İlknur ÇOBAN - Ulusal Tez Merkezi
advertisement
T.C. BEYKENT ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME YÖNETİMİ ANABİLİM DALI HASTANE VE SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ BİLİMDALI AİLE PLANLAMASI ve EVRİMİ (Yüksek Lisans Tezi) Tezi Hazırlayan: İlknur ÇOBAN İstanbul, 2016 T.C. BEYKENT ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME YÖNETİMİ ANABİLİM DALI HASTANE VE SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ BİLİM DALI AİLE PLANLAMASI ve EVRİMİ (Yüksek Lisans Tezi) Tezi Hazırlayan: İlknur ÇOBAN Öğrenci No: 130746378 Danışman: Prof. Dr. Mehmet Fikret GEZGİN İstanbul, 2016 YEMİN METNİ Yüksek Lisans Projesi olarak sunduğum “Aile Planlaması ve Evrimi” başlıklı bu çalışmanın, bilimsel ahlak ve geleneklere uygun şekilde tarafımdan yazıldığını, yararlandığım eserlerin tamamının kaynaklarda gösterildiğini ve çalışmanın içinde kullanıldıkları her yerde bunlara atıf yapıldığını belirtir ve bunu onurumla doğrularım 20.01.2016 İlknur ÇOBAN Adı Soyadı : İlknur ÇOBAN Danışmanı : Prof. Dr. Mehmet Fikret GEZGİN Türü ve Tarihi : Yüksek Lisans Tezi, 2016 Alanı : Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi Anahtar Kelimeler : Aile Planlaması, Sağlık Çalışanları, Sağlık Hizmetleri ÖZ AİLE PLANLAMASI VE EVRİMİ Bu tezde uzun zamandan beri, Türkiye gündeminde olan Aile Planlaması konusu ele alınmıştır. Aile Planlaması konusu, Türkiye’de toplumsal ve ideolojik kamplaşmalara yol açan bir konudur. Konu, teorik bir düzlemde, yer yer, mesleki bilgi birikiminden yararlanılarak araştırıldı. Geçmişi insanlık tarihi kadar eski olan Aile Planlaması, hem gelişmiş hem de gelişmemiş bütün ülkelerde yıllardan beri tartışma konusudur. Bir ülkenin gelişmişlik düzeyi ile Aile Planlaması uygulamalarındaki başarı oranları paralel oranda ilerleme göstermektedir. Cumhuriyetin kuruluşundan bu yana, sürekli gelişen Aile Planlaması, Türkiye’nin modernleşme sürecinde apayrı bir yere ve öneme sahiptir. Bu konuda uygulanmış ve uygulanmakta olan mevzuatlar, ihtiyaçlarla uyuşmamakta, yetersiz kalmaktadır. Çünkü toplumsa ihtiyaçlar, mevzuattan daha önde seyretmektedir. Önemli olan Aile Planlaması’na ilişkin politik tercihler kadar, bu konudaki düzenlemelerin, toplumun taleplerine ve realitelerine uygun olmasıdır. Aksi halde, yapılan çalışmalar, istenilen sonuçları vermeyecek ve kaynak israfı sonucunu getirecektir. i Name andSurname : İlknur ÇOBAN Supervisor : Prof. Dr. Mehmet Fikret ZENGİN TypeandDate : Master :Thesis, 2016 Scope : Hospitals and Health Institutions Management KeyWords : Family Planning, Health Care Workers, Health Services ABSTRACT FAMILY PLANNING AND ITS EVOLUTION This thesis addresses Family Planning which has been in the agenda of Turkey for a long time. Family Planning is a topic that causes social andideological polarization in Turkey. It wasinvestigated on a theoretical level partly by means of Professional knowledge. With a history as old as the history of humanity, the Family Planning has been a matter of debate both in developedand underdeveloped countries for years. The development level of a country and its success rates in the Family Planning practices show progress correspondingly. TheFamily Planning ever-developing since the foundation of the Republic has a distinct role and importance in the modernization process of Turkey. Legislations which have been implemented and are being implemented in this sense do not meett the needs and fall behind. The reason is that social needs go ahead of the legislations. What are important is the political preferences concerning the Family Planning as well as the compliance of related regulations with society's demands and realities. Otherwise, studies performed misfire and cause the waste of resources. ii İÇİNDEKİLER Sayfa No: ÖZ ............................................................................................................................ i ABSTRACT ............................................................................................................ ii İÇİNDEKİLER ..................................................................................................... iii TABLOLAR LİSTESİ .......................................................................................... vi ŞEKİLLER LİSTESİ ........................................................................................... vii KISALTMALAR................................................................................................. viii GİRİŞ ...................................................................................................................... 1 BİRİNCİ BÖLÜM ÜREME SİSTEMİ ve FİZYOLOJİSİ 1.ÜREME SİSTEMİ............................................................................................... 4 1.1. Kadın Üreme Sistemi (KÜS) ......................................................................... 4 1.1.1.Dış Üreme Sistemi ............................................................................... 4 1.1.2. İç Üreme Sistemi ................................................................................. 5 1.2. Erkek Üreme Sistemi (EÜS).......................................................................... 7 2. ÜREME FİZYOLOJİSİ ..................................................................................... 9 2.1. Ovülasyon(Yumurtlama) ve Mensturasyon ................................................... 9 2.2. Embriyonun Oluşumu ................................................................................. 10 İKİNCİ BÖLÜM AİLE PLANLAMASININ AMAÇLARI, FAYDALARI ve SEBEPLERİ 1.AİLE PLANLAMASININ TANIMI ve KAPSAMI ......................................... 13 1.1. Aile Planlamasının Anlamı ve Amaçları...................................................... 13 1.2. Aile Planlamasının Sebepleri....................................................................... 19 1.2.1. Tıbbi Sebepler ................................................................................... 19 1.2.2. Sosyo-Ekonomik Sebepler................................................................. 24 1.2.3. Dini Sebepler .................................................................................... 27 2. AİLE PLANLAMASININ ÖNEMİ ve FAYDALARI..................................... 30 2.1.Anne Açısından Önemi ve Faydaları ............................................................ 30 2.2. Çocuk Açısından Önemi ve Faydaları ......................................................... 32 2.3. Toplum Açısından Önemi ve Faydaları ....................................................... 35 iii 3. GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE AİLE PLANLAMASI ...................................... 37 3.1. İlk Çağlarda Aile Planlaması ....................................................................... 37 3.2. Dünyada Aile Planlaması ............................................................................ 39 3.3. Türkiye’de Aile Planlaması ......................................................................... 42 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ 1.MODERN(ETKİLİ) YÖNTEMLER ................................................................ 48 1.1. Bariyer Yöntemler ...................................................................................... 48 1.1.1. Kondom ............................................................................................ 48 1.1.2. Kadın Kondomu ................................................................................ 50 1.1.3. Diyafram ........................................................................................... 51 1.1.4. Spermisitler (Sperm Öldürücüler) ...................................................... 52 1.1.5. Servikal Başlık .................................................................................. 53 1.2. Oral Kontraseptifler .................................................................................... 53 1.2.1.Kombine Oral Kontraseptifler (KOK) ................................................ 53 1.2.2. Mini Haplar (Yalnız Progestin İçeren Haplar).................................... 55 1.3.Derialtı İmplantları....................................................................................... 56 1.3.1.Norplant ............................................................................................. 56 1.3.2.İmplanon ............................................................................................ 56 1.4. Rahim İçi Araç (RİA).................................................................................. 57 1.4.1. Bakır İçeren RİA’lar .......................................................................... 57 1.4.2. Hormon İçeren RİA'lar ...................................................................... 57 1.5.Cerrahi Sterilizasyon(Kısırlaştırma Ameliyatı) ............................................. 58 1.5.1. Kadında Cerrahi Sterilizasyon ........................................................... 58 1.5.2. Erkekte Cerrahi Sterilizasyon ............................................................ 59 1.6. Enjekte Edilen Kontraseptifler .................................................................... 60 1.6.1. Kombine Enjekte Edilen Kontraseptifler(KEEK)............................... 60 1.6.2. Yalnız Progestin İçeren Enjekte Edilen Kontraseptifler ..................... 61 1.7. Acil Kontrasepsiyon .................................................................................... 61 1.7.1. Hormonal Acil Kontrasepsiyon ......................................................... 61 1.7.2. Postkoital(Cinsel İlişki Sonrası) RİA uygulaması ............................. 63 iv 2.MODERN OLMAYAN (ETKİSİZ) ve DOĞAL AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ .................................................................................................. 63 2.1.Emzirme (Laktasyonel Amenore) Yöntemi .................................................. 63 2.2. Fertilite (Doğurganlık) Belirtilerine Göre Uygulanan Yöntemler ................. 64 2.2.1. Servikal Mukus Yöntemi ................................................................... 64 2.2.2. Bazal Vücut Isısı Yöntemi ................................................................. 65 2.2.3. Servikal Palpasyon Yöntemi .............................................................. 66 2.3. Geleneksel Yöntemler ................................................................................. 66 2.3.1. Takvim Yöntemi ............................................................................... 66 2.3.2. Geri Çekme (Coitus İnterruptus Yöntemi) ......................................... 67 2.3.3. Vajinal Duş ....................................................................................... 67 DÖRDÜNCÜ BÖLÜM TÜRKİYE'DE AİLE PLANLAMASI MEVZUATI ve DANIŞMANLIK HİZMETLERİ 1.TÜRKİYE’DE BUGÜNE KADAR UYGULANAN AİLE PLANLAMASI MEVZUATLARI ............................................................................................. 68 1.1. Türkiye’deki Aile Planlaması İle İlgili Olan Yönetmelikler ......................... 68 1.1.1. 507 Sayılı Nüfus Planlaması Yönetmeliği ............................................ 68 1.1.2. 509 Sayılı Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütme Yönetmeliği ......... 69 1.1.3. Ana çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri Yönetmeliği............ 72 1.2. Türkiye’de Aile Planlaması İle İlgili Çıkarılan 510 Sayılı Tüzük ................. 74 1.3.Türkiye’de Aile Planlaması İle İlgili Çıkarılan Kanunlar .............................. 76 1.3.1. 557 Sayılı Kanun ................................................................................. 76 1.3.2. 2827 Sayılı Kanun ............................................................................... 79 2. AİLE PLANLAMASI DANIŞMANLIK HİZMETLERİ ............................... 81 2.1. Genel Danışmanlık ...................................................................................... 84 2.2. Yönteme Özel Danışmanlık ........................................................................ 85 2.3. İzlem Danışmanlığı ..................................................................................... 86 SONUÇ ................................................................................................................. 86 KAYNAKÇA ........................................................................................................ 91 v TABLOLAR LİSTESİ Tablo No. Sayfa No: Tablo 1: Bölgelere Göre Ergen Doğurganlık Hızı, 2010-2015 ............................ 16 Tablo 2:AIDS Vaka ve Taşıyıcı Sayılarının Yıllara Göre Dağılımı, Türkiye, 1985-2003 ................................................................................................ 21 Tablo 3:Günlük ve Aylık Bebek Ölümleri, 2013-2014 ........................................ 34 Tablo 4: Gelişen Nüfus Piramidi ......................................................................... 40 Tablo 5: Durağan Nüfus Piramidi ....................................................................... 42 Tablo 6: Yöntem Kullanımındaki Değişiklikler .................................................. 45 Tablo 7: Yöntem Kullanımındaki Değişimler, Bölgeler 2008 - 2013 .................. 46 Tablo 8: Yıllara Göre Korunma Yöntemleri ....................................................... 78 Tablo 9: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Organizasyon Yapısı ........................... 81 Tablo 10: Aile Planlaması Danışmanlık Hizmeti Alanların Hakları .................. 83 Tablo 11: Kullanılan Kontraseptif Yöntemlere Göre İzlem Zamanı ................. 87 vi ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil No: Sayfa No: Şekil 1: Embriyonun Gelişim Evreleri................................................................. 11 Şekil 2: Dünyada İlk Kullanılan ve Günümüzde kullanılan Prezervatif............ 50 Şekil 3: Kadın Diyaframı ..................................................................................... 52 Şekil 4: Vazektomi(Erkekte Kısırlaştırma .......................................................... 59 vii KISALTMALAR AB : Avrupa Birliği AÇS : Ana Çocuk Sağlığı AÇSAP : Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması ADÜ : Adnan Menderes Üniversitesi APÜS : Aile Planlaması Üreme Sağlığı AIDS : Edinilmiş Bağışıklık Eksikliği Sendromu AİHM : Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi AKPMİ : Avrupa Konseyi Parlamenterler Meclisi AKÜ : Afyon Kocatepe Üniversitesi APMY : Aile Planlaması Merkezleri Yönetmeliği AP : Aile Planlaması BM : Birleşmiş Milletler BEÜ : Beykent Üniversitesi C. : Cilt Çev. : Çeviren CYBH : Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar CYBE : Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar DAP :Doğal Aile Planlaması DB : Dünya Bankası DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü DÜ : Düzce Üniversitesi Ed. : Editör EÜS : Erkek Üreme Sistemi GÜ : Gazi Üniversitesi HÜ : Hacettepe Üniversitesi İÜ : İstanbul Üniversitesi KEEK : Kombine Enjekte Edilen Kontraseptifler KOK : Kombine Oral Kontraseptifler KY : Kontraseptif Yöntemler KÜS : Kadın Üreme Sistemi viii MEB : Milli Eğitim Bakanlığı MSB : Milli Savunma Bakanlığı NP : Nüfus Planlaması NPHK : Nüfus Planlaması Hakkındaki Kanun NPHYY : Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütme Yönetmeliği SABE : Sağlık Bilimleri Enstitüsü SB : Sağlık Bakanlığı SBE : Sosyal Bilimler Enstitüsü SDÜ : Süleyman Demirel Üniversitesi SGK : Sosyal Güvenlik Kurumu SSYB : Sosyal Sağlık Yardım Bakanlığı S. : Sayı S : Sayfa numarası ss. : Sayfa sayısı TBMM : Türkiye Büyük Millet Meclisi TFHSD :Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Dergisi TSK :Türk Silahlı Kuvvetleri TNSA :Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması TRT :Türkiye Radyo Televizyon Kurumu TUİK : Türkiye İstatistik Kurumu UAPHR : Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi UNICEF : Birleşmiş Milletler Uluslararası Çocuklara Yardım Fonu UHK : Umumi Hıfzıssıhha Kanunu vb :Ve benzerleri vd :Ve diğerleri YUT :Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi YYLT :Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi ix GİRİŞ - Çalışma Konusunun Seçimi: Sağlıklı toplumlar; sağlıklı nesillerden, sağlıklı nesiller; sağlıklı ailelerden ve nihayetinde sağlıklı çocuk ve anne den oluşmaktadır. Bu nedenle; aile planlaması (AP) dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemlilik arz etmektedir. Az gelişmiş ülkelerde gelişmiş ülkelere nazaran anne-çocuk ölüm oranlarının yüksek olması AP uygulamalarının etkin uygulanıp uygulanmadığı ile yakından ilgilidir. Tarihi çok eskilere dayanan AP geçmişte olduğu gibi, bugünde önemini korumakta, bilgilere sürekli yenileri eklenmektedir. Önemini vurgulamak, geçmişten günümüze geçirdiği aşamalardan bahsetmek, ülkelerin bile gelişmişlik düzeyleri ile yakından ilişkisi olan AP konusunun hassasiyetine dikkat çekmek için bu konu seçildi. - Çalışmanın Amacı: Genel olarak AP ailelerin istedikleri zaman, istedikleri sayıda ve sıklıkta çocuk sahibi olabilmeleri olarak tanımlanır. Her ailenin istediği kadar çocuk sahibi olma hakkı vardır. Sağlık çalışanlarının kuşkusuz bu konuda sorumlulukları fazladır. Türkiye’de ve dünyada AP’nın geçirdiği aşamalar, ne kadar uygulanabildiği, hizmet alanlar kadar, hizmet verenlerinde, AP konularına hâkimiyeti hakkında bilgiler vermek, bu konuda ilk çağlardan başlayarak bugüne değin gelen yöntemler yapılan yanlışlar ve en güncel doğru bilgileri açıklamaktır. - Çalışmanın Önemi: AP, bireylerin ve çiftlerin istenilen sayıda çocuklar ve bunların doğum aralıklarını ve zamanlamasına ulaşmak için izin verir. Bu gebeliği önleyici yöntem kullanımı ve istemsiz infertilite (kısırlık) tedavisi ile elde edilir. Anne sağlığı gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemde kadınların uygulayacakları AP yöntemi anne ve bebek sağlığına etki eder. 18 yaşın altında 35 yaşın üstündeki gebelikler riskli gebeliklerdir. İstatistik verileri AP uygulamalarının değerlendirilmesi açısından önemlidir. Verilerin ne kadar doğru olduğu sağlık çalışanlarının katkılarının hangi düzeyde olduğu, bu konuda ki eğitimler ve geri dönüşümü incelendiğinde ve bu çalışmanın da bir nebze de olsa katkı sağlayacağı düşünülmektedir. - Çalışmanın Planı: Bu çalışma dört ana bölüm olarak planlanmıştır. Birinci bölümde gebelikten korunma yöntemlerinin anlaşılabilmesi için, üreme sistemi ve fizyolojisi kavramları üzerinde durulmuş, birbirleriyle olan ilişkileri açıklanmaya 1 çalışılmıştır. Gebeliğin sağlıklı ilerlemesi sağlıklı üreme sistemine bağlıdır. AP uygulamalarında sağlık çalışanlarının bu konuda yeterli düzeyde bilgi sahibi olmaları, kuşkusuz anne ve bebek açısından önem arz etmektedir. AP uygulamalarının pratikte uygulanabilmesi, ancak yeterli teorik bilgilerle mümkün olmaktadır. Bu bilgiler kapsamında özellikle üreme sağlığı anatomisi hakkında bilgi vermek gereği duyulmuştur. İkinci bölümde, AP’nin tanımı yapılmış ve amaçları üzerinde durulmuştur. AP uygulamalarına neden ve ne zamandan beri ihtiyaç duyulduğu, tüm dünyada ve Türkiye’de de sebepleri ve farklılıkları hakkında bilgi verilmiştir. Geçmişten günümüze, ilk çağlardan başlamak üzere, Türkiye’de ve dünyada, bugüne kadar kullanılmış olan yöntemler anlatılmış, AP uygulamalarının insanlık tarihi kadar eskilere dayandığı görülmüştür. Şuanda kullanılmakta olan modern yöntemlerin, temellerinin ilk zamanlara dayandığı, geleneksel yöntemlerin de, ilk çağlardaki zamanlardan beri kullanılmakta olduğu görülmektedir. Üçüncü bölümde, AP yöntemleri ele alınmış olup, modern (etkili), modern olmayan (etkisiz) ve Doğal Aile Planlaması(DAP) uygulamaları anlatılmıştır. Bu yöntemlerin eksileri, artıları, gebelikten koruma dereceleri ve karşılaştırma yapılarak, birbirlerine olan üstünlükleri, olumsuzlukları hakkında değerlendirmeler yapılmıştır. Dördüncü ve son bölümde ise, Türkiye’de bugüne kadar AP ile ilgili uygulanmış ve uygulanmakta olan yönetmelikler, tüzükler ve kanunlar konusu ele alınmış olup, mevzuatlar konusu irdelenmeye çalışılmıştır. Mevzuatlar konusu incelenirken, Türkiye’nin o zamanki şartları, demografik ve sosyo-ekonomik durumlarının, çıkarılan mevzuatlar da ki rolü üzerindeki etkileri açıklanmaya çalışılmıştır. - Kullanılan Metot ve Teknikler: Bu çalışmada tarihçi metot kullanılmış dolayısıyla kaynak ve literatür taraması yapılmıştır. Ayrıca mesleki bilgi ve deneyimler, gözlemler kullanılmıştır. Bu konuda akademik kariyeri olan kişilerin mesleki tecrübeleri ve bilgilerinden de faydalanılmıştır. - Karşılaşılan Zorlular ve Sınırlamalar: AP uygulamalarında sürekli gelişen, değişen ve çok fazla seçeneğin bulunması, teorik bilginin karşılaştırılmalı olarak ele 2 alınmasını gerekli kıldı. Bu konuda yazılmış çok sayıda kaynak bulunmasına rağmen, en yeni ve güncel bilgilere ulaşmak için çok fazla sayıda kaynak taraması yapmak gerekti. Ancak, bu konudaki kaynakların genelde eski basım olmaları nedeniyle, güncel bilgilere, yazılı kaynaklardan ulaşmak zorluk oluşturdu. Güncel uygulamaların, genelde hasta bilgilendirme amaçlı küçük broşürler halinde olması nedeniyle, AP danışma merkezlerindeki uygulama yapan uzmanlardan sözlü kaynaklardan da yararlanmayı zorunlu hale getirdi. Kontraseptif(gebeliği önleyici)yöntemlerin çeşitlilik arz etmesi, özgün çalışma yapmak isteği ve konunun önemine binaen sözlü ve yazılı kaynaklar titizlikle taranarak, birçok bilgi arasından en yeni ve doğru olanları ayıklamak uzun zaman aldı. Bilgi alınan kişilerle mesai saatleri içinde görüşmek, bilgileri teyit ettirmek bu çalışmanın en zorlu ve en gerekli aşamalarından biri olmuştur. 3 BİRİNCİ BÖLÜM ÜREME SİSTEMİ ve FİZYOLOJİSİ 1.ÜREME SİSTEMİ 1.1. Kadın Üreme Sistemi(KÜS) Kadın Üreme Sistemi (KÜS) iç üreme ve dış üreme organları olmak üzere iki grupta incelenir. Dışta; vulva, klitoris, dış dudaklar, iç dudaklar, mons pupis ve perine yer alır. İçte ise uterus(rahim),fallop tüpleri, overler(yumurtalıklar) ve vagina yer alır. KÜS sağlıklı gebelik açısından büyük önem taşır. 1.1.1.Dış Üreme Sistemi Kadın dış üreme organları, vulva adlı oluşum altında, büyük dudaklar, küçük dudaklar, monspupis, klitoris ve bartholin bezinden oluşur. Ergenliğe giriş belirtilerinin en bariz hissedildiği organlardır. Cinsiyete özgü doğuştan gelen problemlerin, ilk fark edildiği organlar olması nedeniyle, normal oluşumlarının bilinmesi, değerlendirme yapılabilmesi açısından önemlidir. - Büyük(Dış) Dudaklar(Labium Majör):Yukarıda pupis tepesi altta ise perinenin başladığı yere kadar devam eden sağlı sollu deri kıvrımından oluşurlar. Erkeketeki testis torbalarının kadındaki karşılığıdır. Orta kısımda birleşirler ve ergenlikle birlikte kıllarla kaplanırlar. İç kısmı düz kaslar ve liflerden oluşur. Büyük dudakları kabarık yapan ise altındaki yağ ve gevşek bağ dokusudur. - Küçük(İç) Dudaklar (Labium Minör): Büyük dudakların iç kısmından başlayıp, yumuşak, pembe ve nemli deri kıvrımıdırlar. Büyüklükleri ırka ve şahıslara göre değişiklik gösterir. Labium minörlerin arkada birleştiği yere frenulum pupendi denir. Yukarıdan klitorise kadar uzanırlar. - MonsPupis ( Pupis Tepesi):Labium majörlerin bittiği yerden yukarı doğru bir üçgen şeklini oluşturan ve kıllarla kaplı olan bölgedir. Bu da labium majör gibi kabarıktır ve altında yağ dokusu, gevşek bağ dokusu yer alır. 4 - Klitoris: KÜS’ mi organlarından en duyarlı olanıdır. Erkekteki glans penisin karşılığıdır. Cinsel uyarılara hassastır. Üretranın birkaç cm üstünde yer alır. Hatta bazı toplumda ve kabilelerde kadınların cinsel ilişkiden zevk almalarını engellemek amacıyla bu bölgenin kesildiği bilinmektedir.1 Birleşmiş Milletler (BM) , Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ‘nün ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF)’in ortak verilerine göre dünyada 120 milyondan fazla kadın buna maruz kalmıştır.2 - Bartholin Bezi: Dışarıdan bakıldığında görülmeyen, vajen girişinde, sağda ve solda yer alan salgı bezidir. Vajinanın kayganlaşmasını sağlarlar. Tıkanması durumunda salgıları içerde birikmeye başlar ve kist oluşturur. Eğer bu kist mikrop kaparsa da apse oluşur ve ağrılı cinsel ilişki, ateş ve şişlikle karakterize bir durum oluşturur. 1.1.2. İç Üreme Sistemi KÜS, içinde yeni bir canlının oluşup, büyümesine ve gelişmesine imkân tanıyan, anatomik özelliklerde yaratılmıştır. Uterus (rahim), fallop tüpleri (dölyatağı boruları),overler (yumurtalıklar) ve vajina(dölyolu) dan oluşur. Ergenliğe girişle birlikte cinsiyet hormonlarının da salınmaya başlamasıyla beraber, dişi cinsiyetine özgü görevleri de başlamaktadır. - Uterus(Rahim):Pelvis boşluğunda yer alan, armut şeklinde önde mesane arkada rectum* ile komşu olan ve bebeğin içinde büyüdüğü organdır. Gebelik olmadığında ortalama 6-7 cm civarındadır. Vücutta en fazla büyüyebilen organdır ve normalde 60-70 gr civarında olan ağırlığı doğum sonrası 1000 grama kadar ulaşır. Menopozla* beraber işlevini yitirir ve atrofi*başlar. Kaslı bir organdır ve bu özelliği nedeniyle bebeğin doğum esnasında bu kaslar kasılarak itici güç oluştururlar.3 1 K.Üstay, İnfertilite, Ankara,1973,s.13 N.Topalismailoğlu Kadın Sünneti Cinsellik;http://www.doktornevra.com/cinsellik/kadin_ve_sunnet.asp(12.09.2015) 3 Üstay, s.15 *Atrofi: Büzülme, küçülme *Menopoz: Kadınlarda Yumurtlama Olayının Son Bulması, adetten kesilme 2 5 ve Uterus şekil olarak ters duran armut şeklini anımsatır. Geniş olan üst tarafına gövde anlamına gelen corpus denir. Uterun yanlarında, dölyatağı boruları denilen fallop tüpleri vardır. Bu tüplerin çıktığı uzantıdan başlamak üzere fundus adını alır. Dölyatağı (vajina) ile birleşim yeri de serviks (boyun) kısmını oluşturur.4 Bu kısım gebeliğin devamı açısından mühimdir. Eğer servikste açılmalar meydana gelirse, tıpta servikal yetmezlik olarak tanımlanan problem ortaya çıkar ki, oluşan bu açıklıktan dolayı bebek içeride tutunamaz ve düşükler meydana gelir. - Fallop Tüpleri(Dölyatağı Boruları):Uterusun üst tarafına tekabül eden, yanlarında yer alan sağlı sollu boru şeklinde, yaklaşık olarak 8-10 cm civarı uzunluğunda olan organdır. Olgunlaşmış ovumun rahim içine transferini gerçekleştirir. İç kısmı titrek tüylü olup kas tabakası düz kas liflerinden oluşur. Fallop tüplerinin uçlarında saçaksı bölmeler bulunur. Olgunlaşmış olan yumurtayı, bu saçaksı kısımları adeta bir vakum görevi görerek içine çeker. 5Döllenme olayı, fallop tüplerinin en geniş yeri olan ampulla denilen kısımda gerçekleşir. Yaklaşık olarak 5-8 gün arasında sürecek olan bu yolculukta, bazen sorun olabilir ve döllenen yumurta uterusun içine doğru ilerleyemez. Büyümeye devam eden cenin, belli bir noktadan sonra buraya sığamaz ve tüplerin yırtılmasına neden olur. Dış gebelik olarak ifade edilen bu durum anne açısından ciddi tehlikeler oluşturur ve çok acil cerrahi müdahaleyi gerektirir. - Overler (Yumurtalıklar):Erkeklerdeki testislerin karşılığıdır. Tüm kadınlık hormonlarının salgılandığı yer olması nedeniyle gebelik ve menopoz durumlarında çok önem taşır. Ortalama 5 gr ağırlığında,3 cm civarı uzunluğunda ve 1cm kadar kalınlığında ve çift taraflı organdır. Dünyaya gelen her kız bebekte, yumurta sayısı henüz dünyaya gelmeden bellidir. Anne karnındayken yaklaşık olarak 4-7 milyon civarında olan bu sayı doğumla beraber 1 milyon civarındadır. Ergenlik dönemine ulaşıncaya kadar, bu sayı düşmeye devam eder ve yaklaşık olarak 300400 000 bin civarında olur. Kadınların her adet döneminde, bu yumurtalardan 1 veya 2 tanesi olgunlaşır, adetle birlikte atılır. Belli bir sayıda olan yumurtalıklar, daha sonra hiçbir yöntemle arttırılamamaktadır.6 4 M.Özden, Anatomi ve Fizyoloji, Ankara,1992,s.213 *Menopoz: Kadınlarda Yumurtlama Olayının Son Bulması, Adetten Kesilme 5 R.C.Benson, Kadın Hastalıkları ve Doğum El Kitabı,(Çev. D.A.Onat-S.Alpay),Ankara,1974,s.121 6 J.S.Berek-E.Y.Adashi-P.A.Hillard, Jinekoloji,(Çev. A.Erk-F.Demirtürk), Ankara,1998,s.38 6 - Vajina( Dölyolu):Yaklaşık olarak 8-10 cm civarı uzunluğunda olup 3 cm genişliğinde ve boru şeklindedir. Oldukça esnek ve kaslı bir yapıdadır. Bu özelliğinden dolayı doğum esnasında, bebeğin çıkabileceği büyüklüğe ulaşır. Cinsel ilişki sırasında spermelerin dökülerek uterusa ulaştığı ve adet kanının da dışarıya atıldığı kısımdır. Kadın çiftleşme organı olan vajina, erkek çiftleşme organı olan penisin kadındaki karşılığıdır.7 1.2. Erkek Üreme Sistemi (EÜS) - EÜS, kadınlardan farklı olarak, genelde vücudun dış kısmında yer alan, penis, scratum, testis, edididimis,ductus deferens ve prostattan oluşan üreme sistemine ait organlardır. Erkeklerin üreme organlarının, vücudun dışında yer almasının nedeni, vücut içi sıcaklığının derecesinin sperm üretmeye engel teşkil etmesidir. - Penis: Erkek çiftleşme ve boşaltım organıdır. Kadınlardaki vajinanın karşılığıdır. Uç kısmında idrar deliğinin de bulunduğu glans penis denilen oluşum bulunur. Glans penis penisin uç kısmında yer alan sinirlerden oldukça zengin ve erke için en erojen*bölgedir. İdrar ve meni aynı delikten, farklı zamanlarda çıkarlar. - Scratum: Testislerin içinde bulunduğu bölgeye verilen addır. Karın duvarından testisler tarafından dışarı doğru sarkıtılmasıyla oluşmuştur. Koyu renkli ve seyrek kıllıdır.8 Anne karnındayken karın boşluğunda duran testisler ve yedinci aydan sonra scratuma inerler.9 - Testis: Kadınlardaki yumurtaların karşılığı olan organdır ve iki adettir. Testisler sağlam bağdokularla desteklenmiştir. Uzunlukları 3-4 cm civarında olup sol testis sağ testisten daha aşağıdadır. Görevi sperm üretmek ve erkeklik hormonu olan testesteronu salgılamaktır. - Epididimis: Üzerinde spermin bir süre beklediği ve olgunlaştığı yerdir. İki adettir. Sperm hücrelerine de depo görevi yapar. 7 Özden, s.216 Üstay, s.17 9 Özden, s.206 *Erojen: Cinsel açıdan hassas bölge 8 7 - DuctusDeferens(Sperm Kanalı):Epididimin kuyruk kısmından başlar. Kalın kas dokusuna sahip iki boru şeklinde uzanırlar. Testislerde üretilip epididimde olgunlaşan spermlerin iletiminden sorumludur. Erkek kısırlaştırma ameliyatında bağlanan bölgedir. - Prostat: Erkek üreme bezlerinden en büyüğüdür. Kestane şeklinde ve sert kıvamlıdır.10 Hem boşaltım, hem de boşalma esnasında iki temel görevi bulunur. Boşaltım esnasında idrarı, boşalma esnasında da meninin taşınmasını sağlar. Ayrıca meni sıvısındaki spermleri koruyan bir sıvı salgılar ki buda meninin yaklaşık % 20 ‘sini oluşturur. 10 TC. Sağlık Bakanlığı(SB),Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi(UAPHR): Aile Planlaması ve Üreme Sağlığı(APÜS), Cilt(C.)1,Ankara,2005,s.183 8 2. ÜREME FİZYOLOJİSİ 2.1. Ovülasyon(Yumurtlama) ve Mensturasyon İnsanların ve tüm canlıların nesillerinin devamı için dişi ve erkek türüne ihtiyaç vardır. Çok karmaşık ve komleksbir dizi olaylarla meydana gelen üreme olayı ile ilgili hala tam olarak aydınlatılabilmiş değildir. Esas olanovum*, sperm ve de kadın üreme organlarıdır. İnsan 46 kromozomdan oluşur, bundan da xy kromozomları* soruludur. Dişiler x kromozomuna sahipken erkeklerde cinsiyeti de tayin eden xy kromozomları bulunur.11 Kadın ve erkek üreme organlarında bazı farklılıklar vardır ve bu farklılıkların bir araya gelmesiyle, yeni bir canlının oluşumunun zemini hazırlanır. Üreme fizyolojisi açısından da kadınlar ve erkekler farklıdır. Kadınlar dünyaya belli sayıda yumurta ile gelirlerken erkekler de üreme olayı yaşamın sonuna kadar devam eder. .Ayrıca kadınlarda yumurtlama ayda bir veya bazen birkaç tane olurken, erkeklerde sperm üretimi süreklidir. 28 günlük menstrual siklusta cereyan eden safhalar aslında gebeliğin oluşumu içindir ve bu kısır döngü her ay devam eder. Her adet döneminde bir veya nadiren de olsa birkaç yumurta oluşur ve bu oluşan yumurta döllenmiş ise onun rahim içinde tutunmasını sağlayacak ortam hazırlanmış olur. Her adet dönemi beyinden salgılanan hormonlar aracılığı ile yönetilir. Beynin derinlerinde bulunan hipatolamus denilen bölgeden salgılan bir horman hipofiz denilen salgı bezinden FSH (Folikül Uyarıcı Hormon) salgılatır. Bu hormonun etkileriyle yumurtalıklardan bir veya birkaçı folikül denilen keseciklerin içinde büyüme ve olgunlaşmasını sağlar. Bu arada bu kesecik içinden yüksek 11 TCSB, UAPHR, APÜS, s.23 *Kromozom: Genetik Oluşumların Ebeveynlerden Çocuklara Aktarılmasını Sağlayan Oluşumlar *Ovum: Dişi yumurtası 9 miktarda, muhtemel gebelik gebelik oluşması durumunda rahim tabakasını hazırlamak üzere kadınlık hormonu olan östrojen üretimi başlar.12 Yumurta olgunlaştıktan sonra çatlama dönemi başlar, bu olaya da yumurtlama denir. Yumurtlama olayı da yine hipofiz bezinden salgılanan başka bir hormon olan LH(Luteinizan Hormon) tarafından sağlanır. Bu hormon tüp bebek tedavisi gören kadınlara iğne şeklinde verilir ve halk arasında hormon çatlatma iğnesi olarak bilinir. İşte tam bu evre normal olarak 28 günde bir düzenli olarak adet gören kadınlarda 14. güne tekabül eder ki gebelik oluşumunun en yüksek olduğu dönemdir.13 Eğer bu günlerde gebelik meydana gelirse artık FSH ve LH hormonları görevlerini tamamlamış olurlar.14Bundan dolayı gebelik sırasında ve onu takiben lohusalıkta adet görme olayı gerçekleşmez. Olgunlaşan yumurtanın çatlamasından sonra, bu küçük kesecik olan fölikül sarı cisimcik denilen bir madde haline dönüşür. Gebelik oluştuğunda, plasenta oluşana kadar ki bu 8-10 haftalara tekabül eder, bebeğin gelişimi için progesteron denilen hormonu salgılamaya devam eder. Gebelik oluşmaz ise hızla gerilemeye başlar ve gebelik için hazırlanan bu rahmin iç tabakasında tahribat meydana gelir. Bu da adet kanaması olarak sonlanır. 2.2. Embriyonun Oluşumu Adet döneminin 14. gününde yumurtlama olayından sonra, gebeliği oluşturacak olan durum meydana gelirse, bebeği oluşturacak olan, ilk buluşma da gerçekleşmiş olur. Batın içine atılmış olan olgunlaşmış yumurta, fallop tüplerinin uçlarındaki saçaklar aracılığı ile tüplerden birinden içeriye çekilir. Burada sperm ile karşılaşır ve tüplerin en geniş yerinde, döllenme olayı başlamış olur.23 kromozon dişiden, 23 kromozon erkekten olmak üzere 46 kromozomlu zigot adı verilen iki hücreli farklı bir canlı meydana gelir. Zigot bölünerek çoğalır ve nihayetinde 16 hücreli hale geldiğinde morula adını alır. Normal gelişimde olan morula, ortalama 32 hücreli hale gelir ve tüpler içindeki yolculuk tamamlanmış olur. Yaklaşık olarak 5 ile 12 Ulusal Menopoz ve Obstetri Derneği, Menopoz ve Osteoporoz,(Ed.E.ErtüngealpH.Seyisoğlu)İstanbul,2000,s.6 13 A.Turfanda-T.Turfanda, Menopoz ve Güncel Tedavi Prensipleri, İstanbul,2008,s.26 14 Benson,s.30 10 7 gün arasında süren bu yolculuktan sonra, zaten gebelik için hazırlanmış olan rahmin içine tutunur. 15 Embriyonel dönem gebeliğin ilk sekiz haftasını kapsar. Bebeğin gebelik boyunca koruyucu ve besleyici görevini üstlenen, plesantanın bu haftalarda henüz tam gelişmemiş olmasından dolayı, annenin kullandığı ilaçlar, radyasyona ve benzeri(vb) tehditlere maruz kalması, bebek için büyük tehlike oluşturur.Gebeliğin ilk üç ayında bebek hızla gelişim gösterir. Bundan dolayı annenin özellikle bu aylarda dengeli beslenmesi, zararlı ışınlara maruz kalmaması ve ihtiyaç duydukları kadar uyumaları büyük önem taşır. AP açısından bu ilk üç ay önemlidir. Çünkü Türkiye’de gebeliğin tahliyesi 1.trimestir olarak adlandırılan bu ilk üç ayında 10. haftaya kadar yasal sınırlar içindedir. Şekil 1: Embriyonun Gelişim Evreleri Kaynak:.....,Doğum Öncesi Gelişim Dönemleri Nelerdir?http://www.bakimliyiz.com/egitim-veogretim/119558-dogum-oncesi-gelisim-donemleri-nelerdir.html (09.07.2015) Onuncu ayından sonra yapılan gebelik tahliyeleri ise sadece, gebeliğin anne hayatını tehdit ettiği durumlarda ve bebeğin bazı doğumsal hastalıkları tespit edildiğinde yapılmaktadır. Ancak bu tip gebelik tahliyeleri, kanama riski ve 15 P.A.Rainsbury-D.A.Viniker, Üreme Tıbbına L.Alaybeyoğlu),Ankara,1998,s.51 Pratik 11 Yaklaşımlar(Çev.Ed.A.Z.Işık-K.Vicdan- tahliyenin zor olmasından dolayı AP merkezlerinde uygulanmamaktadır. İşlem sırasında ve sonrasında her türlü müdahalenin yapılabileceği tam teşekküllü hastanelerde yapılmaktadır. Kuran-ı Kerimde bu olaya Müminin Suresi’nin 12-13ve 14.cü ayetlerinde atıfta bulunulmuştur.‘’Yemin olsun ki, Biz insanı süzülmüş çamurdan yarattık. Sonra onu sağlam bir yerde nutfe ettik. Sonra o nutfeyi kan pıhtısı olarak yarattık, kan pıhtısını da bir et olarak yarattık, ardından eti kemik olarak yarattık, kemiğe de et giydirdik. Sonra onu başka türlü bir yaradılışla yarattık. Yaratıcıların en güzeli olan Allah ne yücedir.’’ 12 İKİNCİ BÖLÜM AİLE PLANLAMASININ AMAÇLARI, FAYDALARI ve SEBEPLERİ 1.AİLE PLANLAMASININ TANIMI ve KAPSAMI 1.1. Aile Planlamasının Anlamı ve Amaçları AP’nın amaçları tanımında gizlidir. AP; ailelerin istedikleri zaman, istedikleri sayıda, istedikleri sıklıkta bilinçli olarak bakabilecekleri çocuk sahibi olmaları olarak tanımlanır. Gebelikler arasındaki süreyi ayarlamak, içindeki bulundukları duruma göre çocuk sahibi olmalarını öne almak veya ertelemek, istenmeyen gebeliklerin önüne geçmek ve bir şekilde istenmeyen gebelikler oluştuysa da yasal sınırlar çerçevesinde gebeliği sonlandırmak AP kapsamı içinde değerlendirilir. 16 AP sık sık nüfus planlaması (NP) kavramı ile karıştırılmaktadır. NP; Devlet politikaları gereği ailelerin çocuk yapma sayısında sınırlamalar getirmesidir. Geçmiş yıllarda Türkiye’de de uygulanan NP aslında bir nüfus politikasıdır. Her zaman çocuk sayısında sınırlandırma getirmez. Bazen nüfusun hızla azaldığı durumlarda, çoğunlukla da gelişmiş ülkelerde devlet nüfusu arttırma politikası uygularken, bazen de nüfusun kalitesini arttırmak ve sağlıklı nesiller oluşması için oluşturulan politikalardır. Nitekim Türkiye’de de 1923’te savaş sonrası nüfusun azalması, ölümlerin artması neticesinde gebeliği özendirici pronatalist* bir politika benimsenmiş ve bu politika nedeniyle hızlı nüfus artışı başlamış ve 1950’lere gelindiğinde bu durum ciddi sorunlar oluşturmaya başlamıştır 1962’lere gelindiğinde artık, ülkede artan nüfus nedeniyle doğal kaynakların azalmaya başlaması, artan nüfusa sağlık, barınma, gıda ihtiyaçları karşılanmasında sıkıntılar başlamıştır. İsmet İnönü’nün önderliğinde 1962’de ilk Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planına, NP ilkesi konulmuştur. Sivil toplum kuruluşlarının önderleri, 16 E.Elçin,’’Aile Planlaması, Türkiye ve Diğer Ülkelerin Yaklaşımı’’T.C:Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Aile Yazıları 6 Nüfus ve Aile Planlaması(Ed.B. Dilekçigil-A.ÇiğdemB.Tokuroğlu),Ankara,1991,s.414 *Pronatalist: Doğum yanlısı tutum 13 Kadın Koruma Kolları ve SB’nın da desteklediği, kalkınma planına bazı sağ parti ve kesimler şiddetle karşı çıkmıştır. Bütün bu olumsuzluklara rağmen, 1965’te de 557 sayılı yasa ile NP ilkelerinde düzenlemeler yapılmış ve Türkiye Büyük Millet Meclisi(TBMM) de kabul edilmiştir.17 AP ise çocuk sayısında kısıtlama getiren bir uygulama değildir. Ailelere çocuk sahibi olmaları ve çocuk sahibi olmak istemediklerinde de koruyucu yöntemleri hizmetlerinin sunulmasını da içerir. Gebelik olayı kadında gerçekleşmekte bu da AP açısından anne sağlığının önemini ve dolayısıyla da çocuk sağlığının önemini ortaya koymakta ve ikisini bir arada değerlendirmeyi gerekli kılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde anne-çocuk ölümleri bariz oranda azken gelişmemiş ya da gelişmekte olan ülkelerde oldukça fazladır. Son derece büyük önem taşıyan AP, DSÖ ‘ne göre şudur: ‘’ Ailelerin sağlığını ve refahını daha iyiye götürerek ülkenin sosyo-ekonomik gelişmesine etkin olarak katkıda bulunmak için bireyler ve aileler tarafından benimsenen düşünce ve yaşam şeklidir.’’18Aslında bir bakıma bu tanımda AP kapsamının genişliği de çizilmektedir. AP hizmetlerinin etkin uygulanmasının ülkelerin ekonomik duruma olan katkıları ve bunun yaşam biçimi olarak benimsenmesi gerektiğini vurgulamaktadır. AP sadece gebelikten korunma yöntemlerini anlatmak, uygulamak, kullanırlılığını denetlemek kapsamında değildir. Çiftlerin yaşlarını, sağlık ve sosyoekonomik durumlarını göz önüne alarak ne zaman ve ne kadar çocuk sahibi olacaklarına karar vermelerine ve çocuğu olmayan ailelerin çocuk sahibi olma isteklerini gerçekleştirmelerine yardım eden uygulamalarda AP kavramı içerisinde yer almaktadır.19 Aynı zamanda infertilite(kısırlık) durumlarında da çözüm arama ve bu tip sorunu olan çiftlere yol gösterici çabaların da tümü AP kapsamında değerlendirilir. AP çok geniş kapsamlı olduğu için anneyi, çocuğu, aileyi ve en nihayetinde de 17 N.Fişek, Prof.Dr. Nusret Fişek’in Kitaplaşmamış Yazıları-II Ana Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması; http://www.ttb.org.tr/n_fisek/kitap_2/7.html(11.09.2015) 18 M.Yücel, Kadın Sağlığı Hastalıkları ve Aile Planlaması: Sağlık Meslek Liseleri (SML)İçin ,(Ed.A.A.Sivaslıoğlu),Ankara,2005,s.223 19 R.Dirican-N.Bilgel, Halk Sağlığı: Toplum Hekimliği, Bursa, 1993,s.210 14 toplumu ilgilendirir. Bunlar da ancak sağlıklı anneden başlamak üzere sağlıklı çocuk, sağlıklı aile, sağlıklı toplum ve ülke olarak devam eder. Bunun içindir ki gelişmiş ülkeler bu konuya büyük önem vermişleridir. Kişilerin üreme sistemlerini tanımaları, işlevlerini bilmeleri durumu, akabinde üreme ve çoğalma arzunu da beraberinde getirir. Aileler istedikleri kadar çocuk sahibi olmakta serbesttirler fakat bu istek her zaman doğru olmayabilir. Ailenin sosyo-ekonomik durumu, sağlık durumları, yaşları, kronik hastalıkları o an için veya tamamen çocuk yapmayı erteleyecek durumlar olabilir.18 yaşından küçük 35, yaşından büyük gebelikler riskli gebelikler kategorisine girmektedir. Amaçlardan bir tanesi ve en önemlilerinden biri bu konuda insanları bilinçlendirmektir. 18 yaş altında kadın vücudunun henüz kendi gelişimini tamamlamamış olup içinde yeni bir canlıyı büyütecek olgunlukta ve sağlıkta değildir. Bu durum erken doğumlara, düşüklere, kansızlıklara ve bebek anne karnındaki gelişimini iyi tamamlayamadığı için düşük doğum ağırlıklı bebeklerin doğmasına sebep olmaktadır. Ayrıca bebeğin çıktığı kanal ile bebeğin başı arasındaki uygunsuzluk nedeniyle de kanama başta olmak üzere birçok sıkıntı yaşanabilmektedir. Türkiye’de 18 yaş altı gebelikler en fazla Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde görülmektedir. Bunlar genelde geleneksel olarak evlendirilen kızlardır. Gelişmiş ülkelerde de 18 yaş altı gebeliklere rastlanır. Bunun nedeni cinsellikle çok erken evrede tanışmış olmalarıdır. WHO verilerine göre dünyada her yıl 15-19 yaş arası ergenlik çağındaki kız çocukları doğum yapmaktadır. BM ergen kelimesini 10-19 yaşları olarak tanımlar.20Tablo 1’de görüldüğü gibi ergen doğumların en fazla olduğu yerler gelişmemiş ülkelerdir. En az olduğu yerler ise sırasıyla tüm Avrupa ülkeleridir. 20 Türkiye İstatistik Kurumu(TUİK)BölgelereGöreErgenDoğurganlıkHızı,2010,2015;http://www.tuik.gov.tr/PreH aberBultenleri.do?id=1 3663(10.08.2015) 15 Tablo 1: Bölgelere Göre Ergen Doğurganlık Hızı, 2010-2015 Kaynak:TUİK,BölgelereGöreErgenDoğurganlıkHızı,2010,2015;http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBult enleri.do?id=13663(10.08.2015) 35 yaş üstü gebelikler de riskli gebelikler gurubuna girmektedir. Ama bu durum aslında yaştan çok bazı kronik hastalıkların yaşla birlikle baş göstermesidir. Diyabet, tansiyon, kromozom anomalili* bebek olma olasılığı yaşla birlikte kendini gösterir. Kadınlardan salgılanan kadınlık hormonu östrojenin ilerleyen yaşla birlikte hızla azalma sürecine girmesi de gebelik oluşum sürecini zorlaştırmakla birlikte, oluşmuş olan gebeliklerin de sorunlu geçmesine neden olur.21 Gelişmişlik düzeyinin artması, kadınların da çalışma hayatında aktif rol almalarıyla beraber, kariyer ve benzeri kaygılarla çocuk yapma olayı ertelenmekte, bu da ileri yaş gebeliklerinde de artış olmasına sebep olmaktadır. Zaman bu konuda, 30 yaşından başlamak üzere yavaş yavaş, 35 yaşından sonra artarak, 40 yaşından sonrada neredeyse kısırlıktan söz edecek kadar, kadınların aleyhinde işlemektedir. Özellikle ilk gebeliklerin ileri yaşlarda olması riskleri daha fazla arttırır. İleri yaş gebelikle çok yakından alakalı olan kromozom anomalisi hastalıklarından biri olan down sendromunun görülme 21 K.Kocatepe; http://www.gebelik.org/(09.09.2015) *Anamoli: Olağan dışı, normal olmayan 16 riski fazlalaşır.22AP’nın amaçlarından biri de aileleri bu konuda bilinçlendirmek, olası komplikasyonlara karşı önlem almalarını sağlamaktır. Gebeliklerin ideal yaş aralığında olması kadar, gebelik aralıklarının da en az iki yıl olmak üzere tavsiye edilen tıbbi süreler aralında olması gerekmektedir. Tavsiye edilen süreler de tesadüfî değildir elbette. Doğum yapmış kadınların vücutlarının eski halini almaları iki yıllık bir süreyi kapsar. Aileleri, özellikle anne adaylarını bu konuda eğitmek ve içinde bulundukları sosyal, ekonomik, tıbbi ve duygusal durumlarına göre en uygun zamanda çocuk sahibi olmaları için gerekli eğitim ve tıbbi yardımı sağlamak AP ‘ nın amaçlarındandır. AP’nin amaçlarından bir tanesi de istenmeyen gebeliklerin önüne geçmek, kişiye özel uygun AP yöntemlerinin belirlenmesidir. Hiç çocuk sahibi olmayanlar, emziren anneler, başka çocuk istemeyenler, çocuk yapmasında tıbbi sakınca bulunanlar, çocuğu olup yeniden çocuk yapma arzusunda olanlar için ve yaş durumları dikkate alınarak uygun korunma yöntemlerinin kullanımının sağlanması, kişilerin ve ailelerin kendilerine sunulan korunma yöntemleri konusunda eğitim verilerek bilinçlendirilmesini kapsar. Bir başka amacı; eğer istenmeyen gebelik oluşmuş ise uygun tıbbi şartlar ve yasal sınırlar içinde gebeliğin sonlandırılmasını sağlamaktır. Yasal sınırlar, 27Mayıs 1983 tarih ve 18059 sayılı Resmi Gazete (RG)’de yayımlanan 2827 sayılı NP Hakkındaki Kanunun 5. Maddesinde geçen ’’ Gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar annenin sağlığı açısından tıbbi sakınca olmadığı takdirde istek üzerine rahim tahliye edilir.’’23ifadesiyle açıklığa kavuşturulmuştur. Bu yasadan önce birçok kadın uygun olmayan şartlarda kürtaj* olmuş önlenemeyen anne ve bebek ölümleri yaşanmıştır. Üreme çağındaki kişilere cinsel hayatlarının sağlıklı bir şekilde sürdürmelerini temin etmek, cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) hakkında bilgi vermek, eğitmek, sağlıklı, mutlu ve kaliteli bir nesil yetiştirmek için katkıda 22 Z.Azaklı-,M.Y. Alpak-S.Başaran-K.Aydınlı, Genetik Danışma ve Doğum Öncesi Tanı El Kitabı, Ankara, s.6 23 TC.SB, UAPHR, s.24 *Kürtaj: Rahim içinin özel aletlerle kazınması, gebeliğin tahliyesi 17 bulunmak da amaçlarındandır.24CYBH konusun da en bilgisiz ve kontrolsüz bir şekilde cinsel hayatın yaşanması riski, özellikle eğitime erken başlamanın önemini daha da arttırmaktadır. Cinsellik konularının tabu olarak görüldüğü ve hiç konuşulmadığı toplumlarda, bireylerin kulaktan dolma bilgilerle, kendi kendine öğrenerek cinsellik yaşamaları daha fazla görülmekte, cinsel sapkınlık ta olmak üzere, CYBH oranını katlayarak arttırmaktadır. AP tanımında yer alan ailelerin veya kişilerin istedikleri sayıda ve aralıkta çocuk sahibi olabilme haklarından yola çıkarak amaçları ve uygulanması büyük önem taşımaktadır. Amaçlar oluşturulurken, anneden başlamak üzere çocuk, aile, birey ve toplumun üreme sağlığı açısından maksimum düzeyde iyelik halleri hedeflemiş olup, ihtiyaçlara yönelik çalışmalar yapılmıştır. AP kişilerin çocuk yapma sayısına, cinsel hayatlarına sınırlama getirmez. Ailelerin sağlıklı çocuk yapmaları için uygun şartları ve desteği sağlar. Gelişmemiş ülkelerde olduğu gibi, Türkiye’de tabu olarak görülen ve eğitimin çok yetersiz olduğu cinsellik konusunda, ergenlik döneminden başlamak üzere bireylere ve ailelere ve tüm hayatları boyunca gerekli eğitim ve tıbbi desteği sağlamak AP ‘nin amaçları kapsamındadır. Anneye ve bebeğe ait, doğum öncesi ve sonrası, gebeliğe ve doğuma ait problemlerin saptanması, önlenmesi, tedavi edilmesi amacıyla DSÖ Kenya’da 1987’de güvenli annelik programını başlatmıştır. Anne ve bebek ölümlerinin önüne geçmeyi hedefleyen bu programın Kenya’da yapılması tesadüfî değildir. Dünyadaki anne ölümlerinin %99’u, gelişmemiş ülkelerde yaşanmaktadır.25 Anne, bebek ve toplum sağlığındaki yanlışlar, eksiklikler, ihtiyaçları doğurmuş, zamanla oluşan bu veriler değerlendirilerek AP amaçlarına yön çizer duruma gelmiştir. Tüm dünyada olduğu gibi, Türkiye’ de amaç, gebeliğe bağlı, anne bebek ölümlerini en aza indirgeyerek, genel toplum sağlığında refah seviyesini yükseltmektir. 24 S.O. Toker,’’Sağlık Yüksekokulu Öğrencilerinin Aile Planlaması Hakkında Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi’’ Aile ve Toplum Dergisi C.2 , S.9.2005, , Ankara, s. 16-18 25 TC. SB, Cinsel Sağlık Üreme Sağlığı: Güvenli Annelik, Ankara,2009,s.3 18 1.2. Aile Planlamasının Sebepleri 1.2.1. Tıbbi Sebepler Hemen her toplumda insanlar nesillerini devam ettirebilmek için üreme ihtiyacını hissederler. Bunun için üreme sağlığı ve AP uygulamaları yön gösterici unsurları bakımından önemlidir. Çünkü sağlıklı nesilleri ancak, sağlıklı anneler dünyaya getirir. Birçok kadını ölümüne çok sayıda ve sık aralıklarla yapılan doğumlar neden olmaktadır. Hamilelik kadın vücudunda vukuu bulan olay olduğundan dolayı kadınların AP uygulamalarını kullanan taraf olmaları da tabiidir. Annenin bedenen ve ruhen hazır olmadan yaşadığı gebelikler sonucunda meydana gelebilen sağlıksız düşükler, annenin ve bebeğin hayatını ve sağlığını tehdit etmektedir. AP yöntemini uygulayanlar için böyle tehlikeler mevcut değildir. Bu yöntemler bilimsel araştırma ve incelemelerin sonucunda ortaya çıkmıştır. Türkiye’de bebek ölümlerinin sayısının fazla olması, 1000 canlı doğumdan, 108 civarı yakın bebeğin nedenlerdendir.26Aileler ölmesi, AP uygulamalarını bakabilecekleri, zorunlu besleyebilecekleri kılan ve tıbbi sağlığını koruyabilecekleri sayıda çocuk sahibi olurlarsa bebek ölümleri azalacak, anneler sık gebelik ve doğumdan yıpranmayacaktır. İstemedikleri halde doğum yapacak annelerin ilkel yöntemlerle çocuk düşürmelerini önlemek; onlara gebelikten korunma yöntemlerini öğretmekle gerçekleşecektir. 27 Kontrolsüzce yapılan cinsel ilişkilerde CYBH kaçınılmaz olmaktadır. Başta AIDS(Edinilmiş Bağışıklık Eksikliği Sendromu), olmak üzere birçok hastalık, aileleri tehdit eden bir unsur alır. Eşlerden birinin CYBH’ a sahip olması diğer eşin sağlığı için risk oluşturur. Özellikle kadının CYBH’ dan birine sahip olması ve bu durumdayken hamile kalması, doğacak çocuğu açısından önemlidir. 28 Bazı cinsel içerikli yaşam biçimleri, bireyin kendisi ve karşı taraf için cinsel açıdan risk taşımaktadır. 26 H.G.Akay, Aile Planlaması, İstanbul,1999,s.14 S.E.Şentürk, Tıbbi Etik ve Meslek Tarihi, İstanbul,2002,s.80 28 T.CSB, Cinsel yolla Bulaşan Enfeksiyonlar(CYBE):Katılımcı Kitabı, Ankara,2009,s.1 27 19 Bu kişilerin kullandıkları kontraseptif yöntemlerin aynı zamanda, cinsel hastalıklar açısından risk oluşturabilecek durumlara karşı kesin koruyuculuk içeren maddelerden oluşması gerekmektedir. Çoğunlukla bariyer yöntemlerin kullanılmasının uygun olabileceği öngörülen bu kişilerde, birebir danışmanlık hizmet verilmesi, bireyin mahremiyet duygusuna saygı ve verilen hizmetin amacına ulaşmasını hızlandırması açısından önemlidir. Birden fazla kişiyle cinsel hayatı olanlar, kontrolsüz bir şekilde seks işçiliği yapan kişiler, son zamanlarda geçirilmiş CYBH olan kişiler, hemcins olan kişilerin ilişkileri ve kadınların vajinalarını kurutucu maddeler kullanmaları ve benzeri(vb) tutum ve davranışlar cinsel açıdan risk oluşturmaktadır.29CYBH’a maruz kalanlar ya da risk altında olanlar toplum tarafından hatta sağlık kuruşlarında bile ciddi olumsuz muamelelere maruz kaldıklarından genelde bunu kimseyle paylaşmamakta ve tedavi de olmamaktadırlar. Bu bakımdan AP merkezlerinde sorulan sorular ve sorulma şekli çok önemlidir. Kişilerin bilgilerinin gizli tutulacağı, hangi sağlık kuruşlarında ve nasıl tedavi olacağı yönündeki bilgileri aktarmak ve tedavi sürecini de geri bildirim yöntemiyle kontrol ederek hizmet kullanımının etkinliği arttırılmalıdır. Yine cinsel açıdan risk altındaki kişiler de cinsel eşleri kadar tehlikede olduklarından kontraseptif yöntemi olarak prezervatif kullanımlarının sağlanmalı ve diğer tüm cinsel ilişki haricinde kalan cinsel içerikli davranışlar konusunda da bilgilendirilme sağlanmalıdır.Bu kişilerin genelde en fazla bağışıklık sistemleri etkilendiğinden enfeksiyonlara karşı da yatkınlık artmakta hatta bazen ölümler bile hastalıktan değil grip gibi basit hastalıklardan olabilmektedir. AP merkezlerinde tespiti yapılan bu kişilerin kayıtlarının düzgün tutulması ve içlerinde bildirimi zorunlu hastalıklar bulunanların mutlaka bildirimlerinin yapılması gereklidir. 29 I.P.Zarakolu,’’Cinsel Yolla Bulaşan İnfeksiyonlar’’,Hacettepe Üniversitesi, Hacettepe Tıp Dergisi, C.37,S.1,Ankara,2006,s.22 20 Tablo 2:AIDS Vaka ve Taşıyıcı Sayılarının Yıllara Göre Dağılımı, Türkiye, 1985-2003 160 142 144 140 120 145 112 105 100 91 82 80 80 52 57 36 Vaka 2001 2000 Taşıyıcı 30 Kaynak:TUİK,BölgelereGöreErgenDoğurganlıkHızı,2010,2015;http://www.tuik.gov.tr/PreHaberB ultenleri.do?id=13663(11.08.2015) Tablo 2’de AIDS vakalarında artan parametre gözlenmektedir. Cinsel ilişkide gebelikten korunma yöntemlerini kullanmak, her zaman CYBH’a karşı da koruma sağlamamaktadır. kullanılacağının Burada bilinmesi, hangi durumlarda konraseptif hangi korunma yöntemler açısından yöntemlerinin büyük önem taşımaktadır. Kontraseptif yöntemlerin koruma oranının yüksekliği ile bazen CYBH’a karşı koruma oranları bazen zıt orantıda ilerler. Kısırlaştırma ameliyatı olarak bilinen cerrahi sterilizasyon son derece yüksek oranda ve aynı zamanda en etkili kontraseptif yöntemi iken, CYBH konusunda hiçbir koruyuculuğu yoktur. Aynı şekilde RİA uygulamaları, KOK kullanımı vesaire iyi bir kontraseptif yöntemi olmalarına rağmen kişileri karşı taraftan gelecek cinsel ilişkiye bağlı tehditlerden korumazlar. 21 52 40 28 29 1999 38 1998 37 1997 34 1996 34 29 1995 1989 28 1994 14 11 21 17 48 46 1993 19 20 1991 9 1988 1987 1985 1 7 2 1986 1 0 3 26 1990 27 20 1992 40 2003 45 2002 60 Bunun içindir ki, AP hizmetleri verilirken danışmanlık hizmetleri ve neleri kapsadığı anlam kazanır. Bireyleri tek yönlü bilgilendirmek amaca hizmet etmekte eksik kalmaktadır. İster birey ister aile olsun, CYBH konusunda, cinsel hayatı olan herkes risk altındadır. Çünkü tek eşli kişiler de, ilişkide bulundukları karşı taraf için tek eş konumunda olmayabilmektedir. Danışmanlık hizmetlerinde eğitim verilirken bu durumlarda göz önüne alınarak, eğitim alan kişilerin dikkatleri bu yöne de çekilerek hizmetin içeriği kişilere özel ayarlanmalıdır. Hizmetler verilirken mümkünse evli dahi olsalar ayrı ayrı vermekte yarar vardır. Topluca verilen hizmetler genel konuları kapsamalı ve kullanılacak ürünler hakkında bilgilendirmeler yapılmalıdır. Bireylerin cinsel hayatlarıyla ilgili sorularda çoğunlukla, toplumsal değerler, kişilik yapısı, utanma duygusu vb. nedenlerden dolayı sağlıklı ve doğru bilgililer edinilememektedir. Etkili bir hizmet kullanımı için bireylere birebir eğitim esnasında, CYBH konusunda detaylı bilgiler verilmeli ve hangi yöntemin kullanılacağı konusunda ortak noktada buluşulması gerekmektedir. Çünkü her yöntem herkese hitap etmeyebilir. Kişinin sosyal statüsü, hizmetlere ulaşım imkânı, alışkanlıkları, önyargıları, dini inanışları vb. pek çok neden AP uygulamalarını hangi ölçüde kullanılıp kullanmayacağını belirlemede rol oynamaktadır. Çocuk sahibi olmayı arzulayan çiftlerin bedenen ve ruhen sağlıklı olmaları gerekmektedir. Anne ve baba olmaya karar veren kişilerin öncelikle her bakımdan bu duruma hazır olmaları önemlidir.31 Bunun için evlenmeden önce bazı tahliller ve medikal girişimlerin yapılması gerekmektedir. Bu işlemler şunlardır: “Evlenecek çiftin, sağlıklı bir cinsel yaşantısının olmasını engelleyebilecek problemlerinin olup olmadığının anlaşılması, eğer var ise çözüm bulunması amacıyla muayene olması gerekmektedir. Erkeğin cinsel anormalliği ve sağlıklı cinsel yaşantıyı engelleyecek problemi varsa bu durum tedavi edilmelidir. Herhangi bir bulaşıcı hastalık (sarılık, CYBH, AIDS gibi) varsa gerekli önlemlerin alınıp tedavi edilmesi gerekmektedir. 31 A.Akın,’’Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar: Kadın-Çocuk Sağlığı Araştırma ve Sunumlar’’; http://slideplayer.biz.tr/slide/2908806/(09.08.2015) 22 Çiftin ileride sorun olabilecek sağlık probleminin (kalp hastalıkları, hormonal bozukluk, gizli şeker vb. olup olmadığının araştırılması ve gerekli önlemlerin alınması gerekmektedir. Erkeklerde bebek sahibi olmaya yetecek sperm sayısının olup olmadığı tespit edilmelidir. Kadınlarda bebek sahibi olabilmek için yumurtalıkların ve hormonal durumun kontrolü yapılmalıdır. Hamilelik sırasında sorun yaratabilecek kan uyuşmazlığı ve kadında toksaplazma* gibi durumların olup olmadığı tespit edilmelidir. Çiftlerin ailelerinde ya da kendilerinde kalıtsal bir hastalık veya anormallik olup olmadığı, var ise derecelerinin araştırılması, değerlendirilmesi ve hamileliğin takip edilmesi gerekmektedir. Evlilik esnasında oluşabilecek cinsel isteksizlik, korku ve problemleri önlemek için evlilik öncesi cinsel eğitim ve danışma alınmalıdır. Çiftler, aktif cinsel yaşantılarına başlamadan önce uygun korunma yöntemlerini uygulamaya başlamalı ve birbirlerini iyice tanıdıktan sonra çocuk sahibi olmalıdır.’’32 Ailelerin ve bireylerin, çocuk sahibi olma zamanlarını kendilerinin tayin edebilmesi, bu konuda AP hizmetlerinden yararlanmaları ve bu hizmetlerden haberdar olmaları toplum sağlığı açısından önem taşır. Zamanında ve planlı bir şekilde uygulanan AP hiç kuşkusuz birçok olumsuzlukların önüne geçerek, sağlıklı ve bilinçli toplumlar olma yönünde önemli adımlar atmaya sebep olmaktadır. Öncelikle istenmeyen gebelikleri önleyerek, istenmeyen düşüklerin olmamasını sağlar. Bu durumun yaşanması direk anne sağlığının olumsuz etkilenmesine neden olmaktadır. Bu gebeliklerin doğumla sonuçlanması ise, annenin, anneliğe ruhen veya bedenen hazır olmadığı durumlarda olduğu için, bebekle arasında duygusal yönden eksikliğe neden olmakta ve bebeğin huzursuz ortamda yetişmesine neden olmaktadır. 32 TCSB, CYBE, s.67 *Toksoplazma: Parazit enfeksiyonu 23 Cinsel ilişkinin, gebelikle sonuçlanma ihtimali duygusu bireylerde huzursuzluk ve korku yaratmaktadır. Etkili AP yöntemi ile cinsel hayatlarını korkusuzca yaşadıklarından, sağlıklı ve mutlu cinsel yaşamları olmaktadır. Ayrıca CYBH konusunda da bilinçlendiklerinden, cinselliğe bağlı riski davranışlardan kaçınarak, korunma oranları yükselmektedir. Doğum aralıklarının uygun yaş aralıklarında olmaması anne ve bebek ölümlerini de beraberinde getirdiğinden, bu standartlara uyulmasını, tıbbi açıdan neredeyse zorunlu hale getirmektedir.18-35 yaş aralıklarında ve en az iki yıl sürelerle gebelik olması anne ve bebek ölüm oranlarının düşmesinde etkili rol oynamaktadır. AP hizmetlerinin etkin ve verimli uygulanabilmesinde, hizmet alanlarının büyüklüğü ile hizmet verenlerin de sayısal olarak paralel olması gerekmektedir. Bu eşitlik bozulduğunda, sağlık çalışanlarında da iş yükü artmakta, dolayısıyla bu da hizmetin kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Artan nüfusun ihtiyaçlarının karşılanmasında, sağlık personeli ve doğal kaynaklar yetersiz kalmakta, bunun sonucunda da ülke genelini etkileyen sorunlar cereyan etmektedir.33 1.2.2. Sosyo-Ekonomik Sebepler Fazla sayıda doğum yapmak kadınları ölüme götürebilmesinin yanında ek sağlık harcamalarını da arttırmaktadır. Hızlı ve kontrolsüz nüfus artışı, aynı zamanda daha çok ihtiyaç, kaynak ve hizmet edecek insan ihtiyacını arttırmaktadır. İhtiyaçların artmasıyla birlikte, doğal kaynakların bilinçsizce kontrolsüz kullanılması, dönüşümsüz bir şekilde yok olmasına sebep olmaktadır. Bu sadece Türkiye’nin değil tüm ülkelerin sorunlarının başında gelmektedir. Nüfusun hızla artması eğitim, sağlık, barınma, gıda vb. en temel ihtiyaçların karşılanmasında sıkıntılar doğuracağından, kalitesiz nüfusun oluşmasını kaçınılmaz hale getirmektedir. Sık aralıklarla yapılan doğumlar, düşükler anne ve bebek sağlığını tehdit eder. Kişilere özel en uygun AP yöntemiyle bu tehditler en aza indirgenir. AP yöntemleri bilimsel araştırma ve incelemelerin sonucu ortaya çıkmıştır. Aileler bakabilecekleri, 33 N.Akyıldız, Aile Planlaması, İstanbul,1999,s.7 24 besleyebilecekleri ve sağlığını koruyabilecekleri sayıda çocuk sahibi olurlarsa bebek ölümleri azalacak, anneler sık gebelik ve doğumdan yıpranmayacaktır. İstemedikleri halde doğum yapacak annelerin ilkel yöntemlerle çocuk düşürmelerini önlemek; onlara gebelikten korunma yöntemlerini öğretmekle gerçekleşecektir. İhtiyaçların sınırsız olup, doğal kaynakların sınırlı olması, diğer alanlarda olduğu gibi, AP uygulaması ihtiyacını doğurmaktadır. Çünkü AP aynı zamanda o ülkenin gelişmişlik düzeyiyle paralel ilerleme göstermektedir. Bir ülkede nüfusun çok olmasıyla, kalitesiz nüfusun olması aynı şey değildir. Bunun günümüzdeki örnekleri de, fazlasıyla mevcuttur. Ülkelere göre farklılıklar göstermekle beraber, insanların çocuk yapma sayısı ve aralıklarını belirleyen etmenler vardır. Ülkelerin kültürel özellikleri, coğrafi yaşam koşulları, ekonomik durumları, sosyal algıları vb. nedenler, çocuk sahibi olma isteğini ve sayısını belirlemektedir. Tüm canlılar üreyerek nesillerini devam ettirirler. Ancak bilinçli bir şekilde üreme isteği, sadece insan ırkında mevcuttur. Zaman ve koşullar çocuk yapma tercihlerinde değişiklik oluştursa da, bu istek hiçbir zaman kaybolmamıştır. Zira neslin devamı, üreme ile mümkün olmaktadır. Nüfus artış problemi yaşayan ülkeler olduğu gibi, nüfusu hızla azalan ülkelerde mevcuttur. Bu ülkelerde devlet politikaları, gebeliği özendirici tutum ve davranışlar içerisine girmektedir. Kentlerde sanayileşmenin yaygınlık kazanmasıyla, ekonomik olanaklar iyi yönde ilerleme kaydetmiş, yaşam şartlarında kolaylıklar getirmiştir. Bu olumlu gelişmelerle beraber, bireylerin sosyal ve ekonomik yönden daha iyi şartlarda yaşama arzusu, daha çok çalışma saatlerini ve kadınların da iş hayatında aktif olarak yer almasını sağlamıştır. Kadınların ev ortamından çıkıp, erkeklerle beraber iş hayatında olmaları, doğal olarak eskiye oranla çocuk yapma tercihlerinde sayı anlamında değişikliğe sebep olmuştur. Çiftçilikle uğraşan kırsal kesimlerde yaşayanlar ise, insan gücüne duyulan ihtiyaç ve daha sonra yaşlılık durumunda kendilerine bakacakları düşüncesi ile çok sayıda çocuk sahibi olmak istemektedirler. 25 Bazı bölgelerde ise, neslin devamının simgesi olduğuna inanılan erkek çocuk arzusu ile bakabilme ve gücü kapasitesine bakılmaksızın erkek çocuk buluncaya kadar, konraseptif yöntemler uygulanmamakta ve doğumlar devam etmektedir. Hızla artan nüfusun önlenmesinde, sağlıklı ve en azından kendine yeten bir toplum oluşmasında AP uygulamalarının önemi ve katkısı çok büyüktür.34 Çocuk sahibi olmak ve mutlu bir yaşam sürmek, sağlıklı ve mutlu yeni nesiller yetiştirmek hemen herkesin ortak temennisidir. Doğurganlığın en verimli olduğu yaşlar 20-35 yaş arasıdır.18 yaşın altındaki gebeliklere adölesan gebelikler denir ve bu yaşın altıda ki gebelikler de en az 35 yaş üstü gebelikler kadar tehlikelidir. Adölesan gebelikler de rahim içi gelişme bozuklukları sık görülür. Vücudun henüz kendi gelişimini tamamlayamamış olmasından dolayı bu doğal bir durumdur. 35 yaş üstü gebeliklerde ise anne adayının hipertansif hastalıkları artmış olup riskli gebelik durumu oluşmuştur. Burada AP’ nin tanımı anlam kazanmış olup nedenlerini ortaya koymaktadır. Çünkü istenildiği zaman, istenilen aralıklarla, çocuk sahibi olmak bilgi gerektirir O halde aile planlaması, çocuk isteğinin yerine getirilmesi olmadığı gibi, istenmeyen çocuk sayılarına ulaşmamak için önlem almayı da gerektirir. Oluşan gebeliği sonlandırmak ya da kişinin sağlık koşullarını bozmak uğruna, gebeliği önlemek, en uygun yöntemlerin bilinerek seçilmesi esas olmalıdır.35 Hızlı nüfus artışıyla birlikte ülkelerin, barınma, sağlık, eğitim, tüketim ihtiyaçlarında artış olur. İhtiyaçlar arttıkça da hizmetlerin kalitesinde düşüşler gözlenir. Nüfus artış hızı, ülkelerin ekonomik açıdan büyüme ve gelişme düzeyiyle paralel ilerlemezse, artan ihtiyaçları karşılamak zorlaşacaktır. Çalışan işgücünün az olması, o ülkedeki doğum sayısı ve buna bağlı olarak ta gelişmişlik düzeyi ile yakından ilgilidir. Bir ülkede kişi başına düşen gelir miktarı arttıkça, o ülkedeki nüfus sayısında azalma, kişi başına düşen gelir miktarı azaldıkça da, nüfus sayısında artış gözlenir. Nüfus artışı ile beraber ihtiyaçlar artmakta, artan ihtiyaçları karşılama da doğal kaynaklar yetersiz kalmaktadır. Nüfus artışı aynı zamanda hızla büyümeyi de 34 35 T.C. MEB, Çocuk Gelişimi ve Aile Planlaması, Ankara,2014,s.5 M. N. İlhan- A. Yıldırım- I. Maral,’’ Ankara'da Yarı Kentsel ve Kentsel Bölgede Yaşayan15-49 Yaş Grubundaki Kadınların Kullandıkları Aile Planlaması Yöntemleri ve Yöntem Kullanmama Nedenleri’’Gazi Üniversitesi(GÜ),Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Dergisi(TFHSD),Ankara, s.9 26 beraberinde getirir. Çarpık kentleşme, azalan ormanlar, bozulan çevre verimliliğin azalmasına neden olur. Tıbbi alanda yaşanan gelişmeler (aşının ve penisilinin bulunması), bebek, çocuk ve yetişkin ölüm oranlarını düşürmüş, yaşam sürelerini de uzatmıştır. Ama bu, iyi yöndeki gelişmelere paralel olarak sürekli nüfusun artacağı anlamına gelmemektedir. Tıp alanında yaşanan olumlu gelişmeler aynı zamanda, sosyal yaşamda da etkisini göstermiş ve insanların yaşam standartlarındaki bariz iyiye doğru olan değişiklikler elbette ki çocuk yapma sayısındaki tercihleri etkilemiştir. Dünya Bankası (DB) 1999 tahminlerine göre, yıllık yaklaşık % 1,6’lık nüfus artışı 2040 gibi %1,1’e düşecektir.36 Şuanda dünya nüfusunun %75’i gelişmekte olan ya da az gelişmiş ülkelerde yaşamakta, tüm doğumların da %85’i yine bu ülkelerde olmakta, bebek ve çocuk ölümlerinin %95’i, anne ölümlerinin de %99 ‘u bu bölgelerde olmaktadır. Bunun nedeni bu ülkelerde tıbbi olanakların yetersiz kalmasıdır. Bu veriler AP uygulamalarının önemini apaçık göstermekte, bir ülkenin gelişmişlik düzeyiyle, nüfus artışı arasında zıt ilişkini ortaya koymaktadır.37 1.2.3. Dini Sebepler İlk çağlardan bu yana bütün insanlar hangi din ve milletten olurlarsa olsunlar, gebelikten korunmanın çaresini aramışlardır. İlkel yöntemlerden başlamak üzere, zamanla teknolojik imkânların gelişmesiyle birlikte, AP yöntemlerinde de gelişmeler olmuştur. Ancak eskiden olduğu gibi, günümüzde de insanların hangi kontraseptif yöntemleri kullanacağı, ya da kullanmayacağı kıstaslarında, dini inanışlarının etkisi büyüktür. AP uygulamaları konusunda, ilahi dinlerin görüşleri farklılık gösterse de, hemen hemen hepsinde gebelikten korunmaya onay vardır. Kürtaj konusu ise bazı dinlerde tamamen 36 37 yasakken, bazılarında tolerans tanınarak esneklik payı F.Mazı-M.Tan, ‘’Nüfus Artışı Kaynak Tüketimi ve Çevre’’ Mevzuat Dergisi, S.136,2009,s.6--8 Z.K.Özden, Aile Planlaması Nedir? Neden Önemlidir?; http://www.ilacpedia.com/aile-planlamasi nedir-neden-onemlidir, (09.09.2015) 27 bırakılmıştır. Bu konuda ki en katı tutum Katoliklerdedir. Son zamanlarda sosyal medyada da yer alan, pek çok kesimden gelen baskılardan dolayı, tutumlarında yumuşama yönünde değişikliğe gidilmiştir. Türkiye’de de çok tartışma konusu olan kürtaj, Avrupa Birliği (AB) ne üye ülkelerden sadece Malta’da tamamen yasaktır. Katolik Kilisesi’nin sosyal yaşamlarında büyük oranda etkili olduğu ülkelerden İrlanda, Polonya, Portekiz, İspanya gibi ülkelerde ise, yasağa yakın toleranslar verilmektedir. Sadece anne hayatının tehlikeli olduğu durumlarda, kürtaja başvurabilen, koyu Katolik olan İrlanda halkı, 1993 de düzenlenen bir referandumda %67 lif bir oyla kürtajın yasallaşmasını reddetmiştir. Tecavüz de dâhil, belirlenen tek kriterin dışında, hiçbir nedenle kürtaja olanak tanımayan İrlanda yasaları, kadınların başka ülkelerde kürtaj olmasını ise suç saymamaktadır.38 Komünist rejimin hâkim yıllarda, kürtajın yasal olduğu Polonya’da, 1997’de aşırı muhafazakârların yönetimi ele geçirmesiyle yasaklanmıştır. Kürtaj kriterleri, tecavüz sonucunda oluşan hamilelik ve anne karnında cenindeki anomaliliklerdir. Bundan dolayı ülkede çok sayıda yasal olmayan kürtaj vakalarına rastlanmaktadır. Kıbrıs Cumhuriyeti ve İspanya’da da kürtaj yasaları Polonya’da ki gibidir.39 Lüksemburg, Finlandiya ve İngiltere ise annenin sağlığını tehdit eden gebelik ve tecavüz gerekçelerine ek olarak, ekonomik ve sosyal nedenlerle de kürtaja izin verilmektedir. Avrupa genelinde kürtajın yasal sınırı 12 hafta olmakla beraber, bu sınır İngiltere’de 24 haftadır. Katolik Kilisesi’nin katı tutumu ile kadın hakları örgütlerinin kürtaj yanlısı kararları arasında kalan Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi (AİHM), kürtaj konusunda net değildir. Avrupa Konseyi Parlamenterler Meclisi (AKPM) 2008 yılında kürtaj lehine karar almış, ama bunun asla doğum kontrol yöntemi gibi kullanılmasını reddetmiştir. Katolik lobisini temsil eden kuruluşların ‘’tarihi zafer’’ olarak nitelendirdikleri, 2010 ‘da aldıkları başka bir karar ise kürtajı yasaklar niteliktedir. Alınan kararda; ‘’dini 38 K.Karaca,Avrupa Kürtajda Anlaşamıyor;http://www.dw.com/tr/avrupa-k%C3%BCrtajdaanla%C5%9Fam%C4%B1yor/a-15985395(17.09.2015) 39 …..,Kürtajda Avrupa Çapında Uzlaşma Yok;http://www.euractiv.com.tr/yazicisayfasi/article/kurtajda-avrupa-capinda-uzlasma-yok-025431(17.09.2015) 28 inanışları gereği kürtaj yapmayı reddeden doktor ve hastanelerin bu tutumlarından dolayı, kadınların karşılaşabilecekleri sağlık sorunlarından sorumlu tutulamaz.’’ diyerek kürtaj konusundaki olumsuz tavrını sergilemiştir. İslamiyet’te de kürtaj konusunda ki tutum buna benzerlik gösterir. Ancak İslami kaynaklarda, ne Kuran-ı Kerim’de ne de hadislerde kürtaj konusu ile ilgili açık ibare yer almaz. Bundan dolayı İslam âlimleri de kürtaj konusunda ortak fetva veremezler. Birleştikleri tek konu gebelikten korunma yöntemi olan azl (meninin dışarı akıtılması) ve 120 gün dolduktan sonra gebeliğin sonlandırılmasının haram olduğudur. İslami açıdan çok hoş karşılanmasa da, Hanefi mezhebine göre, kadının rızası olmak şartı ile gebelikten korunmaya cevaz verilmiştir. Ama kürtaj konusunda durum çok farklıdır. Bunun nedeni kürtaj için izin verilen, ruhun kaçıncı ayda üflenip üflenmediği konusundaki belirsizliktir. Bazı İslam âlimlerine göre bu süre 40 günlükken, bazılarına göre ise bu süre 120 gündür. İslami fıkıh kitaplarında, 120 günün üstündeki kürtajlar cinayet sayılmıştır. Müminin suresinin 12ve 15. ayetlerinde çocuğun oluşumuna değinilmektedir. Başka bir hadis te ise buna açıklık getirtmiştir."Sizden her biriniz kırk gün annesinin karnında tutulur. Sonra bir o kadar da orada yapışkan pıhtı olur. Sonra bir o kadar da orada bir çiğnem et halinde bulunur. Sonra da melek gönderilir ve ona ruh üfler" (Müslim, Kader 1) 2- "...nutfe (menî parçası, sperm)nin üzerinden kır kiki gece geçince Allah ona bir melek gönderir. O da onu şekillendirir, kulağını, gözünü, cildini, etini ve kemiklerini yapar. Sonra da, ey Rabbim, erkek mi olacak dişi mi..." (Müslim, Kader 3) der. Bu hadîs âyetlerin tam açıklaması gibidir. Bu ayetler ve hadisler ışığında Hz. Ali ‘de, çocuğa ruh üflenmedikçe, onu aldırmanın haram olmadığını söylemiştir. İslam dininin fıtrat dini olmasından dolayı, kürtajın fıtrata aykırı olduğunu savunanlarda vardır. Kürtajın cezasını derecelendirenlerde olmuştur. İlk 40 güne kadar ki olan süre mekruh( hoş olmayan ), 40 günden 120 güne kadar olan süre, tahrimen mekruh(harama yakın olan şey), 120 günden sonrada haramdır. İsra suresi 17 ve 31. ayetlerinde ‘’Fakirlik korkusuyla 29 çocuklarını öldürmeyin. Onları da sizi de biz besliyoruz. Onları öldürmek büyük günahtır.’’40 İslam âlimleri tarafından bu ayetin kürtajla ilgili olduğunu söyleyenler olduğu gibi, bunun kız çocuklarının canlı olarak toprağa gömülmesinin haram olduğunu açıkladığını söyleyenlerde olmuştur.41Kuran-ı Kerim’de ve hadislerde net bir bilginin yer almaması nedeniyle, İslamiyet te AP yöntemlerini destekleyenlerde olmuştur,karşı görüşü savunanlarda olmuştur. Koruyucu yöntemlere karşı bir yasaklama hiçbir kaynakta yer almaz. Ama tamamen çocuk yapma yetisini kaybettirecek önlemler fıtrata aykırı bulunduğundan yasaklanmıştır.42 2. AİLE PLANLAMASININ ÖNEMİ ve FAYDALARI 2.1.Anne Açısından Önemi ve Faydaları AP hizmetlerinde en önemli amaç anave çocuk sağlığını en iyi seviyede tutmak ve buna yönelik çalışmalardır. AP ailelere istedikleri zaman, istedikleri sayıda çocuk sahibi olmaları için gerekli hizmetleri içeren uygulamalardır. Çocuk sahibi olma zamanını belirlemede annenin sadece beden olarak sağlıklı olması yeterli değildir. Doğuracağı zamana kendisi karar vermemiş ya da verememiş anneler, beden olarak sağlık sorunu yaşamayabilmelerine rağmen, doğum sonrası bazı psikolojik sıkıntılar baş göstermektedir. AP annelerin sağlıklı gebelik geçirmeleri ve uygun zamanda çocuk sahibi olmalarına da rehberlik etmektir. Bu bilgiler kapsamında değerlendirecek olursak anne açısından faydaları şunlardır: Doğum sayısının dörtten fazla, doğum aralığının da iki yıldan az olması anne açısından ölümlere varan sonuçlar doğurabilir. Sık doğum yapan anneler, doğuma bağlı vücudunda oluşan deformasyonlardan dolayı, sosyal yaşamlarında da sıkıntıya düşerler. Kendilerine, eşlerine ve çocuklarına yeteri kadar 40 41 42 A.R. Khan;http://www.multimediaquran.com/quran/turkce/017/017-031.htm(09.08.2015) A.Şahin, Sorularla İslamiyet; http://www.sorularlaislamiyet.com/article/11648/anne-karnindaki-birbebege ruhu-ne-zaman-veriliyor.html(15.09.2015) A.R. Khan;http://www.multimediaquran.com/quran/turkce/017/017-031.htm(09.08.2015) 30 zaman ayıramayan kadınlarda, kendini yetersiz, işe yaramaz ve değersiz hissetme gibi de problemlerin olması kaçınılmazdır. Günümüz toplumlarında kadınların da eskiye oranla aktif bir şekilde iş hayatında yer almaları, kariyer yapma, iş hayatında iyi yer edinme, aile ekonomisine katkıda bulunma gibi durumlarını sekteye uğratma ve mutsuz olmalarına neden olmaktadır. AP bu bilgiler ışığında anneyi bilinçlendirerek çocuk yapma zamanı ve sayısını planlamasına yardım ederek çok sık doğumu ve çok çocuk sayısını engeller. Özellikle yeni doğum yapmış emzirmekte olan anneler, bebeklerine zararı olabileceği endişesi ile etkili AP yöntemlerini kullanmaktan kaçınmaktadırlar. Bunun sonucunda istenmeyen gebelikler ve düşükler yaşanmakta anne sağlığı tehlikeye girmektedir. AP annelerin bu dönemde kullanacakları konraseptif* hizmetlerinden yararlandırarak istenmeyen gebelik ve düşükleri engeller. Gebeliğe bağlı toksemi, hipertansiyon gibi durumlar vb. hastalıkların tespiti ve önlem alınabilmesi ancak gebelik takibi ile mümkündür. Doğum aralığını kısa tutan ve özellikle 35 yaş üstü gebelerde daha sık görülmektedir. AP yöntemlerinin kullanımının yaygınlaşarak riski gebelikler sınıfında yer alan bu tür gebeliklerin olmasının önüne geçilerek, gebeliğe bağlı olan bu riskler azalmış olur. Gebelik zamanını ve istediği sayıda çocuk yapma şansına sahip olan anneler, çocuklarına yeteri kadar zaman ayırabileceklerinden psikolojik durumunda iyelik hali gözlenir ve sağlıklı anne sayısı artar. Çok doğumlar annede tükenmişlik sendromuna neden olmaktadır. AP annenin psikolojik şikâyetlerinin azalmasına yardımcı olur. Mutlu ve sağlıklı anne sayısı artar. Çoğu kadın gebe kalma korkusuyla cinsel hayattan uzaklaşmakta özellikle doğum sonrası yaşadığı travmalardan dolayı bu durum daha da fazlalaşmaktadır. Doğum sonrası geçirilen tıbbi işlemlerden dolayı da enfeksiyonlara yatkınlık artmakta, bu durum anneyi cinsellikten uzaklaştıran nedenlerden biri olup eşler arasında sorun teşkil etmektedir. AP hizmetlerinden faydalanma şansını elde etmiş kadınlar doğum sonrası ne zaman ve en kendisi için en uygun olan kontraseptif yöntemini kullanması gerektiği bilgisine de sahip olurlar. İstemediği halde gebe 31 kalma korkusu yaşamayan, bedenen ve ruhen sağlığına kavuşmuş kadınların özgüveni gelerek, sağlıklı cinsel hayatları olur.43 2.2.Çocuk Açısından Önemi ve Faydaları Muhakkak sık yapılan doğumlar anne sağlığını bozarak vücut bütünlüğü üstünde olumsuz etkiler bırakacağı için bunun bebek açısından bakıldığında da olumsuz etkileri olacaktır. Bunlar sık ve çok sayıdaki doğumlara bağlı olarak gelişen komplikasyonlardır. AP hizmetlerinde anne, çocuk ve aile bütünlüğü esas alınır. Bu kapsam da annenin uygun aralıklarda, hem bedenen hem de ruhen gebeliğe hazır halde hamilelik yaşaması doğacak çocukların sağlığı ile doğru orantılıdır. İyi planlanmış ve uygulanmış AP yöntemleri ile 18 yaş altı ve 35 yaş üstü riskli gebeliklerin önüne geçileceğinden, gebeliğe ve anneye bağlı, doğumsal anomalilerin görülme oranını azalmış olur. Annenin gebeliği sırasında rutin kontrollerini yaptırması, sağlıklı gebelik takibi, bebeğin anne karnındayken gelişimi hakkında bilgi vermektedir. Gelişme geriliği yaşayan bebekler, düşük doğum ağırlıklı olarak dünyaya gelmekte ve olumsuz etkileri bazen bir ömür boyu sürmektedir. Annenin beslenme programının belirlenmesi, kansızlık durumunun bilinmesi, kuşkusuz doğacak bebeğin sağlığı ile doğrudan ilintilidir. Zamanında yapılan müdahaleler, gelişme geriliğini önleyerek, bebeğin normal standartlardaki kiloda doğmasını sağlar. Anne ve babanın, gebelikten önce, genetik rahatsızlıklarının bilinmesi, henüz gebelik oluşmadan önlem alınmasını kolaylaştırmaktadır. Nasıl ve hangi koşullarda sağlıklı gebelik elde edileceği, AP danışmanları ve genetik danışmanlar eşliğinde planlanarak, doğuştan anomalili bebeklerin doğmasının da önüne geçilmiş olunmaktadır. Gebelik boyunca, verilen eğitimlerde, annenin sigara ve alkol türevi ürünlerden uzak durmasının sağlanması, sağlıklı gebelik için olmazsa olmaz şartlarından olup, doğumsal zekâ geriliğinin önüne geçilmesini sağlamaktadır. Son yıllarda yapılan pek çok çalışma göstermiştir ki, bebeğin dünyaya sağlıklı gelmesi için annenin sadece bedenen değil ruhen de gebeliğe hazır olması 43 F.Kaşlı, Aile Planlaması, Beykent Üniversitesi(BEÜ),Sosyal Bilimler Enstitüsü(SBE),Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi(YYLT),İstanbul,2014,s.25 32 gerekmedir. İstenmeden yaşanılan gebeliklerde, umumiyetle bebeğin sağlığı için olması gerekenler ikinci plana atılmakta, daha sonra şartlar düzelse dahi bu süreç içinde olan olumsuzlukların sonuçları, bebek açısından kalıcı sorunlara neden olmaktadır. Bu durum çoğunlukla lohusalık döneminde de devam etmekte, bazen lohusalık depresyonun da eşlik durumla beraber, annenin sütünün gelmemesine neden olmaktadır. Çünkü doğum yapmış bir kadının, bebeğine süt verebilmesi için, iyi beslenmesinin yanında emzirmeyi istemesi de gerekmektedir. AP uygulamalarında, annenin istediği zaman diliminde ve her bakımdan hazır olduğu anda gebelik yaşamasına yardımcı olunarak, annenin emzirme sürecine de hazırlanması sağlanmaktadır. Özellikle ilk altı ayda sadece anne sütü yeterli miktarda beslenen bebeklerin bağışıklık sistemleri güçlenerek, enfeksiyona bağlı hastalıklara karşı da koruma sağlamaktadır. Her zaman temiz ve hazır olması bebeklerin beslenme ihtiyacının karşılanmasını kolaylaştırmakta, bebeğin annesiyle arasında özel bir bağ kurulmasını da sağlamaktadır. Anne ve babanın ebeveyn olmaya hazır ve istekli oldukları zamanda çocuk sahibi olmaları, çocuklarına yeterince zaman ayırmalarını sağlayarak çocukların beden olarak sağlıklı oldukları gibi, ruhsal açıdan da sağlıklı olarak büyümelerine olanak sağlamaktadır.44 Yapılan çalışmalar sosyoekonomik durumu kötü olan ülkelerde hem bebek ölüm oranlarının fazlalığını hem de ölümlere dair tutulan kayıtların sağlıklı olmadığını göstermiştir. Buna rağmen gelişmiş ülkelerin bebek-çocuk- anne ölüm kayıtlarındaki bilgilerin doğruluğu hususunda daha duyarlı davranmaları göz önüne alındığında ortaya çıkan sonuç daha da vahim olmaktadır.45 Tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de bebek ve çocuk ölümlerindeki azalmalar AP uygulamalarının yaygınlaşmasıyla beraber, ölümlerin nedenlerinin de ortadan kalkmış olmasıyla alakalıdır. Özellikle gelişmiş ülkelerdeki bebek-çocuk ölüm oranlarının, gelişmemiş ülkelere nazaran daha az olması AP uygulamalarını etkin kullandıklarının kanıtıdır. 44 45 Şentürk, s.81 I. Ergin-H. Hassoy, ‘’Bebek Ölümlülüğünde Eşitsizlikler: Dünya veTürkiye’deki Duruma Dair Bir Değerlendirme’’ İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Dergisi, S.1,İzmir,2011,s.98 33 Tablo 3:Günlük ve Aylık Bebek Ölümleri, 2013-2014 2013 Bebeğin Yaşı Toplam Sayı 0 günlük 1943 1-6 günlük 7-29 günlük 1-4 aylık 2014 % 13993 Sayı 1 100,0 % 14821 100,8 13,9 2188 14,8 4283 30,6 4672 31,5 2825 20,2 3008 20,3 3192 22,8 3224 21,8 5-8 aylık 1196 8,5 1208 8,2 9-11aylık 554 4,0 521 3,5 Kaynak:TUİK,Ölümİstatistikleri2014;http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=18623(01.08. 2015) Bebek ölüm hızı, doğan her canlı 1000 bebek başına düşen, ölen bebek sayısını ifade etmektedir. Tablo3’e göre 2013 yılında 13993 bebek doğmuş, buna karşılık 151,1244 bebek, yaşına girmeden kaybedilmiştir. Yine 2014 yılında 14821 bebek doğmuş, 164,5131 bebek, yaşına girmeden kaybedilmiştir. Bebek Ölüm Hızı= Ö ğ 1000 olarak hesaplanır. BM’nin benimsediği Binyıl Kalkınma Hedeflerinden 4. Sıradaki 1990 yılına göre 2015’e gelindiğinde beş yaş altı ölüm hızının 3/2 oranında azaltılması yönündedir. Ancak bu hedef 2015 yıllarına gelindiğinde tüm dünya genelinde gerçekleşmemiş olmasına rağmen, içlerinde Türkiye’nin de bulunduğu Tayland, Peru, 34 Vietnam, Maldivler ve Portekiz beş yaş altı ölüm oranlarını azaltmayı başarabilmişlerdir.46 2.3. Toplum Açısından Önemi ve Faydaları İnsanların nesillerini devam ettirebilmeleri için üremeleri üreyebilmeleri için üreme sistemlerinin sağlıklı olması gerekmektedir. Tüm dünyada yaşanan sosyodemografik hadiselerde ki değişikliler, hâlihazırda bulunan AP yaklaşımlarının üreme sağlığı kapsamına giren tüm sorunları karşılamada yetersiz kalmıştır. Bundan dolayı üreme sağlığı tüm dünya ülkelerinin gündemine yeni bir tanım olarak girmiştir.47 DSÖ ‘nün tanımına göre üreme sağlığı şudur:’’ Yalnızca üreme sistemi işlevleri ve süreci ile ilgili hastalık ve sakatlığın olmaması değil, üremenin fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olmasıdır.’’ Bireylerin cinsiyete özgü organlarını merak edip tanımak istemeleri çok küçük yaşlarda başlamaktadır. Zamanla bu organların boşaltım işlerinin yanında, üremek için gerekli organlar oldukların fark etmeleriyle birlikte, üreme isteği ve bilincini de beraberinde getirmiştir. Her bireyin ve her toplumun üremek için farklı nedenleri olsa da, ilk insanlardan bugüne kadar hep devam etmiştir.48Dünyada ve Türkiye’de Çocuk Yapma Nedeni Ve Sayısını Etkiyen Faktörler Şunlardır: ‘’Toplumun Yapısı: Türkiye nüfusunun yarısından fazlası kentsel alanda oturmaktadır. Kırsal alandan kentlere göçler, doğurganlık oranını etkilese de, özellikle gecekondu ya da kırsal kültürün devam ettiği yerlerde yaşamaya devam edenlerde çok çocuk yapmaya meyilim devam etmektedir Aile Yapısı: Geniş aile modelinden, çekirdek aile modeline geçilmesi çocuk sayısı tercihlerindeki azalmaları da beraberinde getirmiştir. Buna rağmen küçük yerleşim yerlerindeki geniş aile kültürünün devam etmesi, ailelerin AP yöntemlerini uygulamasında çekinik kalmalarına neden olmaktadır. 46 TC. SB, Türkiye’de 5 Yaş Altı Ölüm Hızında (5YAÖH)) Azalma: Bir Durum Araştırması, Ankara,2009,s.12 47 TC. SB, UAPHR, ,s.3 48 TC. SB, Kontraseptif Yöntemler(KY) C.2,Ankara,2005,s.311 35 Ailelerin Ekonomik Durumu: Ülkemizde gelir paylaşımında adaletsizlik söz konusudur. Yıllık k gelirin %70 ini, nüfusun %30 u; geriye kalan %30 luk kısmını ise nüfusun %70 lik bölümü paylaşmaktadır. Ülke genelinde düşük gelirli aileler büyük çoğunluğu oluşturur. Kadının Statüsü: Kadının gelir getiren bir işte çalışmaları ve eğitim düzeyleri onların toplumdaki statülerini belirler. 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına (TNSA) göre okuryazar olmayan ya da ilkokulu bitirmeyen kadınlarda toplam doğurganlık hızı 3,89iken, ortaokul ve üzeri okul bitirenlerde, 1,61 e düşmektedir. Eğitimsiz ya da düşük eğitim düzeyli grupta çalışan kadınların %77 si tarım sektöründe ücretsiz aile işçisi konumunda çalışmaktadır. Bu da kadının statüsünü olumsuz yönde etkilemektedir. Evlilik ve Evlenme Yaşı: Kadınlarda evlenme yaşı ne kadar küçük olursa, doğurganlık hızı ve süresi de o kadar uzun olur. İstenen Çocuk Sayısı: 1998 TNSA ya göre, istenen ortalama çocuk sayısında eğitim düzeyi arttıkça azalma gözlenmiştir. Bu oran kadınlarda 2,9 dan 2,1 e; erkeklerde ise 4,1 den 2,4 ye düşmektedir. Cinsiyet Tercihi: Ataerkil bir tolum olmamızdan dolayı, erkek çocuk isteği, ülkemizde doğurganlık oranını önemli ölçüde etkilemektedir. Çocuğun Maliyeti ve Aileye Ekonomik Yararı: Son yıllarda değişmekle birlikte, küçük yerleşim birimi kırsal kesimlerde, çocuğun aileye maliyeti hem azdır, hem de işgücüne katkısı fazladır. Bu durum doğurganlık lehine sayıyı arttırmaktadır. Laktasyon (Emzirme): Ek gıdalara çok erken başlanmasıyla birlikte, emzirmenin gebelikten koruyucu etkisi yetersiz kalmaktadır. Kontraseptif Kullanımı: 1998 TNSA ya göre evli kadınların %37,7 si modern, %25,5 i, etkisi daha az olan geleneksel yöntemleri kullanmaktadır.’’49 49 T.C. SB, APÜS, ss.5-6 36 AP Uygulamalarının Toplumsal Açıdan Belli Başlı Yararları İse Şunlardır: Sağlıklı anneden doğanlar, sağlıklı çocukları, sağlıklı çocuklarda sağlıklı toplumu oluştururlar. Hızlı ve kontrolsüz nüfus artışı engellenerek dengeli bir nüfus artışı sağlanır. Genelde ekonomik nedenlere bağlı olan yurt içi ve yurt dışı göçler İstenmeyen gebeliklerin önüne geçileceği için, kaliteli nüfus artar, kişi azalır. başına düşen milli gelir yükselirken, kontrolsüz nüfus azalacağı için refah seviyesinde iyilik hali gözlenir. Toplumun, eğitim, sağlık, beslenme ve barınma gibi ihtiyaçları azalır.50 3. GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE AİLE PLANLAMASI 3.1. İlk Çağlarda Aile Planlaması Günümüzde de bazı kültürlerde kullanılan ve doğum kontrol yöntemlerinin temelini oluşturan bazı yöntemler bu çağda ortaya çıkmıştır. İlk çağlarda çobanlar hayvanlarının bazı bitkilerle beslendiğinde üremede başarısız olduklarını fark ettikleri ve bu bitkilerin doğum kontrolünde kullanılabileceği fikrini ortaya attıkları ve bu şekilde bitkisel preparatların doğum kontrolünde kullanılmaya başlandığı söylenmektedir. Günümüzde yapılan incelemeler bu bitkilerin kimyasal özelliklerinin gebe kalmayı önlemede etkili olduğunu göstermiştir. Deneme yanılma yöntemi herhangi bir hastalık için ilaç geliştirmenin en ilkel yolu olduğu gibi doğum kontrolünde kullanılan preparatların geliştirilmesinde de kullanılan ilk yöntemdir. İnsanlar işe yaradığını düşündükleri deneyimlerini başkalarıyla paylaşarak bu 50 F. Altuntaş, Bolu Dörtdivan İlçesi’nde Aile Planlaması Hizmetlerinin Değerlendirilmesi, Düzce Üniversitesi(DÜ), Sağlık Bilimleri Enstitüsü(SABE), YYLT, Düzce, 2010, s.11 37 bilgilerin nesilden nesile aktarılmasını sağlamışlardır.51 İlk Çağ’da kullanılan doğum kontrol yöntemlerinin, bugün kullanılan yöntemlere kaynaklık ettiği düşünülürse, geçirdiği aşamaları bilmek gerekli hal almaktadır. Mısırlılar, kadında kısırlığın tespiti için rahim ağzına akşam yatarken sarımsak veya soğan yerleştirirler, sabah ta kadın uyandığında genzinde sarımsak veya soğan kokusu duyarsa tüplerinin açık olduğu ve gebe kalmasına bir engelin olmadığına hükmederlerdi. Kadının tüplerinin kapalı olup olmadığı, sarımsak kokusunu hissedip hissetmemesiyle ilişkilendirilirdi. Kadının rahminin içerisine paslanmayan metallerden olan altın veya gümüş yüzük konularak gebeliğe engel olduğuna inanılırdı. Arap kervancılar da bu yöntemi öğrendikten sonra uzun çöl seyahatlerinde dişi develerin gebe kalmalarını önlemek için rahimlerinin içerisine temizlenmiş çakıl taşı yerleştirme yöntemini kullanırlardı. Bu şuanda kullanılan RİA ‘nin temeli niteliğinde sayılabilir. Çünkü temelde mantık aynıdır. 52 ‘’ Pesser, sperm öldürmek ve/ veya spermin rahim ağzından geçişini engellemek için kullanılan bir vajinal fitildir. 3000 yılı aşkın bir süredir çeşitli kültürlerde kullanılmış, en eski kontraseptiflerden biridir. Tarihte kullanılan pesserler hayvan dışkılarından (bal ve toprak üstünde yetişen kabuklu bitkilerle birlikte) yapılırdı. Mısır’da timsah dışkısı, Hindistan’da fil dışkısı kullanılmıştır. Pesser bir kere takıldığında vücut sıcaklığında erirdi ve serviksi aşılamayacak bir şekilde kaplardı. Servikal blokerler doğal deniz süngeri, pamuk ya da yün petlerden, ağaç özsuyu, hatta afyon yumrularından yapılırdı. Kahun Papirüsü’nde rahim içi doğum kontrol yöntemleri listelenmiştir. Önerilen malzemeler akasya sakızı (acaciagum), ekşimiş süt, timsah gübresi, bitki lifleriyle ve balla karıştırılmış NaCO3 (sodyum karbonat) mineralidir. Bu malzemeler rahim ağzına yerleştirilirdi. Ebers Papirüsü’nde ise demlenen akasya dikeninin balla karıştırıldıktan sonra ketenle birlikte rahim ağzına uygulanmasını içeren bir tarif bulunmaktadır. Bu yöntem 51 52 C.Fidan, M.Ö. 400'den 1965'e Kadar Doğum Kontrol Yöntemleri; http://onedio.com/haber/m-o400-den-1965-e-kadar-dogum-kontrol-yontemleri-529623(15.08.2015) B.U. Kuloğlu-Ç.Cansu-D.Kılıç-S.Aydın, Geçmişten Günümüze Doğum Kontrol Yöntemleri, http://tip.baskent.edu.tr/egitim/mezuniyetoncesi/calismagrp/ogrsmpzsnm14/14.P6.pdf(13.0 9.2015) 38 sonradan Efesli Soranus tarafından da kabul edilmiştir. Günümüzde akasyanın sperm öldürücü özelliği bulunmuştur. Acaciaauriculiformis’in içeriğindeki ttriterpensponinler spermleri hareketsizleştirmektedir. Bu akasya türevinin içerdiği kimyasallar spermlerin servikal mukus içine girmesini engeller, sperm hücresinin plazma membranını dağıtır ve akrozom parçalanır. Vajina çevresinde laktik aside maruz kalan spermler vajinal enzimlerin de etkisiyle sindirilmeye başlar. Ekşimiş süt vajina çevresindeki asidik çevreyi artırır. Bu da bir sperm öldürücüdür. Natron, sodyum karbonat tuzudur. Açık, beyaz, sarı veya gri kabuklu ve kristalli formunda Mısır’da birkaç göl yatağında bulunur. Suda çözünür ve suyu kolayca kendine bağlar, bu yüzden harika bir kurutucudur. Bu madde mumyalamada da çok önemlidir. Sodyum karbonat ilginçtir ki sperm hücresinin plazma membranındaki lipit yapısını değiştirir. Domuzların sperm hücrelerindeki akrozom membranını kafa kafaya yapıştırır. Sperm yapışmasının kurutucu ve özel etkisinin insan spermlerini de öldürdüğü varsayılır.’’53 3.2.Dünyada Aile Planlaması Doğum kontrol yöntemleri çok eski zamanlara, antik çağlara kadar uzanmaktadır. Gebelikten korunmak için çözüm arayışları ancak gebeliğin cinsel birleşme yoluyla olduğunu anlamalarıyla başlamıştır. Gebelikle cinsel ilişki arasındaki bağlantıdan bahseden ilk metinler MÖ 1850 le re dayanır. Mısır Rahiplerinin yazdığı yedi papirüs te Kadın Hekimliğinden, gebeliğin önlenmesinden bahsedilmiş ve bununla ilgili gerekli reçeteler açıklanmıştır.54Şuan olduğu gibi ilk insanlardan beri AP konusu önemini korumuştur. AP uygulama oranları ülkelerin gelişmişlik düzeyleriyle yakından ilgilidir. Refah seviyesi arttıkça doğum oranları azaltmaktadır. Bunun nedeni; AP nin etkin uygulanması ve kürtaj işleminin yaygın olmasıdır. 53 B.U. Kuloğlu-Ç.Cansu-D.Kılıç-S.Aydın, Geçmişten Günümüze Doğum Kontrol Yöntemleri, http://tip.baskent.edu.tr/egitim/mezuniyetoncesi/calismagrp/ogrsmpzsnm14/14.P6.pdf(14. 09.2015) 54 .O.C.Akkent, İslamiyet’te ve Türklerde Aile(Nüfus)Planlaması, İstanbul,1975,s.24 39 Tablo 4: Gelişen Nüfus Piramidi Kaynak:…..,Nüfus Piramitleri ve Özellikleri,http://cografyahocasi.com/10-sinif/nufus-piramitleri-veozellikleri.html(11.08.2015) NOT: Nüfus piramitleri incelenirken piramidin tabanına ve tavanına bakılmalıdır. Piramit tabanı doğum oranlarını, tavanı ise yaşlı nüfusu yani ölüm oranını gösterir. Bu piramitte tabanın geniş olması doğum oranlarını, tavanın dar olması ölüm oranlarının yüksek olduğunu gösterir. 55 Doğum oranlarının fazla olduğu ancak çocuk ölümlerinin azalmaya başladığı görülmekte. İran, Nijerya gibi gelişmekte olan ülkelere aittir. Dünya Nüfusu 1850’lerde 1 milyar civarında iken,1930’lara kadar geçen 80 yıllık sürede sadece 1 milyar artış göstererek 2 milyar civarında olmuştur. Dünyanın nüfus artış hızı 1930’lu yıllardan sonra hep artan parametre izlemiştir.2002’lere gelindiğinde bu sayı 6,7 milyar civarına ulaşmıştır. Dünya nüfusunun hızla artıyla beraber insan ömründe de uzama kaydedilmiştir. Milattan Önce(MÖ) ki yakın dönemlerde ve Milattan Sonra(MS) ilk yıllarda ortalama ömür 20 yaşları iken bugün gelişmiş ülkelerin verilerine göre erkelerde yaklaşık 72-73 kadınlarda ise 79-80 yaş civarındadır. Ortalama ömrün dünyanın kuruluşundan bu yana sürekli artması, kuşkusuz tıp alanındaki iyi yönde gelişmeleri takiben eskiden insanların en çok ölümlerine neden olan bulaşıcı hastalıklarla olan mücadelede gelinen müspet yöndeki ilerlemelerin katkısıdır. Sosyal refah 55 .....,Nüfus Piramitleri ve Özellikleri, ozellikleri.html(19.09.2015) http://cografyahocasi.com/10-sinif/nufus-piramitleri-ve- 40 düzeyindeki gelişmeler, insan odaklı işgücünden makine odaklı çalışma şekline geçilmesi ve buna benzer gerek teknolojik gerekse tarımsal alandaki gelişmeler ortalama insan ömrünün uzamasını sağlamıştır. Tüm dünyada yaşanan bu olumlu gelişmelerin yaşanması, doğumların fazla olup eskiye nazaran ölümlerin az olması, var olan kaynakların hızla tükenip farklı sorunları da beraberinde getirmiştir. Şuanda Türkiye’de olduğu gibi tüm dünyada ortak sorun hızlı nüfus artışıdır. DSÖ’nün verilerine göre dünya nüfusunun 2150 yılında 11-12 milyar arasında bir rakamda olacağı tahmin edilmektedir. Tahminler bu tarihe ulaşıldığında ailelerin çocuk sayısının ortalama 2,1 olacağı yönündedir. Aynı veriler 2100 yılına gelindiğinde şu anda dünya nüfusunun %25'ini oluşturan gelişmiş ülkeler nüfusunun toplam nüfusa oranının %13'e düşeceğini düşündürmektedir. Günümüzde üreme çağında olan dünya kadınlarının yalnızca %45'i korunma yöntemi uygulamaktadır. DSÖ verilerine göre korunma yöntemi kullanımı Doğu Asya ülkelerinde %69, Afrika'da ise yalnızca %11 oranındadır.56 Nüfusun artışı çok sebeplerle olabilmektedir. Bunlar arasında doğumlar, ölümler, göçler ve ülke sınırlarındaki değişikliklerdir. Göçler ülke nüfusunu etkilerlerken doğal olarak dünya nüfusunu da etkiler. Dünya nüfusu tarih boyunca sürekli artış göstermiştir. Başlangıçta yavaş iken günümüze doğru artış katlanarak artmıştır. İlk zamanlarda insanlar toplayıcılık ve avcılık ile geçim sağladığı dönemlerde yeryüzündeki herhangi bir saha ancak küçük insan gruplarını besleyebilmekteydi. Bu durumda insan nüfusunun ister istemez artışının yüksek olması beklenemezdi. İnsanların yerleşik hayata geçmesi, geçimlerini aktif bir şekilde tarımda n sağlayabilir duruma gelmeleri ve nihayetinde sanayi topluma geçmeleri nüfus artışını ciddi oranda arttırmıştır. Üretimin artması ve ekonomilerin büyümeleri, yeni alanların keşfedilmesi ve uygun olmayan alanların yerleşime açılması, beslenme, barınma ve sağlık koşullarındaki iyileşmeler, tıp alanındaki gelişmeler insanın ömrünün uzaması ile insanlığın nüfus artışı sürekli artan bir tablo izlemiştir.57 56 57 …..,Verilerle Dünya Nüfusu, http://www.aileplanlama.com/veriler.html(18.09.2015) ….., Dünya Nüfusunun Tarihsel Artışı ve Değişimi,http://xderslerimiz.blogcu.com/dunyanufusunun-tarihsel-artisi-ve-degisimi/4651486(21.09.2015) 41 Tablo 5: Durağan Nüfus Piramidi 58 Kaynak:…..,Durağan Nüfus Piramidi,http://cografyahocasi.com /nüfus-piramitleri-ve- özellikleri.html(10.09.2015) Bu piramit düşük doğum oranlarına sahip ancak son yıllarda doğum oranlarını arttırmaya yönelik politikalar izleyen ABD ve Kanada gibi gelişmiş ülkelere ait nüfus piramididir. Bu ülkeler hızla nüfus azalışını takiben, geçmiş yıllarda Türkiye’de de uygulanmış olan NP politikalarını nüfus arttırmaya yönelik pronatalist olarak değiştirmişlerdir. 3.3. Türkiye’de Aile Planlaması Türkiye, Cumhuriyetin kurulması ile birlikte 1923’den sonra doğurganlığı özendirici (pronatalist)* bir politika izlemiştir. Bu durumun en temel sebeplerinden biri de ülkenin savaştan çıkmış olması ve savaşta ölenlerin sayısının çok fazla olmasıdır. Bu politikayı izleyen yıllar itibariyle 1955-1960 yılları arasında doğum hızı artmaya başlamış ve durum nüfus artışı açısından ürkütücü olmaya başlamıştır. 58 …..,Nüfus Piramitleri ve Özellikleri, http://cografyahocasi.com/10-sinif/nufus-piramitleri-veozellikleri.html(20.09.2015 42 Nüfus artış hızının %3’e ulaşması dışında diğer açıdan isteyerek yapılan düşük sayısındaki hızlı artış anne ölümlerini arttırmıştır.59 Atatürk, 1920 yılında TBMM'de yaptığı bir konuşmada "Ulusumuzun sağlığının korunması ve desteklenmesi, ölümlerin azaltılması, nüfusun artırılması ve böylece ulusumuzun bireylerinin dinç ve çalışmaya yetenekli bir biçimde yetiştirilmesi gereklidir." demiştir. Bu, yönlendirici Başbakan olarak İsmet İnönü’nün zorlayıcı pronatalist bir politika gütmesinin temelini oluşturur. Türk Ceza Yasası'na ve Umumi Hıfzıssıhha Yasası'na gebeliği önleyici ilaçların satılması, kullanılması ve bu konuda bilgi verilmesini yasaklayan hükümler konulmuş, toplum, aşırı doğurganlığın olumsuz etkilerini 1950'li yılların ikinci yarısında duymaya başlamış ve istenmeyen doğumları önlemek için çocuk düşürme olguları artmaya başlamıştır. Bu durumdan sonra Ankara Doğumevi Başhekimi Z. Burak, 1958 yılında Sağlık Bakanlığı’na başvurarak, gebeliği önleyen ilaç ve gereçlerin satış ve kullanılışının serbest bırakılmasını önermiştir. 1959 yılında Fişek ve arkadaşları kırsal bölgelerde ana ölümleri ve çocuk düşürme üzerinde epidemiyolojik bir araştırma yapmışlar ve sorunun önemini gösteren sayısal veriler toplamışlardır. Fişek 1960 yılında, kamuoyu yaratma amacıyla, AP konusunda açık oturum düzenlemesi büyük yankılar uyandırmıştır. 1962 yılında Başbakan İnönü değişen koşullar altında nüfus politikasının değiştirilmesi gereğini kavramış, Adalet Partisi Senatör ve Milletvekillerinin çoğunluğunun direncine karşın, 1962 yılında Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planında NP ilkesi ve 1965 yılında da 557 Sayılı Nüfus Planlaması Yasası TBMM'nce kabul edilmiştir. Yasaya göre nüfus planlaması programını yürütmek Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (SSYB)'nin görevidir. Ancak Bakanlık bu görevini yeteri kadar başarılı yürütememiştir. Gebeliği önlemede etkili yöntemler yerine, geleneksel yöntem olan geri çekme yönteminin kullanımı bunun kanıtıdır.60Nihayet uzun tartışmalardan sonra antinatalist bir politika benimsenmiş, Türkiye’nin ilk 557 sayılı NP kanununu kabul edilmiştir. Bu yasa günümüz Türkiye şartlarında uygulanan 59 60 T.C. SB, Aile Planlaması Danışmanlığı Katılımcı Kitabı, Ankara, 2009,s.3-4-5 N.Fişek,’’ Türkiye’de Aile Planlaması Program Stratejisi’’ Toplum ve Hekim, S.41,Ankara, 1986,s.3 43 yasalara göre çok eksiklikleri bulunsa da bugünkü esnekliklerin önünü açmıştır. Her ne kadar isteğe bağlı kürtaja izin vermese de en azından gebeliği önlemeye yönelik tedbirlerin alınması serbestliğini getirmesi açısından dikkat çekicidir. Cerrahi sterilizasyon ameliyatının yapılmasını ise anne ve bebeğin hayatında gebelik oluştuğu takdirde sıkıntı olması olası olan kişiler dışında yasaklamış, onun dışında kalan diğer tüm kontraseptif yöntemlerin kullanılmasına olanak tanımıştır. O zamanlarda devrim niteliğinde sayılabilecek bu yasanın kürtaj konusundaki katı tutumu, tüm diğer olumlu gelişmelerine rağmen, var olan sorunlarda ciddi bir değişiklik yapmamış istenmeyen gebeliğe bağlı anne ve bebek ölümleri artmaya devam etmiştir. Bu olumsuzluklar neticesinde yeni bir yasa adeta zorunlu hale gelmiş ve nihayet 1983’te 2827 sayılı ikinci NP kanunu yürürlüğe girmiştir. Bu yasada yer alan maddeler bugün hala geçerliliği korumaktadır. 1983’ te kabul edilen yasa kadınlara, gebeliğin 10. haftasına kadar olan sürede hiçbir şarta bağlı olmaksızın istedikleri zaman kürtaj olabilmelerine imkân tanımıştır. Bu madde istenmeyen gebeliklere bağlı düşüklerin akabinde yaşanan anne sağlığını olumsuz etkileyen ve hatta ölümlerle sonuçlanan durumların önüne geçilmesinde fark edilir önemli artılar getirmiştir. Aynı zamanda o güne kadar uygulanması yasak kalıcı korunma yöntemlerinden olan kısırlaştırma ameliyatı olarak bilinen cerrahi sterilizasyonun da hem kadında hem de erkekte uygulanması serbestliğini getirmiştir. Bu kanunun getirdiği önemli yeniliklerinden biri de AP hizmetlerinin uygulanmasında ve yaygınlaşmasında katkıları olan değişikliklerdir. Eskiden AP hizmetlerinin uygulanması Kadın doğum doktorları tarafından uygulanmakta iken, bu kanunla eğitim almış hekim ve diğer yardımcı sağlık personellerinin de hizmetleri tanıtma, eğitim verme, uygulayabilme gibi imkânlar tanıyarak daha çok kişilere hizmet verilebilmesini sağlamıştır. AP hizmetleri uygulanırken, diğer bakanlıklar ve sektörlerle de işbirliği sağlanarak daha aktif bir hale gelmesi sağlanmıştır.61 61 T.Karakaya,Kürtaj Yasası; http://www.kurtajkanunu.com/(08.08.2015) 44 Tablo 6: Yöntem Kullanımındaki Değişiklikler Kaynak: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, (2014). Ulusal Toplantı TNSA-2013 Sonuçları, Ankara(10.09.2015) Türkiye’de genel olarak gebelikten korunmaya yönelik yöntemlerin kullanılması artış gözlenirken AP hizmetlerinin yaygınlaşmasıyla ve özel olarak da modern yöntem kullanımı artmaktadır. Türkiye’de modern yöntem kullanımı 1965’te çıkarılan 557 sayılı nüfus planlaması hakkında kanunun yayımlanmasıyla birlikte artmaya başlamıştır. Bu yasa kontraseptif yöntemlerin kullanım hakları getirdiğinden geleneksel yöntemlerden, modern yöntemlere geçiş hızlanmıştır. Halen Türkiye’de modern yöntem kullanımı geleneksel yöntem kullanımından fazladır. Geleneksel yöntemler arasında en yaygın kullanılan yöntem geri çekme olup, bu oran yıllara göre fazla değişiklik göstermemektedir. En yaygın kullanılan modern yöntem RİA’ dır. Türkiye’de 1993-2013 arasında gebeliği önleyici yöntem kullanımındaki değişim Tablo 6’da gösterilmiştir. Bu tabloya göre, eskiden kullanımı devlet tarafından yasaklanmış olan, insanların önyargıyla yaklaştıkları ve de geri dönüşümünün zor olmasından dolayı tüplerin bağlanması(kısırlaştırma ameliyatı)yönteminin kullanımının artması modern yöntemler içinde en dikkat çekici olanıdır. AP 45 hizmetlerinde danışmanlık hizmetlerinin de yaygınlaşmasıyla modern yöntemlerin kullanılması yönünde insanlardaki önyargılar yavaş yavaş kaybolmaya başlamış ve istenmeyen gebeliklerin yaşanmasının da önüne geçilmede başarı bariz oranda artmıştır. Tablo 7: Yöntem Kullanımındaki Değişimler, Bölgeler 2008 - 2013 Kaynak: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü 2014, Ulusal Toplantı TNSA-2013 Sonuçları, Ankara(09.09.2015) Tablo 7’ de 2008 ve 2013 yılları arasındaki yöntem kullanımlarında AP hizmetlerinin etki dereceleri görülmektedir. Türkiye’deki nüfus politikalarını bir nevi ülkenin içinde bulunduğu durum belirlemiştir.1923’ten bugüne kadar Türkiye’nin nüfus yapısında üç farklı dönem yaşanmıştır.1923 Türkiye’sin de yeni savaştan çıkılmış, salgın hastalıklar artmış özellikle erkek nüfus oranı çok azalmıştır. Azalan bu orantısız nüfus eksilmesine bağlı tarım sektöründe de iş istihdamı konusunda sıkıntılar oluşmaya başlamıştır. Bu şartlar altında ülkede NP oluşturulmasına ihtiyaç duyulmuştur. Birinci döneme denk gelen bu yıllar 1923-1955 arası yılları kapsamaktadır. Bu yıllarda savaşın bitmiş olması, salgın hastalıklarla mücadeleler konusunda kaydedilen aşamalara bağlı olarak ölüm hızları azalmış ve devletin 46 belirlemiş olduğu pronatalist nüfus politikasından dolayı doğurganlık hızında artış gözlenmiştir. 1955’lere gelindiğinde ise Türkiye nüfusu 24 064763 olmuştur. Türkiye’nin ilk resmi nüfus sayımının yapıldığı tarih olan 1927 de 13.648.270 olduğu düşünüldüğünde ardan geçen bu 28 yıllık süreçte 10 416493 kişi daha nüfusa eklenmiştir. Bu süreçte nüfus artışına bağlı sıkıntılar baş göstermiş ama antinatalist politikayı benimsemek ve uygulamak o kadar da kolay olmamıştır. İkinci dönemde 1955 te başlayan doğurganlığı azaltmaya yönelik bu politika ise ancak tam anlamıyla 1965 te kabul edilen 557 sayılı kanun maddelerinde hayat bulmuştur. 1955-1985 arasındaki yılları kapsayan bu dönemde ise nüfus artışı 26 599695 kişi olarak artış göstermiş olmasına rağmen nüfus nitelik ve nicelik olarak iyiye doğru ilerleme kaydetmiştir. Bu dönemde antinatalist politikanın etkileri olan doğum oranlarında azalma olmasına rağmen ölüm hızlarındaki düşmenin etkisiyle nüfus artışı devam etmiştir. Üçüncü dönemde 1985-1990 doğurganlık hızı ve ölüm hızı çok azalmış olup bu durum diğer yıllarda da etkisini göstermeye devam etmiştir.62 62 M.Doğan.’’ Türkiye’de Uygulanan Nüfus Politikalarına Genel Üniversitesi(İÜ),Marmara Coğrafya Dergisi, S.23,İstanbul, s.300 47 Bakış’’İstanbul ÜÇÜNCÜ BÖLÜM AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ 1.MODERN(ETKİLİ) YÖNTEMLER 1.1. Bariyer Yöntemler Doğum kontrol yöntemlerinin etkili olup olmamalarının yanı sıra CYBH konusunda da koruyuculuğunun olup olmaması sağlıklı cinsel hayat açısından önemlidir. Bu kakımdan bariyer yöntemlerin diğer yöntemlere nazaran iyi bir kontraseptif olmalarının yanı sıra cinsel ilişkiye bağlı hastalık ve diğer sıkıntıların önlenmesinde farklı bir yere sahiptir. Hemen hepsi olmasa bile en etkilisi lâteks içeren kondom olmak üzere, az da olsa diğer yöntemlere nazaran cinsel hastalıklara karşı koruyuculuk özellikleri mevcuttur. Bireylerin yaşadıkları cinsel hayatları kullanacakları kontraseptif yöntemlerine yön veren unsurları belirler. Bu bakımdan bakıldığında bariyer yöntemlerin hemen hepsinde amaç ya spermleri etkisiz hale getirme, ya da rahim içine geçmesini engelleyerek gebelik oluşmasını önlemektir. Bariyer yöntemlere örnek olarak, kondom, spermisitler, diyafram vb. verilebilir. 1.1.1Kondom Bugün tüm dünyada cinsel ilişkilere bakış açısı değişmiş ve tek gecelik ilişkiler yaygınlaşmaya başlamıştır. Bunun sonucu CYBH’nin sayısında hızla artışlar yaşanmaya başlamıştır. Tüm dünyada AP hizmetlerinde görsel ve yazılı basın aracılığı ile korunmaya yönelik önlemler anlatılmaya çalışılmış ve insanların dikkatleri bu yöne çekilmiştir Bugünkü şartlar da CYBH konusunda en etkili yöntemlerden biri olarak nitelen kondomun kullanımı çok eskilere dayanmaktadır. Şuan ki verilerde MÖ 1350 yılların da yer alan figürlerde, mısırlı erkeklerin süs amaçlı olduğu tahmin edilen, cinsel organı üzerinde kondom olduğu görülmektedir. Kondom ilk zamanlarda farklı amaçlar için de kullanılmış olup bunlar arasında askerlerin tüfeklerinin ucuna su geçmesini önlemek amacıyla kullandıkları şuan ki 48 kaynaklarda yer alan bilgilerdendir. Kondom kelimesi önceleri Doktor Condom isimli biri tarafından keşfedilmiş olmasından dolayı olduğu düşünülmüş olmasına rağmen bu bilgi hiçbir zaman doğrulanamamıştır. Daha mantıklı ve kabul gören ise Latincede doğmak anlamını taşıyor olmasıdır. İlk olarak gebelikten korunma amaçlı yapılmış olan kondomlar 1640 yılında domuz bağırsağından yapılmış ve çok kullanıma uygun olarak tasarlanmıştır. Bugün kullanılan kondomlara ilham kaynaklığı eden ilk kondom geliştirilerek daha modern, kullanımı kolay ve etkinliği daha fazla olacak şekilde geliştirilmiştir.63 Cinsel ilişki esnasında çiftler arasındaki tensel teması engellemesinden dolayı, pek çok kişi tarafından önyargıyla yaklaşılmasına neden olmakta ve tercih edilmeme nedenlerinden biri olmaktadır. Eskiden koyun bağırsağı ve kauçuktan yapılmakta iken, bugün genelde lâteks içerikli kondomlar yapılmaktadır. Bunun nedeni de CYBH’ da koruyuculuk etkisinin daha fazla olmasıdır. AIDS, bel soğukluğu, frengi vb. pek çok cinsel hastalıklara karşı, bugün tüm dünyada ve Türkiye’de kondom kullanımın sayısını arttırmıştır. Cinsel ilişki sırasında gebelikten korunma da erkeklerin de bu sorumluluğu paylaşmasına imkân tanır. Cinsel ilişki öncesi ereksiyon halindeki penise geçirilir. Kondom cinsel ilişkiden önce ereksiyon halindeki penise geçirilen lâteks kauçuktan yapılmış ince bir kılıftır. TNSA verilerine göre kondom kullanımı 2003 yılında % 10,8 civarında iken, 2008 verilerine göre %14,3 olmuştur. Türkiye’de en yaygın olarak kullanılan modern yöntemlerden olan RİA’dan sonra, kullanım oranı ikinci sıradadır.64 Etki mekanizması: Kondom cinsel ilişki sırasında salgıların eşlerden birbirlerine geçişini önleyerek etki gösterir. Penise ereksiyon haldeyken yakılmış olan kondomun ucunda yer alan boşluğa boşalma sırasında oluşan içinde spermlerin de bulunduğu meni dolar. Bu şekilde kondom yırtık olmadığı müddetçe spermlerin kadının vajinasına dökülmesi engellenmiş olur. Her cinsel ilişki sırasında değiştirilmesi ve tek kondom kullanılması gerekmektedir. Düzgün kullanımı sağlandığında hem kontraseptif olarak, hem de CYBH açısından koruyuculuğu çok yüksektir. 63 …..,Prezervatifin Tarihi; http://nevzatayan.blogspot.com.tr/2008/08/prezervatifintarihi.html(08.08.2015) 64 T.Ünalan-S.Yavuz, ‘’Doğurganlık Tercihleri’’ Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Devlet Planlama Teşkilatı ve Avrupa Birliği, Ankara,2003,s.108 49 Şekil 2: Dünyada İlk Kullanılan ve Günümüzde kullanılan Prezervatif Kaynak:D.Seyman,PrezervatifinTarihçesi;http://www.gazetebilkent.com/2013/07/12/prezer vatifin-tarihcesi/(10.08.2015) 1.1.2.Kadın Kondomu Kadın kondomu 17 cm. uzunluğunda, şeffaf, ince ve yumuşak bir poliüretan tabakasından yapılmış, vajinanın içini tümüyle kaplayan, tek tarafı kapalı silindir bir kılıftır. Pahalı olması, kullanımının erkek prezervatifine göre daha zor olması, her yerden ürüne erişim imkânı olmaması kullanımının yaygınlaşmasını engellemiştir. Poliüretan özelliği nedeni ile vajinanın içine yerleştirildiğinde kısa vajina duvarına sıkı bir şekilde tutunur ve vücut ısısı ile uyum sağlar. Kılıfın açık olan ucunun etrafında sabit ve kapalı olan ucun içinde ise serbest olarak bulunan bükülebilir iki halkası vardır. Kapalı olan kısımdaki halka serviksi sararken, açık uçtaki halka kadının dış genital sisteminde kalır. Düzgün kullanıldığında erkek prezervatifi kadar etkili bir yöntemdir. Cinsel ilişki sırasında kadın kondomunun sıyrılmasının önlenmesi ile bir yıllık başarısızlık oranı %0,08’lere kadar düşebilmekte ve insan bağışıklık sistemini bozan virüslerin geçişinin riskini de yılda yaklaşık olarak %90 oranında azaltmaktadır. 65 65 Ö.Ç.Öztürk, Sağlık Personelinin Aile Planlaması Yöntemlerini Tercih Nedenleri, Afyon Kocatepe Üniversitesi(AKÜ),SBE, YYLT, Afyonkarahisar,2009,s.22 50 1.1.3. Diyafram Diyafram serviksi mekanik olarak kapatan kubbe biçiminde ince, kauçuktan yapılmış olan kontraseptif bir yöntemdir. Spermisitlerle birlikte kullanımı önerilmektedir. Çeşitli türleri geliştirilmiştir, çapları farklı ölçülerde diyaframlar mevcuttur. Cinsel ilişki öncesi yerleştirilir, 6 saat sonrasına kadar yerinde tutulur. Cinsel ilişkide en fazla sıkıntı yaratan kontraseptif yöntemlerden biridir. Doğru olarak kullanılırsa ki kullanımı oldukça zordur, güvenilir bir yöntemdir. Diyafram spermisitle birlikte kullanıldığında başarısızlık oranı başarısızlık oranı düşer. Amerika’da yapılan bir çalışmada diyafram kullanımı %3,6 olarak bildirilmiştir. Türkiye’de de diyafram kullanımı yok denecek kadar azdır.66 Kullanımın tecrübe gerektirmesi, pratik olmaması, kolay bulunabilen malzeme olmaması, cinsel duyguları köreltmesi tercih edilmeme nedenlerindendir. Ayrıca bu olumsuzluklarının yanı sıra koruyuculuğu da diğer modern yöntemlere göre artı özelliklere sahip değildir. Etki mekanizması diğer bariyer kontraseptif yöntemlerle aynı mantıktadır. Dezavantajı CYBH konusunda koruyuculuğu yok denecek kadar azdır. Kontraseptif etkisini arttırmak için spermisitlerle kullanılması gerekir ki bu da ek maliyet getirir. Kadınların kendileri için en uygun ölçüde olan diyafram boyutlarını bilmeleri gerekmektedir. Bunun için profesyonel yardım almaları şarttır. AP merkezlerinde ya da hastanelerde kadın doğum uzmanları tarafından yapılan muayene sonucu belirlenen ölçülerde diyafram kullanması gerekmedir. Tüm bu durumlar Türkiye’de olduğu gibi dünyada da diyafram kullanımını olumsuz yönde etkilemektedir. 66 A.Çayan, 15–49 Yaş Evli Kadınların Aile Planlaması Yöntemlerine İlişkin Tutumlarının Kullandıkları Kontraseptif Yöntemler İle İlişkisi, Adnan Menderes Üniversitesi (ADÜ), SBE, YYLT, Aydın,2009,S.36 51 Şekil 3: Kadın Diyaframı Kaynak:Ö.Papağan;http://ozgepapagan.com/uploads/images/indir(7).jpg(09.08.2015) 1.1.4. Spermisitler (Sperm Öldürücüler) Spermisitler spermlerin servikse ulaşmadan etkisiz hale getirilmesi için vajenin derinliklerine yerleştirilen kimyasal maddelerdir. Krem, köpük, köpük tablet, fitil, film tablet, sünger ya da jel gibi değişik çeşitleri vardır. Tek başına kullanıldığında etki düzeyi yetersiz kalır bu nedenle kondom veya diyafram ile kullanılması önerilmektedir.67 Cinsel ilişkiden hemen önce vajinaya yerleştirilmeleri gerekir. CYBH’ nin bazılarından koruma da sağlar. Kayganlaştırıcı etkisi vardır. Vajinada kuruluğu olan kadınlar için idealdir. Bunun yanındaki içindeki kimyasallardan dolayı vajinan yanmalarına da sebep olabilir. Spermisitler de diyafram gibi tek başına etki derecesi az olan bariyer yöntemidir ve birbirlerinin tamamlayıcısı durumundadırlar. İkisi aynı anda kullanıldıklarında gebelikten koruma yüzdeleri yaklaşık olarak % 94 civarındadır. Eğer kondomla beraber kullanılırsa koruma yüzdesi %100 ‘e yakındır.68 67 68 H.Aksu, Kontraseptif Yöntemler Kadın Sağlığı, İstanbul,2008,s.28 Aksu, s.30 52 1.1.5. Servikal Başlık Servikal başlık, kullanımı amacı ve tekniği olarak diyaframa yakın bir yöntemdir. Vajinanın üst duvarına ya da servikse vakum gibi yerleştirilerek kullanılır. Diyafram kadar yumuşak değildir ve kubbesi de yüksektir. Ebat olarak daha küçük ve kubbesinin de yüksek olması cinsel ilişki sırasında rahatsızlık oluşmasını engeller. Sevikal başlıkların da iç kısmına spermisit etkili ajanların kullanılması gerekmektedir. Ancak kubbesinin içi diyaframa göre daha küçük olduğundan kullanılan spermisit miktarı da daha az olur ki, bu da maliyeti düşürür. İki gün hiç çıkarmadan kullanabilme imkânı ve kolalığı sağlamakla beraber, bu durum hem kötü kokulu akıntılara sebebiyet verebileceğinden hem de her cinsel ilişki öncesi kontrol edilmesi gerekli olduğundan çokta sağlıklı bir yöntem değildir. Etkisi diyaframa göre daha düşük olan servikal başlığın, özellikle vajinal kas esnekliğini kaybetmiş ya da azalmış olan kadınlarda kullanılması tercih nedenidir.69 1.2. Oral Kontraseptifler Oral kontraseptifler, modern yöntemler ve geri dönüşümlü yöntemler arasında güvenirlik oranı en yüksek olan yöntemler arasında yer almaktadır. İstenmeyen gebelik oranlarının düşmesinde büyük oranda etkili olmuştur. Yaklaşık olarak 55 yıllık bir geçmişe sahiptir. İlk üretildiği günden bugüne çok değişik formları çıkarılmış, yan etkileri azalırken, gebelikten koruma yüzdeleri neredeyse % 100 civarına gelmiştir. Bugün hemen hemen tüm AP merkezlerinde bu haplar ücretsiz olarak dağıtılmakta bu da yöntemin etkinliğini arttırmaktadır. 1.2.1.Kombine Oral Kontraseptifler (KOK) KOK' lar kontraseptif yöntemler içinde güvenilirlik oranı en yüksek olan yöntemlerdendir. 35 yılı aşkın bir süredir klinik kullanımda olan ve dünyada 60 milyondan fazla kadının kullandığı bir gebelikten korunma yöntemidir. Gelişmiş ülkelerde çok tercih edilmelerine rağmen Türkiye’de hem kullanımı oranı düşük, 69 A.H.Decherney-L.Nathan-N.Laufer-A.S.Roman, Güncel Obstetrik Tedavi(Çev.Ed.M.B.Tıraş-S.C.Demir),Ankara,2014,s.931 53 ve Jinekoloji Tanı ve hem de ilk yıl bırakma hızı yüksektir. Gelişmiş ülkelerde doğurgan yaştaki kadınların %6'sı hap kullanırken bu oran Türkiye’de %4,7’dir. Sürekli kullanıldıklarında KOK' ların düzgün kullanılmasıyla koruyuculuk oranları % 99 dur. Ancak %0,2-0,3 gibi düşük bir gebelik riski de vardır. KOK' lar kadınlık hormonlarından östrojen ve progesteronun laboratuar ortamında sentetik olarak hazırlanmasıyla elde edilmiş şeklidir.70 Etki Mekanizması: KOK’lar içerdikleri östrojen ve progestronun etkisi ile bazal FSH (Folikül Sitümülan-Uyaran Hormon) ve LH'ı (Luteinizan Hormon) baskılama etkisine sahiptir. KOK pitüiter bezin hipotalmin gonodotroinreleasing hormon (GnRH) tarafından uyarıldığında gonodotropin sentezleme yeteneğini azaltır ve ovulasyonu engeller. Rahim iç tabakasında atrofi(küçülme) meydana getirerek ve servikal mukusu kalınlaştırır bu da, spermlerinuterusa geçmesini engelleyerek gebeliği önler71 Etkinlik: KOK’lar düzenli ve doğru şekilde kullanıldığında %99 etki oranına sahiptir. Başarısızlık oranı ilk yıl %3,0 iken motive edilmiş kişilerde %0,1'dir. Başarısızlığı etkileyen faktörlerin başında hapların unutulması ilk ve hatta tek sebeptir. Kullanıcıların motivasyonu hapların unutulmaması açısından önemlidir. KOK kullanmaya adetin başlangıcının ilk günü ya da beşinci günü başlanır, her gün bir tane alınır. Piyasa sunulan ticari şekilleri 21,22, 28 gün kullanmaya uygun şekilde olarak tasarlanmıştır. 21 ve 22 günlük paket kullanımlarında 21 olanda 7gün 22 olanda 6 gün ara verilir.. 28 günlük paketlerde sunulan hapların hormon içermezler.21 tanesinde hormon vardır ve diğer kalan 7 tanesi ise demir içerir. 28 günden sonra ara vermeden yeni paket hapı kullanmaya devam edilmesi gerekmektedir.72Eğer unutulursa, unutulan hap bir adet ise hatırlanıldığı anda alınmalı, o güne ait hapta, normal zamanında alınmalıdır. Unutulan hap 2 ise ve adet siklusunun birinci yarısında ise 2 gün üst üste ikişer hapalınır ve bir hafta ek korunma yöntemi önerilir. Adet siklusunun ikinci yarısında ise 2hap alınması unutuldu ise; o paket atılır ve yeni bir pakete başlanır. Bir hafta süre ile de ek bir 70 Ş.Özvarış- A.Akın, “Aile Planlaması Hizmet Sunumunda Yeni Yaklaşımlar” Ankara Üniversitesi, 1. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongre Kitabı, , Ankara, ss. 3-50 71 C.Demir ve diğerleri( ve diğ.), Oral Kontraseptif Kılavuzu(Ed.İ.M.İtil),İstanbul,2012,s.19 72 A.Akın, Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi, Ankara, ss.109-135 54 yöntemle korunmalıdır. 3 hap unutulduğunda ise paket atılıp aynı gün yeni bir pakete başlanmalıdır, 7 gün süreyle de ek yöntemle korunmalıdır.73 KOK kullanımında önemli bir konu kesinlikle kullanmaması gereken kişilerin kimler olduğunun bilinmesidir. Kadınların genetik olarak kanser olmaya yatkınlık derecelerinin bilinmesi gerekmektedir. Sigara içen, 35 yaşını geçmiş, annesinde teyzesinde ya da diğer kadın aile bireylerinde kanser geçmişi olanların meme, rahim ağzı ve rahim iç duvarının, kanser olma riskini tetiklemesi açısından kullanımı risk taşımaktadır. Ayrıca içeriğindeki hormonlar nedeniyle emziren annelerin kullanmaması gerekmektedir. 1.2.2. Mini Haplar (Yalnız Progestin İçeren Haplar) Mini haplarda, kombine oral kontraseptiflere oranla daha düşük dozda progestin bulunur ve östrojen içermezler. Mini haplar östrojenin yan etkilerinden kaçmak amacıyla geliştirilmiş ancak düşük dozlu kombine preparatların çıkması ile güncelliğini yitirmiştir. Mini haplar emzirme sürecinde olan ve östrojen alması sakıncalı olan kadınlar tarafından kullanılmaktadır. Etkinliği: KOK’lara göre daha azdır. Servikal mukusu kalınlaştırarak spermlerin geçişini engeller, %40-60 ovulasyonu engeller. Tüplerin hareketliliğini etkileyerek rahim iç tabakasını inceltir ve bebeğin yerleşmesini engeller. Emzirenlerde %98,5 oranında, emzirmeyenlerde %96 oranında gebeliği önleyici etkisi vardır. 74 Kullanımı: Adetin birinci günü başlanır ve her gün aynı saatte bir hap alınarak sürdürülür. Yani adet döneminde ara verilmez. Eğer unutulur veya her gün aynı saatte alınmaz ise gebelik riski artar. Kadın bir hap almayı unuttuysa, 3 saatten fazla geciktiyse, unuttuğu hapı hatırlar hatırlamaz almalı ve 48 saat süreyle ek korunma yöntemi kullanmalıdır. İki veya daha fazla hap unutuldu ise, iki gün süre ile 73 E. Katırcı, “Isparta İl Merkezindeki Kadınlarda Kontraseptif Kullanımında Etkili Demografik ve Sosyo Kültürel Faktörler” Süleyman Demirel Üniversitesi, YUT ,Isparta, s.17 74 A.Akın, s.18 55 ikişer hap alınmalı ve daha sonra birer hap almaya devam etmelidir. Bu durumda bir hafta süreyle ek bir korunma yöntemi uygulanmalıdır. 1.3.Derialtı İmplantları 1.3.1.Norplant Beş yıl süreyle koruma sağlayan etkili, uzun süreli ve geriye dönüşlü bir kontraseptiftir. Sentetik hormon (levonorgestrol) içeren 6 ince ve esnek kapsülden oluşmuştur. Küçük bir cerrahi girişimle, üst kolun iç kısmına, derinin hemen altına yerleştirilir. Progestin; ovülasyonu baskılayarak ve servikal mukusu kalınlaştırarak sperm geçişini engeller. Etkinliği %99,95 civarındadır ve gebelik oranı her yıl için %0,2-0,5'tir.75 Norplant yerleştirmek için en uygun zamanlar; âdetin ilk 7 günü içinde, düşükten hemen sonra veya ilk 7 gün içinde, emzirme döneminde (doğumdan sonra 6 hafta geçtiyse) olmaktadır. Kontraseptif etki, uygulama sonrasındaki birkaç saat içinde başlar ve çıkarıldıklarında etkisi hemen sona erer.76 1.3.2.İmplanon Yaklaşık olarak 4cm uzunluğunda ve 0.2mm çapında olan implanonlar tek çubuk şeklindedirler. 3 yıl süreyle yüksek oranda koruma sağlarlar. Eğitim almış kişiler tarafından takılmaları gerekmektedir.2002 yılından beri Türkiye’de kullanılmaktadır. Tek çubuklu olduğundan norplanta göre daha kolay uygulanır. Şuana kadar implanon kullanırken gebelik vakasına rastlanılmadığından koruyuculuk oranı %100 olarak kabul edilir. 75 76 S. Uğur –Ç.Işık, “Obstetrik ve Jinekoloji’’Ankara, ss.447-455. M.S. Beksaç- N Demir -Z.S. Tuncer, “Üreme Endokrinolojisi: İnfertilite Jinekolojik Onkoloji” C.1,Ankara, ss.720-755 56 1.4.Rahim İçi Araç (RİA) 1.4.1. Bakır İçeren RİA’lar Ülkemizde en çok kullanılan modern yöntemler RİA’dır, ancak son yıllarda RİA kullanımında düşüş gözlenmektedir. TNSA–2008 verilerinde kadınların %16,9’unun TNSA–2003 yılında %20,2 RİA kullandığı bildirilmiştir Avrupa ülkeleri arasında yapılan karşılaştırmada RİA’yı en çok kullanan ülke %27 oranıyla Norveç, en az ise %2 oranıyla İngiltere’dir. RİA rahim içine yerleştirilen, genellikle bakır ya da hormon içeren, küçük plastik bir cisimdir.77 Günümüzde dünya çapında kullanılan üç tüp RİA bulunmaktadır. İnert (katkısız) RİA’lar: Polietilen (LippesLoop veya paslanmaz çelikten yapılmış (Mahua Halkası= yalnızca Çin’de kullanılıyor) araçlar. Bakırlı RİA’lar: Kollarında ve gövdesinde bakır bulunur. Cu T-380 A, Cu T 200 C, Multiload (ML Cu 250 ve 375) ve Nova T (TCu 200Ag ve 380Ag) gibi bakırlı araçlardır. Ülkemizde en yaygın kullanılan TCu- 380 A’dır. Koruyuculuğu bakır içeriğine göre 10 yıl olarak belirlenmiştir. Hormonlu RİA’lar: Gövde kısmında progesteron içeren progestasert ve levonorgestrol (LNg 20) içeririler. Progestasert 1 yıl, LNG-20 5 yıl süreyle kullanılabilir. 78 1.4.2. Hormon İçeren RİA'lar Progestasert: Gövdesinde 38 mg progesteron içerir ve bir yıl etkinliği vardır. Servikal mukusu kalınlaştırır ve spermlerin uterusa geçmesine engel olur.79 Dış gebelik oluşma riskini azaltmakla birlikte tamamen yok etmezler. 77 K. Demirbaş, Psikiyatri Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin Oral İlaç Uygulamalarının Değerlendirilmesi, Akdeniz Üniversitesi, SABE, YYLT, Antalya, s.32 78 TC. SB, Aile Danışmanlığı, s. 79 O.Gökmen-N.Çiçek, “Günümüzde Kontrasepsiyon” İstanbul,2001, s.319 57 Lng-20 RİA: 52 mg Levonorgesterel içerir ve 5 yıl etkilidir. Etkinliği oldukçayüksektir. Kısmen overlerde folikül gelişimi ve ovülasyonu engeller, ayrıca yabancı cisim reaksiyonu oluşturur. En sık rastlanan yan etkisi adet görmeyi azaltması ya da tamamen durdurmasıdır. Türkiye’de sadece Mirena kullanıldığından bu ticari isimle anılmakta ve bu isimle piyasaya sunulmaktadır.80 Postkoital RİA; Korunmasız cinsel ilişkiden sonra 5 ve 10 gün sonra RİA uygulamanın koruyuculuğu arasında bir fark olmadığı bildirilmiş, yöntemin başarısızlık oranı ise %0,1 olarak verilmiştir. Karın ağrısı, vajinal kanamalarda artma, pelvik inflamatuar hastalık vb. görülme sıklığını arttırırken, CYBH açısından koruyuculuğu yoktur.81 1.5.Cerrahi Sterilizasyon(Kısırlaştırma Ameliyatı) Halen dünyada en yaygın olarak kullanılan en etkili kontraseptif yöntem cerrahi sterilizasyondur. Üreme kanalında yapılan cerrahi girişim sonucunda (kadında tüplerin bağlanması, erkekte kanalların kapatılması) ovum ve spermlerin birleşmesini engelleyen cerrahi sterilizasyon artık çocuk istemeyen aileler için uygun yöntemlerdir. 200 milyondan fazla çift bu yöntemle gebelikten korunmaktadır. Günümüz teknolojisi ile yöntemin geriye dönüşümü sağlanabilse de genelde başarıyla sonuçlanamamaktadır. Tüplerin açılması için tekrar ameliyat olma zorunluluğu vardır. Bu işlem pahalı ve güçtür aynı zamanda gebelikten koruma yüzdesi çok yüksek olmasına rağmen yüzde yüz değildir. Bu nedenle yöntem tanıtılırken ve önerilirken ayrıntılı bilgi verilmelidir. Çocuk isteği ve kararsızlığı olan çiftlerde kesinlikle uygulanmamalıdır. 82 1.5.1. Kadında Cerrahi Sterilizasyon Halk arasında kanalların bağlanması olarak geçen bu ameliyat iki yöntemle yapılmaktadır. Değişik ameliyat yapma şekilleri vardır ama amaç aynıdır tüplerden 80 Gökmen- Çiçek, s.300 L.Taşkın, Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği, Ankara, 2005,449-520 82 Akın, s.72 81 58 spermlerin geçişine engel olmak. Ameliyat esnasında tüplerin rahime ait bazı dokularla karıştırılması riski vardır, bu da ameliyatın başarısını olumsuz etkilemektedir. Ayrıca nadiren de olsa bazen bağlanan tüpler tekrar eski haline gelebilmekte ve istenmediği halde gebelik durumu oluşabilmektedir. Mini laparatomi ve laparaskopi(kapalı ameliyat) teknikleri ile yapılmaktadır. Mini laparatomi de 3-5 cm kesi açılarak tüplere ulaşılır. Hastaya ve ameliyatı yapan cerraha göre değişmekle beraber ortalama 15-20 dakika kadar sürer. Basit bir ameliyat olmasına rağmen batının açılması nedeniyle birkaç gün hastanede kalmayı gerektirir. Ameliyat düzgün yapılırsa başarı şansı yüzde yüze yakındır. Gebelikten korunma hemen başlar. Genellikle resmi bir kural olmamakla beraber 30 yaşın altındaki kadınlara uygulanmaz. Evli kadınlarda bu işlem için eşin rızası da gereklidir. 1.5.2. Erkekte Cerrahi Sterilizasyon Şekil 4: Vazektomi(Erkekte Kısırlaştırma Kaynak:K.Kocatepe,Vazektomi-Erkeğe Uygulanan Cerrahi Sterilizasyon;http://www.aileplanlama.com/vazektomi.html(22.09.2015) Genellikle sınırlı uyuşturma altında yapılır. Skrotum (testisleri içinde barındıran kese) cildine yapılan ufak bir kesi den vaz deferenslerin dışarı alınması ve bir kısmının kesilip çıkarılması ve kalan uçların yakılması şeklindedir. 15-30 dakikalık bir anestezi süresi içerisinde uygulanabilir.83Geri dönüşüm şansı yok 83 K.Kocatete, Nüfus Planlaması;http://www.aileplanlama.com/vazektomi.html(17.09.2015) 59 denecek kadar azdır. Kadınlarınkine göre daha basittir. Cinsel işlev bozukluğuna sebep olmaz. Koruma hemen başlamaz. Depolanan spermlerin boşalması gerekmektedir.15-20 ejakulasyondan sonra kesin emin olmak için sperm sayımı gerekir. Kadınlarda olduğu gibi evli erkeklerde de bu işlem için eşin onayı gerekir. 1.6. Enjekte Edilen Kontraseptifler 1.6.1. Kombine Enjekte Edilen Kontraseptifler(KEEK) Östrojen ve progestonu birlikte içeren preparatlardır. Halen dünyada kabül edilen iki preparat bulunmaktadır: Mesigyna(Estradiolvalerate 5mg + Noretisteronenantat 50 mg ); 4 haftada bir İM ve Cycolofem (DMPA 25mg + EstradiolCypionat 5mg ); 4 haftada bir İM uygulanır. Bunlardan Mesigyna 1997 yılından beri ülkemizde kullanılmaktadır. Başarısızlık oranı %0,1-0,2 arasındadır Etki mekanizması, etkinliği, olumlu-olumsuz yönleri ve yan etkileri KOK'larla aynıdır. Uygulaması kolay ve son derece etkili bir yöntemdir. Kullanıcının bir sonraki iğneyi yaptırmak için kliniğe gelmesi dışında olumsuz bir yönü yoktur.84 Kullanımı: Adet gören kadınlar âdetin ilk 7 günü içinde, doğum sonrası dönemde eğer kadın emziriyorsa, doğum sonrası 6. aydan sonra, emzirmiyorsa doğum sonrası 3-4. haftada bu uygulanabilir. Düşük sonrası hemen ya da ilk 7 gün içinde ilk enjeksiyon yapılmalıdır. Sonraki enjeksiyon kanamanın durumuna bakılmaksızın ilk enjeksiyondan 30 gün sonra uygulanmalıdır. İkinci ve daha sonraki enjeksiyonlar daha önceden saptanan enjeksiyon tarihinden 3 gün önce ya da 3 gün sonra yapılabilir. Enjeksiyondan sonra kullanıcıya bir sonraki enjeksiyon tarihi mutlaka hatırlatılmalıdır. 85 84 85 T.C.SB, KY, s.482 P.Lowdermilk, “Family Planning in: MaternityNursing.” ( Ed.”M.Elsever), Canada, 2006 ,ss.135 157 60 1.6.2. Yalnız Progestin İçeren Enjekte Edilen Kontraseptifler 1950 ‘lerde ilk olara piyasaya sürüldüğünde, kullanım amacı tamamen farklı olan bu korunma yöntemi, önceleri kıllanma, ağrılı adet görme ve hatta kanser tedavisinde kullanılmaktaydı. Kontraseptif olarak kullanılması ise 1960’lara dayanır. Yumurtlamayı engelleyerek gebelikten korur. Oldukça etkili bir yöntemdir. Ayrıca rahim ağzı girişinde, spermelerin yukarıya geçişlerine engel olacak bir tabaka oluşturur. Cinsel ilişkiden bağımsızdır. Tecrübeli kişilerce kolay ve kısa sürede uygulanabilir. 1.7. Acil Kontrasepsiyon Her cinsel ilişki kontrollü olmayabilir. Kondom yırtılması, tecavüz, etkisinden şüpheye düşülen geri çekme ve tek gecelik ilişkiler gibi durumlarda, acil kontrasepsiyon yöntemine ihtiyaç duyulur. İlk kez 1960’larda yüksek östrojen kullanılarak uygulanmıştır. Ancak daha sonra bu yöntemin güvenirliği fazla olmadığından bırakılmıştır. Bu amaçla günümüzde iki çeşit acil kontrasepsiyon yöntemi kullanılmaktadır.86 1.7.1. Hormonal Acil Kontrasepsiyon En çok kullanılan acil kontrasepsiyon çeşididir. Halk arasında ertesi gün hapı olarak bilinmekte ve bu isminden dolayı 24 saat içinde kullanılması gerektiği gibi yanlış inanışlar vardır. İki çeşidi mevcut olup birincisi yüksek oranda hem östrojen hemde progesteron hormonu, ikincisi ise sadece progesteron hormonu içeren sentetik ilaçlardır. Etki mekanizması tam olarak açıklanamamakla birlikte bu ilaçların gebeliğin oluşumunu sağlayan doğal hormanal dengeyi bozarak yumurtlamayı durdururken rahimin iç tabakasını da bozarak oluşması muhtemel gebeliğin tutunmasını engellemektir. Bu mantıkla düşünüldüğünde doğal olarak kullanma süresi önem taşır. Cinsel ilişkiden sonra 72 saat içinde kullanılması gerekmektedir. Gebelik mekanizması, cinsel ilişkiden sonra tüplerde döllenen yumurtanın 5-7 günde 86 T.C,SB, KY, s.593 61 gün içinde rahime tutunmasıyla başlar. Uygun zamanlarda kullanılmadı ya da utuldu ise zaten gebelik için hazırlanmış olan rahimin iç tabakasına gebelik içeriği kolayca tutunacağından alınan ilaç gebeliğin devamına engel teşkil etmeyecektir. Bu sebeple bu yöntemin, gebelik başladıktan sonra düşük yaptırmak gibi bir durumu söz konusu değildir. 72 saati geçen uygulamalarda etkinliği yoktur ve başka önlemler alınmasını gerektirir.87 Olumlu Etkileri Zamanında alınırsa başarı oranı çok yüksektir. Plansız ve kontraseptif yöntem kullanmadan yaşanan cinsel ilişkilerde ya da kullanılan diğer kontraseptif yöntemlerde oluşan aksiliklerden dolayı gebeliğin oluşmasını engelleyerek istenmeyen gebelik ve düşükler yaşanmasının önüne geçilmiş olur. Ucuz ve kolay ulaşılabilir bir yöntemdir. Yaş sınırlaması olmayıp her yaştaki kadının acil durumlarda kullanması için ideal bir yöntemdir. Uzun süre kullanmayı gerektirmez ve cinsel ilişkiden sonra 72 saat gibi bir sürenin olması zaman avantajı sağlar. Olumsuz Etkileri Kontraseptif açısından güvenirliği yüksek olmasına rağmen, özellikle plansız cinsel ilişkiler düşünüldüğünde CYBH açısından hiç koruyuculuğunun olması en önemli dezavantajlarındandır. Etki oranı yüksek ve uzun süreli olan kontraseptiflerle kıyaslandığında etkisi daha azdır. . Uzun süreli korunma yöntemi olarak kullanırsa adet düzensizlikleri başta olmak üzere, pıhtı oluşumuna kadar pek çok yan etki gösterebilirler. Yüksek doz östrojen hormonu içerdiklerin dolayı çok kötü bir tadı vardır. Bulantı ve kusmaya neden olabilirler. 87 T.CSB, KY, s.594 62 İkinci defa veya sürekli bu yöntem kullanılırsa koruyuculuk özelliği kalmaz. Başarı için zaman önemlidir. İlk 24 saat içinde koruyuculuğu fazla olmakla beraber 72 saate kadar etkilidir. 72 saatten sonrasında başka bir yöntem kullanılması gerekmektedir.88 1.7.2. Postkoital(Cinsel İlişki Sonrası) RİA uygulaması Korunmasız cinsel ilişkiden sonra takılan RIA ile normal şartlarda uygulanan RİA yöntemiyle aynı mantık ve özellikte olmasına rağmen muhtemelen kadının adet döneminde olmaması nedeniyle rahim ağzı kapalı olduğundan uygulanması daha zor ve acılı olmaktadır. Amaç tüplerde döllenmiş olan yumurtanın rahim içine tutunmasını engellemektir. Cinsel ilişkiden sonra, en kısa sürede takılması etkinliğini arttırır. Bu da döllenmiş olan ceninin rahim içine tutunmasına engel olur. Ama gebelik oluşmuşsa ki bu da ilişkiden 5-7 gün sonrasına denk gelir ki bu süreden sonra uygulanan bu yöntemin de güvenirliği yok denecek kadar azalır. Çünkü gebelik kesesi ile RIA farklı bölgelerde yer alırlar ve bu şekilde gebeliği miadına ulaşmış pek çok gebe bulunmaktadır. Takılması sırasında rahimin yırtılması ihtimali mevcuttur. Bu bakımdan hiç doğum yapmamış olanlarda dikkatle uygulanması gerekir. Kasıklarda ağrı, adet miktarında artış , iki adet arasında lekelenme tarzında kanamalar gözlenen yan etkilerindendir. 2.MODERN OLMAYAN (ETKİSİZ) ve DOĞAL AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ 2.1.Emzirme (Laktasyonel Amenore)Yöntemi Çok eski zamanlardan beri kullanılan yöntemlerdendir. Emzirme ile anneden salgılanan prolaktin hormonu seviyesi yükselmeye başlar ki bu da yumurtlamayı engeller. Ancak bu seviyenin yüksek olması için de annenin bebeğini en az iki saatte 88 T.C.SB, KY, s.595 63 bir gece ve gündüz emzirmesi ve başka ek gıdalar vermiyor olması gerekmektedir. Bu şekilde hem anne ile bebek arasında duygusal anlamdaki bağ kuvvetlenirken hem de annenin bazı kadına özgü kanser türlerine yakalanma riskini de azaltmış olmaktadır. Bebeğin en fazla anne sütüne ihtiyaç duyduğu ilk altı ayda bu yöntemin kullanılması uygun olmasına rağmen yine de güvenli bir yöntem değildir. Çünkü yumurtlamanın başladığının en önemli göstergelerinden olan adet görme olayının gerçekleşmesi olmadan da bazen yumurtlama başlamış olabilmektedir. Ayrıca gebelik ten sonra zaten yorgun bir vücuda sahip olan annenin bebeğini her zaman özelliklede geceleri her iki saatte bir veya çok sık aralıklarla emzirmesi mümkün olmayabilir. Pratik ve doğal bir yöntem gibi görünmesine rağmen, yeni doğum yapmış bir kadının ikinci bir gebelik yaşamasının olumsuzluğu düşünüldüğünde, yöntemin güvenirliğinin az ya da riskli olması uygulanmada önerilen yöntemler arasında değerlendirilememesine neden olmaktadır. Anne bebeğini şartlara uygun bir şekilde emziriyor olsa bile üçüncü ayın sonunda, hiç emzirmiyor ya da yeterli miktarda emziremiyor ise doğumu takiben üçüncü haftanın sonunda ek korunma yöntemlerine geçmesi güvenli kontraseptif açısından gereklidir. 89 2.2. Fertilite (Doğurganlık) Belirtilerine Göre Uygulanan Yöntemler 2.2.1. Servikal Mukus Yöntemi Fertil yani doğurma yetisine sahip olan kadın her adet dönemi boyunca rahim ağzı kontrol ederek gebelik için riskli günleri tespit etmeye yarayan doğal korunma yöntemlerinden biridir. Normal koşullarda yumurtlama olmadan önce rahim ağzındaki sıvılarda bazı değişikler meydana gelerek cinsel birleşme sırasında spermlerin bu yoldan rahim içine ve tüplere olan yolculuğunu kolaylaştıracak nitelikte bir kıvama gelmektedir. Adet dönemi bittikten sonra ilk günlerde ki bunlar gebelik oluşması riski açısından en güvenli günler olup hemen hiç akıntı olmaz. Bu günler kuru geçen günler olarak değerlendirilir. Adetin bitiminin ortalarına doğru 89 L,Speroff- Glass RH, Kase NG,ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility, , California,1994 ss.687-806 * Ejakulat: Meni sıvısı 64 rahim ağzından gelen sıvıların içeriğinde ve miktarında bariz değişiklikler gözlemlenir. Bu sıvı akışkanlıktan çıkıp daha koyu, yapışkan ve pütürlü bir içerik haline dönüşür. Bu günler yumurtlamanın başladığının göstergesi olup, gebelik için en riskli günleri gösterir. Bu günlerde cinsel ilişkide bulunmamak ya da ek korunma yöntemleri kullanmak gereklidir. Vajina sıvılarının içeriğini çok iyi takip edebilen kadınlar için uygulanmasıyla kontraseptif olarak kullanılabilecek bir yöntem olmasına rağmen her zaman doğru ve kesin sonuçlar vermediğinden güvenirliği yüksek bir yöntem değildir. Kesin olarak çocuk istemeyen kadınlar için uygun değildir. Ayrıca bazı dönemlerde cinsellikten uzak kalmayı, ya da yinede başka yöntemler kullanma ihtiyacı hâsıl olduğundan hiçbir zaman tek başına kullanılması önerilmemektedir. CYBH açısından da koruyuculuk özelliği bulunmamaktadır. Tecrübe ve dikkat gerektirir. Çok ender görülmekle beraber yumurtlamanın bazen adet döneminden hemen sonra ya da başlamasına yakın günlerde de denk gelme ihtimali vardır. Spermlerin 72 saat kadar canlı kalabilme özellikleri de dikkate alındığında günümüz şartlarında çok daha etkili kontraseptif yöntemlerin varlığı ile önemini yitirmiştir. 2.2.2. Bazal Vücut Isısı Yöntemi Yumurtlama döneminde kadınların ateşinde progesteron hormonu nedeniyle yaklaşık olarak 0,2-0,5 C’ artış gözlemlenir. Adet döneminden sonra her gün düzenli olarak aynı ortam ve şartlarda ateşin ölçülmesi ile standart ateş belirlenir ve farklılıklar kaydedilir. Ateşin yükselmeye başladığı dönem gebelik için riskli dönemleri gösterir ve yaklaşık olarak üç gün kadar devam eder. Yumurtlamanın işareti olarak değerlendirilen bu günlerde cinsel perhiz ya da ek korunma yöntemleri önerilmektedir. Ancak bu yöntem de güvenli kontraseptif yöntemlerinden değildir. Ateşin yüksek olduğu günler yumurtlamanın başladığının göstergelerinden olmakla beraber hiçbir zaman kesin sonucu göstermez. Hiçbir zaman tek yöntem olarak uygulanması güvenli değildir. Uygulanması basit olmasına rağmen her gün aynı saat ve ortamda bulunmak mümkün olmadığı gibi unutma ihtimali de vardır. 65 2.2.3. Servikal Palpasyon Yöntemi Rahim ağzının parmakla kontrol ederek orada oluşan değişikliğin gözlemlenerek gebelik için riskli günleri belirlemeye yarayan doğal korunma yöntemlerinden biridir. Bu yöntemde kadın her gün kendi kendini parmakla muayene ederek o bölgesinin anatomisine hâkim hale gelmektedir. Yumurtlamanın olmadığı günlerde rahim ağzı kapalı olup elle hissetmek son derece kolaydır. Eğer yumurtlama başlamışsa oluşan hormanal değişikliklerden dolayı rahim ağzı son derce yumuşak bir hal alır ve yukarı doğru çekilir. Muayene sırasında ya hiç hissedilmez ya da çok yumuşamış olduğu fark edilerek riskli günler belirlenmiş olur. İlk değişikliğin far edildiği an ile tekrar eski halinde olduğu sert ve kolayca hissedildiği anlar arasında geçen sürelerde cinsel ilişkiden uzak durmak ya da başka korunma yöntemleri kullanmak gereklidir. Dikkatli ve kontrollü yapıldığında kontraseptif açısından kullanılabilecek yöntem olmasına rağmen uygulaması çok pratik değildir. Kadının vajinasının boyu, parmaklarının uzunluğu, muayene esnasında değerlendirme kriteri gibi pek çok etmenler yanlış değerlendirmesine neden olabilmektedir. kullanılması, güvenirliği düşük olan yöntemlerden olması Tek başına nedeniyle önerilmemektedir. 2.3. Geleneksel Yöntemler 2.3.1. Takvim Yöntemi Adet dönemleri düzenli olan kadınların kaç günde bir adet gördüklerini takip ederek bulunan gün sayısından yola çıkarak uygulanan bir yöntemdir.28 günde bir adet olan bir kadın için yumurtlama tarihi genelde adetin başlangıcından itibaren 14. gün en riskli olmak üzere devamındaki diğer iki günü de kapsamaktadır. Daha güvenli hale getirmek için âdetin tam ortasına denk gelen bu günlere(+,-3) gün eklenerek gebelik riski düşürülmeye çalışılmaktadır. Uzun bir süre cinsellikten uzak kalmayı gerektirir. Bununla beraber kalan diğer günlerde de az da olsa gebelik ihtimali her zaman vardır. Muhakkak ek yöntem kullanılması gerekir. Menopoz öncesi dönem ile düzenli adet görmeyen kadınlarda kullanılması yumurtlama günlerinin tespitinin daha da zor olması nedeniyle kesinlikle uygun değildir.. 66 2.3.2. Geri Çekme (Coitus İnterruptus Yöntemi) Kontraseptif yöntemler içinde insanların ilk keşfettikleri yöntemdir de denilebilir. Geleneksel yöntemler içinde hemen her ülkede uygulanan ve uygulanmakta olan bir yöntemdir. Koruyuculuk etkisinin çok az olmasına rağmen pratik olmasından dolayı sık uygulanmaktadır. Ayrıca ön hazırlık gerektirmemesi, ekonomik açıdan sıkıntı oluşturmaması ve her cinsel ilişkide uygulanabilen bir yöntem olması tercih nedenidir. Ancak CYBH konusunda hiçbir koruyuculuğu yoktur. Cinsel ilişki esnasında, erkeğin ejakulasyon olmadan önce penisini dışarı çıkararak boşalmasıdır. Hem kadın için hem erkek için duygusal tatminsizlik yaratır. Ayrıca boşalmadan önce gelen sıvılarda sperm olabileceği için gebelik riski her zaman mevcuttur. Uzun süreli korunmalarda ve kesinlikle çocuk istemeyen çiftlerde uygun değildir. 2.3.3. Vajinal Duş Etkisi olmayan ya da çok az olan geleneksel yöntemlerdendir. Cinsel ilişkiden hemen sonra kadının vajinasını su, sirke veya bir takım temizlik ürünleri ile yıkayarak spermlerinin rahim ağzı kanalından yukarılara doğru ilerlemesine engel olarak gebelik oluşmamasını hedefleyen doğal kontraseptif yöntemlerdendir. Kullanılan maddenin cinsine göre değişik türde vajen iltihabı oluşabilir. Özellikle sağlığa uygunluk açısından vajinanın normal asit-baz dengelerini bozmasından dolayı uygun bir yöntem değildir. Kadının cinsel ilişki sonrası hemen yapması gerektiğinden eşler arasında duygusal kopukluklar meydana getirir. Cinsel ilişki sırasında spermler boşalmadan, 15 saniye sonra rahim ağzındaki kanala tutunup ilerlediklerinden etkisi az olan yöntemlerin içinde de güvenirliği yok denecek kadar az olan yöntemler arasında değerlendirilmesi nedenlerindendir. Eğer ilişki esnasında sperm öldürücü de kullanılmış ise duş sonrası spermisit ajanlarda da yok olacağından gebelik riskinin daha da artmasına neden olmaktadır. CYBH açısından koruyuculuğu yoktur.90 90 S.Mete-E.Gerçek’’Vajinal Duşun Yaygınlığı, Etkileyen Etmenler ve Sonuçlar’’ Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, İzmir,2005,s,58 67 DÖRDÜNCÜ BÖLÜM TÜRKİYE'DE AİLE PLANLAMASI MEVZUATI ve DANIŞMANLIK HİZMETLERİ 1.TÜRKİYE’DE BUGÜNE KADAR UYGULANAN AİLE PLANLAMASI MEVZUATLARI 1.1. Türkiye’deki Aile Planlaması İle İlgili Olan Yönetmelikler 1.1.1.507 Sayılı Nüfus Planlaması Yönetmeliği 10 Eylül 1983 Tarih ve 18161 Sayılı RG’ de yayımlanmıştır.507 Sayılı Nüfus Planlanması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi, Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik yedi bölümden oluşmaktadır. Birinci bölüm genel hükümleri içermekte olup, dört maddeden oluşur. AP hizmetlerini yürütecek personelin eğitimi, yetkilerini ve bunlara dair usulleri, hizmetler verilirken kullanılacak ilaç ve diğer gereçlerin neler olduğunu belirleyen Bilimsel Komisyon’un kuruluş ve işleyiş esaslarını belirlemek üzere oluşturulmuştur.91 507 sayılı yönetmeliğin birinci bölümün, birinci maddesinde amacı açıklanmıştır. Buna göre; NP hizmetlerini yürütecek personelin eğitimleri, görevlendirme şekil ve yöntemleri, yetkilendirme sınırlarını belirlemektir. Ayrıca bu hizmetler esnasında kullanılacak olan ilaç v.b malzemelerin neler olduğunu belirleyecek olan Bilimsel Komisyon’un kuruluş ve işleyiş esaslarını tespit etmektir. İkinci maddesinde Bilimsel Komisyon’un, NP hizmetlerini yürüten tüm sağlık personeli ile birlikte bu konuda hizmet yürüten diğer kurum ve kuruluşların kapsadığını belirtir. Üçüncü maddesinde tanımlara yer vermiştir. Yönetmelikte geçen deyimlerden ‘’Bakanlık’’ Sağlık Bakanlığını, ‘’Bakan’’ Sağlık Bakanını, ‘’Komisyon’’ Bilimsel Komisyonu, ‘’Yeterlik Belgesi’’ eğitime katılanlardan 91 RG,Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi, Görev, Yetki ve Sorumlulukları; http://kayseri.hsm.saglik.gov.tr/images/dosyalar/20130722164504_0.pdf(09.07.2015) 68 başarılı olanlara verilen sertifikayı, ‘’Eğitim Merkezi’’ Nüfus Planlaması Eğitim Merkezi olduğunu belirtmektedir.92Dördüncü maddesinde bu yönetmeliğin, 2827 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanunun 3. Maddesinin 4ve 5. Fıkralarına bağlı olarak hazırlanması hakkında bilgi verir. İçinde 5 ve 6.maddelerin olduğu ikinci bölümde, Bilimsel Komisyon’dan bahsedilir. Beşinci maddesinde Bilimsel Komisyon’u oluşturan üyelerin kimlerden oluştuğu hakkındadır. Üyeler Bakan tarafından seçilmekte olup, 3 yıl süreyle görevlendirilir. Üçüncü bölümde NP eğitim merkezleri yer almaktadır. NP eğitim merkezleri, bakanlığın belirlediği devlet hastanelerinin ve tıp fakültelerinin, kadın hastalıkları ve doğum bölümünde kurulur. İl merkezlerinde ise Ana Çocuk Sağlığı( AÇS) ve AP dispanserlerinde eğitim hizmeti verilmektedir. Dördüncü bölüm personel eğitiminin içeriği, kimlerinin hangi görevleri nerede ve şekilde yapacağı hakkında bilgileri kapsamaktadır. Eğitime alınacak personelin, eğitim konusu AÇS ve AP Genel Müdürlüğü tarafından tespit edilmektedir. Yardımcı sağlık personelinin, yeterlik belgegeçerliliği 5 yıldır. Yeterlik belgesi almış olan yardımcı sağlık personeli, beşinci yılın sonunda Bakanlık tarafından iki hafta sürecek bir eğitime tabi tutulular. Başarısız olmaları durumunda sertifikaları iptal edilir.93Altıncı bölümde de personelin görev, yetki ve sorumlulukları hakkında bilgi verir.507 sayılı yönetmelik, içerdiği maddeler nedeniyle NP hizmetlerinin yaygınlaşmasının kapılarını aralamıştır. Yardımcı sağlık personelinin aktif bir şekilde bu hizmetlerin içinde yer alması, hizmetlerden daha çok kişinin, daha hızlı ve kolay bir şekildeki faydalanmalarını sağlamıştır. 1.1.2. 509 Sayılı Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütme Yönetmeliği 21.09.1983 tarihinde Bakanlar Kurulu tarafından alınan karar olan, 509 sayılı nüfus planlaması yönetmeliği, 06.10.1983 tarih ve 18183 sayılı RG’ de yayımlanmıştır. Altı bölüm ve 21 maddeden oluşmaktadır. Birinci bölümün birinci maddesinde, yönetmeliğin amacından bahsedilmektedir. Buna göre, kişilerin NP’ nin tanımında yer alan ifadelere istinaden, bireylerin istedikleri zaman, 92 RG,Nüfüs istedikleri Planlaması Hizmetlerini Yürütme Yönetmeliği(NPHYY);http://kayseri.hsm.saglik.gov.tr/images/dosyalar/20130722164504 _0.pdf(11.09.2015) 93 T.C,SB,NPHYY;http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/mev/mev_yon/nufus_planlamasi.pdf(10.09.201 5) 69 sayıda, çocuk sahibi olmalarını sağlamak amacıyla SSYB’ nin koordinatörlüğünde, NP eğitim, öğretim ve uygulama hizmetlerinin ülke genelinde yürütülmesinin sağlanmasından bahsetmektedir.94 Bu yönetmeliğin hukuki dayanağı 2827 sayılı nüfus planlaması kanunun 3. maddesinin 1. fıkrasıdır.95 Diğer maddelerinde NP hizmetlerini yürütecek kuruluşlardan bahseder. Bu kuruluşlar, SB ile Milli Savunma Bakanlığı(MSB), MEB, Sosyal Güvenlik Bakanlıkları, Yüksek Öğretim Kurumları (YÖK), Türkiye Radyo Televizyon (TRT) Kurumu, Sosyal Güvenlik Kurumları (SGK), tüm kamu kurum ve kuruluşları, kamu kurumu niteliğindeki ilgili meslek kuruluşları, özel ve gönüllü kuruluşlardan oluşmaktadır. Devamında yönetmelikte geçen bazı deyimlerin tanımına yer vermiştir.96 Nüfus planlaması eğitim, öğretim ve uygulama hizmetleri Bakanlık koordinatörlüğünde tüm kamu kurum ve kuruluşları, kamu niteliğindeki ilgili meslek kuruluşları, özel ve gönüllü kuruluşların işbirliği içinde ortaklaşa yürütülmektedir. Bu kuruluşlar, TSK, Silahlı Kuvvetler, TRT, MEB, MSB’dir. Bu yönetmelikte özellikle eğitimin içeriği hakkında ve nasıl alınacağı konuları üzerinde durulmuştur. Ortaöğretimden başlamak üzere bakanlığın belirlemiş olduğu eğitim içeriğine göre MEB’le işbirliği içinde AP hizmetleriyle ilgili dersler müfredat ta yerini almaya başlamıştır. Yine yardımcı sağlık personeli yetiştiren okullara da, dersler de AP hizmetlerine yer veren müfredatlar eklenmiştir. Tıp fakültelerinde AP ile ilgili dersler bakanlık ve YÖK’le ortaklaşa bir görüş birliği içinde programlanarak hazırlanmaktadır. 2827 sayılı nüfus planlaması hakkındaki kanunun (NPHK) 3. maddesinin 1.fıkrasına istinaden hazırlanmıştır. NP hizmetlerinin yürütülmesinde illerde vali, il sağlık müdürü, AÇSAP şube müdürü görevlidir ve diğer kuruluşlarla işbirliği içinde bu görevi gerçekleştirmektedir. NP hizmetlerini yürütmekle mükellef olan diğer kuruluşlardan silahlı kuvvetler kendi belirlediği programa göre ancak bakanlıkla işbirliği yaparak bu görevini icra ederler. TRT yine bakanlıkla ortaklaşa 94 NPHYY;http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=3.5.837083&MevzuatIliski=0&sour ceXmlSearch=hizmetlerini%20y%C3%BCr%C3%BCtme(13.09.2015) 95 RG,NPHYY;http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/mev/mev_yon/nufus_planlamasi.pdf(09.09.2015) 96 NPHYY;http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-491/nufus-planlamasi-hizmetlerini-yurutmeyonetmeligi.html(10.10.2015) 70 hareket ederek NP hizmetlerinin duyurulmasını ve uygulamasından sorumludur. NP hizmeti eğitim programlarında yer alan konular şunlardır: Kadın ve erkek üreme organlarının anatomisi, fizyolojisi ile gebeliğin fizyolojisi Gebelikten korunmaya dair yöntemlerin neler olduğu ve bu konu hakkında detaylı bilgi NP hizmeti uygulamalarının gerekliliği ve aile sağlığına olan katkıları Cerrahi sterilizasyon gibi kısırlaştırma ameliyatları, gebeliğin tahliyesi ve önlenmesi NP hizmetlerinin nerelerden ve ne şekilde temin edileceği Beşin Bölüm ve 13. Maddede NP hizmetlerinin uygulanacağı yerler ve çalışacak personel hakkında bilgi vermektedir. Buna göre, NP Kliniği yataklı tedavi hizmeti veren kurumlarda açılır. NP Kliniği’nin tüm masrafları da yataklı kurumun bağlı oldukları kuruluş tarafından karşılanmaktadır. NP Kliniği’nde bir Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı,2 ‘şer tane bu konuda eğitim almış, sertifikalı pratisyen hekim ve hemşire, ebe hemşire, ebe, bir sekreter ve hizmetliden oluşur. Diğer kurum ve kuruluşlara ihtiyaç dâhilinde bakanlık araç gereç ve ilaç temini konusunda destek vermektedir. NP Klinikleri duruma göre bakanlığın belirlediği bazı görevlerin tamamını ya da bir kısmını yaparlar. Bu görevleri şunlardır: Gebeliği önleyici yöntemler konusunda halk ve personel eğitimi verilir Gebeliği önleten yöntemlerde kullanılacak ilaç ve diğer malzeme teminini sağlar Onuncu haftaya kadar olan isteğe bağlı gebelik tahliyesini gerçekleştirir. Eğer gebelik haftası onuncu haftadan büyükse, ancak tüzükte belirtilen şartlar varsa tahliye işlemini gerçekleştirir. Acil durum da her koşulda gebelik tahliyesini yapar İsteye bağlı kalıcı kısırlık yöntemi olan sterilizasyon ameliyatlarını yapar 71 NP Kliniği yaptığı hizmetlerle ilgileri bilgileri hemen Sağlık Müdürlüğü’ne bildirir. Ayrıca AÇSAP dispanserleri, sağlık ocakları, sağlık evleri ve muayenelerde NP hizmetlerini nasıl yürütecekleri, bulundurması gereken araç ve gereçleri, bünyesinde çalışacak olan sağlık personelinin hizmet içi eğitimi ve vasıflarına da ayrıntılı bir şekilde yer vermiştir. Sağlık ocakları, sağlık evleri ve AÇSAP merkezlerinde eğitim görmüş ebe, hemşire ve pratisyen hekimlerinin AP hizmetlerini uygulayabilme görevlerine de değinilmiştir. Bu kurumlarda bu hizmetler ve malzemelerin ücretsiz sunulmakta olduğunun vurgusu yapılmış bu da 1965’te yayımlanan 557 sayılı NPHK’ nın 2.maddesi düşünüldüğünde ilerlenen aşama çok açık olarak kendini göstermiştir. Bu yönetmelikle 6.12.1965 tarihli ve 12169 sayılı RG’ de yayımlanan "Nüfus Planlaması Yönetmeliği" yürürlükten kaldırılmıştır.97 1.1.3.Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri Yönetmeliği 06.02.1997 tarih ve 220900 sayılı RG’ de yayımlanmıştır. Altı bölüm ve 47 maddeden oluşmaktadır. AP hizmetlerinde en fazla ilgi alanına giren anne, çocuk sağlığını üst düzeye getirmeyi amaçlamaktadır. Koruyucu sağlık hizmetlerini de içeren amacının anlatıldığı birinci bölümde AÇSAP’ ın bu hizmetleri yürütmesinin şekil ve şartlarına dair usullerden bahsetmektedir. 181 sayılı SB’ nin Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname’nin 43 üncü maddesine ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 9 uncu maddesinin (c) bendine dayanılarak hazırlanmıştır. AÇS ve üreme sağlığı hizmetlerinin yeterince verilemediği, birinci basamak sağlık kuruluşlarının eksik ya da yeterli olmadığı bölgeler öncelikli olmak şartıyla, her 100.000 için birer adet AÇSAP merkezleri açılabilmektedir. İlçe merkezlerinde ise aranan nüfus şartı en az 30.000 ‘ dir. Ayrıca AÇSAP merkezlerinin açılabilmesi için nüfus şartının yanında uygun binanın temini ve merkezde kullanılacak araç gereç malzemenin tamamlanmış olması, çalışacak personel istihdamının yapılmış olması 97 T.C,SB,AÇS ve Aile Planlaması Merkezleri Yönetmeliği(APMY); http://saglik.gov.tr/TR/belge/1513/ana-cocuk-sagligi-ve-aile-planlamasi-merkezleri-yonetme-.html(09.09.2015) 72 da gereklidir. AÇSAP merkezlerinde kullanılacak malzemelerin neler olduğu, aynı yönetmeliğin ek1 ve ek2’deki bölümlerin de ayrıntılı bir şekilde anlatılmıştır. Merkezin hizmet vermedeki sınırları, ne kadar kişiye, bölgeye ve ne kadar büyüklükteki binalarda olacağı, çevrelerinde yer alan sağlık kuruluşlarının vasıflarına göre belirlenmektedir. AÇSAP Merkezleri, İl Sağlık Müdürlüğü’ne bağlı olarak hizmet verirler. Bakanlığın belirlediği şartlara göre açılan AÇSAP merkezleri o anda uygulanmakta olan AP yöntemlerinin tamamını uygulayabilecek şekilde hizmet verirler. AÇSAP merkezlerinde uygulanan faaliyetler şunlardır: ‘’İlde yataklı veya yataksız sağlık hizmeti veya destek hizmeti veren kuruluşlar ve sağlık eğitimi veren diğer kurum ve kuruluşlarla işbirliği yapmak, Temel sağlık hizmetleri ve tıp etiği ilkeleri ışığında, kadın, ana ve çocuk sağlığı ile ilgili koruyucu ve tedavi edici hizmetleri, laboratuar hizmetlerini, aile planlaması hizmetlerini ve bunlar ile ilgili konulardaki teorik ve beceri kazandırma eğitim ve danışmanlık hizmetlerini vermek, Kadın, ana ve çocuk sağlığı ile ilgili yürüttüğü hizmetlerin kayıt ve bildirimlerini yapmak, İlin birinci basamak sağlık hizmetlerini veren kuruluşlarında görev yapan sağlık personelinin kadın, ana ve çocuk sağlığı ve aile planlaması dâhil üreme sağlığı konularında hizmet içi eğitimlerini yürütmek, Gerektiğinde, il dışından gelen sağlık personelinin de kadın, ana ve çocuk sağlığı ve aile planlaması dâhil üreme sağlığı konularında eğitimlerini sağlamak, Mesleki eğitim kurumları için, çocuk, adölesan, kadın ve erkek üreme sağlığı ( aile planlaması dâhil ) hizmetleri ile ilgili olarak mezuniyet öncesi ve sonrası uygulamalı öğretim hizmetlerinde işbirliğinde bulunmak’’98 AÇSAP merkezlerinde verilen hizmetler ücretsizdir. Ancak bazı özel durumlarda bakanlığın belirlediği miktarlarda ücret alınabilmektedir. Verdikleri hizmetler 7 başlık altında değerlendirilmektedir. Bu hizmetlerden aile sağlığı adı altındaki bölümde, erkek ve kadının üreme sağlığı ile çocuk ve adölesan çağındaki ergen çocukların sağlığı ile hizmetleri kapsayan AP uygulamaları içermektedir. 98 T.C,SB,AÇS,APMY; http://saglik.gov.tr/TR/belge/1-513/ana-cocuk-sagligi-ve-aile-planlamasimerkezleri-yonetme-.html(10.09.2015) 73 Ayrıca AÇSAP merkezlerinde poliklinik, laboratuar, danışmanlık, erken teşhis, yaptıkları hizmetin kayıtlarının bildirimi, değerlendirilmesi hizmetleri ile ağız ve diş sağlığı ile ilgili de hizmetler verilmektedir. Verdikleri hizmet türlerinden biri de eğitim ile ilgili olandır. AÇSAP merkezlerinde çalışanların hizmet içi eğitimleri, halkı eğitmek için verilen danışmanlık hizmetleri ile bu merkezde çalışacak olanların mezun olmadan önce uygulamalı olarak aldıkları eğitim hizmetlerini kapsamaktadır.99 1.2. Türkiye’de Aile Planlaması İle İlgili Çıkarılan 510 Sayılı Tüzük 18.12.1983 tarih ve 18255 sayılı RG’ de yayımlanmıştır. Dört bölüm ve 18 maddeden oluşmaktadır. Bu tüzük gebelik tahliyesi ve sterilizasyon hakkında detaylı bilgiler içermektedir. Gebelik tahliyesinin acil olarak yapılmasını gerektirecek durumların neler olduğunu, bu işlemin yapılacağı yerleri ve olması gereken sağlık koşullarını, sterilizasyon ameliyatı olmak isteyenlerden istenecek belgelerin nasıl olduğu hakkında bilgiler vermektedir. Tüzük içinde geçen bazı deyimlerin açıklamaları verilmiştir. Bakanlık SSYB’ yi, rahim tahliyesi deyimi, gebelik içeriğinin özel yöntemlerle boşaltılmasını, sterilizasyon kelimesi kadında ve erkekte üreme kanallarının bağlanarak kalıcı kısırlaştırma ameliyatının yapılmasını, menstrual regülasyon ise düşük basınçlı enjektör ya da aspiratör vakumu ile gebeliğin sonlandırılması amacıyla rahim içine uygulanan küçük cerrahi müdahaleyi kast etmektedir. İkinci bölümde rahim tahliyesi ilgili bilgileri kapsamaktadır. Onuncu haftaya kadar olan gebelikler, kadın sağlığı için risk yoksa eğer, kadın doğum uzmanı tarafından ya da bu konuda eğitim almış pratisyen hekimler tarafından kadın doğum uzmanının gözetimi altında olmak koşuluyla sonlandırılabilmektedir. Burada göze çarpan detay kadın doğum uzmanı işlemi yaptığında mesleğini icra edebildiği her yerde yapabilecekken, eğitim almış pratisyen hekimler ise sadece menstural regülasyon yöntemiyle resmi tedavi kurumlarında yapabilmektedirler. Eğer rahim tahliyesi esnasında anestezi uygulaması gerekiyorsa işlemin mutlaka yataklı tedavi kurumlarında yapılması gerekmektedir. Gebelik haftası on haftayı doldurduktan 99 T.C.SB,AÇS, APMY; http://saglik.gov.tr/TR/belge/1-513/ana-cocuk-sagligi-ve-aile-planlamasimerkezleri-yonetme-.html(15.09.2015) 74 sonra yasalar gereği gebelik tahliyesi yapılamaz. Ancak 510 sayılı tüzükte sayılı liste 2 ‘de belirtilen kadının hayatını tehdit eden ya da çocuk için tehlikeli olabilecek durumlarda gebelik tahliyesine izin verilmektedir. Kadınlarda gebelik haftası on haftayı geçmesine rağmen rahim tahliyesinin acil olarak yapılması gereken nedenler bu tüzükte ayrıntılı bir şekilde ele alınmıştır. Bu nedenler arasında özellikle doğum ve kadın hastalıklarına bağlı nedenler pratikte en fazla karşılaşılan, hemen müdahaleyi gerektiren durumlar olması açısından özellikle önem arz eder. Üçüncü bölümde kısırlaştırma ameliyatı olarak bilinen cerrahi sterilizasyonun, kadında ve erkekte hangi koşullarda, kimler tarafından ve nerede yapılacağı ile bilgiler ayrıntılı bir şekilde açıklanmaktadır. Kadınlarda sterilizasyon ameliyatlarını kadın doğum ya da genel cerrahi hekimleri tarafından ve hastane koşullarında yapılması gerekmektedir. Bu koşullar da olması gereken donanımlar şunlardır: Ameliyathane odası, istenmeyen durum geliştiği takdirde, eğer gerekli olursa histerektomi (rahmin alınması ameliyatı) de dâhil, tüm kadın doğum ameliyatlarının yapılabileceği ameliyathane şartları, batın ameliyatı seti, genel anestezi verecek malzeme ve kişilerin bulunması gerekmektedir. Erkeklerdeki cerrahi sterilizasyon ameliyatlarını ise, ürolojisi, kadın hastalıkları ve doğum, genel cerrahi hekimleri ile bakanlık tarafından bu konuda eğitim alarak yeterlik belgesi almış olan pratisyen hekimler tarafından yapılmaktadır. Günümüz koşullarında bu ameliyatlar genelde üroloji hekimleri tarafından ve bölgesel anestezi verilerek hastane koşullarında yapılmaktadır. Gerekli malzeme ve koşullar: Vazektomi( erkekteki üreme kanallarının bağlanması) seti, ameliyat masası ya da muayene masası, lokal anestezi ilaçları, işlemin uygulanacağı yeri temizlemek için antiseptik solüsyonlar ve ameliyatın yapılabilmesine uygun oda gerekmektedir. Dördüncü bölüm de yasal sınırlar içindeki gebeliklerde alınacak izin belgelerinden bahsetmektedir. Kadın reşitse, bekâr olması koşuluyla kendi imzası yeterlidir. Reşit değilse eğer, velisi ve kendinin imzası, vesayet altında olup ta reşit olmaması ya da iyiyi kötüyü ayırt edemeyecek derece de yani mümeyyiz olması durumunda hem velisinin hem de sulh mahkemesinin onayı gereklidir. Evli kişilerde 75 sterilizasyon ameliyatı için kişinin kendi onayı ile birlikte eşlerin izin belgesi de gerekmektedir.100 1.3.Türkiye’de Aile Planlaması İle İlgili Çıkarılan Kanunlar 1.3.1. 557 Sayılı Kanun Türkiye’de savaştan çıkmış olmanın da etkisiyle 1923’ten sonra özellikle erkek nüfus oranında azalmalar meydana gelmiş, salgın hastalıklar başta tifüs olmak üzere artmış ve doğal kaynakları işletecek kişilere olan ihtiyacı gündeme getirmiştir. Bütün bunlar başta Atatürk olmak üzere devletin 1923’ten 1963 yılına kadar gebeliği özendirici pronatalist politika izlemesine neden olmuştur. Bu politika son derece etkili olmuş ve nüfus oranlarında da hızla artışlar meydana gelmeye başlamıştır. Ancak bunun, istenmeyen düşük ve gebeliklere sebebiyet verip, anne ölüm oranlarını arttırması, bazı aydın, politikacı ve doktorların da baskısıyla bu konuda bir kanun çıkarılması kararlaştırılmıştır. Çok eksikleri olmasına rağmen o zamanın şartları düşünüldüğünde, bugün hizmet verilmekte olan AP hizmetlerini adeta ilk şekillerinin belirlendiği maddeleri içermesi bakımından önemlidir. Belli şartlar altında, gebeliği önleyici yöntemlerin kullanılması ve gebeliğin sonlandırılmasının kapıları aralanmıştır. 01.04.1965 tarihinde TBMM’de kabul edilmiş olup,10.04.1965 tarihinde 11976 sayılı 557 no.lu kanun maddeleriyle RG’ de yayımlanmıştır. Bu kanunda dikkat çeken en önemli detay kalıcı kısırlık olan cerrahi sterilizasyona hiçbir şekilde izin vermemesidir. Cerrahi sterilizasyon ancak kadının tedavisi amacıyla uygulanabilmektedir. Bunun yanında gebelikten korunma yöntemlerinin de, aslında dolaylı yollardan önünü keserek daha önce uygulanan pronatalist politikanın etkilerinin varlığını devam ettiren bir nitelik kazanmaktadır. Nitekim bu kanunun ikinci maddesinde bu durum net olarak anlaşılmaktadır. Bu maddeye göre, NP ile ilgili zaruretlerin neler olduğunu halka duyurmak SSYB tarafından hazırlanan tüzük ve yönetmeliklerle mümkündür. Bu görevini de askeri, resmi ve gönüllü 100 NPHK;https://www.tbmm.gov.tr/tutanaklar/KANUNLAR_KARARLAR/kanuntbmmc048/kanuntb mmc048/kanuntbmmc04800557.pdf(10.10.2015) 76 kuruluşlarla işbirliği yaparak yürüteceğinden bahseder. Devamında SSYB’ nin özel bir teşkilat kurmaya yetkili olduğundan, NP ile ilgili ilaç ve diğer malzemeleri, ihtiyacı olanlara ücretsiz ya da ederinden daha ucuza sattırmaya veya sattırmamaya maddelerini ilave ederek gebelikten koruyucu malzemelere halkın ulaşmasının bir nevi önünü kapatmıştır. Birinci maddesinde de, fertlerin istedikleri sayıda ve istedikleri zaman çocuk sahibi olmaları diyerek NP’ nin tanımını yapmış, sonrasında da bunun ancak gebeliği önlemeye yönelik önlemlerin alınmasıyla mümkün olacağını bildirerek, resmi olarak doğum kontrol yöntemlerinin uygulanabileceğinin sinyallerini vermiştir. Üçüncü ve dördüncü maddelerinde gebeliğin hangi hallerde sonlandırılabileceği ve kimlerin nerede ve nasıl yapacaklarına dair bilgileri içermektedir. Buna göre, gebelik eğer devam ettiği takdirde anne hayatını tehlikeye sokuyorsa, ya da doğacak olan çocuğun sağlıklı doğması mümkün değilse SSYB’ nin belirlediği kurul raporu ile gebeliğin sonlandırılmasına olanak tanımaktadır. Eğer acil müdahale gerektiren bir durum söz konusu olduğunda ise, gebeliği sonlandıran hekimin, illerde Sağlık ve Sosyal Yardım müdürlüklerine ilçede ise hükümet tabipliğine işlemi yapmadan evvel bildirmesi gerekmektedir. Bu da mümkün değilse en geç yirmi dört saat içinde bildirmesi gerekmektedir. Üçüncü madde de yer alan rahim tahliyesinin gerekliliğinin mecburiyete dayandığı hastalıklar, durumlar ve yapılma koşulları, yerleri çıkarılacak tüzükle ayrıntılı olarak anlatılacağı da ayrıca belirtilir. Üçüncü ve dördüncü maddelere göre gebeliği sonlandırılma kararı alınan kimseler reşit olmaları halinde kendilerinin yazılı izni gereklidir. Eğer reşit değilse velisinin, vesayet altında olanlarda ise reşit ya da mümeyyiz olmayanlardan sulh mahkemesinin yazılı izni gereklidir. Altıncı ve yedinci maddelerinde, bakanlığın belirlemiş olduğu diğer maddelerinde belirtilen şartlara uymayan kişi ve kuruluşlar hakkındaki cezai işlemlerle ilgili bilgiler yer verilmiştir. Bu kanunla 1593 sayılı UHK’ nın 3. maddesindeki doğumu çoğaltmaya yönelik anlamındaki tezyit hakkındaki hüküm ile 152. maddede yer alan döllenmeye mani anlamına gelen ilkah kelimesi ve 153. maddenin tamamı yürürlükten kaldırılmıştır.101 101 77 Doğum kontrol yöntemleri, sadece devletin belirlediği sınırların içinde ve çok kısıtlı bir şekilde uygulanabilmiş, dolaylı yoldan gebeliliği özendirici teşvikler eskiden olduğu gibi etkisini bu yasayla da devam ettirmiştir. Gebelikten korunmaya yönelik malzemelerin, ilaçların tanıtımı, satışı, alımı gibi durumlara ciddi kısıtlamalar getirilerek, yasağa uymayanlara caydırıcı nitelikte cezalar uygulayarak yaptırım uygulanmıştır. Bu olumsuz durumların artması neticesinde yeni bir yasanın gerekliliği adeta şart olmuştur.1983’ te kabul edilen 2827 sayılı NPHK’ nın kabulüne kadar geçen 18 yıllık süreçte istenmeyen gebelikler ve kürtajlar artmış, anne çocuk açısından sonuçlar fazlasıyla kötü olmuştur. Her ne kadar 1930 ‘da kabul edilen UHK’nın doğum kontrolünü ve kürtajı tamamen yasaklayan maddeleri dikkate alındığında artıları inkâr edilemeyecek olan 557 sayılı NPHK’nın pronatalist politikanın etkilerinden tam anlamıyla kurtulamamış olması nedeniyle toplumun ihtiyaçlarınım karşılamaktan çok uzak kalmıştır. Tablo 8’de 1963 ‘ten 1983’e kadar olan sürelerde kullanılan kontraseptif yöntemlerin oranları ele alınmıştır. Bunlardan en dikkat çekici olansa ilerleyen yıllara ve değişen yasalara rağmen kondomla ilgili günümüzde de hala devam kullanım oranlarındaki menfi yaklaşımın değişmemiş olmasıdır. 102 Tablo 8: Yıllara Göre Korunma Yöntemleri Yöntemler Spiral Hap 1963 (a) 0 1.0 1968 (a) 1.6 2.6 1973 (a) 2.3 4.8 1978 (a) 3.5 4.9 1983 (a)(b) 7.88.9 7.99.0 Kaput 4.3 4.4 4.7 3.6 3.54.9 Geri Çekme 10.4 18.0 23.6 19.4 26.330.1 Diğer Korunanlar 12.0 22.0 12.9 32.0 10.1 8.0 12.7 44.1 7.48.5 54.061.5 Korunmayanlar 78.0 68.0 62.0 55.9 46.038.5 Kaynak:Türkiye’de Aile Planlaması ProğramStratejisi;http://www.ttb.org.tr/n_fisek/kitap_2/29.html(23.09.2015) 102 NPHK;https://www.tbmm.gov.tr/tutanaklar/kanunlar_kararlar/kanuntbmmc048/kanuntbmmc048/ka nuntbmmc04800557.pdf(23.09.2015) *Kastrasyon: Kısırlaştırma *Rüşeymin: Buğday özü 78 Etkili doğum kontrol yöntemlerine kısıtlılık getirmesi, kürtaj konusunda tek seçeneğin bulunması bu kanunun uygulanması sırasında çok sıkıntı oluşturmuştur. Ayrıca ebe ve hemşirelere, uygulama yapma imkânı tanımamış olması AP yöntemlerinin uygulanması, tanıtılması hususlarında yetersiz kalmasına neden olmuştur. Bu kanun yetersiz olduğunun anlaşılmasıyla, nispeten şartları daha iyi olan yeni bir NP kanunu çıkarılmış, 557 sayılı kanundaki maddelerde iyileştirmeye gidilmiştir.103 1.3.2. 2827 Sayılı Kanun 24.05.1983 tarihinde Türkiye Büyük Millet Meclisi (TBMM)’de kabul edilmiş, 27.05.2015 tarih ve 18059 sayılı 2827 no.lu, NP hakkında kanun, RG’ de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. 1965’te kabul edilen NPHK giderek artan sorunlar karşısında daha ilk günlerden başlayarak yetersiz kalmış, anne ve bebek ölümlerinin yanında istenmeyen gebelikler, kürtajlar hızla artmaya devam etmiştir. O zamanın sol kesim aydınları, kadın kuruşları ve sağlık bakanının teşvikleri ile yeni bir kanunun kabulünün ilk adımları atılmıştır. NP hizmetlerinin esasları, sterilizasyon ameliyatlarının şart ve koşulları, diğer doğum kontrol yöntemlerinin detayları ele alınıp ilk defa pronatalist yaklaşımdan antinatalist yaklaşıma doğru giden yolda önemli adımlar atılmıştır. NP tanımı yapılarak devamında bunun ancak gebeliği önleyici yöntemlerle sağlanabileceğini belirterek kontraseptif yöntemleri yasal hale getirmiştir. NP hizmetlerinin zorunluluğunun halka duyurulması, bu hizmetlere ilişkin eğitim, öğretim ve uygulamalarının SSBY’ nin koordinatörlüğünde yürütülmesi gerekmektedir. MSB, MEB, SGB ile birlikte hazırlanarak Bakanlar Kurulu’nun kararı ile SSYB’ce üniversiteler, TRT, SGK başta olmak üzere diğer tüm kamu kuruluş ve diğer gönüllü kuruluşlarla birlikte yürütüleceğini bildirerek, AP hizmetlerini yasallaştırması açısından gelinen nokta önemlidir. 557 sayılı NPHK maddeleri ile kıyaslandığında, sadece doğum kontrol yöntemlerine izin vermekle kalmayıp, gerekli olan tüm ilaç ve diğer malzemelerin devlet 103 tarafından ihtiyacı olanlara ücretsiz dağıtılması, N.Fişek,Türkiye’de Aile Planlaması Stratejisi;http://www.ttb.org.tr/n_fisek/kitap_2/29.html(23.09.2015) 79 yardımcı sağlık Program personellerinin de aktif olarak AP hizmetlerini uygulamada aktif rol olması kuşkusuz bu kanunun en önelmiş artılarındandır. Hizmet verenlerin çok olması hizmete ulaşmadaki kolaylığı da beraberinde getirdiğinden o günden bugüne gelinen durum yüz güldürücü olmuştur. Anne ve bebek ölümlerinin azaltılması, istenmeyen gebelik, ,istenmeyen düşükler, yasal olmayan kürtajlarının önüne geçilmesi de planlanan hedefler arasında olduğundan, on haftaya kadar olan gebelikler, herhangi bir tıbbi gerekçe olmadan, isteğe bağlı sonlandırma hakkı vermesi devletin ciddi bir şekilde pronatalist politikadan vazgeçtiğinin kanıtı niteliğindedir. On haftanın üstündeki gebelikler ise ancak gebeliğin devamı halinde anne hayatının tehlikeye girmesi durumunda ya da doğacak bebeğin sağlık açısından ciddi problemler teşkil edeceği söz konusu olduğunda tarafsız kurul raporu ile sonlandırılma izni verilmiştir. İsteğe bağlı kürtaj olamayan isteyen kadın bekarsa sadece kendi izni , eğer evli ise eşinin de izin verme şartı getirilmiştir. Küçük yada karar yetisinde olmayanlarda ise hem velisinin hem de sulh mahkemesinin yazılı imzası gereklidir. Bu kanunla alınan en radikal karar ise sterilizasyon ameliyatına tıbbi gerekçeler olmadan kişilerin isteklerine bağlı olarak izin vermesidir. 104 Yedinci ve sekizinci maddeleri üçüncü maddesindeki gebeliği önleyici yöntemlerin temini, alımı ve satımı gibi hususlarda kural dışı davrananlara uygulanacak para cezası ile ilgilidir. Bu kanunla 01.04.1965 tarih 557 sayılı NPHK ile 01.03.1926 tarih ve 765 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun 472. maddesinin 2. fıkrası yürürlükten kaldırılmıştır.105 2827 sayılı NPHK bugüne kadar halen uygulanmakta olup, gebeliğin sonlanılmasında yasal sınır olan on hafta şartı devam etmektedir. Son birkaç yıl içinde medyada kürtaj yasağı gelmesi ile yeni bir yasa çıkması günlerce kamuoyunu meşgul etmiş olmasına rağmen, şu an için böyle bir durum söz konusu değildir. AP hizmetleri gelişerek devam etmekte ve hizmetlerin verildiği tüm kurumlarda yasal sınırlardaki kürtajlar yapılabilmektedir. 104 105 NPHK;http://cocukhizmetleri.aile.gov.tr/data/5422bc94369dc316585c0e01/1.5.2827.pdf(24.09.20) NPHK;http://www.mevzuat.gov.tr/Metin1.Aspx?MevzuatKod=1.5.2827&MevzuatIliski=0&source XmlSearch=&Tur=1&Tertip=5&No=2827(11.09.2015) 80 Tablo 9: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Organizasyon Yapısı Kaynak: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Organizasyon Yapısı; http://www.thsk.gov.tr/kurumsal/organizasyon-yapisi.html (09.09.2015) 81 2. AİLE PLANLAMASI DANIŞMANLIK HİZMETLERİ Danışmanlık; belli bir konuda, uzmanlık alanı olan kişilerin, o konuyla ilgili bilgi ve eğitime, ihtiyacı olan kişilere veya kurumlara, yüz yüze görüşmeler yaparak, bilgilendirip karar verme aşamasında yardımcı olmalarıdır.106AP hizmetlerinin en önemli kısmını oluşturan danışmanlık hizmeti, gerekli önem verilmediğinden, ihmal edilmiş ve hizmet sunumunda iletişimsizlikler yaşanmıştır. AP ‘da danışmanlık hizmetlerinin amacına uygun bir şekilde aktif olarak uygulanması, hizmet alanların kararlarında kuşkusuz çok etkili olacaktır. Genelde, yaşadığımız toplumda, birçok konuda olduğu gibi AP yöntemleri konusunda da kişiler, kulaktan dolma bilgilerle hareket etmekte ve yanlış kararlar verebilmektedir. Danışmanlık hizmetlerinde yüz yüze yapılan konuşmalar sırasında, kişilerde güven duygusu oluşarak AP ‘nı kabullenmeleri daha kolay olacaktır. Anlattığı konuya hâkim olan sağlık personeli, hizmet alanlarda karar verme mekanizmalarını etkiler, Hangi yöntemi kullanmak istediğine karar vermesi, kendilerine duydukları güveni arttırır. Karşılıklı ve samimi ortamda verilen hizmetler, hizmet alanların, sormak istedikleri tüm konuları sorabilme fırsatı verir. İyi hizmet veren sağlık personelinin, uzun zamana yayılan eğitim almaları, zahmetli olmasına rağmen yararları çok fazladır. Danışmanlık hizmetlerinin ihtiyaç duyulduğunda, her zaman verilebilecek bir hizmet olması, AP hizmetlerini kullananlarda devamlılık sağlar.107 106 H.Kurtuluş, Aile Planlaması Danışmanlığı Verilmesinin Yöntem Seçimine Etkileri, Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, YUT, İstanbul,2009, s.8 107 T.C,SB, UAPHR, s.67 82 Tablo 10: Aile Planlaması Danışmanlık Hizmeti Alanların Hakları BİLGİ ALMA: AP hizmetleri hakkında GİZLİLİĞE UYUM: Her ne sebeple bilgi almak, nasıl yararlanacağını olursa olsun, hizmet alan kişilere ait öğrenmek ve böyle bir hizmetin veriliyor bilgilerin, başka kişi ve kurumlarla olmasından haberdar olması paylaşılmaması SEÇİM YAPMA: Kontraseptif SAYGI GÖSTERİLMESİ: Hizmeti yöntemlerinden hangisini kullanıp alanların, saygılı, güler yüzlü ve nazik bir kullanmayacağına kendisinin karar şekilde karşılanması verebilmesi HİZMETLERE ULAŞABİLME: Din, RAHATLIK: Kendilerini rahat mezhep, ırk, millet ayrımı yapılmaksızın, hissedebilecekleri bir ortamda hizmet bu hizmetlerden eşit şekilde almaları faydalanabilmesi MAHREMİYETE SAYGI: Kişilerin SÜREKLİLİK: Kullanmak istedikleri değer yargılarına saygı gösterilerek, kontraseptif yöntemlere ait tıbbi mahremiyete uygun bir ortamda hizmet malzemelere, ihtiyaç duydukları her an sunumunun sağlanması ulaşabilme imkânı GÜVENLİK: Kişilerin kendilerini GÖRÜŞ BİLDİRME: Hizmet alırken, güvende hissedebilecekleri bir ortamda konuyla ilgili fikirleri bildirebilme ve hizmetten yararlanmaları merak ettikleri sorabilme Kaynak: T.C,SB, UAPHR Danışmalık hizmetlerinin etkili bir şekilde verilmesi, kontraseptif yöntemlerin tanıtılmasını yaygınlaştıracağı için, modern yöntemlerin kullanımını arttırır. Hizmet verenlerin öncelikle hizmet verdikleri toplumu çok iyi tanıması için gözlem yapması gerekir. Bu tanıma çalışmalarında öncelikle bilinmesi gerekenler, devletin bu konuda uyguladığı politikalardır. Toplumun AP konusundaki bilgi düzeyleri, kullandıkları kontraseptif yöntemler ve bu konudaki değer yargıları, hizmet planı yaparken belirleyici unsurlar oluşturur. Demografik özellikler, ulaşım imkânları, iklimsel koşullar, danışmanlık hizmeti veren diğer kuruluşların bilinmesi, hizmet alanların en kolay ulaşabilecekleri yerlerde hizmet alımlarını 83 kolaylaştırarak, kentlerden en ücra yerlerde yaşayanlara kadar, daha fazla sayıda kişilerin hizmetlerden yararlanmasını kolaylaştırır. Danışmanlık hizmeti verecek kişilerin bilgi, beceri, eğitim düzeyi, hizmet verdiği toplumu ve bireyi tanıması, iletişim tekniklerini doğru uygulaması, sır saklayabilmesi, güven duygusu vermesi, empati yapabilmesi AP hizmetlerinin etkili sunulması bakımından önemlidir. Danışmanlık verilirken seçilen üslup, karşıdaki kişinin anlayabilme düzeyine göre olmalıdır. Uzun ve kesintisiz kurulan cümleler, tıbbi terimlerin kullanılması, anlamayı zorlaştırmaktadır. Konuşurken göz teması kurulması, kişilerin anlatılan konuları ne kadarını anlayabildiğinin tespitinin yapılması, önem arz eden konulara vurgu yapılması ve anlatımda öncelik verilmesi, kısa, öz cümleler kurulması, hizmetin sonunda, anlatılan konuların danışanlara tekrar ettirilmesi gerekmektedir. AP danışmanlığı verecek olan sağlık çalışanlarının mesleki bilgilerinin iyi olması gerekmekle beraber, tek başına yeterli değildir. Aynı zamanda iletişim tekniklerini çok iyi kullanabiliyor olması, danışmanlık hizmeti verebilecek yetenekte ve sabırlı olması gerekmektedir. AP hizmetini kullanacak olanlarda, kullanacakları yöntemlerin kendileri için en uygun yöntem olduğuna inanmaları ve isteyerek kabullenmeleri, hizmetten yararlanma sürekliliğini etkiler. Bundan dolayı bu konu üzerinde titizlikle durmak ve hizmet verecek personelin seçiminde dikkatli olunması gerekmektedir. AP danışmanlık hizmetleri; genel danışmanlık, yönteme özel danışmanlık ve izlem danışmanlığı olarak üç bölümde verilir. 2.1. Genel Danışmanlık Hizmet alan kişiler veya gruplarla, hizmet verenlerin karşılaştığı ilk hizmet sunumunda yer alan genel danışmanlık hizmetleri, AP’nın en önemli bölümü ve aşamasıdır. Diğer aşamalar bu bölümde verilen danışmanlık hizmetlerinin kalitesi oranında başarı gösterebilir. Bu aşamada kişiye tüm yöntemler hakkında bilgi verilirken, özellikle görsel tanıtımlardan da faydalanılır. Hizmet alanların eğitim düzeyleri, danışmanlık verilirken; verilecek danışmanlık hizmetlerinin planlanması 84 sırasında yön belirleyicidir. Anlatıcının üslubu, danışmanlık hizmetinden yararlanmak isteyen kişilerin, hangi yöntemleri kullanıp kullanamayacağının değerlendirilmesi, bu hizmetlere ulaşabilme imkânlarından ne ölçüde ve sıklıkta faydalanabilecekleri, bu aşamada çok önemlidir. Bu hizmet verilirken, hizmet alanların, sağlık çalışanlarına güven duymaları önemlidir. Bireylere veya gruplara eğitimler verilirken, gelebilecek tüm sorulara karşı, mesleki açıdan donanımlı, konusunda uzman kişilerin bu eğitimleri vermesi önemlidir. Hizmet alanların kafasında oluşabilecek tereddütler, hizmet kullanımını doğrudan etkileyeceğinden, hizmet verenlerin mümkünse diksiyonu düzgün kişiler tarafından verilmesi gerekir. AP danışmanlık hizmetlerinin ilk aşaması olan nu noktada, önce kişilere ya da gruplara tüm kontraseptif yöntemlerin anlatılması gerekmektedir. Bu yöntemlerin olumlu olumsuz yönleri, oluşabilecek komplikasyonların neler olabileceği, böyle bir durumla karşılaştıklarında ne yapmaları gerektiği ve diğer sunulan tüm hizmetler hakkında tek tek bilgi verilmelidir. Genel danışmanlık hizmetleri, kişilerin korunma yöntemlerini seçmeden önce verilmesi gereken bir hizmettir. Danışmanlık hizmeti verilirken, bireysel ve gruplara verilmesi, hizmetin fiziki şartlarının nasıl olacağını belirlemede kıstas oluşturur. Türkiye’de AÇSAP danışmanlık hizmetleri,1593 sayılı UHK ile SB’ ne verilmiştir. Sonradan 1965’te çıkarılan 557 sayılı nüfus planlaması yasası ile 1982 de birleştirilmiştir.108AÇSAP ‘tan başka, bazı özel kuruluşlar, muayenelerdeki hekimler, dispanserler, üniversite hastanelerinin bazı bölümleri, gönüllü kuruluşlar ve toplum sağlığı merkezleri de AP hizmetlerini vermektedir. 2.2.Yönteme Özel Danışmanlık AP danışmanlık hizmetlerinin ikinci aşamasıdır. Kullanılacak olan kontraseptif yönteme karar verildikten sonra, karar verilen yönteme göre danışmanlık verilir. Öncelikle kişilere kullanmak istedikleri yöntemlerle, uygunluk 108 Kurtuluş, s.3 85 hakkında bilgiler verilir. Çünkü her zaman, hizmet alanların, kullanmayı arzu ettikleri yöntemle, kendilerine uygunluk paralel olmayabilir. Arzu edilen yöntemler ve alternatifleri, olumlu-olumsuz tüm ayrılarıyla anlatılmalıdır. Hizmet alanlar, sağlık görevlileriyle beraber, en uygun kontraseptif yöntemini seçtiğinde, yöntemin güvenirliği konusunda daha tatminkâr davranıp, hizmet alınımında süreklilik gösteren davranışlar sergiler. Yönteme özel danışmanlıkta, hizmeti alacak olanların almayı istedikleri hizmet hakkındaki bilgi düzeyleri tespit edilerek, ne kadar doğru, ne kadar yanlış bilgiye sahip oldukları öğrenilir. Sormak istedikleri soruları sormalarına fırsat verilerek, fiziki muayeneye geçilir. Fiziki muayene aşamasından sonra, kişilerin hangi kontraseptif yöntemi kullanacağının kararı verilir ve artık sadece o yöntem üzerinden danışmanlık hizmeti verilmeye başlanır. Kullanmayı seçmiş oldukları kontraseptif yöntemlerinin, içeriği, koruyuculuk özelliği, etki derecesi, etkisinin ne zaman başlayıp ne kadar süreceği, oluşabilecek yan etkileri, kontrole ne zaman gelmeleri ayrıntılarıyla anlatılmalıdır. Hizmeti alan fark etmeksizin, anlatılan konuyu anlayıp anlamadıkları mutlaka kontrol edilmelidir. Bunun için sözlü olarak, hizmet alanlara, anlatılan konunun tekrar ettirilmesi gerekmektedir. Yöntemlerin kullanımı sırasında ve kullandıktan sonra oluşabilecek olası yan etkilerin, eksiksiz ve doğru anlatılması, kullanımın devamlılığı açısından önemlidir. Kontrollerin sık ve düzenli olması, kişilerde güven duygusu uyandırmasının yanında, onların fark edemedikleri sorunların da tespiti açısından önemlidir. Mesela RİA yöntemini seçmiş olan bir kadının, RİA ile ilgili problem oluşmuşsa, bunu kendisinin anlaması her zaman mümkün olmayabilir. 2.3.İzlem Danışmanlığı İzlem danışmanlığında, kişinin kullanmaya başladığı kontraseptif yönteminden sonra, kullanılan yönteme göre izleme planı çıkartılır. Her yöntemin takip zamanı farklıdır. İlk zamanlarda daha sık aralıklarla yapılırken, daha sonra bu süreler azalır. Bu süre içinde hizmet alanlarda, kullandıkları yöntem hakkında 86 tecrübe sahibi olurlar. Daha sonraları kullanılan ürün ve vücut arasındaki tepkimeleri test etme olanağı bulduklarından kullandıklara yöntemlere karşı da rahat kullanma ve güven duyguları da gelişir. Tablo 11: Kullanılan Kontraseptif Yöntemlere Göre İzlem Zamanı RAHİM İÇİ ARAÇLAR(RİA) ORAL KONTRASEPTİFLER(KOK) RİA’lar uygulandıktan sonra normal koşularda, 1 ay sonra tabi gereklidir, Hastanın şikâyeti olduğunda hemen. Kullanılmaya başladıktan sonra 2- 4 hafta içinde, yan etkileri açısından izlem gerektirir. ENJEKTE EDİLEN KONTRASEPTİFLER İki çeşittir. Aylık ve üç aylık kullanım formları vardır. Kullanılan yönteme göre, 1 veya 3ay sonra tekrarı ve kontrolü gerekir. NORPLANT, İMPLANON Uygulandıktan 1 hafta sonra reaksiyonları açısından kontrolü gerekir. BARİYER YÖNTEMLER Kondom, spermisitler, diyafram(hangisi kullanılıyorsa) bittikçe tedarik için izlem gerekir. Kullanılan yönteme özel izlem danışmanlığında, kişilere mutlaka yöntemi tanıtıcı kart verilmelidir. Sözlü olarak alınan bilgiler, normal koşullarda belli bir zamandan sonra unutulabilmektedir. Ayrıca kişiler anlatılan yöntemi benimsemiş olsalar bile, sormak istediklerini bazen konuyu tam anlayamadıklarından bazen de utanma duygusundan soramamaktadırlar. Kendilerine verilen yöntemi tanıtan ve ayrıntılı olarak nasıl kullanacaklarına dair tüm bilgileri içermesi güven duygusunu hissettirir. Kişi kontrole geldiğinde ilk yapılması gereken yöntemi nasıl kullandığı ve içeriğini anlayıp anlamadığına dair testlerin yapılması olmalıdır. Eğer ki verilen tüm bilgileri anladığı tespit edildikten sonra, kullanıma devam edip etmedikleri kontrol edilmeli, bırakmışlarsa nedenleri araştırılmalıdır. Kullanmaya devam edilen yöntemlerde ise, hizmet alanların kararlarını güçlendirici bilgiler vermeye ve ihtiyaç duyulan her an malzeme temini yapılacağı anlatılmalıdır. Kullanıcıların sosyal hayatlarında, ya da fiziki durumlarında yönteme özel uygunsuzluk durumu gelişirse, yöntemi tamamen bırakmaları, ya da başka bir yöntem kullanması sağlanmalıdır. 87 SONUÇ Aile Planlaması hemen her ülkede sürekli bir gündem konusudur. Kimi ülkeler ki, bunlar gelişmiş endüstriyel batı ülkeleridir. Aile Planlamasını nüfus artışı amacıyla planlarken bazıları da(genel olarak az gelişmiş ülkeler) nüfus artışını engellemek amacıyla planlamaktadırlar. Bunda son yıllarda özellikle Batı Avrupa ülkelerinde nüfus artış hızında hızla azalmalar yaşanırken, diğer taraftan da az gelişmiş ülkelerde de tam zıddı durumun olmasıdır. Nüfus artışı bu bağlamda gelişmiş ülkelerde bile bugünkü şartlarda ciddi oranda kaynak sıkıntısı oluşturmaya başlamaktadır. Artan nüfus kaynakların kullanımında sıkıntılara sebep olmasının yanında insan işgücü istihdamı konularında da sıkıntılar da büyük sorun olarak baş göstermeye başlamıştır. Türkiye bu bakımdan ikinci grup içinde yer almaktadır. Türkiye’de nüfus planlaması bağlamında, aile planlaması uzun yıllardır tartışılmaktadır. Türkiye’de geçmiş yıllarda nüfus planlamasına dair oluşturulan mevzuatların içeriğini, o zaman ki şartlar belirlemiştir. Özellikle savaş sonrası oluşturulan politikalar bunun en çarpıcı örneğidir. Tek taraflı nüfusun azalması, tarıma dayalı hayatlarını idame ettiren bir toplumda, iş gücü eksikliğine sebep olmuş, bu da ülkenin doğurganlığı destekleyen politika uygulamasını gerekli kılmıştır. Aile planlaması mevzuat(yasal çerçeve) kadar, gelenekçilikle de ilişkilidir. Bir başka deyişle konu geleneksel ve modern yönleri olan bir konudur. Nitekim korunma yöntemleri de bu çerçeveyi dikkate alan iki temel başlığa ayrılır. Ancak korunma yöntemlerinin dünyada ve Türkiye’de geçmişine bakıldığında insanların bunu keşfetmeleri neredeyse var olmaları kadar eskidir. Aslında bugün kullanılan tüm korunma yöntemlerine geçmişte kullanılan yöntemler kaynaklık etmektedir. Başka bir ifadeyle modern yöntemler geleneksel yöntemlerin geliştirilmiş şeklidir de denilebilir. Geçmişte olduğu gibi bugün de bazı nüfusu azalmakta olan ülkelerin uygulamış oldukları doğurganlığı destekleyen, bunun yanı sıra gebeliliğin tahliyesine belli şartlar dışında yasak uygulayan ülkelerde aile planlaması hizmetlerinin uygulamasını sekteye uğratmıştır. Ancak çok hızlı bir gelişim süreci geçiren ve sürekli daha modern bir hal alan korunma yöntemlerinde, genellikle ağırlık kadın merkezlidir. Bu durum yasaların değişmesi ve korunma 88 yöntemlerindeki çeşitlikle beraber kadın ve erkeğin bu sorumluluğu eşit paylaşmasına olanak tanımıştır. Son dönemde cerrahi sterilizasyon gibi uygulamalar da erkek odaklı korunma yöntemlerini gündeme getirmiştir. Türkiye’de aile planlaması mevzuatı, bir hayli kapsamlıdır. Politikaların yasal çerçevesini doğallıkla mevzuat oluşturur. Ancak toplumsal gelişmeler, bazen, çoğu kez de yasaların gerisinde kalır. Nitekim bu olgu Türkiye’de, bu konu için geçerli bir olgudur. Geçmiş yıllarda Türkiye’de uygulanmış olan pronatalist politika ozamanki şartlar için uygun olmasına rağmen, daha sonra oluşan fazla nüfus artışı ülke için gıda sorunundan eğitim, barınma ve daha pek çok sorunun oluşmasına sebep olmuştur. Kanunların genel nitelikli düzenlemeleri, tüzük ve yönetmeliklerinde ayrıntıyı içermesi az da olsa problemi hafifletmektedir. Devlet ve gönüllü kuruluşlar, aile planlaması konusunda danışmanlık hizmeti vermektedir. Bu hizmetlerin başarılı olabilmesi için, mevzuatın yetkin olması ve kamuoyu tepkisi endişesiyle problem yaratacak yasal boşlukların bırakılmaması gerekir. Çünkü konunun hassasiyetine binaen, önce bunu toplumun kabullenmesi gerekmektedir. Aile planlaması hizmetlerinin sunulduğu ülkenin değer yargıları, dini inanışları ve o andaki dünya standartların neresinde olduğunun bilinerek danışmanlık hizmetlerinin verilmesi ile ancak yöntem kullanımındaki alışkanlıkların değişmesi ve modern yöntemlere geçiş mümkün olabilmektedir. Aksi takdirde önemli ve hassas bir konu olan aile planlaması hizmetlerin uygulanması teoriden öteye geçmesi çokta olası değildir. Aile planlaması konusunda çok önemli bir hususta sağlık çalışanlarıdır. Kuşkusuz başarılı bir aile planlaması için, görevlilerin konuya, deyim yerindeyse sıcaklık duymaları ve doğal olarak hâkim olmaları gerekir. Son yıllarda devlet politikaları bu konuda sorumluğu sadece doktorlara değil, tüm sağlık çalışanlarında olacak şekilde düzenlemeler yapmış, bunun sonucu da hizmetlerin yaygın kullanılmasını sağlayarak etkinliğini arttırmıştır. Aile planlamasının aynı zamanda kültürel bir ayrışma odağı oluşu, bu hususta güçlükler getirmektedir. 89 Aile planlaması günümüzde uluslararası ilişkilerin ve politikaların da konusudur. Akın akın, güneyden kuzeye, doğudan batıya göçlerinde aile planlamasıyla ilgili olduğu açıktır. Nitekim yoksul ülkeler, kalabalık, eğitimsiz ve verimsiz nüfus piramidine sahiptirler. Şuan da gelişmiş ülkelerin nüfus politikaları, nüfusun nitelik ve nicelik olarak iyileşerek artmasını sağlamaktır. Gelişmemiş ülkelerde nüfus orantısız artarken, bu husus onların, başka nedenlerle birlikte, batıya yönlenmelerine sebep olmaktadır. Son olarak konunun komleks ve karmaşık olduğunu ifade etmek gerekir. Konu derinlemesine araştırıldığında, bir kadın ve bir erkekten yola çıkarak bir ülke için önemi, o ülkenin gelişmişlik düzeyi hakkında bile fikir verebilecek boyutta bir hal almaktadır. Nitekim konu salt yasalara sığdırılamayacak kadar toplumsaldır. Aynı zamanda, siyasal, ekonomik ve kültürel hususları da içerir. O halde tedbirler de entegrist ve bütüncül olmalıdır. 90 KAYNAKÇA Akay, H.G., Aile Planlaması, İstanbul,1999 Akın, A., Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi, Ankara Akkent,O.C., İslamiyet’te ve Türklerde Aile(Nüfus)Planlaması, İstanbul,1975 Aksu, H.,Kontraseptif Yöntemler Kadın Sağlığı, İstanbul,2008 Akyıldız N., Aile Planlaması, İstanbul,1999 Altuntaş,F., Bolu Dörtdivan İlçesi’nde Aile Planlaması Hizmetlerinin Değerlendirilmesi,DÜ, SABE, YYLT, Düzce, 2010 Azaklı ,Z. -Alpak,M.Y. -Aydınlı ,K-Başaran ,S.,’’Genetik Danışma ve Doğum Öncesi Tanı El Kitabı’’ İstanbul Üniversitesi(İÜ) Prenatal Tanı Uygulama ve Araştırma Merkezi(PRETAM),Ankara Beksaç,M.S. - Demir ,N –Tuncer,Z.S., “Üreme Endokrinolojisi: İnfertilite Jinekolojik Onkoloji” C.1,Ankara,2014 Benson,R.C., Kadın Hastalıkları ve Doğum El Kitabı,(Çev. D.A.Onat- S.Alpay),Ankara,1974 Berek,J.S. –Adashi,E.Y. –Hillard,P.A., Jinekoloji,(Çev. A.Erk-F.Demirtürk), Ankara,1998,s.38 Çayan,A., 15–49 yaş evli kadınların aile planlaması yöntemlerine ilişkin tutumlarının kullandıkları kontraseptif yöntemler ile ilişkisi, ADÜ, SBE,YYLT, Aydın,2009 Demirbaş ,K., Psikiyatri Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin Oral İlaç Uygulamalarının Değerlendirilmesi,AÜ,SABE),YYLT, Antalya,2005 Demir,C. ve diğerleri.,OralKontraseptif Kılavuzu(Ed.İ.M.İtil),İstanbul,2012 91 Dirican,R. -Bilgel ,N., Halk Sağlığı: Toplum Hekimliği, Bursa, 1993 Elçin, E.,’’Aile Planlaması, Türkiye ve Diğer Ülkelerin Yaklaşımı’’T.C:Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Aile Yazıları 6 Nüfus ve Aile Planlaması(Ed.B. Dilekçigil-A.Çiğdem-B.Tokuroğlu),Ankara,1991 Fişek,N., Türkiye’de Aile Planlaması Program Stratejisi, Toplum ve Hekim, Ankara,1986 Gökmen. O. -N.Çiçek, “Günümüzde Kontrasepsiyon” İstanbul,2001 Mazı,F. - Tan ,M., ‘Mevzuat D’Nüfus Artışı Kaynak Tüketimi ve Çevre’’ ergisi, S.136,Ankara,2009 Katırcı, E., “Isparta İl Merkezindeki Kadınlarda Kontraseptif Kullanımında Etkili Demografik ve Sosyo Kültürel Faktörler”SDÜ),YUP,İsparta,2008 Kaşlı,F.,BEÜ, SBE,YYLT,İstanbul,2014 Kurtuluş,H., Aile Planlaması Danışmanlığı Verilmesinin Yöntem Seçimine Etkileri, Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, YUT,İstanbul,2009 Lowdermilk, P., “Family Planning in: MaternityNursing.” ( Ed.”M.Elsever), Canada, 2006 Özden ,M., Anatomi ve Fizyoloji, Ankara,1992 Özvarış, Ş. - A.Akın, “Aile Planlaması Hizmet Sunumunda Yeni Yaklaşımlar” Ankara Üniversitesi, 1. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongre Kitabı, Ankara,2001 92 Öztürk,Ö.Ç., Sağlık Personelinin Aile Planlaması Yöntemlerini Tercih Nedenleri, AKÜ,SBE, YYLT,Afyonkarahisar,2009 Rainsbury,P.A. – Viniker,D.A., Üreme Tıbbına Pratik Yaklaşımlar(Çev.Ed.A.Z.IşıkK.Vicdan- L.Alaybeyoğlu),Ankara,1998 Speroff,L - Glass RH, Kase NG,ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility, , California,1994 Şentürk ,S.E., Tıbbi Etik ve Meslek Tarihi, İstanbul,2002 Taşkın, L. , “Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği” Ankara, 2005 T.C. SB, Aile Planlaması Danışmanlığı Katılımcı Kitabı, Ankara, 2009 T.C. SB, APÜS, Ankara,2009 T.C SB, UAPHR, Ankara,2005 TC. SB. Cinsel Sağlık Üreme Sağlığı: Güvenli Annelik, Ankara,2009 T.C,SB, UAPHR, KY,Ankara,2005 T.C. SB, CYBE: Katılımcı Kitabı, Ankara,2009 T.C. MEB, Çocuk Gelişimi ve Eğitimi Aile Planlaması, Ankara,2014 Toker,S.O.,Sağlık Yüksekokulu Öğrencilerinin Aile Planlaması Hakkında Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi, Aile ve Toplum Dergisi C.2 , S.9.2005, , Ankara 93 Turfanda ,A. – Turfanda,T., Menopoz ve Güncel Tedavi Prensipleri, İstanbul,2008 Uğur,S. – Işık ,Ç., “Obstetrik ve Jinekoloji’’Ankara Ulusal Menopoz ve Obstetri Derneği, Menopoz ve Osteoporoz,(Ed.E.ErtüngealpH.Seyisoğlu)İstanbul,2000 Ünalan.T-S.Yavuz, ‘’Doğurganlık Tercihleri’’ Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Devlet Planlama Teşkilatı ve Avrupa Birliği, Ankara,2003 Üstay ,K.,İnfertilite, Ankara,1973 Yücel,M., Kadın Sağlığı Hastalıkları ve Aile Planlaması: Sağlık Meslek Liseleri (SML)İçin ,(Ed.A.A.Sivaslıoğlu),Ankara,2005 Yücel,M., Kadın SağlığıHastalıkları ve Aile Planlaması: Sağlık Meslek Liseleri (SML)İçin ,(Ed.A.A.Sivaslıoğlu),Ankara,2005 Zarakolu,I.P.,’’Cinsel Yolla Bulaşan İnfeksiyonlar’’(CYBİ),Hacettepe Üniversitesi, Hacettepe Tıp Dergisi, C.37,S.1,Ankara,2006 Akın, A, ,CYBH, BÜ, Kadın-Çocuk Sağlığı Ve Aile Planlaması Araştırma ve Uygulama Merkezi;http://slideplayer.biz.tr/slide/2908806/(10.09.2015) Aile Planlaması Nedenleri; http://notoku.com/aile-planlamasi/(15.09.2015) BölgelereGöreErgenDoğurganlıkHızı,2010,2015;http://www.tuik.gov.tr/PreHaber Bultenleri.do?id=1 3663(10.08.2015) Dünya Nüfusunun Tarihsel Artışı ve Değişimi;http://xderslerimiz.blogcu.com/dunyanufusunun-tarihsel-artisi-ve-degisimi/4651486(21.09.2015) Fişek,N.,Türkiye’de Aile Planlaması Program Stratejisi;http://www.ttb.org.tr/n_fisek/kitap_2/29.html(23.09.2015) 94 Fişek,N.,Prof.Dr. Nusret Fişek’in Kitaplaşmamış Yazıları-II Ana Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması;http://www.ttb.org.tr/n_fisek/kitap_2/7.html(11.09.2015) Karaca,K.,Avrupa Kürtajda Anlaşamıyor; http://www.dw.com/tr/avrupa- k%C3%BCrtajda-anla%C5%9Fam%C4%B1yor/a15985395(17.09.2015) KadınSünnetiveCinsellik;http://www.doktornevra.com/cinsellik/kadin_ve_sunnet.asp (12.09.2015) Kuloğlu,B.U- Cansu,Ç. – Kılıç,D. – Aydın,S., Geçmişten Günümüze DoğumKontrolYöntemleri;http://tip.baskent.edu.tr/egitim/mezuniyetonce si/calismagrp/ogrsmpzsnm14/14.P6.pdf(13.09.2015) …..,Kürtajda Avrupa Çapında Uzlaşma Yok, http://www.euractiv.com.tr/yazicisayfasi/article/kurtajda-avrupa-capinda-uzlasma-yok-025431(17.09.2015) …..,Kürtajın Dini Hükmü, http://fikih.ihya.org/islam-fikhi/kurtajin-dini- hukmu.html(16.09.2015) Özden,Z.K., Aile Planlaması Nedir? Önemlidir?;http://www.ilacpedia.com/aile-planlamasi Neden nedir-neden- onemlidir, (09.09.2015) …..,NüfusPlanlaması,http://www.aileplanlama.com/vazektomi.html(17.09.2015) …..,Nüfus Piramitleri ve Özellikleri;http://cografyahocasi.com/10-sinif/nufus- piramitleri-ve-ozellikleri.html(19.09.2015) NPHYY;http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=3.5.837083&Mevzu atIliski=0&sourceXmlSearch=hizmetlerini%20y%C3%BCr%C3%BCtme( 13.09.2015) NYHYY; http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-491/nufus-planlamasi-hizmetleriniyurutme-yonetmeligi.html(10.10.2015) 95 NPHYY;http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/mev/mev_tuz/rahim_tahliyesi.pdf(24.09 .2015) NPHK;https://www.tbmm.gov.tr/tutanaklar/KANUNLAR_KARARLAR/kanuntbm mc048/kanuntbmmc048/kanuntbmmc04800557.pdf(23.09.2015) NPHK;http://cocukhizmetleri.aile.gov.tr/data/5422bc94369dc316585c0e01/1.5.2827. pdf(24.09.2015) Şahin,A.,Sorularla İslamiyet;http://www.sorularlaislamiyet.com/article/11648/annekarnindaki-bir-bebege ruhu-ne-zaman-veriliyor.html(15.09.2015) .....,Verilerle Dünya Nüfusu,;http://www.aileplanlama.com/veriler.html(18.09.2015) NPHK, Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi, Görev YetkiveSorumluluğuHakkındaYönetmelik;http://www.mevzuat.gov.tr/M etin.Aspx?MevzuatKod=7.5.4933&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch= n%C3%BCfus%20plan Mete,S-.Gerçek,E ’’Vajinal Duşun Yaygınlığı, Etkileyen Etmenler ve Sonuçlar’’ Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi,İzmir,2005 T.C.SB,AÇS, APMY,;http://saglik.gov.tr/TR/belge/1-513/ana-cocuk-sagligi-ve-aileplanlamasi-merkezleri-yonetme-.html(15.09.2015) 96 ÖZGEÇMİŞ 01.01. 1977 tarihine Manisa’nın Alaşehir ilçesine bağlı Gümüşçay Köyü’nde doğdum. İlk ve orta öğrenimimi burada tamamladım. Daha sonra Sarıgöl Sağlık Meslek Lisesi’nden mezun oldum. 2004 yılında Anadolu Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi Sağlık Kurumları İşletmeciliği, 2010 yılında ise Anadolu Üniversitesi İşletme Fakültesi’nden mezun oldum. 01.01.1999 da Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalışmaya başladım. 10.04.2002 ‘de yedi ay kadar Dr.Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalıştım. Şuan da hala Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalışmaktayım. İlknur ÇOBAN 97
