiyonu az, pitozis miktarı fazla olan olgularda veya frontal adaleye askı
cerrahisinden sonra lagoftalmi ve buna bağlı keratit gelişebilir. Erken dönemde medikal tedavi
uygulanır. Sık suni gözyaşı ve gece kapama tedavisi uygulanır. Yeterli olmazsa ve korneal
problemler devam ederse kapağın tekrar düşürülmesi gerekir.
Ameliyat sırasında iyi bir hemostazın sağlanamamasına bağlı hematom gelişebilir.
Hemorajinin azaltılması açısından ameliyattan iki hafta öncesinde kanamayı artıran (Aspirin vs.)
ilaçlar kesilmelidir. Operasyonun bitiminde hemostazın sağlandığından emin olmak gerekir.
18
Enfeksiyon, pitozis ameliyatından sonra az görülür. Genelde frontal askı cerrahisinde kullanılan
askı materyalinden kaynaklanan enfeksiyonlara rastlanılır. Enfeksiyonun tedavisinde uygun
antibiyotiklerle kullanılır. Sütür ve askı materyaline karsı alerjik reaksiyon nadir görülen bir
komplikasyondur.
.
19