Prof.Dr.Yıldız Camcıoğlu - Türkiye Milli Pediatri Derneği
advertisement
Prof.Dr.Yıldız Camcıoğlu İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD İnfeksiyon hastalıkları, Klinik İmmunoloji ve Allerji Bilim Dalı Sunum Akışı Primer İmmün Yetersizlik(PİY) tanımı Hangi çocukta immün yetersizlik düşünmeliyiz? Sık enfeksiyon geçiren hastaların kaçı PİY tanısı alabilir? PİY tanısı kaç yaşına kadar konulmalı? PİY tanısında sorgulama nasıl olmalı? Fizik muayenede önemli bulgular nelerdir? Olgu sunumları ile tanıda kullanılan tetkikler ve değerlendirilmesi Bağışıklık sisteminde görev yapan Bir veya birden fazla hücre Hücre HLA, reseptörü veya bağcığı Hücre işlevini sağlayan enzim, sitokin veya uyarı ileten protein Kompleman proteini Doğuştan eksikliği veya yetersizliği ‘Primer İmmün Yetersizlik’ Primer İmmün Yetersizlik ve Sıklığı • • • • 500 000 olgu/ABD’de 50 000 yeni olgu /yıl 1/2000 canlı doğumda 30.5/100 000 (Ş.S.Kılıç ve ark.2011) Primer İmmün Yetersizlik Hastalıklarının 10 Belirtisi Bir yılda 4 den fazla yeni kulak enfeksiyonuon Yineleyen derin doku veya organ apseleri Bir yılda 2 veya 2’den fazla ciddi sinüs enfeksiyonu 1 yaşın üstünde ağızda veya deride süregen mantar enfek. 2 aydan uzun süre az etkili Antibiyotik tedavisi Enfeksiyonu iyileştirmek için IV antibiyotik gereksinimi Yılda 2 veya 2 den fazla pnömoni Derin doku yerleşimli enfeksiyon Büyüme ve gelişme yetersizliği. Ailede Primer İmmün Yetersizlik öyküsü Yineleyen Enfeksiyonlar Süregen Olağan dışı veya daha az virülan enfeksiyon etkenleri ile Primer İmmün Yetersizlik düşün Kan hücre sayılarında Düşüklük me Sık Enfeksiyon Geçiren Hastalarda Primer İmmün Yetersizlik Açısından Tanısal Değerlendirme Aldırmaz S*, Özek E*, Akçakaya N*, Camcıoğlu Y İmmünoloji Kongresi Poster 89 • CTF Çocuk immünoloji, Polikliniğine sık enfeksiyon geçirme yakınmasıyla başvuran ve primer immün yetersizlik (PİY) için uyarıcı bulguları olan çocuklar arasında PİY oranının belirlenmesi • 1-18 yaş arasındaki 232 çocuğun dosyası geriye dönük olarak araştırıldı 12% sağlam çocuk 16% PİY dışı hastalık PİY PİY dışı hastalık sağlam 72% PİY Tanıların Dağılımları Oran (%) Sağlam Hiper IgE Nötrofil Eksikliği SCID CVID Hiper IgM Bruton Unklasifiye Hipogamaglobulinemi IgA Alt Grup Eksikliği Geçici Hipogamagloblulinemi İzole IgA Eksikliği 0 5 10 15 20 25 30 Diğer ek belirtiler 11- Canlı aşıya bağlı komplikasyonlar 12- KİT yapılmadan kronik GVH 13- Atipik mikobakteri’ye bağlı sistemik bir hastalık 14- P.jiroveci pnömonisi 15- Otoimmünsitopeniler 16- Nedeni bilinmeyen ekzema 17- Granulomatozis, Bussone G, Mouthon L . 18-Hemofagositik sendrom, Presse Med. 2009 May 28 Chinen J, Shearer WT. 19-Lenfoproliferatif hastalıklar J Allergy Clin Immunol. 20. Bazı solid tümörler 2009;123(2):328-32. Spesifik immün yetersizlikleri ile birlikte görülen klinik bulguları; • • • • • • Telenjiektazi Ataksi Kısa-ekstremiteli cücelik Kıkırdak-saç hipoplazisi İdiopatik endokrinopati, Tetani Deri ve saç bulguları;Kısmi albinizm, gümüş saç rengi, kellik, ekzema, eritrodermi, • Yineleyen oral ülserler • Yüz görünümünde anomaliler(kaba, orta hat defekti, mikrosefali) Primer İmmün Yetersizliği olan Çocuğa Yaklaşım Semptom ve enfeksiyonların sorgulaması Fizik muayene Tanısal tetkikler Olgu 1 B.S 1,5 yaş, erkek 6 aylıktan itibaren sık yineleyen üst/alt solunum yolu enfeksiyonları > 8 / yıl Hastane yatışı yok Ailenin ilk çocuğu, akraba evliliği değil Ailede ölen amca veya dayı yok Miadında, 3000gr, göbek 6 günde düşmüş BCG aşısı ve diğer aşıları uygulanmış Aşıya bağlı yan etki yok Boy ve kilo; 50.persentil Tonsiller küçük, LAP yok Karaciğer , dalak non palpabl Sorgulama • Semptomların; Başlama yaşı Lokalizasyonu Süresi, sıklığı Antibiyotik kullanımı Tedaviye yanıt Yan etkileri Hastanede yatma Acil tedavi gereksinimi • Aşılar ve yan etkileri • Göbek ne zaman düştü • Genetik; Akraba evliliği Ölen erkek çocuklar • Ev; Kişi sayısı • Sosyal; Gelir düzeyi Beslenme alışkanlıkları • Çevresel faktörler; Yuva Sigara Kompleman Fagosit B T Yineyen Lenfadenit Sinopulmoner Sistemik Cilt enfek. Hastalık Bakteriyel Sellülit GI; Kronik Enfeksiyon; Jinjivit diyare Menenjit Karaciğer Sepsis, menenjit Sepsis ve akciğer Otoimmün Apsesi hastalık İYE Hücre dışı patojenler Yaygın, opportunistik ve viral enfeksiyonlar Dermatit Ağızda mantar GI:Kronik diyare Gelişme geriliği Maternal lenfositlere bağlı GVH BCG’itis Artmış malignite Hücre içi patojenler Buckley RH.Paediatric Resp Rev 2004 Kompleman Fagosit İmmün yetersizliğin ağırlığı B T Neisseria Enterovir üs Giardia Piyojenik Bakteriler İnvazif mantar Katalaz+ Staf. Serratia Klebsiella E.Coli Salmonella Pseudomo. B.cepacia Düşük virülanslı mikobakteri CMV EBV/ HHV8/kaposi lenfoma P. jirovecii Kandida TB aspergillus HSV ve HZ reaktivasyonu Hücre dışı patojenler Hücre içi patojenler Fizik Muayene Deri ve üzerinde görülen kitleler Egzema, neonatal eritrodermi, kismi albinizm, Incontinentia pigmenti, küçük yaşlarda peteşi Terlemenin olmaması Yaygın siğil veya molluskum, doğumsal alopesi , vitiligo, apse Anormal saç ve renkte , diş(konikal süt dişi, düşmeyen süt dişleri, diş çıkmasında düzensizlik, mine hipoplazisi), tırnakda distrofi Ağız boşluğu Jinjivostomatit, periodontit, yineleyen aft , dev ülserler , moniliazis Kalıcı süt dislerinde gecikme, konik kesiciler, diseti hipoplazisi Dismorfik büyüme, gelişme geriliği Anjioödem, parmaklarda çomaklaşma Gözler Retinal lezyonlar, Telanjiektazi Lenfoid doku Lenf düğümlerinin ve tonsillerin küçük olması Lenfadenopati (yaygın), Aspleni, organomegali (karaciğer, dalak) Nörolojik Ataksi, mikrosefali veya makrosefali Diğer Dismorfik büyüme, gelişme geriliği, Anjioödem, parmaklarda çomaklaşma Yüz görünümünde anomali Di George Sendromu ICF Sendromu Anjionörotik ödem Omenn send Chediak-Higashi Atopik dermatit Maternal engraftman deri döküntüsü Yaygın BCG enfeksiyonu Peteşi Gricelli send. WHIM send: Siğiller Ataksi telenjiektazi Hangi klinik belirti Primer immün yetersizlik düşündürmelidir? 1. Tremor 2. Tonsillerin görülemeyecek kadar küçük olması 3. Göz aksının yukarı doğru olması 4. Altın sarısı saç rengi 5. Göbeğin 6 günde düşmesi Lökosit, Lökosit morfolojisi, trombosit, retikülosit sayımı Hemolitik anemi G6PD Eksikliği Anormal nötrofil granül+ parsiyel albinizm Chediak-Higashi Sendromu Anormal nötrofil granülleri(Pelger-Huet anomalisi) Spesifik Granül eksikliği Howell-Jolly cisimleri Fonksiyonel Aspleni Trombositopeni+Ekzema Wiskott-Aldrich Sendromu Nötrofıl Sayımı1500 Nötropeni, siklik nötropeni Lenfopeni (Yenidoğan-1 yaşa kadar 3000 , 1 Yaş üstü1500) NORMAL Lökosit, Lökosit morfolojisi, trombosit, retikülosit sayımı BS BK;9000 %30 Lenfosit(salt lenfosit Sayısı :2700) %60 PMN (salt nötrofil Sayısı :5400) %10 Mo % 3 Eozinofil(270) Trombosit; 200 000 Formülde parçalanmış eritrosit yok(Hemolitik anemi) Anormal nötrofil granül+ parsiyel albinizm Anormal nötrofil granülleri(Pelger-Huet anomalisi) Howell-Jolly cisimleri YOK Primer İmmün Yetersizlikler I- Kombine İmmün Yetersizlikler II-Antikor Eksiklikleri III-Diğer iyi tanımlanmış immün yetersizlikler IV-Immün sistemin regülasyon bozukluğuna bağlı hastalıklar V- Fagositin sayısal, işlev bozukluğu VI- Doğal immün Sistemde eksiklik ile seyreden VII- Otoinflamatuvar hastalıklar VIII- Kompleman eksikliği Notarangelo L, Casanova JL ve ark . J Allergy Clin Immunol 2006;117;4;883-896 Primer İmmün Yetersizlik % 65 B hücre (antikor) yetersizliği %5 Kompleman eksikliği % 10 Fagosit fonksiyon bozukluğu % 5 T Hücre (hücresel) eksiklikleri % 15 Kombine immün yetersizlik IgG, IgG altgrupları,IgM, IgA,IgE düzeyleri BS IgG 157 mg/dl IgA 5 mg/dl IgM 25 mg/dl IgE <17 IU Düşük immunglobulinler İmmünoglobülin düzeyi ne zaman düşük kabul edilir? a) Sağlıklı çocukların yaşa göre değerlerin ortalamasından 2 SD düşük değerler b) IgG 700 mg/dl altında ise c) IgA 50 mg/dl altında ise d) IgM 100 mg/dl altında Böbrek Hastalığı ve Diyare Nefrotik Sendrom İdrar ile aşırı protein artışı Serumda Düşük IgG ve IgA IgM normal düzeyde Barsak Hastalığı Diyarede dışkı ile IgG kaybedilir İntestinal lenfanjiektazi Düşük IgG düzeyinin primer mi veya sekonder İmmün yetersizliğe mi bağlı olduğunu hangi inceleme belirler? a) Total lipid düzeyi b) ASO c) Total protein düzeyi d) CRP e) Fibrin Yıkım ürünleri İmmünglobulin düzeyi Çok düşük 400mg/dL(157+5+25) T.protein, albumin (Normal) Normal, Normalin 2SD Hafif düşük 400mg/dL Spesifik antikor yanıtı (TT, İsohemagglutinin, PPS) IgG Altgrupları Düşük Normal Aşıla Yapım az IgG Yarı ömrü Primer Immün Yet. Azalmış Sekonder Immün Yet. Nefrotik sendrom Protein kaybettiren enteropati Anormal Antikor eksikliği IgG alt grubu ile RicardoSorensen: Pediatric Clinics of North America, 2000 Normal enfeksiyonlar Diğer tanılar İzohemagglutinin titrasyonunun 1/16 olması neyin göstergesidir? a) IgG’in işlevini gösterir b) IgA’nın koruyucu olduğunu gösterir c) IgM’in işlevsel olarak yetkin olduğunu gösterir d) IgG alt gruplarının yeterli düzeyde olduğunu gösterir IgG, IgG altgrupları,IgM, IgA,IgE düzeyleri Antikor düzeyleri( tetanoz, difteri, kızamık, H.influenzae, pnömokok) İzohemagglutinin titrasyonu, Nazofarenks grafisi Düşük immunglobulin XLA CVI IgA eksikliği IgG alt grup eksikliği IgM Eksikliği Süt Çocuğunun Geçici Hipogammaglobulinemisi Yüksek immunglobulin Hiper IgE Hiper IgM Sendromu AIDS Normal immunglobulin düzeyi Antikor eksikliği sendromu Bu hastanın tanısı için gereken öncelikli inceleme hangisidir? 1. 2. 3. 4. 5. Geç aşırı deri duyarlık testleri Kan hücrelerinin fenotipik incelemesi T Hücresinin mitojene yanıtı Nazofarenks grafisi Akciğer grafisi Lenfosit topluluğunun sayısal değerlendirilmesi Tam kan sayımı, salt lenfosit sayımı CD3+ T lenfosit CD3+/CD4+ Helper- T lenfosit CD3+/CD8+ Sitotoksik T lenfosit CD3+/HLA-DR+ Aktif T lenfosit CD40L, CD69 CD3+/CD4–/CD8– ‘Double-negatif’ T hücre CD3+/TCR-γδ+ T lenfosit alt grubu CD19+ veya CD20+ B lenfosit CD3–/CD16+ ve / veya CD56+ NK hücresi IL-2R INFR Sitokin reseptörleri Akım Hücre Ölçer Lenfosit: %(salt) %30(2700) CD3 %85(2295) CD4 %55(1262) CD8 %30(688) T4/8 1.8 CD19 0 CD21 0 CD16+56 15 HLADR 25 IgG IgA IgM IgE T.protein 157 5 25 <17 7.0 gr/dl Olgu BS B hücre yok Akciğer grafisi: Normal, timus görüntüsü var Hemokültür: Steril X-e bağlı Agammaglobulinemi B hücre %0 Süt Çocuğunun Geçici Hipogammaglobulinemisi B hücre % 10-20 Değişken İmmün Yetersizlik (CVID) B hücre % 10-20 BS IgG 157 mg/dl IgA 5 mg/dl IgM 25 mg/dl Spe. antikor yanıtı yok IgG 350 mg/dl IgA 15 mg/dl IgM 30 mg/dl Antikor yanıtı var IgG 250 mg/dl IgA 20 mg/dl IgM 30 mg/dl Spe. antikor yanıtı yok Antikor eksikliğine bağlı hastalıklar Alain Fischer Nature Immunology 5, 23 - 30 (2004) Human primary immunodeficiency diseases: a perspective Hangi primer immün yetersizlik hastasında viral enfeksiyonları normal geçirir ancak koruyucu düzeyde antikor yanıtı gelişmez ? a) b) c) d) e) Ağır kombine immün yetersizlikler IgG ve IgG alt grup eksikliği Hiper IgE sendromu Kronik Granulomatoz hastalık C1 inhibitör eksikliği Humoral İmmün Yetersizlik&Klinik nitelikleri XLA CVID IgG ve IgG alt grup eksikliği İzole IgA eksikliği 1-6 aylıktan sonra başlayan yineleyen sinopulmoner enfeksiyonlar;, Kapsüllü organizmalar (S.pneumoniae, H.influenzae, Neisseria) Mantar ve parazit: Giardia lamblia, Cryptosporidium türleri 2-Ciddi komplikasyonlar; Bronşektazi Stafilokok, tiplendirilemeyen H.influenzae, gram(-) çomaklar 3-Enterovirüs, poliovirüs hariç, viral enfeksiyonları normal geçirir ancak koruyucu düzeyde antikor yanıtı gelişmez 4-İmmünregülasyon bozuk (Otoimmünite, Allerji, lenfoid hipertrofi) İleri tetkikler • B hücre proliferasyon incelemesi ( mitojene, anti-CD40 ve IL-4’e yanıt) • Moleküler ve mutasyon incelemesi; Btk, ağır zincir • Biyopsi; rektal mukoza, lenf düğümü Figure 1 Evaluation for X-linked agammaglobulinemia (XLA). A) Flow cytometric evaluation for Btk protein in a healthy control. B) Flow cytometric evaluation for Btk protein in Case 1 patient. C) Full-gene sequencing in the BTK gene for mutation analysis in Case D)Schematic representation of Btk protein structural organization. E) Schematic representation of Btk in B cell development . Abraham RS. Clinical and Molecular Allergy 2011, 9:6 X’e bağlı geçiş gösteren Primer İmmün Yetersizlikler Sendrom Kromozom Gen Protein XLA Xq21.3–Xq22 BTK Bruton tirozin kinaz X-e bağlı SCID Xq13.1 IL2RG Gama zinciri ortak sitokin-reseptörü HIGM 1 Xq26–Xq27 TNFSF5 CD40 bağcığı X-e bağlı CGD Xp21.1 CYBB gp91phox mutasyon XLP Xq25 SH2D1A SLAM-a eşlik eden protein Wiskott– Aldrich Xp11.23– Xp11.22 WAS Wiskott–Aldrich sendromu protein IPEX Xp11.23– Xq13.3 FOXP3 Fork head box P3 XL-EDA-AID Xq28 IKBKG Properdin eksikliği Xp11.3-21.1 B hücresi Kappa hafif zincir polipeptid geni yükselticisini Baskılama Properdin Maternal antikor bebeğe pasif olarak taşınır Geçici Düşük IgG Süt çocuğunun geçici Hipogammaglobulinemisi 6-18 ay Süt Çocuğunun geçici Hipogammaglobulinemisi ZY, 8 aylık Akraba evliliği Sepsis nedeniyle YD yatmış IgG:190 mg/dl IgA:15mg/dl B, T ve NK hücre sayısı normal IgM:22 mg/dl Aşıya antikor yanıtı var 3 ay arayla IG’lerde artış A.A 14 yaş 5 yaşından beri sık ASYE Yaygın Bronşektazi Boy-Kilo <3.p Megaloblastik anemi Bilateral Kronik Otit İşitme kaybı Sık görülen değişken immun yetersizlik Sol akciğerin tümü kollabe, sağ akciğer anteriordan sola herniye olmuş, sağ akciğer alt lobda tubuler bronşektazi, sağ alt lobda bronşiollerin genişlemesine bağlı tomurcuklanan ağaç görünümü (+) Hipogammaglobulinemi B ,T ve NK hücre sayısı normal İzohemaglutinin Titrasyonu düşük Aşılara antikor yanıtı yok Değişken İmmün Yetersizlik(CVID) İzole IgA Eksikliği • AK 15 yaş • Solunum sistemi enfeksiyonları en sık • Hücre dışı patojenler sorumlu • Bronşektazi gelişebilir 4 yaş altında tanı konulmaz • IgG2 eksikliği Kan ürünleri IgG 957 mg/dl ve IVIG IgA <12 mg/dl anaflaksi yapabilir IgM 156 mg/dl Spe. antikor yanıtı var IgG alt grup eksikliği 6 yaş altında IgG alt grup eksikliği tanısı konulmaz • IgG1 eksikliği; CVID, IgA eksikliği • IgG2 eksikliği; tek başına veya IgG4 eksikliği ile IgA eksikliğine eşlik edebilir • IgG3 eksikliği; IgG1 eksikliği eşlik edebilir yineleyen akciğer infeksiyonu ile seyreden kronik akciğer hastalığı bildirilmiştir X-e bağlı Hiper-IgM Sendromu T cell B cell Hiper IgM Sendromu • • • • • • • EA Erkek 5 yaş 2 ay gastoenterit, 4 aylıktan beri sık ÜSYE, ASYE 1 yaş adenit 2 yaş Yineyen otit Bronşektazi Nazofarenks kültür; Klebsiella Sellülit etken ? IgG ve IgA düşük IgM yüksek B ,T ve NK hücre sayısı normal İzohemaglutinin Titrasyonu normal Aşılara antikor yanıtı yok Antikor Eksiklikleri 1-B hücresi yok, immünoglobulinler düşük: (a) Btk (b) ağır zincir (c) l 5 eksikliği (d) Igα eksikliği (e) Igα eksikliği (f) BLN eks. (g) Timoma ile immün yet. (h) Myelodisplazi ile hipogamma. 2. İki Immünoglobulin düzeyi düşük, B hücre normal (a) Sık görülen değişken immun yetersizlik (CVID)(b) ICOS eksikliği (c) CD19 eks. (d)CD81 eksikliği (e) Cd20 eksikliği (f) TACI eksikliği (g) BAFF reseptör eks. 3. Serum IgG ve IgA düşük, yüksek IgM ve B hücresi normal: (a) CD40L eksikliği (b) CD40 eksikliği (c)AID eksikliği (d) UNG eksikliği 4. Normal B hücre sayısı ile izotip veya hafif zincir eksikliği (a) Ig ağır zincir delesyonu (b) κ zincir eksikliği (c) İzole IgG altgrubu eksikliği (d) IgA eksikliği ile birlikte IgG altgrubu eksikliği (e) Selektif IgA eksikliği 5. Spesifik antikor eksikliği 6. Sütçocuğunun geçici hipogammaglobulinemisi MŞ 11 aylık kız • • • • • • • • • Yakınma;İştahsızlık, kilo almama, huzursuzluk, Öykü; Sağlıklı anne-baba 2.derecede akrabalar, 2. canlı doğum 8 aylık erkek kardeş pnömoniden kaybedilmiş 37.GH da 3200gr ağırlığında, 53 cm doğmuş prenatal, natal ve postnatal sorunsuz BCG 3 aylık, DTaP 2,4,6 ayda 5 aylık iken pnömoni nedeni ile hastane yatışı 8 aylık şiddetli gastroenterit ,hastane yatışı MŞ Fizik Muayene • 5800gr (<3.p) , 70 cm (<3.p) • BCG skar + • Vucudunda kahverengi deri döküntüler ve deskumasyon • Sol akciğerde yaygın krepitasyon • Hepatomegali 2cm • Kalp sesleri doğal, anomali yok • Hastanın yüz görünümü kaba, dil büyük, • Kemik anomalisi yok(kostalarda anomali yok) • Nöromotor gelişimi geri • Lökomotor sistem muayenesinde özellik yok. Hangi laboratuvar incelemesinin öncelikli olarak yapılmasını önerirsiniz? 1. CH50 2. Lenfosit sayımı 3. NK Hücrelerinin sayısal değerlendirilmesi 4. 22q1.21 delesyonu araştırılması 5. NBT Lenfosit sayısı, Geç aşırı deri duyarlık testleri( Kandidin, tetanoz, kabakulak, trikofiton, streptokinaz-streptodornaz) B ,T ve NK hücre; CD19,CD3,CD4+, CD8+, CD4+/CD8+,CD56 Timus grafisi, T lenfosit proliferasyon testi Sitokin reseptörleri ve düzeyi Kombine immun yetersizlikler Lenfopeni ( Yenidoğan- 1 yaş< 3000/mm3), 1Yaş üstü < 1500/mm3) Periferik CD3 (+) T hücre sayısı < %20 (< 500/mm3) B ve NK hücre sayısı değişken Lenfosit proliferatif yanıtı zayıf( PHA, mitojen) T ve B hücreişlevlerinin yokluğu yada azlığı Hipogammaglobülinemi ( <150mg/dl IgG) MŞ Laboratuvar İncelemeler BK:1400 Lenfosit:140 IgG:448mg/dl IgA: 37mg/dl IgM: < 16 mg/dl Total IgE:< 18 IU CRP:0.3 mg/dl CMV DNA(-) Sol koltuk altında küçük LAP PPD(-) T-B-NK- • • • • • • • • • • CD45:% 83(116) CD45 RA:%24 CD45RO:%97 CD3:%62(72) CD4:%40 (29 ) CD8:%22(16) CD19:%4 CD20:%10 CD16-56:%3 HLA-DR:%25 Ağır Kombine İmmün Yetersizlikler(SCID) T-B-NK- T-B-NK+ T-B+NK- T-B+NK+ T+B+ ADA eksikliği Retiküler disgenezi RAG 1 /2 Eksikliği Omenn sendromu Artemis DNA lig.IV ZAP-70 ek. MHCsınıf II TAP/1/2 IL-2 eksik. CD40ve40L IgG IgA IgM IgE - - - X-SCID(c) JAK3 eksikliği PNP eksikliği - IL-7 R Eksikliği CD3 CD3/CD3 eksikliği - - N N N, , N - + + - İleri inceleme • Aktif lenfositlerin sitokin yapımı • Lenfosit yüzeyinde MHCI ve II ekspresyonu • Enzim düzeyi(ADA, PNP) • Biyopsi: deri,lenf düğümü, timus • Moleküler ve mutasyon incelemesi; CD40L, zincir, Jak3, ZAP-70 Karboksi fluoresein diasetat süksinimidil ester CFSE SINIF I MOLEKÜLÜ SINIF II MOLEKÜLÜ HLA A, B, C HLA DR, DQ, DP 44 Kd, 330aa Her zincir 230aa 1 b2-m 2 3 Tapasin TAP1 TAP2 ATP b ABB 1 2 CD8 bağlama bölgesi ABB b 1 b 2 CD4 bağlama bölgesi MŞ –ADA EKSİKLİĞİ Dried Blood Filter Name Sample date date drawn > date assayed ADA PNP nmol/h/mg nmol/h/mg RBC Nucleotides AXP dAXP % dAXP Melek Sapaloglu 16 Dec > 22 Dec 2011 27.4 0.0 919 control 16 Dec > 22 Dec 2011 ADA-SCID Normal levels 0.0 21.1 0.38 0.5 32.5 14 884 50.3 2382 183 18 0-4.0 AXP (dAXP)=total adenosine (deoxyadenosine) nucleotides % dAXP=(dAXP/AXP+dAXP) x100 MŞ : ADA aktivitesi eksikliği var, PNP aktivitesi normal dAXP (total deoxyadenosine nucleotideler, total adenine nucleotidelerin oranı hayli artmış 14.01.2012 tarihinde tam uyumlu verici anneden kit yapildı ADP GDP UDP CDP dATP Ribonukleotid reduktaz dADP dGDP dUDP dCDP dGTP GTP dGK Deoksiguanosine Guanosine HGPRT Guanin Deoksiadenosine PNP Deoksiinosine ADA Adenosine Hipoksantin İnosine PURINE NUKLEOSIDE METABOLİK YOLLAR • • • • • • • X-e bağlı SCID 1-2/100 000 Tüm SCID’lerin %30-40 (c) mutasyon T-B+NKB lenfosit oranı artmış %55 IgG, IGA, IgE yok IgM Düşük SCID IL-2 reseptör ailesinde ; (A) ortak zincirde (B) tirosine kinaz eksikliğine bağlı ileti bozukluğu T- B+ fenotipi 40-50% of SCID cases Rare Omenn sendromu • • • • • • • TE, 7ay Eritrodermi Seboreik dermatit Yaygın lenfadenopati Hepatosplenomegali %12 Eozinofili IgE 127 Timüs’da T hücre gelişimi Mirjam van der Burg1,* and Menno C. van Zel.Clinical Spectrum of SCID: The Key is in the Thymus? Front Immunol. 2014; 5: 111. Kombine İmmün Yetersizlikler 1. T-B+ SCID 2. T-B- SCID 3. Omenn sendromu 4. DNA ligaz IV eks. 5. Cernunnos eks. 6. CD40L eks. 7. CD40 eks. 8. PNP eks. 9. CD3γ eks 10. CD8 eks. 11. ZAP-70 12.Ca++ kanal eks. 13.MHC sınıf I 14.MHC sınıf II 15.Winged helix eks. 16.Tam DiGeorge sendromu 17.Kıkırdak-saç hipoplazisi 18.IKAROS eks. 19.STAT5b eks.Viral enf. 20.ITK eks.(EBV enf.) 21.MAGT1 eks. 22.DOCK8 eksikliği(viral cilt) Balondaki Çocuk David Vetter, the “Bubble Boy” 21 Eylül, 1971 22 Şubat, 1984 Ağır Kombine Prof. William T. Shearer, Yetersizlik The David Center, Baylor College of Acil Çocuk Medicine, Hastalığıdır Texas Children’s Hospital. Diğer iyi tanımlanmış immün yetersizlikler 1- Wiskott-Aldrich syndromu(WAS) 2- DNA onarım eksikliği; Ataxia- telengiectasia, Ataxiatelengiectasia benzeri hastalıklar Nijmegen breakage sendromu, Bloom sendromu, ICF sendromu, PMS2 eksikliği 3-Timus gelişim bozukluğu: Di George Anomalisi 4- İmmün-ossöz displazi: Kıkırdak saç hipoplazisi, Schimke sendromu 5-Comel-Netherton sendromu 6- Hiper IgE sendromu(HIES):AD-HIES, AR-HIES, TYK2 eksikliği, DOCK8 eksikliği 7- Immün yetersizlikle seyreden hepatik-veno-oklussif hastalık(VODI) 8- Diskeratozis konjenita Wiskott-Aldrich Sendromu(WAS) • • • • X-p11.23 WASP Trombositopeni Ekzema; ağır, yaygın IgM hayatın ilk yılında normal, sonra düşük • CD+T hücre sayısı giderek azalır (spontan hücre apoptozu) • OR, ATM geninde mutasyon • Kromozom instabilitesi; Immünglobulin veT hücre reseptörü (2p11,7p14, 7q35,14q11, 14q32, 22q11) • Progressif serebellar ataksi (1-3 yaşında başlar 10 yaşında tekerlekli sandalyeye bağlı) • Okulokutanöz telenjektazi (ataksiden sonra gelişir, bazı hastada olmayabilir) • Lenfoma ve lösemi oranı yüksek, malignite, %38 • Radyasyona duyarlı • Yüksek alfa-fetöprotein Ataksi-telenjiektasi ICF Sendromu •İmmun yetersizlik; Ağır kronik sinopulmoner Gastrointestinal ve deri enfeksiyonları T hücre sayısı ve işlevi bozuk İkiden fazla Immünglobulin düzeyi düşük veya agammaglobulinemi •Sentromerik İnstabilite (DNA metiltransferaz 1, 16, 9 perisentrik nadiren 2,10) •Yüz görünümünde anomali(hipertelorizm, burun kökü basık, dili uzun Di George Sendromu ( DGS) VelokardiofasiyalSendrom(VCFS) • 1/4000, 22q11.2 mikrodelesyon • Özel yüz görünümü;mikrognati, küçük ağız,kısa ve küçük burun, düşük ve arkaya dönük kulak • • • • Konotrunkal kardiak anomaliler %75 Timik hipoplazi yada aplazi Hipoparatiroidiye bağlı hipokalsemi %49-60 Hücresel immun yetersizlik 2/3 CD3 (+) T lenfosit sayısı (<1500/mm3) CD4 (+) T lenfosit sayısı düşük <1000/mm3 Hücresel immün yanıt hafif bozuk • Humoral immün yetersizlik %23 Hiper IGE Clinical and genetic heterogeneity of Hyper IgE syndrome in a Turkish Cohort Sevgi Keles1, Elif Karakoc-Aydiner1, Cevdet Ozdemir1, Ismail Reisli2, Yildiz Camcioglu3, Ayper Somer4, Necil Kutukculer5, Olcay Yegin6, Mustafa Yilmaz7, Ercan Kucukosmanoglu8, Ferah Genel9, Ali Baki10, Nerin N Bahceciler1, Sean McGhee11, Talal Chatila11, Isil B Barlan1 Immün sistemin regülasyon bozukluğu 1-Hipopigmentsayon ile seyreden immün yetersizlikler : Chediak Higashi sendromu, Gricelli sendromu, Hermansky-Pudlak sendromu 2-Ailevi hemofagositik lenfohistiositozis; Perforin eksikliği , UNC13D( Munc13-4) eksikliği, Syntaxin 11 eksikliği, 3-X’e bağlı lenfoproliferatif hastalık 4-Otoimmün Lenfoproliferatif Sendrom(ALPS): XLP1 eksikliği, XIAP eksikliği 5- Otoimmünite ile seyreden sendromlar a- Fas, Fas L, Caspas 10, Caspas 8, FADD eksikliği b- Kandidiaziz ve ektodermal distrofiye eşlik eden poliendokrinopati(APECED) c- İmmün sistemde regulasyon bozukluğu, poliendokrinopati, enteropati (IPEX) d-Cd25 eksikliği e-ITCH eksikliği Gricelli sendromu Fagositin sayısal, işlevsel veya her ikisinin birlikte bozukluğu 1-Nötrofil farklılaşmasında bozukluk: a)Ağır doğumsal nötropeni b)SCN2 eksikliği c)SCN3 eksikliği d)Glikojen depo hastalığı f)Siklik nötropeni g)X2e bağlı nötropeni/myelodisplazi h)P14 eksikliği i) Barth sendromu j)Cohen sendromu k) Nötropeni ile seyreden poikiloderma 2-Motilitede bozukluk a)Lökosit adezyon molekülü eksikliği(LAD)1 b)LAD2 c)LAD3 d) Rac2 eksikliği e) b-aktin eksikliği f)Lokalize juvenil periodontit g) Papillon-lefevre sendromu h)Spesifik granül Eksikliği i) Schwachman-Diamond sendromu 3- Solunumsal patlamada bozukluk. Kronik granulomatöz hastalık 4-MSMD : a) IL-12 ve IL23 reseptör b1 eksikliği b) IL-12 p40 eksikliği c) IFN R1 eksikliği d) IFN R2 e)STAT1 eksikliği f) Makrofaj gp91 phox eksikliği g)IRF8 eksikliği(AD) 5- Diğer eksiklikler: a) )IRF8 eksikliği(AR) b) GATA2 eksikliğ c) Pulmoner alveolar proteinosis Siklik Nötropeni 21 gün ara ile • Ateş • Stomatit • Farenjit • Pnömoni • Bazan sepsis ve ölüm 21+/- 3 günde Nötropeni. Adezyon Molekül Eksikliği • • • • • • Göbek kordonunun geç düşmesi Nötrofili. Yineleyen bakteriyel enfeksiyonlar Ağır Jingivit Periodontit Alveolar kemik kaybı Olgu 3 ; BK kız, 3 yaş • BCG skarı 10x10 mm • Sol koltuk altında süpüre olan birkaç adet LAP • Sol göğüs duvarında 2x2 cm 4 adet fistülize olan apseler • Apse kültür; aspergillus fumigatus Bu hasta için hangi incelemenin öncelikli olarak yapılmasını önerirsiniz? a- B hücre sayısı b- Tetanoz antikor yanıtı c- NBT testi d- Total lenfosit sayısı e- IgE The nitroblue tetrazolium NBT testi a-NBT Koyu renkli boyama b- Oksidatif patlama olmadığı için boyanmamış KGH taşıyıcılarında normal ve abnormal nötrofiller karışık olarak (tigroid görünüm) birlikte görülür Fagosit işlevlerini incelemek için gereken testler • Oksidatif patlama Nitroblue tetrazolium test (uyaran PMA, LPS ) Kemilüminesans; dihydrorhodamine (DHR) kullanarak akım hücre ölçer ile inceleme • Immunfenotipleme (CD18, CD11) • Kemotaksi; Kemoatraktan maddeye doğru göç (e.g. FMLP) • Bakterisidal test( Staphylococcus aureus) • Fagositoz (zymosan hücre içine alımı) • Lökosit adezyon molekülü(CD11a,b,c/CD18) BG • Lökosit sayısı , Nötrofil sayısı Normal • T ve B hücreleri sayısal olarak normal • NBT; Uyarısız RES % 0 Uyarılı STR % 0 • Ig düzeyleri normal NADPH Nitroblue tetrazolium(NBT) test Süperoksit O2 incelemeleri Kemotaksi incelemeleri Anormal NBT testi Kronik Granulomatoz Hastalık Anormal Kemotaksi Kompleman eksikliği LAD Chediak-Higashi Sendromu Spesifik Granül eksikliği NORMAL İleri nötrofil fonksiyonları incelemeleri; Nötrofil yüzeyinde CD11/CD18, L-selektin Opzonizasyon Düşük opsonizasyon CD11/CD18 yok Opsonin defekti Lökosit Adezyon Molekül eksikliği Nötrofil Aktin Fonksiyon bozukluğu Doğal immün Sistemde eksiklik 1-İmmün yetersizlikle seyreden-Anhidrotik ektodermal displazi(EDA-ID):EDA-ID, X’e bağlı (NEMO eksikliğ) b) EDA-IDOtozomal Dominan 2- IRAK-4 eksikliği( IL-1 reseptörüne eşlik eden kinaz 4 eksikliği) 3- MyD88 eksikliği 4- WHIM(siğil,hipogammaglobulinemi, infeksiyonlar,myelokatheksiz) 5-Epidermo-displazia-verrucoformis 6-Herpes Simpleks ansefaliti: a)TLR3 eksikliği b)UNC93B1 eksikliği c) TRAF3 eksikliği 7- Mantar enfeksiyonlarına duyarlık 8- Kronik Mukokutanöz Kandidiazis(CMC) a)IL-17RA eksikliği b)IL-17F eksikliği c) STAT- işlev kazanım eksikliği 9- Tripanosomiyazis(APOL-1 eksikliği Kronik Mukokutanöz Kandidiyazis NEMO eksikliği NF-B essential modulator • 14 yaş, E • Miliyer TB, menenjit TB NEMO Eksikliği Kompleman eksiklikleri • C1q, C1r, C1s, C4, C2, C3, C5, C6, C7, C8a,C8b, C9, C1 inhibitör, • Faktör D, Properdin, Faktör IH, • MASP1, MASP2, Kompleman reseptör 3(CR3), • Membran atak kompleks inhibitör(CD59), • Membran eş-faktör protein (MCF,CD46) Eksiklikleri, • Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, • Fikolin eksikliği ile seyreden immün yetersizlik CH50 ve AP50 Düşük kompleman düzeyleri MF FF(Erkek) BF(anne) HF(baba) Klasik yol Alternan C4 C6 C7 Faktör B CVF kofaktör 73 32 61 89 110 109 Normal 92 23 61 89 165 153 Normal 92 100 89 89 126 153 Normal 92 92 89 106 165 181 Normal Properdin 15 15 50 100 Ayırıcı Tanı 1. Anatomik bozukluklar; TEF, vasküler ring 2. Bronkopulmoner displazi 3. Kistik fibroz, Primer silier diskinezi 4. Yabancı cisim aspirasyonu, yineleyen aspirasyon (GÖR, hiatal herni, nöromüsküler hastalıklar) 5. Konjenital kap hastalığı 6. Bronşiektazi 7. Santral sinir sistemi hastalıkları , Ailevi dizotonomi 8. Aspleni 9. Üriner sistem obstrüksiyonları Ayırıcı Tanı 10. Metabolik hastalıklar(Diabetes mellitus, galaktozemi) 11. Deri hastalıkları (atopik dermatit, yanık,) 12. İmmünglobulinlerin kaybına yol açan protein kaybeden enteropati ve intestinal lenfanjiektazi 13. Malnutrisyon. 14. Reaktif hava yolu hastalıkları ;Astım Bronşiale, 15. İlaçlara bağlı nedenler: Kortikosteroid, antineoplastik ilaçlar, antibiyotikler 16. Kronik infeksiyon hastalıkları: Doğumsal infeksiyonlar, Kronik Epstein-Barr virüs infeksiyonu 17. Kromozom anomalileri Primer İmmün Yetersizlik Tanısı % 40 30 20 % 40 % 40 10 % 15 5 0 1 2 3 4 5 %5 ................. >16 yaş erişkin Primer İmmün Yetersizlikler • Hekimlerin bilgisi ve farkındalığı • Tanı yöntemlerinin yaygınlaşması • Halkın bilgilendirilmesi 29 Nisan Dünya İmmünoloji Günü Türk İmmünoloji Derneği BÖLÜM 1. İmmün Sisteme Giriş:Terimler, Genel Nitelikler ve Öğeler Çeviri:Yıldız Camcıoğlu BÖLÜM 2. Doğal Bağışıklık Enfeksiyonlara Karşı Erken Savunma Sistemi Çeviri: Dr. Selim Badur BÖLÜM 3. Antijenin Toplanması ve Lenfositlere Sunumu Lenfosit Ne Görür? Çeviri: Dr. Güher Saruhan-Direskeneli BÖLÜM 4. Edinsel İmmün Sistemde Antijen Tanıma Lenfosit Antijen Reseptörlerinin Yapısı ve İmmün Repertuvarın Gelişimi Çeviri: Dr. Emel Ekşioğlu-Demiralp BÖLÜM 5. T Hücre Aracılı İmmünite: Hücre Aracılı Antijenlerle T Lenfositlerin Aktivasyonu Çeviri: Dr. Günnur Deniz BÖLÜM 6. Hücresel İmmünitenin Etkin Mekanizmalar Konak Savunmasında T Hücre İşlevleri Çeviri: Dr. Necil Kütükçüler BÖLÜM 7. Hümoral İmmün Yanıtlar B Lenfosit Aktivasyonu ve Antikor Üretimi Çeviri: Dr. K. Aydan İkincioğulları BÖLÜM 8. Hümoral İmmünitenin Etkin Mekanizmaları Hücre Dışı Mikropların ve Toksinlerin Uzaklaştırılması Çeviri: Dr. Barbaros Oral BÖLÜM 9. İmmünolojik Tolerans ve Otoimmünite İmmün Sistemde Öz-Olan ve Olmayan Ayırımı ve Bunun Başarısızlığa Uğradığı Durumlar Çeviri: Dr. Olcay Yeğin BÖLÜM 10. Tümörlere ve Nakil Dokularına Karşı İmmün Yanıtla Enfeksiyöz Olmayan Başkalaşıma Uğramış ve Yabancı Hücrelere Karşı Bağışıklık Çeviri: Dr. Dicle Güç BÖLÜM 11. Aşırı Duyarlılı İmmün Yanıtın Neden Olduğu Hastalıklar Çeviri: Dr. Işıl Berat Barlan BÖLÜM 12. Doğumsal ve Edinsel İmmün Yetersizlikler İmmün Yanıtların Eksikliklerinde Ortaya Çıkan Hastalıklar Çeviri: Dr. Yıldız Camcıoğlu EK I Çeviri: Dr. Gaye Erten Açıklayıcı Sözlük EK II Çeviri: Dr. Gaye Erten Ana Sitokinler EK III Seçilmiş CD Moleküllerinin Temel Özellikleri Çeviri: Dr. Günnur Deniz EK IV Klinik Olgular Çeviri: Dr. Gaye Erten Teşekkür ederim •2 gün BCG • 3 ay LAM • 6 ayYaygın BCG itis •2yaş; Yaygın LAM 5yaş ; Yaygın LAM ve Multifokal osteomyelit 8 yaş;, Batında Yaygın LAM, Biopsi ve kültür; M.fortuitum FK M.tuberculosis III-YEK İkinci dereceden akraba Baba MK 25 yaş T Sağlam 3 yaş H Öldü ALL? Anne FK 21 yaş H Sağlam 18 yaş A Sağlam 3yaş İ Öldü Tifo 13 yaş F Hasta 11 yaş YEK Hasta Mikobakteri CD40 CD2 LFA3 CD28 B7 MHC/Ag IFN TCR R1 IFNR R2 IL12R IL12 IL15 IL15R IL115R IL18R IL18 IFNR IFN Makrofaj fonksiyonlarında bozulma Denetlenemeyen Mikobakteri infeksiyonu IL2R IL2 Defektif TH1 hücre Antijenin yönlendirdiği gelişim Reseptör Mutant reseptörler EC TM IC Genetik AD AR Yüzey gösterimi +++ + IFN ‘a bağlanma + +/Uyarı defekti Kismi Kismi Klinik belirti Orta Hafif Tedavi Antibio+IFN An+IFN Sonuç Remisyon Remisyon AR + Tam Ağır BMT Fatal AR Tam Ağır BMT Fatal Döffinger R. Altare F, Casanova JL: Microbes and infection 2000, 2.1553-1557 177.1 antikoru ile hücre yüzeyinde saptanması İşlevin incelemesi • IFN ile uyarılan kan hücrelerinde TNF yapımının saptanması • Uyarılan monositlerde STAT-1 fosforilasyonunun saptanması C77Y C77Y 187T V61Q S116X NH2 L I E II III IV T V VI I VII 3’ 5’ 22del C COOH 295del12 561del4 652del3 131delC 107ins 4 200+1G A 201-2A G 818del 818delT 4 373+1G A 2,5 yaş kız hasta;Akut Bakteriyel Menenjit • ADEM gelişti,BOS’da 3 kez S.pneumonia üredi MyD88 eksikliği • Olgu MF 12 yaşlarında erkek çocuk • 2.ci kez Neisseria menengitis’in yol açtığı septisemi ve menenjit Hangi testin yapılması uygundur? 1. Hücre yüzeyinde Adezyon molekülü aranması 2. CH50 ve AP50 3. NBT 4. IRAK-4 mutasyon incelemesi İnceleme Sonuçları • • • • %50 Sağlıklı %30 Allerjik %10 Non immünolojik ciddi hastalık %10 Primer veya sekonder immün yetersizlik Ailede erkek çocukların enfeksiyona bağlı ölüm öyküsü var ise hangi incelemeler öncelikli olarak yapılır? 1. Kan sayımı 2. İmmünoglobulin düzeyleri 3. NBT 4. Akım hücre ölçer ile Hücrelerin sayısal değerleri 5. IL-2 reseptör geni Disease B cells Immuno globulins Inheritance Gene defect Mechanism XLA Absen t Low Low IgG, IgA and IgM X-linked Btk B cell differentiation failure CVIDs ≥ 1% Low IgG and IgA with normal/raised IgM None Unknown: homozygous defects e.g. ICOS, TACI Heterozygosity/ polymorphism, e.g. TACI B cell function failure Hyper IGM syndromes Nor mal Raised IgM Low IgG and IgA X-linked AR AR AR CD40L CD40 AID UNG T cell co-operation failure Selective IgG subclass deficiency / IgAdeficiency Nor mal Normal Unknown Un known Unknown Specific antibody deficiencies Nor mal Normal Unknown Un known Unknown 2004-6 ESID on-line veri tabanı • • • • • 20 ülke 35 merkez N;2386 1539 E+ 847 K En yüksek sayıda olgu n;545 Türkiye’den En sık %30 CVID %53.6 Yaşıyor ve 16 yaş altında PIY belirtileri Çocuk • Ağır enfeksiyonlar • Birden fazla odak • Yineler • Nadir • Opportunistik • Ailevi Erişkin Tek odak Bir kez Daha sık Diğerleride Sporadik Olağan dışı Enfeksiyonlar ve enfeksiyonların olağan dışı seyri bize hangi laboratuvar incelemelere yönlendirir? İntrasellüler bakteriler (mycobacterium spp. , salmonella) Virus (CMV, EBV, VZV, HSV), Mantar (yüzeyel candida, aspergillus, Cryptococcus, histoplasma, pneumocystis jiroveci/carinii) protozoa (toxoplasma, microsporidium, cryptosporidium) • Hayatın daha geç dönemlerinde de olabilir • T lymphocyte deficiency,] (remember HIV) • WAS [19]. • STAT1 deficiency [20]. • Hypermorphic mutations in IκBα[21], • X–linked lymphoproliferative syndrome [25] OD HIES’te immünolojik özellikler (sıklık %) OR HIES’te immünolojik özellikler Yenidoğan döneminde kızarıklık (%81) Abse (87%) Egzema Tekrarlayan pnomoni (%87) Tekrarlayan pnomoni Pnömatosel (%77) Sepsis Egzema (%100) Mukokutanöz kandidiyazis Mukokutanöz kandidiyazis (%83) Viral cilt enfeksiyonları Serum IgE düzeyi > 2000 IU/mL (%97) Eozinofili (%93) Nörolojik komplikasyonlar Lenfoma insidansında artış Yüksek serum IgE düzeyi Abse Vaskülit Eozinofili HIES’de Non-immünolojik özellikler (sıklık %) • • • • • • • • • Karakteristik yüz (%83) Dişlerin dökülmesinde gecikme (%72) Minimal travma ile kırıklar (%71) Skolyoz > 10˚ (%63) Hiperextensibilite (% 68) Fokal beyin hiperintensitesi (%70) Chiari 1 malformasyonu (%18) Kraniosinostoz Arteriyel anevrizma Klinik bulgular HIES Değerlendirme 0-15- NORMAL 16-39 Düşük OLASILIK 40-59: Yüksek OLASILIK Puanlama 0 1 Yüksek serum IgE düzeyi (IU/ml) ‹200 200500 Cilt absesi - Geçirilmiş pnömoni sayısı - Akciğerde parankiminde etkilenme - Süt dişlerinin düşmesinde gecikme - Skolyoz, (maksimum açı) ‹10⁰ Küçük travmalarla kemiklerde kırılma - Yüksek eozinofil sayısı hücre/mm3 ‹700 Tipik yüz görünümü - Orta hat anaomalisi - Yenidoğan döneminde raşh - Egzema - Hafif Orta derecede Bir yılda geçirilen ÜSYE sayısı 1-2 3 4-6 Kandidiyazis - Oral Parmak tırnaklarında Diğer ciddi enfeksiyonlar - Ağır Fatal enfeksiyonlar - Var Eklemlerde hiper ekstansibilite - Var Lenfoma - Var Nazal köprü genişliğinde artış ‹1SD Yüksek damak - Yaşa göre düzeltme ›5 yaş 1 2 3 4 5 6 7 8 501-1.000 1.000-2.000 1-2 3-4 ›4 1 2 2 3 ›3 Bronşektazi Pnömatosel 3 10⁰-14⁰ ›3 15⁰-20 ›20⁰ 1-2 ›2 7 0 0 8 0 0 ›800 Hafif oranda Var Var Var 1-2 SD Ağır › 6 Sistemik › 2 S D Var 2 5 y a ş 1-2 yaş ≤1 yaş 10 ›2.000 B Hücre Reseptörü ve BAFF Reseptör Aracılığı ile Uyarıların iletimi BD, 10-yaş 26.04.2005 IgG 454 mg/dl IgA 7 IgM 21 B, T, NK lenfositleri sayısal normal Hücre yüzeyinde HLA mevcut Aşılara karşı antikor oluşmamış CVID 05.01.06 Baş ağrısı, kusma, Bilinç değişiklikleri fokal nörolojik semptomlar disartri, dismetri ve ataksi. Biyopsi; Posterior fossada Hodgkin lenfoma 11-yaş BD, CVID Baş ağrısı, kusma, Bilinç değişiklikleri fokal nörolojik semptomlar disartri, dismetri ve ataksi Biyopsi;Hodgkin Primer Antikor Eksiklikleri YRETERrsizlikl Hoernes M, Seger R, Reichanbach J. Modern management of primary B-cell immunodefiecies. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:758-69 Hastaların Başvuru yakınmaları oran (%) 100 %90,5 90 80 70 60 50 %38,8 %29,7 %29,7 40 %22,4 30 %9,9 20 %9,5 10 0 ÜSYE ASYE Sinüzit Otit İYE Ciddi Enfeksiyon Yatış Jeffrey Modell Vakfı PIY olasılığında belirtiler Akraba evliliği AİLE AĞACI Ölü doğum İkinci dereceden akraba Ölen erkek çocuklar Baba MK 25 yaş T Sağlam 3 yaş 21 yaş H H Öldü Sağlam ALL? Anne FK 18 yaş A Sağlam 3yaş 13 yaş 11 yaş İ F YEK Öldü Hasta Hasta Tifo Ölüm Tüberküloz ZAP-70 Eksikliği ZAP Lenfositoz , % 55-75’i CD3 CD4 (+) T hücre normal sayıda CD8 (+) T hücre % 5 ‘in altında CD3 Eksikliği TCR-CD3 CD3 altı subünitten oluşur , , ζζ, CD3 CD3 mutasyonlar Hafif-orta immun yetersizlik görülür T hücre sayısı düşük, fonksiyonları azalmış B hücreler değişken olarak etkilenir
