ders notları

ENDOMETRİYUM PATOLOJİSİ
Uterus serviks ve korpus olmak üzere 2 bölümde incelenir. Korpusun iki kısmı vardır ki
bunlar endometriyum ve myometriyumdur. Endometriyum mukozası bazal ve fonksiyonel
tabaka olmak üzere iki farklı bölüm içerir. Bazal tabaka rejenerasyondan sorumlu iken
fonksiyonel tabaka menstruasyonda dökülen tabakadır.Endometriyum siklik değişikliklerin
olduğu yerdir.Bu değişiklikler hormon durumuna göre endometriyum stroma ve glandında
farklı morfoljik görünüme yol açar. Endometriyum bir bakıma gebeliğe hazırlık yeridir.
Histolojik olarak gland ve stromadan oluşur. Stroma ve glandlar siklusun dönemlerine göre
farklılık gösterir. Proliferatif endometriyumda stroma selülerdir, glandlar düz ve kıvrıntılı
lümenli olup prizmatik veya psödostratifiye epitelle döşelidir. Sekretuar endometriyumda ise
stroma ödemli olup genelikle glandlar tek sıralı kübük epitlle döşeli ve kıvrıntılı lümenlidir.
Sekresyonun dönemlerine göre bu özellikler kısmen farklılık gösterebilir.Menstruasyon
döneminde ise stromada bol PMN lökosit vardır glandlar parçalı özelliktedir.
ENDOMETRİYUM ENFEKSİYONLARI
Asendan yolla oluşan enfeksiyonlar görülür. Endometriyumun inflamasyonlarını 2 gruba
ayırabiliriz.
1. Akut Endometrit Kronik Endometrit.
Akut Endometrit
Etyolojisinde abortus,küretaj, İntrauterin araç kullanımı ve doğum sonrası olaylar vardır.
Histopatolojik olarak Endometriyum gland lümeni ile gland epitelinde PMN lökosit görmek
gereklidir. Stromada da inflamatuar hücreler görülebilir. Mikroabse oluşumu olabilir. Patojen
ajanlar Hemolitik streptokok, stafilokok, N. Gonore sayılabilir. Tedavi ile düzelebilen bir
hastalıktır.
Kronik Endometrit
Etyolojisinde abortus, ıntrauterin araç kullanımı ,salfenfit gibi nedeler yer alır.
Histopatolojisinde plazma hücre infiltrasyonu ile lenfosit, makrofaj ve az PMN lökosit
görülür. Tanıda en önemli bulgu plazma hücre varlığıdır. Stroma fibrotiktir ve
endometriyumun siklik paterninde bozukluk vardır. Patojen olarak klamidya ve N gonore sık
sebep olarak tanımlanır.Bazen endometrit spesifik mikroorganizmalarla oluşabilir ki bunlar
tüberküloz, funguslar ve viral patojenik ajanlardır.Endometritler bazen pelvik inflamatuar
enfeksiyona eşlik eder.
DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMA(DUK)
Normal menstruasyon ovulatuar siklusla birlikte olan sekretuar endometrıyumu takip eden 5
gün süren kanamalar olarak tanımlanır.Ovulatuar siklusta 14 gün lutael faz, 10-20 gün arası
foliküler faz ı olan bir süreçtir.Menarşın erken dönemlerinde sikluslar uzundur ve irregülerdir.
DUK klinik terim olup altında herhangi bir organik patoloji olmaksızın oluşan kanamalara
denir. Organik lezyonlar arasında myom, polip, adenomyozis, atrofi,hiperplazi, gebelik ve
malign tümörler sayılabilir.
ENDOMETRİYUM HİPERPLAZİSİ
İrregüler şekil ve büyüklükte glandların proliferasyonu ile birlikte endometriyal gland stroma
oranında proliferatif endometryuma kıyasla artışın olduğu patolojik bir durumdur.
Nedenleri arasında persistan anovulatuar siklus (karşılanamayan östrojenik uyarılar), uzun
süre östrojen kullanımı, östrojen salgılayan over tümörleri, polikistik over hastalığı sayılabilir.
Klinikte uzun süren ve miktarı fazla olan kanama ile kendini gösterir. Sınıflamasında 2
bölüme ayrılır. Sitolojik düzeyde atipi varlığı yokluğu yanı sıra yapısal bozukluk düzeylerine
bakılır. Buna göre basit ve kompleks diye 2’ye ayrılır. Eğer atipi varsa basit atipili veya
kompleks atipili endometriyum hiperplazisi diye sınıflandırılır.Kansere ilerleme
potansiyelinin olması nedeniyle önemli bir patolojidir. Atipi olmayanlar %2 ,atipi olanlarda
ise %23 oranında kansere ilerleme riski vardır. Yapısal ve sitolojik atipi arttıkça malignite
1
olma şansı artar.Kompleks atipili hiperplazileri iyi diferensiye adenokarsinomdan ayırmak
zordur.
Makroskopik olarak; sınırları seçilemeyen soluk süngerimsi kıvamda endometriyum dokusu
vardır ve kalınlığı diffüz veya fokal olarak artmıştır. Fokal olan polipoid şekilde büyür.
Mikroskopi; Basit hiperplazide; Değişik boyutlarda bazıları kistik genişleme gösteren sayıca
artmış glandlar ile birlikte gland stroma oranının gland lehinde artmıştır. Glandlar
psödostratifiye epitelle döşelidir.
Kompleks hiperplazide; Gland stroma oranı daha fazla artmıştır. Glandlarda yapısal bozukluk
başlar, irregüler şeklilidir. Stratifikasyon artmıştır.Atipi olabilir veya olmayabilir.Ayırıcı
tanıda;düzensiz proliferatif endometriyum,polip,atrofik endometriyum,iyi differnsiye adeno
karsinom düşünülmelidir.Tedavide; Kombine hormon tedavisi, histerektomi yapılır veya takip
edilir.
ATROFİK ENDOMETRİYUM
Postmenapozal dönemde en sık kanama nedenidir. Bunu hiperplazi ve kanserler izler.
Anovulatuar siklusla karakterlidir. Östrojen stimulasyonu olduğu sürece hafif hiperplastik
değişiklikler olur. Bunu over atrofisi izlerse stimulus kaybı olursa kistik dilatasyon olur ve
epitel yassılaşır, bunu kistik atrofi izler.Endometriyum hiperplazisinin aksine ;endometriyum
kalınlığı azalır, glandlar kistik bile olsa yassılaşmış epitelle döşelidir,mitoz yoktur.
ENDOMETRİYUM TÜMÖRLERİ
1) Benign Tümörler
a)Endometriyal Polip
Yüzeyi çepeçevre epitelle döşeli endometriyal gland ve stromanın yüzeyden kabarık
benign lokalize aşırı büyümesi ile karakterlidir.Hiperplaziden köken alabilir. %24
oranında görülür. İntermenstruel kanama ve menometroraji ile gelir. İnfertilite nedeni
olabilir.Makroskopik olarak saplı veya sapsız olabilir. Endoservikal kanaldan sarkabilir.
Mikroskopikok olarak hiperplastik, atrofik veya fonksiyonel tipte olabilir. Ayırcı tanıda
hiperplazi, polipoid adenokarsinom,adenofibrom ve adenosarkom düşünülmelidir. Tedavi
polipektomi veya histerektomidir.
2) Malign Tümörler ;a)Epitelyal kaynaklı; Adenokarsinom,b) Mezenkimal kaynaklı;
Endometriyal stromal tümörler,c) Mixed tümörler
Endometriyum Adenokarsinom
Kadın genital sisteminin en invazif tümörlerinden biridir. USA’da 4: en sık tümördür. Her
yıl 150000 yeni vaka bildirilmektedir. Karşılıksız 2 yıl veya daha fazla östrojen
tedavisinin rolü fazladır. Östrojen ilişkisiz adenoca’larda bildirilmektedir.Risk Faktörleri;
obesite,diabet,hipertansiyon,infertilite ovulasyon yetersizliği,uzun süre östrojen
kullanımı,erken menarş,geç menapoz olarak sayılır. Hiperplazi ile kanser ilişkisini
destekleyen bulgular; obesite ve anovulatuar siklusla ilişkisi,östrojen replasman
tedavisinde risk yüksekliği, over agenezisi olanlarda risk düşüklüğü, menapoz döneminde
sık olmaları dır. Hiperplazi ile eşlik eden kanserlerde prognoz daha iyidir.
Endometriyum adenokarsinomun sınıflandırılması;
1) Endometrioid Adenoca
2) Seröz Adenoca
3) Berrak hücreli ca
4) Müsinöz ca
5) Skuamöz ca
6) Mixed tip
7) Undifferensiye
Adenokarsinom özelliğindeki bu tümörlerde prognoz açısından FİGO grade yapılır.Buna
göre; Grade I: Çoğunlukla glandlardan oluşur. GradeII: %5-50 oranında solid adalar
vardır.GradeIII: %50’den fazla solid alan vardır.
2
Prognoz hastalığın evresine göre değişir. Tedavi ile %90 hasta evre I’de ise ,%40 hasta
evre IIde, %10-20 evre III de olanlar 5yıldan fazla yaşama şansları vardır.
b)Endometriyal Stromal Tümörler
2 tiptir.1)Endometriyel stromal nodül ve 2)Endometriyal stromal sarkomdur..
Nadir tümörlerdir. Menoraji şikayeti ile gelirler. Stromal nodül iyi sınırlı olup prognozu
daha iyi olan düşük malign potansiyel gösteren tümörlerdir. Stromal sarkom
myometriyumu invaze eden şeklidir. Diğer uterus kanserlerinden daha genç yaşta görülür.
Tamoksifen ile ilişkisi olduğu düşünülüyor. Sarkomlarda lenfatik ve vasküler invazyon
tipiktir. Yüksek derceli gradelerde ise nükleer atipi ve mitoz fazladır. Prognoz kötüdür.
c)Mixed Tümörler
Epitelyal ve mezenkimal elemanlarla karakterlidir.Nadir tümörlerdir ve postmenapoz
döneminde görülürler. Adenofibrom,adenosarkom,karsinosarkom şeklinde alt gruplara
ayrılır. Benign ve malign komponentine göre sınıflandırılır.Malign olanlarının agresif
oldukları belirtiliyor.
3
MYOMETRİYUM PATOLOJİSİ
Myometriyum düz kas hücrelerinden oluşan endometriyumu saran tabakadır. Tümör dışı
patolojileri içerisinde en önemlisi adenomyozis veya endometriozis eksternadır.
1)ADENOMİYOZİS
%15-30 oranında histerektomi spesmenlerinde saptanan bir patolojidir.Endometriyal
gland ve stromanın myometriyum içinde görülmesi şeklinde tanımlanır. Klinikte
premenapoz veya perimenapoz döneminde kanama veya dismenore şikayeti ile
gelir.Uterus ultrasonografik olarak büyüktür. Makroskopik olarak kesit yüzünde kas
liflerinin girdapsı görünümü ile hemorajik kistik küçük yapılar ile karakterlidir.
Myometriyum duvarını kalınlaştırır ancak kitle görünümü olmaz.
Mikroskopik olarak myometriyum içerisinde endometriyal gland ve stroma varlığı ile
karakterlidir. Endometriyumun nonfonksiyonel bazal tabakasından oluşur. Tanı için
önemli nokta endometriyum myometriyum bileşke yerini esas alarak bir küçük büyütme
alanının ötesinde endometriyal gland ve stromanın olması gerekir (2-3mm). Menstruel
siklusdan etkilenmez.
2)TÜMÖRLERİ
a) Leiomyom
Düz kas tümörleri oldukça sık görülür. Leiomyomlar uterin neoplazmları içinde en sık
görülenidir. 30 yaştan sonra %75 histerektomi spesmenlerinde görülür. Bazıları
menapozdan sonra küçülür. Hormonal durumdan büyümeleri etkilenebilmektedir.
Klinikleri büyüklük ve lokalizasyonlarına göre değişir.Ağrı,bası duygusu ve anormal
kanama şikayetleri ile hekime başvururlar. İnfertilite nedeni olabilir veya gebelikte erken
doğum ve abortus ile sonlanabilir.Makroskopik olarak 3 şekilde görülür. 1) Subseröz
2)Submukoz 3) İntramural. En sık intramural yani myometriyum içerisinde yerleşimlidir.
Kesit yüzeyi; sert ,gri beyaz renkte, girdap yapıları oluşturan iyi sınırlı benign
tümördür.Dejeneratif değişiklikler yani kanama, hyalinizasyon, nekroz olabilir.
Mikroskopik olarak tipik olarak iğsi hücrelerin değişik yönlere dizilerek birbirleriyle
çaprazlaşarak
ve
girdap
yapıları
oluşturarak
meydana
getirdikleri
tümördür.Mitoz,nekroz,atipi olmaz. Düz kas hücreleri aktin, desmin ile pozitif
boyanır.Tedavi semptomatik olanlara özerilir.Histerektomi saçilen tedavi şeklidir. Ölüme
neden olan bir hastalık değildir.Gonodotrop releasing hormon agonistleri ile tümör
küçültülebilir.
b) Leiomyosarkom
Uterin tümörleri içerisinde %1.3 kadarını oluşturur. Her 800 düz kas tümörünün 1 tanesi
leiomyosarkomdur. 52 yaş civarı görülür. Klinik nonspesifiktir. Makroskopik olarak çoğu
intramural solid kitledir.Yumuşak balık eti kıvamındadır, irregülerdir. Nekroz,hemoraji
olabilir. Leiomyomdan daha yumuşak ve büyük olma eğilimindedir. Mikroskopik olarak
geniş eozinofilik sitoplazmalı iğsi hücrelerden oluşan atipik hücre proliferasyonu
vardır.Selüler pleomorfizm, multinükleer dev hücreler vardır. Damar invazyonu olabilir.
Tümör hücre nekrozu belirgindir. Koagulatif hücre nekrozu olmalıdır ve hyalen nekrozdan
ayırımı yapılmalıdır.
4
Tipik 3 bulgu;
1) Koagulatif hücre nekrozu
2) Mitoz
3) Atipi
Koagulatif nekroz; Nekrotik hücrelerle sağlam hücreler arasında keskin sınır
vardır.İnflamasyon eşlik etmez.
Hyalen nekroz; Nekroz çevresinde granulasyon dokusu vardır. Hyalen kollogen ile
çevrilidir.
Tedavi; Leiomyosarkom tedavisinde histerektomi ve bilateral salfingoooferektomi
uygulanır. Radyoterapi tedaviye eklenebilir. Prognoz kötü olup ölüme neden olabilen
hastalık grubundadır.
5
OVER PATOLOJİSİ
Overler uterus broad ligamanların arkasında rektumun önündedir. 4x2xx1 cm
boyutlarındadır. Çölomik epitelle döşelidir. Over stroması kortikal ve medüller kısım diye
ikiye ayrılır. Sınır keskin değildir.
Non Neoplastik Lezyonları
1) İnkluzyon Kistleri; Yüzey epitelinin invaginasyonu ile olur.
2) Folikül Kisti; Atretik veya gelişen foliküllerin distansiyonu ile olur. Kist duvarı teka
hücresi veya granuloza hücresi ile döşelidir.Teka hücre yoğunluğu fazlaysa östrojen
üretimi fazladır. Endometriyum hiperplazisi gelişebilir.
3) Korpus luteum Kisti
4) Gebelik Luteomaları
5) Gelişimsel kistler
6) Polikistik Overler
7) Endometriozis eksterna
ENDOMETRİOZİS EKSTERNA
Endometriyal stroma ve glandların uterus dışında görülmesidir. En sık görüldüğü yerler
1)Over 2) Uterin ligamanı
3) Rektovajinal septum
4) Pelvik periton
5) Laparatomi skarları
6) Umblikus,vajen,vulva,apendiks
İnfertilite, dismenore ve pelvik ağrıya neden olur. Patogenezinde 3 teori vardır
1) Regürjitasyon Teorisi; Menstruasyoonda kan ve dökülen endometriyum tuba
lümenlerinden geriye atılabilir ve değişik yerlere implante olabilir.
2) Metaplastik
Teori:
Çölomik
epitelin
anormal
diferansiyasyonu
ile
olur.Periton,over,tuba,endometriyum,serviks,vajen üst bölümü ve karın organlarının
iç yüzeyleri çölomik epitelle döşelidir. Bu bölgelerde endometriyum stroma ve
glandına differansiyasyonu doğaldır.
3) Vasküler veya lenfatik YayılımTeorisi: Akciğer ve lenf nodu yayılımını açıklar.
Fonksiyonel tabakayı içerir. Siklustan etkilenir. Makroskopik olarak mavimsi kistik
nodüller fibrozisle çevrilidir. Çukulota kisti de denir. Mikroskopik olarak 3 bulgudan en
az ikisi olmalıdır ki bunlar;
1) Endometriyum stroması 2) Endometriyum glandı 3) Hemosiderin yüklü
makrofajlardır.
Önemi endometrioid kanser gelişebilir.
Tedavi ;Tıbbi tedavi gerektirir.Tedaviye cevap alınır.
OVER TÜMÖRLERİ
Serviks ve endometriyum Ca’dan daha az görülür. USA’da ölüme neden olan 5. sıradaki
kanser tipidir. Erken fark edilmezler. Kadın genital sisteminde ölüm nedenlerinin yarısını
oluşturur. %80 benigndir. Genç kadınlarda benign tip daha sıktır, Malign olanlar daha
yaşlıda görülür. Nulliparite,aile öyküsü,önemli risk faktörleridri. OKS riski azaltır. En
önemli risk faktörü genetiktir. BRCA-1 ve BRCA-2 tümör süpresör genlerinde mutasyon
over Ca duyarlılığını artırır.%50’de p53 mutasyonu vardır.
Over Tümörleri Sınıflandırılması
1) Yüzey Epitel Kaynaklı
2) Germ Hücre kaynaklı
3) Over stroma kaynaklı
6
Yüzey Epitel Kaynaklı Tümörler
Tipleri; Seröz Tümörler, Müsinöz tümörler, Endometrioid tümörler, Clear cell,
Brenner(Transisyonel Hücreli)
Tüm over yüzey epitel tümörleri geç tanındığı için tanı konulduğunda over dışına yayılmıştır.
5-10 yıllık yaşam oranları kötüdür. Histolojik atipi, stratifikasyon, invazyon durumlarına göre
Benign ,borderline ve malign tipleri vardır. Peritoneal yüzeylere implantlar şeklinde
yayılabilir.Uzun kolumnar silyalı epitel hücreleri ile döşeli ise seröz, intestinal veya
endoservikal tipte epitel ile döşeli ise müsinöz tip tümördür. Endometryum Ca’ya benzeyenler
endometrioid, transisyonle epitelel benzeyen ise brenner tümör adını alır.
Germ hücre kaynaklı Tümörler
Tüm over tümörleri içinde %15-20 oranında görülür. Çoğu matür kistik teratomdur.
Çoğunlukla genç erişkinde ve çocukta görülür. Malign poatnsiyelleri yüksektir. Tanı ve
tedavide zorluklar olabilir. Germ hücre diferansiyasyonu sonucu oluşur.Sınıflandırılması;
Teratom, Disgerminom, Endodermal sinüs tümörü, Koryokarsinom ve embryonel
karsinomdur.Matür kistik teratom her 3 germ yaprağından kaynaklanır ve bu yapılara ait
elemanlar içerir. Ki bunlar; kıl,yağ,deri,mide,beyin barsak,kemik, kıkırdak gibi
dokulardır.Genelde benign seyirlidir ancak malignite gelişirse yassı hücreli Ca gelişebilir.
Disgerminom maligndir. Kapsülü geçmemişse prognoz iyidir. Radyosensitifdir.Yaşam oranı
%80’dir.Yolk sak tümörü hızlı büyür ve agresifdir. Tanıdan 2 yıl sonra fatal seyreden tümör
tipidir. Kemoterapi ile yaşam kalitesi bir miktar arttırılabilir.Histolojik olarak atipik germ
hücreleri adacıkları arasında lenfositik stroma vardır. Koryokarsinom çoğu plasental
orijinlidir ama malign germ hücrelerinin ekstraembryonik diferansiyasyonu sonucu da
gelişebilir. Germ hücre kaynaklılar plasental dokudan kaynaklananlara kıyasla kemoterapiye
dirençlidir ve fatal seyreder.Histolojik olarak atipik trofoblastların proliferasyonu ile
karakterlidir.
Seks Kord Stromal Tümörler
Over stromasından kaynaklanır. Undiferansiye gonadal mezenşimin hem erkek tipinde hem
kadın tipinde gonadlara diferansiye olması ile karakterlidir. Östrojen ve androjen salgılayan
tümörlerdir. Tipleri;
Granuloza teka hücreli tümör, Tekoma-fibroma, Sertoli leydig hücreli tümördür.
Granuloza hücreli tümör potansiyel malign tümörlerdir.Over tümörlerinin %5’ini oluşturur.
Klinik malignitesi %5-25 arasında değişir. Cerrahi tedavi yapılır 10 yıllık yaşam şansı
%85’dir. Teka hücrelerinden oluşanlar malign seyretmez.Granuloza hücreli tümörde
histolojik olarak nükleer groove içeren hücreler vardır ayrıca Call Exner cisimcikleri denen
foliküller
içerisinde
olan
asidofilik
cisimler
tipiktir
varlığı
rahat
tanı
koydurur.Mikro,makrofoliküler,insüler,solid gelişim gösterebilir.
Tekom ve fibromlar over tümörlerinin %4’ünü oluşturur. Saf tekomlar hormonal olarak
aktifdir. Östrojen salgılarlar.Over tümörü, hidrothoraks,ve asit ile birlikte ise Meigs sendromu
adını alır. Genesisi bilinmemektedir. Nadiren selüler ve mitotik aktif olanlar malign seyreder.
Sertoli Leydig Hücreli tümör; Testisin değişik gelişim evrelerini temsil eden tümördür.
Maskülinizasyon, feminizasyon oluşturur. Östrojenik aktivite minimaldir. Rekürrens ve
metastaz riski %5’den azdır.
Overde mikst tümörler de görülebilir ki bunlara gynandroblastom ve gonadoblastom denir.
Gynandroblastom; Sertoli leydig hücreli tümör ile granuloza hücreli tümör varsa denir.
Gonadoblastom; Disgerminom ve granuloza hücreli tümör birlikte görülürse denir.
METASTATİK TÜMÖRLER
Bilateral , multinodüler olan tümörlerde metastaz düşünmek gerekir. %7 primer gibi görünen
tümörler aslında metastatiktir. En sık mide, kalın barsak,apendiks,uterus,meme,akciğer ve deri
overe metastaz yapar. Genelde bilateral ve hemen her zaman metastatik orijinli tümöre
krukenberg tümörü denir. Mikroskopik olarak taşlı yüzük hücreli karsinomdur.
7
TUBA PATOLOJİSİ
11-12 cm uzunlukta tubuler boş yapıdır. 4 segmente ayrılır. Intramural, İstmus, ampulla,
İnfindibulum şeklindedir.3 tip epiteli vardır. Sekretuar,silyalı ve interkalated tiptir.
İNFLAMASYONLARI
İnvazif müdaheleler ,assendan enfeksiyonlar veya seksüel yolla geçer. İnfertiliteye neden olur.
Prulan iltihap olunca pyosalfinks, hemoraji olunca hematosalfinks adını alır. Olay şiddetli ise
tuboovaryan apse olabilir. Hidrosalfinks prulan salfenjitin son dönemidir. Pü absorbe olur
yerinde plazma kalır. N. Gonore,klamidya ve tüberküloz neden olabilir. Tbc adenomatöz
proliferasyona neden olur ve adenoca ile karışabilir.
TORSİYON
İnflamasyon ve tümör nedeni ile olur. Hemorajik enfarktüs gelişebilir. Çocukluk çağında
adneks torsiyonu sıktır.
TUBAL GEBELİK
Konjenital anomaliler, enfeksiyonlar,fonksiyonel tubal bozukluklar nedeni ile olur. İnfertilite
riski yüksektir. Patogenezinde ovumun implantasyonu sonucu tubal epitelde koryon villusu ve
ekstravillöz trofoblast intraluminal büyür veya duvarı penetre eder. Abortusla sonuçlanır.
Maternal damarlar sak içine kanar ve hematosalfinks gelişir. Tubal rüptürle sonuçlanır. Bu da
intraabdominal kanamaya ve acil cerrahi girişim gerektiren bir olaya neden olur. Uterusat
Aries Stella reaksiyonu olur. Missed abortustan ayırmak gerekir.
ENDOSALFİNGİOZİS
Tuba epitelinin tuba dışında bir yerde olmasıdır. Fimbriyaya yakın ovaryal yüz en sık yeridir.
İnflamatuar adezyonu takiben tuba epitelinin overe ilerlemesi ile olur. Bazen cerrahi
müdaheleleri izler. Mezotelin proliferatif hastalıklarını temsil ettiği düşünülüyor.
TÜMÖRLERİ
1) Adenomatoid Tümör
Tubanın en sık benign tümörüdür. Tesadüfen bulunur.İyi sınırlı olmaması infiltratif olması
ile kanser ile karışabilir. Ultrasonografik ve IHK bulguları ile mezotel orijini destekler.
Irregüler gland benzeri yapılar yarık ve kist şeklindedir. Neoplastik hücreler yassılaşmış
hücrelerden meydana gelir.
Tedavi;Salfenjektomi
2) Kanserleri
Primer kanserleri nadirdir.Postmenapoz döneminde görülür. Mikroskopik olarak
adenokarsinom özelliğindedir. Tanıda dikkat etmek gerekir. Primer over ve endometriyum
Ca ekarte edilmelidir. Tubal seroza ,over veya uterus ve abdominal organlara metastaz
kötü prognozdur.
8
PLASENTA PATOLOJİSİ
Geçici bir organdır. Fetal kısım ve maternal kısım içerir.Fetal parçada koryon villusları vardır
ve desiudaya gömülü veya serbest şekildedir. Fetomaternal alışveriş yeridir.
Maternal plasenta anneye tutunan kısımdır. Termde plasenta 400-500 gr ağırlıktadır. 15-20
cm çaptadır. Temel komponentleri umblikal kord,membranlar, villöz parankim ve maternal
desidual dokudur. Umblikal kord 55-60 cm uzunluktadır. Dışta amniyon epiteli vardır. 2 arter
1 ven içerir. Plasental membranın temel 2 komponenti vardır ki bunlar amnion ve koryon
zarıdır.
Embryogenez sırasında zigotun geçirdiği evrelerde moruladan sonra blastokist olur.
Blastokistin içi embryoblast, dışı trofoblasttan ibarettir. Trofoblast içte sitotrofoblast, dışta
sinsityotrofoblast şeklinde dizilim gösterir. Sinsityotrofoblastlar ilk haftalarda endometriyal
stromaya girerek maternal kapillerle temas eder. Sitolar prolifere olur ve
sinsityotrofoblastlarla çevrelenerek koryon villuslarını oluşturu. Koryon villusu plasentanın
fonksiyonel ünitesidir.
ERKEN GEBELİK HASTALIKLARI
1) Spontan abortus
2) Ektopik gebelik
GEÇ GEBELİK HASTALIKLARI
1) Koryoamnionit
2) Erken membran rüptürü
3) Retroplasental hemoraji
4) Plasenta dekolmanı
5) Preeklampsi
GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR
Gestasyonel trofoblastik hastalıklar tümör ve tümör benzeri lezyonlar içeren bir spektrumlar
dizisidir. Gebelik ile ilişkili trofoblastik proliferasyon ve progresif malign potansiyeli olan
lezyonlardır..Mol hidatiform gebeliğin sık komplikasyonudur. 1000-2000 gebelikte 1 olur.
HCG düzeyleri takip edilerek prognoz hakkında yorum yapılabilir. Koryokarsinom fatal
komplikasyonudur ancak kemoterapiye cevap iyidir.Tipleri;
1)
2)
3)
4)
Mol Hİdatiform (Komplet ve Parsiyel )
İnvazif mol
Koryokarsinom
Plasental bölge trofoblastik tümörleri
1)Mol Hidatiform
Komplet ve parsiyel mol olmak üzere 2’ye ayrılır.
a) Kompletmolde tek spermin kromozomunu kaybetmiş ovum ile fertilize olması sonucu
oluşur. Embryonik gelişme olmaz. Makroskopik olarak uterus kistik kavite şeklindedir ve
üzüm salkımı şeklinde veziküller olur. Fetus olmaz. Mikroskopik olarak; koryon villusları
hidropiktir,villusların ortasında lakünler vardır. Trofoblastlar proliferedir.ve avsküler villuslar
olur.
9
b)Parsiyel Mol Hidatiform
Tek ovumun 1 veya 2 spermle fertilizasyonu ile olur. Embryo vardır ve fetal kısımlar izlenir.
Mikroskopik olarak; Hidropik, fibrotik,normal villuslar olur. Trofoblastlarda hafif
proliferasyon ile irregüler şekilli villuslar olur. Villuslarda kavern oluşumu görülür.
Tedavi ve takip:Mol tanısı konulunca küretaj yapılmalıdır. Eğer çocuk istemiyorsa
histerektomi düşünülür. %80-90 mol benign seyirlidir. %10 invazif %2.5 oranında ise
koryokarsinom gelişebilir.
2)İnvazif Mol
Uterin duvarı penetre ve perfore eden moldür. Myometriyumda hidropik villuslar izlenir.
Trofoblast proliferasyonu vardır. Uterus rüptürüne neden olur. Kemoterapiye iyi cevap verir.
Tanı için histerektomi yapmak gerekir.Biyolojik olarak benign olmakla birlikte rüptüre neden
olabilir.
3)Koryokarsinom
Çok fazla malign karakter taşıyan epitelyal tümördür. Reproduktif çağda sıktır. Atipik sito ve
sinsityotrofoblastların proliferasyonu ile karakterlidir. Pek çok olayı takip eder. Mol
hidatiform,abortus,normal gebeliği izleyebilir. Anormal uterin kanama ile gelir. Makroskopik
olarak; Yumuşak balık eti kıvamında sarı,beyaz renkte ve nekroz içerir. Mikroskopik olarak
ise koryon villusu içermeyen epitelyal selüler malign tümör vardır. Sito ve
sinsityotrofoblastlar atipiktir. Koryon villusu olmaz. Primeri bulunmadan metastaz ile
gelebilir. Primer tümör nekroza gider. Kemoterapi ile tedavi edilir. Kemoterapiye cevap
iyidir.%100 cevap alındığı bilidirilmektedir. Uzak metastaz bu tümörün karakteristik
özelliğidir. En çok akciğer,vajen,beyin,karaciğer ve böbreğe metastaz yapar. Tedavi edilen
hastalarda normal gebelik şansı vardır.
5)Plasenta bölge trofoblastik Tümör
Nadir tümördür.İntermediate trofoblastlardan kaynaklanan myometriyumu invaze eden
tümördür. Sitotrofoblast olmaz. HPL (+)’dir. Lokal invazif ve kendini sınırlayan
tümördür.Koryokarsinomdan sitotrofoblast olmaması ile ayrılır. HCG düzeyleri düşüktür.
Malign varyantları da rapor edilmiştir. Malignite için mitoz, selülerite, nekroz olmalıdır.
%10 Metastaz ve ölüme neden olabilir.
10
VULVA HASTALIKLARI
Anatomik olarak vulvanın bölümleri; mons pubis,klitoris,labium majör ve minör,vulvar
vestibül,vestibulovaginal kısım,üretral meatus ve himen, bartolin bezi,skene bezi ve vajinal
introitusdur. L. Majör keratinize epitelle döşelidir ve deri eklerini içerir. L. Minör ise
nonkeratinize epitelle döşelidir ve deri ekleri içermez. Bartolin gland majör vestibuler
glanddır.Skene glandları erkek prostatına eşdeğerdir.
Konjenital anomalileri; Himen imperforatus,vulva duplikasyonu,vulva hipoplazisi,vulva
atrezisi,klitoris hiperplazisi ve ektopik meme dokusudur.
Ektopik Meme Dokusu;
Embryoda aksilladan süt çizgisinin bu bölgeye uzantısı sonucu görülür. Patolojik ve fizyolojik
değişikliklere duyarlıdır.Memede görülen fibroadenom ve kanser gibi değişiklikler bu dokuda
görülebilir. Papiller hidradenomun kaynağı olarak kabul edilir.
İLTİHABİ HASTALIKLAR
Bakteriyel, viral, mantar ve parazitler neden olabilir. Sifiliz kadında vulvada başlar.
Mikroskopta plazma hücresi,lenfosit ve histiositten oluşan yangı ve yüzeyde ülserasyon olur.
Plazma hücre infiltrasyonuna endarterit eşlik ederse sifiliz düşünmek gerekir.Vulvada görülen
diğer bakteriyel hastalıklar şankroid,granuloma inguinale,tüberkülozdur. Nonspesifik
enfeksiyonlardan streptokok,stafilokok enfeksiyonları görülebilir.
NONNEOPLASTİK EPİTELYAL HASTALIKLAR
Vulvada inflamatuar olaylar opak,beyaz,plak benzeri mukozal kalınlaşma şeklinde olup
vulvada kaşıntıya neden olur. Klinikte beyaz olmaları nedeniyle lökoplaki diye tanımlanır.
Lökoplaki vitilligo,inflamatuar dermatoz, paget,bowen hastalığı gibi pek çok olaydan birini
yansıtabilir.
Nonspesifik vulvar inflamatuar değişiklikler 2 kategoride incelenir. Liken sklerozis ve
skuamöz hiperplazidir. Histolojik olarak atrofi,fibrozis ve skarlaşmanın izlendiği patoloji
liken sklerozisdir. Patogenez bilinmiyor. Genetik predispozisyon,ve horrmonal faktörler
otoimmuniteden söz ediliyor. Prekanseröz değildir.ancak hastalığı takip eden kanser riski
olduğu belirtiliyor. Vulvar skuamöz epitelde hiperplazi ve hiperkeratoz varsa skuamöz
hiperplazi olarak tanımlanır. Epitelyal atipi yoksa prekanseröz kabul edilmez. Patogenezi
bilinmiyor.
HUMAN PAPİLLOMA VİRUS VE VULVAR PATOLOJİLER
HPV’nin neden olduğu vulvar hastalıklar
a) Kondiloma akuminatum b) Vulvar intraepitelya neoplazi c) İnvazif Ca d) Verrüköz Ca
1)Kondiloma akuminatum; Seksüel yolla geçen benign tümördür. Tip6 ve 11 HPV etkendir.
HPV skuamöz epitelde replike olur ve hayat siklusunu epitelde tamamlar bu nedenle
koilositik değişiklik olur. Bu değişiklik viral sitopatik etkidir. Kondilomlar spontan regresyon
gösterebilir ve prekanseröz olarak kabul edilmezler.
2)Vulvar intraepitelyal lezyon; HPV tip 16-18 etkendir. Hiperkeratoz, parakeratoz, akantoz,
diskeratotik hücreler epidermisin bütününde izlenirse karsinoma in situ olarak tanımlanır.
Spontan regresyon olabilir.40 yaştan daha gençlerde olur. %10-30 vajen ve serviks kanseriyle
birlikte görülebilir.
3)İnvazif skumaöz hücreli karsinom; Nadirdir. 60 yaştan sonra görülür. Risk faktörleri;
Seksüel partner sayısı,sigara,immunyetmezlik,genital granulomatöz hastalıktır. Serviks
maligniteleri ile birliktedir. Yaşlıda HPV ile ilişkisizdir ancak gençlerde HPV ile ilişkilidir.
Yaşlıda liken sklerozis veya skumöz hiperplazi ilie ilişkili olabileceği söyleniyor. P53
11
mutasyonu olabilir. HPV ilişkili olanlar daha iyi prognozludur. Özellikle tip HPV 16-18
etkendir.Spontan regresyona gisebilir ama invazyona kadar gidebilir. Klinik olarak beyaz,
vulvar epitelyal kalınlaşma şeklindedir. Dermatit sanılabilir. Histolojik olarak kohezif büyüme
paterni gösterebilir. Belirgin keratinizasyon ve atipi gösteren skuamöz epitel hücrelerinden
oluşan tümör izlenir. Metastaz riski tümör boyutuna,invazyon derinliğine,lenf bezi
tutulumuna bağlıdır. 2cm’den küçük olanlar %60-80 5 yıllık yaşam şansları vardır.
4) Verrüköz Ca; Yassı hücreli kanserin özel bir varyantıdır. Ekzofitik gelişim gösterir.
Metastaz yapmaz ve lokal infitratif gelişimle karakterlidir. Lokal invazyon ile malign özellik
kazanır. Sitolojik atipi ve infiltratif büyüme paterni olmaması ile yassı hücreli Ca’dan ayrılır.
PAGET HASTALIĞI
Vulvanın malign glandüler tümörüdür. Glandları intraepidermal kısmından kaynaklanan ter
bezi karsinomu veya epidermal bazal tabakada lokalize multipotent hücrelerin glandüler
çizgiye diferansiye olmaları sonucu gelişen kanser olarak kabul edilir. Eritematöz döküntü
olur. L. Majör,minör ve /veya perianal deride olur. Mikroskopik olarak epidermiste büyük
soluk tümör hücreleri solid adalar, glandüler boşluklar veya epidermal bazal membran
boyunca sürekli tabakalar şeklinde görülebilir. Tümör hücreleri çevrelerinde berrak halo
bulunur. Bu hücreler paget hücreleri olarak tanımlanır. Müsin pozitiftir. Memedeki Paget’den
müsin pozitifliği yanı sıra altta yatan kanser odağı olmaması ile ayrılır. Vulvar paget derinin
epidermisine kıl folikülü ve ter bezlerine sınırlıdır. İnvazyon yoksa prognoz iyidir.
İntraepidermal paget yıllarca aynı kalabilir invazyon göstermez. Ancak rekürrens gösterebilen
tümörlerdir.
MALİGN MELANOM
Vulvada ikinci en sık görülen malign tümördür. 50yaştan sonra olur. Nevusden ayrılmalı.
12
VAJEN HASTALIKLARI
Vulvadan uterusa uzanan bir çift mülleryan kanaldır. Mukozası çok katlı yassı epitelle
döşelidir. Bu epitel menstruel siklus boyunca steroid hormonlara duyarlıdır.
Konjenital Anomaliler; Atrezi ve total yokluğu,çift vajina ve gardner kanal kisti gibi
anomalilerdir. Gardner kanal kisti wolf kanal artıklarından gelişir. Vajenin lateral duvarı
boyunca görülür. Mikroskopik olarak küçük duktus çevresinde glandlar vardır basit
nonmüsimnöz kübik epitelle döşelidir.Lümenlerinde eozinofilik sekresyon vardır.
ADENOZİS
Vajinal mukozanın parsiyel veya komplet olarak endoservikal tip glandüler epitele
dönüşmesidir. Gebeliğinde DES kullanan kadınların bebeklerinde görülme riski vardır. İlaç
mülleryan kolumnar epitelin skuamöz epitelle yer değişimini engeller.Gros olarak vajende
leke ve yamalar vardır. Lugol ile boyanmaz. Vajen mukozasında endoserviks gibi müsin
üreten glandüler hücreler vardır. Yoğun mukus varlığı en sık semptomdur. Adenokarsinom
gelişme riski olan lezyondur. Oran %0,14’den daha azdır.
BENİGN TÜMÖRLER
Papillom, Tubulovillöz adenom,benign mikst tümör, leiomyom,rhabdomyom gibi benign
tümörler vajende görülebilir.
MALİGN TÜMÖRLER
1) Yassı Hücreli Karsinom
Çok nadirdir. %1 oranında görülür. Çoğu HPV ilişkilidir. En büyük risk serviks veya
vulvada kanser olmasıdır. Çoğu karsinomlar vajinaya uzandığı için primer olabilmesi için
uterin serviksin korunmuş olması gerekir. Gros olarak nodüler veya ülseratiftir. 1/3 üst
veya lateral duvar en sık yeridir.
Klinikte düzensiz kanama ile gelirler. Bazen sessiz olabilir ve uriner veya rektal fistül
geliştikten sonra fark edilir.İnvazif yassı hücreli Ca’lı hastaların %1-2’sinde vajen yassı
hücreli Ca gelişir.
2) Adenokarsinom
Nadirdir ama annesi DES kullananda risk yüksektir. Ön veya lateral üst vajende
görülür.Tanı yaşı 17 dir. 12yaşaltı ve 30 yaş üstünde tanı nadirdir. 12.haftadan önce tedavi
alanlarda risk yüksektir. Vajinal kanama yapar. Vajinal adenozis ile birliktelik sıktır. Gros
olarak polipoid ve nodüler gelişim gösterir. Mikroskopik olarak berrak hücrelerle döşeli
tubuller vardır. Müsin pozitifdir.
3) Botyroid Rabdomyosarkom
Ön vajinal duvarda izlenir. Polipoid invazif tümördür.Gros olarak yumuşak polipoid kitle
üzüm salkımına benzer. Mikroskopik olarak; Miksoid stromada undiferansiye yuvarlak
veya iğsi hücreler vardır. Raket benzeri hücreler kas embryogenezini düşündürür. Önemli
tanı kriteri tüöçr hücrelerinin damarlar etrafında ve epitel altında yoğunlaşmasıdır.
Subepitelyal yoğun zon kambiyum tabakası olarak tanımlanır. Tedavi cerrahidir. Lokal
invazyon,peritona penetrasyon ve üriner yol obstruksüyonu ile ölüme neden olabilir.
13
SERVİKS HASTALIKLARI
Uterusun alt kısmıdır. Ektoserviks ve endoserviks şeklinde 2 bölümde incelenir. Ektoserviks
nonkeratinize skuamöz epitelle döşelidir. Endoservikal kanal ise kolumnar mukus üreten
hücrelerle döşelidir. Kolumnar hücreler subkolumnar rezerv hücreler üzerindedir ve skuamöz
metaplazidan sorumludur. Skuamokolumnar bileşke önemlidir. Skuamöz metaplazi
transformasyon zonundadır. Rezerv hücrelerin proliferasyonu ve metaplazisi sonucu oluşur.
Ve atrofi ile birliktedir.Transisyonel metaplazi ise yaşlıda görülür
İNFLAMASYONLARI
Akut ve Kronik Servisit
Transformasyon zonunda sık görülür. Etiyoloji değişkendir. Spesifik veya nonspesifik
organizmalarla olabilir. Chlamidya lenfositik infiltrasyon ve lenfoid folikül oluşumu ile
karakterlidir. Herpes virus yüzeyde ülserasyon yapar. Ödem, hiperemi ve fibrozis izlenir.
Tedavi semptomatiktir.
NONNEOPLASTİK GLANDÜLER LEZYONLAR
Endoservikal Polip
Gerçek neoplazm değildir.Kronik inflamasyon sonucu olması muhtemeldir. Mikroskopik
olarak; Ödem,inflamasyon,dilate endoservikal glandlar ve fibrozis vardır. Polipektomi ile
tedavi edilir. Malignite riski yoktur.
Naboth Kisti
İnflamasyona bağlı endoservikal glandların blokajı sonucu gelişir. Kistik dilate mukoid
materyalle dolu alanlar vardır. Mikroskopi; Yassılaşmış epitelle döşeli kistik dilate glandlar
vardır. Histerktomi spesmenlerinde görülür. Malign olaylarla ilgisi yoktur.
Mikroglandüler Hiperplazi
Daha çok oral kontraseptif kullananda veya gebede ortaya çıkar.Yassı epitelle döşeli
kompleks glandüleryapılar vardır. Çevresinde inflamatuar stroma vardır. İmmunhistokimyasal
olarak CEA (-) dir. Adeno Ca’dan ayırmaya yarar.
İNTRAEPİTELYAL ve İNVAZİV KARSİNOMLAR
Patogenez;
Epidemiyolojik veriler seksüel geçişi desteklemektedir. Bunlar ilk ilişkinin erken olması,
multiple seksüel partner, çok seksüel partneri olan erkekler risk faktörüdür. Diğer risk
faktörleri ise OKS,sigara,aile hikayesidir.
HPV servikal onkogenezde önemlidir. HPV ve karsinom ilişkisini destekleyen bulgular;
1) HPV DNA hibridizasyon teknikleri ile%85 kanserde izole edilmiş,%90 kondilom ve
prekanseröz lezyonda izole edilmiştir.
2) Spesifik HPV tipleri servikal kanser ile ilişkilidir. Tip 6,11,42,44 için düşük risk;Tip
16,18,31 ve 33 yüksek risk grubundandır.
3) İn vitro çalışmalar yüksek riskli HPV tiplerini hücre kültüründe hücreleri transforme
edbilecek yetenekte ve bu özellik spesifik viral onkogenlere bağlıdır. (E6-7)
4) Virusler konakçı genomik DNA’sına kovalan bağla bağlıdır. Kondilom ve
prekanseröz lezyonlarda serbest viral DNA vardır.
5) Tip16 -18’in E6 onkoproteini tümör süpresör gen olan p53’e bağlanır,E7
retinoblastoma bağlanır ve her ikisi hücre siklus regülasyonunu bozar.
14
HPV’nin morfolojik bulgusu koilositozdur. Vitral E4 protein sitoplazmik keratin
matriksini bozar ve hücrelerde keskin sınırlı perinükleer vakuolizasyon yoğun ve belirgin
irregüler periferal sitoplazmik boyanma olur. Nükleus kuru üzüm gibi olur.
BENİGN SKUAMÖZ NEOPLAZİLER
1)Kondiloma Akuminata
Papilomatoz,akantoz,koilositoz ve stromada inflamasyon ile karakterli polipoid lezyondur.
HPV tip6-11 ile olur.Tedavisi mümkündür.
2)Skuamöz Papillom
Fibrovasküler sapı olan polipoid lezyondur. Mikroskopik olarak koilositoz olmaması ile
kondilomdan ayrılır. Verrüköz karsinom ,kondilom düşünülmeli. Klinik olarak iyi
seyirlidir.
SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ
1) Morfolojik değişiklikler dizisidir
2) Değişmez biçimde kansere ilerlemez,regrese olabilir.
3) Papilom virus ile ilgilidir.
Morfoloji
En hafif formu CIN I dir. Epitelyal hücrelerde atipi alt 1/3 tabakada izlenir. Koilositik
değişklikler tipiktir.CIN II de ise atipi epitelin 2/3’ünde izlenir. Yüksek riskli HPV tipleri
sorumludur. CINIII ise epitelin hemen tamamını kaplar ve regresyonu daha nadirdir.
Kansere ilerleme potansiyeli vardır. CIN hemen her zaman skuamokolumnar bileşkede
başlar.Progresyon hızı uniform değildir. Ca riski Hpv tiplerine bağlıdır.
SERVİKAL SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM
2.dekaddan senil döneme kadar görülür. 30 yaş civarı prekanseröz lezyonlar görülür.
Erken evlilik,düşük sosyoekonomik durum,etken olabilir. Viruslerle de ilişkisi vardır. En
çok HPV’nin etken olduğu düşünülüyor. Klinikte, anormal kanama,lökore ve ağrı ile gelir.
Morfoloji; 3 şekilde görülebilir
.1. Ekzofitik,karnabahar şekilde 2: Ülsere 3. İnfiltratif kanser olarak görülebilir.
En sık varyantı ekzofitik tiptir. Mikroskopik olarak ise yine 3 tiptir
1. Büyük hücreli nonkeratinize
2. Keratinize
3. Küçük hücreli tip
HPV tip 18 ile ilgilidir. Atipik yassı epitel hücrelerinden oluşan yapılar,pseudoglandüler
yapılar akantolitik alanlar görülebilir.Keratin ve CEA (+) dir. Vajene direkt ekstansiyonu
olur. Korpus,parametriyumlara yayılma da mümkündür.Prognoz evre,nodal durum,tümör
çapı,invazyon derinliği,endometriyal tutulum damar invazyonuna,grade’e bağlıdır.
Teadvi hastalığın stage’ine bağlıdır.
SERVİKAL ADENOKARSİNOM
%5-15 primer adenoca görülür. Gençlerde uzun süre OKS kullanım ile ilişkisi
bulunmuş.Mikroskopik olarak; musin salgılayan glandüler yapılar vardır. Over ve serviks
adenoca birlikteliği olabilir.CEA (+) , Vimentin (-)dir. Endometriyum Ca’dan ayırmaya
yarar. Prognoz stage,tumor volumu,grade,nodal duruma bağlıdır. %75 CIN eşlik
eder.Tedavi stage’e göre değişir.
15