Multifrekans timpanometri, Süt çocuğu, orta kulak admittans normatif

SÜT
ÇOCUĞU
DÖNEMİ
SAĞLIKLI
MULTİFREKANS
TİMPANOMETRİ
İLE
REZONANSI NORMATİF DEĞERLERİMİZ
ÇOCUKLARDA
ORTA
KULAK
Neslihan Öztürk, Burçe Ayvazoğlu, Ceren Kılıç, Elif Kübra Öztürk, Halil
Okran Orman, Meltem Çetin
Danışman: Doç. Dr. Seyra Erbek
ÖZET
Giriş: Multifrekans timpanometri orta kulağın admittans karakterlerini
geniş spektral aralıkta değerlendirebilen, konvansiyonel timpanometrideki
256 HZ yerine 200-2000 Hz arasında ölçümler yapan, avantajlı bir test
yöntemidir. Yetişkin orta kulağı davranışı ile süt çocuğu orta kulak
davranışı farklıdır. Yetişkin orta kulağında katılık unsuru ön planda iken,
çocuk kulağında kütle etkisi ön plandadır. Konvansiyonel timpanometri
katılık etkisi olan kulaklarda daha anlamlı iken, multifrekans timpanometri
çocuk hastalarda daha güvenli bulunmaktadır. Multifrekans timpanometri
akustik admittansın kütle, katılık ve direnç elemanlarını ayrı olarak
değerlendirmeye yardımcı olmaktadır. Doğumdan sonra ilk 2 yıl içinde dış
ve orta kulak sistemlerinin akustik cevap özellikleri belirgin olarak
değişiklik göstermektedir. Bu değişiklikler dış kulak yolu hacmi artması,
orta kulak ve mastoid gelişmesi kulak zarı pozisyonu değişmesi, stapesin
annuler ligament ile birleşmesi, orta kulak kitle etkisi azalması, kemikçik
eklem içindeki gerginlik olarak sayılabilir. Bu nedenle bebeklerin orta kulak
sistemi daha çok kütle faktörünün etkisi altındadır. Problemlerini ayırt
etmede kullanılan konvansiyonel timpanometrik yöntemin süt çocuğu orta
kulağını değerlendirmede yeterli olmadığı görülmüştür. Bu dönem
çocuklarda orta kulağı etkileyen iletim tipi işitme kayıpları geçici veya
kalıcı olsun yaşamın erken dönemlerinde çocuklar için ciddi gelişim
problemine neden olabilmektedir. Bu çalışmada, 6 ay- 2 yaş arası sağlıklı
çocuklarda multifrekans timpanometri ile orta kulak admittansı normatif
değerlerini belirlemeyi hedeflenmiştir.
Yöntem ve gereç; Çalışmamızda 6 ay- 2 yaş arası sağlıklı 35 çocukta
kulak burun boğaz muayenesini takiben multifrekans timpanometri ile orta
kulak admittansına bakılmıştır. Elde edilen değerlerin ortalamaları ve
standard sapmaları belirlenmiştir.
Sonuç: Elde ettiğimiz sonuçlar, bu dönemdeki çocuklarda kulak patolojisi
tanısı koyabilmek için sağlıklı süt çocuğunda kliniğimizin normatif değerleri
olarak kullanılacaktır.
Anahtar Kelimeler: Multifrekans timpanometri, Süt çocuğu, orta kulak
rezonans, normatif değer
1
GİRİŞ
Erken çocukluk döneminde işitme kaybının belirlenmesi, gerekli tedavinin
planlanması ve psikomotor gelişim için son derece önem taşır.
İşitme sisteminde sesin iletiminde karşılaşılan en önemli güçlük sesin bir
ortamdan diğerine geçmesidir. İmpedans, bir sistemin kendisini harekete
geçirmeye çalışan enerjiye gösterdiği karşı koyma, direnç olarak
tanımlanır. Orta kulağın belirli bir ağırlığı ve esnekliği vardır. Esneklik
özelliğini gerginlik ya da geçirgenlik olarak şeklinde tanımlayabiliriz. Kulak
zarı bir güç ile karşılaştığında bu güç orta kulak ve elemanları ile karşı
karşıya gelir. Bunlardan kaynaklanan sürtünme bir miktar enerji kaybı ile
sonuçlanır. Enerjinin bir ortamdan diğerine transferi iki ortam arasındaki
impedansın birbirine ne kadar uyum sağladığı ile ilgilidir. Akustik immitans
konusu ilk olarak titreşen ve akustik sistemlerin özelliklerinin gözden
geçirilmesiyle gelişmiştir. Bir sistem giren sinyal/ çıkan sinyal oranı
yaparak çalışır(1,2,3).
Akustik admittans ise ,impedansın karşıtı olup, geçirgenliğin göstergesidir.
Komplians (geçirgenlik) ise Kemikçik zincir ve kulak zarındaki hareketin
büyüklüğünün göstergesidir. Orta kulak sistemindeki katılığın karşıtıdır.
Kulak zarı ve kemikcikler enerjiyi içeri alırken, impedans bu enerjiyi
karşılayarak optimum düzeyde geçişe izin verir. Bu geçiş ortamın kütle,
yoğunluk ve esnekliği ile orantılı olarak fonksiyon görür.
Akustik immitans akustik transvers fonksiyonunun tamamı olarak
tanımlanır (4).
Orta kulak yapısının akustik enerjiyi transfer etme
yeteneğidir(5).
Rezonant frekans kütle, komplians ve sürtünme komponentlerinden oluşan
bir mekanik sistemin en yüksek amplitüdde titreştiği frekanstır. Bu
frekansta kütle ve komplians komponentleri aynı fazda hareket etmeye
başlar ancak sürtünme hala etkilidir, yoksa hareket sonsuza kadar devam
eder. (6) Total susseptansın 0 olduğu noktada orta kulak rezonansı
saptanır. Orta kulak sistemini etkileyen patolojiler esneklik veya kitle gibi
orta kulak rezonansında değişikliğe neden olacaktır.
Orta kulak kemikçik zincirini bir yaya benzetecek olursak, impedansmetre
stiffnessi ölçerken, admitansmetre kompliansı ölçmektedir. Kulak zarı ve
kemikçik sisteminin iletim özelliği, tüm enerjiyi içeriye alırken, impedans
bu enerjiyi karşılayarak, en uygun düzeyde geçişe izin verir. Bu geçiş
ortamın kütle, yoğunluk ve esnekliği ile orantılı fonksiyon görür.
İmpedansa neden olan faktörler;
1. Kulak kemikçiklerinin kütlesi (mass),
2. Ligament ve kasların katılığı(stiffness),
3. Kulak zarı ve yuvarlak pencere membranının katılığı,
4. Orta kulak boşluklarındaki havanın kütlesel yoğunluğu,
2
5. Orta kulak boşluklarındaki hava akımının ortaya çıkarttığı kütle ve
sürtünme etkisi,
6. Kokleanın yapısal özellikleri (5).
Timpanometri çocuklarda kullanılan objektif işitme fonksiyonunu
değerlendirme yöntemlerinden biridir. İlk olarak Terkildsen ve Thomsen
(1959) tarafından
dünyaya tanıtılan timpanometri,
orta kulak
fonksiyonunun hızlı, non-invaziv (cilt ya da mukozayı geçmeden dış kulak
kanalı yoluyla tamamlanan tıbbi girişim) ve ekonomik biçimde
değerlendirilebilmesini sağlayan bir testtir. Bu test Kulağa verilen sese ve
beraberinde dış kulak yolu basıncında yapılan değişikliklere karşı orta
kulaktan alınan yanıtı bir mikrofon ile ölçerek orta kulak sisteminin direnç
ve geçirgenliğinin değerlendirilmesini sağlar (1,2).
Multifrekans timpanometre orta kulağın admittans karakterlerini geniş
spektral aralıkta (200-2000 Hz) değerlendirebilen test yöntemidir.
Multifrekans timpanometriyi hastalar üzerinde çalışan ilk kişi Colletti’dir
(1976) ve farklı prob ton frekanslarında timpanogram değerlerinin, çeşitli
orta kulak rahatsızlıklarını sistematik olarak değişkenlik göstererek ortaya
koyduğunu gözlemlemiştir (3). Yapılan temporal kemik çalışmalarında
doğumdan sonra orta kulak boşluğu,
mastoid sistem gelişimini
sürdürmektedir. Doğumdan sonra ilk 2 yıl içinde dış ve orta kulak
sistemlerinin akustik cevap özellikleri belirgin olarak değişiklik
göstermektedir. Bu değişiklikler dış kulak yolu hacmi artması, orta kulak
ve mastoid gelişmesi kulak zarı pozisyonu değişmesi, stapesin annuler
ligament ile birleşmesi, orta kulak kitle etkisi azalması, kemikçik eklem
içindeki gerginlik olarak sayılabilir. Bu nedenle bebeklerin orta kulak
sistemi daha çok kütle faktörünün etkisi altındadır. Bu nedenlerden ötürü
bebeklerin orta kulak sistemi daha çok kütle faktörü etkisinde iken erişkin
kulağı tersine daha düşük rezonans karakterine sahiptir.(7,8) Alçak
frekans ile yapılan konvansiyonel timpanometre yeni doğanlarda yanlış
pozitif ve negatif sonuç verdiğinden güvenilir bulunmamaktadır.
Problemlerini ayırt etmede kullanılan konvansiyonel timpanometrik
yöntemin süt çocuğu orta kulağını değerlendirmede yeterli olmadığı
görülmüştür. Bu dönem çocuklarda orta kulağı etkileyen iletim tipi işitme
kayıpları geçici veya kalıcı olsun yaşamın erken dönemlerinde çocuklar için
ciddi gelişim problemine neden olabilmektedir. Bu çalışmada, 6 ay- 2 yaş
arası sağlıklı çocuklarda multifrekans timpanometri ile orta kulak
admittansı normatif değerlerini belirlemeyi hedeflenmiştir. Bu çalışmanın
amacı, multifrekans timpanometri kullanarak, kliniğimizde sağlıklı süt
çocuğu orta kulak rezonans değerlerinin ortaya konmasıdır.
YÖNTEM ve GEREÇ
Bu çalışma Başkent Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı ve Tıp
Fakültesi 3. sınıf öğrencilerinin oluşturduğu çalışma grubu tarafından
yürütülmüştür. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Hayvan Deneyleri Etik
Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no: KA11/49) ve Başkent Üniversitesi
3
Araştırma fonunca desteklenmiştir. Katılımcı ailelerinden onam formu
alınmıştır. Çalışmamızda 6 ay- 2 yaş arası sağlıklı 17 çocukta kulak burun
boğaz muayenesini takiben multifrekans timpanometri (GSI Tympanostar
V2 middle ear analyzer) ile orta kulak admittansına bakılmıştır. Normal
fizik muayenesi olan, oto akustik emisyon ile sensörinöral işitme kaybı
saptanmayan bebekler çalışmaya alınmıştır.
Elde edilen değerlerin ortalamaları ve standart sapmaları belirlenmiştir.
Veriler “SPSS” istatistik programına yüklenmiştir. Verilerin analizinde
Mann Whitney U testi kullanılmıştır. P değerinin 0,05’in altında olması
anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR
Çalışmada 10 erkek, 7 kız olmak züere toplam 34 kulak değerlendirmeye
alınmıştır. Çocukların yaş ortalaması 13,3±5,1 aydır (6-24 ay).
Rezonans değerleri sağ kulak için 479,41±53,2, sol kulak için
476,47±49,5 olarak bulunmuştur. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı
değildir (p=0,844). Rezonans değerleri cinsiyetler arası da farklılık
göstermemiştir erkek, 487,5±48,3; kız, 464,2±52,5; p=0,178). Buna
göre kliniğimizde süt çocuğu dönemi rezonans değeri ortalaması 477,94 ±
50,66 (400-550) olarak bulunmuştur.
TARTIŞMA
Orta kulak mekanoakustik bir sistemdir. Kulak, mekanik enerjiyi hidrolik
ve elektrokimyasal enerjiye dönüştürür. Orta kulak patolojisini saptamada
timpanometri kısa, noninvaziv, güvenilir bir yöntemdir. Orta kulağa
verilecek sesin frekansı kütle katılıktan etkilenmektedir. Kütlesel yoğunluk
arttıkça gelen ses enerjisine impedans yükselmektedir. Bu durum alçak
frekans prob tonların yenidoğan ve çocuklukta yetersiz kalmasına yol
açmaktadır. Yüksek frekans kütle etkisinin baskın olduğu orta kulak
sistemlerini değerlendirmede daha güvenilir bulunmaktadır (7,8,9). Süt
çocuğu dönemi orta kulak rezonansına ait sınırlı yayın mevcuttur. Bu
yayınlarda rakamsal bir değerden çok yorum şeklinde sonuç verildiği
görülmüştür. Yüksek frekans timpanometrinin yaş ve cinsiyetler arasında
normatif veri eksikliğine rağmen yenidoğan ve bebek işitme tarama
programlarında tercih edilmektedir.0-1 aylık dönemde tercih edilen ve
önerilen prob frekansı 1000 Hz dir(7,8,9). MFT kullanımı yaygınlaştıkça
orta kulak sistemi iletim özelliği ve tedavi etkinliği ile ilgili daha değerli
bilgiler elde edilmesi beklenmektedir.
Sonuç olarak, elde ettiğimiz bulgular, bu dönemdeki çocuklarda kulak
patolojisi tanısı koyabilmek için sağlıklı süt çocuğunda kliniğimizin normatif
değerleri olarak kullanılacaktır. MFT normatif değerinden yararlanarak,
iletim tipi işitme kayıplarının ayırıcı tanısı mümkün olacaktır. Çalışmanın
sonuçlarının kuvvetlendirilmesi açısından daha fazla gönüllü ile devam
ettirilmesi planlanmıştır.
4
KAYNAKLAR
1. Clinical Audıology Katz J. Basıc principles of acoustic immittance
measures ,159 Lippincott Williams (2002)Hand Book of Clinical Audiology
2.Holte,L.A.,margolis,R.H.
ve
Cavanaugh,R.M.(1991).Developmental
changes in multifrequency tympanograms,Audiology,30,1-24.
3. Colletti V. Tympanometry from 200 Hz to 2000 Hz Probe Tone.
Audiology 1976; 15:106-119.
4. Audiology Diagnosis ,Roeser J.R,Valente M,Dunn-H:H Acoustic
İmmittance measuremants 381 -409 Thieme 2000
5. Orta kulak patolojilerinde multifrekans timpanometre bulguları
,odyo9loji ve konuşma bozuklukları uzmanlık tezi Hacettepe Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Tezi ,Zerrin Tahincioğlu 2003
6.Hunter LL,Margolıs RH. Multıfrequency tympanometry :current clinical
application Am. J. Audıol.1992;1;33
7. Zhidi L,Kun Y,Zhiwu H.Tympanometry in infants with middle ear
effusion having been identified using spiral computerized tomography
American Journal of otolaryngology-Head and Surgery2010, 31,96-103
8. Audiologic assessment in infant Sininger Y.S. current Opinion in
otolaryngology H-N Surgery 2003,11:378-382
9. Calandruccio L, Fitzgerald TS, Prieve BA. Normative Multifrequency
Tympanometry in Infants and Toddlers. J Am Acad Audiol 2006;
17:470-480.
5