yenidoğanların taburculuk sonrası izlemi
advertisement
YENİDOĞANLARIN TABURCULUK SONRASI İZLEMİ Doç. Dr. Canan TÜRKYILMAZ 2009 PREMATÜRELER ARTIYOR!! • Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinin teknolojik gelişimi ve prematüre bakımındaki bilgi ve surfaktan gibi tedavi olanaklarının hızlı gelişimi daha riskli bebeklerin, daha immatür prematürelerin yaşam şanslarını artırmaktadır. • İnfertilite tedavilerinin yaygınlaşması da çoğul gebeliklerden, çoğu prematüre ve riskli bebeklerin doğmasına neden olmaktadır. TABURCULUK SONRASI İZLEM KARMAŞIK ! • Prematüreler YYBÜ den farklı tedaviler görürler ve fiziksel ve gelişimsel etkileri geniş ve karmaşık bir yelpazededir. • Bu bebeklerin YYBÜ den taburculuk sonrasında yapılan ayaktan izlem hizmeti de en az bu kadar karmaşıktır. YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDEN TABURCU OLAN BEBEKLERİ KİM İZLEMELİ? • • • • • • Üniversite hastaneleri Multidisipliner izlem klinikleri Çocuk hekimleri, Pratisyenler, Aile hekimleri Özel çalışan doktorlar • Ülkemizde; Yılda 1.3 milyon bebek doğuyor • %15 inde yenidoğan yoğun bakım hizmeti gerekir • Giderek poliklinik ve izlem ünitelerindeki payları artacaktır • Bu bebekler için harcanan emek ve para gözönüne alınmalı ve bu taburculuk sonrası izlem standardize edilip önemsenmelidir. KİM İZLEMELİ? YYBÜ EKİBİ? • Aileler, YYBÜ deki ekiple yakınlaşır, özdeşleşir, onlara bağlanır. • Taburculuk sonrası izlemde de onları görmek ister, yepyeni bir ekibe güvenemez. • İdeali, yenidoğan izlem polikliniklerinin ana üyeleri yoğun bakım çalışanları olmalıdır. EĞİTİM ŞART!! • Bu hekimler YYBÜ bebeklerinin taburculuk sonrasında yaşayabilecekleri sorunlar konusunda eğitilmelidir. – – – – – – – – – Büyüme, Beslenme, Gastroözafagial reflü, Apne, bradikardi, Kronik akciğer hastalıkları, İşitme Görme İnce ve kaba motor bozukluklar Diğer öğrenme sorunları İZLEM NE KADAR SÜRE? HANGİ SIKLIKTA? • Büyüme prematüritesini düzelterek en az 3 yaşına kadar yakından izlenmelidir. • Beslenme bebeğin fiziksel ve gelişimsel düzeyine göre özelleştirilmelidir. • Prematüritesine göre işitme ve görme izlemleri ayarlanmalıdır. • İzlem hastadan hastaya değişmekle birlikte ilk aylarda daha sık olmalıdır. Taburcu olurken bu kontrol randevuları ayarlanmalıdır. • Evde oksijen, pulse oksimetre ile monitorizasyon alan, ilaç kullanan ve özellikli beslenen, sonda vb BPD vb hastalar daha yakın ve sık izlenmelidir. AİLEYE DESTEK • YYBÜ den taburcu prematüre veya hasta yenidoğanın ailesi servisteyken, taburcu kararında ve eve gidişin her aşamasında büyük bir stres ve endişe içindedir. • İzlem yaklaşımında iletişim becerileri, empati ile ailelere destek en önemli kısımdır. ÖZEL ODALAR ! • <36 hf, <2kg • Çoğu zaman ilaçlar, aletler, oksijen vb, özel beslenme düzeni ile eve giderler. • İdeali aileler eve gitmeden servisde tüm bakım özellikleri ile deneyimlenmeli, olaya uyum sağlamış ve bebeğe vereceği gelişimsel destek açısından bilgilenmiş olarak eve gitmelidir. KONTROL SIKLIĞI • Taburculuk sonrası en erken kontrol ilk hafta içinde olmalıdır, 10 günü aşmamalıdır. Ailenin bebeğe, bebeğin eve uyumunu denetlemek için ideal zamanlamadır. • Çok sorunlu, küçük prematüreler için bebek stabilleşip, yeterli büyüyene kadar izlem sıklığı haftalık, 15 günlük aralıklarla olabilir. İZLEM BAŞLIKLARI • • • • • • • • • • • • • • • • • • • AİLE DESTEĞİ Erken doğum ve YYBÜ de yatış stresini anla Aile içi dinamiklerin farkında ol Evde yalnız kalma korkusunu gerilimini anla İLETİŞİM YYBÜ de izleyenlerden bilgi al Epikrizi incele Taburculuk sonrası ilk hf kontrol BÜYÜME İZLEMİ Her kontrolde VA, boy ve BÇ ölçümü Prematüre çizelgesine, Servisde yapılan aşıları kontrol et AŞILAR Aşı kartını kontrol et Synagis Grip aşısı? BESLENME 24 saatlik alım miktarı ve kalori hesabı Beslenme becerisini değerlendir Biyokimyasal testler • • • • • • • • • • • • • • • • MUAYENE VE TETKİKLER Vital bulgular Oksijen alıyorsa veya sorun varsa pulse oksimetre Solunum durumu GER bulgularını sor ve gözle Lab testleri: CBC, ferritin, biyokimya GÖRME VE İŞİTME YYBÜ deki sonuçları ve izlemi kontrol et Göz kontrolü ve işitme merkezi kontrolü Ailenin endişelerini dikkate al Görme-işitmeyi muayenedeğerlendirme GELİŞİMSEL DEĞERLENDİRME Standard aralıklar En az 2 yaşa kadar izlem KONSULTASYON ÖZEL EĞİTİM-DESTEK BÜYÜME İZLEMİ • Boy, vücut ağırlığı ve baş çevresi ölçümleri uygun grafiklere (prematüriteye göre düzeltilmiş özel büyüme eğrileri) işlenmelidir. • Düzeltilmiş yaş tanımı ailelere de öğretilmelidir. • • • • • Gebelik yaşı (tamamlanmış hf): Son adetin birinci gününden doğuma kadar geçen süre (Yardımcı üreme ile doğmuşsa konsepsiyonel yaşa 2 hf eklenmelidir) Takvim yaşı (hf-ay-yıl): Doğumdan bugüne kadar geçen süre Postmenstrüel yaş (hf): Gebelik yaşı + takvim yaşı Düzeltilmiş yaş (hf-ay): TY –(40hf-GH) • Servisde yatarken postmenstrüel yaş, • Taburculuktan sonra ise düzeltilmiş yaş ifadesi tercih edilmelidir. • “Postkonsepsiyonel-konsepsiyonel yaş” ifadeleri kullanılmamalıdır ! Gebelik yaşı Takvim yaşı Düzeltilmiş yaş ÖRNEK Bebek Küçük, • 28 haftalık doğdu • 12 hafta prematüre, yani 40-28=12 hf = 3 ay • Bugün 6 aylıksa (yani takvim yaşı=6 ay) • Düzeltilmiş yaş= 6 ay-3 ay =3ay • Gebelik yaşı=GY: 28hf • Takvim yaşı=TY: 6ay • Düzeltilmiş yaşı=DY: 3 ay NEDEN DÜZELTİLMİŞ YAŞ? • Prematürenin – Büyüme – Beslenme – Gelişimsel izleminde önemlidir • Prematüre “catch up” yapana kadar veya 23 yaşa kadar düzeltilmiş yaşla değerlendirilmelidir. CATCH UP YAKALAMA • Prematüre bebek AGA ise yakalama için 3 yıl gerekebilir. • Bazen <1000gr bebekler için yakalama 8 yaşa kadar gecikebilir. SGA prematüreler yakalayamayabilirler. Baş çevresi • En erken yakalayan ölçümdür. • BÇ ölçümü beyin büyümesi ve ilişkili olarak bilişsel fonksiyonlar için iyi bir göstergedir. • Her kontrolde ölçülmelidir ve eğriye kaydedilmelidir. • İntrakraniyal kanaması olan veya ventrikül dilatasyonu olan bebeklerde %95 in üzerine çıkma veya persantil çaprazlama önemlidir. AŞILAMA • Takvim yaşına göre yapılmalı • Nadiren apne gibi yan etkiler gözlenebilir • 2 aylık olduğunda hala YYBÜ sinde ise orada aşılanmalıdır. • Hepatit <2500 gr, ilk doz sayılmaz, 0-1-26 ay şeklinde yapılır. • İnfluenza aşısı 6.aydan sonra ? solunum sistemi hastalıkları için yüksek riskli örn BPD li veya mekanik ventilasyon uygulanmış bebeklerde düşünülebilir. Hepatit aşısı • HBsAg pozitif anne bebeği ise • Hepatit B aşısı ve Hepatit B immünglobulin ilk 12 saat içinde yapılır. • Aşı şeması 0,1,2 ve 6. aylarda yapılır. • 9-15. aylarda anti HBs bakılır • HBsAg ve anti HBs Negatif ise 3 doz tekrar aşılanır BESLENME • Kontrol muayenelerinin en önemli kısmıdır. Beslenme ve büyüme içiçe geçmiştir • Kontrolde 24 saatlik alım değerlendirilmedir • Beslenme pratiği, tekniği tartışılmalıdır. • İlk birkaç ay bebek büyüme için en az 120 cal/kg almalıdır, bazı bebekler için daha fazla kalori gerekebilir. • Bu, alınan anne sütü miktarını artırarak (200ml/kg/gün ) ya da uygun formül mama eklenerek yapılabilir. PREMATÜRİTE ANNE SÜTÜ VE EMZİRME • Anne sütü prematüreler önemli ve desteklenmeli • Bu bebeklere verilecek emzirme danışmanlığı daha özellikli bir iştir. • Çoğu bebek tek başına anne sütü ve memeden emerken taburcu olmayabilir. • İzlemlerde amaç ağırlıklı veya tek başına anne sütü ile besleme olmalıdır. • Anne memesinden emmesi idealdir. Küçük ve çabuk yorulan prematürelerde bu her zaman mümkün değildir. Anne sütü güçlendiricisi veya protein desteği alan bebekler de sağılmış anne sütü almak durumundadır • Her kontrolde uygun zamanlama ile memeden emmeye geçiş denenmelidir. NEDEN PREMATÜREYE ANNE SÜTÜ? • Bağışıklık üzerine etkileri – – – – Sepsis NEK İYE Gastroenterit • GI maturasyona yararı – Beslenme intoleransı • Nörogelişimsel yararları PREMATÜREDE NEK Lucas, Lancet, 1990 • Diyet Tüm vakalar Kesin NEK • Formül %10 %7.2 • F+AS %3.7 %2.5 • AS %4.3 %1.2 • Formül alanlarda anne sütü alanlara göre X 6.5 kat fazla NEK • İlk 14 gün anne sütü miktarı ve NEK sıklığı • <50cc/kg, %11 • >50cc/kg, %3 ANNE SÜTÜ MİKTARININ YENİDOĞAN MORBİDİTE VE HASTANE YATIŞ SÜRESİNE ETKİSİ • >50 ml/kg/gün anne sütü alırsa • NEK • Geç sepsis • Hastane süresi anlamlı olarak azalmış ANNE SÜTÜ MİKTARI-SEPSİS • Pozitif kan kültürü sayısı ile alınan anne sütü miktarı ters orantılı • Alınan anne sütü miktarı arttıkça geç sepsis riski azalıyor (koruyucu etki artıyor) • Sepsis sıklığı • 1-24cc/kg ise %45 • 25-49cc/kg ise %50 • >50ml/kg ise %6 NICU da alınan anne sütü miktarı ile 30. Ayda hastaneye yatma ve hastalıklar • Hastaneye yatış >80. persentil süt alım miktarı olanlarda daha az • Solunumsal enf daha az • Solunumsal enf veya hastaneye yatış her 10 cc/kg/gün anne sütü alımı ile %5 azalıyor • >2yıl sonra da bu etki sürüyor ANNE SÜTÜ MİKTARI-SONUÇLAR • ELBW; <1000g Ne kadar çok anne sütü almışsa • 18. ayda MDI, PDI, BRS daha iyi • <1 yaşta tekrar hastaneye yatış daha düşük HASTANEDEN ÇIKTIKTAN SONRA PREMATÜRE BEBEKLERİN İZLEMİ Büyüme • Kilo alımı >20 g/gün • Boy artışı >0.5 cm/hf • Baş çevresi >0.5 cm/hf Biyokimya • Fosfor >4.5mg/dl • Alkalen fosfataz <450IU/L • BUN >5mg/dl EVDE BESLENME SORUNLARI • Biberonla beslenen bebeklerde de evde sorunlar yaşanabilir. • Emme-yutma-nefes alma uyumu her bebekte aynı zamanda olgunlaşmayabilir. Bu uyumsuzluk bebeğin kilo alımını da kötü yönde etkileyebilir. • 30 dakikadan daha uzun süren beslenmeler bebeğin yorulmasına ve iyi kilo alamamasına neden olabilir YÜKSEK KALORİLİ BESLENME • • • • Küçük prematüreler, SGA olanlar, kronik akciğer hastalığı yüksek kalorili formüllerle beslenmelidir veya destek almalıldır. PREMATÜRE MAMALARI • Prematüre mamaları yüksek kalori ve kalsiyum-fosforun içeriği nedeniyle anne sütü alamayan veya yetersiz olan bebeklerde tercih edilmelidir. • Maliyeti ?Anne sütünün devemlılığının sağlanması !! • Düzeltilmiş 40 hf ya kadar prematüre maması kullanılmalıdır. • >40 hf, geçiş mamaları (postdischarge) kullanılır.Yoksa prematüre mamaları 52hf ya kadar verilebilir BESLENME DESTEĞİ • Bebeğin büyümesinde gerileme olursa önce volüm artırılmaya çalışılır, hala kilo alamazsa anne sütüne güçlendirici ve mamalara da protein, yağ, karbonhidrat vb katılabilir. • İnek sütü ve onu içeren formüller düzeltilmiş 12 aya kadar prematürelere verilmemelidir. • 1 yaş sonrası “Pediasure” benzeri destekler verilebilir. EK GIDALAR PÜRE-KATI • Katı gıdalara geçiş düzeltilmiş 6 aylık olunca denenmelidir. • Bazen bu zamanlama bebeğin büyüme ve gelişmesine göre ayarlanabilir. Baş kontrolü iyi, kaşığı yönelen, diliyle itme veya öğürme refleksi kaybolmuş ve yemeğe ilgi gösteren bebeğe bu süreden daha erken verilebilir. • Annenin kaşıkla alan prematüreye erken püre başlaması genellikle büyümeyi kötü etkiler, 4 aydan erken başlamaktan kaçınmalıdır. FİZİK MUAYENE • Fizik inceleme bulguları YYBÜ den çıkan bebeklerde bazen prematürite ile ilgili veya uzun yatış süresine bağlı olabilir. Bu varyasyonlar bilinmelidir. Tekrar yatış, ameliyat, konsültasyon, yakın izlem-kontrol veya aileyi normal olduğunu ikna gerekebilir • Nabız ve solunum değerlerine gebelik yaşı ve düzeltimiş yaş gözününe alınarak değerlendirilmelidir. • Kan basıncı ölçümü BPD ve göbek arter kateteri takılanlarda özellikle önemlidir. BAŞ-DİŞLER • YYBÜ deki yatış pozisyonuna bağlı başta temporal bölgede düzleşme görülebilir. Bu durumun gn 3-4 yaşa kadar düzelir. • Ön fontanel düzeltilmiş yaş 6-19 ay arasında kapanır. • Dişler de düzeltilmiş yaşa göre çıkar (Genellikle 310ay). Prematürelerin dişlerinde diş minesi hipoplazisi (maksiller kesicilerde), hiperbilirubinemi ve tedavilere bağlı renklenmeler ve artmış çürük riski vardır. • Gerekli durumlarda pedodontiste gönderilmelidir. • Bazen entübasyonun neden olduğun yüksek damak oluğu ve ağız kapanma bozuklukları da erkenden pedodontiste danışılmalıdır. GENİTOÜRİNER SİSTEM MUAYENESİ • Poliklink kontrolünde prematüreler inguinal herni yönünden dikkatli değerlendirilmelidir. Çocuk Cerrahisi konsültasyonu gerekir. • Ayrıca inmemiş testis yönünden bir yaşa kadar konsülte edilmelidir. • Geçici nöromuskuler anomaliler (18 aya kadar düzelir): ayak bileği klonusu, gövdede hipotoni, omuz çevresi hipertoni • 18. aydan önce el tercihinin belirmesi hemiparezi bulgusu olabilir, yakın izlem gerekir CİLT • Kapiller hemanjiomlar prematürelerde sık görülür ve muayene notuna kaydedilmelidir. Aileye ilk yılda büyüyüp derinleşebileceği, sonraki birkaç yılda kaybolacağı anlatılmalıdır. • YYBÜ de uzun yatan prematürelerde damar yolu ve girişim yerlerinde küçük kalsiyum depozitleri görülebilir. Bir sorun çıkarmaz, ama yıllarca kalabilir İŞİTME • <1500 gr bebeklerde işitme kaybı riski yüksektir. • Riskin daha da arttığı durumlar • Sepsis için verilen ototoksik ilaç kullanım öyküsü • Diüretik kullanımı • Ailede işitme kaybı öyküsü • >2 gün mekanik ventilasyon uygulanması NICU da tarama Auditory neuropathy • Auditory neuropathy – ABR den kaldı , OAE den geçtiyse • NICU da tek uygun tarama testi ABR dir. • AABR den geçemeyen bebek doğrudan odyoloğa gitmelidir. • Tekrar ileri testlerle taranır, tanısal ABR yapılır ve gerekirse kapsamlı değerlendirme yapılır. Prematürelerde İşitme kaybı sıklığı • Prematürelerde SNHL 100 canlı doğumda 2-4, • Term yenidoğanlarda 1000 canlı doğumda 1.3. • VLBW, <1500 gr bebeklerde sıklık – %4-9.7 gibi yüksek, – %0.7-1.5 gibi düşük sıklıklar • VLBW bebeklerde %0.3 bulunmuş, ama BPD ve düşük APGAR olanlarda %2.7 bulunmuş (ventilatörde kalan bebeklerin östaki tüp disfonksiyonu ?) • İletim tipi işitme kaybı – VLBW bebeklerde 27/1000, – Diğer bebeklerde 5/1000 • Prematürelerde orta kulak efüzyonu riski daha yüksek 2007 İşitme tarama ve tekrar tarama protokolü • NICU da 5 günden fazla yatan bebeklerin taramasına ABR eklendi. (Nöral işitme kayıpları da yakalanır) • NICU da ABR den geçemeyen bebekler doğrudan bir odyolog tarafından tekrar taramadan (rescreening) geçmeli, gerekirse ABR yi de içeren daha ileri değerlendirme yapılmalıdır. • Tekrar taramada her iki kulak da taranmalı, ilk taramda bir kulak kalsa bile tekrar tarama gerekir. • İlk ay içinde ikinci kere hastaneye yatan tüm bebekler (NICU veya sağlam bebekler) özellikle işitme için risk taşıyan sorunlarla, kan değişimi gereken hiperbilirubinemi, kültür pozitif sepsis gibi taburculuk öncesi tekrar tarama gerekir ABR • Her iki mastoid, alın ve başın üst kısmına yerleşimi 3-4 yüzeyel elektrot yerleştirilerek ölçüm gerçekleştirilmektedir. • Uyarı amacı ile klik ve toneburst kullanılmaktadır. Klik en sık kullanılan uyarıdır. • Kulaklık veya kemik ossilatörden uyarıyı takiben cevaplar elektriksel sinyaller şeklinde kaydedilmektedir. İŞİTME • YYBÜ lerinde işitme taraması evrensel taramadan farklı olarak taburculuk öncesi ABR ile yapılmalıdır. • Testten geçemeyen bebeğe beklemeden işitme merkezi tarafından ileri testler yapılmalıdır.Testten geçse de aralıklı olarak izlenmelidir. • Gelişimsel muayenelerde şüphe olursa işitme testi istenmelidir. • Ailenin şüphesi varsa da test istenir GÖRME SORUNLARI • Prematüre doğmuş çocukların %45-65 inde görme ile ilgili sorun • 5-7 yaşta – %25-30 unda şaşılık, – %20-25 inde ambliyopi ve kırma kusuru • Gözlerin gelişimi anormal olabilir • Görme keskinliğinin bozulması PREMATÜREDE KIRMA KUSURLARI • <1500 gr prematürelerde – Kırma kusurları-miyopi-astigmatizm • ROP olanda – Astigmatizm – Yüksek miyopi – Şaşılık ROP TEDAVİSİNİN SONUÇLARI • Eşik öncesi Evre 3 ROP u kendiliğinden gerilemiş gözlerde tedavi görmüş gözlere göre 3 yaşta – görme daha iyi ve miyopi derecesi daha düşüktür. – anatomik sonuçlar da daha iyidir. • Herhangi bir evrede ROP geçirmiş prematürelerde ROP olmayanlara göre şaşılık ve miyopi riski daha yüksektir HANGİ YAŞLAR RİSKLİ? • <32 hf şaşılık, ambliyopi ve kırma kusurları daha sık • Şaşılık, tedavi görenlerde sık ve nörolojik hasar ile birliktedir. • Şaşılık genellikle ilk yaşın sonunda ve 5 yaşta gelişir. • Ambliyopi ise 2-3 yaşlarda saptanmaktadır. • Kırma kusurları ise birinci, ikinci ve beşinci yaşlarda saptanabilir. • Uzun vadeli, aralıklı göz izlemi <32 HAFTA PREMATÜRELERİN UZUN DÖNEM OFTALMOLOJİK İZLEMİ • Yenidoğancı ve göz hekimi eşgüdümlü çalışmalı • Tam oftalmolojik değerlendirme için taranmaları önerisi: • Birinci yaşta • Üçüncü yaşta (tercihan 30.ayda), • Okul öncesi GÖRME • ROP açısından taburcu öncesi randevular belirlenmelidir. ROP varsa taburculuktan sonra en geç 2 hf sonra görülmelidir. • Prematüreler şaşılık, miyopi de sık görülmektedir • Her muayenede göz hareketerine, izlemeye ve ışık refleksine bakılmalıdır. • Her prematüre 1 yaşına kadar bir kez pediatrik oftalmalog tarafından görülmelidir. • Gelişimsel izlem GELİŞİMSEL İZLEM • Gelişimsel izlem de düzeltilmiş yaşa göre yapılır. Bebeğin progresinin takibini sağlar, gecikme varsa erken refere edilip yardım alınır. • Gelişimsel süreçte motor, görme ve dil becerileri değişken olabilir. Genellikle dil gelişiminde geri kalma olabilir . Bunu farketmek aileye yol göstermek ve zamanında uygun destekle bebeğe yardım mümkündür. ANEMİ • YYBÜ de sık kan alma ve doğumda depoların eksik olması nedenleriyle prematüreler anemiye yatkındır. • Hb /hematokrit 2. ayda en düşük seviyeye gelir. CBC ve retikülosit izlemi gerekir. • Demir desteği önemlidir.2-4mg/kg APNE • Apne 20 sn solunum durması ve bradikardi olarak tanımlanıyor. Tüm prematürelerin ¼ ünde apne görülür. • Santral apne: immatür beyin sapı nedeniyle solunum tetiklenemez. Bu apne çoğunlukla 4048 düzeltilmiş hf da düzelir. KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI • Taburculuk sonrası ilk yılda, en sık tekrar hastaneye yatış nedenidir. • Prematürede herhangi bir ÜSYE , ASYE ye dönüşebilir. Reaktif hava yolları vardır • Evde oksijen kullanmak gerekebilir • Evde oksijen alıyorsa pulse oksimetre ile 1-2 hfda bir kontrol edilmelidir.Kabul edilen sınırlar %95 • Diüretikle eve gitmeleri gerekebilir • Bronkodilatörler nebülizerler verilmesi gerekebilir • Büyüme yönünden yakın izlenmeli • Aileye öneriler: bebek hasta kişilerden uzak durmalı, kalabalık ortama girmemeli, ziyaretçi azaltılmalı, sigara ile temas etmemeli, el yıkamanın önemi anlatılmalı. GASTROÖZAFAGİAL REFLU • • • • • • • • • <1000gr , sıklık %65 Büyüme geriliği Apne Beslenme sorunları, iştahsızlık Huzursuzluk Ana belirti kusma,ama Öğürme-yüz buruşturma Boynunu kasıp bükme Beslenmeyi reddetme GELİŞİMSEL DAVRANIŞSAL YAKLAŞIM • Çok küçük prematürelerin %20-30 • Ne kadar küçük, o kadar sorunlar artar • Major sorunlar – – – – – Serebral palsi Mental retardasyon Körlük Sağırlık Nöbetler • Minor bulgular giderek daha çok bildiriliyor NÖROGELİŞİMSEL SONUÇLAR • Tahmin etmek zor • Etkileyen faktörler – – – – – – – Gebelik haftası Doğum ağırlığı YYBÜ de yatış süresi YYBÜ de başından geçenler YYBÜ de nörolojik komplikasyonlar Kronik hastalıklar Toplumsal-çevresel etmenler Merkezi Sinir Sistemi sorunları ve izlemi • AAP, • The American Society of Pediatric Neuroradiology • The Society for Pediatric Radiology • 30 hf dan küçük bütün bebeklerde 7-14. günler arasında rutin kranial USG önermektedir. • Tekrarını ise terme gelince (postmenstruel 36-40 hf)arasında Merkezi Sinir Sistemi Sorunları İZLEM• Intraventriküler kanama kontrolü: – Kraniyal USG 1-3. gün, – 7-10. günde tekrar edilmelidir • Germinal matriks kanaması varsa: – Kranial USG normal bulgu saptanana kadar haftalık tekrarlanır • İntraventriküler kanama varsa – USG bulguları duraklayana kadar veya – gerileyip-kaybolana kadar 3-7 gün ara ile Merkezi Sinir Sistemi Sorunları İZLEM-2 • Intraventriküler kanama dilatasyonla birlikte ise veya parankim kanaması varsa ilerlemeyene veya gerileyene kadar 3-7 gün arayla tekrar kraniyal USG • Periventriküler beyaz cevher hastalığında kraniyal USG – 30. günde, – 36. postmenstrüel hf veya – taburcu olurken yapılmalıdır. • USG bulguları önemli ve anlamlıysa MR Merkezi Sinir Sistemi sorunları ve izlemi • AAP, • The American Society of Pediatric Neuroradiology • The Society for Pediatric Radiology • <30 hf bütün bebeklerde 7-14. günler arasında rutin kranial USG önermektedir. • Tekrarı ise terme gelince (postmenstruel 36-40 hf) • 40.hf prognostik!! • MR? EVRE 1 EVRE 3 EVRE 2 EVRE 4 Merkezi Sinir Sistemi Sorunları <1000 gr-izlem-I • Intraventriküler kanama ilk tarama – Kraniyal USG 1-3. gün, – 7-10. günde tekrar edilmelidir • Germinal matriks kanaması varsa: – Kranial USG normal bulgu saptanana kadar haftalık tekrarlanır • İntraventriküler kanama varsa – USG bulguları duraklayana kadar veya – Gerileyip-kaybolana kadar 3-7 gün ara ile Merkezi Sinir Sistemi Sorunları <1000 gr-izlem-II • Intraventriküler kanama dilatasyonla birlikte ise veya parankim kanaması varsa ilerlemeyene veya gerileyene kadar 3-7 gün arayla tekrar kraniyal USG • Periventriküler beyaz cevher hastalığında kraniyal USG – 30. günde, – 36. hf veya – taburcu olurken yapılmalıdır. • USG bulguları tartışmalı ise MR?? POSTHEMORAJİK HİDROSEFALİ • Ventriküler dilatasyonlu PV-IVK olan bebeklerin %50’ sinde 4-8 hafta içinde hidrosefali gelişir Post hemorajik hidrosefaliİzlem • Koronal ultrasonografide lateral ventriküllerde genişleme ve ventrikül içinde kan görülmektedir. Post-hemorajik hidrosefali • Beyin tomografisinde lateral ventriküller genişlemiş ve sol frontalde parankimal kanama alanında ensefalomalazi (*) Intraventriküler kanama- izlem • (A) Koronal kesit kraniyal USG de intraventriküler ve parankimal kanama • (B) Üç hafta sonra kanamanın resorbe olduğu yerde tek büyük kist • (C) Bebek term olunca kist görülmüyor. (A) (B) (C) Intraventriküler kanama- izlem • (A) (B) Koronal kesit kraniyal USG de intraventriküler ve parankimal kanama (Lateral ventrikülle ilişkisiz) • (C) Bebek term olunca lateral ventrikül komşuluğunda multipl kistler görülüyor. (A) (B) (C) Prematürede uzun vadeli nörogelişimsel sekeller Sekeller (%) Populasyon sıklığı <28hf <26 hf <1000gr CP 0.1-0.3 9 19 17 MR 0.5-2 15 14 37 Görme kaybı İşitme kaybı Öğrenme Güçlüğü 0.5 1 13 12 5 11 1.5-2 5-10 51 23-58 Gazi Üniversitesi Yenidoğan Polikliniği • • • • • • Yenidoğan servisinde yatmış olan tüm bebekler en az bir kez yenidoğan polikliniğinde görülür. GÜTF dışında doğmuş ancak prematürite, çoğul gebelik tanıları olan hastalar konsültanın kararına göre izleme alınabilir Yenidoğan polikliniğinde izlenen hastaların hem dosyalarına hem de poliklinik izlem formlarına not konulur 34 hf ve altındakil bebeklere pzt, çar günleri randevu verilir diğer bebekler olabildiğince farklı günlere randevu verilir Bir sonraki kontrol randevuları hastanın durumuna ve aşılarına göre verilir, randevu aileye yazılı olarak verilip hasta randevu defterine dosya numarası ile birlikte kaydedilir Yenidoğan polikliğinde görülen hasta poliklinik defterine tanı, yaş ile birlikte kaydedilir • • • • • • • • Her term bebeğe 15 gün olunca devit, 4 aylık olunca demir başlanır Tandem MS sonucu TSH sonucu, pretermlerden TFT leri sonuçları Her bebeğin VA grafiğe işlenir pretermler için ayrı grafikler var Term bebekler için ayrı grafik kullanılır İşitme testi yapılıp yapılmadığı kontrol edilir Kontrol gerekiyorsa yapılır. YYBÜ den çıkanlara Auditory brain responses (ABR)gerekir Çoğul gebeliklere, ailede DKÇ öyküsü olanlara ilk iki ay içinde kalça USG yapılır. 34 gebelik haftası ve altında doğmuş bebekler • • • • • • • • • Ayrı izlem formu –pembe Bebek her geldiğinde takvim yaşı ve düzeltilmiş yaşı ayrı ayrı kaydedilir Beslenme şekli, aldığı vitamin ve demir dozu kaydedilir Kilo alımı yeterli değilse (<20-30 gr/gün) beslenme önerilerinde bulunup en geç 7gün içinde tekrar kontrole çağrılır. Postmenstrüel 52 haftalık olana kadar prematüre maması ya da anne sütü alıyorsa anne sütü güçlendiricisi eklenmesine devam edilir. Sonra tek başına anne sütüne ya da term bebek mamasına geçilir. Ek besinler prematürelerde düzeltilmiş yaş 6 aylık olunca, term bebeklerde de 6 aylıkken başlanır. Gebelik yaşı ≤32 hf bebeklere postmenstrüel 44-48 hf olana kadar ROP muayenesi göz doktorunun istediği sıklıkla yapılır Gebelik yaşı ≤32 hf bebeklere taburculuk öncesi kraniyal USG yapılıp yapılmadığı kontrol edilir, eğer 38-40 haftalıkken kraniyal USG yapılmadıysa periventriküler lökomalazi yönünden son bir kraniyal USG yapılır. Baş çevresi haftada 1çm den fazla büyüyen bebeklerde kraniyal USG tekrarlanabilir. • • • • • • • • Taburculuk öncesi kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz değerleri kontrol edilir eğer bebekte boy uzaması haftada 1cm in altında ise bebek 44 haftalık olana kadar 2 hf arayla tekrarlanır, gerekiyorsa kalsiyum ve fosfor desteği verilir. Postnatal yaşı 6-8 hf olan tüm prematürelere 2-4mg/kg demir başlanır. Taburculuk öncesi başlandıysa bir yaşa kadar devam edilir. Bebekler düzeltilmiş yaşları 6 aylıkolunca psikometrik değerlendirme yapılır ve muayene 3 ayda bir tekrarlanır. Rutin aşılamalar takvim yaşı esas alınarak yapılır, BCG aşısı düzeltilmiş yaş 2 aylık olunca yapılır. Kronik akciğer hastalığı olan bebeklere 2 kış boyunca ayda bir kez synagis 15mg/kg IM yapılır Bebekler nörolojik yönden sürekli izlenir ve düzeltilmiş yaş 3 aylık olduktan sonra Yenidoğan Nörolojisi tarafından muayene edilir. İlk yıl 3 ayda bir tekrarlanır, sonra muayene sıklığına göre ayarlanır 32 hafta ve altında doğmuş olan her bebek yılda bir kez göz muayenesine gönderilir. Her bebeğin taburcu olmadan önce işitme testinden geçip geçmediği değerlendirilir ve bebek 40 haftalık olduğunda ve düzeltilmiş 6 aylık olduğunda işitme testi tekrarlanır. INTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ OLAN YA DA SGA BEBEKLER • Tüm bebekler yenidoğan polikliniğinde izlenir • 6 aylıktan itibaren psikometrik değerlendirme ve nörolojik değerlendirme için 3-6 aylık aralarla izlenirler • Her kontrolde nörolojik defisit ve ADHD yönünden bebekler dikkatle incelenir. • 1 yaşından itibaren her bebekte kontrolde kan basıncı ölçülüp kaydedilir NEONATAL HİPOGLİSEMİ NEDENİYLE SERVİSTE YATMIŞ OLAN BEBEKLER • Rutin kontrolleri yapılır • 6 aylıktan itibaren psikometrik değerlendirme ve nörolojik değerlendirme için 3-6 aylık aralarla izlenirler • Her kontrolde nörolojik defisit yönünden dikkatle incelenir. SARILIK NEDENİYLE İZLENEN HASTALAR • Yenidoğan sarılığı: hemolizi olmayan, en yüksek Bil <25mg/dl ve ilk ay poliklinik kontrolünde uygun kilo alımı olup sorunu olmayan bebekler sarılıkları geçmişse 2. ay kontrolünden önce sağlam çocuk polikliniğine devredilir. • Yenidoğan sarılığı: Hemolizi olan bebeklerden ilk 4-6 haftanın sonunda hemoglabin, retikulosit, kontrolü ( gerekirse kan grubu tekrarı ve Coombs pozitif ise kontrol Coombs) alınır. Kilo alımı ve anemi yönünden ilk 1 yıl yenidoğan polikliniğince izlenir. • Yenidoğan sarılığı: Uzamış sarılıklar, 15-21 günde halen sarı olan bebeklerde uzamış sarılık yönünden – – – – – – – Tam kan sayımı, retikülosit Gerekirse TFT İdrar tetkiki ve suprapubik idrar kültürü KCFT, Total-direk bilirubin Gerek görülürse TORCH ve G6PD alınır Tandem MS sonuçları kontrol edilir İdrarda redüktan madde bakılabilir HİPOKSİK İSKEMİK ENSEFALOPATİ NEDENİYLE İZLENEN BEBEKLER • Rutin fizik inceleme ve izlem • Rutin aşılama • 3 aylıktan itibaren psikometrik değerlendirme ve nörolojik değerlendirme için 3 aylık aralarla izlenirler • Fizik tedavi ihtiyacı olanlar FTR ye gönderilir • 3-6 aylıkken VEP BAER istenir. HİPERNATREMİK DEHİDRATASYON NEDENİYLE YENİDOĞAN SERVİSİNDE YATMIŞ OLAN BEBEKLER • Yatış Na değeri 160 mEq/L nin üzerinde olan bebekler taburculuktan sonra yenidoğan polikiliğince izlenirler. Aşılama ve diğer konularda sağlma çocuk rutinleri uygulanır. • İlk kontrollerinde kilo alımları, anne sütü alıp alamadıkları denetlenir. • 6 aylıktan itibaren psikometrik değerlendirme ve nörolojik değerlendirme için 3-6 aylık aralarla izlenirler “Humanize” RSV monoklonal antikor Palivizumab (Synagis) • • • • • • • • ULUSAL RSV PROFLAKSİSİ İÇİN TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ ÖNERİLERİ Palivizumab Kasım-Mart ayları arasında kabul edilen RSV sezonu boyunca, taburcu olacağı günden başlanarak 1 ay aralarla toplam 5 kez uygulanmalıdır. Örneğin Ocak ayında taburcu edilen 30 haftalık bir bebeğe Ocak, Şubat ve Mart aylarında birer kez palivizumab yapılmalıdır. Palivizumab proflaksisi sürdürülürken RSV enfeksiyonu geçiren hastalarda, aynı sezonda RSV enfeksiyonu nedeniyle birden fazla sayıda hastaneye yatış ve aynı sezonda değişik RSV suşları ile yeniden enfeksiyon olasılığı göz önüne alınarak proflaksi sürdürülmelidir. 50 mg’lık liyofilize ticari preperatı olan Palivizumab (Synagis) prezerfatif içermediğinden, sulandırıldıktan sonra en geç 6 saat içinde tüketilmelidir. Palivizumab’ın kullanım dozu her ay için tek seferde15 mg/kg, kullanım şekli intramusküler enjeksiyondur. Palivizumab’ın hastalara uygulanan diğer aşılarla etkileşimi yoktur. Bir arada veya ardışık yapılabilir. Palivizumab kullanılması önerilen yüksek riskli hasta grupları: – RSV sezonu başlangıcından önceki son 6 ay içinde Kronik Akciğer Hastalığı (KAH) için özgün tedavi (ek oksijen, bronkodilatatör, diüretik veya kortikosteroid) gereksinimi olan, 2 yaşın altındaki çocuklar. • KAH tanılı hasta grubunun ikinci sezon için tedavi endikasyonu her hasta için hastanın durumu, izleyen yenidoğan uzmanı hekim tarafından değerlendirilerek konulmalıdır. Bu grupta ikinci sezon uygulamanın koruyuculuğu konusunda çok kuvvetli kanıtlar bulunmamaktadır. – • – 28. gebelik haftasında veya daha erken doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 1 yaştan küçük olan KAH tanılı veya tanısız tüm bebekler. • • Bu gruptaki bebeklere RSV immünoproflaksisi başlandıktan sonra, sezon sona ermeden 6 aylarını tamamlasalar bile proflaksi uygulamaları, sezon sonuna dek sürdürülmeli ve tamamlanmalıdır. siyanotik doğuştan kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği tedavisi gerektiren asiyanotik doğuştan kalp hastalığı ve orta-ağır derecede pulmoner hipertansiyonu olan bebekler. Hemodinamik açıdan önemli değişikliğe yol açmayan sekundum tipte ASD, küçük VSD, pulmoner stenoz, komplike olmayan aort stenozu, hafif aort koarktasyonu ve küçük PDA’sı olan hastalar; konjestif kalp yetmezliği tedavisi gereksinimi olmayan cerrahi olarak tam düzeltilmiş durumdaki doğuştan kalp hastalığı olan hastalar ve tedavi gereksinimi olmayan hafif kardiyomiyopatisi olan hastalarda palivizumab proflaksisine gerek yoktur. Proflaksi almaktayken açık kalp ameliyatı geçiren hastalarda palivizumab serum konsantrasyonunda %58 kadar bir düşüş gözlendiğinden, ameliyat sonrasında hastanın klinik durumu düzeldikten sonra proflaksi doz tekrarı önerilmektedir. – İmmün yetmezlikli veya kistik fibrozlu çocuklarda palivizumab kullanımının önerilmesi için henüz yeterli kanıt yoktur. Bu gruptaki bebeklere RSV immünoproflaksisi başlandıktan sonra, sezon sona ermeden 12 aylarını tamamlasalar bile proflaksi uygulamaları, sezon sonuna dek sürdürülmeli ve tamamlanmalıdır. – 29-32. gebelik haftası arasında doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 6 aylıktan küçük olan KAH tanılı veya tanısız tüm bebekler. RSV sezonu başlangıcında 1 yaşından küçük – Palivizumab RSV enfeksiyonu tedavisinde kullanılmamalıdır. • – Palivizumab RSV nedenli hastane enfeksiyonlarının proflaksisinde kulanılmamalıdır. • 1 yaşında CBC, ferritin, TIT • 2 yaşında idrarda kalsiyum/kreatinin oranı • 3 yaşında tansiyon ölçümü • 4 yaşında görme muayenesi • 5 yaşında odyolojik değerlendirme
