yaşlı hasta grubunda pulsatil ve nonpulsatil perfüzyon tekniklerinin

YAŞLI HASTA GRUBUNDA PULSATİL VE
NONPULSATİL PERFÜZYON
TEKNİKLERİNİN BÖBREK
FONKSİYONLARINA ETKİSİ
Perf. Tarık DEMİR1, Dr. Faruk HÖKENEK1, Dr. Mete
GÜRSOY2, Dr. Ümit DUMAN1,Dr. Füsun GÜLCAN3, Dr.
Barbaros KINOĞLU1
Medical Park Bahçelievler Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği
2 İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Kalp ve Damar Cerrahisi AD.
3 Medical Park Bahçelievler Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniği
1
Giriş-amaç
Pulsatil ve non-pulsatil akımlı kardiopulmoner baypas teknikleri
kesin çizgilerle belirlenmiş endikasyonlara sahip olmayıp genellikle
cerrahın tercihine göre kullanılmaktadır.
Kardiopulmoner baypasın renal fonksiyonlara etkisi artan tecrübe,
azalan ekstrakorporal dolaşım süresi, ultrafiltrasyon teknikleri ile
minimalize edilmiş olup günümüzde yüksek riskli hastalarda da on pump
cerrahi güvenle yapılabilmektedir.
Materyel & metod
Bu çalışmada postoperatif akut böbrek yetmezliği riskinin daha
yüksek olduğu bilinen yaşlı hasta grubunda (> 70 yaş) pulsatil ve nonpulsatil perfüzyon tekniklerinin renal fonksiyonlara etkisini kreatin klirensi
ve sistatin C takibi ile araştırdık. (1,2)
Diabetik hastalar , önceden böbrek yetmezliği öyküsü olanlar, kalp
yetmezliği tanısı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Laboratuarımızda Sistatin C ölçümü siemens BN ProSpec (USA)
cihazı ile nefelometri yöntemi ile çalışılmıştır.
Perfüzyon tekniği
Çalışmadaki
bütün
hasta
grubu
rutin
hazırlıklarının ardından aynı anestezi protokolü
ile ameliyata alındı. Bütün hastalarda eşdeğer
prime protokolü, orta derecede hipotermi ve
konvansionel atrio-aortik kardiopulmoner bypass
uygulandı. Her iki grupta da Stockert S3 kalp
akciğer makinesi (sorin group deutschland gmbh),
roller pompa başlığı ile beraber kullanıldı.
Perfüzyon tekniği
• Pulsatil grup için kalp
akciğer makinasının
pulsatil
seçeneği
kullanıldı ve her
hasta için ayarları
yapıldı.
Perfüzyon tekniği
• Pulsatil seçeneğinin
kullanıldığı hasta
grubunda
ekstracorpareal
dolaşım nonpulsatil
başlatılıp cross
klemp konulduktan
sonra pulsatil moda
geçildi.
Perfüzyon tekniği
• cross-clemp
kaldırılıp
sol
ventrikül
fonksiyonları başladığında tekrar non-pulsatil
perfüzyon
moduna
geçildi.
Pusatil
perfüzyonun uygulandığı dönemde hastanın
vücut sıcaklığı ile orantılı total akım BSA'ya
göre 2,4 lt/m2 dk prensibiyle çalışıldı. Tüm
hastalarda soğuk kan kardiopilejisi kullanıldı.
Sonuçlar
Gruplandırılmadan değerlendirildiğinde toplam 31 hasta için ortalama
yaş 73,76 ± 2,54, ortalama preoperatif sistatin C 0,78± 0,19 mg/ml idi
(0,50-0,96 normal değer).
Hastaların ilk 21 tanesine non pulsatil akım uygulandı bu hastalar
grup 1 olarak alındı. İkinci grupta ise pulsatil akım uygulanan 10 hasta
yeraldı.
Grup 1 de ortalama yaş; 73,76 ± 0,70 grup 2 de ise 73,20 ± 1,41 idi.
(p>0,05)
Grup 1 de ortalama kreatin klirensi preoperatif 0,92 ± 0,27 mg/dl
Grup 2 de ise 0,96 ± 0,19 mg/dl idi ( p> 0,05)
Grup 1 de preoperatif Sistatin C 0,62 ± 0,11 , grup 2 de ise 0,70 ±
0,16 olup fark anlamsızdı (p>0,05)
Kardiopulmoner bypass sonrası ortalama grup 1 de 0,77 ± 0,14
grup 2 de 0,71± 0,28 olup fark anlamsızdı, postoperatif 3 gün ölçülen
sistatin C içinse grup 1 de ortalama 1,02 ± 0,36 iken grup 2 de 0,78 ± 0,21
idi
ve
fark
istatistiksel
olarak
güçlü
bir
korelasyonu
göstermekteydi.(p=0,004)
Preoperatif değerlendirme
YAŞ
CİNSİYET (K/E)
GRUP 1
GRUP 2
73,76 ± 0,70
73,20 ± 1,41
4/17
2/9
P değeri
>0,05
>0,05
PREOP. SERUM KREATİN
0,92 ± 0,27
0,96 ± 0,19
>0,05
PREOP. SİSTATİN C
0,62 ± 0,11
0,70 ± 0,16
>0,05
Postoperatif değerlendirme
Grup 1
Grup 2
P değeri
X KLEMP
45,85 ± 32,52
51,60 ± 14,84
P=0,071
CPB ZAMANI
76,70 ± 60,10
78,60 ± 15,55
>0,05
SİSTATİN 2
0,77 ± 0,14
0,71± 0,28
>0,05
SİSTATİN 3
1,02 ± 0,36
0,78 ± 0,21
p=0,004
KREATİN 2
1,16 ± 0,44
1,02 ± 0,31
>0,05
1,27 ± 0,35
1,05 ± 0,43
p=0,009
KREATİN 3
tartışma
Sistatin C son on yılda gündeme gelen bir ölçüm olup birçok
çalışmada kreatin klirensine alternatif olduğu ya da özellikle subklinik
renal hastalıkları ortaya koymakta klasik ölçümlerden daha duyarlı olduğu
ortaya konmuştur. (2,3,4,5)
Pulsatil akım birçok çalışmada özellikle renal ve hepatik sirkulasyon
anlamında daha başarılı bulunmuştur. Araştırmalar pulsatil akım ile
sağlanan doku perfüzyonunun nonpulsatil akımdan daha fizyolojik olduğu
yönündedir. (6, 7 )
Pulsatil akımda farkı yaratan, sağlanan mean basıncın daha yüksek
olması olarak ifade edilmektedir. Kim ve ark. çalışmalarında renal
parankime yerleştirdikleri prob ile yaptıkları ölçümde pulsatil akım ile
daha iyi perfüzyon elde edildiğini göstermişlerdir (7).
Çalışmamızda >70 yaş hastaların seçilme sebebiyse renal plazma
akımının vazodilatasyon kapasitesinin sınırlı olmasıdır(8) . Hastaların
tamamına postoperatif 2 gün renal destek dozunda (3,3 mcg/kg/dk)
dopamin infüzyonu uygulanmıştır.
Sonuç olarak, pulsatil akım >70 yaş hastalarda Sistatin C ve kreatin
klirensi baz alarak yapılan incelemede renal fonksiyonları daha iyi
korumaktadır. Çalışmamız hasta sayısını arttırmak ve farklı yaş gruplarını
değerlendirmek amacıyla devam etmektedir.
referanslar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1-D'Onofrio A, Cruz D, Bolgan I, Auriemma S, Cresce GD, Fabbri A, Ronco C. RIFLE criteria for cardiac surgery-associated
acute kidney injury: risk factors and outcomes. Congest Heart Fail. 2010 Jul;16 Suppl 1:S32-6.
2-Kazama JJ, Kutsuwada K, Ataka K, Maruyama H, Gejyo F. Serum cystatin C reliably detects renal dysfunction in patients
with various renal diseases. Nephron. 2002 May;91(1):13-20.
3-Newman DJ. Cystatin C. Ann Clin Biochem. 2002 Mar;39(Pt 2):89-104.
Clin Nephrol. 1999 Dec;52(6):363-70.
4-Evaluation of plasma cystatin C as a marker for glomerular filtration rate in patients with type 2 diabetes.
Harmoinen AP, Kouri TT, Wirta OR, Lehtimäki TJ, Rantalaiho V, Turjanmaa VM, Pasternack AI.
5. Mussap M, Dalla Vestra M, Fioretto P, Saller A, Varagnolo M, Nosadini R, Plebani M. Cystatin C is a more sensitive
marker than creatinine for the estimation of GFR in type 2 diabetic patients. Kidney Int. 2002 Apr;61(4):1453-61.
Ann Card Anaesth. 2004 Jan;7(1):44-50.
6- Poswal P, Mehta Y, Juneja R, Khanna S, Meharwal ZS, Trehan N.Comparative study of pulsatile and nonpulsatile flow
during cardio-pulmonary bypass. ASAIO J. 2005 Jan-Feb;51(1):30-6.
7-Kim HK, Son HS, Fang YH, Park SY, Hwang CM, Sun KThe effects of pulsatile flow upon renal tissue perfusion during
cardiopulmonary bypass: a comparative study of pulsatile and nonpulsatile flow.
8-Lindeman RD, Goldman R: Anatomic and physiologic age changes in the kidney. Exp
Gerontol 1986; 21: 379406.