olumlu yönleri
advertisement
AİLE PLANLAMASINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 1 İÇERİK Aile Planlamasının Amaçları Aile Planlaması Yöntemleri Bariyer Yöntemler Rahim İçi Araç Oral Kontraseptifler Enjekte Edilen Kontraseptifler Derialtı İmplantları Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon Doğal Aile Planlaması Yöntemleri Acil/post koital kontrasepsiyon Güncel Aile Planlaması Yöntemleri Araştırmalar 2 AİLE PLANLAMASI Ailelerin istedikleri zaman istedikleri sayıda çocuk sahibi olmalarıdır. 3 AİLE PLANLAMASININ AMAÇLARI Toplumu aile planlaması hakkında bilgilendirmek İstenmeyen gebelikleri önlemek Aşırı doğurganlığı önlemek Gebelik aralığını ayarlamak Doğum yaşını ayarlamak Sağlıklı çocuklardan oluşan sağlıklı bir toplum meydana getirmek Çocuk sahibi olmayan ailelere yardımcı olmak 4 AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ BARİYER YÖNTEMLER KADIN KONDOMU ERKEK KONDOMU DİYAFRAM SERVİKAL BAŞLIK SPERMİSİT 5 6 ERKEK KONDOMU Cinsel ilişkinin kullanılmalıdır. başından sonuna kadar Kondom yırtıldığında gebelik ve CYBE riski oluşur. Bu durumda acil kontrasepsiyon uygulanması ve gerekirse enfeksiyondan korunmak için tedbir alınması gerekir. 7 Penise kılıf takılmasının tarihçesi M.Ö. 1350’lere kadar uzanmaktadır. 18. yüzyıldan itibaren hayvan bağırsağından yapılan bu kılıflara “kondom” adı verilmiştir. Kondomlar 19. yüzyılın ikinci yarısından sonra sentetik maddelerden üretilmiştir. Günümüzde lâteks, poliüretan veya işlenmiş kollajen dokulardan üretilmektedirler. 8 Gelişmiş ülkelerde ve eğitim düzeyi yüksek kesimlerde daha sık kullanılmaktadır. Ülkemizde ise çiftlerin ancak %5‘i kontraseptif olarak kondom’u tercih etmektedir. Kondom kullanımı AIDS ve bakteriyel, viral, parazitik, ülseratif veya ülseratif olmayan, semptomatik veya asemptomatik cinsel yolla bulaşan hastalık (CYBH) riskini diğer kontrasepsiyon yöntemlerinden özellikle de CYBH riskini arttıran hormonal yöntemlerden daha fazla azaltır. 9 Yapılan farklı çalışmalarda kondom kullanımının yaygın olduğu ve insanların %90’ınının hayatının bir döneminde kondom kullandığı bildirilmiştir. Yürütülen kampanyaların ve AIDS’in farkındalığının artmasının yaygınlaşmada önemli rol oynadığı düşünülmektedir. 10 Kondomun gebelikten koruyuculuğu hakkında yapılan çalışmalarda ise populasyonlar arası önemli farklılıklar olduğu bildirilmiştir. Kondom kullanımında kondom yırtılmasına bağlı gebeliklerin oluşabileceği hatırda tutulmalıdır. 11 En doğru şekilde kullanımda bile gebelik oranı, %0,42,3 olarak bildirilmiştir. Bu gebeliklerin çoğunun da ilk yılda olduğu, öğrenme eğrisini tamamlandıktan sonraki 2. yılda ise gebelik oranlarında %50 azalma olduğu saptanmıştır. 12 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Güvenlidir. Bazı erkeklerde ereksiyonu güçleştirir. Ucuzdur ve kolay bulunur. AIDS ve diğer CYBE’lere karşı korunma sağlar. Her cinsel ilişkide yeni bir tane kullanmalıdır. Cinsel ilişkiyi kesintiye Erken boşalmanın önlenmesine yardımcı olabilir. uğratabilir. Reçete veya tıbbi izlem gerektirmez. 13 KULLANIMI Eller sabunla su ile yıkanmalıdır. Kondom dikkatli bir şekilde açılmalıdır. Cinsel ilişkiye girmeden önce takılmalıdır. Kondomun ucunu sıkıştırarak sertleşmiş penisin tamamına geçirilmelidir. Kondumun ucunda yırtık olup olmadığı kontrol edilmelidir. Cinsel ilişki bitiminde penisten sıyrılmasını engellemek için kondomu tutarak penisi dışarı çekilir. 14 Kimler İçin Uygundur? Korunmak isteyen her yaştaki erkekler Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunmak isteyenler Başka yöntemleri kullanamayanlar Seyrek cinsel ilişkide bulunanlar Vazektomi sonrası geçici olarak korunması gerekenler Kimler İçin Uygun Değildir? Kauçuğa alerjisi olanlar 15 16 Kondomda yırtık, sızıntı varsa, cinsel eşiniz ile ilk 72 saatte hemen en yakın sağlık kuruluşuna “acil korunma” için başvurunuz. 17 KADIN KONDOMU 2 halkası vardır. Kapalı olan kısımdaki halka serviksi sararken, açık uçtaki halka kadının dış genital sisteminde kalır. Vajina içini ve serviks ağzını örterek spermlerin uterus içine gitmesini önler. Kadın bu kondomu ilişkiden saatlerce öncesinde (8 saat) takabilmektedir. 18 OLUMLU YÖNLERİ Kadının adetli olduğu dönemlerde de kullanılabilir. Kadın kondomu "ilişki kalitesini" çok az etkilemektedir. Dış genital kısmın da "örtülmüş" olması nedeniyle HPV'ye karşı OLUMSUZ YÖNLERİ Kadın takmakta zorlanabilir.Bu kondomu kullanmak için kadının kendi anatomisini iyi bilmesi gerekir. Fiyatı erkek prezervatifine göre nispeten daha pahalıdır. korunma sağlayıp, rahim ağzı kanser riskini azaltır. 19 KULLANIMI Eller sabunlu su ile yıkanacak. Kondom zedelenmeden açılacak. Kondom üzerinde yeterince kayganlaştırıcı olması gerekmektedir. İç halka baş ve işaret parmakla sıkıştırılacak. Kondomun kapalı ucu vajinaya girecek. İç halka olabildiğince derine yerleştirilmelidir. Dış halka vajina girişinde kalmalıdır. 20 21 Cinsel ilişki bitiminde dış halkayı kendi etrafında çevirerek çıkarınız. Yırtık, sızıntı varsa, ilk 72 saatte HEMEN en yakın sağlık kuruluşuna “acil korunma” için başvurunuz. 22 DİYAFRAM Bükülebilir bir halkaya tutturulmuş, kubbe şeklinde plastik bir kaptır.Serviksi, kapatacak şekilde, vajina derinine yerleştirilir.Daha etkili olması için spermisitlerle birlikte kullanılması önerilir. 23 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Kadınların genital organlarını tanımalarına yardımcı olur. Kadının kullanmayı öğrenmesi zaman alır. Vulva ve vajenin ellenmesi gerekliliği bazı kadınlar için Hiç bir sistemik etkisi yoktur, itici gelebilir. herkes kullanabilir. Az olarak CYBE’dan da korur. 24 KULLANIMI İç yüzüne 5 ml ve kenarlarına kayganlaştıracak kadar spermisit krem / jel sürülmelidir. Elin 3 parmağı arasında kenarlar sıkıştırılarak bir araya getirilmelidir. Vajen ağzı diğer elle açılmalı ve vajenden içeri itilip serviksin tamamen diyafram ile kapandığından emin olunmalıdır. 25 Cinsel ilişkiden sonra en az 6 saat yerinde bırakılması gerekir. ilişkiden sonra 6 saat boyunca vajina asla yıkanmamalıdır. Cinsel Diyafram takıldıktan sonra en fazla 24 saat kalabilir. 26 27 SERVİKAL BAŞLIK Diyaframdan kubbelidir. daha küçük, daha sert ve yüksek Kıvrılabilen kenarları ile vakum oluşturarak servikse ya da üst vajinal duvara oturur. 48 saate kadar çıkarılmadan kalabilir. Diğer özellikleri, diyafram ile aynıdır. 28 29 SPERMİSİT Sperm hücre membranını tahrip ederek, spermleri hareketsiz kılar. Spermlerin servikse ulaşmadan etkisiz hale getirilmesi için cinsel ilişkiden önce vajina derinine yerleştirilir. 30 OLUMLU YÖNLERİ -Hiçbir sistemik etkisi yoktur. -Kayganlaştırıcı etkisi vardır. -Reçete ya da tıbbi muayene gerekli değildir. -Hemen etkilidir (krem, köpük ve jel formları için). -Genellikle yan etkisi yoktur. -Cinsel yolla bulaşan bazı hastalıklardan korunma sağlar. -Kayganlaştırıcı etkisi vardır. -Emziren ve premenopozal kadınlarda vajinadaki kuruluğu giderir. OLUMSUZ YÖNLERİ Islaklık hissi hoşa gitmeyebilir Bazı kadınlar vajinalarına ellemekten hoşlanmayabilir. Uygulamadan sonra, cinsel ilişki için bir süre beklenmesi gerekebilir. 31 32 KÖPÜREN TABLET ,OVÜL Eller iyice yıkanıp kurulandıktan sonra, köpüren tablet/ovül cinsel ilişkiden 10 dk önce vajinaya yerleştirilir. Etkisi yaklaşık 1 saat sürer. Yeni bir cinsel ilişki için yeni bir ovül yerleştirilir. Cinsel ilişkiden sonra 6-8 saat süresince vajinada kalmalıdır, bu süre içinde vajina yıkanmamalıdır. 33 KREM ,JEL Eller iyice yıkanıp kurulandıktan sonra, kontraseptif krem/jel ile uygulayıcı doldurulur. Uygulayıcı servikse değecek şekilde vajinaya yerleştirilir,piston itilerek boşaltılır. Krem/jelin etkisi hemen başlar. Cinsel ilişkiden sonra 6-8 saat süresince vajina yıkanmamalıdır. 34 KÖPÜK Kullanmadan çalkalanır. önce kutu iyice Yatar pozisyonda uygulayıcı vajinada derin yerleştirilir ve piston itilerek köpük boşaltılır. Köpüğün etkisi hemen başlar. Cinsel ilişkiden sonra 6-8 saat süresince vajina yıkanmamalıdır. 35 FİLM Eller sabun ve su ile iyice yıkanıp kurulandıktan sonra, cinsel ilişkiden 5 dk. önce, orta parmakla vajinanın derinine yerleştirilir, (eller kuru olmazsa, ele yapışır, kalır) Film erir, doğal vücut sıvıları ile vajina içinde Cinsel ilişkiden sonra 6-8 saat süresince vajinada kalmalıdır, bu süre içinde vajina yıkanmamalıdır. 36 RAHİM İÇİ ARAÇ Genellikle plastik ,esnek ya da metalden yapılmış uterin kaviteye yerleştirilen bir araçtır. Günümüzde RİA, dünyada en yaygın olarak kullanılan geri dönüşlü, uzun etkili doğum kontrol yöntemidir. Rahim içi araç yerleştirildikten sonraki ilk üç hafta içinde bazı kadınlarda yumurtalık iltihabı gelişebilir (adneksit, PID). 37 Bunu engellemek için rahim içi araç takıldıktan sonra bir süre antibiyotik reçete edilebilir. RİA uygulaması ve çıkarılması eğitimli sağlık personeli tarafından yapılmalıdır. RİA’nın ipi kullanan kişi tarafından fark edilebilir. Bu da RİA’nın fark edilmeden düşüp düşmediğinin sağlıklı bir kontrolünü sağlar. 38 ETKİ MEKANİZMASI Fallop tüplerine ulaşan sperm sayısını azaltarak fertilizasyonu, Endometriumda biyokimyasal ve histolojik değişikliklerle implantasyonu engellerler. 39 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Güvenli ve çok etkilidir, Cinsel ilişkiden bağımsızdır. Emziren kadınlar için uygundur. Sorun olmadığı sürece yılda bir kez kontrol yeterlidir. Çıkarıldığında doğurganlık hemen geri döner. Uygulama, çıkarma ve izlem hizmetleri eğitilmiş personel ve uygun malzeme gerektirir. Uygulama sonrası ilk üç ayda adetlerde düzensizlik, kanama miktarı ve süresinde artma yapar. İlk birkaç adet döneminde ağrı olabilir. 40 41 KONTRENDİKASYONLARI Dismonere veya menorajisi olanlar Uterin enfeksiyonu olanlar Birden fazla cinsel eşi olanlar Kısa sürede yeniden çocuk sahibi olmak isteyenler 42 UYGULAMA ZAMANI Doğumdan sonra postplasental 10 dakika-48 saat içinde, Doğumdan sonra 4.haftadan itibaren, Sezaryenden sonra 8.haftadan itibaren, Düşük sonrası hemen, Adetin ilk 7 günü, Gebelik olmadığı kesin ise her zaman RİA uygulanabilir. 43 ÇIKARILMA ZAMANI Kullanıcı gebe kalmak istiyorsa, Şikayetleri RİA’nın sürüyorsa, etkililik süresi bittiğinde, Kullanıcı yöntem değiştirmek istiyorsa, 44 Yapılan bir çalışmada kontrasepsiyon amacıyla Copper-T-380A rahim içi araç (RIA) uygulanan 219 kadının 12 aylık takibi yapılmıştır. Menstrüel düzensizlik ve diğer nedenlerle RIA kullanımına son verilme oranları araştırılmıştır. RIA kullanımı sırasında menstrüel düzensizlik 47 (%21) olguda ortaya çıkmıştır. 3 olguda, bu yan etki nedeniyle RIA çıkarılırken, 44 olgu tıbbi tedavi ile düzelmiştir 45 RIA devamlılık oranı 1 yılın sonunda %93.6 olmuştur. Hasta yaşı, uterus büyüklük ve pozisyonunun menstrüel düzensizlik ile anlamlı bir ilişkisi bulunmamıştır. Daha önce RIA kullanmış kadınlarda, ilk defa kullananlara göre daha fazla yan etki gözlemlenmiştir. 46 Pelvik iltihabi hastalık (PID) 2 kadında, ekspulsiyon 4 kadında RIA kullanımına son verirken, ekstrauterin gebelik saptanmamıştır. Düzenli klinik takibin RIA kullanım performansını arttırmada etkisi olduğu sonucuna varılmıştır. 47 ORAL KONTRASEPTİFLER KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER ETKİ MEKANİZMASI Ovülasyonu baskılar. Servikal mukusu kalınlaştırır. Ovumun transportunu yavaşlatır. 48 KOK `lar östrojen ve progesteronun sentetik formlarını içerirler. 21 veya 28 günlük paketler halinde hesaplanır. 49 50 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Son derece etkilidir. Her gün alınmalıdır. Adet kanamaları kısa Ruhsal değişikliklere neden ,hafif,düzenli olur. olabilir. Adet öncesi gerginlik ve adet Bazı ilaçlarla etkileşebilir. ağrıları azalır. Kan basıncını yükseltebilir. Menarstan menapoza kadar Sigara içenlerde dolaşım her yaşta kullanılabilir. bozukluğuna neden olabilir. Doğurganlık hemen geri CYBH dan korumaz. döner. Kilo artışı olabilir. Emzirenlerde uygun değildir. 51 KONTRENDİKASYONLARI Gebelik kuşkusu olanlar Emziren Meme anneler ilk 6 ay ca kuşkusu veya meme ca olanlar 35 yaş üstü ,günde 20 den fazla sigara içenler Nörolojik bulgu veren migren 52 UNUTULURSA 1 hap unutulduğunda; Hatırlayınca hemen al o günün hapını normal zamanında al 2 hap unutulduğunda ilk 2 hafta İçinde; 2 gün üst üste 2 hap alınır. 1 hafta ek yöntem kullanılmalıdır. 3. Haftada;Yeni bir pakete başlanmalıdır. 1 hafta ek yöntem kullanılmalıdır. 3 Hap unutulduğunda; Yeni bir pakete başlanmalıdır. 1 hafta ek yöntem kullanılmalıdır. 53 MİNİ HAPLAR Mini haplar yalnızca progestin içeren haplardır. Servikal mukusu kalınlaştırarak spermin geçisine engel olur. 54 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Adet kanaması miktarını ve kramplarını azaltır. Anne sütünün niteliğini etkilemez. 9 aydan kısa bir süre önce doğum yapmış emziren kadınlar için uygundur. Emzirme azaldıkça etkisi azalır. Adet düzensizlikleri KOK lara oranla fazladır. KOK lara oranla mini hapların unutulması gebe kalma da yüksek risktir. CYBH karşı koruyucu değildir. 55 KONTRENDİKASYONLARI Gebelik veya gebelik kuşkusu Aktif karaciğer hastalığı Aktif trombo embolik hastalığı olanlar Nedeni bilinmeyen vajinal kanamalar Mevcut meme kanseri 56 ENJEKTE EDİLEN KONTRASEPTİFLER Depo Metoksiprogesteron Asetat (DMPA) Her dozu 150 mg DMPA içerir. 3 ayda bir IM uygulanır. Noretisteron Enantat ( NET-EN ) Her dozu 200 mg NET-EN içerir. 2 ayda bir IM uygulanır. 57 ETKİ MEKANİZMASI Ovulasyonu suprese eder. Servikal mukusu kalınlaştırır. Endometriumu ince atrofik hale getirir. 58 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Çok etkilidir. Uygulaması kolaydır. İleri yaştaki kadınlarda kullanabilir. Pelvik enfeksiyonu ve over kanserine karşı koruyucudur. Ektobik gebeliği ve demir eksikliği anemisini önler. Adet düzensizliğine neden olabilir. Yöntem bırakıldığında fertilitenin dönmesi gecikebilir. Enjeksiyon yaptırma gereği vardır. 59 60 KONTRENDİKASYONLARI Gebelik Aktif ve kronik karaciğer hastalığı Tanı konulmamış vajinal kanama Meme CA 61 UYGULAMA BÖLGELERİ Üst kol (deltoid kasa) Kalçadan (gluteal kasa) İM olarak yapılır. Zamanında ve düzenli olarak her ay yapılmalıdır. 62 UYGULAMA ZAMANI Menstruasyon sırasında :1-7.günler Düşükten sonra : hemen yada ilk 7gün içinde Doğumdan sonra : emziriyorsa 6. Aydan sonra emzirmiyorsa 3-4. haftadan itibaren 63 DERİ ALTI İMPLANTLAR NORPLANT : 36 mg LEVONORGESTREL içerir.5 yıl korur. İMPLANON : ETONORGESTREL içerir. yıl korur. 3 64 65 ETKİ MEKANİZMASI Ovulasyonu suprese eder. Servikal mukusu kalınlaştırır. Endometriumu inceltir. 66 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Şimdiye kadar bildirilmiş en yüksek kontraseptif etki, Kullanım kolaylığı, 3 /5 yıl süren kontraseptif korunma, Fertilizasyonun hızla geri dönmesi. Eğitilmiş personel gerektirir. Küçük cerrahi işlemle yerleştirilir ve çıkartılır. Buna bağlı olarak enfeksiyon ve hematom görülebilir. Kullanıcı yöntemi kendi kendine bırakamaz, CYBE’lere karşı koruyuculuğu yoktur. 67 KONTRENDİKASYONLARI Gebelik Akut ve kronik karaciğer hastalığı Tanı konulmamış anormal vajinal kanama Tromboembolik olay Orak hücreli anemi Meme CA 68 ARAŞTIRMA Kombine Oral Hormonal Kontraseptif Yöntemler KOK’lar en etkili doğum kontrol yöntemlerinden biri olup % 99 oranında gebelikten korumaktadır. Fakat perimenopozal dönemdeki kadınlar, meme kanseri, kardiyovasküler rahatsızlıklar ile KOK kullanımı arasındaki ilişkiden korkmaları nedeni KOK kullanımını kısıtlamaktadır (Kailas, Sifakis ve Koumantakis 2005). 69 Batı toplumlarında 40-44 yaş arası kullanım oranı %11, 45-50 yaş arası %4 iken, ülkemizde bu oran 40-44 yaş arası için %2.4, 45-49 yaş arası için 2.1’dir (Hassa ve Şenses 2006, TNSA 2008). 70 İnal ve arkadaşları, perimenopozal kadınlara aile planlaması danışmanlığı verildikten sonra yöntem seçme ve bir yıllık süre içerisinde yönteme devam etme durumlarını incelemişlerdir. Araştırma sonuçlarına göre KOK en çok tercih edilen (%31) ve devamlılık oranı en yüksek olan (%83.9) yöntem olarak belirlenmiştir. (İnal ve ark. 2006). 71 Son on yıldır KOK’ların içeriğindeki östrojen ve progesteron seviyesinin azaltılmasına bağlı olarak olası risk insidansı azalmıştır. 72 Enjekte Edilen Hormonal Kontraseptif Yöntemler Aylık uygulanan ve 5 mg. Estradiol ile 50 mg. Noretisteron içeren enjeksiyon şeklinde kombine kontraseptif mevcuttur Türkiye’de 1997 yılından bu yana kullanılmaktadır. 73 KOK Etkinlik: Teorik olarak başarısızlık oranı 0’ a (%99,9) yakındır. Ancak olağan kullanım başarısızlık oranı %0,1 iken tipik kullanım başarısızlık oranı %0,3’ e yükselir. Başarısızlığı etkileyen faktörlerin başında kullanıcıların motivasyonu ve hapların unutulmadan alınması gelir. 74 MİNİ HAP Etkinlik: Emzirenlerde %98,5, emzirmeyenlerde %96. Başarısızlık ilk yıl %1,1 –9,6 arasındadır. Başarısızlık genç kadınlarda %3,1 iken, 40 yaş üstü %0,3’dür. 75 ENJEKTE EDİLEN KONTRASEPTİFLER Etkinlik: Enjektabl progestinler etkin kontraseptif yöntemlerdir. Etkinlikleri cerrahi sterilizasyondaki gibidir. Başarısızlık %0,1’ den düşüktür. Başarısızlık oranı %0,1 – 0,2 arasındadır.(18,25) Uygulaması kolay bir yöntemdir ve son derece etkilidir. Kullanıcının bir sonraki iğneyi yaptırmak dışında aklında tutması gereken hiçbir şey yoktur. 76 DERİ ALTI İMPLANTLAR Deri altı implantları en etkili ve uzun süreli kullanıma uygun aile planlaması yöntemidir. Ülkemizde altı kapsülden oluşan, kullanım süresi 5 yıl olan Norplant ve tek çubuktan oluşan kullanım süresi 3 yıl olan İmplanon mevcut olan implat sistemleridir. Ayrıca Norplant II, Jadelle, Nesteron gibi implant sistemleri de degişik ülkelerde kullanıma sunulmuş sistemlerdir. 77 Toplam altı kapsülde 216 mg levonorgestrel vardır. Levonorgestrel stabil bir moleküldür ve bu stabilliğini 7 yıldan daha uzun bir süre koruduğu saptanmıştır. Norplant sisteminin takıldıktan sonra 5 yıldan fazla efektif bir hormonal kontrasepsiyon sağladığı belirlenmiştir.. 78 Kapsüller yelpaze şeklinde üst kol iç kısmına subdermal olarak implante edilirler. Yerleştirmeden sonraki ilk yıldaki başarısızlık oranı sadece %0.2' dir. Kapsüllerin çıkarılması için takılmasına benzer bir cerrahi girişim gerekmektedir. 79 Eğer kontrasepsiyona devam edilmesi isteniyorsa yeni bir Norplant seti hemen takılabilir. Kapsüllerin alınmasından sonraki 48 saat içerisinde serum levonorgestrel düzeyleri saptanamayacak değerlere düşer. 80 Dolayısıyla fekunditenin dönüşü hızlı olur ve gebelik oranları, bariyer yöntemini bıraktıktan sonra görülen gebelik oranları ile benzerlik gösterir. Çıkarmadan sonraki ilk ay içinde çoğu kadında normal ovulatuar sikluslar başlar. NorplantIn alınmasından sonra ilk yıl içindeki gebelik oranları, kontraseptif metod kullanmayanlar veya gebe kalmak için çaba sarf edenlerde aynı düzeydedir. 81 Norplant kullanımı ile gelecekteki fertilite üzerinde uzun etkili bir olumsuzluk olmadığı gibi, cinsiyet oranları ve ektopik gebelik, spontan abortus, ölü doğum veya konjenital anomali oranları da etkilenmemektedir. 82 83 84 GÖNÜLLÜ CERRAHİ STERİLİZASYON TÜG LİGASYON VAZEKTOMİ 85 Kadın: Tüp ligasyonu İtalya: %7 Kanada: %53 Erkek: Vazektomi İngiltere, ABD, Hollanda’da %20 86 Yaş Vazektomi Tüp ligasyonu 30-34 7.6 0.0 35-39 13,5 0.2 40-44 13,1 0,2 45-49 11,5 0,2 87 Güncel bir uygulama olan vazektomi (Dennis ve ark, 2002a) 10 yıl için %10 artış gösteren doğrusal bir eğilim ile 1.37’lik risk bildirilmiştir. Öte yandan, büyük, nüfus tabanlı, vaka-kontrol çalışmasında prostat kanseri ve vazektomi arasındaki ilişki (Cox ve ark, 2002) araştırılmıştır. Bir miktar azalmakla birlikte vazektomi olan erkeklerde kansere yatkınlık olabileceği bulunmuştur. 88 BAŞVURU ORANI Başvuru nedeni başvuran sayısı(5994) Hap 355/10250 Kondom 826/7482 RIA uygulama 47/5061 Toplam başvuru sayısı (n:31074) Eşiyle 10250(%32.99) 7482(%24.08) 5061(%16.29) Vazektomi 7/7 7(%0.02) 89 VAZEKTOMİ Erkekte sperm hücrelerinin testislerden depolandıkları bölgelere geçişinin cerrahi yöntemlerle kalıcı olarak müdahale edilerek, çocuk sahibi olmayı engelleyen işlemdir. Vas deferensin bağlanıp kesilmesi sonucu spermlerin meniye geçişini engelleyerek etkili olur. 90 İŞLEM Premedikasyona gerek yoktur. Skrotuma genel anestezi yapılır. Skrotum derisine 1 mmlik delik açılır. Sırayla her iki vaz deferens bağlanır. Skrotuma dikiş gerekmez. Yara temizlenir.Gazlı bez ile kapatılır. 91 İşlem 15 -20 dk sürer. İşlem sonrası 30 dk dinlenmesi gerekir. Basit analjezik uygulanabilir. 7 gün (en geç 14 ) içinde skrotum izlenir. 2 ay sonra meni analizi ile azospermi kanıtlanır. 92 93 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Kısa sürede ve kolay uygulanır. İlişkiden bağımsızdır. Kesin kontrendikasyonu yoktur. Geri dönüşü zor ve pahalıdır. CYBH den korumaz. Etkisi 20 boşalma sonrası veya 2 ay sonra başlar. 94 ÖNERİLER 48 saat ağır iş yapılmayacak. 2 -3 gün istirahat gereklidir. 48 saat sıkı iç çamaşırı giyilecek. 48 saat yara kuru ve temiz tutulacak. 2 – 3 gün koitus yasaklanacak. İlk 20 boşalmada ek yöntem kullanılmalıdır. 95 TÜP LİGASYON Her iki fallop tüplerinin mekanik olarak kapatılmasıdır. Kadın üreme organlarında spermle yumurtanın buluşmasını engellemek için geliştirilen cerrahi bir yöntemdir. İlk kez 1823 yılında uygulanmıştır. 96 İŞLEM İşlemden 8 saat öncesinde açlık gerekmektedir. Premedikasyon İşlem için oral ilaç verilecek. 2 şekilde yapılmaktadır. 97 MİNİLAPAROTOMİ Pubis üzerinden 3 -4 cm lik kesi ile her iki tüp bağlanır. İşlem 15-30 dk sürer. Laparoskopi Göbeğin hemen altından 1 cm lik kesi ile tüpler bağlanır. İşlem 10 dk sürer. İzlem 7 gün içinde (en geç 14 gün ) enfeksiyon bulguları kontrol edilecek. Absorbe dikiş değilse alınacak. 98 Helm ve ark 1996-2007 yılları arasında Danimarka'da sterilizasyon yapılan hastaları 2008 hazirana kadar tüm takip etmişler. 12 yıl içinde 58.240 kadına sterilizasyon yapılmış. Sterilizasyon işleminin % 93'ü laparoskopik yöntemle, işlemlerin yarısının klips veya halka yerleştirme şeklinde, diğer yarısının koterizasyon yöntemi ile yapılmış olduğu kanıtlanmıştır. 99 İşlem sonrası 354 hastada gebelik oluşmuş ve bu gebeliklerin %19 ektopik gebelik, %11 spontan düşük, %50 indüklenmiş düşük ve %19 doğumla sonuçlanmıştır. Bu 11 yıllık takip süresinde sterilizasyon sonrası beklenmeyen gebelik oranını % 1,2 olarak bulmuşlardır. 100 101 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Etki hemen başlar. Cinsel ilişkiden bağımsızdır. 18 yaş üzeri olan her kadına yapılabilir. Geri dönüşümü zor ve pahalıdır. CYBH den korumaz. Düşük oranda gebelik / ektopik gebelik oluşabilir. Kesi yerinde ve alt batında ağrı olabilir. 102 UYGULAMA ZAMANI Gebe olmadığından emin olan kadın siklusun herhangi bir gününde ameliyata alınır. Doğumdan hemen sonra yapılabilir. 1. trimester düşükten hemen sonra yapılabilir. Sezeryanda önceden karar verilmelidir. 103 İstenmeyen gebelikleri önlemek için farklı korunma yöntemleri kullanılmaktadır. Cerrahi korunma yöntemleri kalıcı korunma sağlar. Kalıcı kontrasepsiyon (sterilizasyon) yöntemleri ailesini tamamlamış çocuk doğurma yaşındaki kadınların yaygın tercih ettikleri korunma yöntemlerinden birisidir . 104 Amerika Birleşik Devletleri'nde 2002 yılında 10.3 milyon kadın sterilize edilmiş ve bunların yaklaşık 640,000 kadarı kalıcı korunma yöntemi olan tubal sterilizasyon yöntemini tercih etmiştir. Birleşik Devletlerde tüp ligasyonun %8-9 u sezaryen sırasında yapılmaktadır. 105 Tubal sterilizasyon yöntemi çoğunlukla ileri yaşlarda, düşük sosyo-ekonomik seviyelilerde ve çok doğum yapanlarca tercih edilmektedir. Bununla birlikte nadir de olsa tubal sterilizasyondan sonra gebelik gelişmektedir. Kadın sterilizasyonunda (tüm yöntemleri içeren) başarısızlığının hayat boyu için 200'de 1 ve on yıllık süre için 1000 işlemde 2-3 tane olduğunu ifade etmektedir. 106 Bu gebeliklerin büyük bir kısmını ektopik gebelikler oluşturmaktadır ve insidansı yaklaşık % 0,12'dir.Bu araştırmada 27 yaşında daha önce 4 kez sezaryenle doğum yapan ve son sezaryen sırasında tubal sterilizasyon yapılan bir olguda intrauterin term gebelik olgusu sunularak hiçbir kontraseptif yöntemin %100 güvenli olmadığına dikkat çekilmek istenmiştir. 107 Tubal sterilizasyon güvenli bir korunma olmakla birlikte işlemden sonra gebelik gelişebilmektedir. Ayhan ve arkadaşları posteriyor kolpotomi yoluyla tüp ligasyonu yaptıkları 302 hastadan 3 (% 1,0) tanesinde intrauterin gebelik gelişmiş ve bu hastalara dilatasyon ve kürtaj yapılarak gebelik sonlandırılmış. 108 Reeves ve ark. 1.124 hastadan oluşan bir çalışmada tüp ligasyonu yapılmış olanlarda kümülatif bir yıllık gebelik oranını %1,6 ve on yıllık gebelik oranı % 7,5 olarak bulmuşlar. Yaşlılar ve sezaryen sırasında tubal sterilizasyon yapılanlarda gebelik olasılığının daha düşük olduğunu tespit ettiler. 109 DOĞAL AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ 110 SERVİKAL YÖNTEMİ MUKUS Kadın vajinal salgısını her gün kontrol eder ve her akşam kayıt eder. 111 Adet kanaması bittikten sonraki birkaç günde mukus gözlenmez. Sonra yapışkan,koyu kıvamlı,pürtüklü çok az mukus salgılanmaya başlar. Ovulasyon yaklaşırken mukus artar ,incelir ve rengi berraklaşır,elastik ve kaygan olur ,vajinada ıslaklığa neden olur. Ovulasyondan sonra mukus azalır, yapışkan ve pürtüklü olur,vajina kuru hissedilir. Vajinada ıslaklığın hissedildiği ilk günden başlayarak, kaygan, ince ve bol mukusun bitiminden sonraki üç güne kadar cinsel perhiz veya ek yöntem kullanılır. 112 BAZAL VÜCUT ISISI YÖNTEMİ Ovülasyondan sonra vücut ısısı 0,2°C-0,5°C arasında yükselir ve bir sonraki menstrüasyona kadar (yaklaşık 11-17 gün) yüksek kalır. (Termal kayma) Ovülasyon, muhtemelen ilk ısı yükselişinden önceki gün gerçekleşir. Bazal vücut ısısı, hassas bir termometreyle, menstrüel siklus boyunca, her sabah yataktan kalkmadan önce, ortalama aynı saatlerde ve tercihen oral yoldan ölçülür. Tarih belirtilerek bir çizelgeye kaydedilir. 113 Adetin ilk 10 gününde ölçülen “normal” ısıların en yükseği belirlenir. En yüksek olanının 0,1°C üstünden bir çizgi çekilir. Bu çizgiye “ısı çizgisi” denir. İnfertil dönem, ısı çizgisi üzerinde art arda gelen üçüncü yüksek ısının (termal değişim) kaydedilişinin akşamı başlar. 114 İnfertil dönem başladıktan sonra, kadının ısı ölçmeye devam etmesine gerek yoktur. Bazal vücut ısısı, hastalık, stres, düzensiz uyku, antibiyotik kullanımı, ölçüm hatası ve benzeri birçok durumdan etkilenebilir. 115 SERVİKAL PALPASYON YÖNTEMİ Kadın, serviksteki değişiklikleri belirler. Servikal palpasyon; menstrüasyon dönemi dışında her gün mümkünse gece yatmadan önce, her seferinde aynı pozisyonda iken yapılmalıdır. Muayeneden önce tırnakları kısa, eller temiz olmalıdır. Serviksin kıvamı; yumuşak sert 116 117 Kadın, ilk değişiklikleri belirlediği andan serviksi kolayca hissettiği, serviksin sert ve osun kapalı olduğu zamana kadar fertil sayılır. Çift, çocuk sahibi olmak istemiyorsa, fertil günlerde cinsel ilişkide bulunmamalıdır. Bu yöntemin semptotermal yöntemin en güvenilir parametresi olduğu belirtilmektedir. 118 SEMPTOTERMAL YÖNTEM Semptotermal yöntem, servikal mukus, bazal vücut ısısı ve servikal palpasyon yöntemlerinin birleşimidir. Her üç yöntemin birleşimi olduğundan diğerlerinden daha etkilidir. Adet kanaması durduktan sonra, ovulasyondan önce, infertil kuru günlerde iki günde bir cinsel ilişkide bulunulabilir. 119 Vajinanın ıslandığı hissedildiğinde veya mukusa rastladığında fertil aşama başlar. Gebe kalmamak için bu dönemde cinsel ilişkide bulunulmaz. Hem zirve gününde hem de “termal değişim dönemi”nde cinsel ilişkide bulunulmaz. 120 TAKVİM YÖNTEMİ Menstrüel siklusun fertil ve infertil günlerini hesaplamak için matematiksel formüllere dayanan doğal bir yöntemdir. 6 aylık bir gözlem süresi gerekir. 121 TAKVİM YÖNTEMİ İÇİN GEREKLİLİKLER 1. Düzenli menstrüel siklus 2. Ovülasyonun genellikle bir sonraki menstrüel periyoddan önceki 14. günde olduğu, ancak 11. ve 17. günler arasında da olabileceği varsayımı; 3. Yumurta ovülasyondan sonraki 14-24 saat arasında döllenebileceği varsayımı; 4. Spermin, kadının vajinal kanalı ve/veya uterusunda ancak 24-72 saat canlı kalabileceği varsayımı. 122 EMZİRME VE GEBELİĞİN ÖNLENMESİ ( LAM ) Laktasyonal amenore yöntemi(LAM), annenin emzirme döneminde emzirmeyle ilgili bazı koşullara uyarak laktasyon amenoresini bir aile planlaması yöntemi olarak kullanmasıdır. İnsanda laktasyon, ovülatuvar siklus üzerine etki ederek, kadının ovülasyonu ve adet görmesini baskılayarak gebelikten korunmayı sağlar. 123 OLUMLU YÖNLERİ OLUMSUZ YÖNLERİ Korunma doğumdan hemen sonra başlar. Belirli bir süreyle sınırlıdır; normal koşullar altında, doğumdan sonraki ilk 6 ayda Kadını en az 6 ay süreyle etkili etkilidir. bir şekilde korur. Koşullardan biri değiştiğinde Cinsel ilişkiyi etkilemez. kullanmak üzere bir başka yöntem (kondom, spermisit Yan etkisi yoktur. gibi) hazır bulundurulmalıdır. Doğaldır ve kullanılması Etkili olması için nasıl kolaydır. uygulanması gerektiği kolayca Ücretsizdir. anlaşılmayabilir. Anne ve çocuk sağlığı CYBH’lerden korumaz. açısından yararlıdır. HIV ve hepatit anne sütüyle Emzirmeyi destekler ve bulaşabilir. çocuğun gelişmesini sağlar. 124 KOİTUS İNTERRAPTUS-GERİ ÇEKME Çok eski bir yöntemdir. Koruyuculuk etkisi düşük olmasına rağmen ülkemizde çiftlerin yaklaşık 1/3’i halen bu yöntemi kullanmaktadır.Ejakülasyondan önce koitusa ara verilerek ejakülat mayinin vajen dışına boşaltılmasıdır. Bir çook dezavantajı vardır. 125 • • Ejakülasyondan önce prostatta ve üretrada bulunan bir miktar seminal mayi vajene kaçabilir. Her zaman kişilerin oto kontrolü,koitusa ara vermek için yeterli olmayabilir. 126 Bu yöntemin çifler tarafından sürekli kullanılması cinsel doyumsuzluğa ve piskolojik gerginliğe yol açabilir. Bu yöntemi uygulayan çiftlerin köpük veya benzeri bir sperimsit bulundurması gerekir. Çok etkili bir yöntem olmasa da istenmeden vajene ejakülasyon olursa spermisit kullanılarak spermlerin etikisi azaltılabilir. 127 Sağlık Bakanlığı Türkiye kadın sağlığı araştırması sonucunda ;Çalışmaya katılan kadınlara modern ve geleneksel aile planlama yöntemlerine ilişkin sorular yöneltilmiş , %65,47’si modern ya da geleneksel yöntemlerden her hangi birini kullandığını belirtmiştir. En yoğun kullanılan modern aile planlaması yönteminin implant ve kondom olduğu görülürken geleneksel yöntemleri kullananlarda, geri çekme yönteminin en yoğun kullanılan yöntem olduğu tespit edilmiştir. http://www.sagem.gov.tr/kadin_sagligi_arastirmas04_2014.pdfi_28_ 128 Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2010_Ocak 2013 tarihleri arasında muayene edilen 906 olgu retrospektif olarak incelenmiş.Hastaların kullandığı kontraseptif metot, yaş, evlilik süresi, parite sayısı, küretaj sayısı, sigara kullanımı değerlendirilmiş. 129 Kullanılan kontraseptif yöntemler geri çekme, kondom, rahim içi araç (RİA), oral kontraseptif (OKS), kontraseptif iğne ve tubal sterilizasyon olarak sınıflandırmış.İstatiksel anazlizleri yapılmış. 130 Kontraseptif yöntem kullanma oranı %85,hastaların % 48’i modern bir korunma yöntemi kullanmaktaymış. Geri çekme yöntemi %37 ile en çok kullanılan aile planması yöntemi. Bunu sırasıyla rahim içi araç (%17.5), kondom (%17), oral kontraseptif (%6.5), tubal sterilizasyon (%3.8) ve kontraseptif iğne (%3.2) takip ediyormuş. Korunma yöntemi olarak 35 yaş ve altı grupta daha çok kondom, oral kontraseptif ve geri çekme tercih edilirken; 35 yaş üstü grupta daha çok rahim içi araç, kontraseptif iğne ve tubal sterilizasyon kullanılmaktaymış. Selçuk Tıp Derg 2015;31(4): 351-354 131 SONUÇ Toplumda yüz yüze yapılan eğitimlerle aile planlaması bilinç düzeyi yükseltilebilir. Özellikle geri çekme metodunu kullanan hasta grubu modern aile planlaması yöntemleri kullanma konusunda bilinçlendirilmelidir. 132 GÜNCEL AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ 133 TRANSDERMAL BANT Vucudun çeşitli yerlerine (alt karın, kolun üst kısmı, kalça) yapıştırılan hormon salgılayan bantlardır. Etkin mekanizmasında transdermal bantlardan salgılanan progesteron ve estrojen hormanlarının deri yolu ile emilerek sürekli olarak kana geçmesi sağlanır. 134 Bu yolla kandaki düzeyleri sabitlenen hormanlar ovülasyonu engelleyek servikal müküsü kalınlaştırarak endometrial atrofi yaparak gebeliği önler. Bantlar banyo dahil kadının günlük aktivitelerini yapmada bir sakınca yaratmaz. 135 Banttan emilen hormonların kandaki seviyesinin sabitlenmesi zaman alır. Bu nedenle uygulamanın ilk haftasında ek bir yöntemle korunma önerilmektedir. 136 KULLANIMI:Haftalık olarak geliştirilmiş olan bantlardan ilki mensturasyonun ilk beş günü için de, diğer ikisi haftalık olarak yer değiştirerek uygulanır. Üç haftanın sonunda bir hafta ara verilerek menturasyonun olması sağlanır. Kontraendikasyonları etki ve yan etkileri hormonal kontraseptiflerde olduğu gibidir. Tek farkı deri irritasyonu yapmasıdır. 137 ERKEKLER İÇİN HORMONAL KONTRASEPTİFLER Erkekler geliştirilme aşamasında olan hormonal kontraseptiflerin mekanizması, testeron hormonunun sperm hücleri üzerinde ki etkilerini engelleyerek sperm sayısını azaltma esasına dayanmaktadır. 138 HAPLAR Erkek için hormonal kontraseptif hapların içeriğinde bulunan testeron ve progesteron hormonları azospermiye neden olmaktadır. Erkeklerin her gün bir hap almaları gerekmektedir. 139 Erkekler için üzerinde çalışılan diğer hormonal kontraseptif yöntemler: İmplantlar: Her 4 ayda bir deri altına yerleştirilen ve testeron içeren implant. Enjeksiyonlar:Her 3 ayda bir İM yapılan enjeksiyon. Transdermal bant:Ağızdan alınan progesteronla birlikte testeron salgılayan bantların vücuda uygulanması ile azospermi sağlanmaktadır. 140 ERKEKLER İÇİN ÇALIŞMA AŞAMASINDA OLAN DİĞER KONTRASEPTİF YÖNTEMLER 141 JEL BLOK SPERM ENJEKSİYONU Bir polimer jelin spermleri imha amacıyla vazdeferense enjeksiyonu ile gerçekleşir. Çalışmalar bir enjeksiyonun on yıl etkili olduğunu göstermiştir. Kolaylıkla geri dönülebilen bir yöntemdir. Jelin vazdeferensden alınması ile kontrasepsiyon sonlandırılır. 142 VAZO DEFERENS İÇİNE ALET YERLEŞTİRME Aletin her bir vazdeferensi kapatan iki tamponu bulunur. Böylece spermlerin seminal mayiye geçişi engellenir. Aletin çıkarılmasından sonra fertilite geri dönmektedir. 143 KASIK BAĞI İNTERNAL ISI Burada temel amaç ısıyı yükselterek spermlerin sayısını azaltmaktır. Testislerin ısısını birkaç derece arttırmak sperm yapımı üzerinde olumsuz etki yaratır. Testisler vücudun dışında bulunduklarından ısıları vücut ısısından bir iki derece düşüktür. 144 Bu yöntemde testislerin ısısını bir iki derece yükseltmek amacı ile testisleri inguinal kanala yükselten kasık bağı kullanılmış ve etkili bulunmuştur. 145 ACİL/POST KOİTAL KONTRASEPSİYON 146 Kondom yırtılması,RİA’nın düşmesi hap alınmasının unutulması ya da tecavüz gibi acil kontrasepsiyona ihtiyaç olan durumlarda post koital kontrasepsiyona başvurulur. Bu amaçla yapılan üç tip uygulama vardır. 147 1.)Post Koital Haplar: ilk 12-24 saat içinde oral kontraseptiflerden (etinye estradiol 50 mg, norgesterol 1 mg ) iki adet alınır. 12 saat sonra aynı doz tekrarlanır. Tedavi 72 saat sonra başlanırsa etkisizdir. 148 2.)RU-486 : Bir antiprogesteron ajandır. Korunmasız koitusu izleyen 72 saat içerisinde tek doz 600 mg RU 486 verilerek yüksek doz kontraseptif etki sağlanır. 149 3.)Postkoital RİA uygulaması:Korunmasız koitusun olduğu siklusta, ovülasyonu izleyen beş yedi gün içinde bakırlı RİA uygulanarak implantasyon önlenir. 150 Post koital uygulanan tüm yöntemler implantasyonu ve fertilizasyonu etkileyerek gebeliği önlerler. Post koital hapın bulantı, kusma gibi yan etkileri olabilir. Post koital kontrasepsiyon uygulanan kadınlar mutlaka 3-4 hafta sonra kontrole çağrılmalıdır. 151 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİZ 152 KAYNAKLAR 1) http://www.gata.edu.tr/ureme_sagligi/aile_planlama.htm 2)http://www.megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/modulle r_pdf/Aile%20Planlamas%C4%B1%20(hem%C5%9Firelik).p df 3)http://www.selcuktipdergisi.org/files/SUTD-571..pdf 4)http://www.sagem.gov.tr/kadin_sagligi_arastirmas04_2014. pdfi_28_ 5)Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği Prof. Dr. Lale TAŞKIN 6)Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği Muzaffer Yücel Editör : Uzm Dr. Ahmet Akın SİVASLIOĞLU 7)Kadın-Doğum 2000 Uzm Dr. Önder ÇELİK Dr. Berrin TEZCAN 153 8) Reeves M, Borrero S, Schwarz E, Behringer T, Noguchi L, Roberts M, Creinin M. Pregnancy after tubal sterilization in the United States. Free communication (oral) presentations/Intern J Gynecol Obstet. 2009; 107(suppl 2): S319 9)https://www.translate.com/english/gncel-bir-metaanaliz-vazektomi-dennis-ve-ark-2002a-bu-yana-herek-10-yl-iin-10-art-g/6164728 10)http://vantipdergisi.yyu.edu.tr/2008-4/104106,pdf.pdf 11)http://docplayer.biz.tr/14494168-Kanita-dayali-tipyrd-doc-dr-yasemin-cayir-ataturk-universitesi-tipfakultesi-aile-hekimligi-ad.html 154 ARAŞTIRMA 1 http://www.turkiyeklinikleri.com/article/en-rahim-iciaracla-konstrasepsiyonda-olusan-yan-etkilerin-klinikdegerlendirmesi32472.htmlhttp://www.journalagent.com/androloji/pdfs/AN D_2013_53_117_121.pdfhttp://www.istanbulsaglik.gov.tr/ah web/belge/ap/kkondom.pdf http://www.istanbulsaglik.gov.tr/ahweb/belge/ap/kondom.p df http://www.istanbulsaglik.gov.tr/ahweb/belge/ap/diyafram. pdf http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/ Aile%20Planlamas%C4%B1%20(hem%C5%9Firelik).pdf 155 ARAŞTIRMA 2 http://hemsirelik.maltepe.edu.tr/dergiler/nisan/203210.pdf ARAŞTIRMA 3 http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/aile_hekim ligi/dr_ebru_orhan.pdf ARAŞTIRMA 4 TABLO 1:http://www.turkailehekderg.org/makaleler/arastirma/kirsalbolgede-yasayan-kadinlarin-aile-planlamasi-yontemitercihlerine-yas-ve-egitimin-etkisi/ TABLO 2:http://www.ttb.org.tr/STED/sted1204/kontrasepsiyon.pdf?ref =http://jerli.net 156 ARAŞTIRMA 5 https://www.translate.com/english/gncel-birmeta-analiz-vazektomi-dennis-ve-ark-2002a-buyana-her-ek-10-yl-iin-10-art-g/6164728 http://vantipdergisi.yyu.edu.tr/2008-4/104106,pdf.pdf http://docplayer.biz.tr/14494168-Kanita-dayalitip-yrd-doc-dr-yasemin-cayir-ataturkuniversitesi-tip-fakultesi-aile-hekimligi-ad.html 157 ARAŞTIRMA 6 http://hemsirelik.maltepe.edu.tr/dergiler/nisan/20 3-210.pdf 158 HAZIRLAYANLAR B121101030 ÖZGE METİN B121101019 HAYAL UZUN B121101010 MEDİNE ÇAYDEMİR B121101029 SERPİL ÖZCAN 159
