tanısal sitolojide algoritmik yaklaşım

TANISAL SİTOLOJİDE
ALGORİTMİK YAKLAŞIM
Doç. Dr. Özlem AYDIN, F.I.A.C.
Acıbadem Üniv. Tıp Fakültesi
Patoloji AD - İstanbul
Sağ meme
Hipersellüler, tek dağınık dissosiye hücre patterni
Sol meme
???
Hipersellüler, tek dağınık dissosiye hücre patterni
Lenfoid doku aspratına benziyor
Genelde hücreler masum görünüyor, belirgin atipi yok
“Küçük hücrelerin monomorfik patterni”
Bazı alanlarda ezilme artefaktı
(crush artefact)
Kapiller damarlar
Adenoid yapı ? Rozet ?
Monoton, düzgün konturlu nükleus
Eksantrik nükleus (plazma hücresine benzer şekilde)
Nükleolus belirgin değil
Seyrek intrasitoplazmik lümen (artefakt?)
Seyrek irregüler nükleus,
Ezilme artefaktı
Karyoreksis
Birkaç pleomorfik atipik hücre
Bazı alanlarda kromatin homojen değil…(Artifisiyel?)
SIRA DIŞI ASPİRAT …..
BENİGN/MALİGN ?
MALİGNİTE İÇİN ŞÜPHELİ BULGULAR
Önemli bulgular:
1- Belirgin sellülarite
Kanser sellülaritesi: çok sayıda hücre + çok sayıda tek hücre
Hiposellülarite kanseri ekarte ettirmez !
2- Eksantrik nükleus
3- Kohezyon kaybı
(=İzole epitel hücreleri )
Yayma tekniğine bağlı artifisiyel de ±
Bazı benign lezyonlarda da ±
4- Myoepitelyal nükleusların yokluğu
çıplak tm. hücre nükleusları ile karıştırmamalı
Varlığı, tek başına maligniteyi ekarte ettirmez !
MALİGNİTE İÇİN ŞÜPHELİ BULGULAR
Her sellüler aspirat malign değildir,
her malign aspirat da sellüler değildir!
Belirgin atipi gösteren her hücre malign değildir,
her malign hücre belirgin atipi göstermez!
Meme Lezyonlarının Tanısında
Sellülarite ve Atipi
Hiposellülarite
Hipersellülarite
Minimal Atipi
Benign vs Lobuler Ca
Fibroadenom vs
Düşük dereceli Ca
Belirgin Atipi
Suboptimal örnek vs
Reaktif/dejeneratif atipi
Kanser
(Mac DeMay R. Breast. In: The Art&Science of Cytopath., 2012)
MEME SİTOLOJİSİNDE MALİGNİTE TANISI
Benign+Malign görünen hücreler birarada ise;
malignite kesin tanısı verme !
KURAL OLARAK;
Yaymada malign görünümlü hücre arıyorsanız,
o örnek malignite için tanısal değildir…
OLASI TANILAR
• Fibroadenom
• Mastit
• İntramammarian
lenf noduna Ca
metastazı
• Myoepitelyal tümör
• Lobüler karsinom
• Malign Lenfoma
•
•
•
•
•
•
Plazmositom
Medüller karsinom
Duktal karsinoma, NOS
Nöroendokrin tümör
Malign Melanom
Metastatik karsinom
MEME SİTOLOJİSİNDE
YANLIŞ (+) TANI
Oranı : ~ %0,2
Daima yorumlama hatasına bağlıdır !
En sık nedeni Fibroadenomdur…
FİBROADENOM
Tanısı; küçük büyütmede konulur !
Sellülarite
Karakteristik bifazik pattern
(epitelyal+mezenkimal/stroma birarada)
FİBROADENOM
Zeminde çok sayıda pirinç tanesi görünümünde myoep. nükleuslar
Parmaksı çıkıntılara sahip epitelyal gruplar tanıda önemli
FİBROADENOM
İzole epitel hücreleri görülebilir…
Kromatin uniformdur!
FİBROADENOM
Büyük büyütmede bazen belirgin duktal epitelyal atipi (hormonal uyarı,
metaplazi, preneoplastik atipi, vb) yanlış (+) tanıya yol açabilir.
Kural olarak bu atipi fokaldir!
MASTİT
LENFOSİTİK MASTİT
Memede şüpheli kitle şeklinde prezente ±
Değişen oranda lenfosit ve fibroblastlar
İNTRAMAMMARIAN LENF NODUNA
KARSİNOM METASTAZI
Lenfositler arasında izole tümör hücreleri
MYOEPİTELYAL TÜMÖR
Nadir ve tanısı zordur
Plazmasitoid tipinde izole tümör hücreleri
Kromatin homojendir,
Tanıda İSK önemli…
LOBÜLER CA
Sıklıkla multisentrik ve bilateral !
Ayırıcı tanıda 1. sırada
LOBÜLER CA
Diffüz dağınık pattern,
Myoepitelyal nükleuslar yok
Küçük uniform yuvarlak eksantrik nükleuslu çok sayıda izole tümör hücresi
Atipi belirgin değildir [Yanlış (-) tanının en önemli nedenidir]
LOBÜLER CA
Nükleolus belirgin değildir.
İntrasitoplazmik vakuol (müsin) / lümen sıktır (Duktal Ca da ±)
MEME SİTOLOJİSİNDE
YANLIŞ (-) TANI
Oranı : %10
En sık nedeni örnekleme hatalarıdır !
Tümör <1 cm, skiröz, nekrozlu, kistik ise ve tümörde
sitolojik atipi belirgin değilse bu oran yükselir.
Düşük dereceli karsinomlarda
sitolojik tanı gerçekten zordur !
MALİGN LENFOMA
Memeyi en sık tutan sekonder neoplazm
%10 bilateral
Atipik monomorfik iri lenfositlerden
oluşan sellüler yayma
MALİGN LENFOMA
Kohezyon yoktur! (Artifisyel kümelenmeler ile karıştırılmamalı)
Gerçek doku fragmentleri yoktur!
Lenfoglandüler cisimcikler tipiktir
Ezilme (crush) artefaktı görülebilir
Tanıda ISK önemli…
PLAZMOSİTOM
Memede nadirdir
Dağınık tek hücre patterni
Farklı matürasyon evrelerinde küçük yuvarlak plazma hücreleri
MEDÜLLER KARSİNOM
•Yayma sellüler ve stromadan fakir
•Küçük büyütmede; pleomorfik iri çıplak nükleuslar halinde Ca hücreleri ve
benign lenfoplazmositer hücreler biraradadır (polimorfik görünüm)
•Lenfoid zeminde korkunç hücreler
MEDÜLLER KARSİNOM
Arada sinsityal kümeler
Makronükleolus (MC ve Apokrin Ca dışında, primer meme Ca’da pek görülmez)
DUKTAL CA, NOS
Düşük dereceli olanlarda hücreler daha uniform «plazmositoid» görünümde
DUKTAL CA, NOS
Özellikle yüksek dereceli olanlarda, çok sayıda diskoheziv tek hücre ±
(ancak bunlarda nükleer derece genelde yüksektir)
NÖROENDOKRİN TÜMÖR
Karakteristik NE sitomorfoloji ;
•Hücreler dikkat çekecek düzeyde uniform
•Dağınık tek hücreler ve küçük gevşek gruplar
NÖROENDOKRİN TÜMÖR
•Nükleus; küçük, yuvarlak-oval ve plazma hücrelerine benzer şekilde egzantriktir
•Kromatin ince noktalıdır
Yüksek dereceli NE tm lerde;
•Ezilme (Crush) artefaktı
•Çok sayıda karyorektik nükleus izlenir…
MALİGN MELANOM
İzole pleomorfik atpik hücreler
Bazı tümörlerde intrasitop. melanin pigmenti
MALİGN MELANOM
Nükleus eksantrik, atipi belirgin, bi-nükleasyon sık
METASTATİK ve SEKONDER TÜMÖRLER
Metastatik hastalık için meme,
sıra dışı bir yerleşim yeridir...
Karşı meme dışında en sık;
Malign melanom, malign lenfoma,
akciğer, ürogenital ve genital sistem Ca
metastaz yapar.
Meme aspiratında sıra dışı görünüm varsa,
metastaz akla gelmelidir !
METASTATİK ve SEKONDER TÜMÖRLER
Hastada
başka bir primer malignite öyküsü yok…
YOKSA ?????
Bilateral Meme dışında;
karaciğerde, kemiklerde ve
akciğerlerde de
multipl lezyonlar mevcut !
KARACİĞER TRU-CUT BX
Endokrin büyüme patterni
gösteren metastatik tümör
Meme-iia
NE kromatin !
Kc-core bx
Kc-core bx
Küçük-orta büyüklükte nükleus,
orta genişlikte sitoplazmalı atipik hücreler
Kc-core bx
Meme-iia
İİA materyallerinde ileri incelemeler
İİA materyali,
tüm ileri incelemeler için
(hormon reseptör analizi, akım sitometri ve moleküler tanı)
uygundur…
Aslında hücre bloğumuz olsaydı,
core bx gereksizdi !

Endokrin büyüme patterni gösteren
malign tümör
Meme core bx
Meme-iia
Vasküler stroma
Meme core bx
Meme-iia
Dissosiye plazmositoid hücreler
Meme core bx
Meme-iia
Meme core bx
Meme-iia
Meme core bx
Meme core bx
Meme-iia
Meme core bx
İntrasitoplamik vakuoller ??
Sinaptofizin
Kromogranin
CD56
CDX-2
E-Cadherin
Core bx gereksizdi…
Sadece Amerika’da
yılda bir milyon kadar açık meme bx
yapılmaktadır;
~ %80 i benign olup çoğu kendiliğinden yok olmaktadır…
MEME LEZYONLARINDA
Örnekleme yöntemlerinin hiçbirinde,
(açık biyopsinin «altın standart» histolojisi dahil)
hatalı tanı oranı %0 değildir !!!
Richard Mac DeMay
TRIPLE TEST (TRIPLET)
KLİNİK + RADYOLOJİ + İİA
Herbirinin limitasyonları vardır ….
Uygulanırsa; kümülatif olarak
tanı doğruluk oranı %99’a çıkabilir
Klinik karar Triple Test ile verilmeli !
Uyumsuz varsa doku biyopsisi yapılmalıdır …
MEMEDE NÖROENDOKRİN CA
Önce metastaz (en sık Akc) olasılığı
ekarte edilmeli!
Ayırım;
sitomorfolojik düzeyde imkansızdır!
(NE belirleyiciler + ek IHK yardımcı)
E-Cadherin ÇOK önemli ;
memenin küçük hücreli NEC da (+), LC da (-) tir
(çoğunlukla)
Cdx2
Özellikle ince barsaktan köken alan
NE tümör metastazlarının tanısında çok
yardımcıdır…
Pankreas ve diğer organlardan kaynaklanan
NE tümörlerin çoğunda (-)
Erickson LA, et al. Endocr Pathol. 2004 Fall;15(3):247-52.
http://www.nordiqc.org/Epitopes/CDX2/CDX2.htm
Memede metastatik NE tm
İİA ile belirlenmeleri,
hızlı bir tanı ile gereksiz cerrahiyi önlenme
ve
uygun KT -RT planmasına olanak sağlar !
METASTATİK ve SEKONDER TÜMÖRLER
İlk ve en önemli aşama;
Sitolojik patternin, primer meme Ca için
olağandışı olduğunu farketmek ve
metastazı akla getirebilmektir !
Bilinen bir primer tm öyküsü varsa;
morfolojileri karşılaştırılmalı, primer tümöre
uygulanan İHK panelinin aynısı çalışılarak
karşılaştırılmalıdır !
Wisdom won’t be found in any book,
but only in the microscope;
looking, seeing,thinking, remembering …
Suen, 1991